Gua laboratorio N5

HEMOGRAMA

VALORES DE VARIABILIDAD BIOLGICA La interpretacin correcta de los datos obtenidos en el hemograma dependen de la tecnologa utilizada y de los valores de variabilidad biolgica establecida por cada laboratorio de acuerdo a la edad, sexo y raza. Parmetros eritrocitarios Recuento de Hemates: Varones adultos Mujeres adultas Recin nacidos 4.7- 6.1x10 12/L 4.2- 5.4x10 12/L 4.8- 7.1x10 12/L

Hematocrito:

Varones adultos Mujeres adultas Lactantes - nios Recin nacidos Posible valor critico:

42 52 % 37 47 % 30 43 % 44 64 % < 15 %

Hemoglobina:

Varones adultos Mujeres adultas Lactantes - nios

13.5 18 g/dL 12.5 16 g/dL 11 16 g/dL

Recin nacidos Posible valor critico:

14 24 g/dL < 5 g/dL

Volumen corpuscular medio:

Adultos/nios/as Recin nacidos

86 - 96 fL 96 - 108 fL

Hemoglobina corpuscular media:

Adultos/nios/as

25 - 31 pg

Concentracin de hemoglobina corpuscular media: ADE RDW VSG

Adultos/nios/as

32 - 38 g/dl

11.5 -- 15.1 Nios Hombres < 50 aos Mujeres <50 aos Hombre >50 aos Mujer > 50 aos 0 10 mm/h 0 15 mm/h 0 20 mm/h 0 20 mm/h 0 30 mm/h

Parmetros Leucocitarios Leucocitos totales: Adultos/nios > 2 aos 4.5 11x10 /L Nios > 2 aos Recin nacidos Leucocitos totales Valores crticos 6.2 17 x10 /L 6.2 17 x10 /L < 2.5 x 109/L >30.0 x 109/L Frmula Leucocitaria valor relativo Banda 0 - 5%

Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos basfilos Frmula Leucocitaria valor absoluto Banda Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos basfilos

45 65 % 30 40 % 38 % 15 % 01 % 0 - 0.5 x 109/L 2.3 -6.5 x 109/L 1.5 4.0 x 109/L 0.1 0.8 x 109/L 0.05 0.5 x 109/L 0 0.1 x 109/L

Parmetros Plaquetarios Recuento de Plaquetas: Adultos/nios Nios > 2 aos Recin nacidos Posible valor critico: 150 - 400 x10 /L 200 - 475 x10 /L 150 - 300 x10 /L plaquetas< 50 o > 1 milln x 10 / L Ancho de ditribucionde plaquetas
4

Adultos

15.4% - 16.8%

Volumen medio plaquetario4

Adultos

6.5 fl - 13.5 fl

Factores que intervienen en el estudio Serie Roja Alteracin en el tamao de los hemates

Un nmero muy alto de leucocitos Hemodilucin: aumento de la cantidad proporcional de agua en la sangre. Deshidratacin: prdida de agua del organismo, que se refleja en la sangre. Embarazo: porque se produce hemodilucin Resistencia a la gran altitud: por ejemplo, la gente que vive en el altiplano andino. Hemorragia inmediatamente previa a la prueba Medicamentos.

Serie Blanca La ingestin de algunos alimentos, la actividad fsica y el estrs pueden aumentar el nmero de leucocitos. Durante el ltimo mes de embarazo y en esparto, puede aumentar la cifra de leucocitos. Las personas a las que se les ha extirpado el bazo pueden tener una elevacin leve y persistente de la cifra de leucocitos. Medicamentos, que pueden aumentar o disminuir niveles.

Serie Plaquetaria La resistencia a gran altitud puede aumentar los niveles de plaquetas El ejercicio muy intenso puede aumentar el nmero de plaquetas. Medicamentos, que pueden aumentar o disminuir cifras.

OBTENCION DE LA MUESTRA DE SANGRE

El control de calidad del hemograma al igual que el de otras pruebas de laboratorio comienza desde la fase preanalitica, condiciones del paciente, toma adecuada de la muestra de sangre,

