CARRERA DE MEDICINA

Pediatría

Evaluación clínica del niño con

hematuria
 Evaluación clínica del niño con hematuria
Hematuria
Presencia de sangre en la orina macroscópica, como microscópica.
Al menos 5 hematíes por microlitro de orina, y su prevalencia en niños en edad escolar
es del 0,5-2%. Los estudios cuantitativos han demostrado que los niños sanos pueden
excretar más de 500.000 hematíes cada 12 horas y que esta cifra aumenta en caso de
fiebre, ejercicio, o ambos.

• La utilizando cualitativa tiras reactivas de orina que emplean una reacción

química de peroxidasa muy sensible entre la hemoglobina (o mioglobina) y un
indicador químico colorimétrico que impregna la tira.
• Existen tiras indicadoras capaces de detectar 3-5 hematíes/ul de orina no
centrifugada.
• La presencia de 10-50 hematíes/ul puede sugerir una patología subyacente, pero
una hematuria se considera significativa si hay >50 hematíes/ul.

Resultados falsos negativos en caso de contaminación con formalina

Concentraciones elevadas de ácido ascórbico (p. ej., en pacientes con una ingesta de
vitamina C >2.000 mg/día).
Resultados falsos positivos en niños con una orina alcalina (pH >8) o, más
frecuentemente, tras la contaminación con compuestos oxidantes, como peróxido de
hidrógeno.
El estudio microscópico de 10-15 ml de orina reciente y centrifugada es imprescindible
para confirmar la presencia de hematíes sugerida por una cifra >10 hematíes/ul por
microlitro, o una lectura 1+ en la tira reactiva positiva.
Una orina de color rojizo pero sin presencia de hematíes puede observarse en
diversas situaciones.
La rabdomiólisis casi siempre es clínicamente relevante y puede deberse a una miositis
vírica, a una lesión por aplastamiento, a alteraciones electrolíticas graves (hipernatremia,
hipofosfatemia), a hipotensión, al síndrome de coagulación intravascular diseminada, a
toxinas (drogas, veneno), a trastornos metabólicos musculares y a convulsiones
prolongadas.
La orina hemo-negativa clínicamente inocua puede presentar un color rojizo, de color
cola o burdeos, y se debe a la toma de diversos fármacos, alimentos (zarzamora,
remolacha) o de colorantes alimentarios y caramelos; mientras que una orina de color
marrón oscuro (o negra) puede ser producida por varios metabolitos urinarios

Localización
Ante un niño con hematuria, realizar una buena historia clínica, la evaluación deberá
incluir una anamnesis meticulosa, una exploración física completa y un análisis de orina.
La información obtenida será de ayuda para localizar el nivel de la hematuria (vías
urinarias altas o bajas), así como para establecer la urgencia del caso basándose en los
síntomas acompañantes. Se debe prestar una atención especial a los antecedentes
familiares, a la identificación de anomalías anatómicas y síndromes malformativos, a la
presencia de hematuria macroscópica y a las manifestaciones de hipertensión, edema o
insuficiencia cardíaca.
La hematuria que depende de las vías urinarias superiores se
origina en el interior de la nefrona (glomérulo, túbulos
contorneados o colectores e intersticio) y la que depende de las
vías urinarias inferiores tiene su origen en el sistema pielocalicial,
en el uréter, en la vejiga o en la uretra. La hematuria originada en
el interior del glomérulo se asocia con frecuencia a una orina de
color marrón, cola o té, o burdeos, a una proteinuria medida
mediante tiras reactivas >100 mg/dl, a cilindros de hematíes en el
análisis microscópico de la orina y a hematíes deformados en orina
(sobre todo acantocitos).

La hematuria originada en el interior de los túbulos contorneados o de los túbulos

colectores puede asociarse a la presencia de leucocitos o de cilindros de células del
epitelio tubular renal. Por el contrario, la hematuria cuyo origen se encuentra en las vías
urinarias inferiores puede asociarse a hematuria macroscópica de color rojo brillante o
rosada, a hematuria terminal (hematuria macroscópica que ocurre en el tramo final de la
micción), a coágulos sanguíneos, a una morfología normal de los hematíes en orina
observados mediante microscopia y a una leve proteinuria medida mediante tiras
reactivas (<100 mg/dl).
Esta localización es fundamental para un manejo adecuado del problema y para evitar, en
muchas ocasiones, procedimientos invasivos innecesarios, costosos y riesgosos para el
niño. Asimismo para conocer el momento de realizar una adecuada y oportuna remisión
al especialista nefrólogo o urólogo pediatra, y por último, aunque no menos importante,
llevar tranquilidad a los padres ante un evento tan angustioso para ellos como es la
presencia de sangre en la orina de su hijo.
Los pacientes que presentan hematuria pueden mostrar síntomas indicativos de
ciertas enfermedades.
El hallazgo de una orina del color del té o de la cola, de edema facial o corporal, de
hipertensión y de oliguria son síntomas clásicos de una glomerulonefritis. Entre las
enfermedades que suelen manifestarse como glomerulonefritis se incluyen la
glomerulonefritis postinfecciosa, la nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), la
glomerulonefritis membranoproliferativa, la nefritis de la púrpura de Henoch-Schönlein
(PHS), la nefritis del lupus eritematoso sistémico (LES), la granulomatosis con
poliangeitis (anteriormente denominada granulomatosis de Wegener), la poliarteritis
nodosa microscópica, el síndrome de Goodpasture y el síndrome hemolítico-urémico. El
antecedente de una infección reciente de la piel, del aparato gastrointestinal o de las vías
respiratorias superiores apunta hacia una glomerulonefritis postinfecciosa, un síndrome
hemolítico-urémico o una nefritis de la PHS. La aparición de una erupción cutánea junto
a molestias articulares debe hacernos sospechar una nefritis de la PHS o una nefritis del
LES.
La hematuria asociada a glomerulonefritis es típicamente indolora aunque puede
asociarse a dolor en el flanco cuando es aguda o inusualmente grave. La presencia de
polaquiuria, disuria y fiebre inexplicada sugiere una infección de vías urinarias, mientras
que un cólico renal es indicativo de nefrolitiasis. Una masa en la fosa renal puede apuntar
hacia la presencia de hidronefrosis, de quistes renales, de trombosis de la vena renal o de
un tumor.
La hematuria que se asocia a cefalea, cambios en el estado mental, alteraciones visuales
(diplopía), epistaxis o insuficiencia cardíaca es indicativa de hipertensión arterial grave.
Los pacientes que se presentan con hematuria y antecedentes de traumatismo requieren
una exploración inmediata. Siempre se debe descartar un síndrome de malos tratos
infantiles en caso de presentarse con hematuria y equimosis perineales sin causa clara.

