Enfermedad arterial

periférica
Od. Mario A. Guerrero Torres
Estructura arterial
Una arteria es cada uno de los vasos que llevan
la sangre con oxígeno desde el corazón hacia
los capilares del cuerpo. Nacen de un
ventrículo; sus paredes son muy resistentes y
elásticas.
 Capa externa

• Constituída por una envoltura de fibras colágenas, en la cual se hallan

los filetes nerviosos, los linfáticos y los vasos nutricios. Esta capa sirve
de soporte mecánico a la arteria, cuando la capa media arterial está
debilitada por el proceso ateroscleroso.

Suarez Loaiza Jorge. Fisiopatología de la ateroesclerosis, primera parte. Rev. costarric. cardiol [Internet]. 2001 Aug [cited 2017 May 01] ; 3( 2 ): 54-63. Available from:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422001000200009&lng=en.
 Capa media

• La capa media o músculo-elástica arterial está limitada

hacia adentro y hacia fuera.
• El contenido de esta capa media musculo-elástica son
capas concéntricas de musculatura lisa.
• Las células musculares lisas de la capa media, parecen ser
de extremada importancia en la producción del proceso
aterosclerótico, atrapando lípidos y emigrando hacia el
subendotelio, para constituirse en parte importante de la
fisiopatología de la placa ateromatosa.

Suarez Loaiza Jorge. Fisiopatología de la ateroesclerosis, primera parte. Rev. costarric. cardiol [Internet]. 2001 Aug [cited 2017 May 01] ; 3( 2 ): 54-63. Available from:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422001000200009&lng=en.
 Endotelio

• Actúa como una barrera semi-impermeable

entre la sangre y la pared vascular.
• Es el encargado de la función vasomotora
vascular, manteniendo el equilibrio entre las
sustancias vasodilatadoras y
vasoconstrictoras, con ligero predominio de
la vasodilatación.
• Ejerce regulación en la proliferación y
migración celular del músculo liso,
macrófagos y fibroblastos.

Suarez Loaiza Jorge. Fisiopatología de la ateroesclerosis, primera parte. Rev. costarric. cardiol [Internet]. 2001 Aug [cited 2017 May 01] ; 3( 2 ): 54-63. Available from:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422001000200009&lng=en.
Activación endotelial tipo I
1. La producción de ácido araquidónico (AA) y prostaglandina I2 (PGI2). vasodilatación, aumento de la permeabilidad de los tejidos
paso de los leucocitos.
2. Aumento en la producción de óxido nítrico (NO) potente vasodilatador que se forma en el
3. Contracción de los filamentos de actina que se encuentran unidos a las proteínas de uniones intercelulares, los cuales facilitan la
apertura de espacios entre las uniones endoteliales adyacentes.
4. P-selectinas que se expresan en la superficie luminar y detienen los neutrófilos circulantes.
5. Liberación del factor activador de plaquetas (PAF) que contribuye a la expresión de moléculas de adhesión, selectinas y el
reclutamiento de neutrófilos
6. Los neutrófilos se extravasan posteriormente en respuesta a estímulos quimiotácticos.
7. El proceso de extravasación comprende tres etapas: • Etapa de adherencia transitoria o de rolling. • Etapa de adherencia
estable. • Etapa de migración transendotelial.
8. El rolling de neutrófilos cesa cuando estos se adhieren firmemente al endotelio, proceso que involucra la interaccion de con otras
moléculas de adhesión conocidas como integrinas. Diversos agonistas como la interleucina 8 (IL-8), el PAF, el producto de
complemento C5a, así como citocinas y componentes bacterianos como lipopolisacridos (LPS), son capaces de inducir la expresión
de integrinas.
9. Migración transendotelial a través de los bordes de las células endoteliales, llegando de esta manera hacia el foco que indujo su
extravasación.
La activación de tipo I se mantiene durante 10-20 minutos, luego los receptores comienzan a perder su
sensibilidad, limitando el proceso inflamatorio.
 Activación endotelial tipo II
• El TNFα es el principal mediador de la respuesta inflamatoria aguda frente a bacterias gram negativas y otros microorganismos
infecciosos
• induce la expresión de moléculas de adhesión para los leucocitos y actúa sobre los macrófagos para que secreten quimosinas.
• La IL-1media la activación de las células linfoides.
• La producción sostenida de TNFα, IL-1 e IL-6 por las células inmunes en el foco inflamatorio producen una respuesta sistémica
denominada que involucra fiebre y aumento en la síntesis de proteínas por parte del hígado, conocida como respuesta de fase aguda
• La interacción de TNFα e IL-1 con sus ligandos, inducen la activación de factores de transcripción que conllevan a la transcripción de
nuevos genes
• Por lo tanto la respuesta a la activación de tipo II es más tardía y se sostiene el proceso inflamatorio agudo.
• Estos fenómenos permiten el mantenimiento del incremento del flujo sanguíneo, el reclutamiento de leucocitos y la salida de
proteínas plasmáticas.
• Por otra parte, el reclutamiento de leucocitos es más eficiente después de la activación de tipo II, ya que hay un mayor aumento en la
expresión de moléculas de adhesión como la P-selectina y la E-selectina e Integrinas como la VCAM1 y la ICAM1 y quimiocinas.
• Los cambios en la expresión de estas moléculas de adhesión favorecen el paso de un infiltrado rico en neutrófilos a un infiltrado rico
en células mononucleares, esto se da dentro de las 6-24 horas después de la activación
• Después de 24 horas de iniciado el proceso inflamatorio, los leucocitos causan daño e inducen la muerte de las células endoteliales, lo
cual contribuye a la formación de trombos por la pérdida de las funciones anticoagulantes del endotelio. La formación de trombos, es
un componente importante de la inflamación aguda ya que actúan como una pared en el tejido infectado limitando la diseminación de
los microorganismos y además puede llevar a isquemia tisular transitoria, alterando el ciclo vital de los microorganismo
Disfunción endotelial
Disfunción endotelial
Estenosis arterial

