Fecha

Expositor: Juan Cesar

Gastiaburu
Lima - Per

INVESTIGACION DE INCIDENTES
CONTENIDO

1. OBJETIVOS
2. INTRODUCCIN
3. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
4. INVESTIGACIN DE INCIDENTE
5. CASO DE ESTUDIO
6. CONCLUSIONES
7. REPASO
8. INFORME
 OBJETIVO
Al finalizar esta capacitacin los participantes sern
capaces de:
1.Describir investigacin de Incidentes
2.Describir los criterios para la elaboracin de una
investigacin de incidente
3.Realizar en equipos de trabajo una investigacin de
accidentes e incidente de acuerdo al escenario propuesto
4.Documentar una investigacin de incidentes.
5.Mencionar normas aplicables que regulan la investigacin de
incidentes laborales.
 2. Introduccin
De acuerdo a la OIT, 109 millones de accidentes
laborales ocurren en el mundo.
De los cuales 210 000 son accidentes mortales.
Cada da mas de 500 hombres y mujeres en el
mundo no regresan a sus hogares victimas de este
tipo de accidentes mortales.
En el Per, ya existe una estadstica real de
accidentes ocupacionales, en Chile , pas que
maneja estadsticas reales hace mas de 10 aos,
alrededor de 600 trabajadores fallecen cada ao.
 3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
Incidente
Accidente
Causa
Raz
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de prdidas
HA OIDO ESTAS EXPRESIONES?

Yo se trabajar a mi manera.
Los accidentes, son inevitables
El equipo de proteccin personal me incomoda
Los accidentes les ocurren a los nuevos.
Yo, me se cuidar
Primero es la produccin
Son ideas de la gerencia!
Todava no estoy pedido todava no me toca.
.......................................
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de prdidas
Qu es una prdida?
Veamos algunos trminos

Carencia de lo que se posea

Dao o menoscabo que se recibe en una cosa
Cantidad o cosa prdida

Y para Usted Qu es una prdida?

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

Causalidad de prdidas
A QUINES AFECTAN LAS PERDIDAS?

Al Trabajador
Al Contratista
A la Empresa
A mi Comunidad
A mi Pas
A mi bolsillo
A mi familia
A su futuro......................
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PRDIDA

CONTROL BSICAS INMEDIATAS

Programas Personas
Inadecuados
Factores
Propiedad
Estndares Personales Actos y Contacto
Inadequados Condiciones con Energa
del Programa sub o Sustancia Proceso
estndar
Factores del
Cumplimiento Trabajo
Inadecuado Medio
de los Ambiente
estndares.

Limite
Tolerable
3.-METODOLOGIA DE INVESTIGACION
Modelo de Causalidad de perdidas
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS Y CONDICIONES
SUB ESTNDAR
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

CAUSAS BSICAS

FACTORES PERSONALES Y FACTORES

DEL TRABAJO
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

Causalidad de prdidas
PREVENCIN Y CONTROL
Quin tiene el rol ms importante?
El Trabajador?
El Contratista?
El Supervisor?
La Direccin?
.................
Por qu el Supervisor?
Por sus cualidades y,
Por sus deberes
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
4. Investigacin de incidentes

PORQU INVESTIGAR LOS

INCIDENTES?
Para evitar su repeticin
Para salvar responsabilidades legales
Para descubrir sus causas
Para evitar perdidas materiales, humanas
Para ganar mas dinero
Para tener la conciencia tranquila
............................
video
4. Investigacin de incidentes

LA INVESTIGACION
Una investigacin efectiva de incidentes
requiere de un fuerte compromiso y
participacin de la Gerencia. La Gerencia
debe apoyar el proceso de investigacin y
actuar sobre los resultados. Debe
asegurarse de que los investigadores sean
capaces y tengan los recursos suficientes
para realizar una investigacin efectiva. Es
responsabilidad de la Gerencia evaluar la
calidad y el resultado de todas las
investigaciones de incidentes.
 4. Investigacin de
EL OBJETIVO
incidentes
El objetivo principal de la investigacin de
incidentes ser la prevencin de su
repeticin y as, avanzar en seguridad.

