VASCULITIS

MR 3 ALBERTO CHUMIOQUE
C.
junio 2007

VASCULITIS
La vasculitis es un proceso clnico patolgico
caracterizado por inflamacin y necrosis de
los vasos sanguneos, que provoca isquemia
distal a la lesin en los rganos y territorios
irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos
de cualquier calibre (arterias y venas)

CLASIFICACION DE LA
VASCULITIS

1. Vasculitis de vasos grandes

Arteritis temporal
Arteritis de Takayasu
2. Vasculitis de vasos de tamao medio
PAN clsica
Enfermadad de Kawasaki
3. Vasculitis de tamao pequeo
Enfermedad de Wegener
Sndrome de Churg-Straus
Poliangetis microscpica (PAN microscpica)
Sndrome de Schnlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
Angetis leucocitoclastica cutnea

VASCULITIS VASOS PEQUEOS

ASOCIADA A
INMUNOCOMPLEJOS

Prpura de Schnlein - Henoch.

Crioglobulinemia.
Vasculitis urticarial
hipocomplementmica.
Sndrome de Googpasture
Enfermedad de Behet
Enfermedad del Suero
Secundaria a LES, AR, Sjgren...
Paraneoplsicas
Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.

VASCULITIS VASOS
PEQUEOS ASOCIADA A
ANCA

Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Vasculitis secundarias a
infecciones, drogas, frmacos,
etc.

VASCULITIS MEDIADA POR

ATAQUE DIRECTO POR
ANTICUERPOS

Sin. De Goodpasture; Ac ant MB.

Anfermedad de Kawasaki; Ac
antiendotelio.

VASCULITIS MEDIADA
POR CELULAS

Rechazo vascular celular del

aloinjerto
Aretritis de celulas gigantes
Areteritis de Takayasu

LESION DE LOS VASOS

Noxa directa sobre el vaso por algn agente:
Este es el mecanismo menos reconocido como
responsable del desarrollo de vasculitis. Se han
descrito en relacin con agentes infecciosos (virales o
bacterianos), embolas de colesterol e inyeccin de
ciertos materiales txicos (ej. Abuso de drogas).
Procesos inflamatorios dirigidos sobre algn
componente de la pared vascular:
Se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que
pueden causar capilaritis en pulmn y rin y
Anticuerpos anti clula endotelial.

LESION DE LOS VASOS

Compromiso secundario a un proceso
inflamatorio no relacionado directamente
a los vasos :
Este es el mecanismo con mayor evidencia en
el desarrollo de vasculitis, en donde la
formacin de complejos inmunes juega un
papel fundamental. Cualquier antgeno que
permanezca por un tiempo suficiente en el
intravascular es capaz de gatillar la produccin
de anticuerpos, que unidos al antgeno forman
complejos inmunes en la circulacin

MECANISMOS INMUNES
1.- Asociado con enfermedades atpicas :
- Hipersensibilidad tipo I son centrales.
- Hay produccin de IgE en respuesta a algn
agente ambiental, que se unen a las clulas
plasmticas a travs de su receptor Fc.
- En las exposiciones posteriores al agente
ambiental, la IgE unida induce la
degranulacin de los mastocitos liberando
mediadores que producen reacciones
alrgicas. Ejemp: el sndrome de Churg
Strauss y la Vasculitis urticarial

MECANISMOS INMUNES

2.- Asociada con autoanticuerpos :

- Hipersensibilidad tipo II involucran la produccin de
(auto) anticuerpos tipo IgM o IgG.
- (ANCA) y los anticuerpos anticlulas endoteliales (AECA).
- Los ANCA : inmunofluorescencia, dos patrones: granular
citoplasmtica (cANCA) o perinuclear (pANCA).
- Tambin se pueden detectar los antgenos blanco de los
ANCA a travs de tcnica de ELISA, pudiendo reconocer a
la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la
Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.

MECANISMOS INMUNES
- Las vasculitis clsicas ANCA (+) son la

Vasculitis de Wegener (GW), la Poliangiitis

microscpica (MPA) y la vasculitis de Churg
Strauss.

