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Acceso abierto Investigacion original

Bloqueo transmuscular del cuadrado

lumbar versus bloqueo oblicuo
subcostal del transverso del abdomen
para la analgesia en la histerectomía
laparoscópica: un ensayo aleatorizado simple
Lvdan Huang,1 Liangyu Zheng,1,2 Jingxiong Zhang,1 Xiaona Zhu,1 Linmin Pan,1
1
Yujian Zhang, 1 Quanguang Wang, 1 Kejian Shi

Para citar: Huang L, Zheng L, RESUMEN

Zhang J, et al. Bloqueo transmuscular
del cuadrado lumbar versus bloqueo
oblicuo subcostal del transverso del
abdomen para la analgesia en la
histerectomía laparoscópica: un ensayo
aleatorizado simple ciego. BMJ Abierto
2021;11:e043883. doi:10.1136/
bmjopen-2020-043883
ÿ El historial de prepublicación de
este artículo está disponible en línea.
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en línea (http://dx.doi.
org/10.1136/bmjopen-2020-
043883).
LH y LZ son primeros autores conjuntos.
Recibido el 18 de agosto de 2020
Aceptado el 28 de julio de 2021
© Autor(es) (o su(s)
empleador(es)) 2021. Reutilización
permitida bajo CC BY-NC. Sin
reutilización comercial. Ver derechos y
permisos. Publicado por BMJ.
Fortalezas y limitaciones de este estudio
Objetivo El bloqueo transmuscular del cuadrado lumbar (TQL) y el
bloqueo del plano transverso del abdomen subcostal oblicuo (OSTAP)
ÿ Este es el primer ensayo controlado aleatorizado que evalúa los efectos
contribuyen a la analgesia multimodal después de la cirugía
analgésicos del bloqueo transmuscular del músculo quadratus lumborum
laparoscópica. El objetivo de este estudio fue comparar los efectos
versus el bloqueo oblicuo subcostal del transverso del abdomen después
analgésicos del bloqueo TQL versus el bloqueo OSTAP después de
de una histerectomía laparoscópica.
la histerectomía laparoscópica.
Diseño Ensayo prospectivo aleatorizado simple ciego de un solo centro.
ÿ Este ensayo evaluó el dolor visceral en pacientes después de una histerectomía
laparoscópica.
Entorno Hospital adscrito a la Universidad.
ÿ El anestésico local se inyectó bajo control ecográfico, para garantizar la
Participantes Pacientes de entre 18 y 65 años programadas
seguridad del proceso y los efectos análgicos.
para histerectomía laparoscópica.
Intervenciones Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos
ÿ Los pacientes no fueron factibles de cegar la asignación de grupos debido a
(proporción 1:1) y recibieron bloqueo TQL bilateral o bloqueo OSTAP
sus diferentes tratamientos asignados.
bilateral con 20 ml de ropivacaína al 0,375 % en cada lado antes de la
ÿ Este es un diseño de ensayo clínico de centro único que puede limitar la
cirugía.
generalización de las conclusiones.
Medidas de resultado primarias y secundarias La medida
de resultado primaria fue la dosis acumulada de morfina en las
primeras 24 horas. Las medidas de resultado secundarias fueron el
consumo de morfina en cada intervalo de tiempo después de la
incisión en comparación con la laparotomía, el dolor
cirugía, el tiempo desde el final de la cirugía hasta la primera
visceral se ha convertido en la principal queja
necesidad de morfina, las puntuaciones de la Escala de calificación
posoperatoria.1regional
2 En losseúltimos años, la
ha utilizado anestesia
cada vez
numérica (NRS) para la intensidad del dolor visceral e incisional, y la
incidencia de eventos adversos. . más como un componente de la analgesia
Resultados La dosis acumulada de morfina fue significativamente multimodal después de la cirugía laparoscópica.3
4
menor en el grupo TQL que en el grupo OSTAP (17,2 (12,5) frente a Hebbard et al5 describieron el plano transverso
26,1 (13,3) mg, p=0,010). En comparación con el grupo OSTAP, las abdominal oblicuo ( OSTAP) en 2010, que puede
dosis de morfina de 6 a 12, 12 a 18 y 18 a 24 horas fueron proporcionar una analgesia eficaz para la cirugía
significativamente más bajas, el tiempo de primera necesidad de
laparoscópica6. Sin embargo, teniendo en cuenta
morfina fue significativamente más largo y las puntuaciones de NRS 7
que el bloqueo OSTAP solo bloquea intercostal
el nervio
y sus
para la intensidad del dolor visceral fueron significativamente más
bajas en el grupo TQL.
ramas lateral/anterior, el dolor visceral no se ha

