FOBIA SOCIAL

Rafael Gordillo y Leticia Muoz

 Qu es la fobia social?
Presencia de un miedo intenso y duradero ante situaciones en
las que el paciente se expone a la observacin o el escrutinio
de otras personas y experimenta el temor de hacer algo o
comportarse de manera que pueda resultarle humillante o
embarazosa.

Las personas afectadas de fobia social se caracterizan por:

Una tendencia a temer y evitar toda una variedad de

situaciones que encierran cualquier posibilidad de examen,
anlisis o evaluacin por parte de los dems.

Una predisposicin a protegerse evitando afrontar las

situaciones en que se sienten mal, o, una vez en ellas,
activando mecanismos defensivos destinados a que los
dems no perciban lo que est sucediendo.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA FOBIA SOCIAL

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o

actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que
no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los
dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de
ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es necesario
haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con
sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social
aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en
cualquier interrelacin con un adulto.
B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la
forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con
una situacin. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros,
berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los
asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los
nios puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien
se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA FOBIA

SOCIAL AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece

en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren
acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o
acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe
prolongarse como mnimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de
angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico
corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la
personalidad).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio
A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los
temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias
anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales
(considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por
evitacin)
CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA
SOCIAL
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al

miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo
comparativamente pequeo (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a
evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayora de las
fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en
mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer
en pblico, a hablar en pblico o a encuentros con el sexo contrario), otras son
difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del crculo familiar.
El temor a vomitar en pblico puede ser importante. El contacto visual directo
puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias
sociales suelen acompaarse de una baja estimacin de s mismo y de miedo
a las crticas. Puede manifestarse como preocupacin a ruborizarse, a tener
temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de miccin y a veces la
persona est convencida de que el problema primario es alguna de estas
manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los sntomas pueden
desembocar en crisis de pnico. La conducta de evitacin suele ser intensa y
en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.
CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA
SOCIAL
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Pautas para el diagnstico

a) Los sntomas psicolgicos, comportamentales o
vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad
y no secundarias a otros sntomas como por ejemplo ideas
delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones
sociales concretas y determinadas.
c) La situacin fbica es evitada, cuando ello es posible.
Incluye:
Antropofobia.
Neurosis social.
 Qu es la fobia social?
ANSIEDAD ANTICIPATORIA
Una importante peculiaridad de la fobia social es la intensa ansiedad
antes de que ocurran las situaciones temidas.

IMPORTANCIA CLNICA
El 4,5% de la poblacin adulta sufre Fobia Social.
Origen: Etapa adolescente o preadolescente.
Punto crtico: En torno a los 40 o 45 aos.

La consideracin clnica de la fobia social est en relacin con el grado

de interferencia en la vida diaria de la persona, con su funcionamiento
laboral o emocional.
 Fobia social: Etiologa
Causas hereditarias:
Al fbico social le irrita enormemente la idea de la posicin en la manada y consecuentemente desarrolla un miedo
intenso a estar excluido de ella, llegndose a aislar.

Causas ambientales:
El entorno ambiental, especialmente durante la infancia, puede tener un papel relevante en el desarrollo de la fobia
social.

Causas neurolgicas:
La fobia social como consecuencia de un desequilibrio qumico del cerebro
 Fobia social:
Diagnstico diferencial
TRASTORNO DE PNICO CON AGORAFOBIA
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE
TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR
EVITACIN
DEPRESIN MAYOR
TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL
TRASTORNO DISTMICO
ESQUIZOFRENIA
ENFERMEDADES CON CONSECUENCIAS QUE
IMPLIQUEN DESFIGURACIN O ESTIGMA
SOCIAL.
EMOCIN DE VERGENZA
EXPOSICIN A SITUACIONES SOCIALES TEMIDAS

Respuesta inmediata de ansiedad relacionada con la

situacin social

ANSIEDAD ANTICIPATORIA
Las personas comienzan a preocuparse y a sentir temor ante la situacin
temida mucho tiempo antes de afrontarla

EVITACIN DE LA SITUACIN
TEMIDA
 Qu es la fobia social?

TIPOS DE FOBIA SOCIAL

Generalizada:
Los miedos se experimentan en la mayora de las relaciones sociales o de
las situaciones que comportan una cierta interaccin con personas.

Especfica:
Los estados de ansiedad slo se dan en unas determinadas situaciones
sociales (al hablar en pblico o el temor a ser observado mientras se
come)
 SITUACIONES TEMIDAS
INTERVENCIN PBLICA
- Dar una charla
- Actuar en pblico
INTERACCIN ASERTIVA
-Solicitar a otros que cambien un
comportamiento molesto
-Hacer una reclamacin
-Devolver un producto
-Hacer o rechazar peticiones
-Expresar un desacuerdo, crtica o
disgusto
-Mantener las propias opiniones
INTERACCIN INFORMAL
- Iniciar y mantener conversaciones
( especialmente con desconocidos)
- Hablar de temas personales
- Hacer cumplidos
- Relacionarse con el sexo opuesto
- Concertar citas o acudir a las
mismas
- Establecer relaciones ntimas
- Asistir a fiestas
- Conocer a gente nueva
- Llamar a alguien por telfono
- Recibir crticas
SER OBSERVADO
-Comer, beber, escribir o trabajar
delante de otros
-Asistir a clases de danza o gimnasia
-Usar los lavabos pblicos
 Anlisis Funcional
Antecedentes Tipos de respuesta Consecuentes

SITUACIONES: C. P.
Dar una charla Disminucin de la
ansiedad (Ref -)
Actuar en pblico
Iniciar y mantener Desahogo (Ref -)
conversaciones
M. P. /L. P.
Relacionarse con el R.F. R.M. R.C.
sexo opuesto o Bajo rendimiento
Taquicardia Beber alcohol, Voy a hacer el
preferido buscar un sitio laboral o acadmico
Palpitaciones ridculo (Cast. -)
Asistir a fiestas para pasar
Temblor (voz y desapercibido, No sabr qu
Conocer a gente manos) escapar de la decir Menos relaciones
nueva situacin con sociales (Cast. -)
Sonrojamiento Me pondr rojo
Recibir crticas pretextos y
Sudoracin excusas, no Pensarn que soy Menos amigos
Hacer o rechazar hablar, tomar un tonto (Castigo -)
Tensin
peticiones muscular
pastillas, Meter la pata y
distraerse, se darn cuenta
Rechazo de los otros
Interactuar con Boca seca hablar sin (Cast. +)
figuras de autoridad de lo
Escalofros mirar al otro, incompetente
Comer o beber no coger que soy Baja autoestima
delante de otros Cefalea objetos (Castigo -)
Quedar
Naseas, diarrea delante de los
Trabajar delante de otros, dejarse bloqueado Bajo estado de nimo
otros Urgencia urinaria barba, Menuda opinin (Castigo -)
Entrar en una Dolor en el pecho mantener las habrn sacado
manos en los de m Prdida de
situacin donde hay Urgencia bolsillo o reforzadores (Cast. -)
gente sentada urinaria detrs.
Orinar en lavabos Aumento de la
pblicos autocrtica (Cast. +)
 Modelos explicativos
SITUACION SOCIAL TEMIDA