NO es propsito de esta actividad

adjudicar culpas o responsabilidades. Este
hecho debe ser muy claramente entendido
por todos los miembros del equipo
investigador y, lo que es ms importante,
por el personal/los contratistas a quienes se
llama para que proporcionen
declaraciones/evidencias al equipo de
investigacin.
SECUENCIA EN
EL PROCESO
MTODO
La Utilidad de Preguntar
Por qu?
Pregunta 1 : Por qu se par la maquina?
Respuesta 1 : Porque el fusible se fundi, debido a una sobrecarga.
Pregunta 2 : Por qu se gener una sobrecarga?
Respuesta 2 : Porque la lubricacin de la conexin era inadecuada.
Pregunta 3 : Por qu era inadecuada la lubricacin?
Respuesta 3 : Porque la bomba de lubricacin no estaba en
funcionamiento correcto.
Pregunta 4 : Por qu no funciona la bomba de lubricacin
correctamente?
Respuesta 4 : Porque el eje de la bomba estaba gastado.

Pregunta 5 : Por qu estaba gastado?

Respuesta 5 : Porque no se le dio mantenimiento adecuado.

5 PORQUES ??
El Mtodo de la Entrevista
Darle tranquilidad al trabajador. Enfatizar que la prevencin es la
meta, no encontrar culpables.

Preguntar a los trabajadores su versin. Dejar que el trabajador

cuente la historia sin interrupciones.

Hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Evitar cualquier

pregunta de por qu en este punto, ya que puede poner a la
defensiva al trabajador. Usar preguntas de como y quien.

Repetir la historia del trabajador hasta que se entienda. Esto

asegura que sea entendida y permite al trabajador corregir la
historia si es necesario.

Termine la entrevista con una nota positiva. Esto reafirma el

propsito de la entrevista y da la pauta para el resto de la
investigacin.
Mtodo para Determinar
Causas
a. Anote los actos incorrectos que originaron el accidente.

b. Anote las condiciones inseguras que originaron el accidente.

c. Por cada acto o condicin insegura comience preguntando:

Por qu la persona actu de esta manera? Anote la
respuesta y siga repitiendo los por qu? sucesivamente
hasta terminar
el proceso, identificando de esta
manera los factores personales o
de trabajo.
Nombramiento del Equipo de
Investigacin
El gerente/responsable que hace el nombramiento
selecciona a los miembros del equipo y designa al
lder del equipo, despus de consultar con el
Departamento de Seguridad del lugar.

Los miembros del equipo no deben tener control de

supervisin unos sobre otros, ni sobre el lugar del
trabajo involucrado, ni deben tener el potencial de
causar conflictos de intereses con los resultados de
la investigacin. Todos los miembros deben estar
dispuestos y ser capaces de dedicar el tiempo
necesario al trabajo y por lo menos uno de los
miembros debe haber tenido entrenamiento.
El equipo debe tener la siguiente composicin mnima:

Lder del equipo.- Un gerente de lnea o la persona

mejor
calificada, con la experiencia y las habilidades adecuadas.

Especialistas.- Para conducir los estudios especializados

que puedan requerirse.

Profesionales de Seguridad.- Para servir de guas.

Analista.- Entrenado en el (Mtodo de Anlisis de Causas

de Incidentes) y analista experimentado.

Asesora Legal .- Debe haber acceso disponible.

Cuando debera ser conducida
una investigacin?
Inmediatamente de tal manera que:

Los hechos estn frescos en la memoria de los

testigos y de los involucrados.

Los testigos no tengan tiempo de hablar e

influenciarse entre ellos por otros pensamientos.

Las personas estn aun disponibles.