Conclusión En comparación con el bloqueo OSTAP, el bloqueo

1
Anestesiología, La Primera
Hospital afiliado de Wenzhou
Universidad de Medicina, Wenzhou,
China
2
Anestesiología, Zhejiang
Escuela Universitaria de Medicina
Hospital Sir Run Run Shaw,
Hangzhou, Zhejiang, China
Correspondencia a
Dr. Kejian Shi;
wzshikejian@163.com
TQL redujo el consumo de morfina y proporcionó un mejor alivio del
dolor visceral con una duración más prolongada del efecto después
de la histerectomía laparoscópica.
Número de registro del ensayo Registro chino de ensayos clínicos
(ChiCTR1800017995); resultados previos.
INTRODUCCIÓN
Las técnicas laparoscópicas son comúnmente
utilizadas en cirugía ginecológica. Porque la
laparoscopia ginecológica reduce el dolor de
aliviado.
El bloqueo del cuadrado lumbar (QL) se usa cada
vez más en la cirugía laparoscópica en los últimos
años.8–11 El bloqueo QL hace que el anestésico
local se extienda a través de la fascia toracolumbar
al espacio paravertebral torácico, lo que puede tener
un efecto analgésico sobre el dolor de la incisión y
el dolor interno. órganos.12 13
En términos generales, hay cuatro tipos de bloqueo
QL, que se denominan bloqueo QL lateral,

