Neumonía

Dr. J. Jesus Alejandre Garcia

INER Neumología
NAC. Definición

 Enfermedad inflamatoria.
 Parénquima pulmonar.
 Etiología Infecciosa.
 Microorganismos extra o
intrahospitalarios .
 Grecia antigua:
“Peripleunomiacon”.
 Willis 1964 fiebre-tos-disnea.
 Pulmonía.
 IVRB.
 Bronconeumonía
 Etc.
Neumonía
 Sanos y comorbidos.  Mortalidad 1- 5% NAC,
 Inf. Respiratoria baja ≠ 12% hospital
NAC. (D.G.Epi 2003 (comorbilidades) y 22
0.67% México). a 50% UCI
 IVRB 5% Neumonía.
 60s-70s incidencia 12  5ta. causa de muerte
x 1000 en todas las EU y 1ra. causa enf.
edades (EU). Infecciosas.
 Tasa 90.81 x 100000
habitantes (D.G.Epi).

Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001

Arch. Bronconeumol 80(40) 2004
Morbilidad Nacional 2003 DGEpi.
Factores del huésped.
•Nariz
•Tos •FNT
•Eliminación •Interleucinas
muco ciliar
Físicas Inflamatorios

Mecs. Inespecíficos Mecanismos

Celular y humoral específicos

•Inmunoglobulinas IgA
•Complemento
•Antiproteasas •Anticuerpos específicos
•Opsoninas •Interacción Macrófago Linfocito T
•Lactoferrinas •Reclutamiento PMN, linfos, NK
•Macrófagos alveolares
•Neutrofilos
Agente
Estrategias microbianas Organismo Mecanismo
Inhibición ciliar Pseudomona auruginosa Pigmentos fenacinicos
Función celular S. Pneumoniae Neumolisinas
Haemophullus Indefinido.
Daño ciliar Pseudomona Piocianinas
S. Neumonae Neumolisinas
H influenzae Lipopolisacaridos (Endotox.)
Adherencia mocus Hemophyllus Pillis.
Pseudomona
Penetración al mucus y Influenza viral Neuraminidasas virales
adherencia
Inhibición de células Hemophyllus influenzqa Migracion neutrofilos
inflamatorias
Virus respiratorios Daño a fagocitos, expresión de
antígenos.
Detección Legionella, hongos, mycobact, Supervivencia intracelular
virus respiratorios
Etiología

50% no se aísla
Ambulantes S. Neumoniae 9-20%
Micoplasma pneumoniae 13-37%
Clamydia 0.7 a 13%
Internados S. Neumoniae 20-60%
Hemophyllus 3-10%
Gram.(-), Legionella, Mycoplasma, 10%
Clamydia , virus
Etiología por mes

Hemophillus

Moraxella

Legionella Pneumococus

Mycoplasma Sthaphylococus

Entrerovirus
VSR

Parainfluenza 1 + 2
Fiebre Q
Parainfluenza 3

Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Mar. Abril. Mayo.

Br J Dis Chest 81:116 1987

NAC Economía

 CAP 8.4 billones EU

-50% extrahospitalario
-50% Intrahospitalario
Hospital $$
UCI $$$$$

Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001

 Vía aérea Adhesinas Fac. Activador
superior Pts.

Citoquinas Inflamación
Aspiración Virulencia
Barrera
endotelial

Polisacáridos •Inhibe fagocitosis

capsulares •Adherencia bact.
Dilatació
•Antígeno-Anticuerpo
n capilar
Edema
Citoquinas, Huésped alveolar
PMN
Pro Congestiva
inflamatorios. Edema
Hepatización Fibrina
Roja Hemorragia
Hepatización
Citolisinas
Gris Migración PMN
Lisis Clínica Rx
Complemento Inflamación
Pneumolisinas bacteriana Resolución Inicio abrupto Consolidación
Detritus lobar o
Fiebre
3 a 5 días segmentaría
Calosfríos
Bacteriemia Tos
Bronco grama
sepsis aéreo
Expectoración
PMN
Dolor pleurítico
Detritu
Aumento TV,
s
VV.
Estertores
Matidez
 Normal

