Esclerosis

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la E SCLEROSIS S ISTMICA
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-xxx-xx
Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica. Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10: (M34) Esclerosis sistmica GPC: Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica Autores y Colaboradores
Coordinadores: Dr. Antonio Barrera Cruz Autores : Dr. Alfredo Campaa Parra Dra. Gabriela Jardines de la Luz Dr. Roberto Peralta Jurez Dra. Silvia Snchez Alonso Dra. Patricia Yez Snchez Validacin interna: Dra. Olga Lidia Vera Lastra Dra. Mara del Pilar Cruz Domnguez Validacin externa: Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institucin> <Cargo/Unidad> <Academia> Medicina Interna/ Reumatologa Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Jefa de Servicio de Medicina Interna de UMAE HE CMN La Raza UMAE HE CMN La Raza Colegio Mexicano de Reumatologa Colegio Mexicano de Medicina Interna Reumatologa Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Adscrito HGR 20 Tijuana Baja California Colegio Mexicano de Reumatologa Colegio Mexicano de Medicina Interna Medicina Interna/Reumatologa Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinador de Programas Mdicos Divisin de Excelencia Clnica CUMAE
Medicina Interna
Mdico Adscrito HGZ/UMAA 48 San Pedro Jalpa Distrito Federal
Medicina Interna/Infectologa Medicina Interna/Reumatologa Reumatologa
Mdico Adscrito HGZ 24 Veracruz Norte
Colegio Mexicano de Medicina Interna Colegio Mexicano de Medicina Interna Colegio Mexicano de Reumatologa
Mdico Adscrito HGZ 20 La Margarita Puebla, Puebla
Mdico Adscrito UMAE Pediatra C.M.N. Siglo XXI
ndice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................4 1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................6 2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................7 3. Aspectos generales .......................................................................................................................................8 3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................8 3.2 Justificacin.............................................................................................................................................9 3.3 Propsito ..................................................................................................................................................9 3.4 Objetivos de esta gua ........................................................................................................................ 10 3.5 Definicin .............................................................................................................................................. 11 4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 12 4.1 Diagnostico Clnico ............................................................................................................................. 13 4.1.1 Criterios diagnsticos de esclerosis sistmica ..................................................................... 13 4.2 Diagnstico ........................................................................................................................................... 14 4.2.1 Principales Signos y Sntomas................................................................................................... 14 4.3 Capilaroscopia en esclerosis sistemica .......................................................................................... 28 4.3.1 Utilidad Clnica ........................................................................................................................... 28 4.4 Autoanticuerpos especficos ............................................................................................................. 31 4.4.1 Importancia clnica ..................................................................................................................... 31 4.5 Crisis renal en eslerodermia ............................................................................................................ 33 4.5.1 Diagnstico y Tratamiento........................................................................................................ 33 4.6 lceras Digitales ................................................................................................................................ 41 4.6.1 Tratamiento.................................................................................................................................. 41 4.7 Hipertensin Arterial Pulmonar y Enfermedad Pulmonar Intersticial ................................ 44 4.7.1 Tratamiento.................................................................................................................................. 44 4.8 Sobrevida y causas de muerte........................................................................................................... 51 4.8.1 Factores de riesgo asociados con mortalidad ...................................................................... 51 4.9 Criterios de referencia ...................................................................................................................... 55 4.9.1 Tcnico- mdicos .......................................................................................................................... 55 5. Anexos ........................................................................................................................................................... 57 5.1. Protocolo de bsqueda ..................................................................................................................... 57 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................. 59 5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .................................................................................... 61 5.4 Medicamentos...................................................................................................................................... 68 5.5 Algoritmos ............................................................................................................................................ 76 6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 79 7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 80 8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 89 9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 90 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 91 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................... 92 5
1. Clasificacin.
Catlogo Maestro: < cdigo de catlogo
Profesionales de la salud. Clasificacin de la enfermedad. Categora de GPC. Usuarios potenciales. Tipo de organizacin desarrolladora. Poblacin blanco. Fuente de financiamient o/ patrocinador. Intervenciones y actividades consideradas. Impacto esperado en salud. Metodologaa. Reumatlogo, Mdico Internista,
CIE-10: (M34) Esclerosis sistmica
Primer nivel, segundo nivel y tercer nivel de atencin Medicina Familiar, Mdico Internista, Reumatlogo, Cardilogo, Nefrlogo, Dermatlogo, Neumlogo, Gastroenterlogo, Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Cirujano Plstico, Cirujano Maxilofacial y Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Instituto Mexicano del Seguro Social Pacientes mayores de 18 aos de edad
Instituto Mexicano del Seguro Social Biometra hemtica completa, recuento de reticulocitos, frotis de sangre perifrica, velocidad de sedimentacin globular, creatinina srica, examen general de orina, bilirrubinas, deshidrogenasas lctica, transaminasas, cuantificacin de albumina en orina de 24 horas, depuracin de creatinina en orina de 24 horas. Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticentromero, anticuerpos anti-topoisomerasa-1, radiografia de trax, eletrocardiograma, tomografia computada de alta resolucin de trax, capilaroscopia, endoscopia de tubo digestivo alto, ultrasonido renal, colonoscopia, ecocardiograma transtorcico/dopler, biopsia renal, coronariografa, pruebas de funcin respiratoria. Diagnstico temprano, mejorar la calidad de vida, mejorar la sobrevida, uso razonado de estudios de laboratorio e imagen. Proceso mixto: Adopcin de guas de prctica clnica y elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada. Enfoque de la GPC: Responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda: Pubmed, Cochrane, Tripdatabse, NICE, National Guideline Clearinghouse, National Library of Guidelines Revisin sistemtica de la literatura: Bsquedas mediante bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda en pginas Web especializadas Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 176 Guas seleccionadas: 2 Revisiones sistemticas y meta-anlisis: 8 Ensayos clnicos: 23 Prospectivos:16 Retrospectivos:24 Transversales:27 Reporte de casos: 6 Revisiones narrativas: 62 Consensos, recomendaciones. 8 Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>. Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: institucin que valid por pares Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social Validacin externa: Verificacin final: Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo maestro <cdigo de catlogo> Perodo de actualizacin: 2 a 3 aos.
Mtodo de validacin y adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters Registro y actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules es la utilidad clnica y exactitud diagnstica de los principales sistemas de Clasificacin de la Esclerosis
sistmica?
2. Cules son los principales signos y sntomas que establecen el diagnostico de esclerosis sistmica? 3. Cules son los estudios de imagen invasivos y no invasivos que permiten fundamentar enfermedad pulmonar
intersticial e hipertensin arterial pulmonar asociada a esclerosis sistmica?
4. Cul es la utilidad clnica de la capilaroscopa en la esclerosis sistmica? 5. Qu papel desempean los autoanticuerpos especficos de esclerosis sistmica en el pronstico, tratamiento y
seguimiento de la enfermedad?
6. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de crisis renal en esclerodermia? 7. Cules son los hallazgos clnicos y de laboratorio que hacen sospechar el desarrollo de la crisis renal hipertensiva
y crisis renal normotensa?
8. Cules son las intervenciones farmacolgicas de primera eleccin en la crisis renal? 9. Cules son los factores pronstico y de desenlace en el paciente con crisis renal? 10. Cules son las intervenciones farmacolgicas de primera eleccin en el tratamiento de las lceras digitales? 11. Cul es el tratamiento farmacolgico que ha demostrado mayor eficacia en el manejo de la enfermedad