LA EXPLORACIÓN FISICA COMPLETA PARA DETERMINAR LA CAUSA

DE LA HEMATURIA

 La presencia de hipertensión arterial, de edema corporal o de signos de insuficiencia

cardíaca apunta hacia una glomerulonefritis aguda.
 Existen diversos síndromes malformativos que presentan enfermedad renal como el
síndrome VATER (anomalías de cuerpos vertbrales). Las alteraciones anatómicas de
los genitales externos pueden asociarse a hematuria y/o enfermedad renal.
 Las masas abdominales pueden deberse a:
 Distensión de la vejiga urinaria en las válvulas uretrales posteriores
 Hidronefrosis en la obstrucción de la unión ureteropélvica
 Epr o a la existencia de un tumor de Wilms.
 La hematuria que se observa en pacientes con alteraciones neurológicas o cutáneas
puede deberse a una serie de trastornos renales sindrómicos como:
 Esclerosis tuberosa
 Síndrome de von hippel- lindau o el síndrome de zellweger (síndrome
cerebrohepatorrenal).

NIÑOS CON HEMATURIA MACROSCÓPICA

Causa más frecuente es la infección bacteriana del tracto urinario
• La uretrorragia, que hace referencia a la hemorragia uretral en ausencia de orina,
• Está asociada a disuria
• Manchas hemáticas en la ropa interior después de la micción
• Frecuente en varones antes de la pubertad en episodios separados por varios meses
entre sí tiene un curso benigno y autolimitado.
• Menos del 10% de los pacientes presenta signos de glomerulonefritis

Los episodios recurrentes de hematuria macroscópica deben hacernos sospechar la

existencia de nefropatía por:

 Infección del tracto urinario  Glomerulonefritis postinfecciosa

 Estenosis del meato urinario  Nefritis purpura de henoch-
 Irritación perineal schonlein
 Traumatismo  Nefropatia IgA
 Urolitiasis  Sindrome de alport
 Coagulopatia  Enf. De la membrana basal
 Tumor glomerular  Nefritis del lupus

NIÑO CON MICROHEMATURIA AISLADA ASINTOMÁTICA

Observada en al menos tres análisis de orina durante un período mínimo de 2 semanas se

realizar más pruebas diagnósticas.

• Urocultivo seguido, en caso de ser negativo, de una determinación para

hipercalciuria con un índice calcio/creatinina en orina.
• En los pacientes afroamericanos, se debería descartar la anemia falciforme.
• Para descartar lesiones estructurales como tumores, enfermedad quística,
hidronefrosis o urolitiasis, se debería realizar un estudio ecográfico renal y
vesical.
• El estudio ecográfico del tracto urinario es sumamente revelador en pacientes que
presenten hematuria macroscópica, dolor abdominal, dolor en fosa lumbar, o que
hayan sufrido un traumatismo.
• Si estos estudios iniciales son negativos, se recomienda la medición de la
concentración de creatinina y de electrólitos en suero.
 EN LOS NIÑOS CON HEMATURIA AISLADA ASINTOMÁTICA
PERSISTENTE Y UNA EVALUACIÓN NORMAL DEBE

• determinarse la presión arterial

• analizarse la orina cada tres meses hasta que la hematuria se resuelva.
• Se recomienda derivar a un nefrólogo pediátrico a los pacientes con hematuria
microscópica persistente de más de un año de duración y a los pacientes con
nefritis (glomerulonefritis y nefritis tubulointersticial), hipertensión, insuficiencia
renal, urolitiasis o nefrocalcinosis, o antecedentes familiares de enfermedad renal
como EPR o nefritis hereditaria.
• La biopsia renal está indicada en algunos niños con hematuria microscópica
persistente y en la mayoría de los niños con hematuria macroscópica recidivante
asociada a disminución de la función renal, proteinuria o hipertensión arterial.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN GENERAL PARA LA EVALUACIÓN

ANALÍTICA Y RADIOLÓGICA DEL PACIENTE CON HEMATURIA
GLOMERULAR O EXTRAGLOMERULAR.

BIBLIOGRAFIA:

 Nelson , Tratado de Pediatría. 20 Edición. Elsevier, España. Capitulo 50