Todas las condiciones fsicas permanecen igual.

Dnde investigar?

Todas las investigaciones deberan ser hechas

donde el accidente ocurri. En la escena estn las
herramientas, materiales, maquinaria empleada y
las circunstancias que brindan evidencia directa
pistas de las causas.

La investigacin preferiblemente no debera ser

realizada en el hospital o clnica mdica, o en la
oficina del Jefe o Supervisor o en ningn otro lugar
que el de la escena del accidente.
 4. Investigacin de
METODOLOGIA
incidentes DE
CONDUCCIN DE UNA
INVESTIGACIN

El proceso de conduccin de una investigacin

debe seguir los siguientes pasos:

4.1 Recoleccin de la Informacin

4.2 Anlisis de datos
4.3 Elaboracin del plan de accin
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin

Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios

de valor.

Se entiende frecuentemente a recoger la informacin de manera

normativa (que debera hacer? (Deba contener la placa) o de manera
explicativa justificativa interpretativa Que quera hacer? Por
qu no hacia eso? Quera correr las cajas, no quera perder el tiempo).

Para no distorsionar la realidad por juicios a priori (que se basan

muchas veces sobre un buen conocimiento de la empresa), que son
un reflejo personal - subjetivo de la situacin.

Siempre habr que esforzarse para remitirse a quien hizo qu, como,
con qu, donde, cuando (Qu hacia? Corra las cajas. Las cajas
estaban desplazadas y bloqueaban la maquina.
4. Investigacin de incidentes

4.1 Recoleccin de la informacin

Investigar prioritariamente las variaciones, es

decir lo que no ocurri como de costumbre

No se debe confundir el normal desarrollo del

trabajo con el desarrollo del trabajo con el
desarrollo prescrito.

Lo importante es el operador involucrado y lo que

el hace realmente.

No hay que confundir el anlisis de una situacin

de trabajo y el anlisis de un accidente.
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin
Principal objetivo: Recolectar evidencias para
anlisis posterior
Identificacin de las condiciones en el sitio de trabajo:
fotografias, simulaciones
Entrevista de testigos, supervisores
Descripcin del incidente;
Descripcin de actividades/equipos;
Descripcin de energias presentes
Suponer hechos
Predominar la jerarqua
Buscar culpables
4. Investigacin de incidentes

4.1 Recoleccin de la informacin

Que es lo que nunca se debe hacer?

Suponer hechos
Predominar la jerarquia
Buscar culpables
4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos

El anlisis de los datos puede realizarse
atraves del rbol de causas:

D
B Y

C
4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos

El anlisis de los datos puede

realizarse atraves del rbol de causas:

Haba Lesin en
aceite en Cada la
Resbalo
el piso columna
4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos

Haba gas en el
ambiente

Ocurri un El sistema de
ventilacin Y Intoxicacin
corto-circuito
estaba en
mantenimiento

No utilizaba el
protector
respirador
4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos:

EJEMPLO

CORTO-CIRCUITO PROVOCADO POR EL DERRAME DE

CIDO POR UN ORIFCIO QUE HABIA SUFRIDO
CORROSIN, CAUSANDO EL DESGASTE DEL CABLE
ELTRICO EL CUAL ESTABA LOCALIZADO
INMEDIATAMENTE DEBAJO DE LA TUBERA DE CIDO

DEPARTAMENTO
DE PRODUCCIN
SIN ENERGA
ELCTRICA
4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos: Taller

Corrosin de
UNA POSIBLE SOLUCIN
la tubera de
cido

Fuga del
Ataque Desgaste de Corto- Produccin
cido por la
los cables sin energa
tubera del cido Circuito
elctricos elctrica

Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos: Taller

Corrosin de
la tubera de
UNA POSIBLE SOLUCIN
cido

Fuga del
Ataque Desgaste de Corto- Produccin
cido por la
los cables sin energa
tubera del cido Circuito
elctricos elctrica

Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos: Taller
OTRA POSIBLE SOLUCIN
Corrosin de El cido era Material de
la tubera de incompatible la tubera
cido con la fue
tubera cambiado

Fuga del
Ataque Desgaste de Corto- Produccin
cido por la
los cables sin energa
tubera del cido Circuito
elctricos elctrica

Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos: Taller
OTRA POSIBLE SOLUCIN
Corrosin de El cido era Material de
la tuberia de incompatibl la tuberia
cido e con la fue
tuberia cambiado

Fuga del
Ataque Desgaste de Corto- Produccin
cido por la
los cables sin energa
tuberia del cido Circuito
elctricos elctrica

Tuberia de
cido estaba
arriba el No era posible
cables instalar la
elctricos tuberia en otra
posicin
4. Investigacin de incidentes
4.2 Anlisis de Datos: Taller
OTRA POSIBLE SOLUCIN
Corrosin de El cido era Material de
la tubera de incompatible la tubera
cido con la fue
tubera cambiado

Fuga del
Ataque Desgaste de Corto- Produccin
cido por la
los cables sin energa
tubera del cido Circuito
elctricos elctrica

Tubera de
cido estaba
sobre los No era posible
cables instalar la tubera
elctricos en otra posicin

No haba especificaciones de
ingeniera para instalacin de
cables elctricos cerca de
productos peligrosos
VIDEO
4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos:

Taller
4. Investigacin de incidentes
Alfredo estaba perforando una tubera. Para hacer el trabajo, se equilibraba
sobre unas cajas en forma de escalera. Utilizaba un taladro elctrico-porttil. El
haba hecho varios orificios y la broca estaba con el filo gastado; por esa razn
estaba forzando la penetracin de la misma.
Momentneamente, su atencin fue desviada por algunas chispas que salan del
cable de extensin, exactamente donde haba una rotura que dejaba al
descubierto los alambres de electricidad.
Cuando desvi su atencin, el torci su cuerpo, forzando la broca en el orificio,
a causa de la presin la broca se quebr y en ese mismo instante, l volte su
rostro para ver lo que aconteca, siendo impactado por una astilla en su ojo.
Con un grito, solt el taladro, pues llev sus manos a su rostro, perdiendo el
equilibrio y cay. Un acontecimiento semejante ocurri hace un ao atrs en la
misma empresa y se haba exigido el uso de los lentes para la ejecucin de esa
tarea. Los lentes que tena que usar para hacer la tarea estaban sucios,
quebrados y colocados en un perchero.
De acuerdo con el supervisor, no haba ocurrido accidente en los ltimos meses
y los empleados no gustaban de usar los lentes; por esa razn l no se
preocupaba en recomendar el uso de los mismos en esas operaciones pues
tenia cosas ms importantes para hacer.
DESARROLLO
 4. Investigacin de
incidentes
Haba hecho El filo de la
varios broca
orificios estaba gastada

E Forz la La broca se
broca quebr

Desvi su Torci su
cuerpo E Astilla
atencin Desequilibrio
en su ojo

No utilizaba
Generacin el EPP
de E Cada
chispas

Cable elctrico No conoca Ejecutaba su tarea

malogrado sobre cajas

E No cumpli
el estndar
No fue
entrenado

El supervisor
no exiga
4. Investigacin de incidentes

4.3 Elaboracin del Plan de Accin

Siempre al final de la investigacin de un accidente

se DEBEN generar Planes que accin enfocados a:

Evitar la recurrencia del accidentes

El ataque de las causas raz o bsicas causantes
del accidente

Se debe verificar la eficacia de la aplicacin de los

planes de accin propuestos y su implementacin
4. Investigacin de incidentes

4.1 Recoleccin de Informacin: Como se

debe recolectar la informacin

Lo mas temprano posible despus del accidente

En el mismo lugar del accidente.

