Enfermedad renal crnica

Pedro Castillo Rodrguez

2016
 Verdaderas incidencia y prevalencia son difciles de
precisar porque la ERC temprana o moderada es
usualmente asintomtica.
Estudios epidemiolgicos han sugerido:
Prevalencia de ERC: 10%, de albuminuria: 7%, FG :
60 mL /min/ 1.73 m sc : 3%
Mayora de pacientes con ERC son mayores de 55 aos
de edad.
Estados Definicin
1 FG : 90 mL/min/1.73 m ( normal o )
Alguna evidencia de dao renal
(microalbuminuria, proteinuria,
hematuria,
alteraciones radiolgicas o histolgicas)
2 FG : 89 60 mL/ min/ 1,73 m
Con alguna evidencia de dao renal
(microalbuminuria, proteinuria,
hematuria,
alteraciones radiolgicas o histolgicas)
3 FG : 59 30 mL/ min/ 1,73 m
3A FG : 59 45 mL/ min/1,73 m
3B FG : 44 30 mL/ min/ 1,73 m
4 FG : 29 15 mL/ min/ 1,73 m
5 FG : < 15 mL/ min/ 1,73 m
TRR
Medicin de la funcin renal
1. Frmula de Cockcroft Gault
Cl. creatinina (mL/min) = (140-edad) peso x 0.85 ()
Cr. srica x 72
2. MDRD
FG (mL/min/1.73m) = 186 x Cr. sr. X edad x
0.742 () x 1.21 (raza negra)
Causas
Segn la noxa

1. Congnita : displasia renal

2. Hereditaria : ERPQAD
3. Inflamatoria : glomrulonefritis
4. Infecciosa : pielonefritis crnica
5. Metablica : nefropata diabtica
6. Vascular : enfermedad renovascular
7. Toxinas : medicamentos, sustancias de contraste
8. Malignidad : tumores renales, MM
Causas
Segn la estructura afectada

Glomrulo
1.
Glomrulonefritis, nefropata diabtica, LES, vasculitis
2. Tbulointersticio
Pielonefritis crnica, NI medicamentosa, nefropata por cilindros MM
3. Vasos sanguneos
Ateroesclerosis difusa arterias renales arteriolas intrarenales
enfermedad renal ateroesclertica
4. Malformaciones/anormalidades macroestructurales
Displasia congnita, ERPQAD
Causas
Segn la frecuencia

1. Diabetes mellitus
2. HTA
3. Glomrulonefritis
4. Nefritis intersticial
5. ERPQAD
6. UPO
Glomruloesclerosis nodular diabtica
(Kimmelstiel Wilson)
 Nefroesclerosis
benigna HTA

Superficie Arterias engrosadas y estrechadas .Glomrulo

granular residual funcional
 Glomrulonefritis

Glomrulonefritis rpidamente
progresiva. LES
Nefritis intersticial
crnica

Pielonefritis crnica
Enfermedad renal poliqustica
autosmica dominante
Uropata obstructiva
Clculo coraliforme
Factores de riesgo

1. Edad: mayora son mayores de 55 aos

2. Hipertensin arterial: larga evolucin y mal control
3. Diabetes mellitus: larga evolucin y mal control
4. Historia familiar de ERC
5. Tabaquismo: pesado y sostenido
6. Hiperlipidemia: persistente
7. Obesidad
8. Pobreza
9. Raza: afroamericanos, nativos americanos, indoasiticos
10.Factores materno-fetales: bajo peso al nacer, malnutricin in tero
Investigar ERC en:
HTA
DM
Historia familiar de ERC
ITU recurrente
Enfermedad sistmica que afecta riones (Ej. vasculitis)
Uso excesivo o prolongado de AINEs
Historia natural de la ERC

Depende de la causa y estado de la IRC, de la presencia

o ausencia de HTA yo proteinuria y de la severidad de
las complicaciones de la IRC.
Pacientes con patologa glomerular y con nefropata DM
tienden a progresar en forma constante con funcin
renal, HTA y proteinuria in crescendo.
Nefroesclerosis HTA o NIC progresan a ritmo mucho ms
lento. La funcin renal permanece estable por muchos
aos si no existen factores agravantes.
Historia natural de la ERC

Mayora de ERC 1 y 2 no progresan porque tienen FR

preservada y slo albuminuria o hematuria aisladas.
ERC 3 tiende a progresar cuando albuminuria es >
1g/24 hs, o protena /creatinina > 100 mg/ mmol. HTA
tambin es un acelerador.
ERC puede ser acelerada por intercurrencias, uso de
nefrotxicos, episodios de IRA.
Factores que afectan la progresin de ERC
1. HTA mal controlada : factor ms importante
2. Proteinuria: 1g/24 hs. progresin ms rpida
3. DM mal controlada : hiperglicemia, HTA, proteinuria
4. Exposicin a agentes nefrotxicos: material de
contraste, AINEs
5. Enfermedades intercurrentes y episodios de IRA
6. Gestacin
Presentacin clnica

