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Actualizacin en

discinesias
tardas:
fenomenologa
al tratamiento
Dra. Alejandra Urra P.
Martes 4 de Noviembre de 2014.
Definicin
Discinesias tardas (DT):

Grupo de desrdenes del movimiento,


de inicio tardo,
Iatrognico,
variada fenomenologa,
causado por agentes bloqueadores de receptores de dopamina
(neurolpticos).

En algunos casos se pueden acompaar de fenmenos sensitivos;


parestesias, dolor o impulso interno para moverse.
Historia
1950 Neurolpticos.
Esquizofrenia desrdenes psiquitricos.

1957 Primer reporte de movimientos involuntarios estereotipados


orofaciales; discinesia paroxstica
Megafeno (Clorpromazina)

1964 Faurbye introdujo el trmino discinesia tarda.


Destac el retraso entre el inicio del tratamiento y el inicio de los movimientos
anormales.

Actualmente discinesia tarda:


Cualquier desorden hipercintico del movimiento: estereotipias, acatisia, distona,
temblor, tics, corea, mioclonus.
Exclusivo para estereotipias oro buco linguales.
Todos los desrdenes tardos, manifestados por la combinacin de movimientos
hiper o hipocinticos, que comparten la misma etiologa.
Discinesia tarda clsica; O-B-L.
DSM-IV DT
Tiempo de uso de bloqueadores del receptor de dopamina (BRD)
Al menos 3 meses en personas iguales o menores de 60 aos.
Al menos 1 mes en mayores de 60 aos.

Temporalidad de presentacin:
Durante la exposicin a BRD.
Dentro de 4 semanas posterior al retiro del medicamento.
Dentro de 8 semanas posterior al retiro de medicamentos de
depsito.
Algunos expertos consideran que la exposicin a BRD dentro de
un ao previo puede estar relacionado con las DTs.

Duracin de sintomatologa
El desorden debe persistir por al menos 1 mes posterior a la
discontinuacin de la droga causante.
Etiologa
Exposicin crnica a BRD, como
Neurolpticos tpicos: Alta ocupacin de receptores D2.
Neurolpticos atpicos: Baja ocupacin de receptores D2.

Antidepresivos tricclicos (amoxapina).

Antidepresivos inhibidores selectivos de recaptacin de


serotonina y norepinefrina.
Aumento niveles de serotonina inhibicin de neuronas
estriatales produccin de efectos antidopaminrgicos.

Antiemticos (metoclopramida, prometazina).

Bloqueadores de canales de calcio (cinarizina, flunarizina).

Otros.
Fisiopatologa
Bloqueo crnico de receptores dopaminrgicos, D2+++ D3++.
Antipsicticos tpicos: unin fuerte y duradera (das) a receptores D2.
Antipsicticos atpicos: unin dbil y de menor duracin (12 a 24 horas) a
receptores D2.

Receptores 5-hydroxytryptamine 2 (5-HT2)


Ubicados en estriado.
Estimulados por antipsicticos atpicos.
Modula actividad motora por interaccin con neurotransmisores
dopaminrgicos.
Bloqueo de receptores 5Ht2 por antipsicticos atpicos (seran protectores
de TD por la falta de upregulation de receptores D2).
Fisiopatologa
TEORA 1

Exposicin crnica up regulation de receptores D2 + supersensibilidad


de receptores post sinpticos.
Observacin: aumento de BRD pueden aliviar temporalmente los sntomas de DT.
La suspensin abrupta del frmaco causante de DT puede exacerbar o causar la
DT.

Receptores D2 inhibitorios.
Su hipersensibilidad puede provocar la desinhibicin del globo plido interno y
ncleo subtalmico desrdenes hipercinticos.

DT persisten por aos incluso dcadas desde el retiro de la droga causal


no se producira una down regulation post suspensin?
Fisiopatologa
Teora 2
Plasticidad sinptica maladaptada.
Neurolpticos Aumento estrs oxidativo, aumento peroxidacin de lpidos y formacin de radicales libres
(monoaminooxidasa)
Hipersensibilidad de receptores D2 + cambios degenerativos,
Hipofuncin y degeneracin de interneuronas gabargicas, (striatal fast-spiking GABAergic)
Efectos en plasticidad sinptica de neuronas glutamatrgicas en el estriado,
Desbalance entre va directa e indirecta,
Output anormal en corteza sensitivo motora.
Plasticidad neuronal mal adaptada + output anormal en ganglios basales
Programas motores mal codificados movimientos anormales.
Dao neuronal + degeneracin de sistemas de neurotransmisores.

Observacin:
irreversibilidad de los sntomas luego de la suspensin del agente causal.
Se identific prdida neuronal y gliosis(estudios neuropatolgicos post mortem)
Aumento de niveles plasmticos de la actividad de la enzima superxido dismutasa (antioxidante, mecanismo
de defensa)
Fisiopatologa
Gentica

Receptor D3. OR 1,33.

