LUIS ALBERTO PARRA

OBANDO
CIRUJANO GENERAL

Anatoma y fisiologa de la cavidad

peritoneal

clulas mesoteliales, con una superficie similar a la

superficie cutnea (1,7 m2).
Reviste la cavidad abdominal y se refleja para cubrir
las vsceras abdominales.
En condiciones normales contiene menos de 50 cc.
de lquido: estril, amarillo claro, con las siguientes
caractersticas:

Densidad < de 1016.

< 3 gr. de protenas/dl. Principalmente albmina.
Clulas < 3000 celulas/mm3, 50% macrfagos y 40%
linfocitos, algunos eosinfilos y clulas mesoteliales.

Anatoma y fisiologa de la cavidad

peritoneal

Barrera pasiva
Semipermeable a la difusin de agua y la mayora de solutos
El aclaramiento de partculas y bacterias en el peritoneo se
realiza a travs de pequeos canales entre las clulas
mesoteliales del peritoneo diafragmtico, en direccin hacia los
canales linfticos.
Proceso favorecido por los movimientos respiratorios del
diafragma, as, durante la espiracin se produce la entrada en
los linfticos y con la contraccin del diafragma se produce el
ascenso hacia canales linfticos ms altos, proceso
garantizado por la presencia de vlvulas unidireccionales
Esto explica que diversos procesos como la ventilacin
mecnica con PEEP o la posicin con la cabecera elevada en
45 dificulten la depuracin del contenido intraperitoneal

Respuesta local frente a la infeccin

peritoneal

Las clulas mesoteliales, son muy sensibles a la

lesin del peritoneo.
Liberan sustancias vasoactivas y tromboplastina,
que transforma el fibringeno en fibrina
Los inhibidores de este proceso (activador del
plasmingeno) presentes en la superficie peritoneal
son inactivados por accin de la contaminacin
peritoneal.
El ileo y la adherencia del epipln favorece el
proceso de localizacin de la infeccin.

Mecanismos de defensa del peritoneo

Eliminacin mecnica a travs de los linfticos diafragmticos

Destruccin por las clulas fagocticas.
Secuestro y aislamiento, proceso que se ve favorecido por el alto
contenido en fibrina del exudado peritoneal que provoca la adherencia
entre asas. Pero el exudado fibrinoso es un medio protegido en el que
pueden quedar bacterias y tras su proliferacin provocar la formacin
de abscesos.
El exudado inflamatorio es rico en protenas, que contienen
complemento, opsoninas y fibringeno. Esta alta presin onctica
favorece la creacin del tercer espacio en la cavidad peritoneal y
disminuye la presin onctica en sangre.
En el peritoneo el alto contenido lquido produce dilucin de las
opsoninas dificultando la fagocitosis.

DEFINICIN
Dolor

abdominal de instalacin aguda

Acompaado

de alteraciones del trnsito

intestinal.
Deterioro

grave del estado general.

Tipos de dolor
Visceral

Mediado por el sistema nervioso autnomo.

Estmulos se registran en el peritoneo visceral
Se describe como calambre, clico, sensacin de
gases
Localizacin
Epigstrico:

estmago, duodeno, sistema pancreato-

biliar.
Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente.
Suprapbico: colon descendente.

Dolor Somtico

Sistema nervioso central (nervios perifricos)

Estmulos dolorosos se inician en el peritoneo
parietal.
Caractersticas: localizable, limites precisos, suele
ser mas intenso, se agrava con movimientos y tos.
El signo de Murphy, es un ejemplo de peritoneo
parietal; as como el signo de Mac burney una vez
que el apndice este bien inflamado.

Dolor Referido

Se percibe en lugares diferentes a los de la

estimulacin dolorosa.
Las zonas referidas estn dentro del territorio
inervado por el mismo nervio Espinal que la zona
afectada. O conectadas a neuronas medulares.
Ej.: un cuadro de pancreatitis en donde el dolor se
presenta en cinturn en la regin abdominal;
tambin tenemos el clico nefrtico que por ser un
dolor descendente se localiza en genitales.

