La tos es el resultado de una

compleja serie de reflejos

fisiológicos que protegen al
pulmón de la aspiración de
sustancias nocivas
Sustancias
InhaladasSecreciones
Excesivas
Goteo Posnasal
Tos
Inflamación
de las Vías
Aéreas
Secreciones
Alteración
Superiores
Excesivas
Aclaramiento
Mucociliar

Acúmulo de
Moco
• Sistemas de limpieza Mucociliar
• Glándulas submucosas y células caliciformes
• Agua, glicoproteínas, enzimas, Ig, lípidos
Moco • Película de 5 mm de espesor
Bronquial • Dos fases: gel y sol
• Diariamente de 50 a 100 cc

• Extensiones móviles del citoplasma

Epitelio ciliado y • En fosas nasales, tráquea y bronquios
• 250 por cada célula
cilios • Transportar moco desde las VA de< calibre hacia la
tráquea y faringe.

• Sinergismo moco y cilios en sentido cefálico

Acoplamiento • Movimiento vibratil (latigazo) a una vel 1cm /min.
• Tráquea de 2 a 4h y en VRp en 30 h.
Mucociliar
 Control Cortical
Las vías motoras que controlan la
INHIBICIÓN
tos voluntaria o inducida son
TOS
idénticas
VOLUNTARIA
 Los Nervios Aferentes Vagales son los responsables de
iniciar el reflejo

Las terminaciones de estas

aferentes vagales se
encuentran en abundancia
en la mucosa y en la
pared, desde las vías
aéreas superiores hasta
los bronquiolos terminales
y el parénquima pulmonar
Tráquea de Rata, Cobayo y Bronquio Humano
Nervios Aferentes en los Plexos Neuronales
Fibras A y C
 ~ Incrementa la Actividad
Parasimpática en las Vías
INVESTIGACIONES
Aéreas
~ Reflejo
CONTRADICTORIAS
Quemoreceptor
» Apnea (seguida por
NO PRESENTAN EVIDENCIA
respiración rápida y
CONCRETA QUE DEMUESTRE
superficial)
QUE LA»ACTIVACIÓN
Bradicardia DE LAS
FIBRAS»CHipotensión
DESENCADENE EL
~ Síntesis de Neuropéptidos
REFLEJO DE LA TOS
Fibras C en losBroncoespasmo
Ganglios Sensoriales Vagales
Son la mayoría Secreción
de losMucosa
nervios aferentes
enInflamación
vías aéreas Neurogénica
y pulmones
Sin Participación del SNC
REFLEJO AXONAL
 Receptoresde
Receptores deEstiramiento
Adaptación
Rápida (RAR)
De Adaptación Lenta (SAR)
Dentro
Vías Aéreas del
o por Debajo
Epitelio
Activados por Estímulos
Intrapulmonares
capacesade
Sensibles desencadenar
Fuerzas Mecánicas
Broncoespasmo
Activos durante la Inspiración
Obstrucción secundaria a
Vías
Inhiben
Aferentes
Vías Colinérgicas
Secreción del Reflejo de
Mucosa
Disminuyen
Hering-Breuer
Actividad Nervio
Edema
Frénico
Finaliza la Inspiración
el Tono del e
Vías Parasimpáticas
Disminuyen
Inicia la Espiración
Músculo Liso en lascuando
Vías
los pulmones
Aéreas están
adecuadamente insuflados
¿¿TOS?
?
 La evidencia conflictiva en
relación con la regulación de la
Tos dada por las fibras C o los
RAR, hace razonable la hipótesis
sobre la existencia de una vía
aferente nerviosa diferente
“RECEPTOR DE TOS”
Que desempeñaría un papel
primordial en la regulación del
reflejo de defensa
 Investigaciones
Estas
Los receptores
fibras aferentes
ensoncobayos
fundamentalmente
son POLIMODALES,
revelan que las
aferentes traqueales,
activadas
extrapulmonares
por
laríngeas
estímulos
y bronquiales
responsables de Mecánicos
Larínge
la regulación de la tos,
podrían
Tráquea
Ácidos
surgir del
Bronquio
Ganglio Agua
Nodoso
Fuente
o Ganglio
Bloqueador
Inferior
de Canales
del Nervio
de K+
Vago
Localizado a nivel del proceso transverso de la
primera vertebra cervical (Atlas),
Proyecta a las vías aéreas a través de los
Nervios Laríngeos Superiores
 Múscul
o
liso

