Ttanos

DR.I.SELVARAJ I.R.M.S
B.SC.,M.B.B.S.,(M.D)., D.P.H.,D.I.H.,PGCH&FW/NIHFW,New Delhi

Sr.D.M.O/S.RAILWAY (On study leave)

Servicio Mdico del Ferrocarril Indio

Foto cortesa de Centros de Control de

Enfermedades y Prevencin de EUA

Cortesa: Imgenes Google de ttanos

Ttanos ceflico: una forma rara de ttanos localiz

Cortesa: Imgenes Google de ttanos.

Cortesa: Imgenes Google de ttanos

Neonato
mostrando la
risa sardnica y
la espasticidad
generalizada

Ttanos es una enfermedad aguda, con frecuencia

fatal, causada por una exotoxina producida por el
bacilo Clostridium tetani. Pero se puede prevenir
por inmunizacin con el toxoide tetnico. Se
caracteriza por rigidez generalizada y espasmos de
los msculos esquelticos. La rigidez muscular
involucra usualmente la mandbula y cuello y luego
se generaliza.

Epidemiologa

 Ttanos fue descrito en Egipto hace casi 3000 aos (Papiro

Edwin Smith). Fue descrita de nuevo por Hipcrates
Carle y Rattone en 1884 notaron ttanos en animales
inyectandoles con pus de un caso humano de ttanos fatal.
Durante el mismo ao, Nicolaier produjo ttanos en animales
inyectndoles muestras de tierra.
En 1889,Kitasato aisl el organismo de una vctima humana,
mostr que este produca la enfermedad cuando se inyectaba en
animales, y report que la toxina podra ser neutralizada por
anticuerpos especficos.
Nocard demostr el efecto protector de antitoxina transferida
pasivamente y de inmunizaciones pasivas en humanos.
Inmunizacin pasiva y profilaxis para ttanos durante la Primera
Guerra Mundial
Toxoide tetnico fue usado ampliamente durante la Segunda
Guerra Mundial

 Ttanos - palabra griega -- Tetanos- contraer

Ttanos permanece como un principal
problema de salud pblica en el mundo en
desarrollo y an se encuentra en el mundo
desarrollado.
Hay entre 800,000 y 1milln de muertes
debido a ttanos cada ao. 80% de estas
muertes ocurren en frica y Sudeste asitico
y es endmico en 90 pases.

1998 Reino Unido, USA 7 casos, 41 casos incluyendo 1 neonato

Tincin de acridina-naranja de caractersticas de C. tetani cn endosporas

ms ensanchadas, las caractersticas de palillo de tambor

Cortesa: Imgenes Google de ttanos

 C.tetani es un bacilo delgado, gram- positivo, anaerbico que

puede desarrollar una espora terminal, dando la apariencia de
palillo de tambor.
El organismo es sensible al calor y no puede sobrevivir en la
presencia de oxgeno. Las esporas, en contraste, son muy
resistentes al calor y a los antispticos comunes.
No puede sobrevivir a la autoclave a 249.8 F (121 C) por 20
minutos.
Las esporas son relativamente resistentes al fenol y a otros
agentes qumicos.
Las esporas estn ampliamente distribuidas en heces y en los
intestinos y heces de caballos, ovejas, perros, cabras, cerdos y
pollos. Tierra tratada con estircol puede contener gran
nmero de esporas. Esporas pueden persistir por meses o aos.
C. tetani produce dos exotoxinas, tetanolisina y tetanospasmina.
La funcin de la tetanolisina no se conoce con certeza.
Tetanospasmina es una neurotoxina y causa las manifestaciones
clnicas del ttanos.
La dosis letal humana estimada de Tetanospasmina es de 2.5
ng/kg

Ocurrencia: Ttanos ocurre en todo el mundo per se ve con

mayor frecuencia en regiones densamente pobladas en climas
clidos, con tierra rica en materia orgnica.
Reservorio: Organismos se encuentran primariamente en la
tierra y tracto gastrointestinal de animales y humanos.
Modo de transmisin: La transmisin es a travs de heridas
contaminadas, traumatismos de tejidos (ciruga, quemaduras,
heridas profundas, otitis media, infeccin dental, mordedura de
animales, abortos y embarazo).
Transmisibilidad
Ttanos no es contagioso de persona a persona. Es la nica
enfermedad prevenible por vacunacin que es infecciosa pero no
contagiosa.
Modelo temporal: Pico en invierno y verano
Periodo de incubacin: 8 das ( 3-21 das)

 Edad : Es la enfermedad de la edad activa (5-40 aos),

neonatos, mujeres durante el parto o el aborto
Sexo : Mayor incidencia en hombres que en mujeres
Ocupacin : Trabajadores agrcolas estn en mayor
riesgo
Diferencia rural-urbana: Incidencia de ttanos es ms
baja en reas urbanas que en rurales.
Inmunidad : Inmunidad agrupada no protege al
individuo
Factores sociales y ambientales: Hbitos no higinicos,
atencin del parto no higinico.