- Tambin se han descrito ANCA,

principalmente pANCA en algunas infecciones,
reacciones a drogas y tumores.

MECANISMOS INMUNES
3.- Asociada con complejos inmunes:
- Presentan complejos inmunes circulantes y depsito
de estos en las paredes de los vasos sanguneos.
- Hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son
el resultado de la unin no covalente del antgeno y su
anticuerpo.
- Slo en dos entidades se ha identificado el antgeno
circulante en los complejos inmunes: antgeno de
hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y
antgeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con
Crioglobulinemia mixta esencial.
Otro ejemplo de estas vasculitis es el Prpura de
Henoch-Schnlein, en la que se identifican
complejos inmunes que contienen IgA.

MECANISMOS INMUNES
Asociada con Hipersensibilidad
mediada por linfocitos T:
- Hipersensibilidad tipo IV.
- En la pared arterial se encuentra un gran
nmero y proporcin de linfocitos T CD4
infiltrantes. Tambin se encuentran
macrfagos y clulas gigantes, con ausencia
casi total de neutrfilos y clulas
plasmticas. Ejemplos de estas vasculitis son
la Arteritis de la Temporal y la Arteritis
de Takayasu, ambas vasculitis de grandes
vasos.

Clasificacin de las
vasculitis en
VASCULITIS
VASCULITIS
Primarias/secundarias
PRIMARIAS
SECUNDARIAS
Arteritis temporal
Lupus eritematoso
Sndrome de Kawasaki sistmico
Artritis reumatoide
Sndrome deWegener Infecciones
Sndrome de ChurgNeoplasias
Straus
Medicaciones
Vasculitis
Leucocitoclstica
primaria
Panarteritis nodosa

PATOGENIA
Las paredes de los vasos sanguneos son el rgano
diana de la lesin en las vasculitis sistmicas, y
tpicamente se encuentra un graninfiltrado
inflamatorio leucocitario, con reas de necrosis
fibrinoide. En este complejo sistema, los complejos
inmunitarios solubles se depositan en la pared del
vaso y en sitios de mayor permeabilidad vascular.
Otro mecanismo posible sera la lesin vascular
mediada por anticuerpos.
Las clulas endoteliales podran ser clulas diana del
ataque por anticuerpos especficos del antgeno o
por linfocitos, y por otra parte podran ser
vulnerables por su funcin de reclutar linfocitos en
lolugares de la inflamacin.

SINTOMATOLOGIA

La clnica de estas enfermedades est

dada por la expresin de la isquemia a
los tejidos irrigados por los vasos
comprometidos, adems de presentar
fiebre, baja de peso y compromiso
estado general que acompaan
frecuentemente a la inflamacin
sistmica.

SINTOMATOLOGIA

Piel:
Exantema, prpura, ndulos subcutneos,
lceras, necrosis y lvedo reticularis. Estas
lesiones traducen compromiso inflamatorio de
arteriolas y capilares subcutneos y de la dermis,
Neurolgico:
Lo ms frecuente es la neuropata perifrica, que
se puede manifestar como mononeuritis mltiple
o menos frecuente como polineuropata.
(parestesias, disestesias, hormigueo y sensacin
de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o
ambas.

SINTOMATOLOGIA
Msculo: compromiso inflamatorio de
los vasos musculares, produce miopata
con dolor en masas musculares y dficit
de fuerzas. elevacin de las enzimas
CPK y LDH.
Articulaciones: se observan artralgias,
en general de articulaciones grandes y
artritis en un 10-20% de los pacientes.

SINTOMATOLOGIA

En la via area: sinusitis, otitis, mastoiditis,

perforacin del tabique nasal y alteracin de
cuerdas vocales.
Las manifestaciones pulmonares Rx: formacin de
ndulos, cavitaciones o infiltrados hasta
hemoptisis y hemorragia pulmonar con el
subsecuente compromiso ventilatorio del paciente.
Renal: puede manifestarse como cualquiera de los
sndromes nefrolgicos clsicos: sndrome urinario,
nefrtico o nefrtico, que pueden llevar a la
insuficiencia renal terminal. Tambin puede
manifestarse como HTA de reciente comienzo o
difcil manejo.