Visin de los dems inherentemente

crticos
ACTIVACIN DE CREENCIAS Gran deseo de causar una impresin
favorable
Gran desconfianza en la propia habilidad
por conseguirlo

EXPECTATIVAS NEGATIVAS

ATENCIN IMPRESIN DISTORSIONADA

SELECTIVA

ANSIEDAD

CONDUCTAS DEFENSIVAS
O EVITACIN COMPORTAMIENTO
INSATISFACTORIO

Modelo cognitivo-conductual
 Modelos explicativos
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

La anticipacin a las situaciones

sociales temidas (que implican
interaccin, ser observado o
simplemente la posibilidad de que
una de ellas ocurra)
activa una serie de creencias a
travs de la interaccin de
predisposiciones innatas y
experiencias previas
 MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA
Creencias:
SOCIAL
Creen que los otros son inherentemente crticos, es decir, que
les evaluarn negativamente (por ejemplo, por sus
manifestaciones de ansiedad, errores y deficiencias), lo cual se
traducir en consecuencias negativas como el rechazo;

Conceden una enorme importancia a causar una impresin

favorable y a ser valorados positivamente por los dems; y

Tienen una gran desconfianza en su habilidad para conseguir

lo que creen que esperan los otros en la situacin y, si es el
caso, las propias metas excesivamente elevadas.
 MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA
SOCIAL
La activacin de estas suposiciones origina
EXPECTATIVAS NEGATIVAS de que uno no sabr desempearse y
manifestar signos de ansiedad, lo cual conducir a ser evaluado
negativamente y a sufrir consecuencias como la humillacin o rechazo
por parte de los dems o ser considerado inferior.
Estas expectativas negativas , que pueden ser ms o menos
conscientes o inconscientes, dan lugar a ANSIEDAD ANTICIPATORIA ,
que es variable en funcin de la proximidad e inevitabilidad de las
situaciones o la importancia de las consecuencias que tenga la actuacin.
Las expectativas negativas y la ansiedad anticipatoria conducen a
la EVITACIN de las situaciones temidas, ya sea de un modo total o
exponindose a las mismas, pero sin implicarse en ellas mediante los
comportamientos denominados
CONDUCTAS DEFENSIVAS O DE SEGURIDAD que son aquellas que
tienden a minimizar la ansiedad y prevenir las consecuencias negativas.
Ej. Acudir a una fiesta, pero permanecer en un rincn; hablar siempre con
la misma persona conocida; hablar con alguien sin mirarle, hacer muchas
preguntas, pero dar poca informacin sobre s mismo, beber alcohol,
llevar gafas oscuras, agarrar fuertemente los objetos, mantener rgido el
cuerpo, hablar poco.
 MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA
SOCIAL
Con la evitacin o con las conductas defensivas se reduce la ansiedad a corto plazo y
la persona cree que evita o minimiza la ocurrencia de consecuencias aversivas (crtica,
rechazo, humillacin, perder el control, manifestar ansiedad delante de otros).

Sin embargo, tambin se mantienen las expectativas negativas , ya que la persona

atribuye la no ocurrencia de las consecuencias temidas a la evitacin o a las conductas
defensivas.
Adems, algunas de estas ltimas pueden tener otros efectos negativos, los cuales
contribuyen a mantener las expectativas negativas sobre la propia actuacin:

Aparecer como menos cordial y amable (por ejemplo, si no se mira a los ojos o se habla
poco) y, por tanto, favorecer respuestas similares por parte de los dems.
Atraer la atencin hacia la propia ansiedad. Es ms fcil que los dems se den cuenta del
nerviosismo de uno cuando no mira o que se fijen ms en uno cuando se tapa la cara que
cuando se pone rojo.
Interferir con la actuacin. Por ejemplo, a una persona que ensaya mentalmente lo que
dir a continuacin le resulta mucho ms difcil seguir la conversacin con el otro, lo que,
a su vez, le lleva a parecer ms distante y menos amable.
Exacerbar los sntomas temidos. As, un paciente que intenta controlar el temblor
tensando los msculos del brazo y agarrando fuertemente los objetos es probable que
agrave el temblor, minimice la libertad de movimientos y fortalezca sus creencias
negativas. Asimismo, a un paciente con miedo a sudar que pega sus brazos contra el
cuerpo, le sudarn ms las axilas.
Aumentar la atencin selectiva hacia s mismo y reforzar la imagen negativa que los
fbicos sociales tienen de s mismos.
 MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA
SOCIAL
Si las situaciones temidas no se evitan (por ejemplo, la
motivacin inicial para entrar en ellas es ms fuerte que la
amenaza percibida) o no se pueden evitar, las expectativas
negativas generan - ansiedad (sntomas motores, emocionales y
cognitivos),
- conductas defensivas y
- una atencin selectiva hacia los sntomas somticos y
autonmicos de ansiedad
(especialmente los visibles: sudor, temblor de voz).

Al mismo tiempo, se dejan de percibir o se minusvaloran los logros

propios y las reacciones positivas o neutrales de los dems.

De este modo, la atencin se centra bsicamente en uno mismo

(especialmente en los sntomas somticos y autonmicos) y, en
menor grado, en ciertas reacciones de los otros ms que en la
tarea que se tiene entre manos (dar la charla, por ejemplo), en la
interaccin o en el compaero y sus reacciones positivas, lo cual
dificulta la actuacin social adecuada.
 MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA
SOCIAL
A partir principalmente de los sntomas autonmicos y somticos
atendidos, pero tambin de las respuestas emocionales, de los posibles
errores propios detectados (por ejemplo, una frase considerada inadecuada
o un pequeo bloqueo), de determinadas reacciones percibidas de los otros
(por ejemplo, fruncimiento de ceo, silencios, miradas, desacuerdo, etc.) y
de experiencias previas en situaciones similares, los fbicos sociales van
formndose una impresin de cmo creen que son percibidos por los
otros.

La IMPRESIN formada va siendo comparada con las normas esperadas

que se presupone tienen los otros en la situacin considerada.
La discrepancia entre ambos aspectos determina la probabilidad percibida
de evaluacin negativa por parte de los otros y las consecuencias
sociales que se cree que tendr dicha evaluacin.

Cuanto mayor percibe la persona esta probabilidad y sus consecuencias,

ms se facilitan sus conductas defensivas y mayor es la ansiedad
resultante, con sus componentes somticos (temblores), autonmicos
(sudoracin, sonrojamiento), afectivos (miedo, inquietud) y cognitivos
(dificultades para pensar).
 MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA
SOCIAL
Independientemente de lo adecuada que sea la actuacin social, el fbico
social hace interpretaciones en trminos de fracaso en respuesta a
seales suaves y no atiende a lo que est sucediendo realmente
en la situacin. Esto puede explicar en parte por qu se mantiene la
ansiedad social a pesar de una actuacin social adecuada.

Por qu se mantiene este estilo de procesamiento disfuncional?

