TALLER DE

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Oscar Clasing J.
Enero 2011
Objetivos del Taller
Recordar los fundamentos del ACR.

Revisar cmo se utilizan algunas herramientas de

investigacin de accidentes.

Realizar algunos ejercicios prcticos.

OCJ - 2011 2
Algunos Conceptos
Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa de
una no conformidad detectada u otra
situacin indeseable.

OCJ - 2011 3
 Accin Preventiva
Accin tomada para eliminar la causa de una
no conformidad potencial u otra situacin
potencialmente indeseable.

OCJ - 2011 4
 Correccin
Accin tomada para eliminar una no
conformidad detectada.

OCJ - 2011 5
 Anlisis de
Causa Raz (ACR)

OCJ - 2011 6
Esto es lo que generalmente vemos:

Pero en muchos
casos la realidad es
otra, y debemos estar
atentos a esto:

OCJ - 2011 7
 La investigacin de incidentes/accidentes y anlisis
de causa raz estn conectados fundamentalmente por
tres preguntas bsicas:

El proceso de anlisis de causa raz debe describir

los hechos del caso a fin de que las relaciones causales
sean claras.
OCJ - 2011 8
ALGUNAS TCNICAS DE
INVESTIGACIN

OCJ - 2011 9
5 por qu?
Taichi Onno Ing. Toyota

Qu es?

- Es una tcnica sistemtica de preguntas

utilizadas en una fase de anlisis de problemas
para buscar posibles causas principales. La
tcnica requiere que el equipo pregunte por
qu? al menos 5 veces.

OCJ - 2011 10
 Ejemplo
Carlos, supervisor de bodega,
caminaba por el pasillo N 5 de
la bodega de productos
terminados buscando un
producto. De pronto resbal
sobre una mancha de aceite,
perdi bruscamente el equilibrio
y cay al suelo apoyndose en la
mano derecha, lo que le produjo
una fractura en la mueca.
OCJ - 2011 11
Antecedentes: La iluminacin satisfactoria y los
pasillos sin obstrucciones o deformaciones. No se
evidencia que Carlos tenga problemas fisiolgicos y
sicolgicos y su estado de salud es normal. No se
determinaron actos incorrectos.

Anlisis de los Por qu?

Clara permanencia de una condicin insegura

(mancha de aceite en el pasillo de trnsito).

OCJ - 2011 12
Por qu estaba y permaneci la mancha de aceite
en el pasillo de trnsito?
R: La mancha de aceite apareci porque la gra N
21 tena una filtracin de aceite y al detenerse en el
sector por 5 minutos, se produce una pequea
mancha, que permaneci porque ninguna persona
se dio cuenta de su existencia en el pasillo.

Por qu la mquina N 21 tena una filtracin de

aceite?
R: Porque la empaquetadura del carter estaba en
mal estado.
OCJ - 2011 13
Por qu la empaquetadura se deterior?
R: Porque no se reemplaz en el tiempo que
corresponda.

Por qu no se reemplaz en el tiempo que

corresponda?
R: Porque no hay un programa de mantenimiento
preventivo para las gras horquilla, ni revisin
diaria de chequeo. Se ejecuta slo mantenimiento
correctivo.

OCJ - 2011 14
Por qu si la empaquetadura estaba mala y filtraba
aceite no se haba sometido el equipo a reparacin?
R: Porque el operador de la gra haba informado a
su jefe y a mantenimiento pero an no se haba
tomado resolucin de someterla a mantenimiento y
la mquina segua trabajando.

OCJ - 2011 15
Por qu el jefe de bodega permiti que siguiera
funcionando la mquina?
R: Porque consider que necesitaba el equipo, que la
prdida era pequea y que poda usar el equipo un
par de das, sin problema y sin afectar su programa
de trabajo.

OCJ - 2011 16
Diagrama de Causa y Efecto
Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en 1960.

Operador Materiales Supervisin

EFECTO
(Tema
en estudio)

Mtodos Ambiente Equipos

OCJ - 2011 17
 Qu es?