Patognesis del ttanos

Las condiciones anaerobias
favorecen la germinacin de las
esporas y la produccin de toxinas.
Las toxinas se fijan en el sistema
nervioso central
Interfiere con la liberacin de los
neutrotramisores que producen inhibicin
Da lugar a contraccin y espasmo
muscular sin relajacin

Diagnstico del ttanos

Clnicamente se confirma al detectar lo
siguiente:
1. Risa sardnica o rictus despectivo.
2. Mandbula trabada.
3. Opisttonos (extensin de las extremidades
inferiores, flexin de las extremidades
superiores y arqueo de la espalda. La mano
del examinador puede pasar bajo la espalda
del paciente cuando est en la cama en
posicin supina.)
4. Rigidez de nuca

Tipo de ttanos

Ttanos traumtico
Ttanos puerperal
Ttanos otognico
Ttanos idioptico
Ttanos neonatal

Ttanos localizado es una forma no comn de la

enfermedad, en la cual los pacientes tienen contraccin
persistente de msculos en la misma rea anatmica que el
traumatismo. Ttanos localizado puede preceder el ataque de
ttanos generalizado pero es generalmente ms leve. Slo 1%
de los casos son fatales.
Ttanos ceflico es una forma rara de la enfermedad,
ocasionalmente ocurriendo con otitis media (infecciones del
odo) en la cual C.tetani est presente en la flora del odo
medio o despus de traumatismos craneales. Hay
involucramiento de los nervios craneales, especialmente del
rea facial.
El tipo ms comn (alrededor del 80%) de ttanos reportado
es ttanos generalizado. La enfermedad usualmente se
presente con un patrn descendente.

Tres objetivos del manejo del

ttanos
(1) Ofrecer atencin de apoyo hasta
que la tetansopasmina fijada en los
tejidos sea metabolizada
(2) Neutralizar la toxina circulante
(3) Remover la fuente de la
tetanospasmina.

La tasa de puntaje para la severidad y el pronstico del ttanos es descrito abajo.

1 punto por cada uno de los siguientes:
Periodo de incubacin menor a 7 das
Periodo de ataque menor a 48 horas
Adquirido por quemaduras, heridas quirrgicas, fracturas o aborto sptico
Adiccin a narcticos
Ttanos generalizado
Temperatura mayor a 104F (40C)
Taquicardia mayor a 120 latidos por minuto (>150 latidos por minuto en
neonatos)
Puntaje total indica la severidad y el pronstico como sigue:
Puntaje de 0-1 indica severidad leve con una tasa de mortalidad menor al
10%.
Puntaje de 2-3 indica severidad moderada con una tasa de mortalidad del 10 al
20%.
Puntaje de 4 indica ttanos severo con una tasa de mortalidad del 20 al 40%.
Puntaje de 5-6 indica ttanos muy severo con tasa de mortalidad superior al
50%. (http://www.emedicine.com/ped/topic3038.htm)
Phillips, Dakar,. Puntaje Udwadia

Prevencin

Las esporas son extremadamente estables,

aunque la inmersin en agua hervida por
15 minutos mata muchas esporas.
Exposicin a vapor saturado a 15 lbs. de
presin por 15-20 minutos a 121C es
altamente efectivo contra esporas.
Esterilizacin por calor seco es ms lenta
que por calor hmedo (1-3 horas a 160C),
pero es tambin efectivo contra esporas.
Esterilizacin con xido de etileno es
tambin esporocida.

Fumigacin
Esterilizacin del rea de operaciones.
500 ml de formalina, 200gms de permanganato de
potasio/30 m3 de espacio.
Todas las ventanas y puertas deben cerrarse,
excepto una.
Fisuras entre paneles de las puertas y ventanas
sern cerradas con cinta adhesiva.
Despus de 12 horas las puertas y ventanas se
abrirn y el lugar es aereado por 24 horas antes de
usarlo.

Inmunizacin activa
Inmunizacin activa
Inmunizacin activa y pasiva
Antibiticos

Toxoide tetnico
Toxoide tetnico fue desarrollado por Descombey en 1924,
Las inmunizaciones con toxoide tetnico fueron usadas
ampliamente en los servicios armados durante la segunda
guerra mundial.
Toxoide tetnico consiste de una toxina tratada con
formaldehedo.
Hay dos tipos de toxoide disponibles toxoide adsorbido
(precipitado en sal de aluminio) y toxoide fluido.
Aunque las tasas de seroconversin son casi iguales, el toxoide
adsorbido se prefiere debido a que la respuesta alcanza ttulos
mayores y es mayor la duracin que el toxoide fludo.

