GESTACIN MLTIPLE AARN MEJIA QUINTANA

INTRODUCCIN

+ riesgo de Sndrome de + complicaciones

malformacin fetal trasfusin gemelo- maternas
gemelar

Riesgo de 50v ms riesgo

histerectoma urgente desarrollar depresin
(3v gemelos y 24v moderado-grave que
trillizos y cuatrillizos) en madre con RN
nicos.
DEFINICIN INCIDENCIA.
Embrazo en el que coexisten
dos o ms fetos en la cavidad
uterina.
Incidencia:
-Gemelos: 1 en 90 emb. 1/3
monocigotos.
- Trillizos 1en 8100 emb. Y
actuaklmente en aumento por
FIV, tcnicas de induccin de
la ovulacin.
La urilizacion de la USG
permite el dx de gestaciones,
en raza blanca 20 por 1000
emb. El 50% terminana en
aborto espontneo.
CAUSAS DE EMBARAZO MLTIPLE
 CAUSAS
GEMELOS
1 vulo MONOCIGOTO (+ F de MF) un vulo y un espermio; genotipo idntico.
2 vulos DICIGOTOS (1 solo ciclo menstrual) dos vulos fecundados por dos esperimio; similitud gentica de hermanos.
Gnesis gemelos monocigticos:
Trauma leve en el blastocito durante tcnicas de ART.
+ F de gemelos monocigticos.
Divisin 1eras 72hrs DIAMNITICO/DICORINICO
2 placentas o 1 fusionada
Divisin 4-8vo da DIAMNITICO/MONOCORINICO
> 8vo da postfecundacin MONOAMNITICO/MONOCORINICO
Corin y amnios ya estn diferenciados

SUPERFETACIN
Intervalo tan largo o > largo que un ciclo menstrual entre fecundaciones
NECESITA: ovulo fecundado durante el curso de una gestacin
Posiblemente tericamente hasta que el tero se oblitera por fusin deciuda parietal/capsular.
 FRECUENCIA
MONOCIGTICOS
1 serie/250 nacimientos
> Independencia: raza, herencia, edad y paridad.
++ F: desdoblamiento cigtico por ART
DICIGTICOS
Influenciada por: raza, herencia, edad materna, paridad.
 GEMELO EVANESCENTE

>F gemelos Ier trim > gemelos al nacer (20 60% espontnea)

Gemelos MONOCIGTICOS > RIESGO de ABORTO que los dicorinicos.

Aborto completo
Feto muere/nace otro como nico.
++ AFP en la madre o LA y ++ acetilcolinestersa en LA
Se debe D/C gemelo evanescente para evitar confusin de deteccin Sind. Down o MF tubo
neural
 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL GEMELISMO
RAZA
Dependiendo la raza, varia la FSH varia F de gemelos.

HERENCIA
Madre (dicigtica) GEMELOS (1 serie/58 nacimientos)
Padre (dicigtico) GEMELOS (1 serie/116 nacmientos).
EDAD MATERNA Y PARIDAD
37 estimulacin mx FSH ++ tasa de desarrollo folculos mltiples
Paridad creciente ++ F de gemelismos
FACTORES NUTRICIONALES
Mujeres ms altas y con ms peso TASA GEMELISMO 25 30% MAYOR que en mujeres con estatura corta

GONADOTROFINA HIPOFISIARIA
++ TASA GEMELISMO Concibe 1er mes despus de dejar de tomar ACO
Liberacin sbita de gonadotrofina hipofisiaria en cantidades mayores en el primer ciclo menstrual luego de suspender los ACO
TRATAMIENTO DE LA INFECUNDIDAD
OVULACIN INDUCIDA CON: FSH + Gonadotrofina hipofisiaria o citrato de clomifeno ++ posibilidad de ovulaciones mltiples
F post tto con gonadotrofina hiposifiaria: 16 40%, del cual 75% corresponde a GEMELOS.
TCNICAS DE LA INFECUNDIDAD
++ posibilidad de gestaciones mltiples
++ cantidad de embriones transferidos ++ riesgo de fetos mltiples.
 COCIENTES DE GNERO CON FETOS MLTIPLES