Hepatización roja
Clínica
Dolor
pleurítico
Tos Disnea

Esputo Neumonía Fiebre

E. F. Sx. Toxico
Sx. infeccioso
condensación Rx.

•Aumento TV
•Matidez
•Estertores
Diagnostico. Propósitos

 Confirmar Dx.
 Determinar la etiología.
 Determinar severidad.
 Determinar comorbilidades.
 Proveer datos epidemiológicos.
Pruebas diagnósticas
 Historia Clínica.  Aspiración transtraqueal.
Signos y síntomas  FBC – LBA.
Formas clínicas
Predisponentes humanos  Biopsia pulmonar.
Exposición a patógenos específicos  Radiología.
 Exploración física. Rx tele de tórax.
Rx. Lateral.
 Rx. Tórax . TC lineal.
Dx.
TAC tórax.
Complicaciones ( derrame, enf. Multilobar)
TCAR tórax.
 Expectoración.
Tinción de gram.
Cultivos.
 GSA, BH, QS, Hemocultivos.
Serologías, detección de
antígenos, amplificación de
DNA.
Tinción de gram.

Gram. (+) Gram. (-)

Radiología.

Neumonía Neumococica
Rx.
Evolución radiográfica.
Condiciones epidemiológicos y patógenos específicos

Condición Agente
Alcoholismo St. Pneumoniae (SPDR), anaerobios, gram(-), Tb
EPOC, fumadores St pneumoniae, Hemofillus, Moraxella, Legionella
Residentes de asilos St. Pneumoniae, Gram (-), hemophillus, S aureus, anaerobios, clamidia, Tb.
Mala Higiene dental Anaerobios
Ratas Histoplasma capsulatum
Aves Clamidia psitacci, criptococo, Histoplasma,
Conejos Frasncisella tularensis
Sur EU norte México Coccidioidomicosis

Animales de granja y gatos Coxiella burnetti (fiebre Q)

Recién Tx antibiótico SPDR, pseudomona
Obstrucción endobronquial Anaerobios
Bronco aspiración Anaerobios, pneumonitis química
Alteración estructural Pseudomona auruginosa o S aureus

Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001

Factores. Modificantes, Riesgo de Patógenos Específicos.

Neumococo penicilino resistente

Edad > 65 años
Tx B lactamico 3 meses previos
Alcoholismo
Inmunosupresion (incluye esteroides)
Múltiples comorbilidades
Guarderías

Gram. (-) entericos

Residentes de asilos o guarderías
Enf. Cardiopulmonar subyacente
Comorbilidades múltiples
Tx antibiótico reciente

Pseudomona auruginosa
Enfermedad pulmonar estructural (Bronquiectasias)
Esteroides > 10 mg prednisona día
Antibiótico amplio espectro >7 días el mes previo.
Desnutrición

Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001

Arch Bronconeumol 40(80) 2004
Clasificación

Neumonía
Adquisición comunitaria
Adquisición hospitalaria
Neumonía del huésped inmunocomprometido
Neumonía peculiar de ciertas áreas geográficas
Índice de severidad Fine y cols.
Demográficos Puntaje. Clases Puntos Mortalidad
Edad Mujeres : años -10
I Sin datos 0.1%
Asilo de ancianos 10 clínicos
Comorbilidades Puntaje
II <70 0.7%
Neoplásias 30
Enfermedad hepática 20 III 71-90 0.9%
Insuficiencia cardiaca 10
EVC 10 IV 91-130 9.3%
Enfermedad renal 10
V 130 27%
Exploración Física Puntaje
Estado mental alterado 20
FR > 30x´ 20
Se recomienda
TAS < 90 20
admitir desde
Temperatura < 35 o > 40 15 clase III
FC > 125 10

Laboratorio y radiológicos Puntaje

pH < 7.35 30
BUN >30 20
Na < 130 mEq 20
Glucosa > 250 mgDl 10
Htto < 30% 10
Pa02 < 60 torr 10
Criterios de ingreso a UCI.

Mayores
Necesidad de ventilación mecánica
Choque séptico

Menores
TAS = o > 90 TAD <60 BUN 19.1 mg dl Confusión
Enfermedad multilobar
Pa02/Fi02 < 250 FR > 30 rpm
+ 2 criterios mayores ingresa a UCI

Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001

Clasificación NAC.

Clase Hospitalización Enf. cardiopulmonar Facts. Modificantes.

