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Artculo original

VALOR DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DEL CULTIVO DEL


LIQUIDO AMNIOTICO, CULTIVO ENDOCERVICAL,
INTERLEUKINAS Y GLUCOSA EN LIQUIDO AMNIOTICO, Y
LESIONES PLACENTARIAS EN EL PARTO PREMATURO

Dr. Carlos A. Grandi. Divisin Neonatologa, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Ingrid DiMarco. Divisin Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Mara del Carmen Perego. Divisin Laboratorio, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Graciela Briozzo. Divisin Laboratorio, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Liliana Botto. Seccin Microbiologa, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Rosa Fuksman. Unidad de Anatoma Patolgica, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.
Dra. Nancy Mazzitelli. Unidad de Anatoma Patolgica, Hospital Materno Infantil Ramn Sard.

Resumen
Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa
en lquido amnitico, y lesiones placentarias en el parto prematuro.
Dr. Carlos A. Grandi, Dra. Mara del Carmen Perego, Dra. Graciela Briozzo, Dra. Liliana Botto, Dra. Rosa Fuksman,
Dra. Nancy Mazzitelli.
Hospital Materno Infantil Ramn Sard, Buenos Aires, Argentina.

Objetivos
Evidencias crecientes sugieren una asociacin entre la infeccin subclnica del tracto genital superior y el PP
espontneo. Con el objetivo de: a) estudiar la prevalencia de grmenes en LA y endocervix; b) lesiones inflamatorias
placentarias; c) evaluar el valor predictivo de IL-1,TNF,IL-6 y glucosa en LA para el perodo latente y el PP y d)
investigar la asociacin con infeccin del RN, a 44 embarazadas con PP sin RPM se extrajo LA por amniocentesis e
hisopado del endocervix.

Material y Mtodos
Se cultiv para bacterias aerobias y anaerobias, hongos, Mycoplasmas, Ureaplasma,Chlamydia y Trichomonas.
ILs se dosaron por ELISA y glucosa por glucosa-oxidasa; los resultados se analizaron por curvas ROC.

Resultados
La incidencia de cultivos positivos en LA y endocervix fue 5.2% (2/44) y 66% (29/44) respectivamente (p<0.01).
El PP se asoci en el 8% (2/25) con grmenes en LA (OR 1.6, IC 1.25-2.07). IL-6 fue la ms elevada en PP (med.70 pg/
ml vs 12 pg/ml en >37 sem; p=0.253, U test). IL-6 fue el mejor predictor del perodo latente <7 das (cutoff >100 pg/
ml, sens. 75%, VPN 95.5%; rea + ES 0.662 + 0.085, p=0.058) y la glucosa del PP (cutoff >37 mg/dl; espec. 69.2%, VPP
75%; rea 0.11 + 0.091, p=0.226). En el 68% de las placentas de PP se hallaron lesiones inflamatorias agudas; un RN
(2.3%) present sepsis por St.viridans.

Conclusiones
Nuestros resultados muestran una baja asociacin entre PP y el aislamiento de grmenes en LA; la elevada
concentracin de IL-6, cultivos positivos endocervicales y lesiones placentarias sugieren que la infeccin contri-
buye al PP.

Palabras clave
Prematurez, infeccin, lquido amnitico, citoquinas, placenta.

8 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1998, XVII, N 1


Introduccin Objetivo general

El parto prematuro (PP), con una prevalencia Evaluar la asociacin entre el aislamiento de
media del 10%, es la principal causa de la mortalidad grmenes en el LA y el endocervix con el parto
perinatal (1), neonatal tarda (2) y postneonatal (3) en prematuro.
nuestro medio y su reduccin es el objetivo de
cualquier intervencin teraputica.
As, el 75% de la mortalidad neonatal corregida Objetivos especficos
(de 0 a 28 das de vida) se asocia con la prematurez.
Adems de enfermedades serias agudas y crnicas, 1) Describir la prevalencia y microbiologa de la
muchos pacientes pueden quedar con secuelas fun- infeccin intraamnitica, del endocervix y la orina
cionales (estimadas entre el 10% y 20%) y sus fami- en embarazadas con APP y membranas intactas.
lias alteradas temporal o permanentemente.(1) 2) Evaluar la asociacin entre las lesiones histopa-
Como con otros problemas de la Salud Pblica tolgicas de la placenta y anexos con el parto
sera ms razonable prevenir la iniciacin del traba- prematuro.
jo de parto prematuro (APP) que intentar inhibir 3) Estudiar la concentracin de citoquinas (IL-1, IL-
una cascada de eventos que ya se han instalado. 6 y TNF) en el LA en presencia de APP.
De poder controlarse los efectos deletreos aso- 4) Estudiar la concentracin de glucosa en el LA en
ciados al PP se contribuira a un descenso de la presencia de APP.
Mortalidad Perinatal del 30% (Riesgo atribuble de 5) Determinar si la concentracin de citoquinas (IL-
la poblacin). 1,IL-6 y TNF) y glucosa en LA se asocia con la
Entre los factores etiolgicos propuestos se destacan: invasin microbiana del LA, colonizacin endo-
cervical y lesiones placentarias en la APP con
a) Ruptura Prematura de las Membranas (RPM): su membranas ntegras.
frecuencia oscila alrededor del 35%. 6) Calcular el valor predictivo de la glucosa y cito-
b) Interrupcin electiva del embarazo (causas m- quinas en LA para la prediccin del parto dentro
dicas): 30%, e de los 7 das o antes de las 37 semanas de gesta-
c) Idioptico: 35%. cin en la APP con membranas intactas.
7) Significacin clnica de la infeccin asociada a la
En la revisin de la Base de Datos Perinatal con APP:incidencia de complicaciones maternas y
que cuenta el Hospital Materno-Infantil Ramn Sard neonatales (corioamnionitis clnica, ruptura pre-
de Buenos Aires se observ que en el perodo 1988- matura de las membranas [RPM], fracaso de la
1992 estos factores se presentaban con una frecuen- uteroinhibicin, endometritis post-parto, parto
cia diferente, alcanzando el parto prematuro idiop- prematuro, infeccin neonatal,enfermedad mem-
tico una prevalencia del 63.2% y sin relacin con la brana hialina [EMH]).
duracin de la gestacin.
En la actualidad se postula que el parto prematu-
ro espontneo o idioptico no puede considerarse Tipo de diseo
ms como una sola entidad nosolgica y debera
caratulrselo de Sndrome de Parto Prematuro(4) como Observacional longitudinal (seguimiento de una
expresin de diferentes insultos a la unidad mater- cohorte) y analtico.
no fetal, entre los cuales se destaca la infeccin
intrauterina.
Evidencias crecientes en nuestro medio (5,6) y la Poblacin
bibliografa (7-9) sugieren una asociacin entre la in-
feccin intrauterina subclnica y el parto prematuro. El estudio se desarroll en el Hospital Materno
Infantil Ramn Sard de la ciudad de Buenos Aires.
Se trata de un hospital de nivel terciario con ms de
Formulacin de la hiptesis sustantiva 7.000 nacimientos anuales, prevalencia del bajo peso
(<2500 g) del 8%, MBP (Muy Bajo Peso,<1500 g) del
Las embarazadas con amenaza del parto prema- 1.5% y prematurez (<37 semanas) del 9%.
turo (APP) y membranas ntegras, y en presencia de Aquellas embarazadas que consultaron espont-
infeccin subclnica intra o extraamnitica, tienen neamente o por referencia de otros centros y que
mayor riesgo de terminar en parto prematuro. reunieron los criterios de inclusin fueron conside-
radas para el estudio.

Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 9
Criterios de inclusin Contractilidad aumentada se defini como la presen-
cia de contracciones uterinas regulares que ocurren con
1. Diagnstico clnico de amenaza del parto prema- una frecuencia de 4 ms en 20 minutos durante un
turo. perodo de observacin de por lo menos 1 hora.
2. Amniocentesis bajo control ecogrfico.

Unidad de anlisis (UA)


Criterios de exclusin
El lquido amnitico extrado por amniocentesis.
1. Ruptura prematura de las membranas documen- Se practic examen ultrasonogrfico y una amnio-
tada por especuloscopa directa. centesis en todas las pacientes admitidas con el diag-
2. Metrorragia importante (placenta previa, des- nostico de APP. Los estudios en el LA incluyeron la
prendimiento de placenta). madurez del pulmn fetal y la identificacin, entre
3. Malformaciones fetales graves por ultrasono- otros organismos, de grmenes muy virulentos como
grafa. el St. grupo B, L. monocytogenes y N. gonorrheae.
4. Muerte fetal. El examen con coloracin de Gram del LA no se
5. Corioamnionitis clnica (segun criterios de utiliz para el manejo a posteriori de las pacientes.
Gibbs [10]). Extensas consultas con expertos en enfermedades
6. Sufrimiento fetal agudo. infecciosas en obstetricia, ginecologa y pediatra
7. Dilatacin cervical mayor de 5 cm. determinaron nuestra decisin de medicar e inducir
8. Enfermedad febril aguda: Temp. axilar 38C de al parto nicamente en aquellas embarazadas porta-
>12 horas de evolucin sin foco clnico. doras de St. grupo B, L. monocytogenes o N. gonorrheae
9. Lquido amnitico meconial, sanguinolento o en L.A por su reconocida patogenicidad sobre el feto.
purulento en la amniocentesis. El aislamiento de cualquier otro organismo no
10.Bacteriuria asintomtica diagnosticada al ingre- motiv ninguna intervencin ; esto redundara en el
so por APP. conocimiento de la historia natural de las infeccio-
11.Cualquier patologa materna o fetal que implica- nes intraamniticas subclnicas.
ra necesidad de interrumpir el embarazo (por La amniocentesis se intent bajo gua del ultra-
ejemplo: hipertensin materna, eritroblastosis). sonido; se extrajeron alrededor de 30cc de LA en
12.Antecedente de haber recibido medicacin anti- todas las embarazadas. Se guardaron varias alcuo-
bitica hasta siete (7) das antes de la admisin al tas, previamente centrifugadas, a 4C y almacena-
estudio. das a -20C para el dosaje posterior de citoquinas.

Criterio de eliminacin Variables predictoras (independientes)

1. Abandono de la paciente durante el seguimiento 1. Cultivo del LA para bacterias aerobias y anaero-
ambulatorio. Sin embargo, se realiz un trata- bias, hongos, Mycoplasmas, Ureaplasma, Chlamy-
miento y anlisis de los datos incluyendo esta dias y Trichomonas.
poblacin (intencin de tratar). Se consider 2. Coloracin de Gram.
una cifra aceptable por el tipo de diseo hasta un 3. Glbulos blancos.
15%. 4. Glucosa.
2. Cultivo positivo del lquido amnitico para Strep- 5. Interleukinas (IL-1, IL-6 y TNF).
tococo grupo B, L. monocytogenes o N. gonorre- 6. Cultivo del endocervix para bacterias aerobias y
hae por su reconocido poder patgeno sobre el anaerobias, hongos, Mycoplasmas, Ureaplasmas,
feto. Chlamydia y Trichomonas.

Definicin de amenaza
del parto prematuro (APP) Variables resultantes (dependientes)
Todos los siguientes criterios deban cumplimen-
tarse: a. Variables maternas
1. Edad gestacional (EG) entre 24 y 34 semanas. 1.Prolongacin de la gestacin (das).
2. Contracciones uterinas regulares que ocurren 2.Parto prematuro (<37 semanas).
con una frecuencia de 2 en 10 minutos durante 3.N de reingresos por A.P.P.
un perodo de observacin de por lo menos 1 4.Cuadros febriles.
hora. 5.Ruptura prematura de las membranas.