Tres posibles razones son:

a) En la mayora de las situaciones sociales hay pocas seales que

proporcionen informacin no ambigua sobre cmo nos ven los dems.
Dado que los fbicos sociales tienen una mayor necesidad de saber lo
que los otros piensan de ellos, esto intensificar en ellos un fenmeno
que tambin se da en mucho menor grado en las personas normales:
basar en la percepcin de s mismo el cmo uno cree que le perciben
los otros.
b) Muchas de las acciones que pueden hacerse para obtener ms
informacin de cmo nos ven los dems (mayor contacto ocular,
preguntar por las reacciones a lo que uno ha dicho o hecho, dar ms
informacin personal) son muy ansigenas para los fbicos sociales ya
que consideran que aumentan el riesgo de evaluacin negativa.
c) Cuando los fbicos sociales reciben retroalimentacin positiva por parte
de los dems tienden a descartarla por juzgar que le estn engaando.
 MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA
SOCIAL
La intensificacin de las expectativas e
interpretaciones negativas mantiene o facilita las
conductas defensivas e incrementa la ansiedad con lo
cual se dificulta an ms la actuacin social.

Aparece as una actuacin insatisfactoria subjetiva (que

implica normalmente una subvaloracin de la propia
actuacin) y, muchas veces, tambin real (conversacin
sosa, bloqueos, incoherencias, voz temblorosa, menor
cordialidad, etc.).
En este ltimo caso, y segn los fallos cometidos, puede
haber reacciones negativas o menos cordiales por parte de
los otros, a nivel verbal o no verbal, lo cual confirma an ms
las expectativas negativas. En el caso de sntomas visibles
como el rubor o el temblor, los otros pueden reaccionar en
ocasiones con comentarios descriptivos, que pueden ser
interpretados negativamente, o incluso con bromas o burlas.
 MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA
La atencin selectivaSOCIALa la propia actuacin insatisfactoria,
subjetiva o real, y a las reacciones negativas de los otros
agrava las expectativas negativas, la ansiedad y las conductas
defensivas (incluido el escape).
A la baja actuacin puede contribuir tambin un dficit de
habilidades sociales y las dificultades para generar y
seleccionar alternativas eficaces de actuacin. Estos dficits y
dificultades pueden ser generales o, lo que parece mucho ms
frecuente, darse slo en situaciones especficas. Adems,
pueden existir previamente a la fobia social o bien las
habilidades haberse deteriorado como consecuencia de la
evitacin social persistente.
La actuacin insatisfactoria, real o percibida, favorece
no slo un incremento de la ansiedad, sino tambin el
escape o la evitacin, mediante conductas defensivas,
de la situacin. Esto produce un alivio temporal de la
ansiedad, pero impide la invalidacin de las expectativas
negativas y puede influir negativamente en la propia actuacin
social y en las respuestas de los otros.
De este modo, persisten o se fortalecen las expectativas
negativas y la probabilidad de evitaciones futuras y se
mantiene o incrementa el posible dficit de habilidades
sociales.
 MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA
SOCIAL
Acabada una interaccin social, la ansiedad se reduce
rpidamente puesto que ya no hay peligro. Pero muchas
veces, debido a la propia naturaleza de las situaciones
sociales, los fbicos no reciben signos claros de aprobacin
social; de este modo, no es raro que revisen la interaccin
en detalle y presten particular atencin a aquello que
procesaron ms detalladamente durante la situacin: sus
sntomas de ansiedad y autopercepciones negativas.

En consecuencia, terminan viendo la interaccin como mucho

ms negativa de lo que realmente fue. Esto, por una
parte, ocasiona una sensacin de vergenza que
persiste tras la reduccin de la ansiedad; y, por otra, se
aade a la lista de fracasos previos, los cuales sern
recordados previamente a los eventos sociales
subsecuentes, adems de contribuir al mantenimiento
de las expectativas negativas.
 MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
Los individuos ansiosos distribuyen de un modo preferente sus recursos
atencionales hacia la amenaza. Por lo que se refiere a la fobia social, un
gran nmero de estudios ha demostrado que los pacientes dirigen sus
recursos atencionales prioritariamente hacia la informacin relacionada
con la amenaza, esto es, sus miedos sociales.
En el modelo cognitivo de Clark y Wells (1995) enfatiza el hecho de
que los individuos con fobia social focalicen su atencin en gran
medida hacia s mismos como objetos sociales. Esto hace que estos
individuos desplieguen su atencin hacia aspectos internos de ellos
mismos, de modo que la ejecucin social resulta ms difcil (x ej.
algunos individuos con fobia social creen que son el centro de atencin
y que los dems se aburren con ellos en una situacin social, adems,
suelen prestar poca atencin a otras personas, por lo que resulta difcil
descubrir o comprobar si estas creencias son realmente ciertas).

Segn este modelo, los pacientes fbicos sociales se centran en una

percepcin auto-generada de su ejecucin en las situaciones sociales y
asumen errneamente que esta percepcin refleja de forma exacta el
modo en que son percibidos por los dems .
 MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL

A diferencia de Clark y Wells (1995), Rapee y Heimberg

(1997) han sealado que los individuos con fobia social
dividen sus prioridades atencionales entre dos focos
amenazantes: una auto-representacin interna
negativa y una serie de indicadores externos de
evaluacin negativa (tales como la expresin facial
negativa, la expresin verbal negativa, etc.).
De lo anterior se desprende la necesidad de abordar este
sesgo atencional desde una perspectiva teraputica.
Algunos investigadores (p.ej., Hartman, 1983; Ingram,
1990) incluso han argumentado que el tratamiento
psicolgico tendr xito slo en la medida en que implique
un decremento de la atencin auto-focalizada.
 MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
En esta linea, Woody, Chambless y Glass (1997) aplicaron
un entrenamiento en atencin durante el curso de un
tratamiento cognitivo-comportamental aplicado en grupo.

Los pacientes recibieron instrucciones para que

incrementaran su atencin hacia estmulos y sucesos
externos durante las interacciones sociales y para que
utilizaran la respiracin diafragmtica.. Los resultados
mostraron un decremento del auto-foco a lo largo del
tratamiento.

En otro estudio, Wells y Papageorgiou (1998) los resultados

mostraron que la exposicin ms la manipulacin del foco
atencional externo era significativamente ms eficaz que la
exposicin sola en producir una reduccin de la ansiedad y de
las creencias negativas.
 MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
Los estudios anteriormente mencionados sealan la
importancia de la atencin, no slo en el
mantenimiento de la fobia social, sino tambin en el
grado de cambio logrado despus del tratamiento.
Esto significa que se debera instruir a los pacientes a:

a) Dirigir su atencin no slo lejos de la

representacin mental negativa, sino tambin lejos de
los indicadores externos de evaluacin negativa; y

b) Atender a la tarea que se est realizando en ese

momento y tambin a aspectos ms positivos de s
mismos y del ambiente.
 Terapia Cognitivo-
Conductual
Fobia Social

Rafael M. Gordillo Urbano

Leticia Muoz Garca-Largo
MIR 3 Psiquiatra
Formacin Fundacin Castilla del Pino
7 de Enero de 2009
 Modelo explicativo
Instrumentos de evaluacin
Tratamiento
Caso clnico
Datos de eficacia
Instrumentos
de Evaluacin
Evaluacin: Finalidad

Especificar los problemas del paciente y sus

determinantes y repercusiones de cara a
formular una hiptesis explicativa y disear
un programa de tratamiento adecuado.

