Conferencista: Dr. Francisco J. Camargo B.

Evaluación práctica de la
paciente premenopáusica y
postmenopáusica
 Objetivos de la THS
• Es un arma para optimizar la salud de la
mujer postmenopáusica.
• Es útil para prevenir complicaciones.
• En Colombia, en el año 2000 se
encuentran cerca de 2.800.000 mujeres
en este grupo de edad.
 Definición
• Cese de la menstruación por 12 meses
consecutivos.
- Natural.

- Inducida .
 Menopausia
 48 a 52 años
• Precoz.
- Quimioterapia
- Tabaquismo
- Cirugía.
- Factores hereditarios. ?
Niveles de atención

Especialista en
III menopausia.

II Especialista en
Ginecología.

Médico General
I
 Evaluación clínica
Interrogatorio
Antecedentes
Enfermedad Cardiovascular.
Factores Osteoporosis.
sociodemográficos Enfermedad de Alzheimer.
de riesgos Obesidad.
Enfermedad tromboembólica.
Carcinoma de seno.
Carcinoma de endometrio
 Evaluación Clínica
Examen físico
Indice de masa corporal = peso/talla 2
(normal de 20 a 25).
Relación cintura/cadera (normal<0.85).
Palpación de tiroides.
Examen de seno.
Examen ginecológico.
 Exámenes básicos
de laboratorio
• Hemoglobina y hematocrito.
• Glicemia pre y postprandial.
• Perfil lipídico completo
• Parcial de orina.
• TSH.
• Sangre oculta en heces.
 Exámenes básicos
de laboratorio
• Citología en todas las mujeres con útero
presente.
• Cuando se ha realizado, histerectomía por
enfermedad premaligna o maligna,
manejo por nivel II o III.
 Mamograia
Mujer premenopáusica

• Basal a los 40 años.

• Control cada 2 años hasta los
50 años de edad.
• Luego control anual.
 Mamografía
Mujer postmenopausica

• Basal antes de iniciar

THS.
• Control anual.
Osteodenditometría
(DEXA)
Factores de riesgo:
- Uso corticoides.
- Enfermedad renal.
- Bajo peso.
- Hipotiroidismo.
Basal a cualquier edad.
Ecografía ginecológica
• Idealmente transvaginal.
• No es rutinaria sino por
indicación.
• Imposibilidad de realizar un
examen ginecológico adecuado.
Valoración endometrial por
ecografía
• No es rutinaria.
• Existe indicación:
- Factores de riesgo.
- Clínica.
 Biopsia de endometrio
• No es rutinaria.
• Posterior a ecografía.
• Factores de riesgos.
• Endometrio con grosor > 5 mm.
• Morfología anormal.
 Biopsia de endometrio
Indicaciones antes del tratamiento
• Patología de alto riesgo:
- Obesidad.
- Anovulación.
- Ciclos menstruales alterados.
- Hemorragia uterina anormal.
- Infertilidad.
- Hirsutismo.
- Alcoholismo.
- Enfermedad hepática.
• Problemas metabólicos.
• Uso previo de estrógenos sin oposición.
 Biopsia de endometrio
Indicaciones durante el tratamiento

• Terapia con estrógenos sin oposición.

• Grosor endometrial > 5 mm.
• Ansiedad del médico/paciente.
Manejo práctico de la
Terapia Hormonal de
Suplencia THS
 Esquema de estrógenos
• Mujeres con histerectomía.
• Sin contraindicación.
• Casos especiales sin histerectomía:
- Nivel III.
- Hasta por 1 año.
- Seguimiento endometrial.
 Esquema combinado cíclico

• Mujeres jóvenes.
• Falla ovárica prematura.
• Mujeres perimenopáusicas.
• Mujeres postmenopáusicas hasta 1 a
2 años después de la última
menstruación.
Esquema combinado continuo

Mujeres postmenopáusica con más

de 1a 2 años después de la última
menstruación.
Dosis diaria de estrógeno para
prevención de pérdida ósea
Estrógeno Dosis (mg)
Estrógenos equinos
0.625
conjugados.

Valerato de estradiol 1

17-estradiol oral 1
Estradiol transdérmico 0.050
 Dosis de gestágenos para
protección endometrial

• Utilizar la dosis mínima diaria.

• El más utilizado es Acetato de
Medroxiprogesterona (AMP).
• Cíclicos 5 a10 mg/d durante 12 a 14 días al
mes
• Continuos 2.5 a 5 mg/d.
 Via transdérmica
Indicaciones realtivas

• Migraña.
• Polifarmacia.
• Fumadoras.
• Insufíciencia venosa.
 SERM’S

• Son una alternativa pero son diferentes a

THS y no la reemplazan.
• Contraindicación para uso de estrógenos.
• Rechazo al uso de estrógenos.
• Osteoporosis.
 Tibolona

• Diferente a THS.
• Rechazo al uso de estrógenos.
• Osteoporosis.
• Libido.
 Consentimientos

• Ley 100 de 1993 y Ley 23 de 1981.

