Hemorragia uterina anormal

Christian Benítez López

Objetivos
• Actualizar las definiciones operacionales de patrones anormales
de sangrado uterino.

• Revisar las diferentes etiologías de las SUA.

• Estandarizar el uso del PALM-COEIN

• Discutir el tratamiento de las SUA por transtornos ovulatorios o

endometriales.
 Definición
• Se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en
volumen, regularidad temporalidad o los tres, que ha estado
presente durante la mayor parte de los últimos seis meses.

• Es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la

regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la
cantidad de sangrado menstrual

- Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnóstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
- Jhon O. Schorge et al (2009) Williams de ginecología McGRAW-HILL P 174
 Definición
• Cualquier hemorragia con duración, frecuencia y cantidad
excesiva para una paciente debe considerarse anormal.

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 Epidemiología

① Segunda causa de consulta ginecológica, después de las

infecciones cervicovaginales
② Entre el 10 y 30% de las mujeres en edad fértil
③ Hasta 50% de las mujeres perimenopausicas padece de
hemorragia uterina anormal.
④ El sua tiene una prevalencia de 53 por cada 1000 mujeres.
(US- Uptodate)
⑤ En el 69% de los casos la causa de SUA fue miomatosis
uterina
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reproductive-age-women
SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Definiciones Menorragia

Hipomenorrea

Oligomenorrea

Polimenorrea

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Diagnóstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO
ANORMAL de orígen no anatómico
 Definiciones Metrorragia

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Diagnóstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO
ANORMAL de orígen no anatómico
 Limites Normales

• Frecuencia del ciclo de 24 a 38 días

• Volumen de perdida de sangrado de 5 a 80 ml

• Duración del sangrado de 3 a 8.0 días

• Regularidad del ciclo  Variación de +2 a 20 días

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Causas

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Clasificación

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
1. El primer grupo integra componentes o entidades estructurales, mensurables con técnicas de imagen
o histopatología.
2. Entidades nosológicas definibles solo por pruebas hormonales y de exclusión.
Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
Pólipos
• Corresponden a proliferaciones epiteliales, son glándulas endometriales hiperplásicas y
estroma fibroso cubierto de epitelio
• Se categorizan como presentes o ausentes
• Su prevalencia varía entre el 8 y el 35% y aumenta con la edad
• El diagnóstico se hace más en la posmenopausia.

• Sintomas:
• Hemorragia uterina anormal
• Metrorragia
• Sangrado poscoital
• Infertilidad

• Malignidad 0.5 - 1%
• El ultrasonido transvaginal y la histeroscopia se han convertido en las principales
herramientas diagnosticas Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
 20% de las mujeres y 65% de los
estudios histopatologicos

Adenomiosis
SÍNTOMAS:
Corresponde a la presencia de glándulas endometriales en la Sangrado menstrual
pared miometrial (mucosa endometrial en el musculo), y prolongado.
puede encontrarse de manera focal o extendida. Dismenorrea.
Su diagnostico es puramente histopatológico
Tratamiento
Se aplican los criterios de Ultrasonido vaginal previos a la -Progestagenos para
cirugía. inducir a atrofia
endometrial
-Histerectomia

USG TV S: 77% y E: 89%

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bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
 Leiomiomas
• Neoplasias benignas de origen miometrial
• Neoplasia ginecológica más común
• Se presenta entre los 35-54 años
• Malignidad <1%
• 50% son asintomaticas
• En el sistema secundario distingen los miomas que
afectan la cavidad endometrial
• Ultrasonido transvaginal define localización, numero
y tamaño. S:85% Miomas >3cm
• Si las imágenes no son claras se puede hacer
histeroscopia si se sospecha localización submucosa.

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bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
 M: Malignidad e hiperplasia
• Crecimiento excesivo del endometrio secundaio a un estimulo mantenido de
estrógenos endógenos y exógenos no contrarrestados por la acción de la
progesterona.
• Aunque son relativamente poco comunes en las mujeres en edad reproductiva, la
hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales de
sangrado uterino anormal.
•  Los tumores malignos (Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial) y la
hiperplasia endometrial no suelen manifestarse como causa de HUA.
• Factores predisponentes: como obesidad o un antecedente de anovulación crónica
• Diagnostico se hace por biopsia de endometrio dirigida por Histeroscopia
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bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
Hiperplasia endometrial
Proliferación anormal de Edad fertil
5% de las
los elementos estromales tardía
pacientes con
y glandulares del Menopausica
SUA
endometrio temprana

Factores de Riesgo
• Estimulación estrogenica no
compensada 4-8 veces
• Obesidad 3 veces (>90kg)
• Edad >45 años
• Nuliparidad 2-3 veces
• Diabetes 2-3 veces
• SOP
• Tamoxifeno

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 • Ecografía, histeroscopia y biopsia endometrial.