Huang L, et al. Abierto BMJ 2021;11:e043883. doi:10.1136/bmjopen-2020-043883 1

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bloqueo QL posterior, bloqueo QL transmuscular (TQL) y bloqueo QL
intramuscular.14
No ha habido ningún estudio que compare el bloqueo TQL con el
bloqueo OSTAP después de la histerectomía laparoscópica. Propusimos
la hipótesis de que el bloqueo TQL reduce el consumo de analgésicos
después de la histerectomía laparoscópica y proporciona un mejor alivio
del dolor, en comparación con el bloqueo OSTAP. El punto final primario
fue la dosis acumulada de morfina en las primeras 24 horas después
de la cirugía.
Los criterios de valoración secundarios incluyeron la dosis de morfina
de 0 a 1, 1 a 6, 6 a 12, 12 a 18 y 18 a 24 horas después de la cirugía,
el tiempo desde el final de la cirugía hasta la primera necesidad de
morfina, la escala de calificación numérica (NRS ) puntuaciones para la
intensidad del dolor postoperatorio visceral e incisional (en reposo y en
movimiento), y la incidencia de efectos adversos
eventos.
MÉTODOS
El ensayo se registró antes de la inscripción de pacientes en el Registro
de Ensayos Clínicos de China (fecha de registro: 25 de agosto de
2018). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los
participantes del estudio.
Sesenta pacientes programadas para histerectomía laparoscópica
se incluyeron en este ensayo aleatorizado prospectivo de un solo
centro. Los criterios de inclusión incluyeron edad entre 18 y 65 años,
puntajes de estado físico I o II de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos (ASA) e índice de masa corporal (IMC) entre 18 y 28
kg/m2 . Los criterios de exclusión incluyeron antecedentes de alergia a
la ropivacaína u otros fármacos utilizados en este ensayo, antecedentes
de alcoholismo o dependencia de analgésicos, neuropatía periférica
(como neuropatía diabética), coagulopatía, patología de la piel en el
sitio de punción, antecedentes de vómitos intensos. o cinetosis,
dificultad con la comunicación o falta de voluntad para recibir anestesia
regional.
Los pacientes fueron aleatorizados en los grupos TQL y OSTAP
(n=30) de acuerdo con una tabla de números aleatorios generada por
el software estadístico SPSS V.22.0 (IBM Corporation). El ensayo fue
un diseño simple ciego. Los pacientes no fueron factibles de cegar la
asignación del grupo debido a sus diferentes tratamientos asignados.
Los investigadores responsables de la recopilación y el análisis de
datos desconocían la asignación de grupos y no participaron en la
intervención durante el ensayo.
El día anterior a la cirugía, se educó a los pacientes para que
distinguieran el dolor posoperatorio en la parte inferior del abdomen,
incluido el dolor de la incisión versus el visceral (el dolor de la incisión
se describió como un dolor superficial localizado en la pared abdominal;
el dolor visceral se describió como un dolor abdominal profundo que es
difícil de aliviar). localizar y es mayormente dolor sordo, doloroso o
cólico). También se educó a los pacientes sobre la puntuación de
intensidad del dolor NRS (0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable)
y sobre el uso de analgesia controlada por el paciente (PCA) para la
analgesia posoperatoria.
Antes de la cirugía, todos los pacientes estuvieron en ayunas durante
8 a 12 horas de acuerdo con las pautas no peros (NPO). No se
administraron medicamentos preoperatorios. Acceso intravenoso
2 Huang L, et al. Abierto BMJ 2021;11:e043883. doi:10.1136/bmjopen-2020-043883
se estableció y se colocaron monitores de rutina (presión arterial no
invasiva, ECG continuo y oximetría de pulso) en el quirófano.
La anestesia regional se realizó en el quirófano antes de la inducción
anestésica. Un bloqueo TQL guiado por ecografía o bloqueo OSTAP
fue realizado por el mismo anestesiólogo tratante, que no participó en
la recopilación o el análisis de datos. Usamos estímulo frío para evaluar
la propagación del bloqueo aproximadamente 30 minutos después del
bloqueo; y el rango de T10 a T12 se definió como un bloqueo exitoso,
que llegó al plano de la incisión.
En el grupo TQL, se realizó bloqueo TQL bilateral a nivel de L2 con
20 ml de ropivacaína al 0,375 % (LBKL; AstraZeneca AB, Suecia) en
cada lado. Los pacientes fueron colocados en decúbito lateral con el
operador de espaldas. Se marcó la línea del proceso espinoso de la
vértebra lumbar. La costilla 12 se encontró mediante el uso de una
sonda convexa de baja frecuencia (2-5 MHz) (SonoSite X-Porte;
SonoSite, Bothell, Washington, EE. UU.) en la sección sagital. Luego,
la sonda se movió medialmente para verificar el proceso transverso de
T12 y caudalmente para verificar el proceso transverso de L1 y L2. Se
trazó una línea vertical a través de la apófisis transversa L2 hasta la
línea de la apófisis espinosa. La sonda convexa escaneó a lo largo de
esta línea, evitando el margen costal que podría encontrarse, para
encontrar el signo del trébol: donde el músculo psoas estaba anterior,
el músculo espinal estaba posterior al proceso transverso y el músculo
QL estaba unido al ápice de el proceso transversal. Usando una técnica
en plano, se insertó una aguja 22G (B.Braun Melsungen, Melsungen,
Alemania) en la piel en dirección anteromedial a través del QL y se
dirigió hacia el espacio entre el QL y los músculos psoas mayores,
determinado por una inyección. de 1 a 2 ml de solución salina. Luego
se inyectó anestesia local en el plano fascial (figura 1A).
En el grupo OSTAP, se realizó bloqueo OSTAP bilateral con 20mL
de ropivacaína al 0,375% a cada paciente.
15
lado, como se describió previamente por Chen et al.
colocado en posición supina. Se colocó una sonda lineal de alta
frecuencia (6-12 MHz) cerca del proceso xifoides, paralela al margen
costal, para identificar el recto abdominal y el transverso abdominal
subyacente. Usando una técnica en el plano, se insertó una aguja 22G
de 1 a 2 cm medial a la sonda en el plano del transverso del abdomen
