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CATEDRA DE PEDIATRIA

INFECCION DE VIAS URINARIAS


Enfermedades bacterianas frecuentes de la infancia

Interés: Frecuencia (la edad y el sexo), asociación con


anomalías del tracto urinario y secuelas.

Secuelas a largo plazo: cicatrices renales, insuficiencia renal


y/o hipertensión arterial (HTA)

Una vez que la infección ha curado, un proceso diagnóstico y de


seguimiento.
Colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de
microorganismos patógenos, especialmente bacterias, que
habitualmente provienen de la región perineal (vía
ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de
infección por vía sistémica (vía hematógena) o directa
(cirugías urológicas, traumas abdominales, etc.)

San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243
Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013
2-8% padecen un episodio de IVU en los primeros 10 años de vida

Al finalizar edad pediátrica 8-10% de niñas y 2- 3 % de niños


ha tenido una IVU

0-6 meses : > fr. varones. > 6 meses: > fr. En niñas

Pielonefritis: > fr. En < 12 meses.

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RVU se detecta en el 30-40% RVU se detecta en el 20-25%
de pacientes < 2 años tras su de niñas escolares con IVU
primera IVU recurrentes

6-15% de pacientes < 2 años


10-20% de pacientes con
desarrollan cicatriz renal
cicatriz renal desarrollan
tras el primer episodio de
HTA, Proteinuria, ERC
Pielonefritis

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IVU ALTA: Infección que IVU BAJA: Infección que
afecta el parénquima renal afecta el tracto urinario
(Ureteritis, Pielonefritis) inferior (Uretritis, Cistitis)

IVU SINTOMATICA: IVU ASINTOMATICA:


Bacteriuria Significativa + Bacteriuria Significativa sin
Leucocituria + Signos y Signos ni Síntomas (Bact.
síntomas Asintomática)

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IVU RECURRENTES: > De 3 ITU en 1 año

Recidivas
• Nuevo episodio por misma especie, biotipo y serotipo

Reinfección
• Nuevo episodio debido a otra especie o biotipo o serotipo

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Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013
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Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004
Establecer de forma fiable y segura
el diagnóstico de ITU es la cuestión
de partida fundamental para
cualquier plan terapéutico y
seguimiento posterior.
San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243
Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004
• La sospecha de ITU se establece en base a
una HC sugerente

• Presentación varía:
• Edad,
• Lx de la infección
• Capacidad del niño para verbalizar sus
síntomas
• Capacidad para controlar esfínteres
• En todo proceso febril hay que valorar la
probabilidad ITU

Fiebre con valor predictivo:


• < 12 meses de edad
• T° elevada ( >39 grados),
• Duración de la fiebre de dos o más días
• Ausencia de foco
SE PUEDE CONSIDERAR UN UROANÁLISIS
SOSPECHOSO DE ITU ANTE LAS SIGUIENTES
SITUACIONES:
• pH alcalino.
• Disminución de la concentración.
• ≥ 5 leucocitos/campo en orina no centrifugada y ≥ 10 leucocitos/campo en orina
centrifugada.
• Bacteriuria ++
• Nitritos positivos.
• Estereasa leucocitaria.
• Gram de orina sin centrifugar positivo.
Son las IU de vías Mal estado
Fiebre > 38.5°C Edad < de 2 años
altas general

Leucocitosis, PCR Procalcitonina >1


Aspecto toxico Deshidratación >30 mg/L, VSG>30 ng/ml, cilindros
mm/h leucocitarios
Afebriles o
Son las IU de vías Buen estado
Febriculares Edad > de 2 años
bajas general
(38°C)

Poca o nula
Sin antecedentes Sin antecedentes
Hidratación alteración de
personales de de IVU de alto
correcta reactantes de
nefro-uropatia riesgo
fase aguda
• Recoger una muestra de orina para su
procesamiento. (calidad de la muestra)

• Técnicas de cribado (tira reactiva, análisis del


sedimento y tinción de Gram)

GOLD STANDARD : UROCULTIVO.


• Micciónespontánea a partir de la mitad del
chorro miccional

• Higiene previa con agua (sin jabón ni


antisépticos), en niñas con separación de labios
mayores y en niños con retracción de prepucio.
Resultado positivo: es sugestivo, confirmación por cultivo.

Si son negativas, descartarían la infección.

Falsos negativos: < 2 años de edad, orinas diluidas


(densidad menor de 1.005) o cuando la infección está
producida por gérmenes diferentes a E. coli
Recolección por: UFC/ml IVU
Micción Espontanea ≥ 100.000 Muy Probable
Sonda o Cateterismo 10.000 Alto Índice de
Vesical Sospecha
≥ 50.000 Diagnóstico
Punción Suprapúbica Cualquier numero Diagnóstico
Aunque con una sensibilidad variable para la detección de patología, por su
inocuidad y accesibilidad, la ecografía renal y del tracto urinario es la prueba más
recomendada como estudio a realizar en primer lugar en un niño con un primer
episodio de ITU confirmada.

 Útil durante el episodio agudo si se sospechan


complicaciones (absceso renal, obstrucción).
 Identificación de la vía urinaria dilatada y para
otras alteraciones renales (localización, forma,
número anormal).
 Una ecografía normal puede haber cicatrices.
La gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio-99m
(DMSA) es la prueba “patrón oro” para estimar la función renal diferencial y la
afectación parenquimatosa, tanto en la fase aguda de una ITU, como en la fase
tardía.