pulmonar intersticial y la hipertensin arterial pulmonar asociada a esclerosis sistmica?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La esclerosis sistmica (ES) es una enfermedad autoinmune, sistmica, crnica y multifactorial, de etiologa desconocida, caracterizada por un proceso fibrtico anormal, alteracin microvascular y activacin del sistema inmune. Se manifiesta por engrosamiento y fibrosis de la piel; fenmeno de Raynaud, manifestaciones msculo esquelticas; compromiso de rganos internos, entre los que se incluyen el tracto gastrointestinal, pulmn, corazn y rin; as como de la presencia de anticuerpos especficos. La prevalencia e incidencia mundial de la ES, es heterognea debido a variaciones geogrficas, tnicas, raciales, factores ambientales y factores genticos (Mayes MD, 2003/Rojas-Serrano J, 2006/Galluccio F, 2011). Con base en los hallazgos de una revisin sistemtica, se estima que la prevalencia de la ES tiene un rango de 7 a 489 por milln, mientras que la incidencia tienen un rango de 0.6 a 122 milln (Chifflot H, 2008). La ES ocurre con mayor frecuencia en mujeres, en particular en mujeres jvenes en edad reproductiva, en una relacin mujer:hombre de 3-12:1. La incidencia alcanza un pico mximo entre la quinta y la sexta dcadas de la vida (Chifflot H, 2008). La forma ms comn de clasificacin incluye a la enfermedad cutnea limitada (aproximadamente 60%) y la enfermedad cutnea difusa (35% de los casos). La presentacin difusa se caracteriza por una progresin rpida de fibrosis cutnea, afeccin proximal de extremidades, tronco y cara, as como a un compromiso visceral precoz, enfermedad pulmonar intersticial, curso grave de la enfermedad y asociacin con el autoanticuerpo antitopoisomerasa 1 (Scl-70); mientras que la enfermedad limitada, tiene una progresin lenta, fibrosis limitada a distal (manos, pies y cara), compromiso visceral tardo, hipertensin arterial pulmonar, presencia del autoanticuerpo anticentrmero y un mejor pronstico. (Hinchcliff M, 2008) Hasta el momento, los criterios de clasificacin propuestos para ES, tienen limitaciones respecto a su exactitud diagnstica y en su desempeo para detectar la enfermedad en etapas tempranas de la enfermedad, previo al dao establecido en diferentes rganos (Masi AT, 1980/LeRoy EC, 2001). Recientemente, se han propuesto criterios preliminares para establecer el diagnstico temprano de ES, entre los que se incluyen: Fenmeno de Raynaud, dedos tumefactos con tendencia a esclerodactilia, capilaroscopia anormal con patrn de esclerodermia, anticuerpos anticentromero y anti-topoisomerasa 1. (Avouac J, 2011) En la actualidad, la sobrevida general del paciente con ES, ha mejorado significativamente, siendo del 90% a los 5 aos y del 82% a los 10 aos (Al-Dhaher F, 2010), lo cual es resultado de un diagnstico oportuno, identificacin temprana de complicaciones y afeccin de rgano mayor (Nihtyanova SI, 2010), as como del empleo de intervenciones teraputicas eficaces y seguras, que han demostrado modificar el curso de la enfermedad, entre los que se incluyen frmacos que previenen el dao vascular, agentes antifibrticos e inmunomoduladores e inmunodepresores. (Medrano- Ramrez G, 2006/Bournia VK, 2009)
3.2 Justificacin
La esclerosis sistmica es una enfermedad multisistmica, caracterizada por un curso impredecible, elevada mortalidad y resistencia al tratamiento, que produce deterioro en la calidad de vida, discapacidad funcional y depresin. (Thombs BD, 2007/Hudson M, 2009/Galluccio F, 2011). Este escenario clnico, destaca la importancia de establecer un diagnstico temprano de la afeccin orgnica, identificar pacientes con incremento en el riesgo de presentar progresin de la enfermedad y proporcionar un tratamiento oportuno y eficaz. (Kowal- Bielecka O, 2009/Avouac J, 2011) La sobrevida de los pacientes con ES se ve afectada en forma negativa por distintos factores clnicos y serolgicos. Existe evidencia de que la esclerosis sistmica difusa, el involucro cardiaco, renal, pulmonar, la presencia de hipertensin y la presencia de anticuerpos antitopoisomerasa 1, son factores que incrementan el riesgo de mortalidad (Ioannidis J, 2005/Al-Daher F, 2010/Joven BE, 2010) Con base en las dificultades inherentes a una deteccin y diagnstico oportuno de la enfermedad, la afeccin multi-orgnica, el incremento en la prevalencia de aterosclerosis en esta poblacin, as como de la importancia en la eleccin del tratamiento ms apropiado, se pone de manifiesto la necesidad de conocer y comprender el curso de la enfermedad, identificar factores de mal pronstico, investigar las principales complicaciones que limitan la sobrevida y establecer un trabajo coordinado con distintas especialidades mdicas debido al carcter sistmico de esta enfermedad. (Matucci-Cerinic M, 2009/ Au K, 2011)
3.3 Propsito
En el presente documento, un grupo de profesionales de la salud, encargados de la atencin integral de pacientes con esclerosis sistmica, proporcionan recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible, respecto al diagnstico oportuno, tratamiento eficaz y pronstico de la esclerosis sistmica, con el objetivo de lograr un impacto positivo en la salud de los pacientes, coadyuvar a limitar el desarrollo de complicaciones, reducir la variabilidad de la prctica clnica respecto al manejo, control y seguimiento de los pacientes, as como ser un instrumento de apoyo en la toma de decisiones que permitan otorgar una atencin mdica integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia. La implementacin de estas recomendaciones favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y la comunidad, aspecto que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.4 Objetivos de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico, tratamiento y pronstico de la esclerosis sistmica, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, un conjunto de recomendaciones con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Conocer Ia exactitud diagnstica y utilidad de los criterios de clasificacin de la esclerosis sistmica. 2. Identificar los principales signos y sntomas de la esclerosis sistmica. 3. Identificar los principales estudios de imagen invasivos y no invasivos que se deben solicitar en el paciente con ES y afeccin gastrointestinal, renal y pulmonar. 4. Conocer la utilidad clnica de la capilaroscopa en la esclerosis sistmica. 5. Conocer el papel que desempean los auto anticuerpos especficos de ES respecto al diagnstico, tratamiento, pronstico y seguimiento de la enfermedad. 6. Identificar los factores de riesgo para desarrollar crisis renal tpica y normotensa asociada a esclerosis sistmica. 7. Conocer e identificar los hallazgos clnicos y de laboratorio de la crisis renal en pacientes con esclerosis sistmica 8. Identificar las intervenciones teraputicas de primera eleccin en el manejo de la crisis renal. 9. Identificar los factores de riesgo que determinan el desenlace en el paciente con crisis renal. 10. Determinar las intervenciones farmacolgicas de primera eleccin en el tratamiento de las lceras digitales. 11. Identificar las intervenciones teraputicas que han demostrado mayor eficacia y seguridad en el manejo de la crisis renal, hipertensin arterial pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistmica. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
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3.5 Definicin
La esclerosis sistmica es una enfermedad crnica autoinmune y sistmica de etiologa desconocida que causa un dao microvascular extenso y excesivo depsito de colgeno en la piel y rganos internos. Su presentacin es infrecuente pero con alteraciones severas caracterizados por un alto nivel de heterogeneidad clnica, curso impredecible, alta mortalidad y resistencia al tratamiento.
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4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007 confirmada Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.
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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E R
/R
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Diagnostico Clnico
4.1.1 Criterios diagnsticos de esclerosis sistmica Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los criterios preliminares de clasificacin de la esclerosis sistmica propuestos por Masi AT y cols., reconocen a IV pacientes con dao orgnico crnico o establecido. (E. Shekelle) Requieren la presencia de un criterio mayor 2 o ms Masi AT, 1980 criterios menores). La especificidad de estos criterios es del 98%. (ver cuadro I) Los criterios preliminares de clasificacin de la ES III/IV propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa (E. Shekelle) tienen una pobre utilidad clnica en pacientes con Hudson M, 2010 enfermedad cutnea limitada o en etapas tempranas de la Hachulla E, 2011 enfermedad. LeRoy y Medsger, propusieron criterios de la clasificacin para el diagnstico temprano de esclerosis sistmica. Incluyen como criterio mayor la presencia de Fenmeno IV de Raynaud e incorporan la presencia de autoanticuerpos (E. Shekelle) especficos y anormalidades en capilaroscopa. Estos LeRoy, 2001 criterios pretenden identificar la enfermedad antes de que ocurra el involucro cutneo (esclerosis sistmica limitada). (ver cuadro II) 13
Existen criterios preliminares para establecer el diagnstico temprano de ES (European League Against Rheumatism) [EULAR] Scleroderma Trial and Research [EUSTAR]), en los que se incluyen variables clnicas, IV vasculares y serolgicas, particularmente Fenmeno de (E. Shekelle) Raynaud, edema de dedos con tendencia a esclerodactilia, Avouac J, 2011 caplaroscopia anormal con patrn de esclerodermia y anticuerpos anticentrmero y anti-topoisomerasa-I positivos (ver cuadro III). En la actualidad no existe una prueba diagnstica IV especfica para la ES, por lo que la enfermedad se (E. Shekelle) diagnostica con base en la presencia de un conjunto de Castro SV, 2010 signos y sntomas clnicos. Los criterios preliminares de clasificacin de la esclerosis sistmica, no tienen la intencin de establecer el diagnstico de esclerosis sistmica en el paciente D individual, sino que pretenden establecer enfermedad (E. Shekelle) definida en grupos de pacientes de distintos centros, Masi AT, 1980 favorecer la comparacin entre ellos e interpretar de LeRoy, 2001 forma correcta los resultados derivados de estudios de investigacin clnica.
4.2 Diagnstico
4.2.1 Principales Signos y Sntomas 4.2.1.1 Estudios de Laboratorio, Gabinete e Imagen Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las manifestaciones clnicas caractersticas de la ES incluyen: Fenmeno de Raynaud y alteraciones cutneas (engrosamiento y endurecimiento de la piel). La III/IV extensin de la afeccin cutnea clasifica a la enfermedad (E. Shekelle) como limitada (respeta rea proximal de extremidades y Walker UA, 2007 tronco, presenta curso insidioso, mayor frecuencia de Krieg T, 2009 hipertensin arterial pulmonar) o difusa (involucra Boueiz A, 2010 extremidades proximales y/o tronco, curso progresivo, involucro afeccin a otros rganos). (ver cuadro IV)
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Una vez establecido el diagnstico clnico de ES, lo D primordial es detectar precozmente la presencia de (E. Shekelle) afectacin visceral. Hinchcliff M, 2008
El grado de engrosamiento cutneo depende del subtipo y el tiempo de evolucin de la enfermedad. En la fase temprana de la enfermedad, la inflamacin difusa de los dedos y manos, puede preceder el engrosamiento cutneo. Otras manifestaciones cutneas y musculo esquelticas IV incluyen: piel brillante, reas hipo e hiperpigmentadas (E. Shekelle) (lesiones en sal y pimienta), alopecia, calcinosis cutnea, Hinchcliff M, 2008 miopata, teleangiectasias en cara, mucosa oral, pecho y Shah AA, 2008 manos. En la fase crnica, se puede observar: Krieg T, 2009 esclerodactilia, limitacin para la apertura bucal, adelgazamiento y retraccin de los labios, arrugas verticales alrededor de la boca, lceras digitales dolorosas (hasta en el 50% de los casos), afeccin tendinosa, contracturas de flexin y ostelisis.
El fenmeno de Raynaud, es la manifestacin clnica ms comn de ES, ocurre en > 95% de los pacientes. Los dedos de los pacientes pueden cambiar de un color blanco IV (isquemia), a azul violceo (desoxigenacin) y rojo (E. Shekelle) (reperfusin). El fenmeno puede ser precipitado por Hinchcliff M, 2008 exposicin a temperaturas bajas o estrs emocional.
Debido al carcter sistmico de la enfermedad, la ES IV tambin puede involucrar pulmn, rin, circulacin (E. Shekelle) perifrica, sistema msculo esqueltico, tracto Boueiz A, 2010 gastrointestinal y corazn.
