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COMUNIDAD
NAC
DEFINICIN
Infeccin del parnquima pulmonar de origen
extrahospitalario.
Se incluye a los pacientes en los que debuta
durante los tres primeros das de ingreso y
se excluye a los pacientes dados de alta los
14 das previos.
NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS
SANITARIOS (NAES):
- Ingreso hospitalario >2d en <3m
- Residencias
- Hemodialisis
- Tto ATB iv o Qt (30 das previos)
NAC
EPIDEMIOLOGA
NAC
EPIDEMIOLOGA
Mortalidad global 14%:
Ambulatoria < 1%
Pacientes hospitalizados 5,7-14%
Ingresados UCI 34-50%
La mortalidad a medio y largo plazo es alta:
8% a los 90 das.
21% al ao.
36% a los 5 aos.
La edad es un factor determinante de las tasas de mortalidad.
El aumento de las resistencias a antibiticos incrementa los costes
sanitarios y las implicaciones clnicas y en calidad de vida, pero no
conlleva un aumento de la mortalidad.
NAC
ETIOLOGA
El diagnstico etiolgico no se conoce en el 37- 44% de los
casos. El espectro microbiolgico causal es distinto segn el lugar
de atencin del paciente, estrechamente en relacin con la
gravedad.
En los pacientes tratados ambulatoriamente los agentes ms
frecuentes son microorganismos atpicos (22%); fundamentalmente
Mycoplama pneumoniae (16%), Chlamydophila pneumoniae
(12%), virus (15%) y Streptococcus pneumoniae (14%).
Otros patgenos menos frecuentes son Legionella spp. (2%),
Haemophilus Influenzae (1%),
En los pacientes hospitalizados S. pneumoniae es el patgeno
predominante (25%). Los patgenos atpicos tambin tienen
importancia en este grupo, apareciendo como causantes en un 18%
de los casos.
En los pacientes subsidiarios de tratamiento en UCI los patgenos
ms importantes son S. pneumoniae (17%) y Legionella (10%).
NAC
ETIOLOGA
MICROORGANISMO
COMUNIDAD %
HOSPITAL %
UCI%
Streptococcus pneumoniae
14
25
17
Mycoplasma pneumoniae
16
Virus
15
10
Chlamydophila pneumoniae
12
Legionella spp
10
Haemophilus influenzae
Bacilos gramnegativos
Staphylococcus aureus
44
37
41
No identificados
NAC
AGENTES CAUSALES
Neumococo: Edad avanzada. Comorbilidad. Inicio
brusco. Progresin rpida. Fiebre alta. Dolor
pleurtico. Expectoracin purulenta. Herpes labial.
Mycoplasma: Jvenes. Menor afectacin
sistmica.
Legionella: Jvenes sin comorbilidad. Signos de
gravedad. Afectacin neurolgica. Diarrea.
Hematuria. Hiponatremia. Hipofosfatemia.
Pseudomonas aeruginosa: EPOC avanzada.
Bronquiectasias generalizadas. Tratamiento ATB
>7 das en los 3 meses previos. Corticoterapia.
Anaerobios y BGNE: Aspiracin ( alteraciones de
la deglucin , alteracin del nivel conciencia,
boca sptica ).
CLNICA
La presentacin clnica de la NAC es muy variable, desde formas
leves hasta cuadros de mayor gravedad que requieren
hospitalizacin.
TPICA
ATPICA
NAC
CLNICA
Hay que tener en cuenta las presentaciones larvadas, en forma de
cuadros confusionales, deterioro del estado general
descompensacin de enfermedades de base, cadas frecuentes,
incluso sin fiebre asociada (o con hipotermia), cada vez ms
frecuentes por el cambio demogrfico actual, esencialmente en
pacientes ancianos y en aquellos casos que cumplen criterios de
NAES.
No obstante, muchos casos de NAC no pueden ser clasificados
correctamente de las formas anteriormente descritas.
NAC - DIAGNSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma/Bioqumica.
Marcadores biolgicos.
Gasometra - Sat. O2.
Rx de trax.
Esputo: Gram y cultivo.
Hemocultivos (x2).
Antgenos en orina.
Estudios serolgicos.
NAC
DIAGNSTICO
Lo primero que debe quedar claro en el
diagnstico de la neumona adquirida en la
comunidad es que a pesar de aplicar todas las
tcnicas diagnsticas disponibles, tan solo en
un 50% de los casos se va a poder llegar a un
diagnstico etiolgico.
Aunque el diagnstico etiolgico precoz es til
para dirigir el tratamiento antibitico, en ningn
caso la obtencin de muestras microbiolgicas
debe retrasar su inicio.
