LEUCEMIAS

Leonora Valdez Rojas IP

Dra. Gabriela Flores Rico R2MI
Dr. Rafael Hurtado Monroy

http://www.meb.uni-bonn.de/Cancernet/Media/CDR0000553603.jpg

http://www.meb.uni-bonn.de/Cancernet/Media/CDR0000553603.jpg

LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA Y CRNICA

DEFINICIN

Infiltracin en sangre, mdula sea y otros

tejidos por clulas neoplsicas del sistema
hematopoytico.

Aguda
Evolucin
espntnea
Crnica

Yamamoto, JF, Goodman, MT. Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 19972002. Cancer Causes Control 2008; 19:379.

LMA

Neoplasia clonal
del tej.
hematopoytico

Porlif. Cels
blsticas
anormales de
estirpe mieloide

Menor
produccin de
cels. Hemticas
normales
Yamamoto, JF, Goodman, MT. Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 19972002. Cancer Causes Control 2008; 19:379.

INCIDENCIA

Causa ms comn de leucemias agudas en adultos

3.6 casos por 100 000 habitantes/ao

4.4:3

Aumenta con la edad

1.7 en < de 65 aos

16.2 en > 65 aos

Yamamoto, JF, Goodman, MT. Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 19972002. Cancer Causes Control 2008; 19:379.

EPIDEMIOLOGA

MXICO

ETIOLOGA

Factores relacionados:
1.
2.
3.
4.

Hereditarios:
Aneuploida,
Trisoma 21,
Qumicos
y
otras
exposiciones
Radiacin:
Anemia Fanconi,
ambientales:
Ataxia telangiectasia,
Sobrevivientes explosin de bomba
Mutaciones
en factor estimulante
Agentes
alquilantes
atmica incremento en la incidencia de
de
colonias
de
granulocitos
leucemias con un pico de incidencia de
(Sndrome de Kostmann).
Medicamentos:
Cloranfenicol,
5-7 aos.
Sndromes cloroquina.
mieloproliferativos.
fenilbutazona,
Mutaciones de p53 y mutaciones
puntuales
de
protenas
transcripcionales.

Hereditarios
Radiacin
Exposiciones qumicas
Ocupacionales

Br J Cancer 2002; 86: 6062.

PATOGNESIS MOLECULAR
Cambios genticos en los precursores
de las clulas hematopoyticas

Alteracin del crecimiento

hematopoytico y diferenciacin

Acumulacin de clulas mieloides

inmaduras; pueden proliferar, no
madurar.

CLASIFICACIN DE LA OMS

I. AML con anormalidades genticas

recurrentes

II. AML con displasias de mltiples lineas

celulares

III. AML y Sx Mielodisplasicos vinculados con

el Tx

IV. AML por lo dems no clasificada

Monoblastica

y monoctica aguda
HARRISON, 17 Ed

FRENCH AMERICAN BRITISH

GROUP
M0 Minimamente diferenciada 5%
M1 Mieloblstica sin maduracin 20%
M2 Mieloblstica con maduracin 30%
M3 Promieloctica hipergranular 10%
M4 Mielomonoctica 20%
M5 Monoctica 10%
M6 Eritroleucemia 4%
M7 Megacarioblstica 1%

HARRISON, 17 Ed

SNTOMAS
Sntomas
inespecficos
5% hemostasia
anormal

50% tienen sntomas 3

meses antes del Dx

10% fiebre

50% Astenia Adinamia

como 1 manif.

Anorexia y prdida
de peso

HARRISON, 17 Ed

SNTOMAS
Dolor seo
Adenopatas
Tos
Cefalea
Diaforesis

HARRISON, 17 Ed

SNTOMAS

Sarcomas granulocticos o cloromas

Mama
Ovario
tero
Tej.

Blandos
Prstata
Mediastino
Pulmn
Hueso

Translocaciones
8;21

HARRISON, 17 Ed

SIGNOS FSICOS
Fiebre
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Linfadenopatas
Dolor esternal a la palpacin
Infecciones
Hemorragias
Coagulopatas
Hemorragias retinianas 15% (M4, M5)

HARRISON, 17 Ed

CUADRO CLNICO

Infiltracin
Hgado

hepatomegalia
Bazo esplenomegalia
Piel leucemia cutis
Ganglios linfadenopata
Huesos dolor
Encias, SNC, etc

HARRISON, 17 Ed

CUADRO CLNICO
AGUDAS
MIELOBLASTICA
S. ANEMICO
+++
S. HEMORRAGICO +++
S. FEBRIL
++
S. INFILTRATIVO
++
SNC
+/TESTICULAR
OTROS
DOLOR OSEO
+++

