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Dr. Carlos A. Grandi. Divisin Neonatologa, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Ingrid DiMarco. Divisin Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Mara del Carmen Perego. Divisin Laboratorio, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Graciela Briozzo. Divisin Laboratorio, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Liliana Botto. Seccin Microbiologa, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Rosa Fuksman. Unidad de Anatoma Patolgica, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Nancy Mazzitelli. Unidad de Anatoma Patolgica, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Resumen
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa
en lquido amnitico, y lesiones placentarias en el parto prematuro.
Dr. Carlos A. Grandi, Dra. Mara del Carmen Perego, Dra. Graciela Briozzo, Dra. Liliana Botto, Dra. Rosa Fuksman,
Dra. Nancy Mazzitelli.
Hospital Materno Infantil Ramn Sard, Buenos Aires, Argentina.
Objetivos
Evidencias crecientes sugieren una asociacin entre la infeccin subclnica del tracto genital superior y el PP
espontneo. Con el objetivo de: a) estudiar la prevalencia de grmenes en LA y endocervix; b) lesiones inflamatorias
placentarias; c) evaluar el valor predictivo de IL-1,TNF,IL-6 y glucosa en LA para el perodo latente y el PP y d)
investigar la asociacin con infeccin del RN, a 44 embarazadas con PP sin RPM se extrajo LA por amniocentesis e
hisopado del endocervix.
Material y Mtodos
Se cultiv para bacterias aerobias y anaerobias, hongos, Mycoplasmas, Ureaplasma,Chlamydia y Trichomonas.
ILs se dosaron por ELISA y glucosa por glucosa-oxidasa; los resultados se analizaron por curvas ROC.
Resultados
La incidencia de cultivos positivos en LA y endocervix fue 5.2% (2/44) y 66% (29/44) respectivamente (p<0.01).
El PP se asoci en el 8% (2/25) con grmenes en LA (OR 1.6, IC 1.25-2.07). IL-6 fue la ms elevada en PP (med.70 pg/
ml vs 12 pg/ml en >37 sem; p=0.253, U test). IL-6 fue el mejor predictor del perodo latente <7 das (cutoff >100 pg/
ml, sens. 75%, VPN 95.5%; rea + ES 0.662 + 0.085, p=0.058) y la glucosa del PP (cutoff >37 mg/dl; espec. 69.2%, VPP
75%; rea 0.11 + 0.091, p=0.226). En el 68% de las placentas de PP se hallaron lesiones inflamatorias agudas; un RN
(2.3%) present sepsis por St.viridans.
Conclusiones
Nuestros resultados muestran una baja asociacin entre PP y el aislamiento de grmenes en LA; la elevada
concentracin de IL-6, cultivos positivos endocervicales y lesiones placentarias sugieren que la infeccin contri-
buye al PP.
Palabras clave
Prematurez, infeccin, lquido amnitico, citoquinas, placenta.
El parto prematuro (PP), con una prevalencia Evaluar la asociacin entre el aislamiento de
media del 10%, es la principal causa de la mortalidad grmenes en el LA y el endocervix con el parto
perinatal (1), neonatal tarda (2) y postneonatal (3) en prematuro.
nuestro medio y su reduccin es el objetivo de
cualquier intervencin teraputica.
As, el 75% de la mortalidad neonatal corregida Objetivos especficos
(de 0 a 28 das de vida) se asocia con la prematurez.
Adems de enfermedades serias agudas y crnicas, 1) Describir la prevalencia y microbiologa de la
muchos pacientes pueden quedar con secuelas fun- infeccin intraamnitica, del endocervix y la orina
cionales (estimadas entre el 10% y 20%) y sus fami- en embarazadas con APP y membranas intactas.
lias alteradas temporal o permanentemente.(1) 2) Evaluar la asociacin entre las lesiones histopa-
Como con otros problemas de la Salud Pblica tolgicas de la placenta y anexos con el parto
sera ms razonable prevenir la iniciacin del traba- prematuro.
jo de parto prematuro (APP) que intentar inhibir 3) Estudiar la concentracin de citoquinas (IL-1, IL-
una cascada de eventos que ya se han instalado. 6 y TNF) en el LA en presencia de APP.