CLASIFICACION DEL ABDOMEN

AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y
MECANISMO DE PRODUCCION

I . ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO

II. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO
III. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO
IV. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR
V. ABDOMEN AGUDO TRAUMTICO
VI. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECFICO

Abdomen agudo de tipo

inflamatorio

Corresponden a los pacientes con patologas

Inflamatorias intraabdominales
como: Apendicitis, peritonitis, abscesos Intra Abdominales, pancreatitis, Diverticulitis,
Que produzcan Inflamacin o Infeccin Intra Abdominal;
Son pacientes menores de 30 aos
Y pueden o no requerir tratamiento quirrgico

Abdomen agudo de tipo vascular

Corresponde a los pacientes con patologas vasculares

intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia
como: embarazo ectpico roto, accidentes vasculares
mesentricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta
abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra Abdominal o Retro - Peritoneal;
Generalmente son pacientes mayores de 60 aos (Excepcin
de EER),
Generalmente el dolor abdominal no corresponde con los
hallazgos al examen fsico
Reconocimiento y un diagnstico temprano

Abdomen agudo traumtico

Corresponden

a los pacientes con patologas

dolorosas agudas intraabdominales
Con trauma abdominal previo
como: hematoma de la pared abdominal y
todas las lesiones abdominales y
retroperitoneales traumticas

Dolor abdominal no especifico

(NSAP)

Corresponde a los pacientes con patologas dolorosas agudas

intraabdominales no traumticas cuya etiologa no se ha
logrado definir
Se descartaron las causas ms comunes de Abdomen Agudo
Sexo femenino, pacientes jvenes previamente sanos,
usualmente presentan depresin y/o trastornos psico-sociales
Usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas
Manifestaciones clnicas adicionales estn ausentes o son
atpicas

Abdomen agudo de tipo

obstructivo

Corresponden a los pacientes con patologas

Obstructivas intraabdominales
Como: bridas, hernias, eventraciones, vlvulus,
masas, Intususcepcin, otras obstrucciones de
vsceras huecas;
Pacientes mayores de 30 aos, generalmente tienen
antecedentes de cirugas previas
Mayor frecuencia el manejo quirrgico

Otras causas
EXTRA-ABDOMINAL:

Torcico: IAM, infarto pulmonar, neumonas,

empiema, pleuritis, esofagitis, ruptura esofgica,
neumotrax espontneo.
Genital: orquitis, prostatitis, torsin testculo
(jvenes sobre todo)
Espinal: espondiloartrosis, tumor, trauma.

Principales causas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Apendicitis aguda. 28%

Colecistitis y Colangitis aguda. 10%
Perforacin de vscera hueca.
Obstruccin intestinal con o sin estrangulacin.
Pancreatitis
Aneurisma de la aorta abdominal.
Isquemia intestinal.
Rotura de embarazo ectpico.
Absceso intraabdominal.
Rotura heptica.
Rotura de bazo.
Patologa extrabdominal: Infarto de miocardio, Embolia pulmonar,
insuficiencia suprarrenal aguda

Valoracin clnica

La conducta a seguir debe ser:

1.

Historia clnica.

2.

Examen fsico.

3.

Exmenes complementarios de laboratorio y

radiologa.

Historia Clnica
Datos generales:

Edad, Raza, Sexo.

Dolor:

Sitio de inicio y sitio actual.

Irradiacin.
Factores que lo agravantes y atenuantes.
Progresin y duracin.
Forma de inicio y actual.
Episodios similares previos.

Otros sntomas abdominales:

Anorexia, Nauseas, Vmitos.

Sntomas intestinales
(estreimiento, diarrea, hbito, hematoquecia, melenas).
Sntomas miccionales (frecuencia, disuria, relacin con el dolor).
Ictericia.

Historia Clnica

Otros rganos:

Historia menstrual.
Historia obsttrica.
Medicaciones previas.
Hipertensin arterial.
Cardiopata isqumica.
Sistema urinario

Perdida de peso

Antecedentes:

Ciruga abdominal previa.

Historia de adiccin a drogas
Relaciones sexuales.

Examen fsico
Signos

vitales
Nivel de conciencia,
Nivel de nutricin e hidratacin,
Coloracin,
Perfusin perifrica,
Aspecto general

Examen fsico
Inspeccin

Presencia de cicatrices laparotmicas previas.

Presencia de distensin abdominal.
Inspeccin de la regin perineal y genital, la
simple inspeccin nos puede revelar la presencia
de patologa a estos niveles.
Signo de Cullen, pancreatitis aguda necrotica.

Examen fsico
Auscultacin

Hiperactividad de los ruidos tienen alta

correlacin con la obstruccin intestinal.
Disminucin o ausencia de ruidos est
tpicamente asociado con perforacin, apendicitis
y pequeas obstrucciones intestinales.

