ABORDAJE DEL PACIENTE

DIABÉTICO

Dr. Iñaki Lekuona

Sº Cardiología HGU
Osakidetza
 CASO CLÍNICO
Mujer de 67 años que acude a primera consulta para revisión tras SCACEST que derivó
en IAM anteroseptal.

AF: Padre fallecido a los 75 años neo próstata, Madre fallecida 78 años DM2 ictus
1Hermana DM2

AP: Exfuncionaria, madre con 2hijos, vida sedentaria, no fumadora

HTA esencial en tratamiento.
Obesidad.
Hipercolesterolemia
C. isquémica: IAM anteroseptal, EAC 2 vasos, DA medial revascularizada con stent
farmacoactivo, CD lesión distal 50-60%
FEVI 55%, HVI ligera y alteración de la relajación, aquinesia septoapical estricta

Enfermedad actual: Asintomática cardiovascular, refiere cansancio y se siente

deprimida. Acude con ECG y analítica solicitada
 CASO CLÍNICO
Exploración física
Peso 80 Kg Talla 161 cm IMC 31.5 Kg/m2

PA 149/88 mmHg, No soplos cardiacos, auscultación pulmonar normal, pulsos

distales permeables y simétricos
Aumento del panículo adiposo abdominal

ECG: RS a 74 por minuto. Zona inactiva septal

ANALÍTICA

Perfil metabólico: Glucosa ayunas 178 mg/dl, HbA1C 8.4%, Glucosa ingreso 221
mg/dl(no ayunas)

Perfil renal: Urea 54 Crp 1.32 mg/dl Sedimento normal Cociente Alb/Cr 36 mg/gr FG 52

Perfil lipídico: Col total 230 mg/dl LDL 150 mg/dl HDL 40 mg/dl TG 200 mg/dl

Perfil hepático: GOT 56, GPT 62

Hematimetría: Hto 42 Hb 13.5 7.300 leucocitos, fórmula normal

 CASO CLÍNICO

CUESTIONES A ABORDAR EN EL PACIENTE

1.- Hiperglicemia

2.-Dislipemia

3.-Hipertensión arterial

4.-Enfermedad renal

5.-Obesidad

6.-Enfermedad coronaria
 CASO CLÍNICO

Plan de cuidados: No establecido. Dieta genérica de 1.500 calorias

Actividad física: No establecida, paseos por llano

Tratamiento farmacológico
Bisoprolol 5 mg 1 cada 24 horas
Enalapril 5 mg cada 12 horas
Atorvastatina 10 mg c/24 horas. Al alta 80 mg
AAS 100 mg cada 24 horas
Clopidogrel 75 cada 24 horas
Lorazepam 1 mg cada 24 horas
Llevar NTG
 ABC y RIESGO CV EN DM2

FRCV OBJETIVOS TRATAMIENTO

A A1c (HbA1c) <7% para la mayoría Metformina

B BLOOD PRESSURE PA <140/80* 140/85** 130*** IECAs /ARA2

C COLESTEROL LDL<100 Todos DM2 ESTATINAS

LDL<70 DM2+ECV
TG<150
HDL>40 hombres >50
mujeres

*Guías ADA 2013,**Guías Europeas 2013 *** pacientes con nefropatía y proteinuria
franca

Diabetes Care 2013;36 (Suppl 1):S11-S66, EHJ2013

 TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE LA DM2

3 preguntas a contestar en cada paciente

1.-Individualizar la intensidad del tratamiento

¿Cuánto debo disminuir la HbA1c?
¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?
2.-Individualizar la estrategia de tratamiento
¿Qué factores hacen que la elección de un fármaco sea mejor
que otro?
Nivel de disminución de glucosa deseado, Efectos añadidos
del fármaco, Efectos secundarios a evitar ó
contraindicaciones
FACTORES A TENER EN CUENTA: HIPOGLUCEMIA, FUNCIÓN RENAL, EDAD
3.-Preferencias del paciente, necesidades, valores que deben
guiar cualquier decisión médica

Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO

Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

 CASO CLÍNICO

1.-Individualizar la intensidad del tratamiento

¿Cuánto debo disminuir la HbA1c?
¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?