Despus de la piel, el tracto gastrointestinal es el rgano ms afectado, con una frecuencia del 75 al 90%. El IV esfago se afecta en un 90%, seguido del rea anorrectal (E. Shekelle) (50-70%), gstrico (40-70%), colon (10-50%) e Vera-Lastra O, 2006 intestino delgado (40%). (ver cuadro V)
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La dismotilidad esofgica es la manifestacin gastrointestinal (GI) ms comn en ES y una de las III/IV complicaciones ms frecuentes es la enfermedad por (E. Shekelle) reflujo gastroesofgico (ERGE). Las manifestaciones GI en Di Ciaula A, 2008 la ES son resultado de la fibrosis y puede afectar la Forbes A, 2008 motilidad, la digestin, la absorcin de nutrientes y la excrecin. El tratamiento de la ERGE en la ES, es importante para: aliviar los sntomas de acidez, reducir las cicatrices en tercio distal de esfago que eventualmente puede producir estenosis, impedir el posible desarrollo de la Ia metaplasia celular en la unin gstrico esofgica (esfago (E. Shekelle) de Barrett), que aumenta el riesgo de cncer de esfago y, Sallam H, 2006 reducir la contribucin potencial a la inflamacin de los pulmones por aspiracin de contenido gstrico inadecuado que pueda promover la cicatrizacin y fibrosis del tejido pulmonar. El esfago de Barrett es relativamente comn en pacientes con ES que tienen manifestaciones esofgicas. III La incidencia estimada es de 6.8 a 12.7% en comparacin (E. Shekelle) con el riesgo de la poblacin general de < 1%. Wipff J, 2005
Para el diagnstico de las manifestaciones esofgicas, se debe realizar radiografas con bario, manometra esofgica, endoscopia y pH-metra. La manometra esofgica es el A estndar para evidenciar la hipomotilidad esofgica, con (E. Shekelle) disminucin del esfnter esofgico inferior (EEI) y la Sallam H, 2006 amplitud de las contracciones. Estas anormalidades producen un retraso en el vaciamiento esofgico que afecta principalmente los dos tercios distales del esfago.
Ante el paciente con ES que desarrolla esfago de Barrett, B se recomienda realizar seguimiento mediante endoscopia (E. Shekelle) cada 2-3 aos, siempre y cuando no existe evidencia de Sampliner RE, 2002 displasia.
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La piedra angular en el tratamiento de la dismotilidad esofgica, incluye: dieta, cambios en estilo de vida y los medicamentos. Es esencial el uso de inhibidores de la bomba de protones. La eleccin del agente procintico A depende de la condicin del paciente y la extensin de la (E. Shekelle) dismotilidad gastrointestinal: metoclopramida (para todo Sallam H, 2006 el intestino), la domperidona (para el estmago y el Janiak P, 2007 intestino delgado) y eritromicina (para el estmago). La octreotida es eficaz slo para alteracin de la motilidad del intestino delgado y se puede utilizar en combinacin con procinticos. Los inhibidores de la bomba de protones deben ser B utilizados para la prevencin del reflujo gastroesofgico (E. Shekelle) EULAR; 2009 asociado a ES, lcera esofgica y estenosis. La administracin de procinticos se deben utilizar para el C manejo de trastornos sintomticos de la motilidad (E. Shekelle) (disfagia, la ERGE, saciedad precoz, distensin abdominal, EULAR, 2009 psuedoobstruccin, gastroparesia) Las principales manifestaciones gstricas en la ES, incluyen la dismotilidad manifestada por gastroparesia y IV las anormalidades vasculares como las telangiectasias y el (E. Shekelle) estmago en sanda. La hemorragia de tubo digestivo Forbes A, 2008 debido a ectasia vascular incrementa la morbi-mortalidad Vera-Lastra O, 2006 del paciente.
La gastroparesia produce un vaciamiento gstrico retardado que se manifiesta por saciedad temprana y IV distensin gstrica con estimulacin del centro de la (E. Shekelle) saciedad. La distensin gstrica produce dolor en el Forbes A, 2008 epigastrio, nuseas y vmito por estimulacin del Vera-Lastra O, 2006 parasimptico.
Los procinticos, como la metoclopramida (antagonista de la dopamina), la domperidona (bloqueador de los A receptores (D2) de la dopamina) y la eritromicina (E. Shekelle) (agonista de la motilina), estn indicados si se documenta Sallam H, 2006 vaciamiento gstrico retardado.
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La cirrosis biliar primaria (CBP) es la manifestacin III/IV heptica ms comn en la ES. La frecuencia de ES y CBP (E. Shekelle) es del 5-10%, en especial el sndrome de CREST. La coexistencia de ES y CBP, se denomina sndrome de Rigamonti C, 2006 Reynolds. Vera-Lastra O, 2006
En la ES, las principales manifestaciones clnicas intestinales son: el sndrome de absorcin intestinal deficiente y la diarrea por sobrecrecimiento bacteriano; tambin puede haber pseudoobstruccin intestinal y neumatosis intestinal que puede condicionar neumoperitoneo. Por otra parte la constipacin intestinal grave produce impacto fecal y es una de las manifestaciones ms importantes del intestino grueso, otras son el megacolon, los divertculos de boca ancha y el prolapso rectal.
III/IV (E. Shekelle) Franck-Larsson K, 2009 Forbes A, 2008 Vera-Lastra O, 2006 Attar A, 2002
Ante la ausencia de ensayos clnicos especficos, los expertos consideran que cuando la mala absorcin es D causada por el sobrecrecimiento bacteriano, la rotacin de (E. Shekelle) antibiticos puede ser til en pacientes con esclerosis EULAR, 2009 sistmica.
En la ES, la prevalencia de enfermedad cardiaca clnicamente evidente es del 10%. Las manifestaciones Ia incluyen disnea, palpitaciones, dolor precordial, sncope y (E. Shekelle) datos de insuficiencia cardaca derecha. Ioannidis J, 2005
La prevalencia de la enfermedad pericrdica clnica en la III ES, se ubica entre el 5 y el 16%, mientras que en los (E. Shekelle) estudios de necropsia vara entre el 33 y el 77.5%. Thompson AE, 1998 Byers RJ, 1997 La presencia de sntomas y signos de enfermedad cardaca III/IV en el paciente con ES, constituyen un signo de mal (E. Shekelle) pronstico y predice una disminucin de la supervivencia. Ferri C, 2002 La enfermedad cardiaca en ES se ha asociado con 70% de Al-Dhaher F, 2010 mortalidad a 5 aos. Champion HC, 2008
18
La afeccin cardiaca se relaciona con isquemia focal III/IV repetida que conduce a fibrosis miocrdica y lesiones (E. Shekelle) irreversibles. Es comn observar disfuncin sistlica y Meune C, 2008 diastlica del ventrculo izquierdo as como disfuncin Allanore Y, 2010 ventricular derecha. La fibrosis miocrdica en parches, distribuida en ambos ventrculos, es la afeccin tpica de la ES. IV (E. Shekelle) Deswal A, 1996
E E
Las arritmias ms frecuentes en el paciente con ES, son las IV extrasstoles ventriculares; con menor frecuencia se (E. Shekelle) observan extrasstoles auriculares, taquicardias supraventriculares y alteraciones de la conduccin AV e Silveira-Torre LH, 2006 intraventricular. La resonancia es un estudio de imagen fiable y sensible para diagnosticar involucro cardiaco en el paciente con ES. III En comparacin con la ecocardiografa, la resonancia (E. Shekelle) magntica parece proporcionar informacin adicional Hachulla AL, 2009 mediante la visualizacin de la fibrosis miocrdica e inflamacin. La prevalencia de disfuncin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin < 55%) en la ES, es del 5.4%.
III
E E
(E. Shekelle) Allanore Y, 2010
La edad, sexo masculino, lceras digitales, miositis y la III afeccin pulmonar, son factores independientes asociados (E. Shekelle) a un incremento en la prevalencia de disfuncin del Allanore Y, 2010 ventrculo izquierdo. Los hallazgos ecocardiogrficos ms frecuentemente III/IV identificados en una cohorte de pacientes con ES, (E. Shekelle) incluyen: elevacin de la presin sistlica del ventrculo Meune C, 2008 derecho, derrame pericrdico, disfuncin diastlica del de Groote P, 2008 ventrculo izquierdo, hipertrofia del ventrculo izquierdo e Champion HC, 2008 hipertensin arterial pulmonar.
III/IV Se ha observado un aumento en la prevalencia de afeccin (E. Shekelle) regurgitacin mitral y artica en la ES, al igual que en otras enfermedades reumticas como el lupus eritematoso Meune C, 2008 Boueiz A, 2010 generalizado y la enfermedad mixta del tejido conectivo.
19
Los defectos de la perfusin cardiaca son frecuentes en el III paciente con ES y existe una asociacin significativa en los (E. Shekelle) pacientes que tienen historia de lceras digitales, Belloli L., 2008 engrosamiento cutneo grave e involucro gastrointestinal. El ecocardiograma doopler, el electrocardiograma de C/D monitorizacin ambulatoria (Holter) y la gamagrafa (E. Shekelle) cardaca son mtodos tiles y sensibles para evaluar Maione S, 2005 afeccin cardiaca en el paciente con ES. Meune C, 2008 Allanore Y, 2010
Ia Las complicaciones pulmonares, hipertensin arterial (E. Shekelle) pulmonar, fibrosis pulmonar y la enfermedad pulmonar Ioannidis JP, 2005 intersticial, son las principales causas de muerte en ES.
Los pacientes con ES pueden presentar principalmente 2 IV tipos de afecciones pulmonares: fibrosis intersticial e (E. Shekelle) hipertensin arterial pulmonar (HAP) y con menor frecuencia pueden cursar con neumona por aspiracin, Hassoun P, 2011 telangiectasia endotraqueal, hemorragia alveolar, Hant FN, 2010 neumotrax, neumoconiosis, enfermedad pleural y Steen V, 2003 neoplasias. (ver cuadro VI y VII) Los pacientes afro- americanos con esclerodermia difusa < IV 5 aos que presentan anticuerpos anti-topoisomerasa 1 y (E. Shekelle) disminucin de la capacidad vital forzada tienen mayor Steen V, 2003 riesgo de desarrollar fibrosis pulmonar grave. La enfermedad pulmonar intersticial, es la forma de afeccin pulmonar ms frecuente en ES difusa (16 100%). La presentacin clnica generalmente es gradual y progresiva, los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo, tos seca y fatiga. La disnea puede estar presente aun cuando no haya cambios radiolgicos o evidencia en IV las pruebas de funcin respiratoria, lo cual indica (E. Shekelle) enfermedad vascular pulmonar. A la auscultacin de trax se escuchan estertores finos crepitantes bibasales. Los Mouthon L, 2010 pacientes con ES, a diferencia de los enfermos con Navarro C, 2006 enfermedad pulmonar intersticial de otras etiologas, no presentan hipocratismo digital debido a la esclerodactilia. Con el incremento de la gravedad de la fibrosis pulmonar se pueden presentar signos de insuficiencia cardiaca derecha con incremento del segundo ruido cardiaco o dolor de tipo pleurtico. La hemoptisis es muy rara. 20
La presencia de un resultado anormal en la capacidad vital IIb forzada (CVF) en etapas tempranas de la ES, es uno de los (E. Shekelle) factores de riesgo ms importante para el desarrollo de Morgan C, 2003 enfermedad pulmonar intersticial en fase terminal.