Valorar los resultados que se van

consiguiendo durante la intervencin y tras
la misma, de modo que, de ser preciso,
puedan introducirse los cambios necesarios.
Evaluacin: Mtodos
Entrevista
Cuestionarios
Autorregistros
Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humor
deprimido, consumo de alcohol.
Entrevista

Fundamental
Puede ser ansigena para un fbico social
Lenguaje no verbal (rubor, sudor, no contacto
visual, tartamudeo)
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad
segn el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo
y Barlow (1994).
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad
en Nios (ADIS-C) de Silverman y cols. (1996
Entrevista: Informacin a obtener
- Situaciones temidas y evitadas. Conviene emplear una estrategia de reconocimiento, ya que si no, muchas no sern identificadas.
Por ejemplo, una persona puede consultar simplemente por fobia a hablar en pblico y una buena entrevista revelar que teme y
evita tambin otras situaciones sociales. Incluso algunos pacientes requieren un tiempo para llegar a darse cuenta de la verdadera
extensin de su problema.

- Conductas problemticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de ridculo o rechazo), motor (p.ej., evitacin, bloqueos,
estrategias defensivas) y autnomo (p.ej., palpitaciones, rubor).

- Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., nmero, sexo y estatus de las otras personas y grado en que se las
conoce).

- Antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemticas. En las personas que viven con sus padres, el
estilo educativo de la familia y la presencia de tras-tornos de ansiedad en los progenitores pueden contribuir al mantenimiento del
problema. Tambin la pareja puede reforzar las conductas de evitacin.

- Variables organsmicas o caractersticas personales que pueden influir sobre dichas con-ductas (p.ej., introversin, normas
perfeccionistas, creencias).

- Interferencia del problema en el rea personal y en la vida social, acadmica y/o laboral del cliente.

- Exploracin adicional de la vida social e interpersonal (contactos sociales en general, amigos, familia de origen, pareja/hijos,
relaciones laborales, intereses y aficiones actua-les).

- Historia del problema.

- Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados logrados.
- Motivacin, expectativas y objetivos del cliente.
- Recursos y limitaciones del cliente.
- Otros problemas que pueda presentar el cliente.
- Comportamiento y habilidades sociales durante la entrevista.
Evaluacin: Mtodos
Entrevista
Cuestionarios
Autorregistros
Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humos
deprimido, consumo de alcohol.
Cuestionarios y
Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados
con la fobia social
Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Autoinformes referidos al miedo antes
o durante una situacin social temida
Inventarios de discapacidad producida
por la fobia social
Cuestionarios generales
relacionados con la fobia social
Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa
(FNES)
Watson, D.; Friend, R.: Measurement of Social-
Evaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1969
Miedo a la evaluacin negativa (componente
cognitivo)
30 items VERDADERO/FALSO (S/No)
Limitacin sobre utilidad de diferenciar
correctamente entre sujetos con fobia social de
otros trastornos de ansiedad
Existe una versin breve (Leary 1989) de 12 items
con respuestas escala Likert de 5 puntos
 1 Casi nunca me preocupa parecer tonto ante los dems.

2
Me preocupa lo que la gente pensar de m, incluso cuando s que no
me crear ningn problema.

3
Me pongo tenso y nervioso si s que alguien me est
analizando/evaluando.

4
No me preocupa saber si la gente est formndose una impresin
desfavorable de m.

5
Me siento muy afectado cuando cometo algn error en una situacin
social.

6
Las opiniones que la gente que considero importante tiene de m me
causan poca ansiedad.
7 Temo a menudo que pueda parecer ridculo o hacer alguna tontera.
8 Apenas s cmo reaccionar cuando otras personas me censuran.
9 Temo a menudo que la gente se d cuenta de mis defectos.
10 La desaprobacin de los dems podra tener poco efecto sobre m.
11 Si alguien me est evaluando, tiendo a esperar lo peor.
Raramente me preocupo de la impresin que estoy causando en
12
alguna persona.
13 Tengo miedo de que otros no aprueben mi conducta.
14 Me da miedo que la gente me critique.
15 Las opiniones de los dems sobre m no me preocupan.
No me siento necesariamente afectado si no le caigo bien a alguien.
16

Cuando estoy hablando con alguien, me preocupa lo que pueda

17
estar pensando acerca de m.
Creo que se pueden cometer errores sociales algunas veces.
18
Entonces, por qu preocuparme?
19 Generalmente me preocupa la impresin que pueda causar.
20 Me preocupa bastante lo que mis jefes piensen de m.
21
Si s que alguien me est juzgando, esto tiene poco efecto sobre
m.
22 Me preocupa que los dems piensen que no valgo la pena.
23 Me preocupa poco lo que los dems puedan pensar de m.

24
A veces pienso que estoy demasiado preocupado por lo que otras
personas piensen de m.
25 A menudo me preocupa que pueda decir o cometer equivocaciones.

26
A menudo soy indiferente acerca de las opiniones que los dems
tienen de m.

27
Generalmente confo en que los dems tendrn una impresin
favorable de m.

28
A menudo me preocupa que la gente que me es importante no
piense muy favorablemente de m.
29 Me obsesiono por las opiniones que mis amigos tienen de m.

30
Me pongo tenso y nervioso si s que estoy siendo juzgado por mis
jefes.
 Escala de Ansiedad y Evitacin Social
(SADS)
Watson, D.; Friend, R.: Measurement of Social-
Evaluative Anxiety. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 1969
28 items VERDADERO/FALSO (S/No)
Registra las respuestas de ansiedad y evitacin
14 items evalan el malestar subjetivo en
situaciones sociales
14 items evalan la evitacin o el deseo de
evitacin en situaciones sociales
Mismas limitaciones que FNES
 1 Me siento relajado incluso en situaciones sociales desconocidas.
2 Intento evitar situaciones que me obligan a ser muy sociable.

3
Normalmente suelo estar relajado cuando estoy con personas
extraas.
4 Generalmente no deseo evitar a las personas.
5 A menudo encuentro desagradables las situaciones sociales.

6
Generalmente me encuentro tranquilo y cmodo en situaciones
sociales.
Normalmente me encuentro a gusto cuando hablo con alguien
7
del sexo opuesto.

8 Procuro evitar hablar con la gente, a no ser que la conozca bien.

Si tengo oportunidad de conocer a personas nuevas,
9
normalmente suelo hacerlo.

A menudo me encuentro nervioso o intranquilo cuando por

10 casualidad me encuentro con un grupo de personas de ambos
sexos.
 Si no conozco bien a la gente, generalmente suelo sentirme nervioso
11
cuando estoy con ellos.

12
Normalmente me siento relajado cuando estoy con un grupo de
personas.
13 A menudo quiero evadirme de la gente.
Normalmente me siento cmodo cuando estoy con un grupo de
14
personas que no conozco.

Normalmente me siento relajado cuando conozco a alguien por

15
primera vez.

16 Cuando me presentan a alguien me pongo nervioso y tenso.

17 Puedo entrar en una sala aunque est llena de personas desconocidas.
18 Normalmente suelo evitar juntarme con un grupo grande de personas.
19 Cuando mis superiores quieren hablar conmigo, lo hago con gusto.
20 Cuando estoy con un grupo de gente suelo estar muy nervioso.
21 Procuro evitar a las personas.
22 No me importa hablar con gente en reuniones sociales.