• Información amplia y suficiente.
• Riesgos / Beneficios.
• Decisión informada.
 Indicaciones de THS

Los expertos recomiendan en forma

inequívoca la THS en aquellas
mujeres en quienes no está
contraindicada.
Contraindicaciones absoluda
de la THS
• Hepatopatía activa.
• Proceso tromboembólico activo.
• Neoplasia activa dependiente de
estrógenos.
• Enfermedades serias no controladas
(HTA, diabetes, etc.).
 Anticoncepción en la
perimenopausia
Métodos temporales

• No deberán ser suspendidos hasta 1 a 2

años después de la última menstruación.
 Continuidad de la THS
• Los beneficios se obtienen con el uso
prolongado.
• No suspender cuando hay adecuda
tolerancia.
 Continuidad de la THS

La adecuada adherencia persistirá si

se logra durante el primer año.
Continuidad de la THS
Continuidad de la THS
Seguimiento de la paciente
con Terapia Hormonal de
Sustitución
Seguimiento de la paciente con
THS
Visita Incial
Exámenes paraclínicos

Iniciar THS

Control 1 a 3 meses

Efectos secundarios.
Consulta a necedidad.
Paciente sin efectos secundarios

• Control 1 a 3 meses y a 6 meses durante

el primer año.
• Luego control anual.
• Parárametros clínicos similares a los de
la visita incial.
 Paciente sin efectos secundarios
• Mamografía anual en mayores de 50 años.
• Perfil lipídico por indicación.
• Glicemia pre y postpradial por indicación.
• Densitometría ósea cada 3 a 5 años .
• THS por indicación.
• Otros exámenes de acuerdo con caso
específico.
 Paciente con hemorragia
• Con cualquier esquema existe la posibilidad
de sangrado.
• Esquemas cíclicos:
hemoragia por supresión.
• Esquema continuos:
el manchado es frecuente los primeros 6
meses.
 Efectos de THS en histología
endometrial
Estudio PEPI
EEC + MPA EEC + MPA
Resultado (Cíclico) (Contínuo)
Normal 112 119
Hiperplasia Simple (Quística) 4 1
Hiperplasia Compleja 2 0
Atipia 0 0
Adenocarcinoma 0 0
Total 118 120
 Paciente con hemorragia
Esquema cíclico

• Sangrado escaso primeros tres meses:

Observar.
• Sangrado anormal: Estudio.
- Mas de 3 meses
- Aumento cantidad (menorragia)
- Fuera de fase de supresión.
 Paciente con sangrado
Esquema cíclico
Ecografía TV

Normal Endometrio > 5 mm

morfología anormal

- Gestágeno
- Estrógeno Biopsia de
endometrío
Paciente con hemorragia
Esquema continuo

• Diseñado para evitar la

hemorragia uterina.

• Incidencia de amenorrea:
- 60% despúes de 6 meses.
- 70% despúes de 1 año.
- 90% despúes de 2 años.
Paciente con hemorragia
Esquema continuo

• Sangrado escaso durante los

primero seis meses:
- Observar.
- Progestágeno.

• Sangrado anormal: Estudio

- Más de 6 meses.
- Aumento de la cantidad.
 Paciente con sangrado
Esquema continuo
Ecografía TV

Normal Endometrio > 5 mm

morfología anormal

Gestágeno
Estrógeno Biopsia de
endometrío
 Migraña
• No es contraindicación absoluta para THS.
• La respuesta al tratamiento hormonal es
impredecible.
• Correlacionar con la época de aparición en
el ciclo menstrual.
• Vía transdérmica.
 Mastodinia
Suspender gestágeno durante 1 a 2 meses

Mejora No Mejora

Cambiar vía.
Estrógeno
Cambiar progestágeno
Cambiar vía.
progestágeno
 THS y cáncer de seno
• Factores de riesgos.
• Antecedentes familiar.
• Factores genéticos determinantes.
• Causa ? Efecto
• Los gestágenos no son protectores.
• Mejor pronóstico.
 THS y cáncer de seno
• Factores de riesgos.
• Alcohol.
• Sedentarismo.
• Menopausia tardía.
• El riesgo real es bajo.
 Terapia Hormonal de
Suplencia THS
en situaciones especiales
 Paciente con riesgo
cardiovascular
• Principal indicación en prevención
primaria porque el riesgo relativo
disminuye a 0,5.
• Hasta ahora el mayor beneficio que se
puede obtener con THS.
• Nivel III.
 Paciente con dislipidemia
• THS es primera línea de tratamiento
de hipercolesterolemia y para
aumentar las HDL.
• Triglicéridos > 300 mg%:
- Contraindicación para V.O.
- Usar vía transdérmica.
• Nivel III.
 La paciente con diabetes
• No hay contraindicación cuando está
compensada.
• Vía transdérmica ?
• Evitar progestágeno 19-nor
derivados porque aumentan la
resistencia a la insulina.
 La paciente con osteoporosis
• THS es el tratamiento de
elección (OMS).
• Suplemento de calcio
1.000 mg/d bajo THS.
• Vitamina D:
- Mujeres ancianas.
- Mala absorción intestinal.
- Pacientes inmovilizadas.
La paciente con osteoporosis
• Gestágenos son útiles en
combinación con los estrógenos.
• Beneficios aditivos en perdedoras
rápidas de calcio con alendronato.
La paciente con osteoporosis
• THS prolongada en forma continua.
• SERM’s cuando hay
contraindicación para THS.
• Beneficio con THS aún en mujeres
mayores de 60 años.
• Nivel III.
 Paciente con enfermedad
varicosa
• No es contraindicación para THS.
• Manejar con precaución cuando hay
insuficiencia venosa severa.
• Vía transdérmica ?
Paciente con enfermedad biliar

• No es contraindicación absoluta para

THS en mujeres no complicadas.
• Indicación para vía transdérmica .
GRACIAS