La alteracin de las pruebas de funcin respiratoria a menudo precede los sntomas o cambios en las radiografa de trax. Sin embargo, la enfermedad pulmonar intersticial IV temprana no puede excluirse por una espirometra normal. (E. Shekelle) La reduccin de la capacidad de difusin del monxido de Hassoun P, 2011 carbono correlaciona con la gravedad de la enfermedad intersticial difusa detectada por la tomografa de alta resolucin y predice un mal pronstico. Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo. La anormalidad ms temprana que se detecta IV en las pruebas de funcin respiratoria es la disminucin de (E. Shekelle) la capacidad de difusin de monxido de carbono Navarro C, 2006 (DLCO), que est relacionado con el engrosamiento de la pared alveolar y la obliteracin de los vasos sanguneos. La disminucin de la capacidad de difusin del monxido IV de carbono, es el mejor ndice de extensin de dao (E. Shekelle) pulmonar e incluso es ms sensible que la tomografa Navarro C, 2006 computada de alta resolucin. Se recomienda realizar pruebas de funcin respiratoria, al menos una vez al ao, durante los primeros cinco aos de la enfermedad, con la intencin de investigar cambios D restrictivos en la funcin pulmonar, con una reduccin de (E. Shekelle) los volmenes respiratorios. Es importante reconocer que Wells AU, 2009 la radiografa de trax, permite identificar dao Morgan C, 2003 establecido de enfermedad pulmonar intersticial Steen V, 2003 (opacificacin en vidrio despulido con un patrn reticular superpuesto), lo que limita su utilidad clnica en etapas tempranas de la enfermedad. La tomografa de alta resolucin (TCAR) es ms precisa IV en comparacin a la radiografa de trax, para detectar y (E. Shekelle) caracterizar la enfermedad pulmonar difusa. Las anormalidades identificadas con la tomografa Strollo D, 2010 correlacionan de forma ms estrecha con la alteracin de Hant FN, 2010 las pruebas de funcin respiratoria. 21
La (TCAR) se ha establecido como el estndar para el diagnstico en enfermedad pulmonar intersticial. Los cambios que pueden evidenciarse por TCAR en la ES son III imgenes en vidrio esmerilado aislado o con opacidades (E. Shekelle) reticulares, que se relacionan con alveolitis en la Desai SR, 2004 histologa, o una imagen con patrn reticular con o sin Goldin JG, 2008 imgenes en panal de abeja, con cambios fibrticos histolgicos.
En la ES, se recomienda evaluar la fibrosis pulmonar D mediante la TCAR y realizar seguimiento mediante el uso (E. Shekelle) de pruebas de funcin respiratoria, al menos de forma Wells AU, 2009 anual. Chatterjee S, 2010 La prevalencia de HAP en pacientes con ES, es del 13%, mientras que la incidencia estimada es de 0.61 casos por IIb 100 pacientes/aos. Esta complicacin constituye una (E. Shekelle) causa principal de muerte en ES, puede ser aislada o Phung S, 2009 asociada a enfermedad pulmonar intersticial, esta ltima Hachulla E, 2009 combinacin incrementa 5 veces ms el riesgo de muerte. Mathai SC, 2009
La hipertensin arterial pulmonar (HAP) de forma aislada se presenta ms frecuentemente en la ES de tipo limitado como el sndrome de CREST (Calcinosis, Raynaud, alteraciones de Esfago, eSclerodactilia y Telangiectasias), y se asocia fuertemente con la presencia de anticuerpos anticentrmero. Los sntomas ms frecuentes son disnea, fatiga, en ocasiones dolor torcico o sncope. A la exploracin fsica, se puede observar elevacin paraesternal derecha, segundo ruido cardiaco acentuado en el foco pulmonar, soplo pansistlico (regurgitacin tricspidea), tercer ruido cardaco y un soplo diastlico (insuficiencia de la vlvula pulmonar). Los pacientes generalmente tienen telangiectasias, fenmeno de Raynaud y lceras cutneas ms severas. La ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edema perifrico, ascitis y extremidades fras, son caractersticas en pacientes con un estado ms avanzado de falla ventricular derecha al reposo.
IV (E. Shekelle) Sweiss NJ, 2010 Stringham R. 2010 Chatterjee S, 2010 Ramirez A, 2004 Consensus statement on the management of pulmonary. 2008
22
Los factores de riesgo para el desarrollo de hipertensin arterial pulmonar en ES, incluyen: esclerosis sistmica IV limitada, edad avanzada, fenmeno de Raynaud, lceras (E. Shekelle) digitales, telangiectasia mltiple, densidad capilar disminuida y reduccin de la capacidad de difusin de Hassoun P, 2011 monxido de carbono.
Los pacientes con > 10 aos de esclerodermia limitada, IV presencia de anticuerpo anticentrmero y una marcada (E. Shekelle) disminucin en el DLCO, tienen un riesgo mayor de Steen V, 2003 desarrollar hipertensin arterial pulmonar aislada. La espirometra es un examen til para evaluar dificultad respiratoria de causa no conocida. El estudio es capaz de IV detectar la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva (E. Shekelle) o restrictiva. Habitualmente el paciente con HAP tiene Consensus statement on the restriccin moderada e incluso una espirometra normal no management of pulmonary. excluye HAP. 2008
La alteracin en la capacidad de difusin del monxido de carbono < 60%, es altamente especfico para enfermedades respiratorias.
IIb (E. Shekelle) Phung S, 2009
En el paciente con ES e hipertensin arterial pulmonar, las pruebas de funcin respiratoria muestran una disminucin aislada de la DLCO, en la radiografa de trax se aprecia crecimiento de la arteria pulmonar, puede haber IV cardiomegalia y los campos pulmonares son normales. La (E. Shekelle) tomografa computada de alta resolucin muestra la Sweiss NJ, 2010 normalidad del parnquima pulmonar, con dilatacin de la arteria pulmonar. El estudio de eleccin es la ecocardiografa y el cateterismo cardaco.
La realizacin de gamagrama ventilatorio/perfusorio est C recomendado en pacientes con hipertensin pulmonar de Guidelines for the diagnosis etiologa desconocida para excluir hipertensin pulmonar and treatment of pulmonary tromboemblica crnica. hypertension, 2009
23
D (E. Shekelle) La espirometra debera incluir la medida de los volmenes estticos, dinmicos y de la difusin pulmonar de Consensus statement on the management of pulmonary, monxido de carbono (DLCO). 2008. IV (E. Shekelle) El ECG tiene una sensibilidad de 55% y una especificad del 70% para detectar HAP. Consensus statement on the management of pulmonary, 2008. El examen fsico, el electrocardiograma (ECG) y la radiografa de trax pueden identificar a los pacientes con hipertensin arterial pulmonar significativa e hipertrofia del VD, pero no son sensibles para la deteccin temprana de la enfermedad. Un ECG con desviacin hacia la derecha del eje, la ampliacin de la aurcula derecha y la hipertrofia D del ventrculo derecho sugiere HAP, mientras que la (E. Shekelle) desviacin izquierda del eje, aumento de la aurcula Sweiss NJ, 2010 izquierda y la hipertrofia ventricular izquierda sugiere insuficiencia cardaca diastlica. La radiografa de trax puede mostrar hipertrofia del ventrculo derecho y dilatacin de la aurcula derecha, as como incremento del tamao de la arteria pulmonar y reas de hipoperfusin pulmonar. Durante el examen fsico, se debe poner especial atencin para investigar el componente pulmonar del segundo D ruido cardaco y palpar la regin precordial. En (E. Shekelle) enfermedad avanzada se puede escuchar un soplo de Sweiss NJ, 2010 insuficiencia tricspidea. El ecocardiograma doppler es una prueba diagnstica de primera lnea para la evaluacin no invasiva de presin arterial pulmonar sistlica, tiene una especificidad del IIb 90% y una sensibilidad del 75%. Permite excluir (E. Shekelle) enfermedad miocrdica o valvular como causas Phung S, 2009 potenciales de disnea. Dentro de sus limitaciones se Hachulla E, 2005 incluye la sub o sobre estimacin de hipertensin arteria y su utilidad en pacientes asintomticos no est determinada.
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La caminata de seis minutos, es una prueba no invasiva, III/IV sensible y reproducible que evala la capacidad de (E. Shekelle) ejercicio, permite clasificar la gravedad de la HAP y estima Miyamoto S, 2000 el pronstico. Esta prueba mide la distancia caminada en Wells AU, 2009 seis minutos y predice la supervivencia en la HAP McLaughlin V, 2009 idioptica. La prueba de caminata de seis minutos, tiene algunas III/IV limitaciones y es afectada por la edad, sexo, altura y peso, (E. Shekelle) as como por la presencia de artropata, miopata o Garin MC, 2009 presencia de isquemia digital de extremidades plvicas Chatterjee S, 2010 asociada a ES. La prueba de caminata de 6 minutos es recomendada en D pacientes con HAP al momento del diagnstico y durante (E. Shekelle) el seguimiento, para evaluar el deterioro funcional y la Robertson, L. 2005 respuesta al tratamiento. Los niveles sricos del pptido natriurtico cerebral incrementan en proporcin a la extensin de la disfuncin del ventrculo derecho en la ES, correlacionan significativamente con la capacidad funcional, as como IV con parmetros ecocardiogrficos y hemodinmicos. La (E. Shekelle) presencia de concentraciones normales del pptido Dimitroulas T, 2010 natriurtico no excluye la presencia de HAP asociada a ES. Chatterjee S, 2010 Otras limitaciones incluyen: no diferencia entre disfuncin ventricular derecha o izquierda, es afectada por la edad, sexo, ndice de masa corporal y funcin renal. La edad avanzada, niveles bajos de hemoglobina, bajo ndice de masa corporal, historia mdica de fibrilacin auricular y la presencia de cardiomegalia en la radiografa, IV son predoctores independientes de niveles elevados del (E. Shekelle) pptido natriurtico, en la ausencia de falla cardiaca. Otras Dimitroulas T, 2010 comorbilidades como enfermedad arterial coronaria e insuficiencia renal tambin afectan el nivel srico del pptido.
