Fracturas maleolares

Fracturas maleolares

Peter PS KO, Hong Kong

Robert Vander Griend, U.S.A.
 Fracturas maleolares

Objetivos de esta conferencia

– Principios de la clasificación
– Biomecánica de la lesión
– Evaluación
– Tratamiento
 Fracturas maleolares

Fracturas del tobillo

– Fracturas intra-articulares

– Lesiones de los tejidos blandos !!

• Fractura subcutánea
• Los tejidos blandos no perdonan
 Fracturas maleolares

Fracturas del tobillo

– Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s)

1) Maleolo interno — complejo deltoideo

2) Maleolo externo — ligamentos externos
3) Tubérculo anterior — ligamentos sindesmales anteriores
4) Tubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores

1 3 4
2
 Fracturas maleolares

Clasificación: Danis-Weber (AO)

– A peroné infra-sindesmal

– B peroné trans-sindesmal

– C peroné supra-sindesmal
 Fracturas maleolares

Clasificación de Lauge-Hansen (terminología)

- Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de la

articulación subastragalina

- Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor del

eje de la tibia

- Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágalo

alrededor de su eje longitudinal
 Fracturas maleolares

Clasificación: Lauge-Hansen

– Posición inicial del pie

• supinación o pronación
 rotura por tracción

– Rotación del astrágalo

• plano transverso (adducción o abducción)
• rotación externa alrededor del eje tibial
 Fracturas maleolares

Supinación-Adducción / (A)

1) Lesión externa
• ligamentosa
• fractura avulsion del peroné

2) Lesión interna
• fractura impactación @ incisura!
• fractura vertical maleolo interno 2
1
 Fracturas maleolares

Supinación-Rotación Externa/ (B)

1) tobillo antero externo

2) peroné distal

3) tobillo postero externo

4) lesión interna
2 3
1

4
Fracturas maleolares
 Fracturas maleolares

Pronación-Abducción (C1-2)

1) lesión interna

2) rotura de la sindesmosis inferior

3) fractura por flexión del peroné

3
La membrana interósea lesionada
hasta el nivel de la fractura del peroné
2
1
Fracturas maleolares
 Fracturas maleolares

Pronación Rotación Externa (C1 o C3)

1) lesión interna 3
2) sindesmosis anterior

3) fractura por rotación del peroné

4) ± sindesmosis posterior

2 1
Fracturas maleolares
Fracturas maleolares
 Fracturas maleolares

Valoración

- Historia

- Exploración clínica

- Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja

 Fracturas maleolares

Tratamiento conservador

– Fracturas no desplazadas
– Fracturas estables
– Paciente o extremidad ≠ cirugía

Aisladas del maleolo externo

 Fracturas maleolares

Indicaciones quirúrgicas

– Fracaso de la reducción cerrada

– Fracturas desplazadas
– Fracturas inestables
 Fracturas maleolares

Planificación preoperatoria

– Momento de la operación
• Factores del paciente
• Estado de los tejidos blandos
 Fracturas maleolares

Planificación preoperatoria

- Elección de los implantes

- Posición del paciente

- Accesos quirúrgicos

- Secuencia de la reducción y fijación

- Dificultades y riesgos

- Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer

 Fracturas maleolares

Posición del enfermo

 Fracturas maleolares

Elección de la incisión

Nervio peroneo sup. Nervio safeno

 Fracturas maleolares

Principios de la Fijación

– Maleolo interno
– Maleolo externo
– Maleolo posterior
– Sindesmosis
 Fracturas maleolares

Maleolo interno

Tirante para un pequeño

fragmento del maleolo int.
• Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm
• Perpendicular a la línea de fractura
• Compresión interfragmentaria
 Fracturas maleolares

Maleolo interno

Fractura vertical
compresión & sostén

Fragmento(s) impactados
 Fracturas maleolares

Maleolo externo

– Reducción anatómica
• Longitud
• Rotación
• Mortaja
– Fijación
• CIF & neutralización
• Placa puente
• Fijación TS
• IM ??

from R. Teasdale MD
 Fracturas maleolares

Maleolo externo

Técnica antideslizante
 Fracturas maleolares

Equivalente a la bimaleolar
SER 4 44-B2.1

No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina

Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica
 Fracturas maleolares

Maleolo posterior

> 25-30% de la superficie articular

> 2 mm de desplazamiento
Subluxación posterior del astrágalo
Para restaurar la estabilidad sindesmosis
 Fracturas maleolares

Fijación trans-sindesmal (FTS)

– Sindesmosis inestable
– Sospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo”

– Signos radiográficos
• Ensanchamiento del espacio interno > 4 mm
• Espacio tibio-peroneo > 5 mm
 Fracturas maleolares

Fijación trans-sindesmal (FTS)

– Test de estrés intraoperatorio

• Gancho o pinza distractora
•  mobilidad del peroné
• Desplazamiento del astrágalo
• en las Rx. en estrés rotacional

– ¿Sospechoso?
• Nike test – “hazlo”
 Fracturas maleolares

Fijación trans-sindesmal (FTS)

Tobillo
Peroné deben reducirse
Sindesmosis

Tornillo(s) de posición
NO tornillos de tracción/compresión

Variabilidad de opiniones
utilice 1 o 2 tornillos de
3.5 mm o 4.5 mm
Fijación en 3 o 4 corticales
Retirar la FTS antes del apoyo
Image from Skeletal Trauma
 Fracturas maleolares

Cuidados postoperatorios

– Inmovilización de protección & elevación

→ Herida tapada @ 7-10 días

– Férula removible & Movilización precoz

– Bota de yeso

– Permitir la carga o no, según el tipo de lesión

 Fracturas maleolares

Resumen

– Lesiones intra-articulares (seguir los principios)

– Restaurar
• La estabilidad y congruencia de las articulaciones
• Función normal