ESCALAS DE

VALORACION NEUROLOGICA
ESCALA COMA DE GLASGOW
Permite estandarizar la evaluación del nivel de consciencia en
pacientes con traumatismo craneoencefálico

Valorar la evolución neurológica de los pacientes

Método para determinar objetivamente la severidad de la

disfunción cerebral

Crear una comunicación confiable y certera entre profesionales

de la salud
Se divide en Se considera
tres grupos, traumatismo
craneoencefálico
siendo la
leve al que
puntuación presenta un
máxima y Glasgow de 15 a
normal 15 y la 13 puntos,
mínima 3. moderado de 12 a
9 y grave menor o
igual a 8.
 ESCALA DEL DOLOR (EVA)
Es una prueba en la que el paciente en una escala de 1-10 marca
la intensidad del síntoma que se le propone.

Los estudios realizados demuestran que el valor de la escala

refleja de forma fiable la intensidad del dolor y su evolución.

Sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en

una persona, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor
entre distintas personas.
 ESCALA DE NORTON
Fue realizada Valora cinco apartados con una 5 a 9: riesgo
OBJETIVO

Mide el
por Doreen escala de gravedad de 1 a 4, muy alto.
riesgo que cuyos valores son sumados
tiene un Norton en el para obtener una puntuación 10 a 12: riesgo
año 1962 total que estará comprendida alto.
paciente de
entre 5 y 20. Se 13 a 14: riesgo
padecer ulce consideran pacientes de medio.
ras por riesgo a aquellos con una
valoración baja (a menor Más de 14:
presión. riesgo mínimo
puntuación, mayor riesgo).
o no riesgo
 ESCALA DE J.H. DOWNTON
• Utilizada para valorar riesgo de caídas en adultos mayores

• Evalúa caídas previas, medicamentos (ninguno, diuréticos,

antiparkinsonianos, hipotensores no diuréticos,
antidepresivos), déficits sensitivo-motores, estado mental
marcha, edad (< 65 años o > 65). Asigna calificaciones de 0 y 1,
con 2 o más puntos se consideran de alto riesgo.
 ESCALA DE RAMSAY
Valora objetivamente el grado de sedación del paciente,
monitoriza cambios temporales en el nivel de sedación que
presenta.

Según el tipo de fármaco (propofol, midazolam) permite ajustar

la dosis y el tiempo de infusión según la profundidad de sedación
y duración en el paciente.
 ESCALA DE EMINA
Valorar el riesgo de desarrollar UPP
ÚLCERAS POR PRESION (UPP)
DEFINICIÓN
Lesiones de la piel y tejidos subyacentes producida por una presión
prolongada sobre un plano o prominencia ósea o cartilaginosa
provocando un bloqueo del riego sanguíneo a este nivel; como
consecuencia de lo cual, se produce una degeneración rápida de
los tejidos.

Las UPP son un evento

adverso que atenta contra la
seguridad de los pacientes y
que es prevenible en mas de
un 95%. Minsa, 2014
 EPIDEMIOLOGIA
En Latinoamérica la información es escasa, El país con mayor información epidemiológica sobre UPP
es Brasil en cuanto a prevalencia e incidencia, reveló que 19 pacientes presentaron UPP con una
prevalencia de 61.3% en un mes.

Raramente son incluidas como diagnóstico y

no se registran en las notas de evolución ni de
egreso hospitalario lo que dificulta detección
diagnóstico temprano y seguimiento.
(Tamayo, Palacio, Osorio y otros, 2015)

La mayor parte de las

úlceras son grado I, que el
sitio más frecuente de
afectación es
sacrococcígea

(Sánchez; Martinez;
Lozano y otros, 2016)
En el 2004, representaba en 15% de los problemas geriátricos.

Un estudio realizado en el Hospital Cayetano Heredia (2009) reveló:

 La frecuencia de casos de UP en los adultos mayores

hospitalizados fue de 11,4%

 Las variables asociadas con un mayor riesgo de aparición de

UP fueron: malnutrición (67,9% de adultos mayores con UP
tuvieron malnutrición) y sujeción mecánica.

