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EL ENFOQUE SISTÉMICO.
La premisa básica en este enfoque es que los
seres humanos son falibles y que con
seguridad ocurrirán errores, incluso en las
mejores organizaciones. Los errores son vistos
como consecuencias, más que como causas, y
su origen no se encuentra en la malicia de las
personas, sino en factores sistémicos de
etapas anteriores de los procesos
DESLICES:
Se vinculan a hechos observables
LAPSUS (Basados en Habilidades: comúnmente asociados a faltas de
atención como la intromisión, faltas de
Son fenómenos mas bien internos y tienen
atención y de percepción.
que ver con fallos de la memoria como la
omisión, repetición de ítems planeados, •PSICOLOGICA: Captura de atención por una
distracción o preocupación por cosas ajenas a la
perdidas de ubicación, olvido de tarea inmediata.
intenciones. •CIRCUNSTANCIAL: Suele ocurrir cuando se realiza
un cambio de la naturaleza de la tarea y/o el cambio
del entorno en el cual se realiza la tarea.
EQUIVOCACIONES: VIOLACIONES:
La persona percibe que ha cometido un error, Son definidas como desviaciones o
pero le es dificultoso reconocerlo dado que este trasgresiones de los procedimientos
se basa en el conocimiento y en las reglas operativos, estándares y reglas que existen
establecidas. respecto a la seguridad.
• EQUIVOCACIONES SOBRE REGLAS: Incluyen la • RUTINARIAS: Se suelen cometer con el fin de
mala aplicación de reglas buenas, la intención es maximizar la producción con el menor esfuerzo.
correcta pero le lleva a realizar una acción incorrecta. • EXCEPCIONALES: Tienen su origen en las
• EQUIVOCACIONES SOBRE CONOCIMIENTOS: condiciones laborales. Se cometen cuando la
Ocurren cuando hemos agotado las soluciones variable de producción es incompatible con la
establecidas y debemos pensar nuevas soluciones variable regla.
sobre la marcha. • SABOTAJES: Ocurre cuando existe intencionalidad
de causar daño a personas o a equipos .
• Los errores activos son los actos inseguros realizados por
personas que se encuentran en los diferentes procesos o
en contacto directo con el cliente. Se presentan en formas
ERRORES variadas: deslices, lapsus, torpezas, tropiezos, errores y
ACTIVOS violaciones de procedimientos.