ASMA BRONQUIAL

DR. HUMBERTO ESPINOZA VEGA CENTENO

Neumología Clínica y Ocupacional

ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE NEUMOLOGIA

SEPTIEMBRE - 2019

perseverancia333@gmail.com

949153978
 DEFINICIÓN

 El Asma Bronquial es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por

inflamación crónica de la vía aérea.

 Esta es definida por una historia de síntomas respiratorios como dificultad respiratoria por

sensación de falta de aire (disnea), opresión torácica, tos y sibilancias (DOTS) que pueden

variar en el tiempo y en intensidad junto a limitación variable del flujo de aire al espirar.

GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma

 PREVALENCIA

El asma es una enfermedad crónica que ha alcanzado

proporciones epidémicas, con alrededor de 200 millones de
personas en todo el mundo que la sufren. Puede ser
potencialmente letal si no se la trata de la manera adecuada.

Holgate, S.T. The epidemic of allergy and asthma . Nature 1999; 402(6760 S
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que el
asma afecta a 300 millones de personas en todo el
mundo ACTUALMENTE.
ASMA EN EL MUNDO
 Prevalencia
de Asma
Perú

1.4 - 3 MILLONES

Población:
30 millones
Prevalencia:
5 a 10%
 FISIOPATOLOGIA

La causa del asma es principalmente genética, es decir una

persona asmática tiene en sus cromosomas los genes que

se relacionan con esta enfermedad pero se requiere de

múltiples factores para que las molestias se presenten.

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 FACTORES DESENCADENANTES

El asma es una enfermedad heterogénea que tiene muchos factores que

desencadenan o agravan sus síntomas, por ejemplo:
• Infecciones víricas.
• Alérgenos domésticos o laborales (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico,
polen o cucarachas).
• Humo del tabaco, leña, carbón.
• Ejercicio y estrés.
• Humedad y mohos en las viviendas.
• Algunos medicamentos pueden inducir o desencadenar el asma, por ejemplo, los
betabloqueantes y, en algunos pacientes, el ácido acetilsalicílico y otros AINEs.

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Inflamación crónica de las vías aéreas,
recurrente, reversible.
células cebadas
eosinófilos
MULTIPLES
linfocitos T MEDIADORES
macrófagos QUIMICOS
neutrófilos
células epiteliales
 MECANISMOS INFLAMATORIOS
MASTOCITOS

BRONCOCONSTRICION

MACROFAGOS

AUMENTO DE EDEMA
LA PERMEABILIDAD
VASCULAR EXUDACIÓN
EOSINOFILOS

LIBERACIÓN
DE
NEUTROFILOS MEDIADORES
HIPERSECRESION
INFLAMATORIOS MUCOSA

PLAQUETAS

HIPERREACTIVIDAD
CRONICA

LINFOCITOS T
QUIMIOTAXIS INFILTRACION
CELULAR

CELULAS EPITELIALES

CELULAS DE
LANGERHANS
 CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS

Engrosamiento de
membrana basal Hipertrofia del músculo liso

Hiperplasia de Vasodilatación
glándula
submucosa
Edema de la mucosa y
submucosa, infiltración con
eosinófilos, neutrófilos,
mastocitos, células
Descamación mononucleares y células T
del epitelio
Tapón de
moco
 DIAGNÓSTICO

• Historia y patrones de síntomas

• Las mediciones de la función pulmonar:
- Espirometría
- El flujo espiratorio máximo
• Medición de respuesta (reactividad) de las vías respiratorias.
• Medición de la condición alérgica a identificar los factores de riesgo.
• Medidas adicionales pueden ser necesarias para diagnosticar el asma en niños de 5 años
o menos y en ancianos.

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Las siguientes características son típicas del asma y, si están
presentes, aumentan la probabilidad de que el paciente tenga
asma:
• Más de un síntoma (sibilancias, dificultad para respirar, tos, opresión
en el pecho), especialmente en adultos
• Los síntomas a menudo empeoran por la noche o por la mañana
temprano
• Los síntomas varían con el tiempo y la intensidad
• Los síntomas son desencadenados por infecciones virales (resfriados),
ejercicio, exposición a alérgenos, cambios en el clima, risas o irritantes
tales como gases de escape del automóvil, humo o olores fuertes.