Decidimos bajar la HbA1C de 8.4% a 7% en un plazo de

varios meses(6 meses)
 CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA

INICIAL

2ª LINEA(El orden NO indica preferencia)

3ª LINEA

Modificado de Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA

Dieta adecuada, peso adecuado, actividad física reglada, educación sanitaria

1ª Línea METFORMINA
El orden no significa preferencia
2ª Línea

INSULINA
SU* TZD I-DPP-4 A-GLP1
Basal

La selección apropiada se basa en las características específicas de cada paciente

*considerar glinidas como alternativa

 CASO CLÍNICO
2.-Individualizar la estrategia de tratamiento

Nuestra paciente
Educadora de diabetes/Dietista. Objetivo de peso, pérdida de 1 kg mensual
Programa de actividad física supervisado, objetivo 150 minutos/semanales
Cuando la HbA1c es de 8.4% es muy difícil que se pueda alcanzar el objetivo solo con dieta
Metformina 850 mg ½ comp cada 12 horas para tolerancia con aumento progresivo de
dosis hasta 850 mg c/12 h
Nueva analítica en 2 meses Glucemia en ayunas, Glucemia aleatoria, HbA1c
Objetivo Glucemia en ayunas <130 mg/dl HbA1C 7.5% en 3 meses
MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA

EHJ 2013
 LUGAR DE ACCIÓN DE LOS ANTIDIABÉTICOS

A-GLP1

A-GLP1
 METFORMINA
Biguanida Diamben®
Modo de acción
Disminuye la producción hepatica de glucosa, la absorción intestinal de la misma e
incrementa la sensibilidad a la insulina mejorando la captación periférica de glucosa

1.-Tratamiento de primera elección 4.-Disminución de peso ó neutro

2.-Alta eficacia reduciendo HbA1C 5.-Bajo coste

3.- NO hipoglucemias 6.-Beneficio macrovascular

Precauciones: Alteraciones gastrointestinales , comenzar dosis bajas (ancianos)

Sabor metálico

Acidosis láctica excepcional:

No utilizar en pacientes con FG<30 ml/min, hypoxia, ICC

Dosis 850 mg cada 12/ 8 horas

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA METFORMINA A NIVEL
HEPÁTICO

Diabetologia 2013 Sep;56(9):1898-906

 CASO CLÍNICO
3 meses:

Sigue la dieta, se adscribe al programa de ejercicio físico 3 días en semana 120

minutos/semana
Reducción de 2.4Kg de peso corporal
Regular tolerancia a la Metformina, titulación lenta que tolera, actualmente
850 mg cada/12h
Glucosa en ayunas 143 mg/dl HBA1c 7.6%

Se comienza con tratamiento combinado:

¿Cuál elegimos?
 CASO CLÍNICO

2º escalón TRATAMIENTO COMBINADO

Nuestra paciente: Factores a considerar

C. Isquémica
Obesidad
Hipoglucemias
Disfunción renal
Coste
Preferencias
 SULFONILUREAS
Modo de acción
Aumentan el nivel de insulina basal y posprandial, Depende de la funcionalidad de la
célula β, Disminuyen la A1c 1%-2%
DOSIS
Daonil®, Euglucon®

Minodiab®

Diamicron®

Amaryl®

Ventajas bajo coste Eficacia alta

Inconvenientes
Interfiere con el preacondicionamiento isquémico:
glibenclamida

Hipoglucemia
Aumento de peso
Reacciones alérgicas: rash,
púrpura, prurito,
Fotosensibilidad
Agotan el páncreas
Results: Of the 115 selected trials, 62 reported information on MACE, and 30 reported at least one
event. MH-OR for sulfonylurea was 1.08 [0.86–1.36], p=0.52 (1.85 [1.20–2.87], p=0.005, in the five trials
vs. DPP4 inhibitors, no significant differences vs. other comparators).
The MH-OR for myocardial infarction and stroke was 0.88 [0.75–1.04], p=0.13 and 1.28 [1.03–1.60],
p=0.026, respectively. Mortality was significantly increased with sulfonylureas (MH-OR: 1.22 [1.01–
1.49], p=0.047).