23
Raras veces me encuentro a gusto cuando estoy con un grupo de
gente.
Generalmente suelo inventar excusas para evitar los compromisos
24
sociales.

25 Algunas veces acepto la responsabilidad de presentar a las personas.

26 Procuro evitar situaciones sociales formales.

27
Generalmente acudo siempre a cualquier compromiso social que
tenga.
28 Creo que es fcil estar relajado en presencia de otras personas.
 Inventario de Situaciones y Respuestas de
Ansiedad (ISRA)
Tobal y Cano Vindel 1994
Permite evaluacin en tres sistemas de
respuesta
Cognitivo
Fisiolgico
Motor
Total
Evaluacin de cuatro reas situacionales o
rasgos especficos
F I: Ansiedad de evaluacin
F II: Ansiedad situacional
F III: Ansiedad fbico
F IV: Ansiedad ante las situaciones de la vida cotidiana
 Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social
Phobia and Anxiety Inventory, SPAI)

Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989

El mejor estudiado
2 subescalas; fobia social 32 items y agorafobia 13
items
4 contextos: presencia de extraos, figuras de
autoridad, personas de sexo opuesto, gente en general
Items valorados de 1-7
Se pueden calcular tres puntuaciones FS, AF y
diferencia entre ambas
SPAI-C para nios
 Escala de Fobia Social (SPS)
Mattick y Clarke, 1998
Mide miedo o ansiedad de actuacin
(comer, beber, hablar,)
20 items escala likert 0 - 4
Pensada para aplicar junto a SIAS
 Escalade Ansiedad ante la
Interaccin Social (SIAS)
Mattick y Clarke 1998
19 items escala de 0 4
Junto con la SPS pone de manifiesto 3
factores
Ansiedad ante la interaccin
Ante ser observado por otros
Miedo a que los otros noten los sntomas de
ansiedad.
 Inventario de Fobia Social (SPIN)
Connor et al 2000
17 items de 0 4
Evalan miedo a diversas situaciones
sociales, evitacin y malestar fisiolgico.
 Escala de Ansiedad Social para Nios
Revisada (SASC-R)
La Greca y Stone 1993
Nios a partir de 8 aos
18 items y 4 de relleno (1 5)
3 factores encontrados
Miedo a evaluacin negativa
Evitacin/malestar social referido a situaciones nuevas
o a iguales desconocidos
Evitacin/malestar social en general
Escala de Ansiedad Social para
Adolescentes (SAS-A)
La Greca y Lpez 1998
Igual que SASC-R
otros chicos se sustituye por compaeros
otros o gente
jugar con se sustituye por hacer cosas con
Otros

Inventario de Fobia Social (SoPhI) Moore y

Gee 2003
Escala de Ansiedad y Evitacin ante la
Ejecucin e Interaccin Social (SIPAAS)
Pinto-Gouveia et al 2003
Escala de conductas de Seguridad en la
Fobia Social (SPSBS) Pinto-Gouveia et al
2003
Escala de Creencias y Pensamientos
Sociales (STABS) Turner el al 2003
Valoracin de las Preocupaciones Sociales
(ASC) Telch et al 2004
Cuestionario de Foco Atencional. Baos,
Botella y Quero 2000.
Cuestionarios y
Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados
con la fobia social
Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Autoinformes referidos al miedo antes
o durante una situacin social temida
Inventarios de discapacidad producida
por la fobia social
Cuestionarios centrados en
situaciones sociales determinadas

Hablar en pblico
Situaciones de asertividad
Interacciones heterosexuales
Situaciones de intimidad
Hablar en pblico
Informe
Personal de Aprensin a la
Comunicacin (PRCA-24)
McCroskey 1982
24 items (1 5)
Se obtiene puntuacin total y 4
subpuntuaciones
Discusin en grupo
Reuniones o clases
Interacciones didcticas
Hablar en pblico en general
hablar en pblico (2)

Informe Personal de Confianza como

Orador (PCRS)
Paul 1966
30 items (Verdadero/Falso)
Referidas a charla ms reciente
Evala las respuestas afectivas,
cognitivas y conductuales del miedo a
hablar en pblico.
hablar en pblico (y 3)
Otros

Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en

Pblico (TSAI) Lamb 1972
Informe Personal de Confianza al Actuar
(PRCP) Appel 1974
Cuestionario de Autoverbalizaciones al
Hablar en Pblico (SSPSS) Hoffman y
DiBartolo 2000
Inventario de Pensamientos relacionados
con la Ansiedad al Hablar en Pblico (SATI)
Cho, Smiths y Telch 2004
Situaciones de Asertividad

Inventario de Asercin (AI) Gambrill

1975
Escala de Asertividad (RAS) Rathus
1973
Anlisis de Afirmacin Personal (PAA)
Hedlund y Lindquist 1984
Escala de Conducta Asertiva Infantil
(CABS) Michelson y Wood 1982
Interacciones
heterosexuales
Inventario de Interacciones
Heterosexuales (SHI) Twentyman y
McFall 1975
Inventario de Interacciones
Heterosexuales para mujeres (SHIF)
Williams y Ciminero 1978
Inventario de Evaluacin Heterosexual
para mujeres (HAIW) Kolko 1985
Situaciones de intimidad

Escala
de Miedo a la Intimidad (FIS)
Descutner y Thelen 1991
Cuestionarios y
Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados
con la fobia social
Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Autoinformes referidos al miedo antes
o durante una situacin social temida
Inventarios de discapacidad producida
por la fobia social
Autoinformes referidos al miedo
antes o durante una situacin
social temida

Cuestionarios no de rasgo sino de estado

Referidos a miedo y actuacin antes o
durante una situacin social temida ya
sea en situacin real o en un test
conductual.
Autoinformes referidos al miedo antes o durante
una situacin social temida (2)

Inventario de Estado de Ansiedad (STAI-

S)
Spielberger 1983
20 items
Cuestionario de Autoverbalizaciones en
Interacciones Sociales (SISST)
Glass 1982
30 items
Valora frecuencia de pensamientos positivos
y negativos durante interaccin heterosocial
Autoinformes referidos al miedo antes o durante
una situacin social temida (2)
Otros
Termmetro de Miedo
Escala de Unidades subjetivas de Ansiedad
Autocalificacin de su actuacin
Inventario de Estado de Miedo de Hablar en
Pblico (SSAI) Lamb 1972
Cuestionario e Autoverbalizaciones Asertivas
(ASST) Schwartz y Gottman 1976
Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar
en Pblico (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000
Cuestionarios y
Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados
con la fobia social
Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Autoinformes referidos al miedo antes
o durante una situacin social temida
Inventarios de discapacidad producida
por la fobia social
Inventarios de discapacidad
Cuestionario
de Discapacidad de
Sheehan (SDI)
Sheehan et al 1996
5 items (0 10 excepto el ltimo de 0
100)
Disfuncin de los sntomas en vida
social, familiar y laboral
Estrs percibido
Apoyo social percibido
 Escala Autoevaluada de Discapacidad
de Liebowitz
Liebowitz 1987
11 items (0 3)
Evalan el grado en que los problemas
emocionales impiden realizar
determinadas acciones (beber con
moderacin, evitar medicamentos no
prescritos, estar de buen humor, avanzar
en los estudios, mantener trabajo)
Evaluacin: Mtodos
Entrevista
Cuestionarios
Autorregistros
Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humor
deprimido, consumo de alcohol.
Autorregistros
Paciente entrenado
Estimulado para completarlos
Deben incluir
Da, hora, situacin
Ansiedad (0 100)
Pensamientos tenidos
Conducta realizada
Satisfaccin con la conducta realizada (0 100)
Qu le gustara haber hecho.
Evaluacin: Mtodos
Entrevista
Cuestionarios
Autorregistros
Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humor
deprimido, consumo de alcohol.
Sistemas de observacin
Observacin en situaciones naturales
Colaboracin de familiares y gente cercana
Fijar situaciones previamente
Registro de aspectos prefijados
Observacin en situaciones artificiales
Recreadas en la consulta
Hablar un tema fijado antes durante 10 minutos
delante de 2-3 personas y responder preguntas
de stas.
Observacin en situaciones simuladas
Actuar con interlocutor
Individualizar la situacin
 Fobia social:
Plan teraputico
OBJETIVOS:

Modificar las interpretaciones y valoraciones negativas y, en

general, los pensamientos negativos.
Aprender a concentrarse en la tarea (interaccin social) en
vez de en los pensamientos negativos.
Aprender a establecer objetivos realistas en las interacciones
sociales.
Disminuir las conductas de evitacin y las conductas
defensivas y favorecer interacciones sociales ms
adecuadas.
Disminuir la ansiedad anticipatoria y la ansiedad en las
situaciones temidas.
Reducir significativamente la activacin fisiolgica.
Disminuir los dficits en habilidades sociales.
 Fobia social:
Plan teraputico
Los programas de tratamiento ms actuales tienden a
combinar varios procedimientos:
La exposicin en vivo o en imaginacin suele ser
complementada con la focalizacin de la atencin en la
tarea o interaccin social (en vez de en los pensamientos
negativos, que llevan a centrarse en uno mismo), el empleo
de estrategias de afrontamiento tales como la
respiracin controlada y la relajacin (sta puede ser til con
pacientes que presenten fuerte respuesta fisolgica en las
situaciones sociales temidas) y el (auto)reforzamiento
positivo, bsico en el diseo de cualquier tratamiento, dada la
tendencia de los fbicos sociales a la autoevaluacin negativa.

Es importante hacer hincapi al paciente para que comprenda

la importancia de concentrarse en la tarea o interaccin social
que es fundamental para tratar uno de los principales
problemas de muchos fbicos sociales: la excesiva
autoconciencia o conciencia de s mismos.
 Fobia social:
Plan teraputico

- Explicar y comprender el modelo cognitivo de

la fobia social.
- Tcnicas de control de la ansiedad
( respiracin)
- Tcnicas de re-estructuracin cognitiva:
a) Focalizar la atencin externamente
b) Eliminar conductas evitativas o de bsqueda
de seguridad
- Exposicin gradual
- Entrenamiento en habilidades sociales
( cuando sea necesario)
 Fobia social:
Plan teraputico
EXPOSICIN:

La exposicin sistemtica del paciente a las

situaciones evitadas, en un ambiente seguro, en
presencia de los terapeutas y sin que tengan
lugar las consecuencias negativas imaginadas,
contribuye a eliminar el temor a dichos estmulos
y le alienta a emprender dichas conductas en su
ambiente natural.
 Fobia social:
Plan teraputico
Tcnicas de re-estructuracin cognitiva
Ayuda a:
- Interrumpir los pensamientos
negativistas previos de fracaso o de
humillacin
- Reducir la tendencia a establecer
metas perfeccionistas y a
minusvalorar los logros terapeticos
 Fobia social:
Plan teraputico
Tcnicas de re-estructuracin cognitiva
Heimberg ( adaptacin de las tcnicas utilizadas por Beck en
depresin)
Objetivos:
- Mostrar al sujeto las conexiones entre cogniciones, conductas
y emociones.
- Ensearle a autoobservar los pensamientos automticos
negativistas todo me sale siempre mal y analizar sus
consecuencias.
- Ensearle a sustituir esos pensamientos alterados por
interpretaciones ms positivas y adaptativas.

La exposicin se potencia con re- estructuracin cognitiva cuyas

tcnicas se integran con las de la exposicin
 Fobia social:
Plan teraputico
CMO TRABAJAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS?
Los pensamientos negativos de tipo catastrofista que componen el repertorio de la persona con
miedos sociales, son los que le provocan las emociones negativas y los que le obligan a emitir conductas
defensivas o de seguridad.
Si el paciente aprende a cambiar estos pensamientos, empezaramos a tener cierto control sobre
la ansiedad, y no habra necesidad de protegerse con conductas de evitacin y escape. Se tratara de
aprender una serie de pensamientos que le ayuden a contrarrestar los pensamientos negativos que le
aparecen en las situaciones temidas, pero al menos a cuatro niveles: En la fase de preparacin:
( anterior a que la situacin aparezca)
"Lograr dominar esta situacin poco a poco"
"Puedo controlar mis emociones paso a paso"
"No me dejar llevar por la situacin
En la fase de afrontamiento:
"Voy a intentar mantener el control"
"Saba que esto iba a ocurrir, pero puedo dominarlo
En la fase de gestin de las emociones negativas:
"Voy a respirar profundamente, soltar la tensin"
"Es normal estar algo alterado, puedo dominarlo
En la fase de reforzamiento
"Lo voy consiguiendo"
"Le contar a alguien que lo logr"
"Estoy convencido: la prxima vez seguro que lo har mejor"
 Fobia social:
Plan teraputico
ESTRATEGIAS UTILIZADAS

Entrenar al paciente en:

IDENTIFICAR correctamente los pensamientos negativos automticos.
Para ello utilizaramos autorregistros del tipo:
DIA-HORA / SITUACIN /SIENTO / PIENSO / HAGO

SITUACIN:
SITUACIN: Mi compaero de curso me presenta a una amiga
PIENSO:
PIENSO: "No la conozco de nada", "Notar que estoy nervioso", "Tranquilo, respira hondo" "Qu horror!"
SIENTO:
SIENTO: Ansiedad 6
HAGO:
HAGO: Hablo lo menos posible para que no se me note el nerviosismo y as evito el poder cometer errores.

DISCRIMINAR los pensamientos y EXPLICAR su significado.

Significado de "Qu horror!": "No le voy a gustar", "Pensar de m que soy un estpido, y realmente lo soy"
 Fobia social:
Plan teraputico
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Como ayuda para identificar con xito los pensamientos negativos automticos
hay que tener en cuenta dos cuestiones clarificadoras:

A) Que los pensamientos negativos automticos son interpretaciones,

evaluaciones o valoraciones sobre las conductas, pero no son las conductas. El
paciente INTERPRETA Y ENJUICIA lo que va a suceder o lo que sucede,
BASNDOSE EN SUS CREENCIAS PERSONALES. (Ej: Entrar en un lugar con
pblico dentro, Estar en la sala de espera de una consulta mdica y comenzar a
sudar)

B) Para estar seguros de que se han identificado bien los pensamientos

negativos ser necesario encontrar la conexin entre lo que expresa el
pensamiento y la respuesta emocional que provoca. Aqu la pregunta que
puede hacerse es: "Cualquiera persona que pensara esto, sentira lo mismo que
yo siento"

Esta terapia es un excelente elemento de autocontrol que ayudar al paciente a

reducir el malestar que le producen las situaciones sociales, pero el cambio
definitivo aparecer cuando se atreva a exponerse a las situaciones temidas y a
comprobar que el riesgo est fundamentalmente en el contenido de sus temores
 Fobia social:Plan teraputico
CMO TRABAJAR LA ELIMINACIN DE LAS CONDUCTAS DE
EVITACIN O DE SEGURIDAD?