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6.R.C.I.U. (Retardo del Crecimiento Intrauterino). - Colocarse los guantes estriles.
7.Endometritis post-parto. - Realizar la asepsia de la piel dejando actuar un
8.Histologa placentaria. minuto.
- Realizar la puncin transabdominal con con-
b. Variables neonatales trol ecogrfico simultneo.
1.Mortalidad fetal.
2.Mortalidad neonatal. 1.3.Endocervical
3.Morbilidad neonatal: Materiales necesarios
- Edad gestacional al momento del nacimien- - Guantes estriles.
to (FUM y EF) - Espculo estril.
- Presencia de RCIU - Hisopos estriles (algodn, dacrn).
- Prevalencia y severidad del S.D.R. (por ejem- - Medios de transporte de Stuart, solucin fisio-
plo: horas de ARM, Fi02 Mx, etc.) lgica, tubo seco.
- Prevalencia y severidad de la Hemorragia - Esptula de madera.
intracraneana (HIC) - Portaobjeto.
- Prevalencia y severidad de la enterocolitis Tcnica
necrotizante - Colocar a la paciente en posicin ginecolgica.
- Prevalencia de sepsis neonatal confirmada - Lavarse las manos con antisptico.
(hemocultivo y/o LCR + o neumona clnica y - Colocarse guantes estriles.
radiolgica) o sospechada (cultivos) - Colocar el espculo estril.
- Peso de nacimiento (e incidencia de BP) - Si se visualiza flujo vaginal, retirar con gasa
- Dias de internacin en Unidad de Cuidados estril.
Intensivos (UTI) - Realizar extendidos con la esptula de madera
- Introducir el hisopo en el canal endocervical y
rotar en sentido horario y antihorario.
Material y mtodos - Colocar en el medio de Stuart.
- Repetir la operacin e introducir en el tubo seco.
1. Recoleccin de las muestras - Repetir la operacin con el hispo estril e
1.1.Orina introducir en solucin fisiolgica.
La muestra de eleccin fue la primera orina de la
maana por chorro medio y al acecho. Si la urgencia
del caso lo justificaba se envi con retencin mni- 2. Metodologa del diagnstico microbiolgico
ma de 3 horas. Para este estudio el patrn de oro adoptado fue el
Materiales necesarios cultivo del LA; se revis exhaustivamente la literatura
- Frasco estril. para poder replicar las tcnicas de laboratorio ms
- Tapn vaginal. sensibles que se aplicaron a las muestras obtenidas.
- Agua y jabn para higiene perineal y lavado de Las muestras se remitieron al Laboratorio inme-
manos. diatamente de obtenidas y un operador, especial-
Tcnica mente entrenado, era el encargado de la recepcin
- Colocar tapn vaginal. y de su procesamiento.
- Realizar una correcta higiene de genitales ex- Los medios de cultivos y de tipificacin utilizados,
ternos con agua y jabn. No secar. al igual que los discos para estudio de la sensibilidad
- Lavarse las manos y abrir el frasco. antimicrobiana, eran de reconocidas marcas y evalua-
- Separar los labios. dos antes de su uso, con los controles de calidad que se
- Descartar el primer chorro y recoger el resto en realizan habitualmente en nuestro laboratorio.
frasco estril. La tipificacin bacteriana se realiz segn tcni-
cas habituales (Ballows. Manual of Clinical Micro-
1.2.Lquido amnitico biology. 5th Edition, 1992) y actualizadas durante la
Materiales necesarios ejecucin de la investigacin.
- Jeringa y aguja estril. El estudio de la sensibilidad de las cepas aisladas
- Guantes estriles. se realiz por el mtodo de Kirby Bauer normatizado
- Gasa estril. por el NCCLS (National Comitee for Clinical Labora-
- Alcohol iodado o Iodo Povidona no jabonosa. tory Standars.USA).
Tcnica De ser necesario el estudio de la CIM (Concentra-
- Eleccin del sitio de puncin. cin Inhibitoria Mnima), se cont con el mtodo de
- Lavado de manos con antisptico. difusin (E- Test).

Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 11
2.1. Orina Se coloc una ansada en un portaobjetos espe-
Se realiz una siembra con ansa calibrada en los cialmente destinado al estudio de Chlamydias tracho-
siguientes medios de cultivo: matis por Inmunofluorescencia con Anticuerpos
- AS (Agar Sangre Ovina). Monoclonales (Equipo Kallestad) considerndose
- CLDE (Agar Cistina Lactosa deficiente en positivo si se observaban ms de 4 cuerpos elemen-
electrolitos). tales por campo de 40x.
- AICC (Agar Infusin Cerebro Corazn).
Se incubaron 24 horas a 37C y los criterios de 2.3.Endocervical
evaluacin fueron: Se enviaron al laboratorio 3 hisopos:
a) Muestra sin desarrollo bacteriano. a) Hisopo de algodn en medio de transporte de
b) Muestra contaminada (si hubiera bajo recuento Stuart para grmenes comunes se sembraron en
de flora polimicrobiana). los siguientes medios de cultivo:
c) Muestra positiva: en ella se realiz el recuento - AS (Agar Sangre Ovina) y Agar Sangre Humana
bacteriano con la siguiente categorizacin: para aislamiento de Gardnerella vaginalis.
- < 104 unidades formadoras de colonias/ml - Agar chocolate (incubacin en microaerofilia).
(UFC/ml). - Agar GM (para aislamiento de Neisseria gono-
- entre 104 y 105 UFC/ml. rrhoeae).
- > 105 UFC/ml. - Agar Schaedler (incubacin en jarra para ana-
erobios con generador MERCK).
2.2. Lquido Amnitico - Agar Saboureaud.
Se homogeneiz la muestra recibida y luego: - Tioglicolato sellado.
a) Se sembr con ansa calibrada en los siguientes Se incubaron las placas a 37C de 24 a 48 horas.
medios de cultivo: b) Hisopo de algodn en tubo seco:
- AS (Agar Sangre ovina). Se inocul una placa de Mycofast all-inn (Inter-
- Agar chocolate (Incubacin en microaerofilia). national Mycoplasma) y luego se incub 24 horas
- Agar Schaedler (Incubacin en jarra de anaero- a 37C.
bios con generador MERCK). c) Hisopo de dacrn en solucin fisiolgica estril.
- Tioglicolato sellado.
- Agar Sabouraud. 3. Dosaje de las citoquinas en lquido amnitico
Las placas se incubaron a 37C entre 24 y 72 horas. (interleukinas-1 [IL-1], interleukina 6 [IL-6] y
b) Se realizaron 2 extendidos con una gota del mate- caquectina o factor de necrosis tumoral [TNF])
rial sobre cada portaobjeto y se colorearon se- a) Dimensin: en pg (picogramos) por ml.
gn tcnicas de GRAM y GIEMSA. Cada uno de b) Procedimiento: mtodo de ELISA en placas.
ellos se observ aproximadamente 10 minutos b.1.IL-1 -Test: Predicta Human Cytokine assay.
con un objetivo de 100x y en lo posible esto lo Catlogo 80-3226- 00 (Genzyme Lab Cambridge,
realizaron dos operadores diferentes y se aplica- Massachusetts).
ron los siguientes criterios de codificacin para el b.2.IL-6-Test: Predicta (Genzyme Lab Cambridge,
recuento de glbulos blancos: Massachusetts).
1 = ausente (sin leucocitos). b.3.TNF- Test: Predicta.Catlogo 1915-01 (Gen-
2 = escasos (1 - 5 por campo). zyme Lab Cambridge, Massachusetts).
3 = moderado (6 - 30 por campo).
4 = abundantes (mayor de 30 por campo). La eleccin de los puntos de corte para la positividad
Se centrifug el resto del material y se proces de de las citoquinas (IL-1,IL-6 y TNF) en LA se basaron en
la siguiente manera: los lmites inferiores de la sensibilidad del ensayo.
a) Sobrenadante: se transfirieron a 5 tubos Eppen- Cabe mencionar que para los profesionales en-
dorff con pipeta Pasteur estril. Se conservaron cargados de las determinaciones de estas tres y el
a -20C (para el dosaje posterior de las citoquinas manipuleo de otras variables el procedimiento era
y la glucosa). ciego, es decir que desconocan los antecedentes
b) Sedimento: se realizaron 2 extendidos con una gota clnicos de cada caso.
del material para coloracin de Gram y Giemsa. Se
utilizaron 3 gotas para inoculacin de una placa de 4. Dosaje de la glucosa en lquido amnitico
MYCOFAST ALL-IN (International Mycoplasma) a) Dimensin: en un estudio previo(12) se determin que
para identificacin, tipificacin y estudio de sensi- la media (DS) fue de 25,4 (13,2) mg/dl y la mediana de
bilidad frente a: Minocilina, Tetraciclinas y Cipro- 22 mg/dl aprecindose una progresiva disminucin
floxacina de Mycoplasma hominis y Ureaplasma de los valores a medida que se incrementaba la edad
urealyticum. Se incubaron 72 horas a 37C. gestacional (r= -0,675, p< 0.001).