(TAP) a través del músculo recto. La ubicación de la punta de la aguja
se confirmó mediante inyección de 1 a 2 ml de solución salina. Esta
secuencia se repitió de cuatro a cinco veces a lo largo de la línea
subcostal oblicua hasta que el borde del transductor alcanzó la parte
anterior de la cresta ilíaca. Luego se inyectó anestésico local
uniformemente a lo largo de la línea subcostal oblicua (figura 1B).
Los pacientes fueron colocados bajo anestesia general por un
anestesiólogo que no era investigador de este estudio y que desconocía
la asignación del grupo. Para la inducción se utilizaron sufentanilo (0,3
µg/kg), propofol (1-2,5 mg/kg) y rocuronio (0,6 mg/kg). El volumen
corriente se ajustó a 6-8 ml/kg y la frecuencia respiratoria a 12-16
respiraciones/min después de la intubación traqueal para mantener
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Figura 1 Posición de la sonda y sonograma. (A) Ecografía de bloqueo transmuscular del cuadrado lumbar (QL); (B)
ecografía de bloqueo del plano transverso del abdomen subcostal oblicuo. ES, erector de la columna; PC, cavidad peritoneal; PM,
psoas mayor; RA, recto abdominal; SC, subcutáneo; TA, transverso del abdomen; TP, proceso transversal.
presión de dióxido de carbono al final de la espiración entre 30 y 45 mm Hg.
La anestesia se mantuvo con propofol (4-8mg/
kg/hora), remifentanilo (0,1-0,3 µg/kg/min) y sevoflurano (1-1,5% en oxígeno).
El valor del índice biespectral se mantuvo entre 40 y 60. Se administró
rocuronio intermitente cuando fue necesario. Se administraron ondansetrón (8
mg) y flurbiprofeno (100 mg) por vía intravenosa unos 30 min antes de finalizar
la cirugía. Además, se inició la infusión de morfina intravenosa en la unidad
de cuidados posanestésicos con una bomba PCA (controlador de bomba de
inyección automática ZZB-I; Nantong Aipu Medical Instrument Co, Nantong,
China) que contenía 50 mg de morfina diluida con solución salina en un
volumen de 100 ml. El PCA se programó para administrar una dosis en bolo
de 1,5 mg de morfina, sin infusión de fondo, con un bloqueo de 5 min y un
límite de 10 mg/hora. No se proporcionó ninguna otra analgesia pro re nata
(PRN).
Participación del paciente y del público
Los pacientes y/o el público no participaron en el diseño, la realización, el
informe o los planes de difusión de esta investigación.
Recopilación de datos
Se registraron las características demográficas e intraoperatorias, incluida la
edad, la clasificación ASA, la altura, el peso, el IMC y la duración de la cirugía.
Se registraron los siguientes puntos de datos de medicación: dosis acumulada
de morfina en las primeras 24 horas, dosis acumulada de morfina administrada
de 0 a 1, 1 a 6, 6 a 12, 12 a 18 y 18 a 24 horas después de la cirugía, y el
tiempo desde la final de la cirugía a la primera necesidad de analgesia morfina.
Las puntuaciones de intensidad del dolor visceral e incisional (en reposo y en
movimiento) se registraron a las 0,5, 1, 2, 6, 12, 18 y 24 horas después de la
cirugía como puntuaciones NRS que oscilaban entre 0 y 10. Reacciones
adversas durante y después de la cirugía se registraron, incluyendo náuseas
y vómitos, picazón en la piel, infección en el sitio de punción, lesión de órganos
abdominales, toxicidad del anestésico local, hipocinesia de la extremidad
inferior y parestesia.
análisis estadístico
Todos los datos fueron analizados con el software estadístico SPSS V.22.0.
Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad.
Huang L, et al. Abierto BMJ 2021;11:e043883. doi:10.1136/bmjopen-2020-043883
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distribución. Los datos medidos con distribución normal se expresaron como
media ± DE; los datos de distribución no normal se expresaron como mediana
(RIC). Se utilizaron frecuencias para las variables categóricas. La clasificación
ASA y la incidencia de eventos adversos se analizaron con la prueba de ÿ2 .
La edad, la altura, el peso, el IMC y la dosis acumulada de morfina de 24
horas se analizaron con la prueba t de Student. La duración quirúrgica y la
dosis de morfina en los intervalos se analizaron con la prueba U de Mann-
Whitney. Se usaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para trazar el
tiempo transcurrido entre la finalización de la cirugía y la primera administración
de analgesia de rescate; la diferencia entre grupos se comparó con la prueba
de log-rank. Las puntuaciones de NRS se analizaron con análisis de varianza
de medidas repetidas. Los valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente
significativos.
Cálculo del tamaño de la muestra
El análisis de poder se basó en el criterio principal de valoración de la dosis
acumulada de morfina en las primeras 24 horas después de la cirugía en el
estudio preliminar y se realizó con el programa de software Power Sample
Size (PASS V.11.0) (NCSS, Kaysville, Utah, EE. UU.). En el estudio preliminar,
10 pacientes fueron asignados a un grupo TQL u OSTAP (n=5), y se comparó
la dosis acumulada de morfina en 24 horas entre grupos (15,0±14,2 vs
28,2±6,1 mg). Asumimos un error tipo I de 0,05 y una potencia de 0,90, y se
utilizó la prueba t de Student. Se necesitó un tamaño de muestra de 21
pacientes por grupo para determinar diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos. Teniendo en cuenta el potencial de pérdida y los errores,
decidimos incluir 30 pacientes en cada grupo para este ensayo.
RESULTADOS
Información general
Setenta y dos pacientes mujeres para histerectomía laparoscópica electiva
entre septiembre de 2018 y marzo de 2019 fueron consideradas elegibles; de
estos 60 pacientes fueron asignados aleatoriamente e incluidos en el análisis
(figura 2). No hubo estadísticamente significativo
3
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Figura 2 Diagrama de flujo de CONSORT. CONSORT, CONSolidated Standards Of Reporting Trials; OSTAP: plano transverso
del abdomen subcostal oblicuo; TQL, bloqueo transmuscular del cuadrado lumbar.

