REGISTRO

S DEL
CUIDADO
ENFERMER
O
MG. SILVIA
YOANA GU
ERRA DV
ILA

N . T. N 0 2 2 - M I N S A / D G S P - V. 0 2 N O R M A T C N I C A D E L A H I S T O R I A C L N I C A D E
LOS
E S TAB L E C I M I E N TOS
DEL
S EC TOR
SALUD
DISPOSICIONES
GENERALES

PARA LA ELABORACIN DE LA HISTORIA

CLNICA, SE DEBER TENER EN CUENTA
EL NIVEL DE ATENCIN Y EL TIPO DE
PRESTACIN:
En
el
I
nivel
de
atencin,
en
los
establecimientos de salud con poblacin
asignada, se utilizar la Carpeta Familiar y los
formatos segn etapas de vida definidas en el
documento marco del Modelo de Atencin
Integral: Nio, adolescente, adulto y adulto
mayor. Se utilizarn los formatos relacionados
a la prestacin en consulta ambulatoria,
emergencia y para el caso de internamiento se
utilizarn los formatos de hospitalizacin segn
corresponda.
En el II y el III nivel de atencin se utilizarn los
formatos relacionados a la prestacin en

LEY DE SALUD N 26842

Artculo 15.- Toda persona usuaria de los servicios de

salud, tiene derecho:
a) A exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto
mdico y su historia clnica, con las excepciones que la ley
establece.
b) A no ser sometida sin su consentimiento, a exploracin,
tratamiento o exhibicin con fines docentes.
c) A que se le de en trminos comprensibles informacin completa
y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnstico,
pronstico y alternativa de tratamiento, as como sobre los
riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de los
medicamentos que se prescriban y administren.
d) A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su
consentimiento informado previo a la aplicacin de cualquier
procedimiento o tratamiento, as como negarse a este.

CDIGO DE TICA Y
DEONTOLOGA DEL
ENFERMERO

ARTCULO N24:
La enfermera (o) debe asegurar y garantizar
la continuidad del cuidado al paciente.

ARTCULO 27:
La enfermera (o) debe ser objetiva y veraz
en sus informes, declaraciones, testimonios
verbales o escritos relacionados con su
desempeo profesional.

CDIGO DE TICA Y
DEONTOLOGA DEL
ENFERMERO

Artculo 28.- Los registros de

Enfermera
deben
ser
claros,
precisos,
objetivos,
sin
enmendaduras y realizados por la
Enfermera (o) que brinda el cuidado
debiendo registrar su identidad.

Artculo 29.- La Enfermera (o)

falta a la tica al omitir o alterar la
informacin, con el fin de favorecer
o encubrir a terceras personas.

LA LEY DEL TRABAJO DEL

ENFERMERO N 27669

Artculo N 7 inciso (a), , seala:

Es deber de la enfermera Brindar
cuidado integral de enfermera basado
en el Proceso de Atencin de
Enfermera (PAE).

REGISTROS DE
ENFERMERA

Los registros de enfermera son

canales de comunicacin entre los
profesionales para salvaguardar la
atencin

la

continuidad

del

cuidado de la persona, constituyen

el soporte documental donde queda
plasmada

lainformacinsobre

cuidado enfemero.

el

FINALIDAD DE LOS REGISTROS

Comunicacin
en el equipo
de salud
Mejorar la
calidad
cientfico
tcnica

Gestin y
Auditoria

Documentacin
Legal

Manejar un
Lenguaje
comn
Investigacin
y Docencia

Facturacin
Econmica

Reconocimiento
social

Comunicacin
del PAE

Su principal finalidad esta enfocada a prestar

cuidados de mxima calidad.

REGISTROS DE
ENFERMERA

REGISTROS DE ENFERMERA

KARDEX

ANOTACIONES DE
ENFERMERA

ANOTACIONES DE ENFERMERA

ANOTACIONES DE
ENFERMERA

ANOTACIONES DE
ENFERMERA

ANOTACIONES DE
ENFERMERA

ANOTACIONES DE
ENFERMERA

ANOTACIONES DE
ENFERMERA

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Fecha y hora: deben documentarse la

fecha y la hora de cada registro. Esto
es esencial, no slo por motivos legales
sino tambin por seguridad del
paciente.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Legibilidad: todas las anotaciones

deben ser legibles y de fcil
comprensin para evitar los errores de
interpretacin. Suele aceptarse la
escritura con letra imprenta o la
escritura a mano que sea fcil de
entender.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Permanencia: Todas las entradas de la

historia del paciente deben realizarse
con tinta oscura para que el registro
sea permanente y puedan identificarse
los cambios. Debe seguirse la poltica
del centro sobre el tipo de bolgrafo y
de tinta utilizado para los registros.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Terminologa aceptada: deben

utilizarse abreviaturas y smbolos de
uso habitual y trminos especificados
por el centro. El profesional de
enfermera debe conocer y utilizar slo
la lista de abreviaturas aprobadas por
el centro.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Escritura correcta: es esencial

escribir correctamente las palabras
para realizar un registro exacto.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Firma: Cada registro de las notas de

enfermera deben llevar la firma del
profesional de enfermera que lo
realiza. La firma debe incluir el nombre
y la titulacin.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Exactitud: el nombre del paciente y la

informacin que lo identifica deben
aparecer impresos o escritos a mano en
cada pgina de la historia clnica. Antes
de realizar cualquier anotacin es
preciso comprobar que se est
utilizando la historia correcta. Las
anotaciones en las historias deben ser
exactas y correctas. Las anotaciones
exactas consisten en hechos y
observaciones y no opiniones e
interpretaciones.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

. De igual forma cuando un paciente expresa

su preocupacin por un diagnstico o
problema sus palabras deben citarse
directamente en la historia: Afirm Me
preocupa la pierna .

Cuando se comete un error de registro , este

debe tacharse y deben escribirse las palabras
anotacin incorrecta encima o junto a la
entrada original, con las iniciales o el nombre
del profesional de enfermera. No se deben
borrar, tapar ni ocultar con lquido corrector
los errores.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Debe escribirse en todas las lneas,

pero nunca entre ellas. Si aparece un
espacio en blanco en una anotacin
debe trazarse una lnea en dicho
espacio para que no pueda registrarse
informacin adicional en otro momento
o por otra persona y debe firmarse la
anotacin.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Secuencia: Deben documentar los

acontecimientos en el orden en que
suceden.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Propiedad: slo debe registrase la

informacin pertinente a los problemas
de salud y los cuidados del paciente.
Cualquier otra informacin personal
que el paciente trasmite es inapropiada
para la historia. El registro de
informacin irrelevante puede ser
considerado una invasin de intimidad
en el paciente, libelo o ambos.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Complecin: las notas de enfermera

deben reflejar el proceso enfermero.
Deben registrase todas las
valoraciones, las intervenciones de
enfermera dependientes e
independientes, los comentarios y las
respuestas del paciente a las
intervenciones y las pruebas, la
evolucin hacia la consecucin de los
objetivos y la comunicacin entre los
miembros del equipo de salud.

NORMAS Y DIRECTRICES
ANOTACIONES DE
ENFERMERA

Concisin: Las palabras han de ser

breves, adems de completas, con el
fin de ahorrar tiempo en la
comunicacin. Se deben omitir el
nombre del paciente y la palabra
paciente. Debe finalizarse cada idea o
frase con punto