De poder controlarse los efectos deletreos aso- 4) Estudiar la concentracin de glucosa en el LA en
ciados al PP se contribuira a un descenso de la presencia de APP.
Mortalidad Perinatal del 30% (Riesgo atribuble de 5) Determinar si la concentracin de citoquinas (IL-
la poblacin). 1,IL-6 y TNF) y glucosa en LA se asocia con la
Entre los factores etiolgicos propuestos se destacan: invasin microbiana del LA, colonizacin endo-
cervical y lesiones placentarias en la APP con
a) Ruptura Prematura de las Membranas (RPM): su membranas ntegras.
frecuencia oscila alrededor del 35%. 6) Calcular el valor predictivo de la glucosa y cito-
b) Interrupcin electiva del embarazo (causas m- quinas en LA para la prediccin del parto dentro
dicas): 30%, e de los 7 das o antes de las 37 semanas de gesta-
c) Idioptico: 35%. cin en la APP con membranas intactas.
7) Significacin clnica de la infeccin asociada a la
En la revisin de la Base de Datos Perinatal con APP:incidencia de complicaciones maternas y
que cuenta el Hospital Materno-Infantil Ramn Sard neonatales (corioamnionitis clnica, ruptura pre-
de Buenos Aires se observ que en el perodo 1988- matura de las membranas [RPM], fracaso de la
1992 estos factores se presentaban con una frecuen- uteroinhibicin, endometritis post-parto, parto
cia diferente, alcanzando el parto prematuro idiop- prematuro, infeccin neonatal,enfermedad mem-
tico una prevalencia del 63.2% y sin relacin con la brana hialina [EMH]).
duracin de la gestacin.
En la actualidad se postula que el parto prematu-
ro espontneo o idioptico no puede considerarse Tipo de diseo
ms como una sola entidad nosolgica y debera
caratulrselo de Sndrome de Parto Prematuro(4) como Observacional longitudinal (seguimiento de una
expresin de diferentes insultos a la unidad mater- cohorte) y analtico.
no fetal, entre los cuales se destaca la infeccin
intrauterina.
Evidencias crecientes en nuestro medio (5,6) y la Poblacin
bibliografa (7-9) sugieren una asociacin entre la in-
feccin intrauterina subclnica y el parto prematuro. El estudio se desarroll en el Hospital Materno
Infantil Ramn Sard de la ciudad de Buenos Aires.
Se trata de un hospital de nivel terciario con ms de
Formulacin de la hiptesis sustantiva 7.000 nacimientos anuales, prevalencia del bajo peso
(<2500 g) del 8%, MBP (Muy Bajo Peso,<1500 g) del
Las embarazadas con amenaza del parto prema- 1.5% y prematurez (<37 semanas) del 9%.
turo (APP) y membranas ntegras, y en presencia de Aquellas embarazadas que consultaron espont-
infeccin subclnica intra o extraamnitica, tienen neamente o por referencia de otros centros y que
mayor riesgo de terminar en parto prematuro. reunieron los criterios de inclusin fueron conside-
radas para el estudio.
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 9
Criterios de inclusin Contractilidad aumentada se defini como la presen-
cia de contracciones uterinas regulares que ocurren con
1. Diagnstico clnico de amenaza del parto prema- una frecuencia de 4 ms en 20 minutos durante un
turo. perodo de observacin de por lo menos 1 hora.