Receptor D2. OR 1,3 1,8.

Receptor 5HT2a (serotonina). OR 0,44

Manganeso superxido dismutasa. OR 0,37 0,49.

COMT. OR 0,63 y 0,66.

Citocromo P450 (metabolismo neurolpticos).


Epidemiologa
Prevalencia 20 a 50%
Jvenes 3 a 5% al ao
Adultos sobre 50 aos 30% al ao.

Mujeres post menopusicas; mayor riesgo


Estrgeno modula comportamiento dopamina + efecto antioxidante.

Neurolpticos segunda generacin 0,8 a 5,3%


Metoclopramida 1 a 10%

Otros factores de riesgo asociados


Afro Americanos desorden del movimiento preexistente dao cerebral alteracin
cognitiva duracin y dosis de exposicin a BRD alteracin del nimo presencia de
sntomas negativos de esquizofrenia Abuso OH y drogas.

Frecuencia de cada sndrome


72% discinesia oro buco lingual.
30% temblor tardo
22% actisia tarda
16% distona tarda
4% tics tardos
1% mioclonus tardo
Clnica
Variada !

Aparicin de sintomatologa
Despus de 3 meses.
Dentro de 1 a 2 aos.

Severidad variable
Leves movimientos involuntarios.
Condicin discapacitante.

Inicio insidioso, se completa a en das a semanas.

Persistencia por aos.


33% remisin en 2 aos de seguimiento.
12% remisin en 6 aos de seguimiento.
2,5% al ao, en quienes continan uso de BRD.
La exposicin ms larga a BRD, disminuye la probabilidad de remisin.
Clnica
DT clsica
Estereotipias involuntarias

Oro buco linguales

Pueden tener estereotipias de extremidades o tronco


Estereotipia tarda
Movimientos semi propositivos, repetitivos y
coordinados.

Aspecto de manerismos

Oro buco lingual

Extremidades (foot tapping, complex stereotypic


piano playing finger, toe movement, hand
rubbing).

Pueden comprometer msculos respiratorios de


va area superior, diafragma, trax.
Acatisia tarda
Sensacin de inquietud interior que compromete todo el cuerpo o
ciertas partes.

Sensacin desagradable, algunas veces incapacitante.

Movimientos estereotipados repetidos (balanceo en silla, cruzar y


descruzar piernas, cambiar el peso del cuerpo de un pie hacia otro,
tocarse o rascarse cara y cuero cabelludo), todo lo anterior con el fin
de liberar la sensacin.
Distona tarda
Puede ser focal (craneal afectando
mandbula, lengua o msculos faciales),
segmentada o generalizada.

DT axial se manifiesta con postura de


opisttonos, escoliosis y retrocolis.

DT de extremidades se presenta como


aduccin y pronacin de brazos y
hombros, extensin de codos y flexin de
muecas.
Corea tardo
Como manifestacin nica manifestacin de DT, es
rara.

Se suele acompaar de estereotipias oro buco


linguales.

Se le llama tambin corea rtmico.

Se puede apreciar en el sndrome abstinencia


emergente.
Compromiso predominante de tronco,
extremidades y raramente regin oral.
Tics tardos
Tambin llamado Tourettism tardo

Muy similar a los tics motores y fnicos asociados al sndrome de


Tourette.

Edad de inicio mayor.


Temblor tardo
Movimiento oscilatorio (temblor) postural, cintico y de reposo.

Compromete extremidades

Frecuencia de 3 a 5 Hz.

Alta amplitud.
Mioclonus tardo

Movimientos posturales espontneos prominentes o jerk like.

Sensibles a estmulos de extremidades superiores.


Parkinsonismo tardo
Entidad controversial

Parkisonismo que persiste por meses o aos luego de la suspensin


de BD.

Enfermedad de parkinson subyacente?


Recomendado evaluar con DAT SPECT.
Marcha tarda
Cambios en marcha
Dancing gait
Duck like gait

Puede interferir con la marcha normal por distona axial y de brazos

Dolor tardo
Dolor crnico oral y general.
Sndrome neurolptico
maligno
Rara complicacin de tratamiento

Das a meses posterior a la exposicin a BD

Fiebre, rigidez, cambio de estado mental, aumento de


temperatura corporal, disfuncin autonmica, aumento
creatinkinasa, leucocitosis.

Condicin autolimitada o mortal.


Diagnstico
Clnico

Antecedente exposicin a BD

Excluir condicin neurolgica que se manifieste con discinesia;


Enfermedad de Huntington.
Enfermedad de Wilson.
Neuroacantositosis.
Enfermedad por priones.
Neurodegeneracin con depsito de hierro.
Corea de Sydeham.
Lupus.
Sindrome antifosfolpidos.
Encefalitis anti receptor anti n metil d aspartato..
Manejo
Manejo
Manejo
Actualizacin en
discinesias
tardas:
fenomenologa
al tratamiento
Dra. Alejandra Urra P.
Martes 4 de Noviembre de 2014.