• Entre el 80-90% de las mujeres con cáncer endometrial manifiesta HUA.

• La frecuencia y el riesgo de carcinoma endometrial aumentan con la edad y el 75% de las

mujeres con este tipo de cáncer son posmenopáusicas. Realizar biopsia endometrial.

• Del 25% restante de las mujeres premenopausicas con cáncer endometrial, solo el 5% son
< de 40 años de edad.

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Coagulopatía
• Trastornos sistémicos de la hemostasia que
pueden causar sangrado uterino anormal.
• Aproximadamente 13% de las mujeres con
sangrado menstrual abundante tiene trastornos
sistémicos de la hemostasia bioquímicamente
detectables, más a menudo la enfermedad de
von Willebrand
• Se deben identificar manifestaiones
espontaneas como epistaxis, equimosis,
sangrado persistente
• Historia clínica bien estructurada

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 Coagulopatía
1. Sangrado menstrual abundante desde la menarca
2. Uno de los siguientes:
1. Hemorragia posparto
2. Sangrado relacionado con un procedimiento
quirúrgico
3. Sangrado relacionado con un procedimiento dental
3. Dos o más de los siguientes síntomas:
1. Equimosis una a dos veces al mes
2. Epistaxis una a dos veces al mes
3. Sangrado frecuente de encias
4. Antecedentes familiares de síntomas de sangrado

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 Trastornos Ovulatorios
• La disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis del sangrado
uterino anormal manifestando variación en la frecuencia y el
volumen

• Por ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona

• Los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos

independientes de fase lutea

• Métodos para confirmar la anovulación : Progesterona sérica del día

20 a 22 del ciclo, Biopsia de endometrio día 24 a 26 del ciclo

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 Trastornos Ovulatorios

SOP Hipotiroidismo Hiperprolactinemia

Estrés Obesidad Anorexia

Pérdida de peso Ejercicio extremo

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 Causas Endometriales
• Función ovulatoria normal
• Ciclos regulares y predecibles.
• Abundante sangrado: Alteración local de la hemostasia.
• Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina-1 o PGFα2.
• Aumento de producción de vasodilatadores: PGI2, PGE2.
• Aumento de función de activador del plasminógeno (lísis
acelerada del coágulo)
• Determinarse por exclusión de otras anormalidades

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 Iatrogénico
• Medicamentos con esteroides Gonadales: Anticonceptivos,
estrógenos, progestágenos, andrógenos.
• DIU con/sin levonorgestrel,
• Anticoagulantes(warfarina o la heparina)
• Psiquiátricos: antidepresivos triciclicos, fenotiazinas,

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 No clasificado (categoría N)
• Se han definido en forma deficiente,
• Se evaluaron en forma inadecuada o Son extremadamente raras
• Malformaciones arteriovenosas
• La hipertrofia miometral
• Trastornos aún no identificados que se definirían sólo por ensayos
bioquímicos o de biología molecular.

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 Evaluación inicial
¿Es el útero el origen del
sangrado ?

Volumen Color Sangrado postcoital Sangrado del TU o GI

• El sangrado • Sangrado oscuro: • Normalmente se • Asegurarse del sitio
abundante tracto urogenital asocia a patología de sangrado.
normalmente se superior. cervical. • Examen
origina en el útero. • Sangrado rutilante: físicoCarúncula
• Sangrado escaso, puede ser originado uretral,
manchado en cualquier parte hemorroides, masa
normalmente es del tracto urogenital. rectal.
originado en el • Evaluar si el
tracto genital. sangrado ocurre con
la defecacion o al
orinar

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 Evaluación inicial

¿ la paciente a que grupo etario

pertenece?