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Las siguientes características disminuyen la probabilidad de
que los síntomas respiratorios se deban al asma:
• Tos aislada sin otros síntomas respiratorios
• Producción crónica de esputo
• Falta de aire asociada con mareos, sensación de mareo o hormigueo
periférico (parestesia)
• Dolor de pecho
• Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa.

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GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma
GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma
GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma
Typical spirometric tracings
Volume Flo
Normal w
FEV1
Asthma
(after BD)
Normal
Asthma
(before BD) Asthma
(after BD)

Asthma
(before BD)

1 2 3 4 5 6 Volume
Time (seconds)
Note: Each FEV1 represents the
highest of three reproducible
measurements

© Global
GINA UPDATE 2018Initiative
Globalfor Asthmafor Asthma
Initiative
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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ASMA EPOC
EDAD DE INICIO A cualquier edad Después de los 40
años
TABAQUISMO Indiferente Siempre
PRESENCIA DE Frecuente Infrecuente
ATOPÍA
ANTECEDENTES Frecuente No valorable
FAMILIARES
VARIABILIDAD Si No
SINTOMAS
REVERSIBILIDAD Significativa Menos significativa
DE OBSTRUCCIÓN
RESPUESTA A Muy buena En algunas formas
GLUCOCORTICOID
ES
EVALUACION DEL ASMA

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Los conceptos de gravedad y control se utilizan de la siguiente
forma en el tratamiento del asma:
 
• Evaluar el control para ajustar el tratamiento.

• Una vez que se inicia el tratamiento del asma, el manejo clínico y

terapéutico de la enfermedad debe dirigirse a lograr y mantener el
control (incluyendo los síntomas, las exacerbaciones y la función
pulmonar).

• Por lo tanto, el grado de control determinará las decisiones sobre el

tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis, según los pasos o
escalones terapéuticos que se muestran en el apartado correspondiente.

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Afortunadamente el asma puede tratarse de manera efectiva y la
mayoría de los pacientes puede lograr un buen control del asma.
Cuando el asma está bien controlada, los pacientes pueden:
• Evitar síntomas molestos durante el día y durante la noche.
• Necesitar poca o ninguna medicación sintomática.
• Llevar una vida productiva y físicamente activa.
• Tener una función pulmonar normal o casi normal.
• Evitar las exacerbaciones (crisis o ataques) asmáticas graves.

GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma

 OBJETIVOS DEL MANEJO

Los Objetivos a Largo Plazo del Manejo del Asma son:

Control de Síntomas: Para lograr un buen control de los síntomas y mantener
niveles normales de actividad.
Reducción de Riesgos: Para minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones,
limitación fija del flujo aéreo y efectos secundarios de la medicación.
El logro de estos objetivos requiere una asociación entre el
paciente y sus proveedores de atención médica.
Pregunte al paciente acerca de sus propias metas con respecto a su asma.
Las buenas estrategias de comunicación son esenciales.
Considere el sistema de salud, la disponibilidad de medicamentos, las
preferencias culturales y personales y la alfabetización en salud.

GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma

 TRATAMIENTO

Establecer una asociación médico-paciente

Manejar el asma en un ciclo continuo:
• Evaluar
• Ajustar el tratamiento (farmacológico y no
farmacológico)
• Revisar la respuesta
Enseñar y reforzar habilidades esenciales
• Habilidades de inhalador
• Adherencia
• Educación guiada de autogestión
Plan de acción escrito sobre el asma
Autocontrol
Revisión médica regular

GINA 2017
GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma
 El ciclo de control del
asma basado en el control
Diagnóstico
Control de los síntomas y factores
de riesgo (incluyendo la función
pulmonar)
Técnica de inhalación y
adherencia
Preferencia del paciente

Síntomas
Exacerbaciones
Efectos secundarios
Satisfacción del
paciente
Función pulmonar
Medicamentos para el asma
Estrategias no farmacológicas
Tratar los factores de riesgo
modificables
GINA 2017, Box 3-2
GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma
 Elección entre opciones de controlador –
Decisiones a nivel de población