verificacin de datos del paciente, marcacin correcta de los tubos y la verificacin de los exmenes solicitados por el mdico. La muestra para hemograma no requiere ser tomada en ayunas, aunque es preferible desde el punto de vista administrativo y para lograr una mejor estandarizacin del procedimiento ya que la hiperlipidemia post- prandial puede causar falso aumento de la hemoglobina y lo parmetros relacionados con ella. Se deben utilizar tubos al vaco tapa morada que contienen anticoagulante EDTA, en forma de sal dipotsica (K2-EDTA) con una concentracin de 1.5-2.2 mg por ml de sangre. Este anticoagulante no influye sobre la determinacin de los parmetros hematolgicos, los eritorcitos y leucocitos permanecen inalterados durante las primeras 24 horas en nmero. El EDTA produce menor distorsin de la morfologa celular. Los tubos deben estar correctamente marcados con la identificacin, nombre, apellidos del paciente y la fecha. La muestra debe ser analizada dentro de las seis primeras horas cuando permanece a temperatura ambiente y antes de 24 horas cuando es refrigerada a 4C. Existen dos tipos de puncin sangunea uno para sangre venosa y otro para sangre capilar de acuerdo a las necesidades. Fundamento La sangre venosa es la que generalmente se extrae de la regin antecubital, la cual posee fina piel y venas superficiales de calibre grueso. Las venas indicadas son la ceflica mediana y la basilica mediana. La mejor postura para el paciente es el decbito dorsal. Si est sentado, el brazo deber tener un buen apoyo. Las venas deben inspeccionarse y evaluarse aplicando un torniquete en la parte superior del brazo, unos cuatro centmetros por encima del lugar de la puntura. Este debe apretarse solo lo necesario para impedir la circulacin venosa de retorno. Materiales tubos al vaco tapa morada agujas hipodrmica numero 20-21 algodn alcohol al 70% alcohol yodado torniquete lpiz marcador o cinta de enmascarar

Procedimiento 1. preparar el equipo necesario 2. asegurarse de la correcta identificacin del paciente 3. seleccionar la vena 4. limpiar con algodn y alcohol el sitio elegido, realizando la limpieza del centro hacia la periferia 5. colocar el torniquete 6. sostener el brazo del paciente justamente por debajo del lugar donde se va a puncionar, evitar que el codo sea doblado 7. con el bisel de la aguja hacia arriba y siguiendo el curso de la vena, insertar rpida y firmemente la piel y luego la vena 8. esperar que el tubo llene hasta agotar el vaco 9. liberar el torniquete, abrir el puo del paciente. Retirar la aguja 10. colocar el algodn seco en el punto de la puncin una vez retirada la aguja para evitar dolor y presionar suavemente 11. Colocar gota de sangre en el potaobjetos para realizar el extendido de sangre perifrica de la gota de la aguja sin anticuagilante 12. descartar las agujas inmediatamente en un aparato destructor, con el fin de evitar su reutilizacin fuera de la institucin 13. no intentar colocar nuevamente el capuchn a la aguja. 14. Realizar el extendido 15. Se recomienda presionar suavemente la zona y elevar el brazo por unos dos o tres minutos 16. mezclar por inversin varias veces (mnimo 30), para obtener una muestra homognea. Hacerlo con suavidad para evitar la formacin de espuma y el dao de las clulas. 17. No se debe puncionar zonas fras, edematosas. Puncin sangre capilar Fundamento

Para cantidades pequeas de sangre o cuando no pueda efectuarse la venopuncin como en el caso de recin nacidos, quemaduras extensas, oreja o, en nios, la superficie plantar del taln, con una aguja desechable estril, penetrando a una profundidad suficiente para asegurar el flujo espontneo de sangre. Debe evitarse una presin indebida que provoque la dilucin de la sangre por los lquidos titulares, mientras se recoge la muestra. Materiales algodn alcohol al 70% o alcohol yodado lanceta estril Procedimiento 1. ejercer una ligera presin longitudinal o unos ligeros golpes en la zona elegida para conseguir un mayor flujo de sangre. 2. realizar una buena asepsia con una torunda de algodn impregnada de alcohol, se seca el sitio y se procede con una lanceta estril a efectuar la puncin, que deber ser ms o menos de tres mm de profundidad. 3. descartar la primera gota mediante el uso de un algodn seco y realizar el llenado de las pipetas requeridas. 4. presionar luego por unos minutos el lugar de la puntura con algodn seco Causas de error en la toma de muestra empleo de tubos hmedos empleo de anticoagulantes inadecuados y en una proporcin errnea tiempo prolongado del uso del torniquete antes de practicar la puncin venosa extraccin sangunea excesivamente lenta con coagulacin parcial de la sangra en la jeringa o en el tubo recolector agitacin excesiva de la mezcla sangre-anticoagulante con formacin de espuma o agitacin insuficiente con la aparicin de microcogulos

Observaciones El parmetro que mayor labidad demuestra frente al tiempo en que se realiza la prueba es el volumen medio plaquetario que puede modificarse a partir de las dos primeras horas despus de tomada la muestra.