PATRONES CLINICOS
PREDOMINANTES

Compromiso de pulmn y rin (sndrome rinpulmn) en la GW y MPA.

Compromiso piel y rin (sndrome drmicorenal) en
el Prpura Henoch- Schnlein y en las Crioglobulinemias
Compromiso va area superior en la granulomatosis de
Wegener
Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial,
en el Churg-Strauss
Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia
intestinal en el Prpura de Henoch- Schnlein
Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de
Takayasu
Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis
de la Temporal

LABORATORIO

Hemograma-VHS:
Perfil bioqumico:
Radiografa de Trax,
Electromiografa (EMG),
ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos
hasta en 90% de los GW y MPA
Crioglobulinas sricas y niveles de
complementos C3 y C4.
Serologa de Hepatitis B y C cuando se
sospecha formacin de crioglobulinas.
Angiografa, que demuestra irregularidades
del calibre de los grandes vasos en caso de

HISTOLOGIA

Idealmente: biopsia del tejido u rgano

comprometido para estudio
histopatolgico y certificacin diagnstica.
Los hallazgos a buscar: la inflamacin
arterial, necrosis o granulomatosis.
Siempre inmunofluorescencia: depsitos
de IgA (Henoch Schnlein), IgM e IgG
(crioglobulinemias).
Las vasculitis asociadas a ANCA son
habitualmente pauci-inmunes, o sea su
inmunofluorescencia es negativa.

Vasculitis de vaso de gran

tamao
Arteritis
temporal

Arteritis granulomatosa de la aorta y

sus ramas con predileccin para las
ramas extracraneales de la arteria
cartida. Frecuentemente afecta la
arteria temporal. Suele afectar a
pacientes de ms de 50 aos y se
asocia con frecuencia a polimialgia
reumtica

Arteritis
de
Takayasu

Inflamacin granulomatosa de la aorta

y sus ramas. Generalmente afecta a
pacientes de menos de 50 aos

Vasculitis de Vaso de
mediano tamao
Poliarteritis
nodosa
(PAN)

Inflamacin necrotizante de arterias de

pequeo y mediano calibre sin
glomerulonefritis o o vasculitis en
arteriolas, capilares o vnulas

Enfermeda
d de
Kawasaki

Arteritis con afectacin de arterias de

pequeo, mediano y gran calibre
asociadas al sndrome mucocutneo
ganglionar. Las arterias coronarias se
afectan con frecuencia. Puede existir
afectacin de la aorta y sus venas.
Afecta con frecuencia a nios.

Vasculitis de vaso de pequeo

tamao

Granulomatos
is de
Wegener

Inflamacin granulomatosa con afectacin del tracto

respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos de
pequeo y mediano calibre (capilares, venulas,
arteriolas y arterias). Es frecuente la
glomerulonefritis necrotizante

Sndrome de Inflamacin granulomatosa rica en eosinofilos, con

Churg Strauss afectacin del tracto respiratorio y vasculitis
necrotizante afectando a vasos de pequeo y
mediano calibre y asociando asma y eosinofilia
Poliangeitis
microscpica

Vasculitis necrotizante con pocos o sin depsitos

inmunes afectando a vasos de pequeo tamao
(capilares, vnulas o arteriolas). Puede existir
arteritis necrotizante afectando arterias de pequeo
y mediano tamao. Es muy frecuente la
glomerulonefritis necrotizante. Puede exisr la
capilaritis pulmonar.

Vasculitis de vaso de pequeo tamao :

Vasculitis por Hipersensibilidad (Vasculitis
leucocitoclstica cutnea)
Prpura de
Vasculitis con depositos inmunes de
Schonleinpredominio IgA afectando a vasos
Henoch
pequeos. Afecta tpicamente a la piel,
intestino, y glomerulos y se asocia a
artralgias y artritis.
Vasculitis
crioglobulinmi
ca esencial

Vasculitis con depsitos inmunes de

crioglobulinas afectando a vasos
pequeos (capilares venulas o arteriolas).
Y asociada a la presencia de
crioglobulinas en suero. La piel y el
glomrulo se afectan con frecuencia.