epitel
io

Receptores de Tos en el
Ganglio Nodoso,
Ubicados entre el epitelio y
el músculo liso
 MODULACIÓN
INTERACCIONES EXTRAPULMONAR
CENTRALES y
PERIFÉRICAS
TosTosdesencadenada
Entre
desencadenada
fibras C desde
y RARs
desde el Oído
el
la
ReflejoEsófago
Faringe
de Arnold
Mecanismo
Reflujo
Estimulación
Gastro
de Regulación
Mecánica
Esofágico de las
La producción de
enMoco en vías aéreas, el
La Defensas
Rama Goteo Posnasal
las Vías
Auricular del Aéreas
Vago
Broncoespasmo y la Tos pueden ser lleva
iniciados
Bolo
fibras aferentes Líquido
que inervan
desde el Estómago el
o el Esófago
Receptores similares a los de Laringe,
meato
por vías auditivo
aferentes
Tráquea externoen el
que convergen
y Bronquios
< 5% de la población SNCpuede desencadenar
Elel
Reflujo sensibiliza el Reflejo
reflejo de la tos con Tusígeno
este estímulo
Reflujo Gastroesofágico
 Se inicia tras el
estímulo de
Reflejo Tusígeno receptores intra y
extrapulmonares

Complementa la Por estímulos

actividad mucociliar químicos o mecánicos
en limpieza de que se transmiten por
secreciones y V, IX, X, frenico
expulsión de material (aferente)
extraño
Contracción
Cierre de la
Musculatura
Glotis
Torácica y
Se dirige a músculos
Abdominal
respiratorios y laringe Integrado por
por el frénico y otros neuronas en el tallo
nervios motores que generan impulso
espinales (eferente)
Mecánica de la Tos
2da
3ra fase
fase
1ra fase
COMPRESIVA
ESPIRACIÓN
INHALACIÓN DE GAS
~~Disminuye
~Apertura
Cierre dede
Volumen
Glotis
(Inspiratoria) Glotis
~ Esfuerzo
~ Altas
Pulmonar
Presiones
Espiratorio
~ Disminuyen
Intratorácicas
Los
DesdeMúsculos50% del ocasionan
Presiones
Volumenun
Ventilatorios
El
El
flujo Cierre
Cierre de
de
Transpulmonares
Corriente espiratorio
hasta la
se 50%la Glotis
Glotis
a gran
de la
(0.2
Mantiene
ALARGAN seg)
~Capacidad
Disminuye~
elPromueve
velocidad Volumen
Y AUMENTAN Flujo SU
Vital
Pulmonar
Flujo Contracción
Explosión
Espiratorio
Tos TENSIÓN a
Espiratorio medida
Inicial
Efectiva deconmás
de
Tos
queIsométrica
Flujo
Inhalación la Presión
Espiratorio
lentode pocas
~ cantidades
Intratorácica
Aumenta
200-500
30-50 Presiones
aumenta
mseg
mseg
de aire
Grandes Presiones
Intratorácicas
(300
3-4 mm
50 L/seg
L/seg Hg) e
Intratorácicas
Intraabdominales
Positivas
 » Estimulación del Aparato
Mucociliar
» Cambio en las características
FLUJO
reológicas del líquido periciliar
El moco es separado
» Estimulación
» Aumento NEBULOSO
del de la pared
Aparato
en la Frecuencia de
por:
Mucociliar
los Movimientos Ciliares
»»La
La » Reflejos
velocidad
Las Neurales
ocasionada
minúsculas gotas sonpor la
Cambio en las
generación características
de velocidades
» Fuerzas en
suspendidas
reológicas físicas
Tos actuando
lapromueve
luz de las vías
altas en eldel líquido
gas, periciliar
la
directamente
(2.500 en las
cm/seg)
aéreas células de
» dispersión
Aumento en la moco
del Frecuencia
líquidode
» los las víasOlas
Creación aéras
dentro de lade
Movimientos dedeMoco
Ciliares
corriente aire
» Las vías aéreas se comportan
como tubos colapsables
» Vibración de las paredes
CARACTERÍSTICAS DEL MOCO
La limpieza del moco es directamente
proporcional a su grosor e
inversamente proporcional a su
viscosidad y elasticidad
Características Sintomáticas