El toxoide tetnico adsorbido USP, para uso intramuscular, es una

suspensin estril de toxoide precipitado en aluminio (sulfato potsico
de aluminio)en una solucinisotnica sdica conteniendo sulfato de
sodio como amortiguador para controlar el pH. La vacuna, despus de
agitarse, es un lquido turbio,de color blanco-gris.
Cultivo de Clostridium tetani es un medio de crecimiento basado en
peptona t detoxificado en formaldehdo. El material detoxificado es
luego purificado por fraccionacin de sulfato de amonio serial,
seguido por filtracin estril, y el toxoide es adsorbido asulfato
potsico de aluminio (alum). El toxoide adsorbido es diludo con
solucin salina fisiolgica (0.85%) y timerosal (un derivado de
mercurio) adicionado a la concentracin final de 1: 10,000.
Cada dosis de 0.5 ml es formulada para contener 5 Lf (unidades de
floculacin) de toxoide tetnico y no ms de 0.25 mg de aluminio.
El residual del contenido de formaldehdo, por ensayo, es menos que
0.02%. El toxoide tetnico induce al menos 2 unidades de atitoxina
por ml en los cerdos de guinea con la prueba de potencia.

Inmunizacin activa

1a dosis
- 6a semana
2a dosis
- 10a semana
3a dosis
- 14a semana
1er refuerzo 18 mes
2 refuerzo
6 ao
3er refuerzo 10 ao

Inmunizacin pasiva
1. Ig tetnica (equina)- 1500 IU/s.c
despus de prueba de sensibilidad
(o)
2. Ig tetnica (humana)- 250-500 IU,
no anafilctica, muy segura pero
costosa.

Personas de siete aos de edad o mayores

quienes no han sido inmunizados

Inmunizacin requiere al menos 3 dosis de

toxoide tetnico.
1a dosis deber ser administrada en la primer
visita
2a dosis 4-8 semanas despus de la primera
dosis y 3a dosis despus de 6 meses de la
segunda dosis.
Una dosis de refuerzo de toxoide tetnico
deber ser repetida cada 10 aos durante toda
la vida.

Todas las heridas reciben aseo quirrgico

Heridas de menos de 6 horas, limpias, no

penetrantes con insignificante dao de
tejidos

Categora de
inmunidad

Tratamiento

Otras
heridas

Categora de
inmunidad

Tratamiento

Nada ms requerido

Nada ms requerido

Toxoide una dosis

Toxoide una dosis

Toxoide una dosis

Toxoide una dosis + Ig humana tetnica

Toxoide esquema completo

Toxoide esquema completo

+ Ig humana tetnica

A = tiene completo curso de toxoide o tiene una refuerzo dentro de los 5 aos anteriores
B = tiene completo curso de toxoide o un refuerzo dentro de ms de 5 aos anteriores pero menos de 10
aos
C = tiene completo curso de toxoide o un refuerzo hace ms de 10 aos
D = no tiene completo esquema de toxoide o se desconoce el estado de inmunidad

Caso reportados de ttanos neonatal, 1990-2004

1 punto = 10 casos
1990: 25,293 casos reportados de ttanos neonatal (sin datos en 39 pases)

2004: 9,294 casos reportados de ttanos neonatal (sin datos de 26 pases)

57 pases en alto riesgo de TMNN a 1999

TMNN no eliminado (57 pases)

49 Pases con alto riesgo de TMNN en 2005

TMNN no eliminado (49 pases)

TMNN eliminado durante 2001-2005 (9 pases y 2 reas)

Fuente:

Progreso anticipado* : 35 pases con alto riesgo de

TMNN al 2007

TMNN eliminado durante 2001- 2005 (9 pases en dos reas)

TMNN eliminado durante 2006-2007* (14 pases y 5 reas)
Pases con progreso limitado ( 35 pases)
* Progreso anticipado basado en actividades en los aos previos
Fuente:

*42 pases desarrollaron un plan de accin 1999-2005

TMNN no eliminado (10 pases)

* Incluye Nepal, Togo, Viet Nam
(eliminado TMNN en 200%), China
desarroll un plan de accin para una
provincia
Fuente:

TMNN eliminado durante 2001-2005 (9 pases en dos reas) (10 pases)

Pases desarrollaron un Plan de Accin*

La iniciativa de eliminacin del ttanos

materno y neonatal fue lanzada por la
UNICEF, OMS y UNFPA en 1999,
revitalizando la meta de la eliminacin
del ttanos materno y neonatal como un
problema de salud pblica definida
como menos de un caso de ttanos
neonatal por 1,000 nacidos vivos e cada
distrito de cada pas.