Examen fsico
Percusin

La matidez suele relacionarse con la presencia

de ascitis
Timpanismo suele encontrarse en la obstruccin
y en la perforacin.
Signo de rebote

Examen fsico
Palpacin

Iniciar la exploracin en la zona distante a la localizacin

del dolor.
Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es
indicativo de inflamacin del peritoneo.
Presencia de defensa muscular y contractura: La presencia
de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de
ciruga.
Signo de Murphy: signo colecistitis.
Hemos de explorar tambin los movimientos de la pared
abdominal para descartar patologa a este nivel.

Examen fsico
Tacto

rectal

Al paciente con dolor abdominal mayor de 12

horas, de etiologa no determinada, es necesario
practicar tacto rectal, valorar la temperatura, la
sensibilidad, la presencia o ausencia de heces y
sus caractersticas y la presencia de sangre
Presencia de masas intraluminales en el recto y
extraluminales a nivel plvico.
Maniobra anoparietal de Sanmartino,

Examen fsico
Tacto

vaginal

No se debe realizar a vrgenes

es conveniente la compaa de personal paramdico
Se debe determinar la temperatura, la presencia de
leucorrea, sangre
vaginal, descartar embarazos normales o extrauterinos,
quistes de
ovarios, abscesos, patologas de anexos
Examen bimanual
El fondo de saco de Douglas

Estudios de laboratorio
Cuadro

hematico
Determinacin de electrolitos, glucosa, BUN
y creatinina.
amilasa.
Gasimetria.
parcial de orina.
Test de embarazo

Hemograma
Diferenciacin

entre apendicitis aguda y

dolor abdominal inespecfico.
13.000 leucocitos/mm3
> 20.000/mm3 peritonitis
Hematocrito

Bioqumica
Desordenes

hidroelectroliticos
Falla renal aguda
Alteraciones metablicas
Patologa pancretica

Anlisis de orina
Sangre.
Protenas.
Bilirrubina.
Clulas.
Reaccin

positiva a hem: mioglobinuria o

hemlisis.

Examen radiolgico abdominal

Abdomen

en decbito supino.
Trax en bipedestacin (en caso de
sospecha de neumoperitoneo se indicar la
proyeccin lateral de trax en
bipedestacin).
En casos de mucha duda diagnstica se
puede recurrir a la proyeccin en decbito
lateral izquierdo con rayo horizontal

Examen radiolgico abdominal

Medio de contraste
Su indicacin fundamental es la diferenciacin del ileo
mecnico del adinmico
En colon se prefiere la realizacin de un enema opaco. En
general se admite que las indicaciones para la realizacin
de un enema opaco de urgencias son ante dudas
diagnsticas de:
Sospecha de invaginacin intestinal.
Sospecha de vlvulo.
Obstruccin intestinal larga.

Semiologa radiolgica
ALTERACIONES DEL PATRON AEREO:

Aire intraluminal (luminograma):

Aire extraluminal:

Ileo mecnico u obstructivo.

Ileo paraltico o no obstructivo.
Abscesos.
Perforacin libre.
Presencia de gas en localizaciones anmalas (porta).

MASAS ABDOMINALES
CALCIFICACIONES

Semiologa radiolgica
Ileo

mecnico

Asas distendidas proximales por retencin de

lquido y gas.
Niveles hidroareos.
Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en
colon. Ante el hallazgo de gas en colon se
descarta la existencia de una obstruccin de
intestino delgado.
Ileo biliar

Semiologa radiolgica
Ileo

paraltico

Presencia de una gran cantidad de gas y lquido

tanto a nivel de intestino delgado como de colon
Asas uniformemente dilatadas
La dilatacin gstrica
"asa centinela"

Semiologa radiolgica
Vlvulos

Vlvulo cecal: Ciego muy distendido,

localizndose en cualquier posicin intrabdominal
(muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas
distal. Es preciso un enema opaco para confirmar
el diagnstico.
Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf"
por encima de la pelvis.

Ecografa abdominal
Colecciones

lquidas intraperitoneales.
Masas y abscesos.
Aneurisma artico.
Patologa nefrourolgica.
Patologa pancreaticobiliar.
Traumatismo abdominal.
Causas ginecolgicas

Ecografa abdominal
Patologa

pancreaticobiliar 95-99%

Demostracin de litiasis biliar.

Engrosamiento de la pared > 4 cm.
Distensin vesicular.
Presencia de barro biliar.
Colecciones lquidas pericolicsticas, indicativas
de perforacin vesicular.
Murphy ecogrfico

Tomografa computarizada

Desventajas:

El paciente precisa ser transportado hasta la sala de TAC.