Las conductas de evitacin o de seguridad, aunque tienen un carcter de alivio

momentneo a corto plazo, lo cierto es que mientras se estn ejecutando
aumentan el malestar y provocan que el paciente focalice la atencin ms en
cmo ejecuta esas conductas uno mismo, que en lo que la situacin o el
interlocutor nos demanda, con las consecuencias negativas que esto conlleva:

.-Se aumenta la probabilidad de que los dems les vean ms ansiosos.

.- Se reduce la eficacia del comportamiento, aumentando la probabilidad de
que ste sea ms torpe.

Lo importante es que el paciente DEFINA con exactitud cules son las

situaciones que le estn provocando malestar.
Se trata de que confeccionar con l un listado de esas situaciones, incluyendo
nicamente aquellas situaciones que realmente puede afrontar con una cierta
regularidad.

Una vez elaborado este listado de situaciones temidas habra que pedirle que lo
ORDENE en funcin del grado de malestar (0 a 100) que cada una le
provoca.

Completaramos este listado solicitndole que junto a cada situacin descrita, nos
indique lo que teme que en ella va a suceder y las conductas de seguridad
 Fobia social:Plan teraputico
CMO TRABAJAR LA ELIMINACIN DE LAS CONDUCTAS DE
EVITACIN O DE SEGURIDAD?

El siguiente paso es la EXPOSICIN a la situacin del listado que menos dificultad le produce.
La idea es que afronte esta situacin sin que ponga en marcha ningn mecanismo de seguridad y que
evale lo que ha sucedido.

Para el antes y el despus de cada exposicin se le pedira que cumplimentara el siguiente autorregistro:

Da Qu Conduct En la Qu
temo as de exposici sucedi?
Situaci que va evitacin
n,
n a o escape
Cmo
afrontar
ocurrir? habitual la
es situacin
?
 Fobia social:
Plan teraputico
Entrenamiento en habilidades Sociales

1.Iniciar y mantener conversaciones

2.Hablar en pblico
3.Expresin de agrado, amor y afecto
4.Defensa de los propios derechos
5.Pedir favores
6.Rechazar peticiones
7.Hacer cumplidos
8.Aceptar cumplidos

9.Expresin de opiniones personales, incluido el desacuerdo

10.Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado
11.Disculparse o admitir ignorancia
12.Peticin de cambios de la conducta de otros
13.Afrontamiento de las crticas
 TRATAMIENTO MDICO
- Ansiolticos: benzodiacepinas. Destinados a
disminuir el grado de ansiedad del paciente. En
perodos cortos de tiempo y slo al inicio del
tratamiento.

- Antidepresivos: ISRS e IMAOS.

- Betabloqueantes: para afrontar puntualmente

una situacin social ansigena.
Datos de
Eficacia
 Tratamiento psicolgico
Estudiado en numerosos trabajos
Muchos tratamientos estudiados
Las ms estudiadas y tambin las
ms eficaces parecen ser*
Exposicin
Reestructuracin cognitiva

* Metaanlisis como Fedoroff y Taylor 2001 y Mndez y Snchez-Moreno

2001 no han hallado diferencias entre los distintos tratamientos
psicolgicos
Exposicin
Superior a lista de espera en varios
estudios
Superior a bloqueantes (1)
Superior a autorrelajacin (2)
En vivo


Imaginada
Realidad virtual
Reestructuracin cognitiva
T. cognitiva de Beck
Ms eficaz que lista de espera
Ms eficaz que placebo farmacolgico
Ms eficaz que moclobemida
T.
cognitiva individual de Wells y
Clark
Superior a lista de espera
Superior a fluoxetina ms AEV
Combinar?

La combinacin mas frecuente es

exposicin ms reestructuracin
cognitiva
Resultados contradictorios
Incluso un estudio lo considera inferior
 Los programas actuales suelen combinar
Ej. Programa multicomponente de Heimberg

a) Proveer a los pacientes con una explicacin cognitivo-

conductual de la fobia social y con una justificacin del
tratamiento y de su eficacia.
b) Identificar y cuestionar cogniciones problemticas a
travs de ejercicios estructurados.
c) Exposicin dentro del grupo a situaciones ansigenas
simuladas o artificiales e indivi-dualizadas para cada cliente.
d) Ejercicios de reestructuracin cognitiva para controlar los
pensamientos desadaptativos antes y despus de las
exposiciones dentro del grupo. Cada cliente cuenta con la
ayuda de los terapeutas y de los dems miembros del grupo.
e) Tareas entre sesiones de autoexposicin en vivo (AEV) a las
situaciones ansigenas. Las tareas son revisadas al comienzo de la
siguiente sesin.
f) Aplicar la reestructuracin cognitiva antes y despus de
llevar a cabo las tareas de autoexposicin.
Individual o grupal?