Ambulatorio no No
I
Ambulatorio Si (ICC, EPOC) Si St. pneumoniae
II resistente y gram (-)

Hospitalizado Si Si ejm. Asilos

III A
Hospitalizado No No.
B
UCI ? No pseudomona
IV A
UCI ? Si Pseudomona
B

Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001

Grupo 1

Organismo Terapia
Streptococo pneumoniae Macrólidos. Azitromicina
Mycoplasma o claritromicina
pneumoniae Doxiciclina
Clamidia pneumoniae
Virus respiratorios
Legionella
Micobacterium tb.
Hongos endémicos

Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001

Grupo II
Organismo
Streptotocus pneumoniae
Mycoplasma pneumonia
Clamidia pneumoniae
Mixto (bact + atipicos o virus)
Hemophillus
Gram (-) entericos
Virus respiratorios
Moraxella, Legionella.
Terapia
Beta lactamico oral (cefuroxime o
cefpodoxime), Amoxacilina /
clavulanato, ceftriaxona IV,
culminando con cefalosporina oral
Más Macrolido o doxiciclina
O Fluoroquinolona
antipneumococcica (monoterapia)
Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001
Grupo III
A B
Enfermedad cardiopulmonar, y/o factores No enfermedad cardiopulmonar ni factores
modificantes modificantes
Microorganismo Terapia Microorganismo Terapia

Streptococus pneumoniae Beta lactamico IV S. Pneumoniae Azitro IV, o

(incluye STDR) doxiciclina – beta
H. Influenzae
Hemophillus influenzae + lactamico,
M. Pneumoniae
Mycoplasma pneumonae O
Clamidia pneumoniae Clamydia pneumoniae
IV u oral macrolido o Monoterapia con
Infecciones mixtas doxiciclina Mixta
fluoroquinolonas
Enterobacterias gram (-) Viral antipneumococcic
Aspiración O Legionella, a.
Virus Misceláneos (Tb,
Legionella IV floroquinolona hongos endémicos, p
antipneumococcica carini
sola

Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001

Grupo IV

A B
Sin riesgo Pseudomona auruginosa Con riesgo pseudomona auruginosa
Microorganismo Terapia Microorganismo Terapia
Streptococus Beta lactamicoIV Todos más Fármaco
pneumoniae (SPDR) + pseudomona antipseudomona
Legionella Macrólido IV auruginosa B lactamico (cefepime,
Hemophillus influenzae imipenem, meropenem,
Gram (-) entericos piperacilina /
O tazobactam) +
Micoplasma fluoroquinolona
Virus respiratorios Fluoroquinolona IV antipseudomona (cipro)
Misceláneos O
(Clamydia, Tb, hongos Aminoglucosido
endémicos) antipseudomona
(amikacina) + macrolido

Am. J. Res Crit. Care Med 163; 2001

 Clínica Investigación
Confusión BUN >7
TAD <60mmHg Pa02 < 50
no FR >30 Multilobar
si
2 o más cambios presentes
Neumonía no severa Neumonía grave
Amino penicilina oral Cef. 2da o 3era. +
Macrolido macrolido
02, soporte hídrico y
Mejoría clínica ? hemodinámica
UCI o UTI.
Invasión.

No Si No
Reconsiderar dx. Alta mortalidad
Continuar o cambiar a
Revisar microbiología Considerar ayuda
terapia oral especializada
Considerar invasión
Revisar Dx y resultados
Investigaciones
adicionales Considerar investigaciones
futuras
Cambio empirico de
antibiótico
Enfermedad
concomitante ?

No Si
Macrolido oral Beta lactamico estable a beta lactamasa
Amoxacilina-Clavulanato
Quinolonas
Neumonía de adquisición
intrahospitalaria
Dr. Adolfo Quintanar Altamirano
INER
Neumología
Definición.

 Proceso infeccioso, con infiltrados pulmonares,

expectoración purulenta, fiebre y leucocitosis.
 Paciente internado en hospital 48 a 72 hrs.
 Se excluya de que tuviera la infección previo a su
ingreso.
 Con o sin ventilación mecánica.
Generalidades

 2da causa de muerte hospitalaria

infecciosa después de urosepsis.
 Infección más frecuente en UCI
 Incidencia <35 años 5/1000, >65 años
15/1000.
 15% de infecciones intrahospitalarias.
 0.2 a 2% pacientes hospitalizados.
Neumonía de adquisición
intrahospitalaria

 Aumenta 6 a 20 veces en VMI.

