ANAMNESIS

FILIACION:

Nombre:
XXX.
Edad:
01 meses 13 das
Sexo:
Masculino
Fecha de Nacimiento:
05/08/2014
Lugar de Nacimiento :
Trujillo
Direccin:
Mz 56 Lt 22 sector 3 el Milagro

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad para respirar
ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 4 dias.
progresivo.

FI: insidioso

CURSO:

Paciente varn de 1 mes, quien naci por CST por placenta previa en
HRDT con 38 semanas de gestacin y estuvo hospitalizado en UCIM por
EHM, Sepsis, ictericia. 1850 g.
Madre refiere que 5 das antes, tuvo contacto con familiares con
infeccin respiratoria alta.
Hace 4 das beb no lacta y presenta tendencia al sueo, tos espordica
que no se asocia a fiebre
3 das antes madre refiere llevar a beb a centro de salud por
persistencia de sntomas, sin embargo en centro de salud refieren que
est bien por lo que es regresado a casa.
2 das antes, madre refiere que beb se torna de coloracin
amarillenta, presenta dificultad para respirar, tos espordica, no lacta y
se encuentra somnoliento
1 da antes madre lleva a beb a centro de salud donde es referido a
HRDT
Al ingreso se evidencia al beb en EMEG, MEH, hipoactivo, taquipneico,
no lacta, reflejos abolidos, por lo que decide hospitalizarlo . Al examen

ANAMNESIS
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Orina: Disminuida
Sueo: Aumentado
Deposiciones: Conservado
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLOGICOS:

EMH nacimiento con tratamiento surfactante

Ictericia nacimiento con tratamiento fototerapia
FAMILIARES:
No refiere

ANAMNESIS
EXAMEN FSIC0:
SIGNOS VITALES:
T: 38,2C FC: 125x FR: 30x PA:
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

Peso: 1800Kg.

SaO2: 67%

Talla: 1 1/5 cm.

APRECIACIN GENERAL: paciente en AMEG, AMEN, deshidratada,

imperactivo, respiracin atraves de TOT con VPP.
PIEL: piel dura, elasticidad disminuida, normo trmica, llenado capilar < 3
seg, palidez +++/+++
TCSC: regular cantidad , edema +++/+++
Linfticos: no adenopatas
CV: RCRR, no soplos
Trax: pared y caja torxica: pulmones:
inspeccin: expansin simtrica , no lesiones
palpacin: Fv no evaluable
perfusin: resonancia conservada
auscultacin: movimiento vesicular bien en ambos hemitrax
ABD: RHA(+), distendido, no circulacin colateral, timpanismo conservado
NEUROLGICO: Conciencia: bajo sedacin
Fascies: simtricos , no
caractersticos, Motilidad: hipoactivo, Tono- Trol: hipoactivo. Reflejos:

ANAMNESIS
EXAMENES AUXILIARES:
Glucosa 88 ug/dl
Urea: 42 ug/dl
Creatinina: 0.8 ug/dl
543,000

Hto: 37%v
Leucocitos: 5200
- Rcto Plaquetario:

LNEA DE TIEMPO

No lacta
Tendencia al
sueo
Tos
espordica

No lacta
Tendencia al
sueo
Tos
espordica

INGRESO

2 das AI

3 das A.I

4 das A.I

No lacta
Tendencia al
sueo
Tos
espordica
Coloracin
amarilla
Dificultad
respiratoria

No lacta
Tendencia al
sueo
Tos espordica
Hipoactivo
Taquipneico
Reflejos
abolidos
Fiebre
SatO2 67%
Palidez
Crepitos
escasos en ACP
Hipoglicemia
Leucositosis