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La hipertensin arterial pulmonar de presentacin temprana (< 5 aos, despus del primer signo de ES) ocurre en aproximadamente el 50 % de los pacientes con III ES. La HAP temprana es ms comn en pacientes con ES (E. Shekelle) difusa, edad avanzada al momento del diagnstico, enfermedad pulmonar vascular grave, ndice cardiaco bajo, Hachulla E, 2009 y resistencia vascular pulmonar elevada.
Se recomienda realizar deteccin anual de HAP C inmediatamente despus que se establece el diagnstico (E. Shekelle) de ES. Hachulla E, 2009 Se recomienda la deteccin ecocardiogrfica de HAP en pacientes sintomticos con ES.
B Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2009
Se recomienda realizar ecocardiograma doppler de forma anual, para la deteccin de HAP asociada a ES. El B/C diagnstico oportuno de esta complicacin puede mejorar (E. Shekelle) el desenlace y tener un impacto positivo en la Hachulla E, 2005 Snchez-Romn J, 2008 supervivencia de los pacientes.
La tomografa computada de alta resolucin debe ser C considerada en todos los pacientes con hipertensin Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary pulmonar. hypertension, 2009 El cateterismo cardiaco derecho est indicado en todos los I casos de sospecha de hipertensin arterial pulmonar Guidelines for the diagnosis asociado a ES, en particular si se considera el empleo de and treatment of pulmonary tratamiento farmacolgico. hypertension, 2009 El cateterismo cardaco derecho es el estndar de oro para B/C confirmar el diagnstico de HAP y para evaluar la (E. Shekelle) severidad de la disfuncin hemodinmica. Esto se debe Hachulla E, 2005 realizar en una institucin con experiencia y en posibilidad Guidelines for the diagnosis de realizar las pruebas de reactividad vascular. and treatment of pulmonary hypertension, 2009 26
La prueba de reactividad vascular est indicada en C pacientes con HAP idioptica para detectar pacientes que (E. Shekelle) pueden ser tratados con dosis altas de calcio antagonistas. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2009 C (E. Shekelle) El cateterismo cardiaco derecho debe ser realizado para Guidelines for the diagnosis confirmar la eficacia del tratamiento empleado en HAP. and treatment of pulmonary hypertension, 2009 En la ES, se ha reportado alta frecuencia de alteraciones tiroideas: hipotiroidismo clnico (19%), hipotiroidismo subclnico (35%) y presencia de los anticuerpos III antitiroglobulina (54%). La frecuencia de (E. Shekelle) hiperprolactinemia es del 13 al 59%, mientras que la Vera-Lastra OL, 2007 frecuencia de los prolactinomas es de hasta el 66%.
La prevalencia de Tiroiditis de Hashimoto en la ES, es 220 veces ms alta que en la poblacin general, mientras que la prevalencia de Enfermedad de Graves es 102 veces ms alta que en la poblacin general.
III (E. Shekelle) Biro E, 2006
Los pacientes con afectacin significativa de rganos internos son a menudo asintomticos en etapas tempranas de la enfermedad, por lo que se recomienda vigilancia estrecha posterior al diagnstico inicial.
C (E. Shekelle) Hinchcliff M, 2008
Para el diagnstico temprano y el tratamiento inmediato de las complicaciones de la enfermedad, es indispensable D una estrategia de deteccin oportuna que involucre la (E. Shekelle) participacin y cooperacin de un equipo Matucci-Cerinic M, 2009 multidisciplinario.
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4.3 Capilaroscopia en esclerosis sistemica

4.3.1 Utilidad Clnica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La afeccin vascular ms comn en el paciente con ES, es el fenmeno de Raynaud (FR). El FR primario III (idioptico) representa una condicin benigna que a (E. Shekelle) menudo se observa en sujetos sanos, en especial las Nihtyanova SI, 2008 mujeres, mientras que el FR secundario se asocia a enfermedades del tejido conectivo, especialmente la ES. El fenmeno de Raynaud es esencialmente una respuesta exagerada al frio o a emociones. En la respuesta trifsica clsica, los dedos al inicio se tornan blancos o plidos (isquemia), a continuacin, azules o cianticos (desoxigenacin), y posteriormente rojizos IV (reperfusin). En el FR leve, existe mnimo impacto en la (E. Shekelle) calidad de vida, caractersticamente es lo que ocurre en el Herrick A, 2010 FR primario, mientras que en el FR secundario, existe una tendencia a progresar a dao irreversible del tejido con ulceracin y en algunas ocasiones a gangrena.
El FR primario o idioptico se caracteriza por ataques episdicos de palidez acral o cianosis, pulsos perifricos fuertes y simtricos, sin evidencia de lceras puntiformes, IV lceras digitales o gangrena, capilaroscopa normal, (E. Shekelle) anticuerpos antinucleares negativos y velocidad de LeRoy E, 1992 sedimentacin globular normal.
Las lesiones microvasculares constituyen una caracterstica predominante de la ES y tienen un papel III patognico fundamental, ya que correlacionan con el (E. Shekelle) subtipo de la enfermedad as como, con la gravedad del Cutolo M, 2004 involucro cutneo, vascular perifrico, cardiaco y Caramaschi P, 2007 pulmonar.
28
La capilaroscopa es una herramienta til, fiable, no invasiva que permite discriminar pacientes con ES de aquellos con FR primario y controles sanos. Tiene relacin con el pronstico de la enfermedad y permite evaluar la progresin de la enfermedad. Se realiza con un videocapilaroscopio de lecho ungueal (VCLU) obteniendo una imagen de video magnificada de alta calidad. Con menor detalle y con menor sensibilidad al cambio, puede usarse tambin un oftalmoscopio o un dermatoscopio.
III (E. Shekelle) Murray A, 2009 Cutolo M, 2004 Anders H, 2001 Bergman R, 2003 Caramaschi P, 2007 Smith V, 2010
Con base en los hallazgos de la capilaroscopa Se han descrito tres patrones anormales: patrn precoz caracterizado por capilares dilatados, hemorragias III/IV capilares con distribucin capilar conservada sin (E. Shekelle) disminucin en su nmero, patrn activo, al que se Cutolo M, 2004 agrega alteracin en la distribucin de capilares y Garca P, 2008 disminucin moderada en el nmero de capilares y Lambova SN, 2010 patrn tardo, que adems presenta neovascularizacin con capilares ramificados.
Los patrones de pliegue ungueal identificados por videocapilaroscopia se asocian significativamente con el subtipo de ES (P = 0,018)
III (E. Shekelle) Caramaschi P, 2007
Los pacientes con patrn tardo presentan un incremento en el riesgo de tener enfermedad activa (OR 3.50; IC 95% 1.31-9.39], lceras digitales (OR 5.74; IC 95% 2.08-15.89), afeccin cutnea (OR 5.28; IC 95% 1.93III 14.19), pulmonar (OR 4.41; IC 95% 1.63-11.92) y (E. Shekelle) cardiaca (OR 5.75; IC 95% 2.04-16.21), en Caramaschi P, 2007 comparacin a los pacientes con patrn temprano y activo.
La presencia de los anticuerpos anti-Scl70 es significativamente menos frecuentes en el patrn precoz III en comparacin al patrn activo y tardo. No existe (E. Shekelle) correlacin significativa entre estos anticuerpos y la Cutolo M, 2004 duracin del FR o de la ES.
29
La presencia de los anticuerpos anticentromero es ms frecuente en pacientes con una mayor duracin del FR.
III (E. Shekelle) Cutolo M, 2004
Los pacientes con ES cutnea limitada mostraron con III mayor frecuencia un patrn precoz y activo. Por el (E. Shekelle) contrario, los pacientes con ES difusa mostraron mayor Cutolo M, 2004 duracin de la enfermedad y un patrn tardo.
El patrn capilaroscopico tardo es predictor de desarrollo de hipertensin arterial pulmonar y ulceras digitales.
III (E. Shekelle) Herrick A, 2010
La capilaroscopa de lecho ungueal tiene valor predictivo para las complicaciones clnicas y desenlace de la ES.
IV (E. Shekelle) Herrick A, 2010
C/D Se recomienda evaluar el patrn capilaroscpico en el (E. Shekelle) paciente con ES Smith V, 2010 Herrick A, 2010
Todo paciente con sospecha de FR secundario debe ser C referido a Reumatologa para investigar ES u otra (E. Shekelle) enfermedad autoinmune sistmica. Herrick A, 2010
En los pacientes con FR, dedos tumefactos y anticuerpos antinucleares positivos, se recomienda realizar estudio de D capilaroscopa y determinar anticuerpos anti-centrmero (E. Shekelle) y anti-Scl 70, ante la probabilidad de establecer el Avouac J, 2011 diagnstico de esclerosis sistmica de muy reciente inicio.
