Generalidades

 El descubrimiento de los Rayos X por Wilhelm Conrad

Roentgen en 1895 constituyó un hecho histórico sin
precedentes en la historia de la medicina, al permitir,
por primera vez, observar el interior del cuerpo
humano sin necesidad de una disección.
Proyecciones

La proyección es la relación entre la dirección de los rayos y el
cuerpo que atraviesan. Imagina que el lugar donde situamos
la película son nuestros ojos, y que el origen de los rayos es el
foco de luz que hace que el paciente se transparente. Como si
de sombras proyectadas se tratasen, las estructuras más lejanas
a la placa (y más cerca del foco de luz) aparecen
proporcionalmente magnificadas y menos nítidas.
Posteroanterior o PA

Es la proyección más utilizada. Para realizarla se
coloca al paciente con el pecho pegado al chasis
(donde va la película) y los rayos atraviesan su cuerpo
de su parte posterior a su parte anterior.
Convencionalmente se realiza en bipedestación, en
inspiración profunda y a larga distancia para
minimizar la magnificación.
Lateral

Es la otra proyección de rutina. Permite ver imágenes en el
mediastino medio y posterior que la PA no ve. Por convención,
suele ser lateral izquierda, es decir, con el lado izquierdo
apoyado en la película y los rayos entrando por la derecha.
Esto hace que una estructura del lado derecho se vea
aparentemente más grande que una del mismo tamaño en el
izquierdo. Además el diafragma derecho se ve más elevado
que el izquierdo.
Anteroposterior o AP

 En este caso los rayos atraviesan a nuestro paciente de delante

hacia atrás. En general se reserva para los casos en que no
se puede hacer una proyección PA, fundamentalmente para
pacientes encamados e inmovilizados, para lo que además se
usan aparatos portátiles, de menor calidad. Por la propia
técnica debes tener en cuenta dos hechos:
 Como el corazón está más lejos de la placa que en una
proyección PA, este aparece falsamente agrandado,
aproximadamente un 25%.
 Si el paciente está encamado y no hace una inspiración
completa, el pulmón tendrá menos aire y aparecerá más
denso de lo habitual, marcándose más la trama vascular
Decúbito lateral izquierdo o derecho
 Toman su nombre del lado apoyado en la cama. Permiten
visualizar aire o líquido en la caja torácica, en función de la
gravedad:
Si creemos ver aire en un hemitórax, por ejemplo el derecho,
pediremos un decúbito lateral izquierdo. El aire ascenderá y lo
veremos por encima del parénquima pulmonar junto a
la pared torácica.
Si creemos ver liquido en un hemitórax, escogeremos el
decúbito lateral ipsilateral. El líquido descenderá y veremos
cómo se acumula, también junto a la pared torácica, pero
bajo el pulmón.
Oblicuas y proyecciones especiales

 Las rotaciones respecto a las proyecciones habituales

hacen que las estructuras anatómicas se desplacen y
aparezcan con una superposición distinta. Las placas
oblicuas, aunque son más difíciles de interpretar, son muy
útiles individualmente, pues ayudan a eliminar
superposiciones y delimitar localización.
 Por ejemplo, si en una proyección PA no distinguimos si
una masa está en el parénquima pulmonar o en la pared
torácica, es adecuado pedir una placa oblicua para salir de
dudas.
 La proyección lordótica es adecuada para valorar los
vérticespulmonares, el lóbulo medio y la língula
RX en inspiración I espiración

Normalmente las radiografías se toman en inspiración profunda, de manera que el
pulmón tiene la mayor cantidad de aire posible y por tanto la menor densidad. En una
placa correctamente inspirada deben poder contarse 10 costillas por su parte posterior
(o seis por la anterior) . En espiración, al haber menos aire los pulmones
se ven más blancos y la trama vascular se comprime, apareciendo más resaltada.
Tomamos radiografías en espiración o bien por necesidades
clínicas (p.ej.: paciente encamado grave) o en algunas situaciones concretas:
Neumotórax: se distingue mejor en espiración, ya que al
aparecer el parénquima pulmonar más denso, contrasta más
con el aire extrapulmonar.
Atrapamiento aéreo (en enfisema u obstrucción): al no desinflarse en espiración, el
parénquima afectado aparece más
negro que el resto.
Patología diafragmática
Densidades radiológicas.

