Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud

Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría

Estrategias para la desvinculación de la

ventilación mecánica en pacientes
drogadependientes
Alumno: María de la Paz Alonso
Tutor: Lic. Camila Patrinós MARZO 2019
 INTRODUCCIÓN / JUSTIFICACIÓN
 WEANING: procedimiento muy habitual y que
ocupa mucho tiempo del trabajo en UTI
 WEANING: Arte (1990) Ciencia (actualidad)
 Desafío mayor: mejorar el weaning difícil
 ¿Transferencia de lo teórico a la práctica clínica?
 DROGADEPENDIENTES: población con desafíos
particulares para su proceso de weaning
(agitación, delirio, dosis de sedoanalgesia, etc.)
 DROGADEPENDIENTES: pocos estudios médicos
(más estudiado alcoholismo)
 PLANTEO DEL PROBLEMA
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
¿Cuáles son las estrategias que se utilizan en los
Hospitales Penna, Piñero y Santojanni (CABA)
para el destete en pacientes drogadependientes?

¿Qúe tasas de fracaso de destete presentan

habitualmente estas instituciones con este tipo de
pacientes?
 PLANTEO DEL PROBLEMA
HIPÓTESIS:
 No se aplican protocolos específicos para el
destete de estos pacientes
 Sí se utilizan determinadas modalidades
ventilatorias y drogas específicas para la
sedación, analgesia y ansiólisis de estos pacientes
 Las tasas de fracaso que presentan son > 30%
 PLANTEO DEL PROBLEMA
OBJETIVO GENERAL:
 Identificar las estrategias utilizadas para el destete de
estos pacientes
 Conocer las tasas de fracaso de destete

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Criterios diagnósticos
drogadependientes
 Protocolos específicos
 Modalidades ventilatorias
 Drogas sedación,
analgesia y ansiólisis
 Escalas sedación y delirio
 Criterios en el inicio del
destete (PRE)
 MARCO TEÓRICO
1) Desvinculación de la ventilación mecánica (destete)
1) ETAPAS DEL DESTETE

2) CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES

3) IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CAPACES DE

RESPIRAR ESPONTÁNEAMENTE
4) MEDICIÓN DE PREDICTORES DE TOLERANCIA A LA PRE
5) PRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA (PRE)
6) EXTUBACIÓN
7) FRACASO DEL DESTETE
8) ROL DE LOS DIFERENTES MODOS VENTILATORIOS EN
DESTETE DIFÍCIL
9) APLICACIÓN DE PROTOCOLOS PARA EL DESTETE
 MARCO TEÓRICO
2) Aspectos farmacológicos de los pacientes
drogadependientes y la ventilación mecánica
1) MANEJO DE LA SEDACIÓN, ANALGESIA Y DELIRIO EN EL
PACIENTE VENTILADO

2) TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS:

TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ABSTINENCIA

Cambios en la curva
dosis-respuesta

3) IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES DEPENDIENTES A

SUSTANCIAS DE ABUSO
 ESTADO DEL ARTE
Drogas de sedoanalgesia, y su influencia en el destete
 Uso de sedantes > duración de VM y del destete
Uso de bloqueantes neuromusc. ídem + mortalidad
 Dexmedetomidina (único sedante) destete más corto
 Revisión Agonistas α2 vs. Propofol o Benzodiazepinas:
Dexmedetomidina destete y estadía UTI + cortos
 Pacientes con agitación: Midazolam – Dexmedetomidina
vs. solo Midazolam mejor extubación (< delirio)
 Pacientes con Dx. trastorno de uso de sustancias (DSM-4):
> dosis de sedación (para = RASS); igual duración VM
 Pacientes traumatizados con consumo previo de cocaína
y/o anfetaminas (análisis orina): = dosis de sedoanalgesia
 METODOLOGÍA
 ESTUDIO DESCRIPTIVO
 Enero/Febrero 2019 - Ciudad de Buenos Aires
 INSTRUMENTO: Encuesta
 MUESTRA:
- Universo: Hospitales Grales de Agudos CABA
- Selección considerando ubicación: Zona Sur
(mayor vulnerabilidad social)
- Kinesiólogos de UTI de los 3 hospitales elegidos
METODOLOGÍA
 RESULTADOS
Identificación pacientes con dependencia física a
sustancias de abuso
Hospital Hospital Hospital
PIÑERO PENNA SANTOJANNI