En caso de que la vena no haya podido ser puncionada al primer intento, no debe intentarse puncionar la vena desde el lugar donde se halle la aguja hasta que su extremo se halle muy prximo a la superficie de la piel y volver a dirigirla convencionalmente. Algunas veces se hace necesaria una segunda puncin. No retirar la aguja del sitio de puncin sin antes haber aflojado el torniquete del brazo del paciente Al retirar la aguja del sitio no utilizar algodn impregnado de alcohol para presionar sobre el lugar de puntura ya que esto producira vaso dilatacin y por tanto aumento de sangrado Evitar la formacin de espuma(hemlisis) al mezclar con agitacin excesiva la mezcla sangre-anticoagulante Utilizar siempre elementos de proteccin personal.

EL ERITROGRAMA Es el estudio cualitativo y cuantitativo de los eritrocitos en sangre perifrica. Hacen parte de este grupo el recuento de hemates, hematocrito, hemoglobina e ndices eritrocitarios: Promedio del Volumen corpuscular (PVC - MVC), Promedio de la hemoglobina corpuscular (PHC- MCH) y Promedio de la concentracin de hemoglobina corpuscular (PCHC- CMHC). Tambin pertenecen a este grupo los nuevos valores dados por lo equipos automatizados, como es el ancho de distribucin eritroide (ADE), ancho de distribucin de la hemoglobina, recuento de reticulocitos. 4 Algunos son determinados directamente por el equipo como la hemoglobina, el recuento eritrocitario y volumen corpuscular medio; otros como el hematocrito, la hemoglobina corpuscular media, la concentracin de hemoglobina corpuscular media y el ancho de distribucin de eritrocitos son derivados de clculos realizados por el equipo.

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS Consiste en determinar la cantidad de eritrocitos en sangre perifrica por unidad de volumen por microlitro (L), milmetro cubico mm3 o litro(L) de acuerdo con el sistema de unidades adoptado en el laboratorio clnico. El recuento manual de eritrocitos ha salido de la prctica por su alto coeficiente de variacin, el tiempo requerido para su realizacin y materiales insumos utilizados. Actualmente este recuento lo realizan los equipos automatizados con coeficientes de variacin muy bajos, mejorando tiempo rapidez y confiabilidad del resultado obtenido. .

Variaciones fisiolgicas que alteran resultados del hemograma: La postura La excitacin o el ejercicio fsico intenso Deshidratacin grave Edad Sexo (gnero)

HEMOGLOBINA

La hemoglobina puede ser medida por mtodos manuales o automatizados, los mtodos automatizados utilizan la misma fundamentacin del mtodo manual utilizando un hemoglobinometro incorporado al instrumento. El mtodo de la Cianometahemoglobina fue recomendado por el comit Internacional para la estandarizacin de la Hematologa (ICSH), en 1.966, modificado en 1977y sigue siendo hasta hoy el ms recomendado. Este procedimiento tiene muchas ventajas, tales como la disponibilidad de estndares satisfactorios y la capacidad de cuantificar todas las formas de hemoglobina de importancia clnica. Es el mtodo de eleccin para efectuar estudios cientficos sobre anemia y para determinar su prevalencia en encuestas de salud pblica. La hemoglobina es la protena transportadora de Oxgeno. Representa en promedio el 32 % de la masa total del eritrocito.La hemoglobina es el mejor ndice para medir la capacidad transportadora de gases, tanto para oxgeno como para dixido de Carbono por parte del eritrocito. Tanto la concentracin de hemoglobina, como el hematocrito representan en forma directa el nmero de eritrocitos.Desde el punto de vista de la evaluacin de la integridad hematolgica, la determinacin de hemoglobina es superior al hematocrito y al recuento de eritrocitos. Las enfermedades relacionadas con los eritrocitos (especialmente los sndromes anmicos) estn definidas por la concentracin de la hemoglobina.

Fundamento La sangre es diluida con reactivo de cianometahemoglobina, ocurriendo hemolisis y liberacin de hemoglobina en solucin. Los iones ferrosos (fe++)de las molculas de hemoglobina se oxidan con ferrocianuro de potasio a iones frricos(fe+++). Esta oxidacin resulta en la formacin de matahemoglobina, la cual se combina con los iones de cianuro para formar

cianometahemoglobina, compuesto estable para poder cuantificarse con por espectrofotometra. Todos los derivados de la hemoglobina se convierten a cianometahemoglobina con excepcin de la sulfahemoglobina. 1 La intensidad de color se mide mediante un fotmetro a una longitud de onda de 540 , La densidad ptica de la solucin es proporcional a la concentracin de hemoglobina. Materiales. Sangre venenosa anticoagulada con EDTA o sangre obtenida mediante puncin capilar. Reactivo de Drabkin Tubos de ensayo Pipeta Sal (20 ul = 0.02 ml) o pipeta automtica. Pipetas graduadas de 5 ml Tapones de caucho para los tubos o vinipiel Foto colormetro previamente calibrado Cubetas de lectura para el fotocolormetro