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b) Procedimiento: mtodo de glucosa estudio 57 embarazadas con feto ni-
oxidasa dentro de los 30 minutos de co consecutivas. De stas, 44 (78%)
Se encontr una
la obtencin de la muestra. finalizaron su embarazo, 3 (5,2%)
Se considera un indicador de rela- asociacin continuaban embarazadas al momen-
tiva validez debido a que el coeficien- estadsticamente to de este informe y 10 (16%) haban
te de variacin oscil en el 25%, de- significativa desertado del estudio. Para el anli-
pendiendo de la EG, y confiable por entre el parto sis de alguno de los puntos finales,
ser un marcador rpido, fcil y eco- prematuro y el los casos incluidos en estas dos lti-
nmico. aislamiento de mas condiciones (n=13) fueron tra-
grmenes en LA. tados como observaciones censura-
5. Elaboracin estadstica das. Por consiguiente, el tamao
El test U de Mann-Witney y el test t muestral definitivo consisti en 44
de Student se utilizaron para la compa- embarazadas y sus recin nacidos
racin de variables continuas (mediana y media, res- (Figura 1).
pectivamente). Test de Shapiro-Wilks o Lillefors para No se observ ninguna diferencia estadstica en
Normalidad de la distribucin (Ho: distr.normal). Ni- las caractersticas demogrficas o antecedentes obs-
vel de confianza: 95%. Programa estadstico: Statistica ttricos en las madres cuyo embarazo finaliz en
(Statsoft, Tulsa, OK, USA). parto prematuro en comparacin con los finaliza-
El test de Chi2 con correccin de Yates o el test dos a trmino (Tabla 1).
exacto de Fischer cuando correspondiera, se usa- Las madres que terminaron en parto prematuro
ron para la comparacin de variables categricas. El se caracterizaron por ser ligeramente ms jvenes
nivel de confianza se fij en 95%. Para su clculo se (21 vs 25 aos) y presentar mayor frecuencia de RN
emple el programa EPI-INFO (versin 5.0, Stone de Bajo Peso anterior (32% vs 17%).
Mountain, GA, USD Inc, 1990). No se observ ninguna complicacin atribuible a
El riesgo de padecer el dao (para esta investi- la amniocentesis realizada bajo la gua del ultraso-
gacin se defini como parto prematuro) se calcul nido de tiempo real.
mediante el estadstico Riesgo relativo (RR) y su
intervalo de confianza al 95% mediante el programa
EPI-INFO; si el mencionado intervalo no contena al I. Microbiologa del Lquido Amnitico
1 se consideraba equivalente a un valor de p < 0.05. (LA) y su asociacin
Anlisis por curva ROC (Receiver Operating cha- con el parto prematuro
racteristic Curve) de un test diagnstico (11):
Se condujo con el programa EPISTAT Se recuperaron bacterias del LA
(versin 5.0; Epistat Services, Ri- En 11 casos (19%) en el 5.2% (2/39) de las pacientes en
chardson, TX, EE.UU.). se diagnostic que la extraccin del LA fue exitosa;
Anlisis de los datos: para el anlisis microbiolgicamente los cultivos arrojaron Ureaplasma
de ciertas variables (por ejemplo: PN, vaginosis urealyticum en un caso (EG al parto 34
EG al parto) se adopt el criterio de bacteriana por el semanas con RN vivo y no infectado)
intention to treat que toma en cuenta aislamiento como y Chlamydia trachomatis en el otro
al total de los casos con datos, mientras mnimo de uno de (EG al parto 36 semanas con RN vivo
que en aqullos que respondan al obje- y libre de infeccin). Al parto sola-
los siguientes
tivo/s el anlisis se limit a lo estipulado mente la placenta del primero presen-
en los criterios de inclusin/exclusin. grmenes: taba evidencias histolgicas de in-
El presente estudio fue aprobado anaerobios tervellositis focal.
por el Comit de Docencia e Investiga- (bacteroides sp), Se encontr una asociacin es-
cin del Hospital Materno-Infantil Ra- Gardnerella y tadsticamente significativa entre el
mn Sard de Buenos Aires. Micoplasma parto prematuro y el aislamiento de
hominis. Este grmenes en LA. As mientras entre
diagnstico los prematuros el 8% (2/25) presen-
Resultados represent casi un t cultivos positivos (los dos casos
tercio de los anteriormente citados), en ninguno
Poblacin de los RN de trmino se aisl gr-
cultivos positivos
En el perodo comprendido entre menes (0/14) lo que arroj un Ries-
el 16 de mayo de 1993 y el 16 de octu- del endocervix go Relativo (RR) de 1,61 (IC 95%
bre de 1995 (29 meses) ingresaron al (11/38, 29%). 1,25 - 2,07).

Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 13
Figura 1. Poblacin y resultados del estudio microbiolgico en LA, complicaciones materno-feto-neonatales
y examen anatomopatolgico de placentas (Sard, 1993-1995).

14 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1998, XVII, N 1


II. Microbiologa del Endocervix ms Ureaplasma.
y su asociacin con el parto En 11 casos (19%) se diagnostic microbiolgica-
prematuro mente vaginosis bacteriana por el aislamiento como
mnimo de uno de los siguientes grmenes: anaerobios
En el 100% de las embarazadas se realiz cultivo (bacteroides sp), Gardnerella y Micoplasma hominis.
del cuello uterino al ingreso. De acuerdo al indica- Este diagnstico represent casi un tercio de los cul-
dor adoptado, ste fue positivo en el 66% (38/57) tivos positivos del endocervix (11/38, 29%).
incluyendo en frecuencia decreciente Ureaplasma La EG al parto fue de (Media aritmtica + DS,
urealyticum, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, mediana) 36.3 + 2.0 (36) para los embarazos con
Chlamydia trachomatis y Escherichia coli como gr- cultivo negativo, y de 35.4 + 3.15 (35.5) en los casos de
menes nicos (60%). Las asociaciones ms frecuen- cultivo positivo ( Prueba t, p= 0.608 NS). El aislamien-
tes (40% de los casos positivos) fueron flora polimi- to de cultivos positivos ascendi del 59% antes de las
crobiana, Ureaplasma ms Candida y Gardenerella 37 semanas a 66% antes de las 35 semanas, pero sin

Tabla 1. Comparacin de las caractersticas demogrficas, obsttricas y neonatales de acuerdo a la


finalizacin del embarazo (Sard, 1993-1995).