Anamnesis Sí Sí Sí

Análisis toxicológico de orina No No No

Análisis toxicológico de sangre No No No

Observación clínica del nivel de

agitación antes / después de
Sí Sí No
administrar drogas de
sedoanalgesia

Otros No No No

Hospitales municipales de CABA: No tienen reactivos para realizar análisis toxicológicos

(de requerirse se envía a analizar al Muñiz)
 RESULTADOS
Tasas de fracaso del destete
Hospital
Hospital PIÑERO Hospital PENNA
SANTOJANNI

Tasas de fracaso
No cuentan con No cuentan con No cuentan con
del destete en
estos datos estos datos estos datos
pacientes
estadísticos estadísticos estadísticos
drogadependientes

Diferencia No cuentan con No cuentan con No cuentan con

respecto a otros estos datos estos datos estos datos
pacientes estadísticos estadísticos estadísticos

Percepciones subjetivas difieren:

- SANTOJANNI: Sin diferencias entre drogadependientes y población general
- PENNA: Aumento del nro. de destetes difíciles y prolongados
- PIÑERO: Mayor tasa de extubaciones no deseadas (por mal despertar)
 RESULTADOS
Aplicación de protocolos de destete
Hospital Hospital Hospital
PIÑERO PENNA SANTOJANNI

Aplicación de protocolo de destete específico

No No No
para pacientes drogadependientes

Aplicación de protocolo de destete general No No Sí

Protocolos en SANTOJANNI:
- Weaning simple
- Weaning prolongado
(siguiendo lineamientos SATI)
 RESULTADOS
Modalidades ventilatorias utilizadas para el destete
Hospital Hospital Hospital
PIÑERO PENNA SANTOJANNI

Presión Soporte (PSV) Sí Sí Sí

Ventilación Mandatoria Intermitente
No No No
Sincronizada (SIMV)

Presión Positiva Continua en la Vía

Sí No Sí
Aérea (CPAP)

Modalidades no convencionales No No No

Otros No No No
Diferencias respecto a lo utilizado en
No No No
otros pacientes

- Modalidad ventilatoria de preferencia para el destete: PSV

- CPAP cuando el paciente lo requiere (principalmente EPOC o falla cardíaca), incluso
para realizar la PRE.
- SANTOJANNI: Para weaning simple se pasa de cualquier modalidad directo a PRE
 RESULTADOS
Drogas utilizadas para sedación, analgesia y ansiólisis
Hospital Hospital Hospital
PIÑERO PENNA SANTOJANNI
Propofol Sí (en VM) Sí (en destete) No
Anestésicos
Otros No No No
Midazolam Sí (sedación) Sí (sedación) Sí (sedación)
Lorazepam Sí (sedación) Sí (sedación) Sí (sedación)
Benzodiazepinas
Diazepam No No No
Otros No No No
Dexmedetomidina Sí (en destete c/ Sí (en destete c/ Sí (en destete c/
mal despertar) mal despertar) mal despertar)
Agonistas adrenérgicos α-2
Clonidina Sí (alternativa) Sí (alternativa) No
Otros No No No
Morfina Sí Sí No
Fentanilo Sí Sí Sí
Opiáceos
Otros Remifentanilo
No No
(durante destete)
Haloperidol Sí (en delirio) Sí (en delirio) Sí (en delirio)
Antipsicóticos Atípicos No Sí No
Otros No No No
Bloqueantes Neuromusculares -- Sí (en SDRA) Sí (en SDRA) Sí (en SDRA)
xxxx
Otros No No No
Diferencias respecto a lo utilizado en otros pacientes No Sí (dosis) No
 RESULTADOS
Escalas utilizadas para valorar niveles de
sedación/agitación y delirio

Hospital Hospital Hospital

PIÑERO PENNA SANTOJANNI

Escalas de
RASS RASS y Ramsay RASS
Sedación/Agitación
Escalas de Delirio CAM-ICU No utilizadas CAM-ICU

Diferencias respecto a lo
No No No
utilizado en otros pacientes

- RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) usan en los 3 hospitales

