FISIOLOGIA DE LA

MICCION
DR EDWIN YGLESIAS CANOVA
GINECOLOGO
 NEUROANATOMA FISIOLGICA DEL
ALMACENAMIENTO Y DE LA EVACUACIN DE LA
ORINA
La vejiga permanece relajada durante la fase de
almacenamiento y se contrae durante la fase de evacuacin.
La uretra acta en sincrona con la vejiga, pero tiene acciones
recprocas: se contrae durante el almacenamiento y se relaja
durante la evacuacin. La funcin coordinada de este sistema
depende de complejas interacciones entre el sistema nervioso y
la anatoma de la va urinaria inferior.

Fisiopatologa de la incontinencia urinaria, la disfuncin miccional y la vejiga

hiperactiva. David D. Rahn, MD. Obstet Gynecol Clin N Am 36 (2009) 463474
Anatoma: vejiga

La vejiga urinaria es un rgano muscular formado por

haces gruesos de msculo liso: DETRUSOR.
tapizada por epitelio transicional, que se fusiona con el epitelio
escamoso de la uretra
Aproximadamente a la altura de los orificios ureterales, la vejiga
puede dividirse en dos partes: un cuerpo (o cpula) y una base

Fisiopatologa de la incontinencia urinaria, la disfuncin miccional y la vejiga

hiperactiva. David D. Rahn, MD. Obstet Gynecol Clin N Am 36 (2009) 463474
Msculo detrusor

de la vejiga

Cpula

Base

Orificios ureterales

Uretra
Uretra

Enlas mujeres, lauretra es una estructura complejade 3 a 4 cm que se extiende desde la

vejiga hasta la abertura uretral externa.
 Cuello vesical
Cuello

vesical

Luz

Mucosa

Lmina propia

( submucosa) con la

capa de msculo liso

Capa circular de

msculo liso

Msculos estriados

del esfnter urogenital

 Esfnter de la uretra

Hueso pbico

Esfnter

uretrovaginal

Rama
Compresor de la uretra
isquiopubiana

Membrana

perineal
Sistema nervioso perifrico

Componente somatico: inerva al msculo esqueltico o estriado.

Complejo del esfinter urogenital estriado.
Componente autnomo: inerva al msculo liso.msculo detrudor de la
vejiga y el msculo liso de la uretra.
El sistema nervioso autnomo se divide a su vez en divisiones simpticas y parasimpticas.
Las fibras que parten de la columna gris intermediolateral del dcimo segmento torcico y
de los dos primeros segmentos lumbares de la mdula espinal forman la divisin simptica
plvica.
La divisin parasimptica plvica se compone de las fibras que parten de las columnas
celulares intermediolaterales del segundo al cuarto segmento medular sacro.
Las fibras autnomas que inervan las vsceras plvicas recorren los plexos hipogstricos
superior e inferior
 Plexo

hipogstrico superior

Nervios hipogstricos

derecho e izquierdo

Plexo hipogstrico

inferior (plexo plvico)

Plexo rectal

medio

Plexo uretrovaginal

Plexo

vesical
 El plexo hipogstrico El plexo hipogstrico
inferior, tambin conocido
superior contiene como plexo plvico, est
principalmente fibras formado por las ramas
simpticas de los eferentes viscerales de S2
segmentos medulares T10 a S4, que aportan el
componente
a L2 y termina parasimptico en la forma
dividindose en los de los nervios plvicos.
nervios hipogstricos
derecho e izquierdo.
 Las extensiones laterales del plexo hipogstrico superior,
los nervios hipogstricos y las ramas de la porcin sacra
de la cadena simptica, contribuyen al componente
simptico del plexo plvico. El plexo plvico se divide en
tres porciones segn el recorrido y la distribucin de sus
fibras: el plexo rectal medio, el plexo
uterovaginal(ogangliode Frankenhauser) y el plexo vesical
 El componente somtico del sistema nervioso perifrico
que es relevante para la funcin de la va urinaria inferior
se origina a partir del ncleo somtico de Onuf. El ncleo
de Onuf, localizado en el asta ventral de la materia gris de
S2 a S4, contiene los cuerpos neuronales de las fibras que
inervan el complejo del esfnter urogenital estriado. El
esfnter uretrovaginal y el compresor de la uretra estn
inervados por la rama perineal del nervio pudendo. El
esfnter de la uretra recibe una inervacin variable por
ramas eferentes somticas que viajan en los nervios
plvicos.
 Nervios somticos

eferentes plvicos

Nervio pudendo

( rama perineal )