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4.4 Autoanticuerpos especficos

4.4.1 Importancia clnica
Nivel / Grado
En general, > 95% de los pacientes con ES tienen IV anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. Entre 3 y (E. Shekelle) 11% de los pacientes con ES, pueden ser ANA negativos. Nihtyanova, 2010 Hamaguchi Y, 2010 Los anticuerpos especficos ms frecuentemente observados en la ES son: anticuerpos anticentromero [ACA](especificidad 99 - 100%/sensibilidad 33%), IV anti-topoisomerasa-1 (especificidad 97 100%) y anti(E. Shekelle) RNA polimerasa III (especificad 98- 100%). No se les Ho KT, 2003 conoce con exactitud un papel patognico, sin embargo Reveille J, 2003 son predictores significativos del curso y desenlace de la Steen VD, 2005 enfermedad. Se asocian con algunas caractersticas demogrficas, clnicas, afeccin de determinados rganos y subtipo de enfermedad. (ver cuadro VIII y IX) La ES difusa ocurre ms frecuentemente en pacientes con IV anticuerpos antitopoisomerasa-1 (71%) y anti-RNA (E. Shekelle) polimerasa III (84%). Nihtyanova, 2010 Steen V, 2005 Los anticuerpos ACA son predictores de buen pronstico IV y los anti-topoisomerasa-1 correlacionan con un pobre (E. Shekelle) pronstico y mortalidad en ES. Reveille J, 2003 Hamaguchi Y, 2010 Los anticuerpos antitopoisomerasa-1 y ACA, en general IV son mutuamente excluyentes y, slo coexisten en un (E. Shekelle) mismo paciente en raras ocasiones (>0.5%). Castro SV, 2010 Ho KT, 2003 Los anticuerpos anti-centrmero (ACA) estn presentes III/IV en la afeccin cutnea limitada (CREST), se asocian con (E. Shekelle) hipertensin arterial pulmonar, cirrosis biliar primaria, Ferri C, 2002 calcinosis y se consideran relativamente protectores para Nihtyanova, 2010 fibrosis pulmonar y crisis renal. 31
D Se recomienda determinar los ACA para distinguir (E. Shekelle) pacientes con CREST de otros pacientes con ES o fenmeno de Raynaud primario, adems de que predicen Reveille J, 2003 una menor posibilidad de fibrosis pulmonar radiogrfica y Hamaguchi Y, 2010 es un predictor a largo plazo de hipertensin pulmonar. III/IV Los anticuerpos anti-topoisomerasa-1 predominan en la (E. Shekelle) afeccin cutnea difusa, ocasionalmente en la cutnea limitada y se asocia con fibrosis pulmonar y vasculopata Ferri C, 2002 Nihtyanova, 2010 digital grave. Se recomienda determinar los anticuerpos antitopoisomerasa-1 para distinguir pacientes ES cutnea D difusa de aquellos con afeccin cutnea limitada, adems (E. Shekelle) de que predicen una mayor posibilidad de desarrollar, fibrosis pulmonar radiogrfica, alteraciones en pruebas de Reveille J, 2003 funcin respiratoria, vasculopata digital grave, afeccin cardiaca y crisis renal.
IV El anticuerpo anti-RNA polimerasa, se observan con una (E. Shekelle) frecuencia de 4 a 25%, y se asocia con afeccin cutnea difusa y crisis renal. Por otra parte, el anticuerpo anti-U1 Reveille J, 2003 RNP (frecuencia 5 35%) y se asocia con el sndrome de Nihtyanova 2010 Steen V, 2005 sobreposicin y afeccin cutnea limitada.
Los anticuerpos anti-Th/To (frecuencia 1 7%, especificidad 99%), se asocian a la forma cutnea IV limitada, a fibrosis pulmonar e hipertensin arterial (E. Shekelle) pulmonar. Nihtyanova 2010
El anticuerpo anti-U3 RNP (frecuencia 1 6%), se III/IV presente ms frecuentemente en la ES cutnea difusa, (E. Shekelle) curso grave de la enfermedad, afeccin muscular e Aggarwal R, 2009 hipertensin arterial pulmonar. Nihtyanova 2010 Con base en los hallazgos de un estudio retrospectivo, la presencia de anticuerpos anti-U11/U12 RNP (frecuencia III 3%) se asocia con el desarrollo de fibrosis pulmonar (E. Shekelle) grave. Los pacientes con presencia del anticuerpo y de fibrosis pulmonar tuvieron 2.25 ms riesgo de muerte en Fertig N, 2009 comparacin a los pacientes con fibrosis pulmonar y anticuerpos anti-U11/U12 RNP negativo.
32
R R
/R
No se recomienda la determinacin de anticuerpos D antinucleolares con fines diagnsticos de ES, tienen baja (E. Shekelle) frecuencia, baja sensibilidad y generalmente son menos Reveille J, 2003 especficos. Hamaguchi Y, 2010 No existe suficiente evidencia cientfica que justifique la medicin seriada de autoanticuerpos. D (E. Shekelle) Reveille J, 2003
Se recomienda que la determinacin de autoanticuerpos especficos de esclerosis sistmica sea solicitada por el mdico reumatlogo.
4.5 Crisis renal en eslerodermia

4.5.1 Diagnstico y Tratamiento 4.5.1.1 Factores de riesgo, pronstico y desenlace renal
Nivel / Grado
Los principales tipos de alteraciones renales en esclerosis IV sistmica incluyen crisis renal, enfermedad renal crnica y (E. Shekelle) alteraciones renales inflamatorias (glomerulonefritis, Penn H, 2008 vasculitis y nefritis intersticial). (ver cuadro XI) III/IV La prevalencia de la crisis renal en pacientes con (E. Shekelle) esclerosis sistmica es del 5 al 10%, en aquellos con Teixeira L, 2008 afeccin difusa la frecuencia es del 20 al 25%. Penn H, 2007 Denton CP, 2004 El riesgo para desarrollar crisis renal es mayor en pacientes con esclerosis sistmica difusa en comparacin III con los pacientes que tienen ES localizada (OR 7.2, IC (E. Shekelle) 95% 4.5- 11.4, P < 0.001) Penn H, 2007
III En una cohorte de 110 pacientes con esclerosis sistmica (E. Shekelle) se observ que el 66% tuvieron crisis renal dentro el Penn H, 2007 primer ao del diagnstico. 33
Los factores de riesgo que se asocian a desarrollo de crisis renal son: esclerodermia difusa temprana, progresin III/ IV rpida del engrosamiento cutneo, duracin de la (E. Shekelle) enfermedad < 4 aos, contracturas de grandes DeMarco P, 2002 articulaciones, anticuerpos anti- ARN polimerasa III, Jara LJ, 2006 anemia reciente, afeccin cardiaca reciente Penn H, 2008 (cardiomegalia, pericarditis, arritmia), empleo de altas dosis de esteroides y terapia hormonal de reemplazo. (ver cuadro X)
IV Otros factores asociados con el desarrollo de crisis renal son: embarazo, sepsis, cualquier situacin clnica que (E. Shekelle) induzca deshidratacin, antiinflamatorios no esteroideos, Lewandowski B, 2005 raza negra.
El desarrollo de crisis renal tarda (> 2 aos del III diagnstico) es ms probable en los pacientes con (E. Shekelle) esclerosis sistmica localizada (70%) vs esclerosis Penn H, 2007 sistmica difusa (16%) (P< 0.001) III No existe una correlacin entre la edad del paciente y la (E. Shekelle) presin arterial sistlica/diastlica al momento de la crisis Penn H, 2007 renal.
No existe una correlacin significativa entre el desenlace III renal y la tasa de filtracin glomerular previo a la crisis (E. Shekelle) renal. Penn H, 2007
III/UV Los pacientes de raza negra tienen tres veces ms (E. Shekelle) probabilidad que los de raza blanca de presentar crisis Steen VD, 1990 renal y proporcionalmente el gnero masculino se afectan Lewandowski B, 2005 ms que el femenino. III Estudios retrospectivos sugieren que los esteroides (E. Shekelle) pueden incrementar el riesgo de desarrollar crisis renal. De Marco P, 2002 Teixeira L, 2008
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Se debe tener precaucin en la prescripcin de esteroides C ante el riesgo de crisis renal, particularmente en el paciente con esclerosis sistmica difusa temprana, con EULAR recommendations for engrosamiento cutneo y contracturas de grandes the treatment of systemic articulaciones. En todo paciente con ES que inicia el uso sclerosis, 2009 de esteroides de se debe vigilar estrechamente la presin arterial y la funcin renal. Existe asociacin entre el uso previo (1 a 6 meses) de III altas dosis de esteroides (> 15 mg/da) con el desarrollo (E. Shekelle) de crisis renal, Por otra parte, el uso reciente o el empleo Steen VD, 1998 de dosis bajas de esteroides no se asocian con Teixeira L, 2008 incremento del riesgo de crisis renal. En caso de utilizar prednisona se recomienda no exceder dosis mayores a 10 mg/da. C (E. Shekelle) Penn H, 2007
R E
Existe asociacin entre crisis renal en esclerodermia y la III presencia de anticuerpos antinucleares patrn moteado (E. Shekelle) fino (OR 10.9 IC 95% 7.3 16.5, P< 0.001). Penn H, 2007 Las caractersticas basales que no predicen el desarrollo III/IV de crisis renal incluyen: edad, sexo, incremento de la (E. Shekelle) creatinina srica, alteraciones del examen general de DeMarco P, 2002 orina, anticuerpos anticentromero y los anticuerpos anti- Penn H, 2007 topoisomerasa 1. Lewandowski B, 2005
Aproximadamente el 90% de los pacientes que desarrollan crisis renal hipertensiva (tpica), los sntomas cardinales son hipertensin arterial sistmica (>150/90) y deterioro de la funcin renal ( 30% de reduccin de filtracin de tasa de filtracin glomerular), otros signos clnicos estn asociados a hipertensin maligna con encefalopata hipertensiva (letargia, fatiga, confusin, cefalea, retinopata hipertensiva y convulsiones), insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis, arritmia y edema pulmonar. La oliguria es un signo cardinal que se presenta hasta en 44% de los pacientes.