Tos Seca Irritativa

Traqueobronqui
tis
Pleuritis
Tos Seca
Características Sintomáticas

Tos Seca Irritativa

Traqueobronqui
tis
Pleuritis

Sin
Tos Húmeda Expectoración
Con
Expectoración
Tos Húmeda
Características Sintomáticas

Tos Seca Irritativa

Traqueobronqui
tis
Pleuritis

Sin
Tos Húmeda Expectoración
Con
Expectoración
Tos Ronca o Traqueitis
Perruna
Tos Ronca o Perruna
Características Sintomáticas

Tos Afónica Lesión en

Cuerdas Vocales
Lesioes
Inflamatorias o
Destructivas
Neoplasias
Tos Afónica
Características Sintomáticas

Tos Afónica Lesión en

Cuerdas Vocales
Lesiones
Inflamatorias o
Destructivas
Neoplasias

Debilidad
Tos Apagada Muscular
Patologías
Neuromuscular
es
Características Sintomáticas

Paroxística
Final con
Tos Quintosa
Inspiración Sibilante
Expectoración
espesa
Tos Quintosa (TOSFERINA)
Características Sintomáticas

Paroxística
Final con
Tos Quintosa
Inspiración Sibilante
Expectoración
espesa
Tos Similar a la
Coqueluchoid Quintosa
e No Productiva

Síndromes
Mediastínicos
Tos Coqueluchoide
Características Sintomáticas

Dos Tonos de
Tos Bitonal Sonidos
Voz Bitonal
Parálisis de
Cuerda Vocal
Compromiso del
Nervio Recurrente
Aneurisma del
Cayado Aórtico
Tumor Mediastinal o
Pulmonar
 HEMOPTISIS
Mecanismo

Sangrado sobre
Expectoración
todo de los
de la
vasos
sangre
bronquiales
deo alta
de esputo
presiónsanguinolento
causado por:
► Cambiosprocedente
inflamatorios
de ylasproliferación
vías de
vasos que respiratorias.
sangran fácilmente
(bronquiectasias, tuberculosis)
► Infiltración y neoangiogénesis en
enfermedades pulmonares neoplásicas
► Aumento de la presión en la aurícula
izquierda (estenosis de la válvula mitral,
insuficiencia ventricular izquierda).
 Evolución