Procedimiento 1. Prender el fotocolormetro o el espectmetro y espera a que alcance la temperatura adecuada para su funcionamiento. 2. Dispensar exactamente 5 ml de reactivo de Drabkin en dos tubos de ensayo (el procedimiento debe realizarse por duplicado) 3. Homogenizar la muestra. 4. medir exactamente 20 uL (0.02 mL) de la sangre en la micropipeta de Salhi. Eliminar el exceso de sangre que queda en las paredes externas de la pipeta antes de introducirla en la solucin de Drabkin. 5. Llevar la pipeta hasta el fondo del tubo y depositarla sangre, procurando lavar las paredes internas de la pipeta; esto se logra mediante aspiraciones y expulsiones consecutivas de reactivo dentro del tubo. Evitar la formacin de burbujas. 6. Tapar el tubo y mezclar varias veces por inversin.

7. dejar reposar por 10 minutos para que se produzca la hemlisis total de las clulas rojas y se complete la reaccin. 8. Transferir la solucin a las cubetas del Fotocolormetro. 9. Leer la solucin obtenida, usar como blanco el reactivo de Drabkin. 10. Calcular la concentracin de hemoglobina, utilizando la curva de calibracin o multiplicando por una constante que resulta de la calibracin del mtodo.

Causas de error Errores en la obtencin de la sangre. Estasis prolongada causada por usar ms de un minuto el torniquete en el brazo del paciente, origina resultados falsamente elevados de hemoglobinas en las muestras de sangre venosa. En sangre capilar ocurre lo contrario. Cuando se ejerce una presin excesiva en el sitio de puncin y aumenta el flujo de los lquidos tisulares, diluyendo la muestra de sangre. La muestra no se mezcla bien. Para evitarlo, invertir el tubo varias veces, o, de preferencia usar un mezclador mecnico. Errores de pipeteo o de dilucin. Muestra de sangre con cogulo. Sangre lipmica. Recuento de leucocitos muy elevado (50 x 10 9 / L).Instrumento incorrectamente calibrado

Observaciones: Antes de efectuar la lectura de la muestra obtenida, se debe cerciorar que la solucin no presente ninguna turbidez, de lo contrario el resultado hallado puede ser errneo. Algunas causas de opacidad pueden ser:

1. un nmero de leucocitos excepcionalmente elevado (en tal caso se debe centrifugar la mezcla y utilizar solo el sobrenadante). 2. presencia de hemoglobina S y C (diluir la muestra 1 :1 con agua destilada y se multiplica por dos el resultado de la lectura del colormetro). 3. globulinas anormales (aadir 0.1 g de Carbonato de potasio al reactivo de Drabkin). 4. sangre lipmica (mezclar al tubo con reactivo de Drabkin 0.02 mL de plasma lipmico y usarlo como blanco).

La determinacin de la hemoglobina no se ve afectada por la concentracin del anticoagulante usado. Valores de variabilidad biolgica: Los valores normales varan con la edad, el sexo, y la altura sobre el nivel del mar. Varones adultos: 13.5 18 g / dL Mujeres adultas: 12.5 16 g / dL Lactantes y nios: 11 16 g / dL Recin nacidos: 14 24 g / dL Posible valor crtico: menor a 5.0 g / dL

HEMATOCRITO Es el volumen de clulas empacadas de una muestra de sangre que denota el porcentaje de eritrocitos en un volumen conocido de sangre entera. De acuerdo con el tipo de hemograma se puede realizar de un manera manual (hemogramas tipo I y II) o calculado en los dems tipos de hemogramas antes descritos. Se expresa en porcentaje o en unidades recomendadas por el ICSH (International Council for standarization in Haematology) como una fraccin decimal L/L El examen visual del plasma sobrenadante en el tubo de hematocrito, puede aportar informacin valiosa relativa a la causa de anemia. Los niveles elevados de bilirrubina srica, caractersticos de pacientes con anemia hemoltica o megaloblstica, se detectan por el color amarillo (Ictrico) del plasma. En las deficiencias de hierro y en los procesos inflamatorios, el plasma se observa ms plido de lo normal. Los aumentos en el nmero de leucocitos y plaquetas pueden apreciarse como una delgada capa de clulas grises, situada por encima de los eritrocitos empacados.