2. Amniocentesis bajo control ecogrfico.
1. Abandono de la paciente durante el seguimiento 1. Cultivo del LA para bacterias aerobias y anaero-
ambulatorio. Sin embargo, se realiz un trata- bias, hongos, Mycoplasmas, Ureaplasma, Chlamy-
miento y anlisis de los datos incluyendo esta dias y Trichomonas.
poblacin (intencin de tratar). Se consider 2. Coloracin de Gram.
una cifra aceptable por el tipo de diseo hasta un 3. Glbulos blancos.
15%. 4. Glucosa.
2. Cultivo positivo del lquido amnitico para Strep- 5. Interleukinas (IL-1, IL-6 y TNF).
tococo grupo B, L. monocytogenes o N. gonorre- 6. Cultivo del endocervix para bacterias aerobias y
hae por su reconocido poder patgeno sobre el anaerobias, hongos, Mycoplasmas, Ureaplasmas,
feto. Chlamydia y Trichomonas.
Definicin de amenaza
del parto prematuro (APP) Variables resultantes (dependientes)
Todos los siguientes criterios deban cumplimen-
tarse: a. Variables maternas
1. Edad gestacional (EG) entre 24 y 34 semanas. 1.Prolongacin de la gestacin (das).
2. Contracciones uterinas regulares que ocurren 2.Parto prematuro (<37 semanas).
con una frecuencia de 2 en 10 minutos durante 3.N de reingresos por A.P.P.
un perodo de observacin de por lo menos 1 4.Cuadros febriles.
hora. 5.Ruptura prematura de las membranas.
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 11
2.1. Orina Se coloc una ansada en un portaobjetos espe-
Se realiz una siembra con ansa calibrada en los cialmente destinado al estudio de Chlamydias tracho-
siguientes medios de cultivo: matis por Inmunofluorescencia con Anticuerpos
- AS (Agar Sangre Ovina). Monoclonales (Equipo Kallestad) considerndose
- CLDE (Agar Cistina Lactosa deficiente en positivo si se observaban ms de 4 cuerpos elemen-
electrolitos). tales por campo de 40x.
- AICC (Agar Infusin Cerebro Corazn).
Se incubaron 24 horas a 37C y los criterios de 2.3.Endocervical
evaluacin fueron: Se enviaron al laboratorio 3 hisopos:
a) Muestra sin desarrollo bacteriano. a) Hisopo de algodn en medio de transporte de
b) Muestra contaminada (si hubiera bajo recuento Stuart para grmenes comunes se sembraron en
de flora polimicrobiana). los siguientes medios de cultivo:
c) Muestra positiva: en ella se realiz el recuento - AS (Agar Sangre Ovina) y Agar Sangre Humana
bacteriano con la siguiente categorizacin: para aislamiento de Gardnerella vaginalis.
- < 104 unidades formadoras de colonias/ml - Agar chocolate (incubacin en microaerofilia).
(UFC/ml). - Agar GM (para aislamiento de Neisseria gono-
- entre 104 y 105 UFC/ml. rrhoeae).
- > 105 UFC/ml. - Agar Schaedler (incubacin en jarra para ana-
erobios con generador MERCK).
2.2. Lquido Amnitico - Agar Saboureaud.
Se homogeneiz la muestra recibida y luego: - Tioglicolato sellado.
a) Se sembr con ansa calibrada en los siguientes Se incubaron las placas a 37C de 24 a 48 horas.
medios de cultivo: b) Hisopo de algodn en tubo seco:
- AS (Agar Sangre ovina). Se inocul una placa de Mycofast all-inn (Inter-
- Agar chocolate (Incubacin en microaerofilia). national Mycoplasma) y luego se incub 24 horas
- Agar Schaedler (Incubacin en jarra de anaero- a 37C.
bios con generador MERCK). c) Hisopo de dacrn en solucin fisiolgica estril.
- Tioglicolato sellado.