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 Grupo de edad Causas Factores o Sitio anatómico Factores Datos
Causas menos hormonales importantes
frecuentes

Evaluación Infancia Vulvovaginitis,

trastornos
dermatológicos,
El sangrado del
útero es menos
frecuente.
Vagina, uretra Aumento en los
niveles de
estrógeno
Evaluar, pubertad
precoz, ingesta de
estrógenos,
inicial neoplasias,
traumatismos,
neoplasias
ováricas
abuso.

Adolescencia Anovulación, Pólipos, Cualquiera Inmaduración del Sospechar

Defectos de la leiomiomas, eje hipotálamo- presencia de
¿ la paciente a que grupo coagulación. neoplasias hipófisis-ovarios embarazo, ETS,
etario pertenece? ováricas abuso sexual.
Edad Aumenta Disminuye las A mayor edad, la
reproductiva sangrado por ETS causas incidencia
y embarazo, anovulatorias aumenta.
leiomiomas y
pólipos.

Perimenopausia Origen Disminuye la Disfunción del eje Con la edad

anovulatorio incidencia de ETS hipotálamo- aumenta la
Especial atención y embarazo hipófisis-ovarios incidencia de
a hiperplasia neoplasias M y B
endometrial y Ca
de endometrio.

Menopausia Atrofia de Carcinoma Identificar También es

endometrio, ovárico correctamente común neoplasias
vagina. Polipos. sitio de sangrado. de la vulva, vagina
Neoplasias o cuello uterino
cancerosas

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 Evaluación inicial
¿ la paciente esta embarazada?

• Todas las pacientes con SUA tiene que tener prueba

de embarazo
• Pregunatar historial de las ultimas menstruaciones
• Realizarla aun en mujeres que nieguen actividad
sexual y en aquellas que usen metodos
anticonceptivos
• Las mujeres embarazadas deben ser evaluadas para
causas de sangrado relacionado a embarazo

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 Cuantificación subjetiva del SUA

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 Cuantificación subjetiva del SUA

• Método de Higham, puntuación de

acuerdo al número de toallas.
• S: 86% E: 89% con un total de 100
puntos

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DIAGNOSTICO.
• La historia clínica y el examen físico ayudan a establecer las
causas de la hemorragia uterina anormal.
1. Determinar la cantidad, frecuencia, regularidad del sangrado.
2. La presencia de sangrado intermenstrual y/o postcoital,
presencia o no de síntomas premenstruales y dismenorrea ayuda
a distinguir los sangrados de origen anovulatorios de los
ovulatorios.
3. Historia clínica enfocada a AHF sobre coagulopatía, miomatosis,
ingesta de fármacos y descripción del patrón menstrual normal.
4. Exploración ginecológica,

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 LABORATORIO.

• Hematología: Debe descartarse una posible anemia

asociada a déficit de hierro.
• Hemostasia: evaluar factores de a coagulación solo en caso
que la clínica lo amerite
• FSH y LH: En mujeres en edad fértil, es preciso descartar la
presencia de gestación asi como el síndrome de ovario
poliquístico (SOP), estados hiperandrogénicos o
hiperprolactinemia.

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 ESTUDIOS DE GABINETE.
• Los estudios de imagen e histopatológicos están indicados si hay datos o sospecha de
alteraciones anatómicas.

• La USG transvaginal debe ser considerada de primera línea en el diagnostico de las

anomalías estructurales causantes de HUA (97% de detección en lesiones focales).

• Rango de sensibilidad entre 80-96% y especificidad del 68-90%.

• Espesor endometrial >18mm sugiere patología

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Histeroscopia

• Las lesiones focales que requieren biopsia deben ser

evaluadas a través de histeroscopia.
• La visualización directa de la cavidad mediante la
histeroscopia debería indicarse cuando el examen
ecográfico no es concluyente para determinar la
naturaleza exacta de una anomalía estructural
intracavitaria.
1. Cáncer endometrial: S: 86.4% E: 99.2%
2. Enfermedad endometrial benigna: S: 78% E: 98.7%

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Biopsia
• Indicaciones para una biopsia incluyen:
1. HUA persistente, principalmente en mujeres > de 40 años o sangrado postmenopáusico
2. Edad de 45 años a la menopausia – cualquier SUA
3. Sospecha de malignidad o factores de riesgo para ella.
4. Indicada cuando el espesor endometrial es > 4 mm. No es necesaria si el espesor es < 4
mm
5. <45 años SUA persistente, historia de exposición a estrógenos de manera prolongada,
falta de respuesta al tratamiento médico
6. Se debe realizar para excluir cáncer endometrial o hiperplasia anormal
7. Presencia de células glandulares atípicas en la citología cervical
8. S: 60- 90% E: 98%