LINFOBLASTICAS
+++
+
+++
++++
+++
++ a +++
++
++

HARRISON, 17 Ed

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO

DOCUMENTA
R
INFILTRACI
N A MDULA
SEA

ORIGEN
MIELOIDE DE
LAS CLULAS
LEUCMICAS

CLASIFICAR
LA
LEUCEMIA
FAB/OMS

ANLISIS
DEL
CARIOTIPO

HARRISON, 17 Ed

DATOS HEMATOLGICOS

Anemia Normo Normo

Leucocitosis 15,000
25-40% < 5,000 Leu
20% > 100,000 Leu
75% < 100,000 Plaq
25% < 25,000 Plaq.
CID t(15:17)

Atlas of tumor pathology (electronic fascicle), Third series, fascicle 9, 1994, Washington, DC. Armed Forces Institute of Pathology.

DIAGNSTICO

INFILTRACIN A MDULA SEA

FAB

> 30% BLASTOS

OMS > 20% BLASTOS

MO NORMAL

MO HIPERCELULAR

LAM-M3

Atlas of tumor pathology (electronic fascicle), Third series, fascicle 9, 1994, Washington, DC. Armed Forces Institute of Pathology.

FROTIS SANGUNEO
Blastos grandes con cromatina delicada en encaje
1-3 ncleos
Puede haber promonocitos
Infiltracin extramedular

Cromatina homognea y
fina
Nucleolos grandes (2-5)
Granulaciones
citoplasmticas
Pliegues o hendiduras
nucleares
Cuerpos de Auer

LABORATORIO
BHC
ES
QS
PFH
Tiempos de Coagulacin
Grupo ABO y Rh
Aspiracin y Bx MO
Inmunohistoqumica

HARRISON, 17 Ed

INMUNOHISTOQUMICA
Procedimiento histopatolgico
Utilizacin de Ac especfico
Demuestra una variedad de antgenos
presentes en las clulas y tejidos

INMUNOHISTOQUMICA
Tipo LMA

Marcador

M0

CD13

CD33

CD34

M1

CD13

CD33

W65

M2

CD19

TdT

M3

HLA DR

M4

CD14

CD15

M5

CD14

CD15

CD68

M6

CD13

CD33

Anti MPO

CD13

REMISIN COMPLETA

HARRISON, 17 Ed

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIN

Citarabina
Antimetabolito

especfico de la fase S del ciclo

celular
Interfiere en la sntesis del DNA
EA: Nuseas, vmito, diarrea, anorexia, fiebre,
lceras

Antraciclina
Inh.

Topoisomerasa II
Rompe el DNA
EA: Mielosupresin, estomatitis, alopecia,
hiporexia, nuseas, vmito
National Cancer Institute. Acute myeloid leukemia. (accessed April 1, 2006).

Alkaloides

G2

G1

Bleomicina
Alkaloides

Glucocorticoides

G0

L-Asparaginasa

Procarbazina
antimetabolitos

CITARABIN
A

Antraciclinas: inhiben
topoisomerasa II

Esquema 3 + 7
Idarrubicina
45 - 60 mg/m2 IV por 3 das
Citarabina
100-200 mg/m2/da en infusin continua
por 7 das

Tallman MS, Gilliland DG, Rowe JM. Drug therapy of acute myeloid leukemia. Blood 2005; 106: 115463.

ESQUEMA 3+7
65-75% obtienen RC
2/3 con un ciclo
1/3 con 2 ciclos

25-35% no obtienen RC
50% LMA resistente a los frmacos
50% complicaciones fatales

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIN

Si despus de 2 ciclos no hay RC

Transplante alognico de cls. madre

CUIDADOS DE SOSTN
Factor estimulador de colonias de
Granulocitos G-CSF
Factor estimulador de colonias de
granulocitos macrfagos GM-CSF

Tasas de infeccin despus de la QT

No aumentan la eficacia del Tx

CUIDADOS DE SOSTN

Afresis plaquetaria
>10

000 20 000

Concentrados eritrocitarios
Hb

>8

CUIDADOS DE SOSTN

Nistatina o Clotrimazol

Aciclovir

Pipera/Tazo

Cefalosporinas de 3 Generacin

Aminoglucsidos

Vancomicina (Fiebre >3 das)

Itraconazol o Voriconazol

TRATAMIENTO POST REMISIN

Erradicar cls leucmicas residuales

Transplante autlogo o alognico de clulas

madre

Dosis variables de Citarabina

RECIDIVA

Transplante de clulas madre

>60 aos Ozogamicina gemtuzumab

Ac

humanizado contra CD33

Antibitico antineoplsico
30% remisin

PRONSTICO

La causa mas comn de muerte en LMA es falla en

la Medula sea.