Tambin resultados contradictorios

segn las series
Aunque en general se estima como
igualmente eficaces
Tratamiento farmacolgico
IMAO (fenelcina): superior a placebo.
ISRS: superior a placebo. Tto farmacolgico de
eleccin.
ISRSN (venlafaxina): superior a placebo y a
paroxetina.
ISRN (reboxetina)
BZD (clonacepam y bromacepam)
Bloqueantes (atenolol, propanolol): no
superiores a placebo. Fobia social circunscrita
Gabapentina y Pregabalina: superior a placebo
Tratamiento farmacolgico
tila corto plazo mientras se toma
(65%)
Frecuentes recadas tras retirada (30-
60%) sobre todo si se toman menos de
un ao
Plan recomendado:
1: ISRSBZD + AEV
2: si no funciona aadir TCC
Conclusiones?
la TCC parece el tratamiento a elegir en
primer lugar
Aunque menos eficaz posiblemente a corto plazo
Menos recadas frecuentes
Mejor relacin coste/beneficio
los frmacos (especialmente los ISRS) son
tiles como tratamiento de segunda eleccin
Intolerancia o falta de eficacia a TCC
Miedo social grave en situaciones muy concretas
u ocasional ( Bloqueantes)
 El empleo combinado de frmacos y
terapia conductual puede ser til
el paciente est muy deprimido
ansiedad social extremadamente alta que
dificulta la exposicin
ayuda temporal en un momento de crisis
Simultnea
Empezar por la medicacin para reducir la
activacin emocional y facilitar as la
aplicacin del tratamiento psicolgico;
luego,retirarse progresivamente la
medicacin mientras contina la terapia
si un paciente est recibiendo
tratamiento psicolgico y
farmacolgico simultneamente
por parte de dos terapeutas
distintos, conviene que estos
comenten el caso entre s para
evitar dar al paciente mensajes
contradictorios
 Caso
Clnico
Datos personales y motivo de
consulta
Nombre: M.B.F.
Edad: 19 aos
Estado Civil: Soltera
La menor de 2 hermanos (hermano un ao mayor)
Padres vivos rondando los 50 aos
Convive en domicilio familiar
Estudia 1 de Psicologa
1 Consulta: 9 Enero 1997
Motivo: altas puntuaciones en ISRA durante prcticas
Breve historia personal
Mala relacin con su padre
Estudios hasta 6 de piano, su padre le obliga a dejarlo
al entrar en universidad (practica por su cuenta)
Empieza Geolgicas, lo deja no estaba a gusto con la
gente asignaturas duras y feas, en junio slo aprueba
4 asignaturas y lo deja
Inicia Psicologa (enfrentamiento con su padre, que
quiere algo ms relacionado con la ciencia). Contenta
con el cambio
Forma un grupo de compaeros agradables
Sale los fines de semana con amigas del barrio y algunas
ex compaeras de geolgicas y nuevos de psicologa
No se puede decir que sea una chica solitaria
Sin pareja en la actualidad
Recogida de informacin
Cuestionario biogrfico
Entrevista semiestructurada
Inventario de situaciones y respuestas de
ansiedad (ISRA)
Escala de evitacin y ansiedad social (SAD)
Autoinforme sobre la seguridad de hablar en
pblico (PRCS)
Autorregistros de pensamientos
automticos
Cuestionario biogrfico
Inters moderado por seguir un tratamiento
Describe su problema como un alto grado de
nerviosismo y ansiedad, especialmente cuando
tiene que realizar algo en pblico o cuando tiene
que relacionarse con amigos o gente nueva.
Su principal hobby es la msica, tocar el piano y
la montaa
No trabaja, slo estudia
Sin pareja, no informa de problemas sexuales
Mala relacin con el padre
Alguna vez ha tenido miedo por la noche, estando
sla
Tiene problemas para autodescribirse
Entrevista semiestructurada
Situaciones problemticas
Tener que hablar con alguien a quien acaba de
conocer, presentar un trabajo en clase, tocar el
piano en casa pudindola escuchar su padre o
alguna persona
reas problemticas
Actuaciones ante pblico numeroso
Relaciones personales con gente nueva y familia
Sin dficit en habilidades sociales; Asertiva
y con buen repertorio de habilidades.
Entrevista semiestructurada (y
2)
Anlisis realizado
Ideas o pensamientos: voy a hacerlo muy
mal seguro que piensa que soy tonta y no
valgo para nada
Conductas: No tocar el piano si alguien
poda oirla, mantenerse al margen de la
conversacin cuando haba alguien nuevo
en el grupo
Sensaciones fisiolgicas: Temblor de manos
y msculos en tensin
Inventario de situaciones y
respuestas de ansiedad (ISRA)
Se pasa el 16 de Enero de 1997

Sistema
de Puntuaci Valoraci
Centil
respuesta n directa n
s
Ansiedad
Cognitivo 173 99
extrema
Ansiedad
Fisiolgico 74.5 90
severa
Ansiedad
Motor 75 85
severa
Ansiedad
Total 323.5 95
severa
Inventario de situaciones y
respuestas de ansiedad (ISRA)
Rasgos Puntuacin
Centil Valoracin
especficos directa
Ansiedad
FI 118 90
severa
Ansiedad
F II 53 95
severa
Ansiedad
F III 49 75
severa
Ansiedad
F IV 15 65
severa

- F I: Ansiedad de evaluacin - F III: Ansiedad fbica

- F II: Ansiedad interpersonal - F IV: Ansiedad ante la vida
cotidiana
Escala de evitacin y ansiedad social
(SAD)
Da una mediada no baremada de la
ansiedad interpersonal
Dio una puntuacin de 21 sobre 28
Coherente con F II de ISRA

Autoinforme sobre la seguridad de

hablar en pblico (PRCS)
Da una medida no baremada de la
ansiedad de hablar en pblico
Dio una puntuacin de 24 sobre 29
Coherente con F I de ISRA
Autorregistro de pensamientos
automticos
Da y Hora Situacin Emocin Pensamientos

Le dije a mi padre
11/2/97 que quera
Odio, nervios,
apuntarme a la -------------
15:30 tristeza
Escuela de Musica
Creativa
Se sienten
Con unas amigas obligadas a estar
14/2/1997 de geolgicas que aqu
Nerviosa
22:00 me haban llamado
No se que decirles
para verme
Estoy aburrindoles
En prcticas de No voy a ser capaz
aprendizaje, tengo de coger la rata, se
16/4/1997
que hacerlas Nerviosa e insegura me va a caer
12:00 delante de mi No me van a
grupo entender
 Instrumentos

Conductas problema
Relaciones con amigos
Relaciones con gente recin conocida
Actuaciones ante la clase
Tocar el piano con pblico familiar o no

Modelo explicativo

Objetivos teraputicos
Mejorar la autoestima
Cambiar los pensamientos deformados sobre ella misma y las relaciones con los dems
Acabar con las conductas de evitacin
Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta
Tratamiento
Entrega de informacin sobre diagnstico, modelo
explicativo, definicin de problemas y objetivos
Reestructuracin cognitiva; dirigida hacia ideas
irracionales y pensamientos automticos;
cuestionamiento de sus evidencias, reatribuciones,
desdramatizacin, intencin paradjica,
autoinstrucciones, distraccin.
Relajacin muscular; Relajacin muscular progresiva
de Jacobson (le result difcil) se sustituy por
entrenamiento autgeno de Schultz en consulta y en
casa.
Exposiciones; presentar algo en clase, proponer un
viaje a un grupo de amigos nuevos, entrar sla en una
cafetera y pedir un caf, Previamente se preparaban
la forma de afrontamiento y posibles consecuencias
Desarrollo
Sesin Sesin n Proceso teraputico
Proceso teraputico
n
11 RS, RC, AR, Exposicin (EX)
1 Entrevista inicial y cuestionario
(9/1/97) biogrfico RC, Autoinstrucciones (AI),
12
AR, EX
Entrevista semiestructurada,
2
ISRA, SAD, PRCS 13 RC, AI, AR, EX
Entrevista semiestructurada, RC, Solucin de problemas
14
3 devolucin de informacin y (SP), EX
objetivos
15 RC, SP, EX
Jacobson (RJ), Modelo
4 16 RC, SP, EX
explicativo y Autoregistros (AR)
RJ, Reestructuracin cognitiva RC, Mantenimiento y
5 17
(RC), AR generalizacin
6 RJ, RC, AR RC, Mantenimiento y
18
generalizacin
7 RJ, RC, AR
19
8 RJ, RC, AR Evaluacin post
(19/6/97)
9 RJ, RC, AR 20
Seguimiento
Relajacin de Schultz (RS), RC, (13/1/98)
10
AR
Resultados
Subjetivos:
Mejora experimentada y percibida por
la paciente
Cambio de pensamientos deformados
de forma bastante generalizada,
ignorndolos cuando reaparecan
Afrontamiento de situaciones evitadas
Resultados
Objetivos
ISRA (Centiles)

Cogni
t
Fisiol Motor Total FI F II F III F IV

Pre 99 90 85 95 90 95 75 65
Post 60 55 30 45 65 25 35 65