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 Tratamiento
• MEDICO o QUIRURGICO
▫ Farmacológico sintomático y especifico

• Considerar:
▫ Edad
▫ Deseo de fertilidad
▫ Condiciones médicas coexistentes
▫ Preferencias de la paciente

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 Tratamiento

• 1)Control del episodio presente de sangrado

• 2)Reducir las pérdidas sanguíneas en ciclos subsecuentes

• 1ra línea: Manejo hormonal

Estrógenos conjugados de origen equino IV, los anticonceptivos
orales y las progestinas orales
▫ Detienen el sangrado 70% de las pacientes entre 4-8 hrs vs 30%
placebo

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 Tratamiento médico

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Acido Mefenamico 500 mg al día por 4-5 días
Naproxeno 250 mg a 500 mg al día por 4-5 días
Ibuprofeno de 600 a 1200 mg al día por 4-5 días

Antifibrinolíticos
Acido Tranexamico 1 g cada 6 hrs por 5 días
Agudo: 10 mg/kg IV (máximo 600mg/dosis)

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 Anticonceptivos orales combinados

AOC • Producen

Atrofia
endometrial

Disminución
del sangrado • Hasta el
y 43%
dismenorrea

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 Anticonceptivos orales combinados

Estrógenos conjugados equinos

• 25mg IV c/ 4-6 hrs por 24 hrs
Anticonceptivos orales Levonogestrel-etinilestradiol
• 1 tab cada 8 hrs 3 días, 1 cada 12 hrs 3 días, 1 cada 24 hrs 2 semanas
Acetato de medroxiprogesterona
• 10 mg c/4 hrs (80mg con sangrado agudo)  c/6 hrs 4 días  c/8 hrs por 3 días 
c/12 hrs por 2 días  c/24 hrs 2 semanas
Noretindrona 5 mg diario por 5-10 dias
• Sangrado agudo 10 mg c/4hrs hasta que el sangrado seda  c/6 hrs por 4 días 
c/8 hrs por 3 días  c/12 hrs 2 días a 2 semanas  c/ 24 hrs

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 Progestinas cíclicas
Protección
Alternativa
Alternativa de
del contro
contro para
de
para SUA
SUA
endometrio

50%
12
12 a
a 14
14 dias
dias del
del mejoran la
ciclo menstrual
ciclo menstrual regularidad
menstrual

2-10 mg Disminuye
Disminuye
a partir significativamente
significativamente
la
la perdida
perdida
del dia 14 sanguinea
sanguinea en
pacientes
pacientes con
en
con SUA
SUA
del ciclo

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 DIU-IL Danazol
• De levonogestrel libera • Actividad antiestrogénica y
diariamente 20 mcgr antiprogestacional con débil
• Reduce 86% 3 meses propiedad andrógena
• 97% a 12 meses • Atrofia endometrial 100 a
200 mcgr diarios disminuye
la cantidad de sangrado 7%,
amenorrea 20%

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Manejo Quirúrgico
• Falla en el tratamiento médico
• Contraindicaciones farmacológicas
• Anemia con alteraciones
hemodinámicas
• Impacto en calidad de vida
• Deseo de mejorar calidad de vida y salud
sexual

58% de las mujeres

en tx médico
requirieron tx qx a
los 2 años

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Manejo Quirúrgico

Dilatación y curetaje

Ablación endometrial

Histerectomía
Mejor opción para las mujeres que han
satisfecho sus deseos de tener hijos, han
revisado las alternativas y han utilizado
terapias alternativas sin resultados
aceptables. Solucion permanente, ultima
eleccion

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• Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnóstico y
Tratamiento del SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no
anatómico.
• www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-
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• Jhon O. Schorge et al (2009) Williams de ginecología McGRAW-HILL
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• Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-
COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
Conclusiones

• El SUA es una entidad muy común en el paciente ginecologico,

identificar las principales causas y establecer un diagnostico
oportuno, benefician la calidad de vida de las pacientes. El
diagnostico oportuno de patologías malignas es de igual
importancia tomando en cuenta que su alta prevalencia y
morbimortalidad tiene un fuerte impacto en el sector poblacional.
Artículo
Artículo
Artículo
Artículo