El pronstico depende de: edad, cariotipo, grado de

mutacin, comorbilidades.

La remisin completa en >60 aos 40-55%, en

adultos jvenes es del 60-80%.

Leucocitosis 100 000 al inicio de presentacin mal

pronstico.
Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.
Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.

Duracin de remisin : 1 ao promedio

Recada a 3 aos ocurre en >50%

Factores riesgo asociados a recada:

Edad
Cariotipo
Receptores de tirosincinasa
Respuesta a quimioterapia

Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.

Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.

PRONSTICO
Factores favorables

Factores desfavorables

Edad < 50 aos

Edad > 50 aos

Karnofsky > 60 %

Karnofsky < 60 %

CD 34 (-)

CD 34 (+)

Fenotipo MDR 1 (-)

Fenotipo MDR 1 (+)

Leucocitosis < 30,000/mcL

Leucocitosis > 30,000/mcL

No antecedentes de alteraciones
hematolgicas o quimioterapia previa / Rtx

Terapia relacionada con LAM, Sx

mielodisplsico, mieloproliferativo u otras
alteraciones hematolgicas

t(8;21), inv(16)/t(16;16), t(15;17)

Anormalidades complejas del cariotipo, -5, -7,

alteraciones 3q26, t(6;9), 11q23, cariotipo
monosomal

Mutacin NPM1, CEBPA

Mutacin FLT3/ITD, repeticin parcial en

tandem MLL, sobreexpresin BAALC

Blood 2004 Jun 1;103(11):4036-42. Epub 2004 Feb 19.

LEUCEMIA
MIEOLIDE CRNICA

DEFINICIN
Expansin clonal de la clula madre
hematopoytica portadora de translocacin
entre los cromosomas 9 y 22

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

INCIDENCIA

1.5 casos por 100 000 habitantes/ao

2:1.2

Aumenta con la edad

15-20% de todas las leucemias.

Disminucin en comparacin con las

estadsticas de hace 10 aos

Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

ETIOLOGA

Radiacin

Tabaquismo acelera la evolucin hacia crisis

blstica

Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

MANIFESTACIONES CLNICAS

Inicio insidioso

Astenia y adinamia

Malestar general

Prdida de peso

Esplenomegalia
Saciedad

precoz
Dolor hipocondrio derecho
Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

MANIFESTACIONES CLNICAS
Infecciones
Trombosis
Hemorragias
Leucostasis

EVC
IAM
TVP
Priapismo
Insuf.

Respiratoria

Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

MANIFESTACIONES CLNICAS

HARRISON, 17 Ed

SIGNOS FSICOS

Esplenomegalia

Hepatomegalia

HARRISON, 17 Ed

DATOS HEMATOLGICOS
Leucocitosis
<5% Blastos circulantes
<10% Blastos promielocticos

Anemia normo normo

Trombocitosis

Basofilia por Histamina

Prurito,

diarrea, rubefaccin

HARRISON, 17 Ed

CLASIFICACIN SEGN LA OMS

Fase

acelerada (1 o ms criterios
para Dx)
10%-19%

blastos
Basfilos > 20%
Plaquetas <100 x 109/L
Plaquetas >100 x 109/L
Esplenomegalia
Leucocitosis
Alteraciones citogenticas

Cancer 2006; 106:1306.

Clasificacin
OMS
Fase

Dx)

segn

la

blstica (1 o ms criterios para

Blastos

>20%
Proliferacin blstica extramedular
Cantidad aumentada de blastos en biopsia de
mdula sea.

Blood 2002;
100:2292.

DATOS CROMOSMICOS

90-95% t(9;22)
Cromosoma

Philadelphia

HARRISON, 17 Ed

TRATAMIENTO

Imatinib
Inh.

De la fosforilacin tirosnica de protenas

Apoptosis en clulas que expresan Bcr/Abl
95%
Remisin
hematolgica
completa
Slo 3%
evolucionan a
fase acelerada

N Engl J Med 348. 994.2003;

TRATAMIENTO
VO
400 mg/da
EA

Retencin

de lquidos

Nuseas
Diarrea
Erupciones

cutneas

N Engl J Med 348. 994.2003;

TRATAMIENTO

Interferon alfa 2
5 millones U/m2/da SC
EA

agudos: sntomas gripales, taquifilaxia

EA crnicos: fatiga, letargo, depresin, mialgias,
artralgias

N Engl J Med 348. 994.2003;

TRATAMIENTO

Quimioterapia
Hidroxiurea

Inh. Reductasa de los ribonucletidos

1-4g/da

Busulfn

Acta en cls. Progenitoras promitivas

EA: Mielosupresin, fibrosis pulmonar

N Engl J Med 348. 994.2003;

TRATAMIENTO

Trasplante alognico se debe considerar en pacientes

jvenes en fase crnica.