Elección entre las opciones de tratamiento a nivel de población

p.ej. Formularios nacionales, organizaciones de mantenimiento
de la salud, guías nacionales
El "tratamiento preferido" en cada paso se basa en:
• Eficacia Basados en datos medios de grupo para síntomas,
• Eficacia exacerbaciones y función pulmonar (de ECA, estudios
pragmáticos y datos observacionales)
• La seguridad
• Disponibilidad y costo a nivel de población

GINA 2017, TABLA 3-3 (1/2)

 Tipos de Broncodilatadores
B2 agonistas Anticolinérgicos
Salbutamol Ipratropio
Corta acción
Terbutalina Oxitropio
Fenoterol

Larga acción Salmeterol Tiotropio

Formoterol Glicopirronio
Indacaterol

Metilxantina Teofilina
 Propiedades de los
Broncodilatadores

Broncodilatación Mejoría de Mejor aclaramiento

VEF1 mejorado síntomas mucociliar

Hiperinflación Calidad de vida Función del

disminuída mejorada músculo
respiratorio

Historia natural Exacerbaciones

VEF1 inafectado disminuídas
 Propiedades de los
Broncodilatadores

Broncodilatación Mejoría de Mejor aclaramiento

VEF1 mejorado síntomas mucociliar

Hiperinflación Calidad de vida Función del

disminuída mejorada músculo
respiratorio

Historia natural Exacerbaciones

VEF1 inafectado disminuídas
 BRONCODILATADORES
INHALADOS DE ACCIÓN RAPIDA Y CORTA (SABAs)

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN

( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

FENOTEROL 100 Y 200 3-4 4-6

SALBUTAMOL 100 2 - 10 4-6

 BRONCODILATADORES
INHALADOS DE ACCION PROLONGADA (LABAs)

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN

( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

SALMETEROL 25 10 - 20 12
FORMOTEROL 12 1-3 12
 Efectos adversos de los B2 agonistas

MÚSCULO METABÓLICO SNC

ESQUELÉTICO Hipokalemia Agitación
Tremor muscular Hiperglicemia Mareos
Calambres Hiperinsulinemia Ansiedad
Cefalea
APARATO RESPIRATORIO Insomnio
Broncoespasmo paradójico CARDIOVASCULAR
Toxicidad del propelente Palpitaciones
Tolerancia al broncodilatador Taquicardia
Pérdida de broncoprotección Prolongación QT
Hipoxemia Arritmia
ANTICOLINERGICO INHALADO DE ACCIÓN
RAPIDA

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN

( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

IPRATROPIO 20 3 - 30 4-8
ANTICOLINERGICO INHALADO DE ACCIÓN
PROLONGADA

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN

( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

TIOTROPIO 18 UG 30 MIN. 24 H.
 Efectos adversos de los Anticolinérgicos

LOCAL SISTÉMICO

RESPIRATORIO Y DIGESTIVO Taquicardia

Boca seca y tos Arritmia
Infección del tracto Retención urinaria
respiratorio superior Enfermedad prostática
Lengua amarga Constipación
Náuseas y vómitos

OCULAR Efectos anticolinérgicos sistémicos

Glaucoma con drogas farmacológicamente predecibles,
nebulizadas pero infrecuentes
 Dosis Bajas, Medias y Altas de Corticoides Inhalados
en Adultos y Adolescentes (≥12 años)

Corticoide Inhalado Dosis Diaria Total (mcg)

Baja Media Alta

Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000
 No se trata de una tabla de equivalencia, sino de una comparación clínica estimada
 La mayor parte del beneficio clínico de ICS se observa a dosis bajas
 Las dosis altas son arbitrarias, pero para la mayoría de ICS son aquellas que, con uso
prolongado, están asociadas con un mayor riesgo de efectos secundarios sistémicos

GINA 2017, Box 3-6 GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma
 Dosis Bajas, Medias y Altas de Corticoides Inhalados
en Niños (6 a 11 años)

Corticoides Inhalados Dosis Diaria Total (mcg)

