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Hospital de

Cardiologia UMAE 34
Presentando el tema de:
TROMBOEMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Presenta:
Dra. Felicia Roln Crdenas
R2 Urgencias Medico Quirurgicas

DEFINICIN

Obstruccion de la arteria pulmonar o de sus


ramas por material trombtico, aire, grasa o
tumor, originado en otra parte del cuerpo
(generalmente desde el sistema venoso profundo
de extremidades inferiores).

B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults. UPTODATE, Literature review current through: Jul 2015.

FACTORES DE RIESGO

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.

CLASIFICACIN
1) Segn patrn temporal:
a) Agudo: Desarrollo de sntomas y signos inmediatamente despus de la obstruccin
de los vasos pulmonares.
b) Subagudo: Desarrollo de sntomas y signos en das o semanas despus del evento
inicial.
c) Crnico: Lento desarrollo de sntomas de hipertensin pulmonar durante muchos
aos (Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica o Grupo 4).

2) Segn estabilidad hemodinmica: Principal importancia clnica.


a) Inestable: Definido como PAS< 90 mmHg o una cada de presin sistlica 40
mmHg durante ms de 15 min, o que requiere drogas vasoactivas, sin otra causa
que lo explique
b) Estable: Sin criterios de inestabilidad, es decir, estable hemodinmicamente.

B. Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults. UPTODATE, Literature review current through:

MANIFESTACIONES CLNICAS

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45

BAJA: 0 A 1 PUNTO
INTERMEDIO: 2-6
ALTO MAS DE 7
PUNTOS

BAJO: 0-3
INTERMEDIO: 4-10
ALTO MAS 11

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ELECTROCARDIOGRAMA
Taquicardia sinusal (40% de los casos).
Sobrecarga Ventricular Derecha (indica TEP Grave, mal pronstico)
Bloqueo Incompleto o Completo de Rama Derecha.

B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult with suspected acute pulmonary
embolism. UPTODATE, Literature review current through: Jul 2015.

Patrn S1Q3T3 (McGinn-White): Onda


S pronunciada en DI, Onda Q
pronunciada en DIII, Onda T invertida
en DIII. Muy especfico, pero poco
sensible menor al 10%).

Patrn S1Q3T3 (McGinn-White). Especfico,


pero muy poco sensible. Indica gravedad y
mal pronstico.

B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult with suspected acute pulmonary

LABORATORIO
Laboratorio inespecfico: Leucocitosis, VHS elevada, LDH elevada, AST (GOT)
elevada.
pH y Gases arteriales:
.

Hipoxemia (74%). Otorga valor de mal pronstico.

Hipocapnia (41%)
Alcalosis respiratoria (41%)
Hipercapnia y Acidosis Metablica (casos raros, asociados a TEP masivo y shock).

BNP y NT-proBNP, Troponina: : valor elevado otorga mal pronstico.

B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE,
Literature review current through: Jul 2015.

DMERO D
Producto de la degradacin de la fibrina (fibrinolosis). Valor normal: <500 ug/l
Alto valor predictivo negativo: un valor normal hace poco probable la existencia de
TEP
Sensibilidad por test de ELISA: >95% (altamente sensible)
Sensibilidad por test de Ltex: <95% (moderadamente sensible)
Sirve para descartar TEP en casos de baja probabilidad clnica.
Falsos positivos: Enfermedad inflamatoria aguda, edad avanzada, embarazo, enfermedad
renal crnica (<60ml/min).
-

B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE,
Literature review current through: Jul 2015.

ANGIOTAC
Debe realizarse en todo pacientes con alta probabilidad clnica de TEP, o en aquellos
con baja probabilidad y Dmero D elevado.

Mtodo de eleccin. Alta sensibilidad 83% y especificidad 96%

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2015;68(1):64.e1-e45

ECOCARDIOGRAFA
No debe utilizarse como prueba diagnstica dado que no es sensible ni especifico
Puede ser til en pacientes inestables hemodinmicamente con alta probabilidad de TEP,
en cuyo caso no es posible realizar una AngioTAC inmediata, y as demostrar signos de
sobrecarga de VD y justificar el inicio de tratamiento de reperfusin de urgencia.

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ESCALA PRONOSTICA PESI (PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX)

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TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA

- Soporte hemodinmico y respiratorio.


- Anticoagulacin.
- Tratamiento tromboltico.
- Embolectoma quirrgica.
- Tratamiento dirigido por catter percutneo.

SOPORTE HEMODINMICO Y RESPIRATORIO


Medidas iniciales generales:
Estabilizacin de la va area y Ventilacin.
Considerar intubacin en caso de insuficiencia respiratoria, hipoxemia severa y shock.
Ventilacin mecnica a bajo volumen corriente, y baja presin (para no elevar la presin
intratorcica).

Oxgenoterapia para lograr saturacin >90%.


Va venosa permeable.
Monitorizacin continua ECG.
Signos vitales para clasificar: Estable o Inestable.

Victor F Tapson, MD. Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults. UPTODATE. Literature review
current through:Jul 2015.

SOPORTE HEMODINMICO Y RESPIRATORIO


Insuficiencia Aguda del VD Principal causa de muerte en TEP
inestable.
Contraindicada expansin de volumen (empeora la disfuncin del VD).
Se recomienda volmenes bajos de S Fisiolgico (500 a 1000 cc ev) para mejorar
el gasto cardaco.

Vasopresores indicados en caso de shock, en paralelo a terapia de


reperfusin.
Norepinefrina mejora la funcin del VD:
Efecto inotrpico positivo : Mejora gasto cardiaco y perfusin coronaria.

Victor F Tapson, MD. Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults. UPTODATE. Literature review
current through:Jul 2015.

TEP CON SHOCK

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2015;68(1):64.e1-e45.

ANTICOAGULACIN PARENTERAL
En alta probabilidad de TEP estable Iniciar
anticoagulacin parenteral a la espera de
pruebas diagnsticas.
Heparinas
de
Bajo
Peso
Molecular
(Dalteparina, Enoxaparina) y Fondoparinux
(Inhibidores del Factor Xa)
Se prefieren por su menor riesgo de sangrado
y menor induccin de trombocitopenia. til en
embarazo.
No requiere monitorizacin de rutina.

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2015;68(1):64.e1-e45 .

ANTICOAGULACIN PARENTERAL
Heparina No Fraccionada:
Se prefiere en casos que van a reperfusin primaria, Hipotensin, TFG <30ml/min,
Riesgo de sangrado, Obesidad Mrbida y Anasarca.
Se prefiere en los casos anteriores por los estudios clnicos, su vida media corta,
su factibilidad de revertir sangrado con protamina, monitorizacin, y por su
administracin ev (obesidad y anasarca interfieren con va subcutnea).
Dosis: Bolo 80ui/Kg ev, luego 18ui/kg/hora.

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2015;68(1):64.e1-e45 .

TERAPIA TROMBOLTICA
Se utiliza en TEP inestable hemodinmicamente
Restaura la perfusin pulmonar ms rpidamente que la anticoagulacin con
Heparina no fraccionada sola.
Pronta reduccin en la presin y de la resistencia de las arterias pulmonares.
Mejora concomitante en la funcin del VD.

Idealmente iniciar antes de 48 hrs de iniciado los sntomas (aunque an puede ser til
hasta dentro del 6 y 14 da).
Hasta el 90% de los pacientes responden.

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la


embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.

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TEP SIN SHOCK

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