diferencia entre grupos en clasificación ASA, edad, talla, peso, La mediana de tiempo en horas entre la finalización de la cirugía
IMC o tiempo quirúrgico (tabla 1). y la primera administración de analgesia de rescate fue
significativamente mayor en el grupo TQL que en el grupo OSTAP
Consumo de morfina y momento de primera necesidad de morfina (6,0; IC del 95 %: 5,5 a 6,5 frente a 4,0; IC del 95 %: 3,1 a 4,9
La dosis acumulada de morfina en las primeras 24 horas tras la horas, p= 0,027, calculado mediante una prueba de rango
cirugía fue significativamente menor en el grupo TQL que en el logarítmico) (figura 3).
grupo OSTAP (p=0,010). Las dosis de morfina administradas en
los intervalos de 6 a 12, 12 a 18 y 18 a 24 horas fueron Puntuaciones de intensidad del dolor

significativamente menores en el grupo TQL que en el grupo
OSTAP (p=0,003, p=0,020, p=0,028, respectivamente), pero no
diferencia significativa en los intervalos de 0 a 1, 1 a 6 horas
(p=0,321 y p=0,845) (tabla 2).
Las puntuaciones NRS para la intensidad del dolor visceral
posoperatorio en reposo y en movimiento en el grupo TQL fueron
significativamente más bajas que en el grupo OSTAP (p = 0,007 y
p <0,001, respectivamente) (figura 4A, B). Las puntuaciones NRS
para la intensidad del dolor postoperatorio en la incisión en

Tabla 1 Características demográficas e intraoperatorias

Característica Grupo OSTAP, n=30 grupo TQL, n=30 valor p

Clasificación ASA (ÿ/ÿ) 19 (63,3)/11 (36,7) 18 (60)/12 (40) 0.791

Años de edad 50,6±6,2 52,6±7,5 0.256

Altura (cm 158,5±5,6 158,8±5,2 0.867

Peso, kg 59,2±8,9 59,8±8,4 0.807

IMC, kg/m2 23,5±3,0 23,6±2,6 0.869

Duración quirúrgica, min 120,0 (93,8–150,0) 120,0 (90,0–122,5) 0.195

Los datos medidos con distribución normal se expresaron como media ± DE. Los datos de distribución no normal se expresan como mediana (IQR).
Los datos cualitativos se expresaron como n (%).
ASA, Sociedad Americana de Anestesiólogos; IMC, índice de masa corporal; OSTAP: plano transverso del abdomen subcostal oblicuo; TQL, cuadrado
lumbar transmuscular.

4 Huang L, et al. Abierto BMJ 2021;11:e043883. doi:10.1136/bmjopen-2020-043883

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puntajes de más de 24 horas después de la cirugía, lo que demostró