Mediante los mtodos electrnicos el hematocrito se obtiene de un clculo matemtico de acuerdo con el volumen corpuscular medio (VCM) y el recuento de eritrocitos). Debido a que el hematocrito electrnico no tiene plasma atrapado (el plasma de las clulas despus de centrifugadas) su valor es 2% a 3% ms bajo que el hematocrito convencional. Se reconoce como hematocrito verdadero Esta diferencia por plasma atrapado del hematocrito manual versus hematocrito automatizado, es mayor en los pacientes con anemia macrocitica, esferocitosis hereditaria, sndromes talasamicos, anemia hipocromcas y anemia falciforme en donde puede llegar hasta el 20%. 4 El verdadero valor del hematocrito depende del volumen plasmtico real as: un descenso del volumen plasmtico o hemoconcentracin, como el que se observa en deshidratacin, se traduce en un aumento relativo del hematocrito y la hemoglobina. Un aumento del volumen plasmtico o hemodilucin producira una falsa disminucin del hematocrito y la hemoglobina. Es importante enfatizar que el hematocrito refleja la concentracin de los eritrocitos pero no la masa total de stos. El microhematocrito se puede afectar cuando los tubos capilares son diferentes a los establecidos por estndares internacionales y por la puncin, el hematocrito realizado por puncin capilar puede ser un poco mayor que el realizado en sangre venosa.

Los mtodos para determinar el hematocrito por centrifugacin son el micromtodo y el macromtodo. En ambos se centrifuga una columna de sangre en un tubo cuyo interior es uniforme y est cerrado en un extremo. El micromtodo es ms conveniente para muchos laboratorios y ha sido adoptado como mtodo de rutina. Fundamento. Conocido como microhematocrito o hematocrito capilar. Se determina aplicando una fuerza centrfuga de 8.000 a 12.000 r.p.m. por 5 minutos. Este mtodo ha demostrado ser el mejor, por lo tanto es utilizado en la mayora de los laboratorios.

Materiales.

Sangre total anticoagulada con EDTA o sangre capilar. Tubos capilares de virio desechables, de 1 mm de dimetro interior y 0.75 cm de longitud. En el mercado estos tubos tienen dos presentaciones: Con heparina para ser utilizados en muestras obtenidas por puncin capilar.

Sin heparina, se identifican por una franja azul y deben llenarse con sangre anticoagulada. Plastilina. Microcentrfuga. Tabla de lectura.

Procedimiento. 1. mezclar cuidadosamente la sangre, por un minuto. 2. llenar los 2/3 de capilar con la muestra, evitando la formacin de burbujas. 3. sellar uno de los extremos del capilar con plastilina. 4. colocar los capilares del hematocrito en los surcos radiales del accesorio apropiado de la centrfuga, en posicin opuesta el uno del otro y con su extremo sellado en la parte exterior. 5. centrifugar durante 5 minutos. 6. extraer los tubos tan pronto la centrfuga se detenga. Efectuar la lectura de los capilares.

Lectura del hematocrito en la tabla.

Causas de error Cuando se obtiene la sangre de una puncin cutnea no se debe usa la primera gota, ya que puede contener lquido tisular. Se usan las gotas que fluyen despus. Las presiones excesivas ejercidas sobre la zona de puncin, para que la sangre fluya, provocan la salida de lquido tisular que diluye la muestra y favorece la coagulacin. La estasis prolongada causada por

colocar el torniquete durante un minuto o ms, puede originar resultados falsamente elevados. Mezcla insuficiente de la sangre antes de hacer el estudio. Muestra con cogulo.

Observaciones Si el tubo del hematocrito es sellado de forma incompleta, el resultado ser errneo y anormalmente bajo; ya que en la centrifugacin se pierden eritrocitos. Si los tubos son centrifugados de forma inadecuada o permanecen mucho tiempo dentro de la centrfuga parada, los resultados sern errneos, dando demasiado elevados. El tiempo y la velocidad de la centrifugacin son factores muy importantes que deben tenerse en cuenta para obtener el mximo agrupamiento de los glbulos rojos

Si la sangre posee demasiado anticoagulante, la lectura del hematocrito ser anormalmente baja debido al encogimiento (contraccin) de los glbulos rojos.

Valores de variabilidad biolgica: Los valores normales del hematocrito varan segn la edad y el sexo del individuo. La localizacin geogrfica tambin influye siendo la tasa normal del hematocrito, mayor en las personas que habitan en zonas altas. Varones adultos: 42-52 % Mujeres adultas: 37-47% Lactantes-nios: 30-43% Recin nacidos: 44-64% Posible valor crtico: menor de 15%

NDICES ERITROCITARIOS Wintrobe introdujo en 1929 los ndices eritrocitarios siendo el punto de partida para la clasificacin morfolgica de las anemias determinando el tamao y la concentracin de

hemoglobina de los eritrocitos por medio del volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y concentracin de la hemoglobina corpuscular media. Los ndices corpusculares se pueden derivar de los hemogramas manuales o automatizados. Bessman reciente mente a introducido un nuevo parmetro para la clasificacin de las anemias, el ancho de distribucin eritroide, ADE como lo veremos ms adelante. Volumen corpuscular medio. VCM (PVC) El volumen corpuscular medio (VCM) tambin conocido como Promedio de volumen corpuscular (PVC), representa uno de los parmetros tradicionales de mayor importancia en el hemograma electrnico. En el hemograma convencional se obtiene a partir del hematocrito y el recuento de eritrocitos, as: PVC= Hto% x 10 fL