- Agar Sabouraud. 3. Dosaje de las citoquinas en lquido amnitico
Las placas se incubaron a 37C entre 24 y 72 horas. (interleukinas-1 [IL-1], interleukina 6 [IL-6] y
b) Se realizaron 2 extendidos con una gota del mate- caquectina o factor de necrosis tumoral [TNF])
rial sobre cada portaobjeto y se colorearon se- a) Dimensin: en pg (picogramos) por ml.
gn tcnicas de GRAM y GIEMSA. Cada uno de b) Procedimiento: mtodo de ELISA en placas.
ellos se observ aproximadamente 10 minutos b.1.IL-1 -Test: Predicta Human Cytokine assay.
con un objetivo de 100x y en lo posible esto lo Catlogo 80-3226- 00 (Genzyme Lab Cambridge,
realizaron dos operadores diferentes y se aplica- Massachusetts).
ron los siguientes criterios de codificacin para el b.2.IL-6-Test: Predicta (Genzyme Lab Cambridge,
recuento de glbulos blancos: Massachusetts).
1 = ausente (sin leucocitos). b.3.TNF- Test: Predicta.Catlogo 1915-01 (Gen-
2 = escasos (1 - 5 por campo). zyme Lab Cambridge, Massachusetts).
3 = moderado (6 - 30 por campo).
4 = abundantes (mayor de 30 por campo). La eleccin de los puntos de corte para la positividad
Se centrifug el resto del material y se proces de de las citoquinas (IL-1,IL-6 y TNF) en LA se basaron en
la siguiente manera: los lmites inferiores de la sensibilidad del ensayo.
a) Sobrenadante: se transfirieron a 5 tubos Eppen- Cabe mencionar que para los profesionales en-
dorff con pipeta Pasteur estril. Se conservaron cargados de las determinaciones de estas tres y el
a -20C (para el dosaje posterior de las citoquinas manipuleo de otras variables el procedimiento era
y la glucosa). ciego, es decir que desconocan los antecedentes
b) Sedimento: se realizaron 2 extendidos con una gota clnicos de cada caso.
del material para coloracin de Gram y Giemsa. Se
utilizaron 3 gotas para inoculacin de una placa de 4. Dosaje de la glucosa en lquido amnitico
MYCOFAST ALL-IN (International Mycoplasma) a) Dimensin: en un estudio previo(12) se determin que
para identificacin, tipificacin y estudio de sensi- la media (DS) fue de 25,4 (13,2) mg/dl y la mediana de
bilidad frente a: Minocilina, Tetraciclinas y Cipro- 22 mg/dl aprecindose una progresiva disminucin
floxacina de Mycoplasma hominis y Ureaplasma de los valores a medida que se incrementaba la edad
urealyticum. Se incubaron 72 horas a 37C. gestacional (r= -0,675, p< 0.001).
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 13
Figura 1. Poblacin y resultados del estudio microbiolgico en LA, complicaciones materno-feto-neonatales
y examen anatomopatolgico de placentas (Sard, 1993-1995).
* Test de Mann-Whitney.
& Test t de Student (variables separadas).
# Test de Kruskall-Wallis.
^ Test t de Student (variables agrupadas).
@ Test de Chi cuadrado.
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 15
diferencias estadsticas con los emba- Por consiguiente y adoptando el
razos a trmino (RR 1.01 y 1.38 respec- El 68% (15/22) punto de corte similar a las lesiones
tivamente). presentaron signos del endocervix, se encontr un ries-
de infeccin go ligeramente elevado de parto pre-
intrauterina maturo, aunque estadsticamente no
III. Urocultivos extraamnitica significativo, en presencia de hallaz-
(corioamnionitis gos histolgicos de placenta y anexos
Se practic un urocultivo al ingreso (RR 1.12; IC 95% 0.66-1.91)
histolgica). Estos
al 89% (51/57) de las embarazadas
enroladas. De stas, solamente 2 casos
hallazgos fueron
(4%) arrojaron resultados positivos, ais- cuatro veces ms V. Concentraciones de IL-1,
lndose > 100.000 colonias/mm3 de E.coli frecuentes en pre- IL-6, TNF y glucosa en
en uno y Proteus en el otro; la EG de sencia de parto lquido amnitico segn
ambos RN fue de 38 semanas. prematuro (80%) la edad gestacional al parto
que en el parto de (Tabla 2)
trmino (20%).
