NEUTROPENIA FEBRIL

ALAN R. MENDEZ M.
MEDICO INTERNO II AÑO
MEDICINA INTERNA
INTRODUCCION
 La presencia de fiebre durante los episodios de neutropenia inducida por quimioterapia
es una situación frecuente y las infecciones son la principal causa a descartar.

• Los pacientes con neutropenia febril sin tratamiento pueden tener un resultado
rápidamente fatal,debido especialmente a la bacteriemia por Gram – NEGATIVOS.

• La fiebre en el contexto de la neutropenia debe ser considerada una urgencia

infectológica.

• Tasas de mortalidad de 5% a 20% y más del 50%, en pacientes con shock séptico o
infección documentada.
definiciones
Neutropenia
Se define como el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <500cel/mm3 o <1000 que en las
siguientes 48 horas tiendan a disminuir por debajo de 500. Según la organización mundial de
la salud (OMS), se clasifica como:

• Leve entre 1000 y 500 neutrófilos/l

• Moderada entre 499 y 100 neut./l
• Grave o Profunda, cuando el RAN es <99 neutrófilos/l
 definiciones
Fiebre
La fiebre se define como una medición única de la temperatura oral de≥ 38,3 ° C (101 ° F)
o una temperatura ≥ 38,0 ° C (100,4 ° F) sostenida durante un período de 1 hora.

El término NEUTROPENIA “PROFUNDA" se usa para describir la neutropenia en la

cual el ANC es <100 células / mm 3, y de la cual se prevé que será de larga
duración. Esto corresponde a más de 7 días.

NEUTROPENIA FUNCIONAL se refiere a pacientes cuya malignidad

hematológica produce defectos cualitativos (fagocitosis o muerte de
patógenos) de neutrófilos circulantes.
Factores de riesgo

 Duración de la neutropenia.
 La mayoría de los régimenes quimioterapéuticos
contra los tumores solidos Losse asociancon
pacientes a alto
unariesgo para
duración breve (<5 días. neutropenia febril:
 El mayor riesgo de NF setrasplante de pautas
asocia a las médulapara
ósea
 leucemia linfoide y mieloide agudas en
las leucemias y los trasplantes.
inducción.
 El riesgo aumenta con tratamientos
tratamientoque
con producen
alentuzumab
mucositis (inflamación y neutropenia
ulceración de la mucosa
profunda de más 7 días y
bucal y digestiva). neutropenia funcional.
  los sitios comunes de infección basada en
tejido incluyen:
El tracto intestinal, el pulmón y la piel.
La bacteriemia ocurre en 10% -25% de todos los
pacientes, y la mayoría de los episodios ocurren
en el contexto de neutropenia prolongada o
profunda (CNA, <100 neutrófilos / mm 3 )
 MICROORGANISMOS

Los estafilococos coagulasa negativos son los aislados de sangre más comunes .
 RECOMENDACIONES PARA LA
EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON FIEBRE Y
NEUTROPENIA
 El examen físico de pacientes
neutropénicos febriles

 Requiere una búsqueda cuidadosa para detectar síntomas y signos sutiles,

especialmente en los sitios que están más comúnmente infectados: piel
(especialmente sitios de procedimientos o catéteres previos, como sitios
de entrada y salida de catéter o sitios de aspiración de médula ósea) ),
oro faringe (incluido el periodonto), tracto digestivo, pulmones y periné.

 NO SE RECOMIENDA TACTO RECTAL

 DIAGNOSTICO
Pruebas
 Muestra
especificas
de heces en en la
unevaluación
paciente con inicial:
diarrea se debe evaluar con un
 ensayo de toxina
Hematimetría de BUN,
completa, clostridium difficile
creatinina, .
electrolitos, bilirrubina y enzimas hepáticas.

Cultivo dede
 Radiografía
 muestras de orina
tórax: indicada está
para indicado
pacientes si existen
con signos signosrespiratorios
o síntomas o síntomas
de infección del tracto urinario, si hay un catéter urinario colocado o si
 los resultados del
Se recomiendan análisis
al menos de orina
2 series son anormales.
de hemocultivos, con un conjunto recogido
simultáneamente de cada luz de un cvc existente, si está presente, y de un sitio de
vena periférica; deben enviarse 2 grupos de hemocultivos de venopunciones
 El examen
separadas y cultivo
si no de LCRcentral
hay un catéter está indicado
. si se sospecha meningitis
 Recientemente, 2 estudios retrospectivos encontraron que 2 conjuntos de
hemocultivos detectan 80% -90% de patógenos del torrente sanguíneo en
pacientes críticamente enfermos, mientras que se requieren ≥3 conjuntos
para lograr> 96% de detección.

 Si la fiebre persiste después de que se hayan iniciado los antibióticos

empíricos, se pueden obtener 2 series de hemocultivos (a través de catéter
o periferia) en cada uno de los próximos 2 días. Más allá de eso, la mayoría
de los expertos no continuarían los cultivos de sangre diarios para la fiebre
persistente a menos que haya un cambio clínico en el paciente.
 TERAPIA EMPÍRICA CON ANTIBIÓTICOS

 Los pacientes de alto riesgo: Se recomienda la monoterapia con un agente β-

PACIENTES
lactámico
DE anti-pseudomonal,
BAJO RIESGO: terapia
como:
ambulatoria
cefepime,Ciprofloxacina
un carbapenem más
(meropenem
amoxicilina-
clavulánico
o imipenem)
en combinación
o piperacilina-tazobactam.
se recomienda para el tratamiento empírico oral,
levofloxacina.

 agregar otros antimicrobianos (aminoglucósidos, fluoroquinolonas y / o

Losvancomicina)
pacientes quealreciben
régimenprofilaxis
inicial para
con el tratamiento deivcomplicaciones
fluoroquinolona no deben recibir.
terapia empírica oral con una fluoroquinolona.
 SARM: considere la adición temprana de vancomicina, linezolid o daptomicina
 ¿Cuándo y cómo deben modificarse los
antimicrobianos durante el curso de la fiebre y la
neutropenia?