Parto prematuro Parto de trmino


(n= 25) (n= 14) p

Edad (aos)(x ES) 25,1 0,8 22 0,8


Mediana
(intervalo intercuartil) 21,2 (15-28) 25 (16-38) 0,5929 *
Estudios (secundaria) 0,7252 #
Estado civil (unin estable) 0,2749 #
Gestas anteriores (n) 1 (0-6) 1 (0-6) 0,2842 *
Cesreas anteriores (n) 0 (0-1) 0 (0-1)
Bajo peso anterior (%) 32 17 0,1794 @
RR = 1,43
(0,89-2,3)
Peso (Kg) (x ES) 53,7 3,8 53,8 3,7
Mediana 52 (39-77) 51 (42-90) 0,9361 *
Edad gestacional al ingreso
x ES (sem) 29 0,25 30,5 0,27
Mediana 30 (23-33) 31 (26-35) 0,513 *
Dilatacin cervical (cm)
x ES 1,5 0,07 1,48 0,01
Mediana 1 (1-4) 2 (0-3) 0,9763 *
Borramiento cervical (%)
x ES 38,7 19 37,6 11,8
Mediana 50 (0-75) 50 (0-50) 0,6336 *
Edad gestacional al parto (sem)
x DS 34,2 2,1 38,4 1,1 0,00000 &
Mediana 35 (34-36) 38 (38-39)
Peso al nacer (g)
x DS 2.049 643 3.170 414 0,00000 ^
Perodo latente (das)
x DS 24,7 18,5 50,3 18,7 0,000002 ^
Mediana 20,0 (3-75) 54 (2-84) 0,000006 *

* Test de Mann-Whitney.
& Test t de Student (variables separadas).
# Test de Kruskall-Wallis.
^ Test t de Student (variables agrupadas).
@ Test de Chi cuadrado.

Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 15
diferencias estadsticas con los emba- Por consiguiente y adoptando el
razos a trmino (RR 1.01 y 1.38 respec- El 68% (15/22) punto de corte similar a las lesiones
tivamente). presentaron signos del endocervix, se encontr un ries-
de infeccin go ligeramente elevado de parto pre-
intrauterina maturo, aunque estadsticamente no
III. Urocultivos extraamnitica significativo, en presencia de hallaz-
(corioamnionitis gos histolgicos de placenta y anexos
Se practic un urocultivo al ingreso (RR 1.12; IC 95% 0.66-1.91)
histolgica). Estos
al 89% (51/57) de las embarazadas
enroladas. De stas, solamente 2 casos
hallazgos fueron
(4%) arrojaron resultados positivos, ais- cuatro veces ms V. Concentraciones de IL-1,
lndose > 100.000 colonias/mm3 de E.coli frecuentes en pre- IL-6, TNF y glucosa en
en uno y Proteus en el otro; la EG de sencia de parto lquido amnitico segn
ambos RN fue de 38 semanas. prematuro (80%) la edad gestacional al parto
que en el parto de (Tabla 2)
trmino (20%).
IV. Relacin entre lesiones V.1. Interleukina-1 (IL-1)
histopatolgicas de la La IL-1a fue detectada en el lqui-
placenta y do amnitico de mujeres con amena-
parto prematuro za de parto prematuro y membranas intactas en
solamente 7 casos (13% a 18% de positividad segun
De los 44 partos producidos en el perodo de la EG). A pesar de que se observ una tendencia a
estudio, solamente se pudieron estudiar 22 placen- mayor concentracin de IL-1 en el LA de embarazos
tas (50%) debido principalmente al da y hora de los que terminaron en parto prematuro (EG < 34 sem:
nacimientos (feriados, nocturnos, etc.). mediana 1.50 vs > 37 sem: 1 pg/ml), estos niveles
De stas el 68% (15/22) presentaron signos de fueron muy variables y sin diferencias significativas
infeccin intrauterina extraamnitica (corioamnio- (p= 0.297) (Tabla 2, Figura 2). Es ms, la concentra-
nitis histolgica). Estos hallazgos fueron cuatro ve- cin de IL-1 en los dos casos confirmados de inva-
ces ms frecuentes en presencia de parto prematuro sin microbiana del LA estuvo por debajo del lmite
(80%) que en el parto de trmino (20%). de deteccin del ensayo (3 pg/ml).
Estas infecciones localizadas al corion y decidua
son extremadamente capaces de estimular la pro- V.2. Interleukina-6
duccin de prostaglandinas y citoquinas, resultando Se encontr una relacin inversamente proporcio-
en fracaso de la uteroinhibicin y parto prematuro. nal entre la concentracin de IL-6 en el LA y la EG al

Tabla 2. Concentraciones de IL-1, IL-6, TNF y glucosa en lquido amnitico segn la EG al parto (Sard,
1983-1995).
EG (semanas)
- 34 - 36 37 Mann-Whitney
(n = 10) (n= 23) (n= 15) (p)

IL-1 (pg/ml)
Media (DS) 1,80 (1,7) 1,45 (1,4) 1,09 (0,9)
Mediana 1,50* 1,0 1,0* * 0,279
IL-6 (pg/ml)
Media (DS) 146 (221) 121 (160) 75,3(105,3)
Mediana 52,5* 70 12* * 0,449
TNF (pg/ml)
Media 29,2(26) 23,9(20) 31,3(23,6)
Mediana 27,5* 18 25* * 0,846
Glucosa (mg/dl)
Media 42,5(23,3) 40,1(18) 43,5(13)
Mediana 34* 36,5 40* * 0,351

16 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1998, XVII, N 1


parto en embarazadas con amenaza del parto pre- del lmite de deteccin (22 pg/ml).
maturo y membranas intactas (Figura 3). La posibi-
lidad de deteccin se increment del 40% al 60% a V.3. Factor de necrosis tumoral (TNF).
medida que progresaba la duracin de la gesta (p= El lquido amnitico de mujeres que consultaron
0.428). con APP y sin RPM contenan en su gran mayora
La IL-6 en el LA fue casi seis veces superior en (rango 70-80%) niveles detectables de TNF; sin embar-
mujeres cuyo parto se produjo antes de las 37 sema- go, al estratificarlos por EG, no se encontr diferencias
nas (mediana 70 pg/ml) en comparacin con las que estadsticamente significativas (p= 0.338; Tabla 2 y
finalizaron a las 37 semanas o ms (mediana 12 pg/ Figura 4).
ml) (p= 0.235; Tabla 2). Slo un caso de infeccin En presencia de infeccin del LA los niveles de
confirmada del LA tuvo un valor de IL-6 por encima TNF estuvieron en el lmite de deteccin (10 pg/ml).