Conclusions: In type 2 diabetes, the use of sulfonylureas is associated with increased mortality and a
higher risk of stroke, whereas the overall incidence of MACE appears to be unaffected. Significant
differences in cardiovascular risk could be present in direct comparisons with specific classes of glucose-
lowering agents, such as DPP4 inhibitors, but this hypothesis needs to be confirmed in long-term
cardiovascular outcomes trials.
The results of this meta-analysis need to be interpreted with caution, mainly because of limitations in
trial quality and under-reporting of information on cardiovascular events and mortality. However, the
cardiovascular safety of sulfonylureas cannot be considered established unless it is evaluated in long-
term cardiovascular outcomes trials.

Diabetes, Obesity and Metabolism 2013; 15: 938–953

 GLINIDAS
Modo de acción
Estimulan la secreción insulínica rápidamente y por un período corto sólo en el momento
necesario en las comidas

Farmacocinética: rápido inicio (30`) corta duración acción (4hs)

Comp Antes de las comidas

Novonorm®
Repaglinida
Máxima eficacia 1-2 semanas
Starlix®, Prandin®
Nateglinida

Menos potencia, el menor riesgo de hipoglucemia de todos los secretagogos

CUANDO UTILIZARLAS

Hiperglucemias postprandiales
Ingesta variable o ayunos prolongados
> 65 años
TRATAMIENTO DM2 + C.ISQUÉMICA SIN IC

METFORMINA

Metformina
+
IDPP-4 ó SU ó TZD/ Glitazona

Metformina+ Glitazona Metformina

+ +
IDPP-4 ó SU Insulina
 TZD:TIAZOLINIDEDIONAS/GLITAZONAS
Modo de acción
Potencian la acción de la insulina actuando a nivel del PPAR γ en : músculo, hígado y tejido
adiposo ejerciendo una acción de modulador genético

PIOGLITAZONA:
PIOGLITAZONA comp 15-30 mg, se combinan con Metformina ó con SU

VENTAJAS
Disminuyen las glucemias logrando un buen
Mejoran el control glucémico con bajo riesgo de hipoglucemia
Mejoran la función de células β
Mejoran el metabolismo de los lípidos
Disminuyen la microalbuminuria

No aumenta eventos isquémicos

INCONVENIENTES
Aumento de peso entre 3-5 kg
Edema periférico
Insuficiencia cardíaca congestiva
Disminuyen la densidad mineral ósea con > riesgo de fracturas 1.5-2.5%
 INHIBIDORES DE DPP-4
Modo de acción
Prolongan los niveles de incretinas activas, aumentando la secreción de insulina y
disminuyen los niveles de glucagón de manera dependiente de los niveles de glucosa

SITAGLIPTINA 100mg c/24h Januvia®

Vildagliptina
VILDAGLIPTINA 50 mg c/12h Galvus® Eucreas®
Saxagliptina
SAXAGLIPTINA 5mg c/12 h Onglyza®

LINAGLIPTINA 5 mg c/12 h Trajenta® No precisa disminución de dosis en IRC

CARACTERÍSTICAS
Eficacia Intermedia, en relación con el nivel de HbA1C
Bajo riesgo de hipoglucemia En IRC deben ajustarse las dosis salvo en linagliptina
Neutras en relación al peso
Efectos secundarios raros: pancreatitis
Precio alto

Se utilizan en combinación con Metformina, SU y TZD

70 ensayos 41.959pac,
44 meses seguimiento
 IDPP-4: EFICACIA y SEGURIDAD

N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1305889

No inferiores a placebo, no mejoría de eventos, seguridad demostrada

Más IC N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1307684

 AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1
Modo de acción
Prolongan los niveles de incretinas activas, aumentando la secreción de insulina y
disminuyen los niveles de glucagón de manera dependiente de los niveles de glucosa.
Retrasan el vaciado gástrico
Byetta®
EXENATIDA 5 µgr 2 veces/día 1mes, 10 µgr 2veces/día 1 h antes de comida/cena s.c