 Los
Las pacientes que permanecen
modificaciones hemodinámicamente
al régimen antibiótico inestables
inicial deben guiarse después declínicos
por datos las dosisy
iniciales con agentes estándar para la fiebre neutropénica deberían ampliar su régimen
microbiológicos.
antimicrobiano para incluir la cobertura de bacterias y hongos gramnegativos, gram
positivos y anaeróbicos resistentes.
 La fiebre persistente inexplicada en un paciente cuya condición es estable por lo general rara vez
requiere un cambio empírico al régimen antibiótico inicial.
 La cobertura antifúngica empírica debe considerarse en pacientes de alto riesgo que
tienen fiebre persistente después de 4-7 días de un régimen antibacteriano de amplio
 Si la vancomicina u otra cobertura para organismos gram-positivos se inició, se puede suspender
espectro y fuente
después de 2 días side
nofiebre no identificada.
hay evidencia de una infección gram positiva.
 Fiebre inexplicable

 Los pacientes con fiebre inexplicable que responden a la terapia empírica inicial pueden
mantenerse en ese régimen inicial hasta la recuperación de ANC > 500 células / mm 3 .

 La fiebre persistente en un paciente que por lo demás es asintomático y

hemodinámicamente estable no es motivo de adiciones o cambios de antibióticos no
dirigidos.

 Si han iniciado antibióticos por vía intravenosa, los pacientes que cumplen los criterios de
bajo riesgo y toleran medicamentos orales pueden ser candidatos para la transición a
antibióticos orales combinados.
 tiempo de la terapia antibiótica empírica

 En pacientes con infecciones documentadas clínica o microbiológicamente, la duración

de la terapia es dictada por el organismo y el sitio en particular; los antibióticos apropiados
deben continuar durante al menos la duración de la neutropenia (hasta ANC ≥ 500 células /
mm 3 )

 La mayoría de las infecciones bacterianas del torrente sanguíneo, las infecciones de tejidos
blandos y las neumonías requieren de 10 a 14 días de terapia antibiótica adecuada.

 En pacientes de bajo riesgo sin infección documentada, el tratamiento estándar es la

continuación del tratamiento con antibióticos hasta la resolución de la fiebre y la
neutropenia.
 Administrar profilaxis antibiótica y con
qué agentes
 Profilaxis con fluoroquinolona debe considerarse
para pacientes de alto riesgo con duraciones
esperadas de neutropenia prolongada y
profunda (CNA ≤ 100 células / mm 3 durante> 7
días)
 Se recomienda la profilaxis contra las infecciones
por Candida en grupos de pacientes en quienes
el riesgo de infecciones candidiásicas invasivas
es sustancial. Fluconazol, itraconazol,
voriconazol, posaconazol, micafungina y
caspofungina son todas alternativas aceptables.
profilaxis antiviral y qué infecciones de virus
requieren tratamiento antiviral

 Se recomienda la vacunación anual contra la influenza con vacuna

inactivada para todos los pacientes tratados con cáncer.

 El momento óptimo de la vacunación no está establecido, pero las

respuestas serológicas pueden ser mejores entre ciclos de quimioterapia (>
7 días después del último tratamiento) o> 2 semanas antes de que
comience la quimioterapia

 profilaxis con un agente activo contra el VHS, como el aciclovir, debe

ofrecerse a todos los receptores
 PRECAUCIONES AMBIENTALES

 La higiene de las manos es el medio más eficaz para prevenir la transmisión de

infecciones en el hospital.

 Deben seguirse las precauciones estándar de barrera para todos los pacientes, y el
aislamiento específico de la infección se debe utilizar para los pacientes con ciertos
signos o síntomas.

 Los receptores deben ser ubicados en habitaciones privadas (es decir, pacientes únicos.

 Una "dieta neutropénica" típicamente se administra a pacientes con neutropenia.

 Los pacientes y sus cuidadores deben aprender cómo mantener una buena higiene.
 conclusiones

  La NF es una
El tratamiento complicación
empírico para NFfrecuente entre pacientes
debe evaluarse cada 2 aoncohematológicos tratados a
4 días de iniciado y ajustarlo
con QT hasta
la respuesta en un 80%,
y el estado condel
clínico unapaciente.
tasa de mortalidad del 11%.

  Es necesario
Tratamiento conocer el
ambulatorio, riesgo que
siempre de NF en losbuen
tenga pacientes
mediooncohematológicos en función
socioeconómico y familia
del esquema
continente. de QT, la edad
Ciprofloxacina 500 odel
750paciente,
mg/12 hslas comorbilidades
+ Amoxicilina (diabetes,1g/8
– Clavulánico hepatopatía,
o 12 hs.
nefropatía, etc.) y el uso de medicamentos previos (antibióticos, esteroides, etc.).

 Neutropénicos con fiebre persistente o recurrente después de 4 a 7 días de tratamiento

 Son considerados
antibiótico de amplioesquemas
espectro yde
noQT de altolesiones
presenta riesgo aquellos que se
pulmonares producen una NF en
cubrirá Cándida
conuna proporción mayor al 20%.
Caspofungina.
 BIBLIOGRAFIA

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 http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-
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 www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v80n1/v80n1a08.pdf
BIBLIOGRAFIA