Recuento eritrocitosx1012 /L En el hemograma electrnico de determina de acuerdo con la amplitud (tamao) de los pulsos generados durante el recuento de eritrocitos. La medicin por estos mtodos tiene un coeficiente de variacin menor del 1% El PVC es el parmetro ms estable en el paciente. Cualquier modificacin (con el mismo instrumento y en el mismo laboratorio) superior a 5 fL es significativa, incluso en ausencia de anemia u otros hallazgos en la sangre, y justifica plenamente iniciar los estudios complementarios. Este parmetro define los conceptos normocitosis, macrocitosis y microcitosis . Valor de Variabilidad biolgica: Adultos/nios: 86 96 fL Recin nacidos: 96 108 fL

Hemoglobina Corpuscular Media. HCM (PCH) La hemoglobina corpuscular media, tambin conocida como promedio de hemoglobina corpuscular (PCH) representa la concentracin en peso (picogramos) de hemoglobina, en cada eritrocito. Por mtodos manuales tiene un coeficiente de variacin de ms del 10 %, y por mtodos electrnicos se disminuye a un 1.5 %.

PHC=

Hemoglobina (g/dL)

x 10 pgs

Recuento eritrocitosx1012 /L

Valor de variabilidad biolgica: Adultos/nios: 25-31 pg Concentracin de la hemoglobina corpuscular media: CHCM (PCHC) La concentracin de la hemoglobina corpuscular media, tambin conocida como promedio de concentracin de hemoglobina corpuscular, representa la concentracin de hemoglobina expresada en gramos por decilitro (g/dL). Este parmetro define el concepto de normocroma, hipocroma, e hipercroma siendo este ultimo ms hipottico que real.

PCHC=

Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (L/L)

x 100 g/dL

Este parmetro por mtodos manuales, tiene un coeficiente de variacin por encima de 10%, debido al factor de error inducido en el recuento manual de eritrocitos, en tanto que con mtodos electrnicos es del 1%. Las anemias ferropenicas presentan disminucin significativa de la PCHC, mientras que en la esferocitosis hereditaria esta elevada, y es as como la concentracin de hemoglobina corpuscular media , por encima de 35.4 g/dl, combinada con el ancho de distribucin eritroide, mayor de 14%, tienen una sensibilidad del 63% para detectar la esferocitosis hereditaria como prueba de tamizaje. El PCHC es un parmetro muy estable, convirtindose en una excelente herramienta para el control de calidad en hemogramas automatizados excepto en los casos de esferocitosis hereditaria y algunas hemoglobinopatas. 4 Tambin puede encontrarse falsamente elevada en caso de para protenas, procesos de deshidratacin e hiperlipidemia. Clasificacin Morfolgica segn Wintrobe:

Tabla 4: Clasificacin morfolgica eritroide a partir de los ndices eritrocitarios. Manual de Hematologa I. Universidad de Antioquia. 1990 TIPO ANEMIA NormocticaNormocrmica PVC (fL) 86-96 PCH (pg) 25-31 PCHC (g/dL) 32-38

Macroctica Normocrmica Microctica Hipocrmica

> 101

> 32

32-38

< 81

< 25

< 32

Ancho de distribucin de los eritrocitos:

El ancho de distribucin eritroide ADE o RDW, Red cell distribution width o ndice de anisocitosis es un parmetro exclusivo del hemograma electrnico, y representa el coeficiente de variacin expresado en porcentaje, del tamao de los eritrocitos. El valor de referencia para el coeficiente de variacin del ancho de distribucin eritroide es de 11.5% a 15.1%. Permite clasificar los sndromes anmicos en Homogneos si el ADE <15% y heterogneos si el ADE > 15.1 %. En combinacin con el VCM se establece una nueva clasificacin morfolgica, conocida como clasificacin Bessman la cual tiene muy buena correlacin etiolgica de la anemia.

Tabla 5: Clasificacin de Bessman apartir del PVC y el ADE. Manual de Hematologa I. Universidad de Antioquia. 1990 PVC DISMINUIDO microcitica simple ADE normal beta talasemia alfa talasemia Microcitica y anisocitosis ADE aumentado ferropenica delta/beta talasemia PVC NORMAL PVC AUMENTADO

normocitica prdida de sangre crnica

macrocitica simple aplasia medular

normocitica y anisocitosis Hemoglobinopatias

Macrocitica con anisocitosis anemia hemolitica autoinmune

Velocidad de sedimentacin globular

Eritrosedimentacin manual La velocidad de sedimentacin globular (VSG), conocida tambin como eritrosedimentacin, no constituye parte del hemograma. Es una medida de la velocidad a la cual se asienta los eritrocitos en el plasma. La velocidad de asentamiento depende de: La composicin de protenas del plasma. El tamao y forma de los eritrocitos. La concentracin de los eritrocitos.