Tabla 2 Consumo de morfina después de la cirugía
que el bloqueo TQL tuvo una duración más prolongada y una fuerza de
Morfina Grupo OSTAP, grupo TQL, analgesia más suficiente en comparación con el bloqueo OSTAP.
consumo n=30 n=30 valor p
Blanco et al describieron por primera vez que el efecto del bloqueo
Intervalo de consumo de morfina, mg QL lateral era similar al del bloqueo TAP. Por su parte, Blanco et al.
0–1 hora 0,0 (0,0–0,0) 0,0 (0,0–0,0) 0.321 movió el punto de inyección a la pared posterior del QL (bloqueo
1–6 horas 3,8 (1,5–9,4) 4,5 (0,0–9,8) 0.845 posterior del QL), considerando que el bloqueo posterior del QL da
6–12 horas 0.003 como resultado un analgésico a nivel sensorial más extenso.13 Dam et
14,2 (6,0–15,0) 7,5 (3,0–12,0)
al inyectaron anestésico local en el plano interfascial entre el QL y el
12–18 horas 3,0 (1,1–9,8) 0,0 0,8 (0,0–6,0) 0,0 0.02
psoas mayor (bloqueo TQL),16 y también los estudios confirmaron que
18–24 horas (0,0–3,0) (0,0–0,0) 0.028
el bloqueo TQL proporcionó un efecto analgésico postoperatorio más
Consumo acumulado de morfina, mg efectivo en comparación con el bloqueo QL posterior.17 18 Con base en
24 horas 26,1±13,3 17,2±12,5 0.01 estos antecedentes, se eligió
informes deelcasos
bloqueo TQL
y los en este
ensayos estudio.
clínicos Los
controlados

Los datos medidos con distribución normal se expresaron como

media ± DE. Los datos de distribución no normal se expresan como
mediana (IQR).
OSTAP: plano transverso del abdomen subcostal oblicuo; TQL,
cuadrado lumbar transmuscular.
el reposo y el movimiento no fueron significativamente diferentes entre
los grupos (p=0,507 y p=0,640, respectivamente) (figura 4C,D).
Eventos adversos
No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la incidencia
de náuseas y vómitos postoperatorios (7 pacientes en el grupo TQL, 14
pacientes en el grupo OSTAP, p = 0,058). No se observaron otros
eventos adversos en ninguno de los grupos, incluyendo infección en el
sitio de punción, lesión de órganos abdominales, toxicidad por
anestésicos locales, debilidad muscular en las extremidades inferiores o
picazón en la piel.
DISCUSIÓN
En este estudio, comparamos el efecto analgésico postoperatorio del
bloqueo TQL con el bloqueo OSTAP en pacientes sometidas a
histerectomía laparoscópica. Los resultados mostraron que los pacientes
que recibieron un bloqueo TQL tenían un consumo de morfina
significativamente menor y una menor intensidad del dolor visceral
Figura 3 Tiempo de primera necesidad de morfina demostrado por las
curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (6,0; IC del 95 %: 5,5 a 6,5
frente a 4,0; IC del 95 %: 3,1 a 4,9 horas, p=0,027, calculado mediante
una prueba de rango logarítmico). OSTAP: plano transverso del abdomen
subcostal oblicuo; TQL, bloqueo transmuscular del cuadrado lumbar.
aleatorios aún no llegaron a un consenso sobre el rango de bloqueo
generado por los diferentes enfoques del bloqueo TQL. Un estudio de
cadáveres comparó los diferentes enfoques del bloqueo QL, mostrando
que el rango analgésico puede ser de T10 a L4 por bloqueo TQL.19
Además, hubo un estudio de serie de casos que demostró que el
bloqueo TQL a nivel L2 generó un rango de bloqueo de T8 a L1.20 Lu et
al informaron que el bloqueo TQL afectó principalmente a los dermatomas
T9-L1, mientras que el nivel máximo alcanzado por el dermatoma
cefálico fue T7, y caudalmente fue L2.21 Estos estudios revelaron que
el bloqueo TQL es adecuado para la analgesia postoperatoria después
de la cirugía abdominal. , especialmente para la cirugía abdominal
inferior.
En este estudio, una aguja de 10 cm se retrajo y reinsertó en el plano
a lo largo de la línea subcostal oblicua cuatro o cinco veces para lograr
el bloqueo OSTAP como lo describieron Chen et al15 ,
5
en lugar de la aguja de 15-20 cm utilizada por Hebbard et al.
Además, la hidrodisección efectiva permitió un volumen menor de
anestésico local que el utilizado por Hebbard et 5 15 al.
Varios estudios confirmaron que el bloqueo OSTAP podría
proporcionar analgesia postoperatoria para cirugía abdominal.
Lee et al demostraron que un bloqueo OSTAP bloqueó cuatro segmentos
en la pared abdominal anterior con el T8 más cefálico usando un
volumen de 20 ml.22 Chen et al demostraron que el bloqueo OSTAP
produjo un bloqueo sensorial cutáneo con una distribución dermatomal
consistente desde
T6 a L1.15 Mientras tanto, el bloqueo OSTAP redujo los requisitos de
tramadol y las puntuaciones de la escala analógica visual dentro de las
24 horas posteriores a la histerectomía laparoscópica en un ensayo
controlado aleatorizado.23 Sin embargo, un estudio también informó
que el efecto analgésico del TAP subcostal fue limitado en la
colecistectomía laparoscópica. , porque los pacientes se quejaban más
de dolor visceral que de dolor incisional.24 No hubo diferencias
significativas en las puntuaciones de dolor incisional entre los grupos.
Sin embargo, las puntuaciones de dolor visceral fueron significativamente
más altas en el grupo OSTAP que en el grupo TQL.
Mientras tanto, el consumo de morfina en el grupo TQL se redujo
significativamente 6 horas después de la cirugía. Por lo tanto, se
considera que el bloqueo OSTAP alivió el dolor incisional debido al
infiltrado de anestésico local en la pared abdominal anterior, pero tiene
efectos limitados en el alivio del dolor visceral.
El bloqueo TQL y el bloqueo OSTAP son técnicas de bloqueo del
nervio del tronco, sin embargo, el bloqueo TQL produjo una duración
analgésica más prolongada y alivió tanto la incisión como la visceral.