IV. Relacin entre lesiones V.1. Interleukina-1 (IL-1)
histopatolgicas de la La IL-1a fue detectada en el lqui-
placenta y do amnitico de mujeres con amena-
parto prematuro za de parto prematuro y membranas intactas en
solamente 7 casos (13% a 18% de positividad segun
De los 44 partos producidos en el perodo de la EG). A pesar de que se observ una tendencia a
estudio, solamente se pudieron estudiar 22 placen- mayor concentracin de IL-1 en el LA de embarazos
tas (50%) debido principalmente al da y hora de los que terminaron en parto prematuro (EG < 34 sem:
nacimientos (feriados, nocturnos, etc.). mediana 1.50 vs > 37 sem: 1 pg/ml), estos niveles
De stas el 68% (15/22) presentaron signos de fueron muy variables y sin diferencias significativas
infeccin intrauterina extraamnitica (corioamnio- (p= 0.297) (Tabla 2, Figura 2). Es ms, la concentra-
nitis histolgica). Estos hallazgos fueron cuatro ve- cin de IL-1 en los dos casos confirmados de inva-
ces ms frecuentes en presencia de parto prematuro sin microbiana del LA estuvo por debajo del lmite
(80%) que en el parto de trmino (20%). de deteccin del ensayo (3 pg/ml).
Estas infecciones localizadas al corion y decidua
son extremadamente capaces de estimular la pro- V.2. Interleukina-6
duccin de prostaglandinas y citoquinas, resultando Se encontr una relacin inversamente proporcio-
en fracaso de la uteroinhibicin y parto prematuro. nal entre la concentracin de IL-6 en el LA y la EG al
Tabla 2. Concentraciones de IL-1, IL-6, TNF y glucosa en lquido amnitico segn la EG al parto (Sard,
1983-1995).
EG (semanas)
- 34 - 36 37 Mann-Whitney
(n = 10) (n= 23) (n= 15) (p)
IL-1 (pg/ml)
Media (DS) 1,80 (1,7) 1,45 (1,4) 1,09 (0,9)
Mediana 1,50* 1,0 1,0* * 0,279
IL-6 (pg/ml)
Media (DS) 146 (221) 121 (160) 75,3(105,3)
Mediana 52,5* 70 12* * 0,449
TNF (pg/ml)
Media 29,2(26) 23,9(20) 31,3(23,6)
Mediana 27,5* 18 25* * 0,846
Glucosa (mg/dl)
Media 42,5(23,3) 40,1(18) 43,5(13)
Mediana 34* 36,5 40* * 0,351
Figura 2. Actividad de IL-1 en lquido amnitico de embarazadas con APP sin RPM
(n: 38; Sard 1993-1995).
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 17
V.4. Glucosa endocervical, cultivo del lquido amnitico
Contrariamente a lo observado en la poblacin y lesiones placentarias
general (12) se encontr una relacin directamente pro- Fue llamativo el hallazgo de que los dos grme-
porcional entre la concentracin de glucosa en en LA nes aislados en el lquido amnitico (Ureoplasma y
y la EG al parto (r= 0.038; p=0.75); as mientras que a las Clamydia) fueran los ms frecuentemente hallados
34 semanas de gestacin la concentracin (Mediana) en los cultivos endocervicales y, especialmente, en
de glucosa fue de 34 mg/dl, despus de las 36 semanas el caso de vaginosis bacteriana.
sta ascendi a 40 mg/dl (p=0.351; Tabla 2). En presencia de cultivo positivo endocervical se
observ un discreto aumento de IL-1 y TNF, aunque
V.5. Relacin entre citoquinas y glucosa en estadsticamente no sigificativos (datos no presen-
lquido amnitico con cultivo tados). En el caso de invasin microbiana del LA el
Figura 3. Actividad de IL-6 en lquido amnitico de embarazadas con APP sin RPM (n: 38; Sard 1993-1995).