Angeitis
cutnea
leucocitoclstic
a

Vasculitis cutnea aislada sin vasculitis

sistmica y sin glomerulonefritis

ANCAc

ANCAp

Arteretitis de la
Temporal

Panarteritis Nodoza

Afectacin renal en las vasculitis

sistmicas

Al igual que la piel, el rin se ve frecuentemente

afectado en las vasculitis, ya sea como lesiones renales
sin manifestaciones sistmicas o simultneamente con
el compromiso de otros rganos. La afectacin puede
darse a nivel de glomrulo, vasos, o sector
tubulointersticial, y la lesin ms frecuentemente
encontrada es la glomerulonefritis.
Clnicamente, el compromiso renal de las vasculitis
pude ser muy variado, pero bsicamente se expresa por
los siguientes sndromes:
Sndrome nefrtico.
Sndrome nefrtico.
Hematuria macroscpica recurrente.
Hipertensin arterial.
o Lesin de una o ambas arterias renales.
o Lesin de pequeas arteriolas.
IRA.
IRRP.
IRC.

Frecuencia de compromiso renal en

vasculitis de pequeos vasos
Patologa Compromiso renal
(%)

Prpura de Schnlein-Henoch..........50
Crioglobulinemia.....................55
Poliangeitis microscpica............90
Granulomatosis de Wegener............80
Sndrome de ChurgStrauss............45

VASCULITIS AFECTACION
RENAL

VASCULITIS DE GRANDES VASOS:

Pueden reducir la luz de los vasos.
VASCULITIS DE VASO MEDIANO:
Disminuyen el flujo de la arteria
renal y producen infartos u
hemorragias.
VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS:
Afeccin frecuente de los riones
(capilares)

Afectacion de la
Vasculitis

PATOLOGIA

VASCULITIS DE GRANDES VASOS:

pocas ocasiones determinan una
afeccin renal, puede haber
afectacin renal asintomtica ;
Inflamacin granulomatosa focal,
con frecuentes celulas gigantes
multinucleadas; Fibrosis y
reduccin del calibre

PATOLOGIA

VASCULITIS DE VASO MEDIANO;

Arterias mesentericas, renales,
coronarias, hepaticas,
generalmente no producen GMN.
Necrosis fibrinoide focal de la
parevascular con infiltrado de
celulas infalmatorias ::: erocin,
hemorragia

PATOLOGIA

VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS;

Predileccin por arteriolas, venulas
postcapilares (en la dermis) y
capilares (glomerulos y alveolos
capilares). Necrosis fibrinoide,
ocasionalmente trombosis.
GW: inflamacin necrotizante
granulomatosa.

VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS;

Churg-Strauss: eosinofilia + asma
H. Schonlein; depsitos inmunes de
IgA
V. Crioglobulinemica; Crioglobulinas.
Poliangeitis microscoipiaca: ausentes
estas caracteristicas

CARACTERISTICAS CLINICAS
La mayoria de pacientes asociada
enfermedad inflamatoria.
VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
Tipicamante signos de isquemia
en organos.
Takayasu: Claudicacin de de
MMSS, soplos y ausencia de
pulsos, 40% desarollan HTA

CARACTERISTICAS CLINICAS

A, Celulas Gigantes: afeccin de

arteria de la cabeza o cuello. 50%
cursan con Polimialgia reumtica,
Cefalea

CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO MEDIANO:
Se presentan como infartos en
muchos organos, dolor abdominal
con sangre oculta en heces,
elevacin de pruebas hepaticas y
pancreaticas.
PAN: infartos y aneurismas renales,
no IR, puede producir hemorragias

CARACTERISTICAS CLINICAS

VASCULITIS DE VASO MEDIANO;

La E. Kawuasaki; frecuente en
nios con afeccion de arterias
coronarias axilares e iliacas,
forma mucocutanea ganglionar +
fiebre. La nefropatia clinica es
excepcional

CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO PEQUEO:
Presentacin de afeccin en multiples
organos, inicialmente como en un organo.
Hematuria , proteinuria, IR por GMN,
purpura, dolor abdominal, sangre oculta
en heces, monomeuritis multiples,
sinusitis necrotizante, hemorragia
pulmonar por capilaritis necrotizante
alveolar.