Huang L, et al. Abierto BMJ 2021;11:e043883. doi:10.1136/bmjopen-2020-043883 5

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Figura 4 Puntuaciones NRS para la intensidad del dolor postoperatorio visceral e incisional (en reposo y en movimiento). (A) puntuación NRS para
el dolor visceral en reposo; (B) puntuación NRS para el dolor visceral con el movimiento; (C) puntuación NRS para el dolor incisional en reposo; (D)
Puntuación NRS para el dolor incisional con el movimiento. Los datos se expresaron como media ± DE. NRS, Escala de Valoración Numérica; OSTAP:
plano transverso del abdomen subcostal oblicuo; TQL, cuadrado lumbar transmuscular.

dolor en este estudio. El mecanismo del bloque TQL no ha sido
aclarado. La mayoría de los investigadores cree que los anestésicos
locales se propagan al espacio paravertebral torácico a través de la
fascia toracolumbar, produciendo efectos similares a un bloqueo de
nervio paravertebral. Carline et al encontraron que el tinte inyectado
en el QL anterior en cadáveres se extendió a los músculos psoas
mayor y QL, y rodeó las raíces del primer al tercer nervio lumbar.19
Dam et al encontraron que después del bloqueo TQL en cadáveres,
el tinte se extendió a el espacio paravertebral torácico y los espacios
intercostales para rodear los nervios somáticos y el tronco simpático
torácico.25 Además, existe una distribución reticular de fibras
nerviosas simpáticas y una rica red neural en las estructuras
fasciales,26
se confirmó que los nervios simpáticos juegan un papel importante
en la aparición y progresión del dolor.27 El bloqueo TQL podría
producir efectos analgésicos al bloquear las fibras nerviosas
simpáticas en la fascia toracolumbar.
En este estudio no se produjeron infecciones en el sitio de punción,
lesión de órganos abdominales, toxicidad por anestésicos locales,
debilidad de las extremidades inferiores ni picazón en la piel, lo que
indica que tanto el bloqueo TQL como el bloqueo OSTAP eran
seguros. Tanto en el grupo TQL como en el grupo OSTAP, se
produjeron diferentes grados de náuseas y vómitos, un hallazgo que
podría atribuirse a la cirugía, la anestesia general, el uso
posoperatorio de morfina y otros factores. No hubo diferencia
significativa en la incidencia de náuseas y vómitos entre los grupos,
el valor de p fue cercano a 0,05.
Este estudio tuvo varias limitaciones. (1) Aunque los pacientes
recibieron educación estandarizada para distinguir entre el dolor
incisional y visceral, una pequeña proporción de
los pacientes no pudieron distinguir claramente los dos tipos de
dolor, pero pudieron dar puntajes NRS para el dolor visceral e
incisional, respectivamente, con la orientación de los evaluadores. (2)
Algunos de los resultados secundarios no se evaluaron pero se
incluyeron inicialmente en el formulario de registro. La puntuación de
la escala de comodidad de Bruggrmann se evalúa en pacientes con
respiración profunda o tos, similar a las puntuaciones de la NRS
evaluadas tanto en reposo como en movimiento en este estudio. El
investigador no pudo registrar correctamente la hora en que los
pacientes se levantaron de la cama dentro de las 24 horas posteriores
a la cirugía debido a la circunstancia imprevista de que algunos
pacientes rechazaron la actividad posoperatoria temprana, afectados
por los conceptos tradicionales chinos. La puntuación de la escala
de sedación de Ramsay (RSS) se usa ampliamente para evaluar el
grado de sedación. En el estudio preliminar, los pacientes no
consumieron mucha morfina en dos grupos y todos estaban
despiertos y cooperaron después de la operación, por lo que no
observamos RSS en este estudio. Mientras tanto, agregamos el
punto de tiempo de observación de 12 horas para evaluar la
puntuación de dolor de NRS en este estudio, que no se había
especificado previamente en el registro del ensayo. (3) Debido al
tamaño limitado de la muestra de este estudio, el valor de p fue
cercano a 0,05 cuando se comparó la incidencia de náuseas y
vómitos entre los grupos. Se necesita un tamaño de muestra más
grande para confirmar este hallazgo. (4) Se excluyeron los pacientes
con IMC ÿ 28 kg/m2 o ÿ 18 kg/m2 , lo que limita la generalizabilidad
de los resultados. (5) Dado que el anestésico local fluye hacia atrás
desde la vía de la aguja de cada inserción cuando se realiza el
bloqueo OSTAP, una ligera diferencia en el volumen del anestésico
local entre los dos grupos puede generar riesgo de sesgo. (6) En este estudio se