Si se trata de un paciente en estado crtico, la posible
reanimacin puede resultar muy complicada, por lo que es
imprescindible valorar el binomio riesgo-posible beneficio.
No es demasiado sensible para detectar anormalidades del
tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite
detectar causas importantes de peritonitis.
Exposicin del enfermo a radiacin ionizante.
Alto coste.
Necesidad de contar con un radilogo experto

Tomografa computarizada
Se

encuentra totalmente indicada su

realizacin de urgencias ante:

Traumatismos abdominales.
Estudio del retroperitoneo.
Dudas diagnsticas con otras pruebas ms
sencillas

Otros exmenes
Paracentesis

Determinacin exacta de la etiologa, con especial

valoracin de la existencia o no de infeccin.
Evacuacin de grandes volmenes ascticos
Disminucin

de la distensin abdominal y por ende del

dolor.
Mejora de la funcin pulmonar al favorecer las
excursiones diafragmticas en enfermos con asctis
crnicas refractarias

Lavado peritoneal diagnstico

Indicaciones

evaluacin del traumatismo abdominal asociado a hipotensin o

inconsciencia.
Debe ser siempre realizado en la evaluacin de un
politraumatizado.
Evaluacin del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En
el arma de fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso
es la laparotoma exploradora inmediata.
Evaluacin de una posible peritonitis o perforacin de vscera
hueca en pacientes con alteracin del nivel de conciencia.
Con fines teraputicos, como es el recalentamiento en enfermos
que sufren cuadro de hipotermia.

Lavado peritoneal diagnstico

Contraindicaciones

relativas:

Embarazo.
Ciruga abdominal previa.
Masas pulstiles.
Distensin abdominal.

Interpretacin de resultados

POSITIVO:

Reflujo inmediato de sangre o lquido intestinal por el catter.

Aspiracin de 10 cc. de sangre no coagulada.
Aspiracin de lquido de lavado por sonda vesical o drenaje torcico.
Determinaciones en lquido de lavado:

Hemates > 100.000/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo >

10.000/mL.
Leucocitos > 5.000/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo >
100/mL.
Amilasa > 175 UI/100 mL.

NEGATIVO:

Hemates < 50.000/mL. En caso de trauma penetrante se considera <

2.000/mL.
Leucocitos < 100/mL.
Amilasa < 75 UI/100 mL.

Laparoscopia
Esta

tcnica facilita el diagnstico y

tratamiento en caso de:

Enfermedad hepatobiliar.
Dolor crnico abdominal.
Diagnstico incierto por las dems tcnicas
exploratorias.
Abdomen agudo de origen ginecolgico.
Evaluacin de traumatismos abdominales

Laparotoma
Los que requieren ciruga temprana con
reanimacin realizada lo antes posible.

Trauma abdominal
Rotura de un aneurisma artico
Necrosis mesentrica
Ruptura de un embarazo ectpico
Obstruccin intestinal
Perforacin de vscera hueca
Megacolon txico.

Laparotoma

Pacientes que se beneficiaran de un periodo de

tratamiento mdico preoperatorio intensivo.
Enfermos con enfermedades subyacentes
importantes, nios ancianos (donde la incidencia
de patologa quirrgica es especialmente elevada),
y pacientes con peritonitis generalizada,
obstruccin intestinal o abscesos intrabdominales
en estado crtico.

Laparotoma

Pacientes que se tratan mejor sin ciruga. En esta

categora incluiramos la pancreatitis aguda, la
obstruccin no mecnica de intestino delgado
(excepto que presente fiebre o leucocitosis) y
pacientes que presentan una patologa no
subsidiaria de ciruga.
Un aspecto destacable es que en ocasiones existen
dudas sobre la naturaleza quirrgica o no del
proceso, en estos casos una laparotoma
exploradora puede aclarar el diagnstico y se
encuentra totalmente indicada

Principales causas
Apendicitis

Colelitiasisis

Obstruccin intestinal

Pancreatitis

Coledocolitiasis
Etilica
Hiperamilasemia

CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES

CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO
TRAUMTICO SEGUN SEVERIDAD Y
CONDUCTA
INICIAL
Estado 0:

A. Paciente previamente sano con dolor

abdominal agudo cuyo diagnstico clnico
corresponde a una patologa leve de manejo
Mdico
Ej. : Infeccin Urinaria, estos pacientes:
No requieren Hospitalizacin
No requieren Observacin
No requieren evaluacin por Especialista

Estado 0
B.