DIAGNOSTICO

Presencia de enfermedad multisistemica

Edad, distribucin de lesiones
Sintomas asociados (S. mucocutaneo
ganglionar. Polimialgia reumatica, asma)
El tipo de vaso afectado.
La histologia de la lesin (depsitos
inmunes, pauciinmune).
Datos de laboratorio (crioglo, ANCA)

DIAGNOSTICO

Sx y Sm de la isquemia tisular,
angiografia, aneurismas en arterias.
A. Temporal mayores de 50 aos,
Tekayasu en menores.
E. Kawuasaki casi exclusivamente en
menorede 5 aos + S. mucocutaneo.
V.V.P: hematuria, proteinuria,
purpura, hemoptisis.

DIAGNOSTICO

Bp Renal : inmunohistologia; las

pauciinmunes carecen de depsitos
inmunes.
ANCA para distinguir vasculitis de
vasos pequeos : GW. PAM. SCT
estan muy asociados.
Mayoria de los GW activa no tratada
son ANCAc,
80% PAM tienen ANCAc o ANCAp y la
mayoria son ANCAp

DIAGNOSTICO

Chrug-Strauss: suelen tener ANCAc

o ANCAp.
En minoria de vasculitis mediada
por inmunocomplejos o Anti MBG
se observa una enfermedad
concurrente asociada a ANCA.
Pruebas serologica; complejos
inmunes circualntea
(crioglobulinas)

DIAGNOSTICO

Anticuerpos contra hepatitis B o

C, estreptococos, ADN. Estudio
del consumo o activacin de
componentes humorales
(Complemento, complejo de
ataque de membrana

TRATAMIENTO

VASCULITIS DE GRANDES VASOS:

responden bien con dosis 1mg/K
dia de prednisona seguida de un
descenso de la dosis y un
tratamiento de mantenimiento
durante meses o un ao a dosis
bajas, en funcin de la actividad
del proceso

TRATAMIENTO

Si tenemos grave toxicidad o

enfermedad grave pueden
veneficiarse con ciclofosfamida,
Controlala HTARV, Tto mdico o
quirurgico

TRATAMIENTO

VASCULITIS DE VASO MEDIANO;

No se recomienda el uso de
corticoides para E. Kawasaqui
puede empeorar la
coronariopatia: Tto aspirina +
Gammaglob IV, Con tratamiento
adecuado se resuelve por
completo ms del 90 %

TRATAMIENTO

VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS;

Purpura Henoch Schonlein ; la mayoria es
autolimitada, se necesita tto de apoyo,
AINES,
El curso tratamiento de la V.
Crioglulinmica depende en parte de
enfermedades asociadas. En caso de
inflamacin vascular grave puede ser
necesario el Tto con corticoides, citotxicos
o plasmaferesis.

TRATAMIENTO

VASCVULITIS DE PEQUEOS
VASOS;
Pulsos de metilprednisolona y
citotoxicos para controlala
afeccion grave de los
organosafectados por Vasculitis
Asociada a ANCA

TRATAMIENTO

Los indicadores importantes de

necesidad de tratamiento agresivo en
PAM o GW son GNARP o hemorragia
pulmonar masiva. Deben ser tratados
con dosis altas de corticoides EV por
3 dias seguidos de prednisona oral
diaria y ciclofosfamida oral o
intravenosa. La duracin optima del
tratamiento con CFM es polemica.

TRATAMIENTO

Un planteamineto es interrumpir el
Tto cuando se produsca la remisin de
la enfermedad o despues de 6 meses.
Hasta el 80% de los pacientes con
vasaculitis consiguen la remisin con
inmunosupresin agresiva, pero una
tercera parte de los mismos recae a
los 2 aos