6 Huang L, et al. Abierto BMJ 2021;11:e043883. doi:10.1136/bmjopen-2020-043883

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beneficioso para reducir las reacciones adversas relacionadas con la anestesia.
Sin embargo, una variable más puede conducir a resultados sesgados.
CONCLUSIONES
En este estudio, el bloqueo TQL proporcionó un mejor alivio del dolor visceral
con una mayor duración de la analgesia y un consumo de morfina posoperatorio
reducido, en comparación con el bloqueo OSTAP. Como una nueva técnica de
anestesia regional en desarrollo, el bloqueo TQL puede ser un componente de
la analgesia multimodal para el alivio del dolor posoperatorio después de una
histerectomía laparoscópica y otras cirugías laparoscópicas.
Agradecimientos Nos gustaría agradecer a Rebecca Tollefson, de Liwen Bianji, Edanz Editing China
(www.liwenbianji.cn/ac), por editar el texto en inglés de un borrador de este manuscrito.
Los colaboradores LH y LZ son primeros autores conjuntos. KS obtuvo financiación. KS y QW diseñaron
el estudio. XZ y LP recogieron los datos. YZ participó en la limpieza de datos.
JZ y YZ analizaron los datos. LH y LZ redactó el manuscrito. KS y QW contribuyeron a la interpretación
de los resultados y la revisión crítica del manuscrito por su importante contenido intelectual y aprobaron la versión
final del manuscrito.
Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final. KS es el garante del estudio.
Financiamiento Este trabajo fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China
(subvención no. 81900231).
Conflicto de intereses Ninguno declarado.
Participación de los pacientes y el público Los pacientes y/o el público no participaron en el diseño, la
realización, el informe o los planes de difusión de esta investigación.
Consentimiento del paciente para la publicación No se requiere.
Aprobación ética Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la
Universidad Médica de Wenzhou, Wenzhou, China (n.º 108, 1 de agosto de 2018).
Procedencia y revisión por pares No encargado; revisado por pares externos.
Declaración de disponibilidad de datos Los datos están disponibles previa solicitud razonable. Los datos
están disponibles a petición razonable. El apéndice técnico, el código estadístico y el conjunto de datos están
disponibles del autor correspondiente.
Acceso abierto Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia Creative
Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que permite a otros distribuir, remezclar, adaptar,
construir sobre este trabajo sin fines comerciales y licenciar sus trabajos derivados. en términos diferentes,
siempre que se cite correctamente el trabajo original, se dé el crédito correspondiente, se indiquen los cambios
realizados y el uso no sea comercial. Consulte: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
identificación ORCID
Kejian Shi http://orcid.org/0000-0003-1396-7424
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