1. Hallazgo incidental de anormalidades urinarias o creatinina srica

(exmenes de rutina o investigacin de otras enfermedades)
2. Hallazgo de rutina en grupos de alto riesgo (pacientes con DM o
HTA)
3. Sintomticos
Sntomas urmicos: slo en enfermedad avanzada, usualmente
estado 4.
Sntomas relacionados a enfermedad inflamatoria sistmica, causa
de la ERC (Wegener, LES)
Sntomas de enfermedad urolgica, causa de la ERC (UPO)
Proteinuria sintomtica (rango nefrtico)
Clnica de la ERC

Anormalidades urinarias asintomticas (proteinuria,

hematuria)
Tasa de FG
HTA
Sindrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Anemia, EMO, alteraciones hidroelectrolticas (agua, Na,
K, Mg), alteraciones del EAB, alteraciones sistmicas
(SN, aparato digestivo, piel, osteoarticular,
cardiovascular, respiratorio)
Alta mortalidad: 20 a 30 veces > que la
poblacin general
Relacionada directamente a impacto cardiovascular
adverso por parte de la ERC.
Relacionada a estado de la ERC. En estado 5 es 10 a
100 veces mayor
Factores de riesgo convencionales: historia familiar,
HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo.
Factores de riesgo no convencionales: uremia, anemia,
alteraciones del eje VD PTH Ca P, inflamacin
crnica, homocistena srica , capacidad oxidante
sangunea .
Complicaciones de la ERC

1. Enfermedad cardiovascular
HTA
ICC
Calcificaciones vasculares y ateroesclerosis acelerada
Principales eventos cv: enfermedad coronaria, DCV,
perifricas
2. Anemia
3. Desorden mineral seo
4. Malnutricin
 Evolucin de la injuria renal
Curacin
Recuperacin de la estructura y de la
funcin renal
Necrosis tubular aguda
Nefritis intersticial aguda
Glomrulonefritis postinfecciosa
Cicatrizacin
Prdida progresiva de clulas renales
intrnsecas y su reemplazo por tejido
fibroso (matriz extracelular de
colgeno).
Afecta glomrulo (glomruloesclerosis),
tbulis e intersticio (fibrosis
tbulintersticial) y vasos (esclerosis
vascular).
Prdida de la funcin renal y ERC
Diabetes mellitus
HTA
Glomrulonefritis crnica
Exposicin crnica a infecciones y
nefrotoxinas
Mecanismos de progresin de ERC

La progresin de la ERC se asocia a cambios en la estructura renal :

fibrosis asociada con glomruloesclerosis, fibrosis tbulintersticial y
esclerosis vascular.
Al inicio puede predominar la injuria a glomrulo, tbulis, intersticio o
vasos sanguneos, pero la progresin de la ERC se asocia a dao y fibrosis
de todas las estructuras renales.
El rin responde a la injuria con cambios adaptativos que llevan a
remodelamiento, evolucionando hacia la curacin y recuperacin funcional
o hacia la cicatrizacin con prdida de funcin y progresiva ERC.
Poco se sabe de lo que determina la predileccin del rin por una u otra
va.
Prdida de clulas renales intrnsecas es uno de los distintivos de la
cicatrizacin renal progresiva.
Clulas endoteliales

El endotelio normalmente tiene un rol protector (funciones

anticoagulante, antinflamatoria y antiproliferativa). Al daarse se
transforma en proagregante, proinflamatorio y mitognico, lo que
lleva al acmulo de clulas inflamatorias y plaquetas en los capilares
glomerulares, as como estimulacin de proliferacin del mesangio.
Este proceso guarda estrecha similitud con la ateroesclerosis :
formacin de microtrombos, infiltracin del ovillo glomerular con
macrfagos y clulas espumosas y proliferacin del equivalente de
las clulas musculares lisas, la clula mesangial.
El dao a la clula endotelial puede ser claramente disparada por un
proceso inflamatorio agudo, pero tambin por un insulto metablico
(ej. Diabetes) o un shear stress hemodinmico (ej. HTA)
Clula mesangial

Equivalente en el capilar glomerular de la clula muscular lisa y en la

capacidad de responder a la injuria en una forma similar: muerte,
transformacin, proliferacin, migracin y sntesis y depsito de
matriz extracelular.
Muerte de la clula mesangial por necrosis, lisis y apoptosis en
respuesta a injuria.
La injuria tambin es seguida por el compromiso de las clulas
mesangiales en la reparacin, curacin o cicatrizacin. Diferenciacin
de la cm en un fenotipo embrinico con adquisicin de fibras de stress
y actina alfa de cml, permite a estas clulas proliferar , migrar y
restaurar la integridad estructural glomerular. Tambin producen
colgeno de la matriz extracelular para sellar heridas y reparar dao
estructural.
 La activacin, transformacin, proliferacin, migracin y
sntesis de matriz, parece ser manejada por un nmero
de citoquinas y factores de desarrollo que incluyen TGF
1, PDGF y factor de desarrollo fibroblstico. Estos
factores de desarrollo activan, a travs de sus
receptores de superficie de la clula mesangial, un
nmero de vas de seales de transduccin intracelular.
Estos a su vez, median los eventos mesangiales y la
cicatrizacin.
Podocitos