A nivel hospitalario entre 3 y 11% de los adultos mayores desarrollan úlceras por
presión, de los cuales el 70% se producen en las primeras semanas de estancia
hospitalaria.
• En la Libertad; HRDT(2010) reporta una
incidencia entre 13,3% y 17,5%de UPP.
• EN la UCI del HRDT:
(2011) reporta una incidencia de upp de I
y II estadio de 11,6% de 180 pacientes
(2015) reporta una incedencia de upp I y
II estadio del 19% de 236 pacientes.
Las características de los pacientes varían en diferentes países y regiones, dos
estudios realizados en Lima revelan que las características más importantes en
los pacientes fueron el deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y fecal.

(Rubio y Bautista, 2014)

 LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
 LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
 LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
Los sitios mas
comprometidos
en mas del 80%
de los casos son:
sacro,
trocánteres,
nalgas, maléolos
externos y
talones.
 Edad avanzada > 60 años (51%)
Factores de Riesgo
 Inmovilidad.
 Incontinencia.
 Malnutrición, anemia
 Alteración en el estado de consciencia
 Deficiencias motoras, sensoriales o circulatorias
 Deshidratación, fiebre
 Edema
 Hábitos y estado de higiene, ulceras previas
 Presencia de sonda nasogástrica y vesical
 Tratamientos farmacológicos: corticoides,
antiinflamatorios, esteroideos, inmunosupresores,
vasopresores, entre otros.
 ETIOLOGIA
Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos
subyacentes con la pérdida de sustancia cutánea producida por
presión prolongada, fricción o cizallamiento entre dos planos
duros; no necesariamente intensa, e independiente de la posición.
Las fuerzas responsables de su aparición son:

PRESIÓN: Se produce oclusión vascular, isquemia, hipoxia y

necrosis tisular. Es el factor más importante y está unido al
tiempo que se mantiene la presión.

FRICCIÓN: Cuando la superficie corporal (piel) roza contra

otra superficie (sábanas,sondas), produce abrasión de la
piel.

CIZALLAMIENTO: Se producen fuerzas paralelas, por un lado

la piel y la fascia superficial, y por el otro, el esqueleto y la
fascia profunda.
1º Presión sobre una prominencia ósea y un plano duro
2º Disminución del riego sanguíneo en esa zona
3º Oxigenación y
nutrientes deficitarios de
los tejidos

4° Isquemia

5º Ulceraciòn

6º Necrosis
 CLASIFICACIÓN DE LAS UPP:

ESTADIO I
•Se manifiesta por un eritema
cutáneo que no palidece al presionar;
en pieles oscuras, puede presentar
tonos rojos, azules o morados.
•En comparación con un área
(adyacente u opuesta) del cuerpo no
sometida a presión, puede incluir
cambios en uno o más de los
siguientes aspectos:
• Temperatura de la piel (caliente o
fría)
• Consistencia del tejido (edema,
induración)
• Sensación de dolor o escozor.
 ESTADIO II
•Pérdida parcial del
grosor de la piel que
afecta a la
epidermis, dermis o
ambas.
•Ulcera superficial
que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o
cráter superficial
 ESTADIO III
•Pérdida total del
grosor de la piel
que implica lesión o
necrosis del tejido
subcutáneo, que
puede extenderse
hacia abajo pero no
por la fascia
subyacente.
 ESTADIO IV
•Pérdida total del grosor
de la piel con destrucción
extensa, necrosis del
tejido o lesión en músculo,
hueso o estructuras de
sostén (tendón, cápsula
articular, etc.).
•En este estadio como en el
III, pueden presentarse
lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos
sinuosos.
 ÚLCERAS YATROGÉNICAS
• Son úlceras que se producen por el roce continuo
de un recurso instrumental imprescindible para el
tratamiento y/o diagnóstico.
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE
LAS ÚLCERAS YATROGÉNICAS:
- Nariz: Por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.
- Labios, lengua y encías: Por uso inadecuado de tubos
endotraqueales.
- Meato urinario: Por tiempo prolongado de sonda vesical.
- Alas de la nariz: Por exposición prolongada de sonda
nasogástrica.
- Mucosa gástrica y rectal: Por sonda nasogástrica y rectal.
- Cintura pelviana y zonas blandas: Por pliegues de las sábanas.
- Muñecas y codos: En personas con sujeción mecánica.
PREVENCIÓN ULCERAS YATROGÉNICAS