 En niños <2 años, tras un primer episodio de ITU


febril, la ausencia de lesiones en el DMSA en la
primera semana, o los tres meses posteriores, se
correlaciona con normalidad de la cistografía
(CUMS) o con reflujo de bajo grado y sin riesgo de
cicatriz durante los dos años de seguimiento.

 DMSA patológico en fase aguda se asocia con RVU


significativo (grados III-V) y con mayor riesgo de
recurrencia y de cicatriz a los 2 años
Las pautas actuales ya no contemplan la recomendación
sistemática de realizar una CUMS en todo lactante y preescolar con
un primer episodio confirmado de ITU.

 Puede realizarse durante la fase


de tratamiento de la ITU.

 Se aconseja limitar su indicación


a los casos que tras una
valoración inicial presentan
datos o circunstancias asociadas
con anomalías nefrourológicas.
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Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004
TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA INICIAL

Cada institución Necesariamente


debe tenerse amplio Debe compartirse y difundirse
conocimiento estadístico sobre esta información a través de
obedecerá a la epidemiología de los comportamientos de las comités científicos para el control
cada institución de salud infecciones y su respuesta a los de infecciones, en un tiempo
grupos antibióticos disponibles e regular y establecido por cada
indicados para cada una de las centro
situaciones clínicas.

Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA,
Colmenares A, Montero AE. SCP
ITU NO COMPLICADA

• Se considera a partir de los


cuatro meses.
• Monoterapia: 5-7 días.

Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA,
Colmenares A, Montero AE. SCP
ITU COMPLICADA
Tratamiento 7-14 días.

En Caso de Neonato con:


• Sepsis temprana por ITU: Se sugiere terapia
biconjugada con ampicilina/aminoglucósido.
• Sepsis Tardía: ampicilina/cefalosporina de
segunda o tercera generación (la ceftriaxona
en neonatos ha de evitarse por el riesgo de
ictericia neonatal).

Para los pacientes entre 1 y 4 meses de edad,


se puede recurrir a monoterapia
dependiendo del estado general del paciente;
sin embargo, se ha descrito la Listeria
monocytogenes como germen asociado a
procesos infecciosos en este grupo etario, por
lo que la ampicilina es una buena elección
para indicar en terapia biconjugada.
¿QUÉ PACIENTES CON ITU
CONFIRMADA REQUIEREN TERAPIA
ANTIBIÓTICA PROFILÁCTICA?

RVU G III o mayor hasta


Hay presencia de ectasias
cistouretrografía normales por Se presenta vejiga
pielocaliciales severas sin ITU
Es menor de dos años con ITU un año, ya que pacientes con neurógena/inestable hasta
o leves/moderadas/severas
febril, hasta completar grados menores de reflujo control de esfínter urinario
con ITU (hasta resolución de
estudio de imágenes. tienen baja posibilidad de diurno/nocturno mínimo por
la ectasia, seguimiento
presentar una nueva ITU un año.
ecográfico).
febril.

Se manifiesta pielonefritis
Hay ITU recurrente
Son niños que poseen unilateral o bilateral
(individualizar el caso y
cálculos infecciosos. (individualizar el caso y
detectar la causa).
detectar la causa).

Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA,
Colmenares A, Montero AE. SCP
¿CUÁLES ANTIBIÓTICOS
UTILIZAR PARA LA PROFILAXIS?

Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA,
Colmenares A, Montero AE. SCP
SEGUIMIENTO
¿CÓMO DEFINIR CURACIÓN DE ITU?

Urocultivo intratratamiento
a las 72 horas negativo.
Urocultivo 48-72 horas
postratamiento negativo.
Dos urocultivos 30 y 60 días
postratamiento negativo.
¿CÓMO REALIZAR SEGUIMIENTO
APROPIADO A PACIENTES CON ITU?
Control mensual de urocultivo
por tres meses (para el caso
de único episodio de ITU).
Para el caso de ITU recurrente, si
resultan negativos, continuar con un
urocultivo cada 3 meses por 6 meses.
Si persisten negativos,
se hace control
pediátrico anual.
¿CUÁNDO REFERIR
AL NEFRÓLOGO PEDIATRA?

Se deberá referir al nefrólogo pediatra a los


niños con: Ejemplos:
• ITU y alteraciones anatómicas o funcionales • Paciente con vejiga neurogénica.
del aparato urinario. • Anormalidad anatómica de tracto urinario.
• PNA confirmada. • RVU grado IV o V.
• ITU recurrente. • Evidencia de cicatrices renales.
• Los que van a ser o han sido sometidos a • Alteración de la función renal o HTA.
procedimientos urológicos.
RECOMENDACIONES ALTERNATIVAS EN ITU
Estudios de imagen del tracto
superior.
<6MESES
Ecografía renal
Gammagrafía con DMSA

Con ITU atípica o


recurrente.
Directrices
del NICE

Gammagrafía con
6MESES-
DMSA en caso de >3AÑOS
3AÑOS
ITU recurrente.

NICE(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, REINO UNIDO


GRACIAS 