Incapacidad relativa de los podocitos para replicarse en respuesta a una

injuria, puede llevar a su estiramiento a lo largo de la mbg , exponiendo
reas de mbg denudada que pueden atraer e interactuar con clulas
epiteliales parietales, llevando a la formacin de adhesiones capsulares y
GES subsecuente.
Sin embargo, la incapacidad de los podocitos a replicarse, fue contrarrestada
por la hiptesis que las clulas epiteliales parietales podran diferenciarse en
podocitos.
Se ha sugerido que cambios en los podocitos derivan factores de desarrollo ,
incluyendo VEGF y PDGF, que contribuyen a la injuria intraglomerular.
Adhesiones capsulares formadas por contacto entre la mbg y las clulas
parietales puede llevar a filtracin mal dirigida con acmulo de material
amorfo en el espacio paraglomerular y la subsecuente disrupcin de de la
unin glomrulotubular, resultando en un glomrulo atubular.
Clulas tubulares

Igual que con las clulas glomerulares, la injuria a las

clulas tubulares es seguida por un intento de
regeneracin y reparacin.
Despus de un insulto agudo, algunas clulas tubulares,
mueren por necrosis o por apoptosis.
Clulas sobrevivientes intentan restaurar la integridad
tubular por diferenciacin a un fenotipo embrinico que
les permite a travs de la adquisicin de actina
muscular lisa alfa y fibras de stress citoplasmticas,
proliferar, migrar y repoblar los tbulos acelulares.
El resultado es la curacin y recuperacin de la funcin
renal.
Clulas tubulares
Insulto repetido o sostenido estimula la transformacin mesenquimal
epitelial (EMT) de las clulas tubulares a un fenotipo miofibroblstico
con produccin excesiva y depsito de matriz extracelular,
contribuyendo a la fibrosis.
Varios estmulos pueden inducir la EMT : citosinas (interleuquinas),
factores de desarrollo (TGF-1, EGF), productos de glicacin
avanzada.
Tambin la excesiva exposicin de las clulas tubulares en cultivo, a la
albmina, simulando albuminuria induce EMT. Se postula que la
proteinuria-albuminuria activa a las clulas tubulares proximales a
liberar mediadores proinflamatorios e iniciar inflamacin intersticial.
Las clulas inflamatorias llevan a ms dao y tambin estimulan a los
fibroblastos residentes renales a producir y depositar ECM.
 Filtracin maldirigida puede tambin contribuir a atrofia
tubular y fibrosis intersticial.
Adhesiones ovillo-cpsula puede permitir el influjo de
fibroblastos periglomerulares hacia el ovillo glomerular,
contribuyendo a la glomruloesclerosis.
La podocitopata y el depsito de matriz ec en la
nefropata diabtica, se piensa que son mediados por
incremento de citosinas proinflamatorias y produccin
de factores de desarrollo por los podocitos, incluyendo
VEGF, TGF B1, factor inhibitorio de la migracin de
macrfagos y la protea 1 quimioatrayente de
macrfagos.
Clulas vasculares

La esclerosis vascular es una caracterstica del proceso

de cicatrizacin renal.
La hialinosis arteriolar renal est presente en la ERC en
una etapa temprana, aun en ausencia de HTA severa.
Adems, estos cambios vasculares estn a menudo,
fuera de proporcin a la severidad de la HTA.
 Histologic development of
glomerulosclerosis
A: Normal glomerulus.
B: Mesangial hypercellularity.
 Histologic development of
glomerulosclerosis
C and D: Glomerulosclerosis of increasing severity.
 Histologic development of
tubulointerstitial fibrosis
A: Normal tubulointerstitium.
B: Mild tubulointerstitial scarring with tubular atrophy
and interstitial edema.
 Histologic development of
tubulointerstitial fibrosis
C: Segmental interstitial fibrosis.
D: Diffuse interstitial fibrosis with tubular atrophy and
dilation.
Riones atrficos con un delgada corteza.
Quistes simples
 Rn terminal

Corteza fibrtica. Glomrulos esclerosados.

Infiltrado inflamatorio crnico. Arterias
engrosadas. Tbulos dilatados y llenos de
 Insuficiencia renal - Alteracin de
funciones
Balance Balance Eliminacin Produccin Balance Activacin Eliminacin

agua y sodio potasio de deshechos EPO AB vitamina D de fsforo

Hiperkalemia Anemia Acidosis

Hiperfosforemia

HTA Volumen iv Edema Uremia Coagulopatas Amortiguacin sea Hipocalcemia

Insuficiencia Hiperparatiroidismo
Pericarditis Osteodistrofias
cardiaca

Desrdenes Desrdenes Desrdenes Disfuncin

drmicos gastrointestinales neurolgicos sexual