Figura 2. Actividad de IL-1 en lquido amnitico de embarazadas con APP sin RPM
(n: 38; Sard 1993-1995).

Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 17
V.4. Glucosa endocervical, cultivo del lquido amnitico
Contrariamente a lo observado en la poblacin y lesiones placentarias
general (12) se encontr una relacin directamente pro- Fue llamativo el hallazgo de que los dos grme-
porcional entre la concentracin de glucosa en en LA nes aislados en el lquido amnitico (Ureoplasma y
y la EG al parto (r= 0.038; p=0.75); as mientras que a las Clamydia) fueran los ms frecuentemente hallados
34 semanas de gestacin la concentracin (Mediana) en los cultivos endocervicales y, especialmente, en
de glucosa fue de 34 mg/dl, despus de las 36 semanas el caso de vaginosis bacteriana.
sta ascendi a 40 mg/dl (p=0.351; Tabla 2). En presencia de cultivo positivo endocervical se
observ un discreto aumento de IL-1 y TNF, aunque
V.5. Relacin entre citoquinas y glucosa en estadsticamente no sigificativos (datos no presen-
lquido amnitico con cultivo tados). En el caso de invasin microbiana del LA el

Figura 3. Actividad de IL-6 en lquido amnitico de embarazadas con APP sin RPM (n: 38; Sard 1993-1995).

18 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1998, XVII, N 1


escaso incremento de las tres cito- La IL-6 en LA fue el mejor predictor
quinas se correspondera con la baja IL-1 y la IL-6 de un perodo latente < 7 das (punto de
recuperacin de grmenes. estaban corte > 100 pg/ml por curva ROC; sensi-
Sin embargo la IL-1 y la IL-6 estaban fuertemente bilidad 75%, valor predictivo negativo
fuertemente aumentadas (entre 2 ve- aumentadas (entre 95%, LR+ 1.96, rea debajo de la curva
ces y 5 veces respectivamente) en 2 veces y 5 veces 0.66 + 0.08, p= 0.058).
caso de infeccin intrauterina extra- respectivamente)
amnitica estando en el lmite de la en caso de VI.2. Prediccin del parto
significacin estadstica para la pri- antes de las 37 semanas
infeccin
mera, probablemente debido al es- de gestacin
caso tamao muestral; esto hablara intrauterina La glucosa en LA fue el mejor
a favor de la teora de la infeccin extraamnitica. predictor del parto prematuro (punto
ascendente y de un gradiente en la de corte > 37 mg/dl por curva ROC;
liberacin al LA de interleukinas. rea bajo la curva 0.61 + 0.09, p=0.226),
La glucosa en LA estuvo discretamente disminui- con una especificidad del 68%, valor predictivo posi-
da en el caso de lesiones inflamatorias placentarias, tivo del 75% y LR+ = 1.62 .
aunque sin significacin estadstica.

VII. Incidencia de complicaciones


VI. Valor predictivo de las citoquinas maternas y neonatales
y glucosa en LA
En los 44 embarazos que finalizaron su gesta se
VI.1. Prediccin del perodo latente (< 7 das) observaron las siguientes complicaciones (n [%]):
Utilizando los puntos de corte seleccionados por a) Corioamnionitis clnica: 0.
las curva ROC a continuacin se calcularon los b) Ruptura Prematura de las membranas: 12 (27%)
distintos ndices diagnsticos y de eficiencia prons- c) Fracaso de la Uteroinhibicin (parto antes de los
tica (LR +) que se pueden apreciar en la Tabla 3. 7 das):1 (2.2%).

Tabla 3. Indices diagnsticos de diferentes tests en lquido amnitico para la prediccin del parto dentro
de los 7 das o antes de las 36 semanas de gestacin en embarazadas con APP y membranas
intactas (en %) (Sard, 1993-1995).

Test Perodo latente - 7 Das Parto prematuro (- 36 sem.)


(punto de corte) S E VP+ VP- LR+ S E VP+ VP- LR+

IL - 1
( 1 pg/ml) 75 32,4 11,5 91,7 1,11 74 40 65,4 50 1,23

IL - 6
( 100 pg/ml) 75 61,8 18,7 95,5 1,96
( 48 pg/ml) 61 60 70 50 1,52

TNF
(- 18 pg/ml) 50 58,8 12,5 91 1,21
(- 24 pg/ml) 56,5 60 68,4 47,4 1,41

Glucosa
( 40 mg/dl) 50 63,6 14,3 91,3 1,37
( 37 mg/dl) 50 69,2 75 43 1,62

S : sensibilidad.
E : especificidad.
VP + : valor pronstico positivo.
VP - : valor pronstico negativo.
LR+ : likelihood ratio positivo.

Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 19
d) Endometritis post-parto: 0. gicas reprodujeron escrupulosamente los estnda-
e) Parto prematuro: 31 (70.4%). res de la literatura.
f) Infeccin neonatal confirmada: 1 (2.2%); RN de 28 Nuestros resultados demuestran que las emba-
semanas de EG cuyo hemocultivo desarroll St. razadas con amenaza del parto prematuro (APP) y
viridans. membranas ntegras, y en presencia de invasin
g) Infeccin neonatal sospechada: 5 (11.3%). microbiana del lquido amnitico, tienen mayor ries-
h) Enfermedad Membrana Hialina: 1 (2.27%). go (1,6 veces ms) de terminar en parto prematuro.
En relacin a la posibilidad de haber cometido
sesgos de seleccin en la muestra includa, los resulta-
Discusin dos muestran (Tabla 1) que no hubo diferencias esta-
dsticas ni en las variables demogrficas ni en las
A pesar de no haberse alcanzado un tamao obsttricas al ingreso al estudio para aquellas pacien-
muestral adecuado pensamos que la muestra es tes cuya gesta finaliz en PP o de trmino. Esto es
representativa ya que se evit al mximo el sesgo de trascendente ya que en otros estudios publicados (13)
seleccin y las tcnicas bioqumicas y microbiol- se ha resaltado que el imbalance aleatorio en la distri-

Figura 4. Actividad de TNF en lquido amnitico de embarazadas con APP sin RPM (n: 38; Sard 1993-1995).