PLEXO SOMTICHO DE ONUF. (POR CORTESA DE LINDSAY OKSENBERG, DALLAS,

TX.)
Neurofisiologa
La funcin de evacuacin normal precisa de reas corticales
altas del cerebro, que permiten el control voluntario sobre
los arcos reflejos autnomos primitivos encontrados en la
mdula espinal sacra. Esta coordinacin central de la
miccin se produce en gran parte en el centro pontino de la
miccin. Los lbulos parietales y el tlamo reciben y
coordinan los estmulos aferentes del detrusor de la vejiga,
mientras que los lbulos frontales y los ganglios basales los
modulan mediante seales inhibidoras. Tambin existe la
coordinacin perifrica del centro sacrodelamiccin(S2-4).
 El almacenamiento de la orina depende
predominantemente de la actividad neural simptica.
Durante el mismo, la distensin de la vejiga produce una
informacin aferente de las neuronas sensoriales
localizadas en la pared vesical. Esto conduce a la
activacin de las neuronas motoras uretrales del ncleo
de Onuf, lo que produce la contraccin de los msculos
estriados del esfnter urogenital por medio del nervio
pudendo. Al mismo tiempo, la activacin del reflejo
simptico medular (T11-L2) mediante los nervios
hipogstricos produce la contraccin a-adrenrgica del
msculo liso uretral, lo que aumenta el tono del cuello
vesical e inhibe la transmisin parasimptica, lo que a su
vez impide la contraccin del detrusor.
EL EFECTO NETO ES QUE LA PRESIN URETRAL
SIGUE SIENDO MAYOR QUE LA DEL
DETRUSOR, LO QUE FACILITA EL
ALMACENAMIENTO. CUANDO AUMENTA LA
PRESIN ABDOMINAL, UNA HAMACA FASCIAL
Y MUSCULAR QUE SUJETA LA URETRA LA
COMPRIME PARA AYUDAR A MANTENER LA
CONTINENCIA; ESTO TAMBIN SE LOGRA
CUANDO SE CONTRAEN LOS MSCULOS
PLVICOS.
 La miccin es un episodio principalmente parasimptico.
Este comienza con los impulsos eferentes del centro
pontino de la miccin, que inhiben las fibras somticas del
ncleo de Onuf y la relajacin voluntaria de los msculos
estriados del esfnter urogenital. Estos impulsos eferentes
tambin producen la inhibicin preganglinica simptica
con la apertura del cuello vesical y en estimulacin
parasimptica, que da lugar a la contraccin muscarnica
del detrusor. El resultado neto es la relajacin del
complejo estriado del esfnter urogenital, produciendo
una reduccin de la presin uretral, a lo que casi
inmediatamente sigue la contraccin del detrusor y la
miccin
Ncleo de Onuf

(S2-4)
CAUSAS NEURGENAS DE LA DISFUNCIN DEL ALMACENAMIENTO Y DE
LA EVACUACIN DE LA ORINA

Las lesiones de los centros corticales del cerebro pueden producir

incontinencia de urgencia, enuresis y espasmo uretral. Los
pacientes pueden no ser conscientes de su incontinencia. Aquellos
que sufren ictus, enfermedad de Alzheimer, demencia por mltiples
infartos, enfermedad de Parkinson o esclerosis mltiple con
lesiones suprapontinas pueden experimentar contracciones
involuntarias del detrusor, que se producen en sincrona con la
relajacin de la uretra. Estas contracciones pueden dar lugar a una
hiperactividad neurgena del detrusor con incontinencia de
urgencia/frecuencia y de urgencia.
 Las lesiones altas de la mdula o de la neurona motora superior
tambin pueden dar lugar a una hiperactividad neurgena del
detrusor. Sin embargo, las contracciones del detrusor no estn
sincronizadas con la relajacin uretral, lo que da lugar a una
disinergia detrusor-esfnter en la que los pacientes tambin pueden
padecer retencin urinaria. Esta disinergia puede verse con el
traumatismo agudo de la mdula espinal, la estenosis cervical o
lumbar, la hernia discal o las enfermedades crnicas que afectan a
la mdula espinal como la esclerosis mltiple.
 Por ltimo, las lesiones bajas de la neurona motora, como las que se
observan con las lesiones del sistema nervioso perifrico, pueden
dar lugar a una reduccin de la contraccin del msculo detrusor.
Esto puede manifestarse como incontinencia por rebosamiento. En
los pases desarrollados, la causa ms frecuente de neuropata
perifrica es la diabetes. La lesin del plexo plvico puede verse con
la ciruga de reseccin, como la histerectoma radical o la ciruga
rectal. En estos casos se afecta principalmente la inervacin
parasimptica.
CAUSAS MUSCULARES DE DISFUNCIN DEL ALMACENAMIENTO
Y DE LA EVACUACIN DE LA ORINA
La capacidad funcional del msculo detrusor para contraerse
adecuadamente puede verse alterada por el envejecimiento, la atrofia,
los traumatismos o por una menor inervacin del msculo.
Los estudios han demostrado que las mujeres con hiperactividad del
detrusor presentan cambios estructurales en las paredes de la vejiga a
nivel tisular y celular. La microscopia electrnica de la anatoma
estructural de las clulas del detrusor sugiere que las pacientes con
hiperactividad tienen un nmero anormal de conexiones intercelulares
que se utilizan en la comunicacin entre las clulas del msculo liso, lo
que podra facilitar la generacin de contracciones inadecuadas del
detrusor. A nivel de la microscopia ptica, se ha demostrado que el
tejido de la vejigas hiperactivas tiene ms elastina, colgeno y
segmentos de msculo denervado.
 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Las teoras sobre la conservacin de
la continencia urinaria durante los
aumentos de presin
intraabdominal implican los
conceptos de transmisin de la
presin, soporte anatmico e
integridad uretral. Dicho de forma
ms simple, la continencia en estos
momentos de esfuerzo fsico precisa
de un soporte anatmico para la
uretra y la integridad uretral.
El soporte ideal requiere: 1) unos
ligamentos intactos y sanos a ambos
lados de la uretra, llamados
ligamentos puborrectales; 2) la pared
vaginal anterior y su condensacin
fascial lateral; 3) el arco tendinoso de
la fascia de la pelvis, y 4) los msculos
elevadores del ano. En conjunto, este
soporte proporciona un firme
refuerzocontrael que seapoya la
uretradurante los aumentos depresin
intraabdominal.
 Cavidad Cavidad

abdominal abdominal

Valsalva

Vejiga

Snfisis

Vejiga

Uretra

Uretra