El incremento de los valores de las protenas del plasma (principalmente fibringeno, alfa globulinas o gamma globulinas) resulta en una disminucin del potencial zeta que rodea los eritrocitos. Con un potencial zeta menor, los eritrocitos pueden unirse en formacin de pilas de monedas y asentarse en el plasma a una velocidad ms rpida. De igual forma, el tamao y la forma de los eritrocitos afectan la velocidad de la sedimentacin. Los macrocitos se asientan ms rpidamente que los eritrocitos normales, y los microcitos de una manera ms lenta. Debido a su forma irregular, los poiquilocitos no pueden formar pilas de monedas, y se asientan a una velocidad ms lenta. La concentracin de los eritrocitos afecta directamente a la velocidad de sedimentacin y mientras mayor es la concentracin de eritrocitos, menor es la eritrosedimentacin un paciente anmico parece tener aumento de la eritrosedimentacin, lo que podra alterar el diagnstico. Sin embargo es importante seguir las recomendaciones del Comit Internacional de Estandarizacin en Hematologa. La eritrosedimentacin se utiliza para demostrar la presencia de inflamacin o destruccin tisular, o ambas afecciones. Es una prueba inespecfica ya que no determina la causa. Cuando una muestra de sangre anticoagulada se deja en reposo, las clulas sanguneas de sedimentan formndose un paquete de glbulos rojos en el fondo. Una vez finalizado este proceso, quedan dos fases bien delimitadas y que corresponden al plasma (parte superior) y las clulas (parte inferior). La sedimentacin globular se realiza en tres etapas:

1. hemoaglutinacin o tendencia de los glbulos rojos a formar agregados en forma de pilas de monedas. Su duracin es de unos minutos. 2. sedimentacin o desplazamiento de los glbulos rojos hacia el fondo del recipiente a velocidad constante. 3. Acumulo de los glbulos rojos en el fondo del recipiente, es una fase de velocidad lenta.

Etapas en el desarrollo de la Eritrosedimentacin

De estas etapas, la ms importante es la primera o hemoaglutinacin, ya que de ella depende la velocidad de todo el proceso. As, cuantos ms pequeos sean los agregados, ms lentamente se producir la sedimentacin y viceversa.

Fundamento: Se ha usado principalmente el metodeo de Westergren. La VSG es la velocidad con la que los eritrocitos se sedimentan en el plasma. El valor numrico en milmetros se obtiene midiendo la distancia entre el lmite inferior del menisco de la superficie y el superior del sedimento de eritrocitos, en una columna de sangre anticoagulada en reposo durante 60 minutos, dentro del tubo elegido. Los glbulos rojos descienden porque son ms densos que el plasma y caen por gravedad. Materiales 2 mL de sangre total, obtenido con EDTA Pipeta de westerngren. Gradilla de westerngren. Reloj.

Descripcin de la pipeta de westerngren Pipeta de vidrio, con una longitud de 200 mm y 2.5 mm de dimetro. Est graduada de 0 a 200 mm con capacidad de contener 2 ml de sangre. Se coloca vertical usando la gradilla del mismo nombre. Procedimiento: 1. Mezclar suavemente, por inversin, la sangre total anticoagulada por EDTA. 2. Llenar la pipeta de westerngren mediante un propipeteador, hasta que la sangre llegue a la marca 0. evitar la formacin de burbujas. 3. colocar la pipeta en la gradilla de westerngren, procurando que quede estrictamente vertical. 4. marcar una hora en el reloj. La lectura debe realizarse en el tiempo exacto. 5. una vez transcurridos los 60 minutos, leer determinando la profundidad de la cada de los eritrocitos. Causas de error Si la concentracion de anticoagulacion es demasiado elevada, la VSG estara disminuida. Si se deja la sangre en la pipeta durante ms de 60 minutos, la VSG aumentar. Si se lee antes de 60 minutos la VSG dar resultados bajos. Un aumento (o disminucin) muy marcados de la temperatura ambiente dar valores de VSG aumentados (o disminuidos), respectivamente. La vibracin de tubo donde se halla la sangre aumenta los valores de la VSG. La presencia de burbujas en la sangre dar resultados errneos. La presencia de cogulos de fibrina en la sangre invalida los resultados de la prueba.

La determinacin de la velocidad de sedimentacin debe efectuarse en el transcurso de las 2 horas que siguen a la extraccin de la sangre. Si se utiliza EDTA como anticoagulante, este lapso puede prolongarse hasta 12 horas, si la sangre se refrigera.