CINCO DENSIDADES

BLANCO BLANCO
Densidad metal
Densidad calcio
Densidad agua
Densidad grasa
Densidad aire

NEGRO NEGRO
 Para poder visualizar los límites de una estructura su
densidad no sirve por sí sola, sino que además debe
contrastar con estructuras adyacentes de diferente
opacidad. Por ejemplo, no podemos diferenciar el
hígado del diafragma, al tener densidad similar
LOS SIGNOS RADIOLÓGICOS
FUNDAMENTALES
1. El signo de la silueta
 1. El signo de la silueta
Dos estructuras de la misma densidad radiologica que estan en contacto
entre sí, fusionan sus contornos o siluetas.

NO CONTACTO
SE VEN LAS SILUETAS

CONTACTO
NO SE VEN LAS SILUETAS
Comprobación de la corrección técnica de
la radiografía
 Como paso previo e indispensable a la interpretación de una
radiografía de tórax debemos asegurarnos que cumple unos
requisitos técnicos mínimos para que la exploración sea
adecuada para aportar información diagnóstica válida.
Debe incluir todas las estructuras anatómicas, desde los senos
costofrénicos hasta los vértices pulmonares.
 Debe estar bien centrada. Para ello, los extremos mediales
de las clavículas deben ser equidistantes a la línea formada
por las apófisis espinosas. Si la placa está rotada puede dar
información errónea sobre el tamaño de los diferentes órganos
y estructuras torácicas
 Debe estar penetrada de manera adecuada de forma
que se visualice la columna dorsal por detrás del
mediastino. Una placa poco penetrada (clara) puede
inducir a error sugiriendo [mágenes patológicas que
no lo son. Al contrario, una placa demasiado
penetrada (oscura) puede pasar por alto
patologías existentes.
 Debe estar realizada en apnea y en inspiración máxima.
de manera que la cúpula diafragmática derecha debe estar
como máximo a la altura del 6° arco costal anterior o del 1 Oº
posterior.
Se prefiere la proyección PA en bipedestación a la AP en
decúbito supino porque técnicamente se reduce la
magnificación y la imagen es más nítida, y además el paciente
en bipedestación inspira más profundamente, con lo que se
muestra más pulmón y el aire y el líquido pleurales son más
fáciles de detectar.
 SISTEMA DE LECTURA
Centrada: claviculas equidistantes
Inspirada: 10 arcos posteriores
¿ ESTÁ BIEN HECHA ?
Penetrada: vasos y vertebras retrocardicacos
TENER EN CUENTA LA POSICION DEL PACIENTE
Sistemática
 La clave a la hora de interpretar una radiografía
simple de tórax es seguir una sistemática fija, para que
nunca se nos pase por alto ninguna alteración
importante. Un error común que debemos evitar es
estudiar directamente los campos pulmonares sin
tener en cuenta el resto de los componentes
Abdomen superior
 Empieza buscando la silueta diafragmática: debe verse como una
sombra lineal de convexidad superior. Verifica que la altura del
diafragma es la correcta. Para ello. recuerda que, debido al peso del
corazón, el hemidiafragma izquierdo es algo más bajo
que el derecho. Los senos costofrénicos deben mostrarse como dos
ángulos muy agudos y completamente libres. continuación estudia con
detenimiento la parte superior del abdomen poniendo especial
atención a las burbujas de aire.
Las estructuras que normalmente contienen gas son el estómago y los
ángulos hepático y esplénico del colon. El hígado siempre es visible y el
bazo lo es a menudo.
Tórax