Tabla 3. Indices diagnsticos de diferentes tests en lquido amnitico para la prediccin del parto dentro
de los 7 das o antes de las 36 semanas de gestacin en embarazadas con APP y membranas
intactas (en %) (Sard, 1993-1995).
IL - 1
( 1 pg/ml) 75 32,4 11,5 91,7 1,11 74 40 65,4 50 1,23
IL - 6
( 100 pg/ml) 75 61,8 18,7 95,5 1,96
( 48 pg/ml) 61 60 70 50 1,52
TNF
(- 18 pg/ml) 50 58,8 12,5 91 1,21
(- 24 pg/ml) 56,5 60 68,4 47,4 1,41
Glucosa
( 40 mg/dl) 50 63,6 14,3 91,3 1,37
( 37 mg/dl) 50 69,2 75 43 1,62
S : sensibilidad.
E : especificidad.
VP + : valor pronstico positivo.
VP - : valor pronstico negativo.
LR+ : likelihood ratio positivo.
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 19
d) Endometritis post-parto: 0. gicas reprodujeron escrupulosamente los estnda-
e) Parto prematuro: 31 (70.4%). res de la literatura.
f) Infeccin neonatal confirmada: 1 (2.2%); RN de 28 Nuestros resultados demuestran que las emba-
semanas de EG cuyo hemocultivo desarroll St. razadas con amenaza del parto prematuro (APP) y
viridans. membranas ntegras, y en presencia de invasin
g) Infeccin neonatal sospechada: 5 (11.3%). microbiana del lquido amnitico, tienen mayor ries-
h) Enfermedad Membrana Hialina: 1 (2.27%). go (1,6 veces ms) de terminar en parto prematuro.
En relacin a la posibilidad de haber cometido
sesgos de seleccin en la muestra includa, los resulta-
Discusin dos muestran (Tabla 1) que no hubo diferencias esta-
dsticas ni en las variables demogrficas ni en las
A pesar de no haberse alcanzado un tamao obsttricas al ingreso al estudio para aquellas pacien-
muestral adecuado pensamos que la muestra es tes cuya gesta finaliz en PP o de trmino. Esto es
representativa ya que se evit al mximo el sesgo de trascendente ya que en otros estudios publicados (13)
seleccin y las tcnicas bioqumicas y microbiol- se ha resaltado que el imbalance aleatorio en la distri-
Figura 4. Actividad de TNF en lquido amnitico de embarazadas con APP sin RPM (n: 38; Sard 1993-1995).
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 21
os (reflejado en el conteo de colo- Este estudio demuestra que los
nias en LA > 105 ufc/ml) para arrojar El 5% de las niveles elevados de IL-6 y glucosa en
cultivos positivos. Muchos autores embarazadas el LA estuvieron fuertemente asocia-
reportan como invasin microbia- con amenaza del dos al parto antes de las 36 semanas
na del LA a la presencia de una de EG y dentro de los 7 das de la
parto prematuro
coloracin de Gram positiva y/o amniocentesis, an en ausencia de
conteo de glbulos blancos (GB) >
y membranas aparente invasin bacteriana del LA
30/campo, aunque tengan cultivos intactas presentan o corioamnionitis histolgica, confir-
negativos. cultivo positivo del mando otros estudios (19,23). Sin em-
En nuestro estudio no se observa- lquido amnitico. bargo la capacidad operativa, aplican-
ron grmenes por coloracin de Adems la glucosa do el teorema de Bayes(24), fue de rela-
Gram directa o previa centrifu- (de bajo costo tivo rendimiento ya que el ndice de
gacin del LA, aunque cabe con- para su eficiencia pronstica positiva (LR+)
signar que esta tcnica no es apta determinacin) alcanz como mximo 1,52, conside-
en el caso de la presencia de e IL-6 en el LA rando que no est influenciado por la
Mycoplasma sp o Ureoplasma. De elevada prevalencia del PP (60%) de
demostraron ser
inters es que 7 de las 39 muestras esta poblacin (APP).