La eritrosedimentacin fue utilizada en la prctica mdica para la evaluacin de enfermedades inflamatorias, neoplsicas y en la tamizacin de personas sanas. Con la incorporacin de nuevas

pruebas de laboratorio, en las dos ltimas dcadas ha perdido vigencia, quedando solo unas pocas entidades en donde realmente estara indicada.

La prueba es inespecfica, como alternativa, el mdico dispone de pruebas con mayor sensibilidad y especificidad, como la protena C reactiva cuantitativa por nefelometra cintica. (La protena C reactiva es una protena anormal que aparece en la sangre en las etapas agudas de distintos trastornos inflamatorios, virtualmente ausente en personas sanas).

En la actualidad la utilidad clnica de la eritrosedimentacin se resume as: No tiene utilidad como prueba de tamizacin y no hace parte del hemograma electrnico. En las enfermedades infecciosas es preferible utilizar la protena C reactiva por mtodos cuantitativos, preferiblemente por nefelometra cintica. En las enfermedades inflamatorias, en particular las enfermedades reumatolgicas, solo est indicada en la arteritis temporal y en la polimialgia reumtica, enfermedades ntimamente relacionadas, en donde la eritrosedimentacin hace parte de los criterios del diagnostico. En el resto de las enfermedades inflamatorias es preferible utilizar la protena C reactiva. En las enfermedades neoplsicas no tiene indicacin. En estos casos se deben utilizar los marcadores tumorales, de acuerdo con las respectivas neoplasias. Valores de variabilidad biolgica: La eritrosedimentacin varia con el sexo y la edad con la cual aumenta en forma paralela; en los nios se espera que est por debajo de 10mm/h, hasta los 50 aos de edad en hombres entre 0 y 15 mm/h y en mujeres entre 0 y 20 mm/h y despus de los 50 aos en hombres entre 0 y 20 mm/h y en mujeres entre o y 30 mm/h. Actualmente no se utiliza la formula de sedimentacin corregida.

Eritrosedimentacin Automatizada

Sistema cerrado para determinacin de VSG Este sistema utiliza sistema cerrado, tubos tapa negra al vacio.Se usa como anticoagulante citrato de trisodio con el principio del mtodo westergren. El tubo tapa negra debe ser el ltimo tubo en la recoleccin de la muestra y la lectura se realiza a la media hora.

Los tubos tapa negra se encuentran en dos presentaciones de 1.6 ml y 2.9 ml que se montan en una gradilla especial con escala para la posterior medicin. Se manejan los mismos valores de referencia del mtodo tradicional.

Velocidad de sedimentacion globular (VSG) automatizada Se basa en un mtodo cintico capilar que se correlaciona directamente con el mtodo tradicional de referencia de Westergren (Clinical laboratory standaritation), El cual realiza 1000 mediciones fotomtricas de la cintica celular en la muestra en 20 segundos y determina y homologa la sedimentacin celular a la de una hora por mtodo manual. Este sistema, da un resultado automatizado rpido, reproducible y confiable. Aems permite el uso de tubo primario, menor cantidad de muestra ( 30 uL, especialmente para recin nacidos y neonatos) y manejo de la muestra libre de riesgo biolgico. La velocidad de sedimentacin permanece siendo un examen de utilidad a pesar de Su inespecificidad, ya que lo encontramos alterado en mltiples procesos que comprometen la va de la respuesta inflamatoria, la respuesta a las infecciones o sistema inmunolgico, pero su anormalidad alerta al clnico a que uno de estos procesos est activado y, acompaado de otros exmenes de fase aguda como la PCR, se convierte en de gran orientacin, especialmente en el seguimiento de procesos donde ya estaba previamente alterado. Esta incluido adems dentro de los criterios diagnsticos de algunas enfermedades reumatolgicas como la artritis temporal y la polimialgia reumtica, es as que para todos estos casos, se tiene ahora la VSG automatizada y en 20 segundos, lo cual corrige los problemas tcnicos y mejora la oportunidad en el paciente urgente 5

Tabla 6: Principales factores que afectan la eritrosedimentacin. Medicina & Laboratorio i,Volumen 9, 7-8, 2000. Germn Campuzano Maya, MD AUMENTAN DISMINUYEN LA ALTERAN SIN SIGNIFICADO CLINICO alimentacin reciente antiinflamatorios no esteroideos Aspirina Obesidad

Anemia Macrocitosis Edad avanzada(>60 aos Aumento del fibringeno (infeccin,

Esferocitosis, acantocitosis, microcitosis, anisocitosis Hipofibrinogenemia Disproteinemia con hiperviscosidad.

inflamacin). Embarazo Malignidad Sexo femenino

Factores tcnicos (problemas de dilucin mazcla inadecuada, formacin de coagulos, disminucin temperatura medio). policitemia

Temperatura corporal