Por una persona que tenga un buen

conocimiento del trabajo y su forma habitual de
ejecucin.
 5. Caso de estudio

Estudio de caso

ACCIDENTE EN
INDUSTRIA
 5. Caso de estudio

Relato
La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser
procesada en la maquina que fabrica mechas.

Tomo los extremos de las fibras (segn la combinacin de tonos

requeridos por la formula de color) , las amordazo y las engancho en la
rueda de alimentacin de la maquina. Posteriormente, procedi como de
costumbre, a activar el sistema electromecnico que hace girar la rueda
de 500rpm, movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la
maquina con material para procesar. En el transcurso de la operacin
(mientras giraba la rueda) se dio cuenta que una de las fibras que
alimentaba a la maquina se haba cortado, procediendo a retirarla
manualmente del punto de alimentacin, producindose un enganche de
su pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su cabeza hacia
la estructura metlica. El golpe en su cabeza le produjo desprendimiento
de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones visibles sobre la zona
corporal afectada.
5. Caso de estudio
Datos adicionales
No existan procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras
cortadas
Las mquinas se fabrican a pedidos .

Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente

calidad o distinto proveedor.

No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la mquina La

trabajadora recibi instrucciones verbales de cmo actuar.

Hubieron incidentes previos en la mquina, pero no relacionados

con la rueda en movimiento.

No exista Comit Paritario El punto de contacto de la mquina

con la fibra(ojal) tiene una superficie rugosa.
5. Caso de estudio
Hechos
1. Engancho las fibras en la rueda de alimentacin de la
maquina.

2. activ el sistema electromecnico

3. la rueda gir a 500rpm......hecho permanente.

4. La fibra roza con la estructura

5. La zona de roce es rugosa

6. Una de las fibras que alimenta la maquina se corta

7. procede a retirar la fibra manualmente del punto de

alimentacin.
5. Caso de estudio
Hechos
8. se inclin sobre la zona de alimentacin

9. Tena el pelo suelto

10. la rueda giratoria le engancho el pelo

11. su cabeza fue atrada hacia la estructura metlica

12. se le desprendi cabello, sufri un corte y diversas

contusiones visibles en la zona corporal afectada.

13. No existan procedimientos de trabajo seguro

14. las partes mviles de la maquina, no estn protegidas

5. Caso de estudio

Hechos
15. No existe sistema de seguridad en la maquina /
parada por acercamiento

16. No existe control de calidad para la fibra

17. El empleador no acata instrucciones del Organismo

Administrador

18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere

19. Falta de mecanizacin de la tarea, o falta de apoyo

mecnico

20. la mquina esta diseada sin proteccin

5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
6. Conclusiones

ACCIDENTE

CONTINUIDAD OPERATIVA

PER

DI DAS
CONTINUIDAD OPERATIVA

PLAN DE RESPUESTA A INVESTIGACIN Y SEGUIMIENTO DE

ACCIONES CORRECTIVAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA

ganancia
control Crecimiento, x
eficiencia y
rentabilidad multas no
de perdidas impuestas

PER
DI DAS
7. Repaso
8.- Reporte de Incidentes

El reporte de incidentes tiene como finalidad

recoger la mayor informacin posible para
iniciar el proceso de investigacin de un
incidente, esta parte ser el soporte de toda
investigacin y el reporte debe ser realizado
tomando en consideracin todos los elementos
fsicos y circunstanciales del lugar.
8.- Reporte de Incidentes

Las metodologas propuestas para reportar los

incidentes son propuestas por cada organizacin
teniendo como objetivo proporcionar
informacin detallada para el equipo o persona
designada para ejecutar la posterior
investigacin que tiene como finalidad detectar
los puntos dbiles o controles operacionales
fallidos para potenciar medidas correctivas y
evitar su REPETICIN.
 8.- Reporte de Incidentes

Modelo de Formato de
REPORTE DE INCIDENTES
Diagramas y Fotos
video
Muchas Gracias