20 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1998, XVII, N 1


bucin de las variables predictoras al riosttica del LA contra grmenes
ingreso al estudio podra alterar los Nuestros hallazgos anaerobios progresa con el embara-
resultados finales. confirmaran lo zo. En nuestra serie esta poblacin
La incidencia de cultivos positivos propuesto por alcanz al 51.2%, atribuible en parte
en embarazadas con APP y membra- Romero (7) sobre la a las Normas de Atencin del Hospi-
nas ntegras fue netamente diferente tal Sard o a un sobrediagnstico de
existencia de
entre el endocervix (66%) y el LA (5%; la amenaza del parto prematuro. Con-
p< 0,01). Esto sustentara la tesis de cuatro estadios de secuentemente el beneficio potencial
Blanc (14) de que el ascenso a travs del la infeccin de la amniocentesis para el diagnsti-
canal de parto es la va ms comn de ascendente (15) ya co de infeccin del LA podra haber-
los grmenes para ingresar a la cavi- que el 66% de la se diludo al incluir una gran propor-
dad amnitica con posterior infeccin muestra present cin de embarazos en los cuales la
del feto e infeccin congnita del RN. cultivos positivos infeccin no es una condicin patol-
Adems, en las placentas y sus del endocervix, gica asociada al parto prematuro.
anexos estudiados el 68% present 68% lesiones d) La definicin de trabajo de parto
signos histolgicos de inflamacin, histolgicas en la prematuro que incluye la EG, las ca-
siendo cuatro veces ms frecuente en ractersticas del cuello (longitud, di-
placenta y
presencia de PP que en el embarazo latacin) y la contractilidad uterina,
de trmino. solamente 5% y el uso de teroinhibidores. La au-
En consecuencia, nuestros hallaz- invasin sencia de un test diagnstico preciso
gos confirmaran lo propuesto por microbiana del LA. y confiable para el PP es un serio
Romero (7) sobre la existencia de cua- problema que afect tanto a nuestro
tro estadios de la infeccin ascenden- estudio como a los otros.
te (15) ya que el 66% de la muestra present cultivos e) Polticas institucionales para realizar la amnio-
positivos del endocervix, 68% lesiones histolgicas centesis. En muchos centros existe temor de que
en la placenta y solamente 5% invasin microbiana el uso de la amniocentesis en la APP podra
del LA. aumentar el riesgo de RPM asociada al procedi-
Sin embargo, cabe consignar que el perodo laten- miento. En el presente estudio no se observ
te entre la extraccin de las muestras y el parto ningn caso de RPM despus de la amniocente-
ascendi a 24 das para el PP y 54 das para el parto sis, por lo que no existira riesgo aumentado de
de trmino, por lo que no se puede inferir con total RPM en embarazadas con APP con indicaciones
seguridad una relacin temporal entre los dos even- de este procedimiento.
tos dado que podran haber ocurrido cambios en las f) Tcnicas microbiolgicas. Un hallazgo importan-
condiciones clnicas de las embarazadas (por ejem- te del presente estudio es que uno de los patge-
plo: RPM, nueva colonizacin endocervical, etc.). nos aislados en el LA (Mycoplasma hominis) es el
Cul es la explicacin para el hallazgo en el ms frecuentemente reportado en los estudios
presente estudio de una incidencia del 5,2% de de infeccin del LA(19) y la placenta (20). Mycoplasma
cultivos positivos en el LA (8% asociado al PP) en y Ureaplasma producen fosfolipasa y proteasa
comparacin al 12,2% (IC 95% 10,3-14,1) segn lo con riesgo de RPM; la colonizacin vaginal se
documentado en previos estudios (16)? estima entre el 21 y 53% para el primero y 40-80%
La disparidad entre las diferentes series es pro- para el ltimo y el embarazo no aumentara estas
bablemente atribuble a la combinacin de varios cifras (Dr. Pablo Snchez-Texas, EE.UU., comuni-
factores, que incluyen: cacin personal).
a) Dificultades en alcanzar el tamao muestral espe- Esta observacin tiene importancia clnica debi-
rado, con consiguiente prdida de potencia. do a: 1) los estudios microbiolgicos de la cavi-
b) Diferencias socioeconmicas y clnicas de las em- dad amnitica que no incluyan cultivos para las
barazadas. De las variables predictoras utiliza- diversas especies de Mycoplasma pueden subes-
das en otros estudios y asociadas al PP, la raza timar la real incidencia de infeccin intraamni-
afro-americana demostr tener peor pronstico, tica; 2) el tratamiento de la infeccin del LA debe-
asi como las metrorragias (17), ambas no incluidas ra adicionar agentes antibacterianos activos con-
en el presente modelo. tra este organismo; 3) muchos de los casos sos-
c) La distribucin de la edad gestacional al ingreso. pechados pero no confirmados de sepsis neonatal
Varios estudios (17,18) han hallado mayor recupe- pueden ser causados por Mycoplasmas.
racin de grmenes en LA y placenta a menor EG, En nuestro estudio la incidencia de sepsis sospe-
especialmente por debajo de las 33 semanas, chada ascendi al 11,3% (5/39).
debido probablemente a que la actividad bacte- g) Tamao del inculo. Se necesitaran grandes tama-