NAC
DIAGNSTICO
Los datos de laboratorio nos ayudan a
completar la valoracin de la gravedad inicial del
paciente. Un hemograma, una bioqumica elemental,
ionograma, pruebas de funcin heptica y renal, una
pulsioximetra, gasometra arterial (si la saturacin de
oxgeno es menor de 92%), deben realizarse a todos
los pacientes que llegan a un hospital para poder valorar
la gravedad y la necesidad de ingreso.
Se incluyen:hemograma, glucosa, electrolitos, funcin
heptica y renal, y marcadores biolgicos de la
respuesta inflamatoria:PCR y PCT.
NAC
DIAGNSTICO
Marcadores biolgicos
Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Protena C Reactiva
(PCR) :
Neumococo, Legionella y enterobacterias.
PCT:
>0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y especificidad
del 42%.
<0.50: predice infeccin vrica o atpica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.
NAC
DIAGNSTICO
La pulsioximetra es primordial en la
evaluacin en el primer nivel asistencial.
En los casos hospitalizados se han observado
una serie de factores que se asociaron con
presentar hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2
< 90% ): edad > 30 aos, taquipnea (> 24 rpm),
infiltrados en ms de un lobulo pulmonar,
alteracin del estado mental, EPOC e
insuficiencia cardiaca.
NAC DIAGNSTICO
Pruebas de imagen
La radiografa de trax es necesaria en todos los pacientes ante
la sospecha de neumona adquirida en la comunidad
independientemente del medio donde se estudien y de que
ingresen o no en un hospital.
Resulta til para establecer un diagnstico, precisar la localizacin y
extensin y las posibles complicaciones. Es recomendable la
realizacin de una radiografa de trax en dos proyecciones.
Su sensibilidad no es absoluta, bien porque se realice
precozmente (pues pueden pasar ms de 12 horas entre el
comienzo de los sntomas y la aparicin del infiltrado radiolgico),
bien porque ste sea pequeo, retro cardiaco, u oculto por
patologa previa subyacente. Las alteraciones radiolgicas
valorables son aquellas de nueva aparicin.
Se puede observar:
Condensacin o infiltrado alveolar nico mltiple (segmentario
lobar parcheado tpico de la bronconeumona)
infiltrados intersticiales.
NAC
DIAGNSTIC
Pruebas de imagen
O
Rx Trax,
NAC
DIAGNSTICO
TAC Torcica: Posee una mayor sensibilidad
que la radiografa de trax (detecta 1/3 de
infiltrados ms que Rx). Permite adems una
mejor diferenciacin entre proceso infeccioso
y no infeccioso. El papel actual de la
tomografa computadorizada en el enfoque
diagnstico es muy limitado.
La TC no aporta informacin adicional, salvo
sospecha de complicaciones.
NAC
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Tcnicas no invasivas
El Diagnstico microbiolgico slo se consigue en un
20%
En Atencin Primaria el tratamiento emprico casi
siempre es efectivo por lo que no son necesarios otros
procedimientos diagnsticos.
En los pacientes ingresados se hacen de rutina, se
deben solicitar precozmente, a ser posible antes de
iniciar el tratamiento antibitico.
En general resulta difcil obtener muestras de calidad
ptima y la rentabilidad es limitada.
En neumona que ingresa , realizacin de 2
hemocultivos seriados.
NAC-DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Tcnicas no invasivas
Tincin de Gram del Esputo: Limitaciones: Slo 1/3 es de calidad.
Portadores asintomticos orofaringe (S. Pneumoniae).
No es capaz de identificar patgenos frecuentes.
S y E muy variable.
Cultivo del Esputo: En pacientes hospitalizados con neumona que
sean capaces de expectorar y no hayan recibido tratamiento
antimicrobiano. Problemas similares a la tincin de Gram.
Su S depende de las condiciones de obtencin de la muestra y la
administracin de antiobioterapia previa.
E muy variable, hasta del 100% al identificar Legionella spp o M.
tuberculosis.
Hemocultivos: 5 14% positivos, patgeno ms aislado Neumococo.
Indicados en pacientes de alto riesgo (neutropenia, asplenia, deficiencia
de complemento, hepatopatas crnicas o neumona grave).
NAC
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Tcnicas invasivas
Prueba
Aspiracin
transtraqueal
Puncin
aspirativa
transtorcica
con aguja
fina
Indicaciones
Paciente
en UCI
Paciente
en UCI
Sensibilidad/
Especificidad
44 95%/
68 100%
33 80%/
Muy alta
Ventajas
Limitaciones
No en pacientes intubados,
con bocio o cifosis cervical
Evita
marcada.
contaminacin No recomendable en
por flora
hipoxemia grave, ditesis
orofaringea.
hemorrgica significativa,
tos incontrolable y cuando
el paciente no colabora.