Término genérico que refleja el engrosamiento y la pérdida de elasticidad de la pared arterial.

Tres tipos diferentes, cada uno con consecuencias clínicas y patológicas diferentes:

1. ESCLEROSIS DE MONCKEBERG: Calcificación de la capa media de las arterias de mediano

calibre.

2. ARTERIOLOESCLEROSIS: Engrosamiento proliferativo y fibromuscular o endotelial de las

paredes de arterias de pequeño calibre.

3. ATEROSCLEROSIS: Del griego Atheros = masa o puré y de Sklleros = duro. Caracterizada por
la formación focal de ateromas (depósitos de lípidos), en la túnica íntima arterial.
 Esclerosis
de
Monckeberg
Definición

• Se trata de una enfermedad de etiología desconocida, que consiste en la

calcificación media de las arterias. Esta calcificación generalmente es
circunferencial y puede afectar el vaso de forma focal o difusa. Su incidencia es
mayor en diabéticos y en personas de edad avanzada, y su aparición predice el
riesgo de enfermedades vasculares cardíacas y periféricas, aumentando el
índice de amputaciones de extremidades.

• Su fisiopatología es poco clara, se cree que la lesión se produciría por

degeneración grasa de las células musculares lisas de la capa media, formando
una masa que sufre una degeneración hialina y luego se calcifica. En general, la
repercusión clínica es escasa porque la reducción de la luz es mínima, a menos
que se sobreponga junto a un proceso de aterosclerosis, donde las
manifestaciones clínicas se hacen más evidentes y graves.
 Aterosclerosis

La placa es una sustancia

compuesta por grasa y colesterol
y hace que las arterias se
estrechen o se obstruyan. Esto
puede reducir o interrumpir el
flujo de sangre, generalmente
hacia las piernas. Si la
obstrucción del flujo sanguíneo
es lo suficientemente grave,
puede causar la muerte de los
tejidos y, a veces, la amputación
del pie o la pierna.
 • Los ateromas son lesiones focales (características
de la ateroesclerosis) que se inician en la capa más
interna de una arteria. El exceso de partículas
de lipoproteína de baja densidad (LDL) en el
torrente sanguíneo se incrusta en la pared de la
arteria. En respuesta, monocitos llegan al sitio de
la lesión, pegándose a las moléculas por adhesión.

Ateroma • Este nuevo cuerpo formado es llevado al interior

de la pared de la arteria por las quimioquinas. Una
vez dentro de la pared, los monocitos cubren la
LDL para desecharla, pero si hay demasiada, se
apiñan, volviéndose espumosos. Estas "células
espumosas" reunidas en la pared del vaso
sanguíneo forman una veta de grasa. Este es el
inicio de la formación de la placa de ateroma.
 Ateroma

• Tipo I: zona de la arteria coronaria con

tendencia a lesionarse y que presenta
engrosamiento adaptativo. Histológicamente,
se descubren aquí macrófagos con gotitas
lipídicas

• Tipo II: múltiples capas de células espumosas

• Tipo III: pequeño depósito extracelular de
lípido = preateroma, lesión intermedia

• Tipo IV: ateroma

• Tipo V: fibroateroma
• Tipo VI: lesión trombótica, fisurada,
ulcerada, hemorrágica
• Tipo VII: lesión calcificada
• Tipo VIII: lesión fibrótica
Ateroma