15-20% de los pacientes con leucemia mieloide crnica

presentan resistencia primaria al imatinib.

Resistencia secundaria en 8-15% despus de 18-24

meses.

N Engl J Med 348.

994.2003;

Px elegible para SCT con donante compatible

SCT Alognico

s/Remisin
citognica
mayor

IFN alfa, SCT

autlogo, otros
frmacos

No

Imatinib

c/Remisin
citognica
mayor

Mismo Tx

FACTORES PRONSTICOS
% Blastos
Tamao del bazo
Plaquetas
Edad

10% mueren
antes de los 24
meses

Mediana de
supervivencia 4
aos

Br J Haematol 2000; 111:587.

LEUCEMIA LINFOIDE
CRNICA

DEFINICIN
o Enfremedad caracterizada por la proliferacin y
acumulacin de linfocitos inmunocompetentes de
pequeo tamao, aspecto maduro y Fenotipo B.

Br J Haematol 2000; 111:587.

LLC

Forma de leucemia ms prevalente en pases

occidentales

Incidencia en <65 aos 1,2/100.000

Incidencia en >65 aos 19,7/100.000

Edad avanzada

Varones 1.5:1

Raza blanca
Br J Haematol 2000; 111:587.

ETIOLOGA

Desconocida

Antecedentes heredo familiares de LL

Riesgo en familiares de 1 grado es 2,5

veces mayor

LLC familiar la enfermedad aparece 10 a 15

aos mas tempranamente en los miembros
de la segunda generacin

Br J Haematol 2000; 111:587.

CUADRO CLNICO

HARRISON, 17 Ed

CLASIFICACIN DE RAI

CLASIFICACIN DE BINET

Estadio

Hb

Plaquetas

Areas

Sobrevida

>10g/dL

>100

<3 areas

<120 m

>10g/dL

>100

>3 areas

61 m

<10g/dL

<100

32

CUADRO CLNICO
o

50% Dx accidental

Astenia y adinamia

Infecciones repetitivas

Sintomas B (fiebre, sudoracin, peso son

infrecuentes a la presentacin)

20 30% Esplenomegalia y a veces

hepatomegalia

HARRISON, 17 Ed

LABORATORIO
oLeucocitosis 20.000 -150.000
o75% de linfocitos
oAnemia o trombocitopenia Enf. Avanzada
o LDH, Acido Urico, -2-microglobulina y bilirrubina.

HARRISON, 17 Ed

DIAGNOSTICO
oLinfocitosis sostenida sin causa aparente, con
predominio de los linfocitos de pequeo tamao
oMorfologa tpica con menos de un 10% de celulas de
aspecto inmaduro.
o Infiltracin de la mdula sea por, al menos, un 30% de
linfocitos.
oFenotipo Compatible CD5 CD19 CD20 CD23 positivos

HARRISON, 17 Ed

TRATAMIENTO

Iniciar tratamiento
Sntomas

generales
Fallo medular
Adenomegalias en progresin
Esplenomegalia tumoral (> 6cm )
Citopenias inmunes refractarias

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

TRATAMIENTO DE LA LLC

Agentes alquilantes
Fludarabina y anlogos
Anticuerpos monoclonales
Fludarabina /alquilantes/anticuerpos
Fludarabina/antraciclina/ciclofosfamida y
anticuerpos
Transplante

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

TRATAMIENTO

Rituximab
Aumenta la citotoxicidad de la fludarabina,
ciclofosfamida, doxorubicina y cisplatino
Disminuye la protena Bcl-2
Fludarabina
Disminuye CD46, CD55, CD59

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

FLUDARABINA EN LLC

Es el mejor medicamento individual.

Aumenta la potencia de los alquilantes
Se puede combinar con antraciclinas y esteroides.
Se puede combinar con anticuerpos.
Altamente til en preparacin pre-transplante.

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

RITUXIMAB EN LLC
Dosis / mg/m2

Respuesta

500-825

5/23

22

1000-1500

3/7

43

2250

6/8

75

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

PRONSTICO RAI

PRONSTICO BINET

BIBLIOGRAFA
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