Ayuda al
diagnstico en
neumona
abcesificada.
Complicaciones:
neumotrax y hemorragia.
No recomendable en
ventilados y coagulopata.
Indicaciones
Broncoaspirado Paciente
en UCI
Sensibilidad/
Especificidad
76% +- 9/
75% +-28
Catter
telescopado
Paciente
en UCI
69%/
82%
Lavado
broncoalveolar
Paciente
en UCI
76%/
100%
NAC
ESCALAS PRONSTICAS
CURB-65
Confusin
Desorientacin en el
tiempo, espacio personal.
Urea
Respiratory rate
Frecuencia respiratoria
>30rpm
Blood pressure
Tensin arterial
diastlica <60 mmHg
sistlica <90 mmHg
Escala CURB-65
NAC
TRATAMIENTO
EMPRICO
PATRONES EPIDEMIOLGICOS LOCALES:
Microorganismos
Resistencias
FACTORES DE RIESGO- HUSPED
SITUACIN DE GRAVEDAD ( PSI / CURB65)
NAC
TRATAMIENTO EMPRICO
GRUPO FINE
I y II
Domicilio
5-7 d
III
Sala observacin
7-10 das
IV y V
Hospitalizacin
7-10 das
Ingreso en UCI
10-14 das
Ag LG +
10-14 das
NAC
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AMBULATORIO (PSI Fine I-II / CURB65 0-1)
va oral 5-7 das.
NAC
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INGRESO HOSPITALARIO
(PSI o Fine IV-V / CURB65 3-5) via intravenosa 7-10 das.
NAC - TRATAMIENTO
SOSPECHA ANAEROBIOS / BGNE ( Aspiracin) :
intravenosa 14 das
va
asociado a
Va
Dosis
Amikacina
Intravenosa
15mg/kg/24h
Amoxicilina-cido clavulnico
Oral
875/125mg/8h
Amoxicilina-cido clavulnico
Oral
2.000/135mg/12h
Amoxicilina-cido clavulnico
Intravenosa
1.000-2.000/200mg/8h
Azitromicina
Oral-intravenosa
Cefepima
Intravenosa
2g/8h
Cefotaxima
Intravenosa
1-2g/8h
Ceftriaxona
Intravenosa
1-2g/24h
Ciprofloxacino
Oral
500-750mg/12h
Ciprofloxacino
Intravenosa
400mg/8-12ha
Claritromicina
Oral
500mg/12h o 1.000mg/24hb
Claritromicina
Intravenosa
500mg/12h
Clindamicina
Oral
300mg/12h
Clindamicina
Intravenosa
600mg/8h
Ertapenem
Intravenosa
1g/12-24h
Imipenem
Intravenosa
1g/8h
Levofloxacino
Oral
Levofloxacino
Intravenosa
500mg/12h
Linezolid
Oral/intravenosa
600mg/12h
Meropenem
Intravenosa
1g/8h
Moxifloxacino
Intravenosa y oral
400mg/24h
Piperacilina-tazobactam
Intravenosa
4-0,5g/6-8h
Tobramicina
Intravenosa
6mg/kg/24h
a En caso de infeccin producida por un microorganismo con concentracin inhibitoria mnima >0,5mg/l es conveniente administrar el antimicrobiano
cada 8h para evitar la seleccin de mutantes resistentes.
b Se pueden administrar 1.000mg en una sola toma si se utiliza la formulacin de liberacin prolongada
NAC
DE MALA EVOLUCIN
Adecuada evolucin
...
Inadecuada evolucin ..
NAC
DE MALA EVOLUCIN
TRATAMIENTO:
Ampliar espectro
Betalactmico anti-pseudomonas (Cefepime, Imip, Merop, PipeTazo)
+
Quinolona
Anciano institucionalizado / ATBs previos / Colonizacin S.Aureus
+
Vancomicina / Linezolid
EPOC grave / Inmunodeprimidos / corticoterapia sistmica como
factores de riesgo de Aspergillus spp
+
Antifngico
NAC
PREVENCIN
Medidas Preventivas:
- Vacuna antineumoccica: - V Conjugada 7 serotipos (6 semanas-4 aos)
- V Conjugada-13 (Prevenar).
-V Polisacrida-23: Indicada en personas >65
aos, y en pacientes entre 2-65 aos con enfermedad crnica (EPOC, DM,
institucionalizados, CV, etc.) inmunodeprimidos.
- Vacuna antigripal.
- Medidas higinicas: Lavado frecuente de manos e higiene respiratoria.
- Abandono del hbito tabquico.
- Replantearse la vacunacin contra la tosferina , particularmente en
lactantes y adultos, con impacto an desconocido sobre la NAC).