++ fetos en el embarazo - % de fetos masculinos

SON MUJERES:
70% gemelos MONOAMNITICOS/MONOCORINICOS
75% GEMELOS CONJUGADOS
EXPLICACIN
Tasa de mortalidad a lo largo de la etapa in utero y a lo largo de todo el ciclo
vital, SON MS BAJAS EN LAS MUJERES.
Los fetos de gnero femenino tienen ms tendencia a dividirse.
 DETERMINACIN DE LA CORIONICIDAD
La tasa de complicaciones especficas de gemelos vara en
Valoracin ecogrfica
DICORINICA Signo del pico gemelar Signos de lambda
relacin
Presentacincon la cigocidad
de 2 placentas y>2mm)
(membrana divisora de CORIONICIDAD (ms importante)
Presentacin de 1 placenta grande fusionada
MONOCORINICA Signo de la I o T
Punto donde el amnios se une a la placenta
Exploracin de la placenta (alumbramiento)
MONOCIGOTOS saco amnitico comn o amnios yuxtapuesto no separados por membranas corinicas
DICIGTICOS
Amnios adyacentes separados por 2 coriones (> F dicigticos)
Diferentes tipos de sangre entre gemelos
Huella molecular de ADN
Gnero del lactante y cigocidad
DICIGTICOS gemelos de gnero opuesto
RARO (MONO) Sind Turner + 46XY
DIAGNSTICO DE MLTIPLES FETOS
 DIAGNSTICO DE MLTIPLES FETOS
ANTECEDENTES EXAMEN FSICO: ECOGRAFA

DBIL: antecedente familiar AU: ms grande que lo Sacos gestacionales

MATERNO, edad materna
avanzada, paridad
elevada.
FUERTE: administracin
reciente de citrato de
clomifeno o
gonadotropina, embarazo
por ART
esperado en el 2do separados
trimestre 2 cabezas, 2 abdmenes
Dx diferencial: fetos en el mismo plano
mltiples, elevacin del
tero por vejiga
distendida, FUR inexacto,
hidramnios, mola,
leiomiomas, macrosoma
fetal
Determinacin de la FCF
(final del primer trimestre)
ECO DOPPLER
ADAPTACIN MATERNA AL
EMBARAZO MLTIPLE
CAMBIOS FISIOLGICOS
1ER TRIMESTRE -- ++ GC en un 20% VOL TERO: > o =
++BhCG (+volumen sistlico 10.1Lt
y FC)

Hemorragia
++ N y V promedio en un PESO: > 9.7kg
parto vaginal
gemelos (1000cc)

++ Volumen ++ demandas de
sanguneo 50 - hierro y cido
60% (500ml) flico (>F ANEMIA
MATERNA)
RESULTADOS DEL EMBARAZO
 EMBARAZO DESARROLLO DEL
ABORTO MALFORMACIONES PESO AL NACER DURACIN DEL EMBARAZO PROLONGADO LACTANTE A LARGO
PLAZO

Aborto espontneo +F en 2% MF principales BAJO PESO AL NACER: PARTO PREMATURO EM > 40ss prolongado Secuelas de PT:
los EM 4% anomalas graves restriccin del crecimiento > Morbimortalidad >39 ss > riesgo de alteraciones visuales
3v en EM:1v EU fetal y PT neonatal. bito que de fallecimiento Estatura, peso, PC e
Por la F de alteraciones 3ER TRIM: masa fetal ms inteligencia se mantuvieron
Abortos estructurales en los PARTO PREMATURO neonatal
MONOCORINICOS (18): grande desencadena INDICADO superiores en el gemelo
Abortos DICORINICO (1) MONOCIGOTICOS maduracin acelerada con mayor peso al nacer.
> NM de CPN = >
MONOCIGOGENICIDAD 3 categoras para MF placenta IUP TASA PT y < TASA
ES FR en MONOCIGTICOS DICIGTICOS: placenta MORBIMORTALIDAD
1. MF por el decidual discordancia
GEMELISMO (fenmeno en tamao (un lugar de la
teratognico): placente recibe ms
gemelismo conjunto, sangre que el otro)
anomalas no cardiacas, > F RCIU en
MF del tubo neural, MONOCIGOTOS
siringomielia. Las anastomosis vasculares
en la placenta pueden
2. INTERCAMBIO afectar la distribucin de
VASCULAR ENTRE nutrientes, oxgeno, etc.
GEMELOS
MONOCORINICOS:
flujo invertido con
acardia en un gemelo,
microcefalia, atresia
intestinal, etc.
3. ANOMALAS POR
APIAMIENTO FETAL:
pie varo, luxacin
congnita de cadera
COMPLICACIONES SINGULARES
GEMELOS MONOAMNITICOS
1% de los monocigotos son monoamniticos
++ tasa de mortalidad: cordn enredado, anomalas congnitas, PT o STG-G
GEMELISMO ANMALO (MONOCIGTICOS)
Desdoblamiento incompleto del embrin