• Ocurre, pues, que se liberan sustancias que atraen a los monocitos

circulantes, hacen que se adhieran al endotelio y que penetren en su
interior. Allí captan las partículas lipídicas convirtiéndose en macrófagos;
finalmente, sufren un proceso de muerte por apoptosis y liberan su
contenido lipídico, que va confluyendo para dar lugar a un núcleo
creciente de grasa extracelular, que constituye el core de la placa de
ateroma. Al mismo tiempo, se produce la migración de células
musculares lisas modificadas procedentes de la capa media, así como la
síntesis de elementos de matriz extracelular –colágeno– tendentes a
reforzar la cápsula externa de la placa. La placa de ateroma queda
constituída por un núcleo central, rico en lípidos y una cápsula que lo
separa de la luz del vaso.
 Ateroma

En esta situación, la vulnerabilidad de la

placa en los puntos más frágiles es la
causa de los eventos agudos. Cuando se
produce la rotura de la placa, tiene lugar
una trombosis que oblitera la luz vascular,
desencadenando los cuadros agudos.
 STENT

La angioplastia es un procedimiento para abrir

vasos sanguíneos estrechos o bloqueados que
suministran sangre a las piernas. Los depósitos de
grasa se pueden acumular dentro de las arterias y
bloquear el flujo de sangre.

Un stent (endoprótesis vascular) es un pequeño

tubo de malla de metal que mantiene abierta la
arteria.

La angioplastia y colocación de stent son dos

maneras de abrir arterias periféricas bloqueadas.
 Enfermedad arterial periférica

Se entiende como insuficiencia arterial periférica al conjunto de cuadros sindrómicos, generalmente

derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo
sanguíneo a las extremidades. En la gran mayoría de las ocasiones, el proceso patológico subyacente es la
enfermedad arteriosclerótica y afecta preferentemente a la vascularización de las extremidades inferiores.
Enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a un 15-20% de los sujetos

mayores de 70 años.

En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una
especificidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía.
Cuando se compara a enfermos con EAP con controles de igual edad, la
incidencia de mortalidad cardiovascular es del 0,5% en controles y del
2,5% en los pacientes con EAP. Además, en los pacientes con enfermedad
coronaria conocida, la presencia de EAP eleva el riesgo de muerte un 25%
con respecto a los controles. Por todo esto es importante la búsqueda de
la EAP incluso en pacientes asintomáticos, para controlar precozmente los
factores de riesgo y reducir la mortalidad.
Enfermedad arterial periférica

El mecanismo fisiopatológico por el que se desarrolla la insuficiencia arterial

se basa en la presencia de estenosis arteriales que progresan en su historia
natural hasta provocar una oclusión arterial completa.

Cuando el desajuste entre las necesidades de los tejidos periféricos y el

aporte de sangre se produce de manera más o menos abrupta (placa de alto
riesgo), estaremos ante un cuadro de isquemia aguda de origen trombótico.
Índice tobillo brazo (ITB)
Factores de riesgo

Sexo
La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomática, es mayor en varones que en mujeres.

Edad
Es el principal marcador de riesgo de EAP. Se estima que la prevalencia de claudicación intermitente
en el grupo de 60-65 años es del 35%. Sin embargo, en la población 10 años mayor (70-75 años), la
prevalencia se incrementa hasta alcanzar un 70%.

Tabaco
En algunos estudios4 se ha encontrado una asociación más fuerte entre el abuso de tabaco y la EAP
que entre el abuso de tabaco y la cardiopatía isquémica. Además, los fumadores más severos no solo
tienen un mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas más graves que ocasionan isquemia
crítica7. El abandono del tabaco se ha acompañado de una reducción en el riesgo de EAP.
Diabetes
La diabetes es un factor de riesgo no solo cualitativo, sino
cuantitativo, ya que por cada aumento del 1% de la hemoglobina
glucosilada se produce un incremento del 25% en el riesgo de
EAP. La afectación de vasos distales de las extremidades es típica
y, junto con la microangiopatía y la neuropatía, que implican una
mala respuesta a la infección y un trastorno específico de la
cicatrización, condicionan un riesgo de amputación hasta 10 veces
superior al de los pacientes no diabéticos.

Hipertensión
Su importancia como factor de riesgo es inferior a la diabetes o el
tabaquismo. No obstante, se considera que el riesgo de EAP es el
doble en los pacientes hipertensos que en los controles.
 Riesgo

Dislipemia
En varios estudios epidemiológicos se ha demostrado que la elevación del colesterol total y el colesterol unido
a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y el descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad
(cHDL) se asocian con una mayor mortalidad cardiovascular.

Marcadores inflamatorios
Los valores de proteína C reactiva (PCR) en los pacientes con EAP establecida se han mostrado como un
marcador de riesgo de futuros eventos cardiovasculares.