Aguda < 3 semanas

Crónica > 3 semanas

Algunos autores
consideran 8
semanas
 Causas Más Frecuentes

Aguda

Inflamatoria
Infecciosas
Cardiovasculares
Irritativas o
Alérgicas
s
~~~Resfriado
~ Tromboembolismo
Asma
Rinitis
Bronquial
Alérgica
Común
~~Aspiración
Sinusitis
Pulmonar
~~ ~Insuficiencia
Traqueobronquitis
Inhalación deCardíaca
~ Neumonía
Gases
Causas Más Frecuentes

Crónica
~ Goteo Posnasal
Exposición a Gases -
Humo
~ EPOC
~ Asma Bronquial
~ Bronquiectasias
~ EPI
~ TBC
~ Carcinoma
Broncogénico
~ Metástasis
Pulmonares
~ Patología Pleural
~ ICC
~ Reflujo
Gastroesofágico
~ Medicamentos
~ Somático (Sicógena)
 Causas

Raras
Causas
Aspergilosis
MenosFrecuentes
Diátesis Frecuentes
hemorrágicas
Estenosis de la válvula mitral
HEMOPTISIS
Tromboembolismo
Bronquitis
Infestaciones pulmonar
parasitarias
Insuficiencia
Bronquiectasias
ventricular
Hipertensión izquierda
pulmonar
Otras Neoplasias
Vasculitis Cáncer pulmonares
de pulmón
y enfermedades delprimarias
tejido
Traumatismos
Tuberculosis
pulmonares
conectivo Enfermedad relacionada con
Neumonía
anticuerpos bacterianabasal
anti-membrana
(Goodpasture)
Lupus eritematoso sistémico
Granulomatosis con vasculitis (de Wegener)
Fármacos (anticoagulantes, fibrinolíticos,
ácido acetilsalicílico, cocaína)
Aspiración de cuerpo extraño,
Hemosiderosis, Amiloidosis.
Tos Sicógena
Diagnóstico por Exclusión

Más frecuente en Niños y

Adolescentes
90% < 18 años
 Características

Tos Crónica Tos Ronca o

Perruna
Perturba las
Actividades No Productiva
Cotidianas
Ciclos
Causa Morbilidad Repetitivos
a Largo Plazo Puede ser
iniciada a
Ausencia de Demanda del
Signos de Paciente
Enfermedad
Física
Tos Somática
Factores Asociados

Trastorno de
Conversión
Trastorno Mixto
de Ansiedad
Depresión

Estrés Laboral

Infecciones
Respiratorias
Previas
 TICS
SÍNDROME DE TOURETTE
Tourette
Tos en Tourette
Tics
Posición de Inflación Completa del
Pulmón

Balance adecuado entre

» Presión de Retroceso Pulmonar
» Máxima Presión Negativa Pleural
generada por los músculos
inspiratorios
 Flujo Pico de la Tos (Peak Flow)
PCF

Velocidad de Flujo del Aire

Inspiratorio

Ineficaz = < 160 L/min

Riesgo = < 270 L/min
Presión Espiratoria Máxima

La capacidad para producir

flujos transitorios
pico durante la maniobra de
la tos, depende en gran
medida de la capacidad de
generar presiones
espiratorias adecuadas
 Presión Gástrica

La Valores
habilidad
Los valores
dede
Pga-Tos
conseguir
de normalidad
por debajo
flujos transitorios
de
dePga-
50 cm
H2O
pico
Tosno
durante
establecidos
registran
la tos
flujos
para
se relaciona
transitorios
adultos serían
conpico
la
superiores
fuerza de los
adurante
175
músculos
cm H2O
la tos
abdominales
para varones
y a 100 cm H2O para mujeres

Método Invasivo
 Máxima Capacidad de Insuflación
MIC
La MIC es el máximo volumen de aire que
puede ser mantenido con la glotis cerrada
para después ser expulsado.
> 1500 ml
 Patologías
Neuromusculares
Debilidad
Muscular
Alteraciones de la
Tos
En la fase de inspiración profunda con glotis abierta
por debilidad en los músculos inspiratorios.

En la fase compresiva por debilidad en los músculos

espiratorios.

En la fase expulsiva por alteración inervación bulbar.

 3ra fase
1ra
INSPIRACIÓN
ESPIRACIÓN

Pacientes
Debilidadconde los
Enfermedad
MúsculosNeuromuscular
de la Espiracióny
limita
Severa
la Compresión
Debilidad Dinámica
de los Músculos
de las vías
Inspiratorios inhalarán
aéreas
un limitado volumen
de aire

REDUCCIÓN
» Presiones Espiratorias
» Flujo Aéreo
» Velocidad de Expulsión
Inhabilidad para aclaramiento de
Secreciones

Obstrucción Bronquial
Atelectasias
Infecciones Respiratorias
Neumonía
 Alteraciones en la Capacidad de Toser
PRIMERA CAUSA DE MORBIMORTALIDAD
en pacientes con ENM
 Propiedades Reológicas del