- Es una tcnica de anlisis de causa y efectos para la

solucin de problemas, relaciona un efecto con las
posibles causas que lo provocan.

- Simplifica el anlisis y mejora la solucin de cada

problema; ayuda a visualizarlos mejor y los hace
ms entendibles, ya que agrupa el problema o
situacin a analizar y las causas y subcausas que
contribuyen a este problema o situacin.

OCJ - 2011 18
 Arbol de Causas
Desarrollado por el ergnomo Robert Villate en 1970.

Qu es?
- Es una mtodo que permite confrontarse a los
hechos de manera rigurosa, facilita una mejor
gestin de la prevencin y disminuye los accidentes,
al mismo tiempo que establece una prctica de
trabajo colectivo.

Principio: El accidente es debido a la causalidad y no

a la casualidad.
OCJ - 2011 19
OCJ - 2011 20
En general debemos observar:

FACTORES AMBIENTALES
FACTORES DE LA PERSONA
ACCIONES SUBESTANDAR
CONDICIONES SUBESTANDAR

OCJ - 2011 21
Cul es una causa comn?
PERMISIVIDAD
Tolerancia excesiva.

OCJ - 2011 22
En todo accidente hay comportamientos
permisivos involucrados en la cadena de
generacin.
Los comportamientos permisivos permiten la
repeticin de actos incorrectos y la
permanencia de condiciones inseguras.

Las personas ntimamente perciben que los

accidentes les suceden a los dems.

OCJ - 2011 23
 Ejercicio 1
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 21 de septiembre de 2010
Hora: 13:00 h
Das Perdidos: 8

OCJ - 2011 24
Descripcin: El funcionario se encontraba preparando la
pasta de azufre requerida para el refrentado de testigos de
hormign, consistente en una mezcla de pomacita y azufre.
Para esta actividad, se debe homogenizar la mezcla en una
marmita a una temperatura de 130C a 145C, revolviendo
con un cucharon metlico. Durante la revoltura la pasta de
azufre salpic fuera de la marmita, haciendo contacto con la
piel de la mueca derecha del funcionario, en el espacio
existente ente la polera de manga larga y el guante de
cabretilla.
El funcionario se encontraba utilizando guantes de
cabretilla, mascarilla con doble filtro, antiparras, coleto y
polera manga larga.
OCJ - 2011 25
Acto Subestndar: Factor del Ambiente:
1. El funcionario revuelve la mezcla 1. No aplica.
de manera inapropiada.

Condicin Subestndar: Factor de la Persona:

1. Equipo de proteccin personal y 1. El funcionario posee breve
ropa de trabajo empleados por el experiencia en la labor de
funcionario son inadecuados o refrentado de testigos de
insuficientes para el refrentado de Hormign: 3 meses.
testigos de hormign. 2. El funcionario y su supervisor no
tienen capacitacin sobre PTS.
Medidas de Control y Seguimiento:
1. Cambio de guante para realizar el refrentado de testigos de hormign.
2. Difusin del accidente a todos los funcionarios de la Unidad Laboratorio
Central SHP.
3. Evaluacin de la implementacin de uso de Buzo Tyvek u Overol adecuado
para el refrentado.
4. Capacitacin en PTS Refrentado.
OCJ - 2011 26
 Ejercicio 2

Tipo de Accidente: Quemadura

Fecha: 1 de septiembre de 2010
Hora: 18:00 h
Das Perdidos: 31

IMAGEN DE REFERENCIA

OCJ - 2011 27
Descripcin: La funcionaria Sra. Rosa Olmos B. cerca de las
18:00 horas, mientras realizaba la labor de servicio de caf
para los funcionarios de IDIEM en el casino de la institucin,
efecta el vaciado del contenido del termo al lavaplatos. Al
realizar dicha maniobra, el agua caliente del interior del
termo salpica cayendo en la mano derecha, abarcando el
dorsal ms parte del pulgar, lo cual le provoc irritacin y la
aparicin de ampollas en su mano. Acto seguido sumerge
su mano en agua helada y es derivada a la ACHS.