GEMELOS CONJUNTOS
Gemelos unidos o siameses
Unidos desde cualquier polo
> Se identifica en la ECO del 2do trimestre
RMN etapas ms avanzadas (poco LA y > apiamiento fetal)
TERMINACIN DEL EMBARAZO CESREA
GEMELOS PARASITARIOS EXTERNOS
Feto con MF o partes fetales adheridas de manera externa a un gemelo relativamente
normal
Extremidades supernumerarias con adherencia muchas veces en vsceras
DECESO del gemelo anmalo
Caracterstico que no tenga corazn y/o cerebro.
FETO EN FETO
Embrin envuelto en el interior del gemelo
Desarrollo normal casi siempre se detiene en el 1er trimestre
ANASTOMOSIS VASCULARES ENTRE
FETOS
 INTRODUCCIN
SOLO EN PLACENTES GEMELARES MONOCORINICAS

ARTIOARTERIALES
Ms frecuentes 75%
Superficie corinica de la placenta
ARTERIOVENOSA - VENOVENOSAS: 50%

ARTERIOVENOSAS
PROFUNDAS: se extienden a travs del lecho capilar del tejido velloso
Crean compartimiento velloso comn o tercera circulacin
La mayora son hemodinmicamente compensadas y generan escasas consecuencias fetales

OTROS: generan cortocircuitos hemodinamicamente importantes

APRX 20%
Gemelismo acardiaco
Sindrome de transfusin gemelo - gemelo
 GEMELO ACARDIACO
PERFUSIN ARTERIAL INVERSA
SHUNT: artioarterial y venovenoso

1/35 000 nacimientos

Complicacin grave del EM MONOCORINICO

GEMELOS
DONADOR normalmente formado con manifestaciones de INSUF
CARDIACA
RECEPTOR ACARDIACO
DONADOR RECEPTOR (a. umbilicales) a. iliacas
SOLO PORC INF RECIBE SANGRE
Alteraciones del desarrollo y crecimiento en la parte superior del cuerpo
 SINDROME DE TRANSFUSIN GEMELO - GEMELO
DONANTE RECEPTOR
DONANTE:
Anmico
Restringe su crecimiento
Palidez
RECEPTOR:
Policitmico
Pletrico
Sobrecarga circulatoria insuf cardiaca, hipervolemia grave e hiperviscosidad
Trombosis obstructiva
Hiperbilirrubinemia grave y kerncterus
PLACENTA MUCHAS VECES ASPECTO PLIDO
 GEMELOS DISCORDANTES
Desigualdad de tamao entre gemelos
SIGNO: restriccin anmala de crecimiento, el cual se calcula teniendo
como ndice al otro gemelo
Aumenta la diferencia de peso ++ morbimortaldiad
RESTRICCIN DEL CRECMIENTO
Final de la 2do trimestre e inicio del 3er trimestre
Asimtrica
Discordancia ms temprana SIMTRICA ++ riesgo de muerte fetal
 BITO GEMELAR
MUERTE DE UN FETO MUERTE INMINENTE DE MUERTE DE 2 FETOS
UN FETO GEMELARES
1 o 2 (gnero Riesgo entre salvar a TASA 0.5%
opuesto): 1.1% uno u otro CAUSAS: placentacin
1 o 2 (= gnero): Madurez pulmonar monocorinica y
2.6% Terminar el embarazo creciemiento fetal
+ riesgo de muerte: para uno, sea mejor y discordante
discordancia de peso correr riesgo con el
Despus de 1 bito otro.
6v + riesgo de bito
del otro en = gnero
TRATAMIENTO PRENATAL DEL
EMBARAZO GEMELAR
 INTRODUCCIN
Para reducir las tasas de morbimortalidad, es indispensable:

1. Prevenga el nacimiento de neonatos muy prematuros

2. Se identifique el RCIU, y que nazcan antes de hallarse moribundos

3. Se evite el traumatismo fetal durante el trabajo de parto y parto

4. Se disponga de una asistencia neonatal experta

 HIPERTENSI VIGILANCIA PRUEBAS DE VELOCIMETR
DIETA N PRENATAL BIENESTAR A DOPPLER
FETAL
+ consumo EM ++ NST ++
de cal: 300 riesgo de resistencia
kcal/da PB
trastornos Aceleraci c/ -
Trillizos: +
su peso hipertensi ones de velaciida
por lo vos del la FCF d de flujo
menos en embarazo Movimient diastlico
22.67kg Etapa o fetal = RCIU
Hierro: 60 ms
100mg/da temprana
cido flico: y ms
1mg/da
grave
 PREVENCIN DEL PARTO PREMATURO
REPOSO EN CAMA
HOSPITALIZACIN SISTEMTICA NO CONFIERE NINGUNA VENTAJA PARA PROLONGAR EL EM