Después de estudiar el abdomen pasamos al estudio de las
partes blandas y los huesos. Para no pasar por alto ningún
detalle fundamental trata de seguir un orden. Comienza
por la base derecha de la pared torácica observando
sucesivamente las partes blandas (músculos, mamas,
axilas, fosas supraclaviculares y cuello) y la porción del
esqueleto visible (costillas, columna, esternón, escápulas,
húmeros y clavículas). Terminar, en orden inverso,
descendiendo por el lado izquierdo.
Mediastino

En una placa convencional, el mediastino ocupa una
posición media en el tórax. Una exploración ordenada
del mismo es complicada porque existen muchas
estructuras superpuestas.
 Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectópico,
ganglios linfáticos, arterias y venas mamarias internas,
pericardio, corazón y aorta ascendente.
Compartimento medio: contiene tráquea, bronquios
principales, hilios, ganglios linfáticos, cayado aórtico, aorta
ascendente, troncos supraaórticos, vena ácigos y esófago.
Compartimento posterior: aparecen ganglios linfáticos,
cuerpos vertebrales, cadenas simpáticas, raíces nerviosas,
nervios vagos, aorta descendente y conducto torácico.
Parénquima pulmonar

La mayoría de las radiografías se solicitan para valorar el parénquima
pulmonar. Para minimizar el número de lesiones inadvertidas conviene
estudiar primero un pulmón, luego el otro y finalmente comparar los
hallazgos encontrados en ambos casos. El pulmón derecho queda dividido en
tres lóbulos (superior, medio e inferior) por las cisuras mayor y menor. El
pulmón izquierdo es más pequeño que el derecho por la presencia del corazón
en este hemitórax. La pleura normal no se ve en la radiografía de tórax simple.
únicamente se dibuja a nivel de las cisuras que separan los
lóbulos pulmonares. Mientras que la cisura mayor sólo se ve
en la radiografía lateral, la cisura menor suele verse en las dos
proyecciones.
Por último, fíjarse en los tubos y sondas que pueda tener colocado el paciente
asegurándote de que están bien colocados y no necesitan ser retirados.
Patrones de enfermedad pulmonar

Un gran número de enfermedades pulmonares
pueden producir imágenes similares o idénticas. Por
esta razón se generalizó el concepto de patrón
radiológico: conjunto de datos semiológicos
detectables en la radiografía y que son comunes para
un grupo determinado de enfermedades.
 Los dos patrones radiológicos básicos son:
- Patrón intersticial : traduce la afectación selectiva del
intersticio pulmonar que aumenta de espesor y se hace más
visible. Los alveolos, llenos de aire, y el pulmón sigue apareciendo bien
aireado. El aspecto básico un pulmón aireado pero con demasiada
trama.
- Patrón alveolar: cuando por alguna razón los alveolos se
ocupan por líquido o tejido (sangre, edema, moco, tumor ... )
los pulmones dejan de estar aireados y aparecen blancos de
forma homogénea. Ahora el intersticio se hace menos visible
porque tiene la misma densidad que los alveolos. Puede
aparecer signo del broncograma aéreo, al contrastar el aire
intrabronquial con el líquido alveolar
 PARÉNQUIMA

PATRON
ALVEOLAR

Los alveolos pulmonares se rellenan de

liquido
(exudado, trasudado, sangre…)
 Aumento de densidad con tendencia a la
PATRON
coalescencia/confluencia
ALVEOLAR
De limites algodonosos
Broncograma/Alveolograma aereo
PATRÓN ALVEOLAR PATRÓN ALVEOLAR
localizado difuso
 PARÉNQUIM
A
PATRON
INTERSTICIAL

El intersticio pulmonar aparece engrosado

(liquido, fibrosis…)
 PARÉNQUIM
A
PATRON
INTERSTICIAL
Densidades lineales o nodulares
NO TIENDEN A LA CONFLUENCIA