OCJ - 2011 28
Acto Subestndar: Factor del Ambiente:
1. Descarga inadecuada: el lquido 1. No aplica.
sale de forma muy brusca
salpicando en la mano de la
funcionaria.

Condicin Subestndar: Factor de la Persona:

1. No aplica. 1. Exceso de confianza producto de sus
15 aos de experiencia en la misma
labor.

Medidas de Control y Seguimiento:

1. Revisin de procedimiento de vaciado de lquidos calientes.
2. Confeccin de procedimiento seguro de trabajo.
3. Capacitacin de procedimiento de trabajo.

OCJ - 2011 29
 Ejercicio 3
Tipo de Accidente: Proyeccin de partcula
Fecha: 7 de agosto de 2010
Hora: 11:30 h
Das Perdidos: 0

OCJ - 2011 30
Descripcin:
El funcionario realizaba cortes para anlisis de falla de
materiales a un cigeal. Para efectuar el corte, se debe
emplear un esmeril angular. Al momento de cortar un trozo
de material una partcula es proyectada por el esmeril,
ingresando al ojo derecho del funcionario y produciendo en
el instante slo comezn.
Finalizada su jornada laboral y alrededor de las 20 h, el
funcionario presenta molestias en su ojo seguidas de una
irritacin. El funcionario indica a su jefatura directa y al
Prevencionista de Riesgos que es producto de la partcula
proyectada por el esmeril.
Al momento de realizar esta labor, el funcionario se
encontraba empleando sus elementos de proteccin
personal (guantes, zapatos de seguridad, coleto y casquete
con visor) .
OCJ - 2011 31
Acto Subestndar:
1. Operar equipo son autorizacin: 1. No aplica.
Funcionario realiza labor sin autorizacin
de su jefatura y no cuenta con la
capacitacin pertinente.
Condicin Subestndar:
1. No aplica.
Factor del Ambiente:
Factor de la Persona:
1. Falta de conocimiento: Falta de
conocimiento en las instrucciones y
labores que realiza el funcionario.
Adems no existe procedimiento de
trabajo seguro en el manejo de esmeril
angular, por lo cual los funcionarios no
han sido capacitados.

Medidas de Control y Seguimiento:

1. Elaborar PTS para esmeril angular.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir funcionario para realizar esta labor.
OCJ - 2011 32
 Ejercicio 4
Tipo de Accidente: Amputacin
Fecha: 24 de febrero de 2010
Hora: 14:30 h
Das Perdidos: 91

OCJ - 2011 33
Descripcin:
El funcionario se encontraba perforando una placa metlica
de 0,5 mm en un taladro de pedestal. Al momento de realizar
dicha actividad, el funcionario procede a sostener la placa
con su mano izquierda para comenzar la perforacin, sin
embargo el movimiento giratorio de la broca del taladro
pedestal provoc un repentino movimiento rotatorio de la
placa provocando la amputacin de la tercera falange del
dedo anular izquierdo y una herida cortante en su meique,
por lo que el funcionario es trasladado al Hospital del
Trabajador para su atencin mdica.
En el momento del accidente el funcionario se encontraba
utilizando sus elementos de proteccin personal.

OCJ - 2011 34
Acto Subestndar: Factor del Ambiente:
1. Operar inadecuadamente el equipo. 1. No aplca.
2. No usar prensa para la sujecin de la
placa metlica.
3. Planificacin inadecuada del trabajo.
Condicin Subestndar: Factor de la Persona:
1. Falta de sealtica. 1. Falta de planificacin.
2. Falta de procedimiento de trabajo 2. Exceso de confianza.
seguro.

Medidas de Control y Seguimiento:

1. Elaborar PTS para taladro pedestal.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir a otros funcionarios para realizar esta labor.
4. Capacitar y concientizar al accidentado.

OCJ - 2011 35
 FIN
Gracias por la atencin!
oscar.clasing@idiem.cl
OCJ - 2011 36