 Neumonía en AVM 20% y 70% SIRA.
 Aumenta 1%/día de AVM.
 Mortalidad 30 a 50%.
 Bronco aspiración, causa más frecuente,
23% colonizados y 3.3% no colonizados
 Tos. 50% aclaración bronquial
 Broncoaspiración
+ frecuente
23% colonizados y 3.3 no
colonizados desarrollan
neumonía
Colonización
Gram. (-) por estancia
10% enfermedad leve en UCI Gram.
35% enfermedad moderada, (-)
75% enfermedad grave.

Neumonía de Patógenos
Patógenos Endógeno Endógeno
Flora oral Adquisición Flora oral, y
primario secundario Tracto digestivo
intrahospitalaria
superior

menor implicación
pronostica
menor implicación
Exógeno pronostica

Contaminación,
Etiología Fomites, aspiración,
Antisepsia inadecuada
Gram. (+) 55-85% Ventiladores contaminados
Gram. (-) 20-30%
Mixto 40-60%
 NAH. Microbiología.
Tempranas <4 días Tardía >4 días
Streptococus pneumoniae Gram(-) Pseudomona y
Staphylococus aureus meticilino acinetobacter.
sensible Enterobacterias, staphyllococus
Hemophillus influenzae aureus meticilino resistente
Gram (-) no pseudomona E. coli, klebsellla, enterobacter,

Anaerobios.
serratia
Factores de riesgo

Relacionados
Paciente Control Inf. Intrahospitalarias Otros.
Enf grave aguda o crónica Personal medico Sedantes
Desnutrición Paramédico Procedimientos.
Coma Enfermería Citotóxicos
Hospitalización prolongada Equipo contaminado Cirugía prolongada
EPOC Contaminación del medio (UCIR, Esteroides
Alteración SNC estancias, aire acondicionado, Sondas, canalizaciones.
Diabetes.
ventilación, fomites Antiácidos
Alcoholismo
Edad avanzada
 Etiología
Agente %
Pseudomona auruginosa 17.2
Stafilococus aureus 14.6
Enterobacter 10.4
Klebsella spp. 7.4
E. Coli 6.4
Haemophyllus influenzae 6.4

S. Marcenses 4.5
 Neumonía Grave. Definición.

Requiere ingreso a UCI

Falla
respiratoria (AMV o Fi02 >35% para
mantener Sp02 >90%)
Rápida progresión radiográfica (50% o mas),
multilobar o cavitada.
Sepsis o FOM. PAM <70 a pesar de aminas por +
de 4 hrs
Gasto urinario < 20 cc hr.

Falla renal que requiere diálisis

 NAH leve/moderada sin factores de riesgo
Microorganismo Tratamiento
Baciloenterico gram (-) (no pseudomona) Cef 3ra generación, sin acción
Enterobacter, E coli. antipseudomona
Klebsella B lactamico/inhibidor de beta lactamasas
Proteus Alergia a la penicilina Fluoroquinolona o
S. marcenses clindamicina + aztreonam
H. influenzae
S. aureus meticilino sensible
Streptococus pneumoniae
Pacientes en cualquier momento, inicio temprano.
Excluye inmunodeficientes.
 NAH severa
Con factores de riesgo, inicio temprano o tardio. Se excluyen inmunodeficientes.

Microorganismo Tratamiento
P.auruginosa Aminoglucosido o Ciprofloxacino + uno de los
Acinetobacter siguientes:
Considerar S aureus meticilinorresistente -Penicilina anti pseudomona.
-B lactamico/inhibidor de B lactamasa
-Cefta o cefoperazona
-Imipenem
-Aztreonam
-Vancomicina
Aztreonam efecto limitado en bacilos gram (-), no combinar con aminoglucosido en H Influenzae
Epitafio de la Medicina del siglo XX

Fue brillante en sus descubrimientos, grandiosa en sus

avances tecnológicos, pero, desastrosamente incapaz en su
aplicaciónpara beneficio de aquellos que más la necesitan

Fendal
 La incapacidad de invalidar mi hipótesis no equivale en
absoluto en demostrar que es cierta.
Carl Sagan