Moco
Contenido de FIRMEZA
Agua

Menor
Adhesividad
Efectividad de
Viscosidad Cohesión
la Tos
Elasticidad
 Función Mucociliar Alterada

Movimiento
Ciliar
Fumar puede disminuir el Aclaramiento
Mucociliar al inhibir el Movimiento de las
Cilias o aumentarlo al incrementar las
secreciones en las vías aéreas periféricas
 Clasificación

Características sintomáticas
PatrónTiempo
de Ocurrencia
de Evolución
durante el
día
Expectoración Característica
Factores
Asociación
Desencadenantes
con otros
Síntomas s
Irritación Faríngea
Cambios
Causas de
Fiebre enGoteo
la Voz
Constitucion
Posnasalales
Hemoptisis
Síntomas Digestivos
Trastornos de
Deglución
 Trastornos de
Deglución

Broncoaspiración
Tos Ineficaz
 Antecedentes

Hábitos (Tabaquismo)
Medicamentos

► Adicción a Alergias
drogas inhaladas o
intravenosas
IECA Cardiopatías
Potencial Daño
► Inmovilización o reposo prolongado
Pulmonar
Neoplasias
reciente
► Viajes de más de 8hs
Enfermedades en avión en los
Sistémicas
últimos tiempos
con Potencial Compromiso
► Exposición ambiental
Pulmonar o profesional a
Factores
tóxicos, humos,de Riesgo
gases o polvos
Foco Epidemiológico
Enfermedades Autoinmunes
 Examen Físico

Áreas
Oir la
Claves
tos
Observar
Cabeza el
y Cuello
Esputo
Coloración Vasodilatación en
Oscura alergias
Periorbitaria
Sensibilidad de Senos
Paranasales
Palidez Mucosa
Nasal
Rinorrea
Empedrado
Faríngeo
Adenopatías
 Áreas Claves

Tórax

Sistema
CardioVascular
 ~ Asma
Tos Excesiva y No Bronquial
No ~siempre es una
Reflujo Gastro
Productiva
defensa
Esofágico
~ Síndrome de
Potencialmente
Goteo Posnasal
Peligrosa para las
Vías Aéreas
 2da fase 3ra fase
COMPRESIVA ESPIRACIÓN

Presión Intratorácica
300 mm Hg
Maniobra de Valsalva
Velocidades de
Tos
Espiración
Vigorosa
280 m/s
82,6% velocidad de la
Tensión
Tonoluz Arterial
Vagal
sistólica
>140 mm Hg
Complicaciones
Cardiovasculares
Constitucionales
Piel
» Sudoración
» Bradiarritmias
» Petequias
Excesiva
» Taquiarritmias
»» Anorexia
Púrpura
»» » Agotamiento
Dehiscencia
Hipotensión deArterial
Suturas
» Pérdida de la Conciencia
» Ruptura de venas
subconjuntivales, intraoculares,
nasales y anales
» Enfermedad Coronaria
» Infarto del Miocardio
» Mal Funcionamiento de
Catéteres Intravasculares
Complicaciones
Genitourinarias
Gastrointestinales
»»Incontinencia
Crisis de Reflujo
Urinaria
GE
» Inversión
» Ruptura de deQuistes Hepáticos
la Vejiga a través
» Ruptura
de la Uretra
Esplénica
» Hernias
Inguinal, Pared Abdominal
» Mallory Weiss
Mallory - Weiss
Complicaciones
Neurológicas
Músculoesqueléticas
» Radiculopatía Cervical Aguda
»» Embolismo
Aumento Aéreo Cerebral
Asintomático de CPK
» Rinorraquia
» Ruptura de Rectos Abdominales
» Hematoma
» Ruptura Epidural Cervical
Diafragma
(anticoagulantes)
» Fractura de Costillas
» Síncope
» Dehiscencia de Suturas
» Mareo
Esternales
» Cefalea
» Crisis Convulsivas
» ACV por disección arterias
vertebrales
» Mal Funcionamiento de
derivaciones Ventrículo-Atriales
Complicaciones
Oftalmológicas
Respiratorias
» Enfisema
» Exacerbación
Orbital del
Compresivo
Asma
» HerniaciónEspontáneo
Pulmonar Intercostal
y Supraclavicular
» Trauma Laríngeo
» Enfisema Pulmonar Intersticial
con Riesgo Potencial de
►Enfisema Subcutáneo
► Neumotórax
► Neumomediastino
► Neumoperitoneo
► ► Neumoretroperitoneo
► Neumatosis Intestinal
» Trauma Traqueobronquial
» Hidrotórax en Diálisis Peritoneal
Complicaciones
SicoSociales
» Miedo a una Enfermedad
Peligrosa
» Cambios en Estilo y la Calidad
de Vida
» Inseguridad
Validado en Español en niños con
Fibrosis Quística
Archivos de Bronconeumología (
English Edition)
Volume 52, Issue 2, Febrero 2016,
Pags 63–69
 Anatomy and Neurophysiology of the Cough Reflex
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4251621/
Gracias por
su
Atención