Eliminacin del
ttanos neonatal y
materno para el 2005

* Menos de 1 caso de ttanos neonatal /

1,000 nacidos vivos en cada distrito cada
ao.
* Objetivo estimado 100 millones de
mujeres en riesgo
* 20 millones de mujeres dan a luz en reas
de alto riesgo cada ao.

Ttanos materno, definido cono un ttanos, ocurriendo

durante el embarazo o dentro de 6 semanas desspus de
cualquier tipo de terminacin del embarazo, es una de las ms
fcilmente prevenibles causas de mortalidad materna.
Incluye el ttanos postparto o puerperal
(i) Ttanos postparto o puerperalm resultante usualmente de
procedimientos spticos durante el parto,
(ii) Ttanos postaborto, siguiendo a las maniobras spticas
durante la induccin del aborto, y
(iii) Ttanos durante el embarazo, generalmente resultando de
inoculacin a travs de una puerta de entrada no genital.

Ttanos neonatal (TNN), una enfermedad prevenible por

inmunizacin , es un problema mayor y una principal causa de
mortalidad neonatal.
Es fcilmente prevenible por dos inyecciones de toxoide tetnico
y 5 cleans mientras atiende partos.
2 programas mayores estn en operacin para la prevencin de
TNN en el pas.
La inmunizacin de mujeres embarazadas, con toxoide tetnico
bajo el programa expandido de inmunizacin.
Y entrenamiento de las dais bajo el programa de salud rural.
TNN ser prevenido si las mujeres y las dais (quienes estn
asociadas con casi el 70-75% de los partos en muchas reas con
elevadas tasas de mortalidad por TNN) estn convencidos de la
necesidad para vacunacin contra ttanos en el periodo antenatal y
practica los principios bsicos de corte de cordn y conservando el
mun umbilical libre de ropa o cubiertas no limpias.

Ttanos materno y neonatal

Estrategias de eliminacin
Inmunizacin rutinaria de mujeres con
toxoide tetnico
Promocin de prcticas de parto
higinico
Vigilancia de ttanos neonatal
Forma de alto riesgo

Eliminacin del ttanos neonatal

1. Distrito de alto riesgo:
a) Tasa de muerte neonatal > 1/1000 nacidos vivos
b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetnico < 70%
c) Partos atendidos por parteras entrenadas < 50%

2. Distrito de medio riesgo:

a) Tasa de muerte neonatal < 1 / 1000 nacidos vivos
b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetnico >70%
c) Partos atendidos por dais > 50%

3. Distrito de bajo riesgo:

a) Tasa de muerte neonatal <0.1/1000 nacidos vivos
b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetnico >90%
c) Partos atendidos por parteras entrenadas >75%

Prevencin de ttanos neonatal

2 dosis de T.T. a todas las mujeres embarazadas
entre 16 a 36 semanas de gestacin con un
intervalo de 1 a 2 meses entre las dos dosis.
La primera dosis tan pronto sea posible y la
segunda dosis un mes despus, preferentemente 3
semanas antes del parto.
Si la mujer embarazada est previamente
inmunizada, una dosis de refuerzo es suficiente.
Si la mujer embarazada no est inmunizada, el
neonato debe ser protegido contra el ttanos
dndole inmunoglobulina antitetnica humana 750
UI hasta 6 horas despus del nacimiento.

* Identifique reas/distritos de alto riesgo

* 3 SIAS de toxoide tetnico en distritos/reas de
alto riesgo
* Microplan en distritos de alto riesgo: Enfoque en
cobertura efectiva y reduciendo los abandonos
- Inmunizacin rutinaria para mujeres y nios
- promocin de la atencin del parto limpio

Referencias
http://www.medindia.net/health_statistics/diseases/tetanusTeta
nus J J Farrara b, L M Yenc, T Cookd, N Fairweathere, N Binhc,
J Parrya b, C M Parrya b
http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/Tetan
us_map_cases.jpg
Txt book of preventive and social medicine 18 th edition by
K.PARK
Text book of community medicine by T. Bhaskar Rao
Management and Prevention of Tetanus
Richard F.Edlich,MD PhD,?Lisa G..Hill,?Chandra A..Mahler,
ary Jude Cox,MD,?Daniel G..Becker MD,?Jed
H..Horowitz,MD 4 Larry S.Nichter MD MS,4 Marcus
L.Martin,MD 5 &William C.Lineweaver MD6
. www.rxlist.com/cgi/generic/tettoxpi.htm - 22k
. Mansons Tropical diseases 21 st edition

Gracias