- PENNA usa también Ramsay (generalmente considerada obsoleta por la literatura)
- Ninguno usa SAS (Sedation Agitation Scale)
- CAM-ICU cuando se logra despertar al paciente (generalmente con RASS -2/+2)
 RESULTADOS
Criterios utilizados para identificar los pacientes
capaces de respirar espontáneamente
Hospital Hospital Hospital
PIÑERO PENNA SANTOJANNI
Oxigenación adecuada:
PaO2/FiO2 ≥ 150 o SaO2 ≥ 90% con FiO2 Sí Sí No
≤ 0,40 y PEEP ≤ 5 cm H20
Estabilidad hemodinámica:
definida como ausencia de hipotensión
clínicamente significativa, o que no
Sí Sí Sí
requiere vasoactivos o los requiere a
dosis mínimas (dopamina o dobutamina
< 5 µg/kg/min)
Sí (valor
Hemoglobina > 7 u 8 gr/dl No No
variable)
Temperatura ≤ 38 ⁰C;
Sí Sí Sí
o fiebre de causa no respiratoria
Nivel de conciencia adecuado:
definido como paciente despierto o al Sí Sí Sí
cual se despierta fácilmente
Buena
PaFi > 200 y
Otros mecánica No
RASS ≥ -3
ventilatoria
Diferencias respecto a lo utilizado en
No No No
otros pacientes
 RESULTADOS
Predictores de tolerancia a la PRE

Hospital Hospital
Hospital PENNA
PIÑERO SANTOJANNI

Presión Inspiratoria Máxima Sí No No

RSBI: Índice de Respiración

No No No
Rápida Superficial (fr/Vt)

Otros No No No

Diferencias respecto a lo
No No No
utilizado en otros pacientes

PIÑERO: Reportaron posible uso de Pi máx. como predictor, sin embargo aclararon que
lo habitual es realizar directamente la PRE, y evaluar la tolerancia a la misma.
 RESULTADOS
Método de realización de la PRE

Hospital Hospital
Hospital PENNA
PIÑERO SANTOJANNI

Tubo en T Sí Sí Sí

Bajos niveles de Presión

Soporte (PSV con / sin Sí Sí Sí
PEEP)

CPAP Sí No Sí

Diferencias respecto a lo
No No No
utilizado en otros pacientes

- SANTOJANNI: Principalmente usan tubo en T. En algunos casos usan PSV 7/5 o

CPAP 5 con resultados similares.
Duración: 30min, o 2 hs. en caso de haber fallado PRE previa.

- PENNA: No usan CPAP. Duración de 30 a 45 min.

 RESULTADOS
Criterios de tolerancia de la PRE
Hospital Hospital Hospital
Criterios
PIÑERO PENNA SANTOJANNI
SaO2 > 90% Sí Sí Sí
Objetivos

fr ≤ 35 resp/min Sí Sí Sí
fc ≤ 140 lpm, o aumento < 20% de la fc basal Sí Sí Sí
Pr.Art.Sistólica entre 80 y 160 mmHg, o variación < 20%
Sí Sí Sí
de la basal
Ausencia de signos de aumento de trabajo respiratorio
Subjetivos

(aumento de uso de músculos accesorios, respiración Sí Sí Sí

paradójica, etc.)
Ausencia de otros signos de insuficiencia respiratoria
Sí Sí Sí
(agitación, ansiedad, diaforesis, etc.)
- Cantidad y
manejo de
Otros No No
secreciones
- Gasometría
Diferencias respecto a lo utilizado en otros pacientes No No No

Correspondencia entre la práctica clínica y lo expuesto en la bibliografía en los 3 hospitales

 CONCLUSIÓN / DISCUSIÓN
 Refutación de la hipótesis en cuanto a la existencia de
estrategias específicas para el destete de drogadependientes
 Gran similitud en el proceder utilizado para el destete
en los 3 hospitales (solo pequeñas diferencias como el
uso de CPAP, uso de escalas de delirio, drogas para el
manejo de sedación, analgesia y agitación, etc.)
 Solo un hospital (Santojanni) aplica protocolo de destete
 Ninguno usa predictores de tolerancia a la PRE
 Tasas de fracaso: ninguno dispone de datos cuantitativos
(imposibilidad de comparar con valor indicado en
hipótesis >30%)
 Ninguno realiza análisis toxicológicos