Baja Media Alta
Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160
Fluticasone furoate (DPI) n.a. n.a. n.a.
Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500
Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200
 No se trata de una tabla de equivalencia, sino de una comparación clínica estimada
 La mayor parte del beneficio clínico de ICS se observa a dosis bajas
 Las dosis altas son arbitrarias, pero para la mayoría de ICS son aquellas que, con uso prolongado,
están asociadas con un mayor riesgo de efectos secundarios sistémicos
GINA 2017, Box 3-6
 CORTICOIDES INHALADOS
Efectos adversos
Locales
 Tos irritativa
 Disfonía
 Candidiasis orofaríngea
 Aftas orales
Sistémicos
 Inhibición del eje HHS
 Retardo del crecimiento
 Hipertricosis
 Glaucoma,
 Cataratas
GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma
 Diagnóstico
Paso a paso para Control de los síntomas y factores de riesgo

controlar los
(Incluyendo la función pulmonar)
Técnica de inhalación y adherencia

síntomas del Síntomas

Preferencia del paciente

asma y reducir el
Exacerbaciones
Efectos secundarios
Medicamentos para el asma
riesgo Satisfacción del paciente
Función pulmonar
Estrategias no farmacológicas
Tratar los Fx Rx modificables

PASO 4 PASO 5

Referir
PASO 1 PASO 3 para
Dosis Aumentar
PASO 2 Media / Tratamient
o
ESCOJA Dosis Bajas Alta Tiotropio,*
CONTROLADOR ICS/LABA anti-IgE,
PREFERIDO ICS A Baja Dosis anti-IL5*
ICS/LABA**
Agregar
Dosis Media/Alta de Agregar
Tiotropio*
Considerar Antagonistas del Receptor de Leucotrienos(LTRA) ICS Altas Dosis de ICS
Dosis Bajas
ICS a Baja Teoflilina a Baja Dosis* de
Otras Opciones de Control Dosis
Dosis Baja de ICS
ICS+LTRA
+ LTRA
(or + Teofiliina*)
Corticoides
Orales
(or + Teofilina*)

ALIVIADOR Beta2-agonista de Acción Corta a Demana (SABA) SABA a Demanda o Bajas Dosis de ICS/formoterol

RECUERDE QUE... • Proporcionar una educación guiada de autocuidado (auto-monitoreo + plan de acción escrito + revisión regular)
• Tratar factores de riesgo modificables y comorbilidades (P.ej. Tabaquismo, obesidad, ansiedad)
• Asesorar sobre terapias y estrategias no farmacológicas (P.ej. Actividad física, pérdida de peso, evitación de sensibilizadores cuando sea apropiado)
• Considere intensificar si ... síntomas, exacerbaciones o riesgos incontrolados, pero compruebe primero el diagnóstico, la técnica del inhalador y la
adherencia
• Considerar la adición de Inmunoterapia Sublingual (SLIT) en pacientes adultos sensibles a ácaros del polvo doméstico (HDM) con rinitis alérgica que
tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento con ICS, siempre que el FEV1 sea> 70% predicho
• Considere cambiar si ... los síntomas se controlan durante 3 meses + bajo riesgo de exacerbaciones. No se recomienda el ICS de cesación.

GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma

Paso 1 – Inhalador Aliviador a Demanda
 Opción preferida: el Beta2- Agonista de acción corta
inhalado (SABA)
• Los SABA son altamente efectivos para el alivio de los síntomas
del asma.
• Sin embargo …. Hay evidencia insuficiente sobre la seguridad de
tratar el asma con SABA solo.
• Esta opción debe reservarse para pacientes con síntomas poco
frecuentes (menos de dos veces al mes) de corta duración y sin
factores de riesgo de exacerbación.
 Otras opciones
• Considere la posibilidad de agregar corticoesteroides inhalados
de dosis baja (ICS) regulares para pacientes con riesgo de
exacerbaciones

GINA 2017 GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma

Paso 2 – Controlador a Bajas Dosis + Inhalador SABA a
demanda

GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma

Paso 3: 1 a 2 Controladores + Inhalador Aliviador
A Demanda

GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma

Paso 4 : 2 o Más Controladores + Aliviador a
Demanda

GINA 2017 GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma

Paso 5 – Máximo Nivel de Cuidado y/o Tratamiento
Complementario

GINA UPDATE 2018 Global Initiative for Asthma

 DR HUMBERTO ESPINOZA VEGA ENTENO
NEUMOLOGO ESPECIALISTA
NEUMOLOGIA CLINICA INTERVENCIONISTA MEDICINA OCUPACIONAL
perseverancia333@gmail.com - telefono 949153978