III/ IV (E. Shekelle) Hudson M, 2010 Penn H, 2007 Steen VD, 2003 Teixeira L, 2007 Denton CP, 2009
III (E. Shekelle) Teixeira, L, 2008
35
III / IV El examen general de orina comnmente muestra (E. Shekelle) proteinuria en rangos no nefrticos, hematuria y cilindros Penn H, 2007 granulares. Penn H, 2008 III En el paciente con esclerosis sistmica, la reduccin de la (E. Shekelle) tasa de filtracin glomerular se asocia con la presencia de Scheja A, 2009 hipertensin y afeccin cardiaca. Las alteraciones renales en el momento de la crisis generalmente son asintomticas y rara vez existen IV sntomas de insuficiencia renal avanzada. Las alteraciones (E. Shekelle) son comunes una vez que se identifica la hipertensin arterial y entre ellas destaca proteinuria en rangos no Jara JL, 2006 nefrticos, hematuria microscpica, cilindros granulares y elevacin de la creatinina srica rpida y progresiva. Los hallazgos de laboratorio en los episodios de crisis renal son: 1) parmetros renales: proteinuria (por arriba de 2.5 g/24 horas), eritrocituria, cilindros hialinos en el D sedimento, creatinina srica incrementada (0.5 a 1 (E. Shekelle) mg/dl/da), incremento en la actividad de renina Lewandowski B, 2005 plasmtica. 2) parmetros hematolgicos: anemia Teixeira L, 2008 hemoltica microangiopatica, anemia normocrmica con Denton CP, 2009 eritrocitos fragmentados, valores de reticulocitos elevados y trombocitopenia. La sola determinacin de la creatinina srica constituye D un pobre marcador de la funcin renal en pacientes con (E. Shekelle) esclerosis sistmica. Kingdon EJ, 2003 La lesin patolgica caracterstica ocurre en arterias y IV arteriolas especialmente en la arteria arcuata y arteria (E. Shekelle) intralobular con engrosamiento de la ntima con Mouthon L, 2011 produccin de una sustancia mucinosa, con proliferacin Teixeira L. 2007 celular mio intimal concntrica sin clulas inflamatorias (lesin en piel de cebolla). Los hallazgos histopatolgicos de la biopsia renal tienen III/IV significancia pronostica. La fibrosis de la adventicia (E. Shekelle) permite diferenciar los hallazgos histopatolgicos de la Penn H, 2007 crisis renal ya que es raro en la hipertensin maligna no Jara LJ, 2006 asociada a esclerosis sistmica.
36
Respecto a los hallazgos histopatolgicos se observ que la presencia de cambios agudos se asoci un pobre III desenlace. Hasta 48% de estos pacientes requirieron de (E. Shekelle) dilisis permanente vs los que mostraron nicamente Penn H, 2007 cambios crnicos (13%) (OR 6.6 IC 95% 1.3-33, P = 0.025). Es importante reconocer que los sntomas clnicos de la crisis renal no son caractersticos, especialmente en la fase temprana, situacin particular que retrasa el D diagnstico, por lo que se recomienda investigar su (E. Shekelle) presencia en el paciente con factores de riesgo, realizar Lewandowski B, 2005 una exploracin fsica completa y solicitar estudios de laboratorio que permitan documentar el deterioro de la funcin renal y alteraciones hematolgicas. Los estudios que se deben solicitar en el paciente con evidencia de crisis renal son: examen general de orina, C/D creatinina srica, depuracin de creatinina y (E. Shekelle) cuantificacin de protenas en orina de 24 horas, Kingdon EJ, 2003 biometra hemtica, recuento de reticulocitos, Penn H, 2007 determinacin de DHL, bilirrubinas, frotis de sangre perifrica. El ultrasonido doppler es un estudio de imagen til que permite excluir estenosis de la artera renal, diseccin o nefropata obstructiva.
D (E. Shekelle) Teixeira L, 2007 Lewandowski B, 2005
El diagnstico diferencial del paciente con esclerosis D sistmica difusa e insuficiencia renal aguda debe (E. Shekelle) considerar: estenosis de la arteria renal, glomerulonefritis Shanmugam V, 2010 asociada a ANCA, toxicidad por AINES, toxicidad renal Teixeira L, 2007 por D- penicilamina, hipovolemia. Lewandowski B, 2005 El reconocimiento y tratamiento temprano de la crisis C/ D renal son cruciales para alcanzar un desenlace teraputico (E. Shekelle) exitoso. Se recomienda una estricta vigilancia de la presin arterial particularmente en los pacientes que Rhew EY, 2004 tienen factores de riesgo. Teixeira L, 2007 Penn H, 2007
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La crisis renal normotensa representa el 10% de los casos III y se asocia con la exposicin a esteroides, (E. Shekelle) mricoangiopatia trombtica y pobre pronstico. La Helfrich DJ, 1989 sobrevida es ms reducida significativamente en Teixeira L. 2008 pacientes normotensos (13% vs 35%). D Los pacientes con crisis renal normotensa tienen un pobre (E. Shekelle) pronstico con tasas de mortalidad elevada en comparacin a la crisis renal tpica (hipertensiva), debido Akoglu H, 2009 Bashandy HG, 2006 a un curso insidioso y retraso en el diagnstico. En los pacientes con crisis renal normotensa se C recomienda vigilar el incremento rpido y progresivo de (E. Shekelle) azoados as como el desarrollo de anemia hemoltica Helfrich DJ, 1989 microangioptica con trombocitopenia.
El uso de IECA a mejorado el desenlace y sobrevida (al ao de sobrevida 15% sin IECA vs 76% con IECA P< IIb 0.001) de pacientes con crisis renal. Sin embargo, si el (E. Shekelle) diagnstico de la crisis renal es tardo o los IECA no son Steen VD, 1990 empleado correctamente el dao renal es irreversible. El diagnstico temprano y el tratamiento oportuno D incrementa la probabilidad de sobrevida y mejora el (E. Shekelle) pronstico del paciente con crisis renal. Lewandowski B, 2005 Denton CP, 2008 Ante la carencia de ensayos clnicos controlados los C expertos sugieren que los IECA deben emplearse en los EULAR recommendations for pacientes con crisis renal. the treatment of systemic sclerosis, 2009 Se recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en forma temprana ante la presencia de crisis renal, incrementando la dosis diariamente para alcanzar una reduccin de la presin B/C arterial de 20 mmHg en la presin sistlica y 10 mmHg (E. Shekelle) en la diastlica a las 24 horas. En caso de que la dosis Steen VD, 2000 mxima de IECA no permita alcanzar el control puede ser Teixeira L, 2008 til el empleo de bloqueadores de canales de calcio o nitratos (especialmente si existe edema pulmonar), propanolol, losartan, alfa metil dopa y otros vasodilatadores.
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Se debe vigilar estrechamente la presin arterial y B contralar en forma ptima en las primeras 72 horas, con (E. Shekelle) incrementos graduales de la dosis del frmaco cada 6 a Steen VD, 2000 12 horas. Las estatinas tienen un efecto inhibitorio en la proliferacin celular, disminuyen la apoptosis de clulas de msculo liso y fibroblastos, reducen la actividad de la III (E. Shekelle) enzima convertidora de angiotensina, estimulan la sntesis de xido ntrico, inhiben la produccin de Rhew E, 2004 endotelina, inhiben la produccin de colgena tipo 1, e inhiben la migracin y proliferacin de clulas de msculo liso. Se recomienda el empleo de estatinas en el tratamiento y posiblemente en la prevencin de la crisis renal D (E. Shekelle) Shor R, 2002 Rhew E, 2004
R
/R
Ante un paciente con esclerosis sistmica e hipertensin arterial reciente se debe investigar intencionadamente crisis renal.
La presin arterial excesivamente elevada como primera III manifestacin de la crisis renal y la edad joven, se (E. Shekelle) asociaron con un mejor desenlace renal, debido a un Penn H, 2007 incremento en el diagnstico temprano. IIb/ III La presin arterial < 140/90 mmHg y una edad > 53 (E. Shekelle) aos son factores de riesgo independientes de mal Steen VD, 1990 pronstico, que retrasan el diagnstico oportuno. Teixeira L, 2008 Los hallazgos de la biopsia renal tienen significancia pronstica en el desenlace de la crisis renal. La presencia de trombosis vascular, el colapso isqumico glomerular III grave y el depsito de C4 capilar peritubular correlaciona (E. Shekelle) con incremento en el riesgo de falla para recuperar la Batal I, 2009 funcin renal.
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En una cohorte retrospectiva (N=110) de pacientes que presentaron crisis renal, se observ los siguientes III desenlaces de la funcin renal: 36% no requirieron (E. Shekelle) dilisis, 23% de los que requirieron dilisis al inicio Penn H, 2007 posteriormente recuperaron la funcin renal y el 42% requirieron dilisis y no recuperaron la funcin renal. Una cohorte prospectiva (n = 145) confirmo que el 61 % de los pacientes que presentan crisis renal tienen un IIb buen desenlace renal, es decir, no requirieron dilisis o (E. Shekelle) slo fue temporal, mientras que el 39% tuvieron un mal Steen VD, 2000 desenlace, requiriendo dilisis permanente o presentando muerte temprana. El tiempo promedio para descontinuar la dilisis despus III de la crisis renal fue de 11 meses (rango 1- 34 meses). La (E. Shekelle) recuperacin renal despus de los 2 aos es poco comn Penn H, 2007 y no ocurri despus de los tres aos de la crisis. La sobrevida en pacientes que presentan crisis renal es del 82% en primer ao, 74% a los 2 aos, 71% a los tres aos, 59% a los cinco aos y 47% a los 10 aos. La III muerte fue ms comn en los pacientes cuyo desenlace (E. Shekelle) fue requerimiento de dilisis sin recuperacin de la Penn H, 2007 funcin renal, mientras que el mejor pronstico fue para el grupo de pacientes que requiri dilisis y recupero la funcin renal (P< 0.001). La sobrevida de los pacientes que presentan crisis renal y que no requieren dilisis es similar a la sobrevida de II b pacientes con esclerosis sistmica difusa que no tienen (E. Shekelle) crisis renal. Steen VD ,2000
El pronstico es peor en los hombres ya que la sobrevida III a los 10 aos es del 17% en comparacin al 50% en las (E. Shekelle) mujeres (P= 0.025 ) Penn H, 2007
Los pacientes que desarrollan crisis renal pueden IIb continuar tomando IECA incluso despus de iniciar la (E. Shekelle) dilisis. Steen VD, 2000
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R E E
El requerimiento de la dilisis es temporal en ms de la D mitad de los pacientes y su retiro se logra 2 aos despus (E. Shekelle) de iniciado la crisis renal hasta en el 50% de los Mouthon L, 2011 pacientes. El riesgo de recurrencia de la crisis renal posterior a transplante renal ha sido reportado entre 20 al 50%. IV (E. Shekelle) Pham P, 2005
La recurrencia de crisis renal post-transplante se ha IV observado en pacientes con engrosamiento cutneo (E. Shekelle) difuso, anemia de reciente presentacin y complicaciones Pham P, 2005 cardiacas No se recomienda considerar trasplante renal previo a 2 D aos despus de la crisis renal, debido a que existe la (E. Shekelle) posibilidad de recuperar la funcin renal. Pham PT, 2005
4.6 lceras Digitales

4.6.1 Tratamiento
4.6.1.1 Eficacia y Seguridad
Nivel / Grado
Las lceras digitales constituyen una complicacin mayor y frecuente durante el curso de la ES (hasta el 50% de III los pacientes han tenido lceras digitales). En la (E. Shekelle) actualidad, existen intervenciones teraputicas eficaces Sunderktter C, 2009 que han mostrado mejora en la cicatrizacin o bien en la Khimdas S, 2011 reduccin de la recurrencia de las lceras. Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad (88%) de presentar lceras digitales en el paciente con ES son: sexo masculino (OR 2.24, IC95% 1.57 3.20, p < 0.0001), Fenmeno de Raynaud de presentacin III temprana, velocidad de sedimentacin globular > 30 (E. Shekelle) mm/hr., anticuerpos anti-Scl70 e hipertensin arterial Sunderktter C, 2009 pulmonar (HAP). Otros factores incluyen: afeccin esofgica, esclerosis cutnea difusa (nicamente cuando la HAP est presente).