RETICULO
LINEAL NODULAR NODULAR
Signo del broncograma aéreo

En una radiografía normal las estructuras ramificadas que se
observan en los pulmones se corresponden con los vasos (de
densidad agua). Los bronquios intrapulmonares no se observan
ya que contienen aire, están rodeados por el aire alveolar y
sus paredes son tan finas que no hay contraste que los haga
visibles.
Cuando los alveolos se llenan de líquido esta situación se
invierte, dejamos de ver los vasos (que ahora tienen la misma
densidad que los alveolos ocupados), y se hacen visibles los
bronquios (al contener aire que contrasta con el líquido alveolar)
LOS SIGNOS RADIOLÓGICOS
2. El signo del broncograma aéreo
FUNDAMENTALES
2. El signo del broncograma aéreo

Otra densidad = se ve contorno

TRAQUEA

Misma densidad = no se ve contorno

BRONQUIOLOS Y
ALVEOLOS
2. El signo del broncograma aéreo

Misma densidad = no se ve contorno

PARENQUIMA
NORMAL

Otra densidad = se ve contorno

BRONCOGRAMA
AEREO
Cavitación y nivel hidroaéreo

Algunas lesiones focales se pueden cavitar por necrosis
tisular dejando un área central de menor densidad.
Además, si contienen líquido pueden presentar un nivel
hidroaéreo: línea horizontal creada por la interfase entre
un medio líquido (blanco) y gas (negro).
Valorar la radiografía lateral, ya que las cavidades y
niveles hidroaéreos se suelen reconocer mejor en esta
proyección, sobre todo cuando son posteriores o inferiores
Signo de la embarazada

Cuando una masa o nódulo pulmonar es muy
periférico, hay que diferenciarlo de una lesión
extrapulmonar. Nos fijaremos en el ángulo que forma
la lesión con la pared torácica: si es obtuso, orienta
hacia masa extrapulmonar, mientras que si es
agudo probablemente esté dentro del parénquima
pulmonar.
Hiperinsuflación

 Patologías como el asma o el enfisema pueden cursar con un

exceso de aire en los pulmones. Sus hallazgos radiológicos son:
Aplanamiento del hemidiafragma. Veremos el hemidiafragma
derecho por debajo de la séptima costilla anterior.
- Horizontalización de costillas y aumento del espacio
intercostal.
- Estrechamiento de la silueta cardiaca.
- Ensanchamiento del espacio aéreo retroesternal o
retrocardiaco en proyección lateral.
 PATOLOGIA DE VIAS
AEREAS

ATELECTASIA/COLAPSO

Perdida de volumen del

espacio aereo por
obstruccion, adherencia, o
compresión.
 SIGNOS
SIGNOSINDIRECTOS
DIRECTOS

ATELECTASIA/COLAPSO
Desplazamiento
Desplazamiento
hiliar,
cisural
traqueal,
mediastinico, diafragmatico…
Agrupamiento broncovascular
Todo lo blanco no es una neumonía
Opacificacion
ATELECTASIA/COLAPSO
Todo lo blanco no es un derrame
 MASAS
NODULOS

Lesion redondeada u oval

Contornos bien definidos
Lobulado o umbilicado
Cavitada o no
MASAS
NODULOS
MASAS
NODULOS
 PATOLOGIA
PLEURAL

DERRAME
NEUMOTORA
X

MASAS
PLEURALES
 Ocupacion de senos costodiafragmaticos
DERRAME PLEURAL
Opacidad homogenea de contorno concavo
 Ocupacion de senos costodiafragmaticos
DERRAME PLEURAL
Opacidad homogenea de contorno concavo
 DERRAME
Opacidad homogenea de hemitoraxPLEURAL
derecho con desplazamiento de
mediastino hacia el lado contralateral
MASIVO
 Se aprecia linea pleural fina
Hiperclaridad y ausencia de lineas vasculares
NEUMOTORA
Resto del pulmon colapsado
X
Desviación del mediastino hacia el lado contralateral