LIRAGLUTIDA 0,6 mg/día, tras mín. 1 sem aumentar a 1,2 mg/día; después según Vitoza ®
respuesta clínica y tras mín. otra sem, puede aumentarse a 1,8 mg/día
LIXISENATIDA 10 µgr 1 vez al día 15 días, 20 a partir de ese día Lyxumia®

VENTAJAS INCONVENIENTES
Eficacia alta Efectos secundarios gastrointestinales
Bajo riesgo de hipoglucemia Precio alto
Pérdida de peso considerable Inyectables por vía s.c.
Mejoría perfil lipídico No utilizables con FG<30 ml/min
Disminución PA
Dosis semanal

CUANDO UTILIZAR: Cuando fallan metformina + estilos de vida, cuando no se alcanza el

objetivo de HbA1c, cuando el peso es una consideración importante.

ADA/ESC en tratamiento doble ó triple

ESTUDIOS EN MARCHA CON TRTAMIENTO INCRETINAS
 INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA
Modo de acción Actúan inhibiendo las alfa- glucosidasas intestinales (maltasas,
sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades
intestinales, que son las enzimas que actúan en el desdoblamiento
de la sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos
(glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es una demora en la
digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos
glucémicos postprandiales. También actúan disminuyendo la
secreción de polipéptidos intestinales.

ACARBOSA 150 mg 600 mg Glucobay®, Glumida®

MIGLITOL 150 mg 300 mg Diastabol®, Plumarol®

INCONVENIENTES
VENTAJAS
Disminución glucosa Baja eficacia
postprandial Efectos digestivos indeseables
Bajo coste Si hipoglucemia se debe utilizar
glucosa pura
 HIPOGLUCEMIA

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Insulina Metformina

Sulfonilureas Inhibidores α-glucosidasa

TZD
Glinidas(menos que SU)

I-DPP-4
Interacciones fármaco-fármaco
A-GLP-1
 AFECTACIÓN RENAL EN PACIENTES CON DM2

En torno al 40% con DM2 muestran ERC,

4º National Health and Nutrition Survey 1999-2004 1462 p >20 años DM2
MAU 15-30%
Koro CE et al Clin Ther 2009;31(11):2608-2617
 INCRETINMIMÉTICOS

Filtrado Glomerular ml/min/1.73 m2

 CASO CLÍNICO
A los 6 meses alcanza una HbA1c de 6.9
Si a los 6 meses no hubiera alcanzado HbA1c…………
3º Escalón

TRIPLE
Combinaciones TRATAMIENTO
de 3 fármacos

Estrategias más complejas

QUE PUEDE SER TRATAMIENTO INICIAL EN RELACIÓN A LA SITUACIÓN CLÍNICA

TRATAMIENTO INSULINA: ESTRATEGIA SECUENCIAL
PERFILES DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
 PAUTAS DE INSULINIZACIÓN MÁS ADECUADAS
Insulina basal + Insulina prandial con correcciones
(tratamiento basal - bolus)

Insulina basal: NPH ó Análogo de acción lenta: GGlargina®, Detemir®

Insulina Regular ó Análogo de Acción rápida (Lispro®, Aspart®, Glulisina®

No hipoglucemias
1 pinchazo diario
 PUNTOS CLAVE
1.-Los niveles de HbA1c y el tratamiento con fármacos hipoglucemiantes deben
INDIVIDUALIZARSE

2.-La dieta, el ejercicio físico y la educación sanitaria son fundamentales

3.-La Metformina es el fármaco óptimo de primera línea a no ser que esté contraindicada

4.-Después de la Metformina, existen datos limitados en la literatura que nos guíen.

5.-El tratamiento combinado con 1-2 fármacos orales ó inyectables es razonable tratando de
minimizar los efectos secundarios

Al final, la mayoría de los pacientes necesitan Insulina sólo ó en combinación con otros
fármacos para controlar la glucemia

6.-Todas las decisiones , mientras sea posible, deben ser tomadas de forma conjunta con el
paciente

7.-La reducción del RIESGO CARDIOVASCULAR debe ser el objetivo principal del tratamiento