La PCR es miembro de la clase de reactivos de fase aguda o proteína de fase aguda y su nivel aumenta dramáticamente
durante los procesos inflamatorios que ocurren en el cuerpo. Este incremento se debe a un aumento en la concentración
plasmática de IL-6, que es producida por macrófagos, células endoteliales y linfocitos T, como también lo hacen los
adipocitos.
Tratamiento médico de la enfermedad
arterial periférica

El tratamiento médico por un lado busca mejorar la situación funcional de la extremidad, y por otro, prevenir
los eventos secundarios a la distribución polifocal de la enfermedad. Deben eliminarse los factores de riesgo
como primera indicación terapéutica. En los pacientes fumadores, la deshabituación probablemente sea un
factor más eficaz que cualquier tratamiento farmacológico para reducir la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular tardía
 Prevención secundaria de eventos
cardiovasculares

Ácido acetilsalicílico: su uso proporciona una

reducción del 23% en la variable final combinada
muerte cardiovascular, IAM o ictus.

Se ha comprobado que la mejor dosis terapéutica con

el menor perfil de riesgo digestivo es la de 75-100
mg/día.

El ácido acetilsalicílico, por tanto, debería emplearse

en todos los pacientes con EAP con el fin de reducir la
mortalidad cardiovascular. Hay que destacar que el
ácido acetilsalicílico no ha demostrado mejorar la
distancia de claudicación o los síntomas de la EAP.
 Prevención secundaria de eventos
cardiovasculares
Fármacos tienopiridínicos: son más potentes en la
reducción de los eventos secundarios
cardiovasculares. Se demostró su eficacia en la
reducción de los eventos secundarios mayores en
pacientes con EAP.

Mientras que en el global de la serie la reducción

global de eventos secundarios fue del 8,7%, en los
pacientes con EAP fue 3 veces superior (23,8%)

La combinación de clopidogrel con ácido

acetilsalicílico podría ser superior a la monoterapia
sola. Sin embargo, no hay pruebas científicas de que
el clopidogrel mejore los síntomas de la claudicación
intermitente.
 Prevención secundaria de eventos
cardiovasculares
Estatinas. La mayor evidencia del efecto beneficioso de
las estatinas en la EAP se obtiene con los fármacos más
potentes (simvastatina y atorvastatina). La dosis debe ser
la suficiente para conseguir unos valores de cLDL <100
mg/dl o en los pacientes de más alto riesgo (diabetes,
tabaquismo activo, síndrome coronario agudo), < 70
mg/dl. El control de la toxicidad por estatinas debe incluir
la determinación de creatincinasa y las transaminasas.
Fármacos usados para disminuir el colesterol y los triglicéridos
en sus distintas formas, y presentan, por tanto, un mayor
riesgo de desarrollar ateroesclerosis y de sufrir episodios de
patología cardiovascular. Desde el punto de vista
farmacológico, se denominan inhibidores de la HMG-CoA
reductasa
 Prevención secundaria de eventos
cardiovasculares
Inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina. se observó que los pacientes con EAP que
fueron asignados de forma aleatoria a recibir ramipril
presentaron una reducción
del 25% en el número de eventos cardiovasculares
mayores.

Además, los pacientes con EAP presentaban unas cifras

medias de presión arterial de 143/79 mmHg, lo que
significa que los inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina
La inhibición de la enzima(IECA) podríanla ser
que convierte beneficiosos
angiotensina en un
incluso en pacientes
vasoconstrictor normotensos.
activo hace que la concentración de angiotensina II a
nivel de los receptores de angiotensina (AT1 y AT2) disminuya. Así, se
reduce el tono vascular, lo que atenúa la resistencia vascular sistémica y
disminuye la presión sanguínea, tanto sistólica como diastólica.
 Tratamiento específico de la isquemia crítica

• Tratamiento específico de la isquemia crítica Prostanoides. Los prostanoides PGE1

y PGI2 se emplean por vía parenteral. Su mecanismo de acción se basa en la
inhibición de la agregación plaquetaria y de la activación leucocitaria, con un
efecto vasodilatador importante. En un metaanálisis reciente se ha demostrado
que los pacientes que recibían el tratamiento presentaban una mayor supervivencia
y una tasa más elevada de salvación de extremidad. Sin embargo, otros estudios
recientes no han demostrado que estos fármacos reduzcan el riesgo de
amputación.

• Otros. El uso de anticoagulantes, oxígeno hiperbárico, estimulación espinal, etc.,

han sido otras alternativas empleadas en la isquemia crítica. Sin embargo, el
beneficio de estas medidas ha sido marginal
 Bibliografía

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