Valor diagnstico y pronstico del cultivo del lquido amnitico, cultivo endocervical, interleukinas y glucosa en lquido Grandi y col. 21
os (reflejado en el conteo de colo- Este estudio demuestra que los
nias en LA > 105 ufc/ml) para arrojar El 5% de las niveles elevados de IL-6 y glucosa en
cultivos positivos. Muchos autores embarazadas el LA estuvieron fuertemente asocia-
reportan como invasin microbia- con amenaza del dos al parto antes de las 36 semanas
na del LA a la presencia de una de EG y dentro de los 7 das de la
parto prematuro
coloracin de Gram positiva y/o amniocentesis, an en ausencia de
conteo de glbulos blancos (GB) >
y membranas aparente invasin bacteriana del LA
30/campo, aunque tengan cultivos intactas presentan o corioamnionitis histolgica, confir-
negativos. cultivo positivo del mando otros estudios (19,23). Sin em-
En nuestro estudio no se observa- lquido amnitico. bargo la capacidad operativa, aplican-
ron grmenes por coloracin de Adems la glucosa do el teorema de Bayes(24), fue de rela-
Gram directa o previa centrifu- (de bajo costo tivo rendimiento ya que el ndice de
gacin del LA, aunque cabe con- para su eficiencia pronstica positiva (LR+)
signar que esta tcnica no es apta determinacin) alcanz como mximo 1,52, conside-
en el caso de la presencia de e IL-6 en el LA rando que no est influenciado por la
Mycoplasma sp o Ureoplasma. De elevada prevalencia del PP (60%) de
demostraron ser
inters es que 7 de las 39 muestras esta poblacin (APP).
estudiadas (18%) presentaron un
tiles para predecir De importancia clnica es que la
conteo de GB entre 1-5 por campo. el perodo latente y glucosa en LA es un mtodo fcil,
El hallazgo de una elevada inci- el parto prematuro. rpido y de bajo costo para la prcti-
dencia de lesiones inflamatorias ca hospitalaria y puede ser de benefi-
en la placenta (68%) en esta serie cio para las mujeres que consultan
es compatible con dos estudios anteriores en el con amenaza del parto prematuro con membranas
H. Sard (6,9) y sustentara la tesis de que un intactas, especialmente en bajas edades
cultivo negativo (por recuento bajo de colonias o gestacionales.
un conteo bajo de GB en LA) no excluye la posibi- De inters es que TNF fue la citoquina inflamato-
lidad de infeccin asociada al PP sin ruptura de ria con mayor porcentaje de deteccin en LA (70-
las membranas, especialmente ante la presencia 80%), confirmando otros hallazgos (25) sobre su rol
concomitante de alguna de las siguientes condi- en el comienzo del parto asociado a la infeccin.
ciones (21): fiebre de origen desconocido, dilata- Se ha encontrado que la determinacin de las
cin cervical avanzada, ausencia de respuesta a concentraciones de IL-6 en LA es de valor diagnsti-
tocolisis, presencia de dinmica uterina sin mo- co y pronstico en mujeres con APP sin RPM y en
dificaciones cervicales, sospecha clnica de pacientes con RPM. Una concentracin elevada de
corioamnionitis, coexistencia de foco infeccioso IL-6 es ms sensible que otros test rpidos en la
sistmico y presencia de vaginosis bacteriana. deteccin de la invasin microbiana del LA(26,21); su
h) Colonizacin cervico-vaginal. La mayoria de los mi- mejor capacidad operativa para el caso individual
croorganismos aislados en LA y placenta tambin se reside en el elevado VP negativo, slo o en combina-
recuperan en la vagina, especialmente en los casos cin con otras pruebas.
de vaginosis bacteriana(20). Nuestros hallazgos con- Nuestros hallazgos sugieren que la activacin del
firman estas observaciones,aunque con diferentes sistema inmunolgico mediado por clulas y la libe-
cifras, subrayando las discrepancias que an sub- racin de citoquinas son inducidos por bacterias
sisten para definir la flora vaginal normal.(22) que, partiendo del endocervix, atraviesan el corioam-
j) Finalmente el PP idioptico puede ser considera- nios y provocan inflamacin de las membranas (y/o
do un sndrome caracterizado por la presencia de su ruptura) o proliferacin en el LA. El estadio de la
contractilidad uterina aumentada y dilatacin infeccin que resulta en la induccin de la respuesta
cervical antes de las 37 semanas, y causado por inmunolgica es el determinante primario del PP
mltiples procesos patolgicos(4). Evidencias cl- asociado a la infeccin, mas que la presencia per se
nicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, ex- de las bacterias.
perimentales y bioqumicas han permitido iden- La rpida determinacin de los niveles de IL-6 y
tificar hasta hoy las siguientes causas: glucosa en el LA de mujeres con APP puede ser de
- infeccin intraamnitica. valor clnico para identificar aquellas embarazadas
- isquemia tero-placentaria. con mayor riesgo de estar infectadas, beneficiarse
- malformaciones fetales. de los antagonistas de las interleukinas o del trata-
- sobredistensin uterina. miento antibitico, o por los menos, de evitar tera-
- factores inmunolgicos. puticas innecesarias y anticipar complicaciones
- stress. en el RN.

22 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1998, XVII, N 1


Conclusiones 4. Romero R, Seplveda W, Baumann P et al. The
Preterm Labor Syndrome: biochemical, cytolo-
Los datos presentados en este estudio, el primero gic, inmunologic, pathologic, microbiologic, and
de nuestro conocimiento en explorar esta problemti- clinical evidence that preterm labor is a hetero-
ca en nuestro pas, demuestran una asociacin geneous disease. Am J Obstet Gynecol 1993;
infrecuente entre la amenaza del parto prematuro con 168: 288 (Abstract).
membranas intactas y el aislamiento de grmenes en 5. Mazzitelli N, de Sarasqueta P, Serjman M et al.
el LA. Sin embargo, la incidencia de cultivos positivos Frecuencia de la corioamnionitis y el edema
endocervicales, niveles elevados de IL-6 y cambios vellositario en las placentas de los prematuros
inflamatorios placentarios sugieren que la infeccin de muy bajo peso. Arch Arg Pediatr 1991; 89:
juega un rol importante en el parto prematuro. 214-218.
Si se considera que, a pesar del mnimo riesgo 6. Grandi C, Fuksman R, Garca H y col. Parto pre-
que esta tcnica conlleva en manos experimenta- maturo: su relacin con la infeccin ovular y
das, la amniocentesis es el nico medio hoy disponi- ruptura prematura de las membranas: correla-
ble para seleccionar aquellas pacientes que ms se cin anatomoclnica en 98 pacientes de la Ma-
beneficiaran de la terapia tocoltica, para verificar ternidad Sard. IX Jornadas anuales de la Socie-
la madurez pulmonar, para evitar la exposicin dad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos
masiva de embarazadas a drogas no innocuas y, Aires, 1990.
adems, para la deteccin de la infeccin,entonces 7. Romero R, Mazor M. Infection and preterm la-
parece razonable favorecer el empleo de este proce- bor. Clin Obstet Gynecol 1988; 31: 553.
dimiento. Por lo tanto, nosotros concluimos de que 8. Minkoff H. Prematurity: Infection as an etiologic
en una poblacin definida, aproximadamente el 5% factor. Obst Gynecol 1983; 62: 137.
de las embarazadas con amenaza del parto prematu- 9. Fuksman R, Grandi C, Higa S y col. Mortalidad
ro y membranas intactas presentan cultivo positivo Fetal: estudio epidemiolgico en 375 autopsias
del lquido amnitico. Adems la glucosa (de bajo de una Maternidad Pblica. III Congreso Argen-
costo para su determinacin) e IL-6 en el LA demos- tino de Perinatologa, 1990.
traron ser tiles para predecir el perodo latente y el 10. Gibbs RS, Castillo MS, Rodgers PJ. Managment
parto prematuro. of acute chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol
Desafortunadamente no hallamos que la colora- 1980; 136: 709.
cin de Gram y el conteo de glbulos blancos sean 11. Richardson DK, Schwartz JS, Weinbaum PJ et al.
un indicador sensible de la infeccin intrauterina, Diagnostic test in Obstetrics: A method for
por lo que no podemos sugerir una conducta activa improved evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;
basados en los resultados de estas dos tcnicas. 152: 613-618.
12. Grandi C, Perego MC, Briozzo G. Concentracin
de glucosa en lquido amnitico. Obstet y Ginec
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A los Dres. Miguel Largua y Ricardo Illia por su cause premature labor and delivery? Seminars
colaboracin y apoyo a la realizacin del presente in Reproductive Endocrinilogy 1994; 12: 235.
estudio y al Dr. Ulises Questa por su asesoramiento 14. Blanc WA. Pathology of the placenta, mem-
estadstico. A la infinidad de embarazadas que dia- branes, and umbilical cord in bacterial, fungal,
riamente consultan al Hospital Materno-Infantil Ra- and viral infections in man. In Naeye R, Kissane
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