Paciente previamente sano con dolor

abdominal agudo, que no presenta otra
sintomatologa significativa a la evaluacin,
ni hallazgos que sugieran un proceso
patolgico intraabdominal, estos pacientes:

No requieren Hospitalizacin
S requieren Observacin

Estado I

Pacientes con dolor abdominal agudo, con hallazgos clnicos

que sugieran un padecimiento intra-abdominal, pero el
diagnstico no est claro en ese momento, estos pacientes no
tienen factores de riesgo y no pertenecen al grupo denominado
Especiales

Requieren Hospitalizacin
Suspender la Va Oral
Examen Clnico repetido
Hemoleucograma
Citoqumico de Orina

NO DAR ANTIBITICOS
NO DAR ANALGSICOS

Estado II

A. Pacientes con hallazgos clnicos muy sugestivos

de una patologa intraabdominal aguda que requiere
procedimiento quirrgico o mdico para resolver su
problema.
B. Pacientes con dolor abdominal agudo con
factores de riesgo: ancianos, embarazadas, obesos,
inmunosuprimidos, con enfermedades sistmicas o
con trastornos sensoriales
C. Pacientes con dolor abdominal agudo que
requieran otros estudios diagnsticos para evaluar
su dolor abdominal.

Estado II

N.V.O. y L.I.V.
-Monitoreo Hemodinmico Cardiovascular: TA, Frecuencia Cardiaca
-Monitoreo Urinario
-Sonda Nasogstrica para disminuir la distensin y evitar la
broncoaspiracin
-Evaluacin y manejo por el Cirujano General y si es el caso por otros
especialistas
En este Nivel las ayudas ms usadas son:

CH
Amilasas Sricas y/o Enzimas Hepticas (Dolor en Abdomen Superior)
BUN y Creatinina a TODOS estos pacientes
Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina si se
sospechan que van a ciruga
RX de Trax Vertical, si se desea evaluar Neumoperitoneo
Ecografa Abdominal, TAC o Angiografa Mesentrica: Exmenes
solicitados segn el diagnstico presuntivo

Estado III

A. Pacientes con dolor abdominal agudo en los

cuales no hay duda del diagnstico que padecen y
necesitan una hospitalizacin urgente para ser
estabilizados y ser llevados a un procedimiento
quirrgico. (apendicitis)
B. Pacientes con dolor abdominal agudo en los
cuales no hay duda del diagnstico que padecen y
necesitan una hospitalizacin urgente para ser
estabilizados y ser llevados a un manejo mdico
(Pancreatitis)

Estado III

Hospitalizar
Manejo por el Cirujano de acuerdo al diagnstico etiolgico
Prevenir complicaciones como broncoaspiracin: colocar
sonda nasogstrica a pacientes con:

Hematemesis, Vmito intenso, Distensin Abdominal, Ileo

paraltico, con cuadros de Confusin , inconscientes o que tienen
alteraciones mentales

-Restringir las Drogas a las esenciales: Los antibiticos y los

analgsicos que aqu se utilicen son de Uso exclusivo por el
Cirujano responsable del paciente y son de su responsabilidad

Estado III

Si se requieren analgsicos: aplicar analgsicos opioides (no

aplicar otro tipo de analgsicos) pre-diagnstico y/o
preoperatorios solo en casos de dolor severo e intolerable a
pacientes no alrgicos y sin compromiso hemodinmica
Antibiticos solo cuando el diagnstico est definido, solo
indicados por el cirujano responsable del caso y seleccionados
segn etiologa y sospecha de flora comprometida
Efectuar Reanimacin Preoperatoria, la cual implica:
Establecer suficiencia de la Respiracin/Ventilacin
Optimo suministro de O2 preoperatorio
Oximetra de pulso y/o Monitoreo de Gases arteriales segn el
caso
Ventilacin Mecnica en casos seleccionados

Estado III

Establecer suficiencia Cardiocirculatoria: condicin

hemodinmica estable
Monitoreo de los Signos Vitales
Corregir Hipovolemia, hemoconcentracin
Corregir desequilibrio Hidro - Electroltico
Estabilizar Estado Acido -Bsico
Establecer y corregir Acidosis
Establecer y corregir Hipotermia
Establecer y corregir Anemia y/o trastornos de la Coagulacin
Establecer funcin Renal y corregir Oliguria
Controlar Estados de Desequilibrio Metablicos previos como:
Diabticos
Crisis Adrenal (pacientes que reciben esteroides)