La prevención irá encaminada:

-Inspección exhaustiva de esas zonas de
alto riesgo por el roce y la presión
-Higiene y CAMBIO DE LAS ZONAS
DE PRESIÓN A DIARIO.
Hay que contemplar cualquier situación
en la que los dispositivos utilizados en el
paciente puedan provocar problemas
relacionados con la presión y el
rozamiento sobre una de sus
prominencias en la piel o mucosas,
sondas, tiras de mascarillas, sujeción de
tubo endotraqueal, máscaras de presión
positiva, férulas, sistemas de tracción,
dispositivos de sujeción.
 PREVENCIÓN:

• Aplicar película de
protección cutánea y/o
tegaderm en salientes
óseas
• Cambios posturales
frecuentes y/o liberar
presiones cada cierto
tiempo
• Remover el apósito
hasta en 5 días
 PREVENCIÓN:

• Aplicación de apósito transparente o tegaderm

PREVENCIÓN:
Iniciar alimentación lo antes posible:
 Valoración Nutricional:

Dieta equilibrada ajustada a los requerimientos

energéticos y a la situación fisiológica del paciente
necesarios para mantener la integridad cutánea.
• Aporte hìdrico 30cc agua/ Kg /dia
• Calorìas: 30 -35 Kcal / Kg/dia
• Proteìnas: 1,2 – 1,5 hasta 2gr/ kg / dia
• Minerales: Zinc, hierro, cobre
• Vitaminas: A, B, C, àcido fòlico y Zinc
Cambios posturales frecuentes y lubricación de piel:
Colchones neumáticos:
 TRATAMIENTO:

Depende del grado de profundidad de la úlcera,

del estado general de salud del paciente y del
tipo de cuidados que le dediquemos.
• CURA CLASICA (Gasas, apósito, algodón,
esparadrapo)

• CURA AVANZADA (películas de protección

cutánea, hidrogeles, alginatos, sistema
VAC, cámara hiperbàrica, etc)
 CURA AVANZADA:
• Proporciona un ambiente
hùmedo
• Son estèriles
• Tienen capacidad de absorciòn
• Brindan protecciòn contra la
infecciòn
• No son adherentes
• No son tòxicos ni alergènicos
• Disminuyen el dolor y el olor
UPP I GRADO

• La piel está intacta,

pero roja; no
recupera el color
después del cambio
postural (curarse en 2
días aprox)
 Tratamiento UPP I Grado:
• Limpiar zona con ClNa 9%
• Seque la piel suavemente con gasas no frotar
• Aplicar pelicula de protecciòn cutànea y/o luego
hidrocoloide delgado (duoderm)
• Refuerce con tegaderm
• Cambios posturales frecuentes y/o liberaciòn de presiones
• Rotular fecha de cambio de apòsito y el grado
• Puede removerse el apòsito de 3 a 5 dìas o segùn
evaluaciòn
Tratamiento UPP I Grado:
UPP 2º GRADO

• La piel presenta
flictemas, con
pérdida de piel o
sin ella (curarse 1 a
2 semanas).
 Tratamiento UPP II Grado:
• Limpieza con ClNa 9%
• Seque la piel suavemente con gasas, no
frotar
• Si hay presencia de flictenas, evacuar el
lìquido sin retirar la piel que la cubre
• Aplique apòsito de hidrocoloide
• Refuerce con tegaderm
• Rotular la fecha de cambio y el grado de la
ùlcera
Tratamiento UPP II Grado:
UPP III GRADO

• La úlcera se
extiende al tejido
subcutàneo; puede
afectar a la grasa o
al mùsculo
(curarse 1 a 3
meses)
 Tratamiento UPP III Grado:
• Irrigar la zona con ClNa 9%
• Secar suavemente con gasas, no frotar
• Si hay tejido necròtico duro: aplicar hidrocoloide en gel cubrirlo
con hidrocoloide extrafino o tegaderm y dejarlo actuar por 48
a 72 horas
 Tratamiento UPP III Grado:
• En tejido necròtico blando desbridar hasta donde sea
posible evitando el sangrado. Cubrirlo con
hidrocoloide en gel e hidrofibra con plata luego con
hidrocoloide en làmina, dejarlo actuar por 48 a 72
horas
• Reforzar la curaciòn cuando sea necesario
 Tratamiento UPP III Grado:

• Rotular la fecha y el grado

• Repetir este procedimiento hasta retirar el tejido
desvitalizado y fibrina
• Cambio cada 3 -5 dìas o cuando el exudado rebace el
apòsito
Tratamiento UPP III Grado:
UPP IV GRADO

• La ùlcera se
extiende a través
de la piel, grasa, y
mùsculo y puede
afectar al hueso
(tarda curación
meses o años)
 Tratamiento UPP IV Grado:
• Generalmente se presentan cavernas, tunelizaciones; deberà retirarse
el tejido necròtico.
• Se procederà igual al estadìo III
• Registro de la fecha y grado
Tratamiento UPP IV Grado:
Tratamiento UPP IV Grado:
 SISTEMA VAC (Vacuum Assisted Closure)
Es un sistema integrado
que utiliza un apósito de Se utiliza para
esponja de poliuretano o ayudar a estimular
alcohol polivinílico que la cicatrización de
actúa como intefaz entre la las heridas a través
superficie de la herida y la de una acción
fuente de vacío. El apósito
multimodal, bajo la
de esponja se cubre
mediante una lámina
influencia de una
selladora adhesiva presión negativa
transparente semioclusiva continua o
(V.A.C. Drape). Se aplica intermitente, junto
después una almohadilla con un control de
SensaT.R.A.C. (con tubos retroalimentación en
integrados) y se conecta a la zona de la herida.
la unidad V.A.C..
CAMARA HIPERBARICA
El oxígeno respirado a presión, se disuelve
en el plasma, que es uno de los
componentes de la sangre, siguiendo una
ley física. De esta manera se logran grandes
cantidades de oxígeno en la sangre arterial y
venosa.

Efecto antiinfeccioso
Desedematizante
Detoxificante
Formador de vasos nuevos
Estimulador de la formación de
colágeno -> aumento de la
velocidad de cicatrización
 COMPLICACIONES
Complicaciones primarias
Locales:

originadas por la progresión de la necrosis llegando a afectar a las articulaciones y originar fístulas y
hemorragias graves. La infección se deberá sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las superficiales con
enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la úlcera o la supuración de la herida. La osteomielitis .

Sistémicas:

Entre las que debemos destacar la anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis, tétanos, carcinoma
de células escamosas, fístulas, complicaciones del tratamiento.

Complicaciones secundarias
Son de origen económico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial; o de
tipo clínico, como el retardo en la recuperación y rehabilitación, las infecciones nosocomiales y la
yatrogenia
 DX. ENFERMERIA:

 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edad >60 años,

factor mecánico, hidratación ,alteración sensorial, deterioro de la
circulación.

 Deterioro de la integridad cutánea

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

Deterioro de la movilidad física
Incontinencia urinaria
Incontinencia fecal
Deterioro de la actividad cutánea.
INTERVENCIONES
BIBLIOGRAFIA

Sánchez; Martinez; Lozano y otros, 2016. http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2016/mc163f.pdf

Rubio y Bautista, 2014. Recuperado de

http://54.165.197.99/bitstream/usat/301/1/TL_ManciniBautistaPierina_OyangurenRubioRosamaria.pdf

Vargas, Pinedo y Cano, (2009). Frecuencia de casos de úlceras de presión y factores asociados a su desarrollo en
adultos mayores hospitalizados en servicios de Medicina de un hospital general.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2009000100005

(Tamayo, Palacio, Osorio y otros, 2015). Recuperado de

Comportamiento de las úlceras por presión en los servicios de unidad de cuidados intensivos y unidad cuidados
especiales en una clínica de alta complejidad de la ciudad de Medellín durante el primer semestre de 2014

Araujo, Fernadez y Torres. Ulceras por presión. Tratado de geriatria para residentes.