TRATAMIENTO TOCOLTICO
NO HAY PRUEBAS QUE MEJORE LOS RESULTADOS EN EL EM

TRATAMIENTO CON PROGESTERONA

NO FUNCIONAN

CG MADURACIN PULMONAR
Funcionan igual que en los embarazos nicos

CERCLAJE CERVICOUTERINO
NO SE HA DEMOSTRADO QUE MEJORE EL RESULTADO PERINATAL EN LOS EM
PRONSTICO DE PARTO PREMATURO
 INTRODUCCIN

Longitud de cuello uterino

24 ss <25mm mejor factor pronstico del
nacimiento antes de las 32ss
Concentraciones fetales de fibronectina
28ss ++ concentracin fibronectina fetal
mejor factor pronstico
 MADURACIN ROTURA PREMATURA PARTO TARDIO EN
PULMONAR DE MEMBRANAS UN SEGUNDO
GEMELO
COCIENTE Tto Despus del
LECITINA/ESFINGO OBSERVACIN nacimiento PT
MIELINA Tiempo entre RPM pocas veces tiene
2.0 a las 36ss y Inicio del TdP ventajas que el feto
(embarazos (EM) 1.1 das no nacido
nicos) 1.7 das permanezca dentro
2.0 32ss EM embarazos tero.
nicos. EVITAR PARTO
ENTRE LAS 23
26ss
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
 TRABAJO DE PARTO
COMPLICACIONES RECOMENDACIONES PRESENTACIN Y POSICIN INDUCCIN O ANALGESIA Y ANESTESIA
ESTIMULACIN DEL PARTO
PT 1. Atencin obsttrica + frecuentes Generalmente es ms breve Epidural
Disfuncin contrctil uterina constante + vigilancia Cefalo-ceflica en gemelos CAUSA: hipotensin c/ FS
Presentacin anmala electrnica continua Ceflica de nalgas y Solo si las madres cumplen inadecuado en rganos
Prolapso del cordn 2. Disponer de Cefalo transversa con los criterios para usar vitales (plancenta)
umbilical hemoproductos para INESTABLES ANTES, oxitocina Precedida de hidratacin,
transfusiones DURANTE EL TRABAJO DE se administra con lentitud
DPP
Hemorragias postparto 3. Establecer acceso venoso PARTO Y PARTO DECBITO LATERAL
inmediatas HEMORRAGIA Presentaciones compuestas IZQUIERDO
LACTATO DE RINGER o (cara, frente y pies), es
Dextrosa (60 -125ml/h) habitual el prolapso de
4. Obstetra presente y cordn.
capacitado
5. Ecografa a la mano,
para valorar el estado del
feto que an no nace
6. Contar con personal de
anestesiologa
7. Disponer de 2 asistentes
que estn capacitados en:
reanimacin neonatal y
atencin del RN
8. Proporcionar el espacio
adecuado
 PARTO VAGINAL
Presentacin cefalo-ceflica
Espontnea o con frceps
++ tasas de dficultad respiratoria en el 2do gemelos de pares PT, fuese cual fuese el mecanismo de parto o uso GC
Presentacin ceflica-no ceflica
CONTROVERTIDA
Extraccin vaginal de nalgas conllevaba menos dificultad respiratoria e infecciones
Presentacin de nalgas
PROBLEMAS IMPORTANTES, si:
1. Feto excesivamente grande y la cabeza ms grande
2. Feto suficientemente pequeo, puede salir partes fetales con borramiento y dilatacin inadecuadas, puediendo quedar la cabeza atrapada
3. Cordn umbilical experimenta prolapso
PARTO POR CESREA
Parto vaginal del 2do gemelo
Presentacin del 2do gemelo
Tamao
Relacin con el conducto del parto
Exploracin: vaginal, abdominal +/- con ECO.
Intervalo seguro <30 minutos asociado a vigilancia fetal continua.
 PARTO POR CESREA

FT + espalda hacia abajo

Nacen los brazos inadvertidamente
Ms fcil y seguro: ampliar la incisin transversa con una
vertical hacia arriba
Nalgas y obstruye el nacimiento de cabeza
Utilizar los frceps