estudiadas (18%) presentaron un
tiles para predecir De importancia clnica es que la
conteo de GB entre 1-5 por campo. el perodo latente y glucosa en LA es un mtodo fcil,
El hallazgo de una elevada inci- el parto prematuro. rpido y de bajo costo para la prcti-
dencia de lesiones inflamatorias ca hospitalaria y puede ser de benefi-
en la placenta (68%) en esta serie cio para las mujeres que consultan
es compatible con dos estudios anteriores en el con amenaza del parto prematuro con membranas
H. Sard (6,9) y sustentara la tesis de que un intactas, especialmente en bajas edades
cultivo negativo (por recuento bajo de colonias o gestacionales.
un conteo bajo de GB en LA) no excluye la posibi- De inters es que TNF fue la citoquina inflamato-
lidad de infeccin asociada al PP sin ruptura de ria con mayor porcentaje de deteccin en LA (70-
las membranas, especialmente ante la presencia 80%), confirmando otros hallazgos (25) sobre su rol
concomitante de alguna de las siguientes condi- en el comienzo del parto asociado a la infeccin.
ciones (21): fiebre de origen desconocido, dilata- Se ha encontrado que la determinacin de las
cin cervical avanzada, ausencia de respuesta a concentraciones de IL-6 en LA es de valor diagnsti-
tocolisis, presencia de dinmica uterina sin mo- co y pronstico en mujeres con APP sin RPM y en
dificaciones cervicales, sospecha clnica de pacientes con RPM. Una concentracin elevada de
corioamnionitis, coexistencia de foco infeccioso IL-6 es ms sensible que otros test rpidos en la
sistmico y presencia de vaginosis bacteriana. deteccin de la invasin microbiana del LA(26,21); su
h) Colonizacin cervico-vaginal. La mayoria de los mi- mejor capacidad operativa para el caso individual
croorganismos aislados en LA y placenta tambin se reside en el elevado VP negativo, slo o en combina-
recuperan en la vagina, especialmente en los casos cin con otras pruebas.
de vaginosis bacteriana(20). Nuestros hallazgos con- Nuestros hallazgos sugieren que la activacin del
firman estas observaciones,aunque con diferentes sistema inmunolgico mediado por clulas y la libe-
cifras, subrayando las discrepancias que an sub- racin de citoquinas son inducidos por bacterias
sisten para definir la flora vaginal normal.(22) que, partiendo del endocervix, atraviesan el corioam-
j) Finalmente el PP idioptico puede ser considera- nios y provocan inflamacin de las membranas (y/o
do un sndrome caracterizado por la presencia de su ruptura) o proliferacin en el LA. El estadio de la
contractilidad uterina aumentada y dilatacin infeccin que resulta en la induccin de la respuesta
cervical antes de las 37 semanas, y causado por inmunolgica es el determinante primario del PP
mltiples procesos patolgicos(4). Evidencias cl- asociado a la infeccin, mas que la presencia per se
nicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, ex- de las bacterias.
perimentales y bioqumicas han permitido iden- La rpida determinacin de los niveles de IL-6 y
tificar hasta hoy las siguientes causas: glucosa en el LA de mujeres con APP puede ser de
- infeccin intraamnitica. valor clnico para identificar aquellas embarazadas
- isquemia tero-placentaria. con mayor riesgo de estar infectadas, beneficiarse
- malformaciones fetales. de los antagonistas de las interleukinas o del trata-
- sobredistensin uterina. miento antibitico, o por los menos, de evitar tera-
- factores inmunolgicos. puticas innecesarias y anticipar complicaciones
- stress. en el RN.
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 23
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