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III Las lceras digitales se asocian con ES de curso grave, con (E. Shekelle) involucro cutneo y pulmonar. Khimdas S, 2011
La presencia de infeccin y de reas avasculares III identificadas por capilaroscopa, representan factores (E. Shekelle) determinantes en el proceso de cicatrizacin de las Alivernini S, 2008 lceras.
En pacientes con ES difusa, las lceras digitales se asocian III con reduccin de la capacidad de difusin del monxido (E. Shekelle) de carbono e involucro de esfago. Khimdas S, 2011
Se debe considerar el empleo de calcio antagonistas del tipo dihidropiridina (nifedipino) va oral como opcin A teraputica de primera lnea en el tratamiento de EULAR recommendations for Fenmeno de Raynaud asociada a ES, debido a que the treatment of systemic reduce la frecuencia y gravedad de los ataques de sclerosis, 2009. Fenmeno de Raynaud
Bosentan reduce en un 30% la ocurrencia de nuevas Ib lceras digitales en pacientes con ES, pero no tiene efecto (E. Shekelle) sobre la curacin de las lceras. Matucci-Cerinic M, 2011 Korn JH, 2004
Los hallazgos de un estudio piloto sugieren que bosentan IIa no es efectivo en el tratamiento de pacientes con (E. Shekelle) Fenmeno de Raynaud (FR) asociado a ES, que no tienen Nguyen V, 2010 historia de lceras digitales preexistentes.
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No se recomienda la administracin de Bosentan en el tratamiento de lceras digitales activas. Sin embargo, su uso puede ser considerado en pacientes con ES difusa con mltiples ulceras cutneas que han documentado falla teraputica con el empleo de calcio antagonistas e incluso prostanoides.
A EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis, 2009. B (E. Shekelle) Garca de la Pea-Lefebvre P, 2008
Los hallazgos de un ensayo clnico aleatorizado, abierto, no multicntrico sugieren que la administracin de IIa iloprost (2 ng/kg/min o 0.5 ng/kg/min) son igualmente (E. Shekelle) efectivas en producir una reduccin de las lceras digitales Kawald A, 2008 (70%).
A Iloprost puede ser considerado en el tratamiento de EULAR recommendations for the treatment of systemic lceras digitales activas en pacientes con ES. sclerosis, 2009.
Los hallazgos de un estudio piloto (n=19) no controlado mostraron que la administracin de sildenafil durante un perodo de 6 meses, disminuy las lceras digitales en 12 IIb pacientes con ES. Se requieren estudios clnicos (E. Shekelle) controlados que permitan documentar eficacia y seguridad Brueckner C, 2010 de sildenafil en el tratamiento de lceras digitales asociadas a ES.
43
4.7 Hipertensin Arterial Pulmonar y Enfermedad Pulmonar Intersticial

4.7.1 Tratamiento
4.7.1.1 Eficacia y Seguridad
Evidencia / Recomendacin Medidas Generales Y Tratamiento De Soporte
Nivel / Grado
C Se recomienda la inmunizacin contra la infeccin por la Guidelines for the diagnosis influenza y neumococo en los pacientes con hipertensin and treatment of pulmonary arterial pulmonar (HAP). hypertension, 2009
C Se recomienda evitar la actividad fsica excesiva en el Guidelines for the diagnosis paciente con HAP. and treatment of pulmonary hypertension, 2009 C Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2009
Se recomienda evitar el embarazo en pacientes con HAP.
C Se recomienda otorgar soporte psicolgico al paciente con Guidelines for the diagnosis HAP. and treatment of pulmonary hypertension, 2009 C El empleo de diurticos est indicado en pacientes con Guidelines for the diagnosis HAP que presentan signos de falla ventricular derecha y and treatment of pulmonary retencin de lquidos. hypertension, 2009 C La administracin de oxgeno suplementario continuo a Guidelines for the diagnosis largo plazo est indicada en pacientes cuando la presin and treatment of pulmonary hypertension, 2009 arterial de O2 es consistentemente menor a 60 mmHg.
44
C Se debe considerar el empleo de anticoagulacin oral en Guidelines for the diagnosis pacientes con HAP idioptica y asociada. and treatment of pulmonary hypertension, 2009. C El tratamiento convencional para la HAP requiere de Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary anticoagulacin oral (1.5 a 2.5 de INR). hypertension, 2009. La digoxina puede ser empleada en pacientes con HAP de C frecuencia ventricular lenta, que desarrollan Guidelines for the diagnosis taquiarritmias auriculares. and treatment of pulmonary hypertension, 2009.
Tratamiento Farmacolgico Especfico De Hap Asociada A Esclerosis Sistmica La meta del tratamiento de los pacientes con HAP IV asociada a ES, es limitar la progresin de la enfermedad y (E. Shekelle) mejorar la calidad de vida. McLaughlin V, 2009 Las medidas de desenlace a evaluar en el paciente con HAP asociada a ES, incluyen: a) capacidad para el ejercicio (distancia de caminata en 6 minutos), b) Clase funcional de la NYHA, c) parmetros hemodinmicos (presin arterial pulmonar media, presin auricular IV derecha, gasto cardiaco, resistencia pulmonar, saturacin (E. Shekelle) venosa de oxgeno), d) deterioro clnico definida como McLaughlin V, 2009 muerte o deterioro severo suficiente para requerir una terapia de segunda lnea, hospitalizacin, transplante pulmonar o septostoma auricular, e) calidad de vida, f) biomarcadores (pptido natiuretico cerebral y N terminal pro pptido natriuretico cerebral) y sobrevida. Los antagonistas del calcio (nifedipina 120 - 240 mg/dia, amlodipino 20 mg y diltiazem 240 720 mg/da) constituyen una opcin teraputica en el C manejo de HAP clase funcional I y II de la OMS, que Guidelines for the diagnosis tienen prueba de reactividad vascular positiva. Los and treatment of pulmonary factores que limitan el incremento en la dosis de stos hypertension, 2009. frmacos incluyen: hipotensin y edema de extremidades plvicas.
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Los pacientes que son tratados con calcio antagonistas deben ser vigilados estrechamente para evaluar la eficacia y seguridad de la intervencin. El paciente que no mejora hasta clase funcional I o II despus de un mes de tratamiento con calcio antagonistas o no hay mejora hemodinmica a los 3 meses, se consideran como no respondedor.
C/D Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2009. Consensus statement on the management of pulmonary hypertension in clinical practice in the UK and Ireland, 2008
Los hallazgos de un estudio reciente (n=10) sugieren que IV bosentan (antagonista del receptor de endotelina-1) (E. Shekelle) reduce significativamente los niveles sricos de IL-2, IL-6, Bellisai F, 2011 IL-8 y de IFN-gamma en pacientes con ES. Dos ensayos clnicos controlados indican que bosentan Ib mejora la capacidad del ejercicio, la clase funcional y (E. Shekelle) algunas medidas hemodinmicas en HAP. Channick RN, 2001 Rubin LJ, 2002 La administracin de bosentan (n=49) en pacientes con HAP asociada a ES, mostr mejora de la clase funcional IIa segn la NYHA (New York Heart Association), posterior (E. Shekelle) a los cuatro meses de tratamiento. La sobrevida fue del Launay D, 2010 80% al ao de tratamiento y del 51% a los 3 aos. Se recomienda vigilar la clase funcional y el ndice cardiaco del paciente con HAP asociada ES, posterior a B los cuatro meses de tratamiento con bosentan, debido a (E. Shekelle) que representa un factor independiente asociado al Launay D, 2010 pronstico. Estudios no comparativos abiertos muestran que la IIa administracin de bosentan mejora o estabiliza el estado (E. Shekelle) clnico del paciente con HAP, principalmente en el primer Denton CP, 2008 y segundo ao. Denton CP, 2006 Existe evidencia de que la administracin de bosentan mejora la supervivencia en pacientes con HAP asociada a IIb ES en comparacin con controles histricos no tratados. (E. Shekelle) La supervivencia al primer, segundo y tercer ao fue de McLaughlin V, 2006 82% 67% y 64% respectivamente, en pacientes tratados versus el 45%, 35% y 28%, de los controles.
46
La administracin de bosentan va oral (125 mg dos veces/da) debe ser considerado en el tratamiento de la HAP asociada a ES clase funcional II y III. La dosis inicial es de 62.5 mg cada 12 horas durante 4 semanas y la dosis de mantenimiento es de 125 mg cada 12 horas por lo menos durante 4 semanas.
A/B (E. Shekelle) Gali N, 2008 EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis, 2009.
Se recomiendo vigilar los efectos secundarios relacionados con la administracin de bosentan, los cuales D (E. Shekelle) incluyen: mareo, rubor, hipotensin y cefalea, pero lo que requiere ms control y vigilancia es su hepatotoxidad, que Garca de la Pea L, 2008 es de un 7.8% y puede aparecer en cualquier momento. Dos ensayos clnicos, indican que sitaxsentan (100 Ib mg/da) mejora la capacidad de ejercicio, la clase (E. Shekelle) funcional y algunas medidas hemodinmicas en el Barst RJ, 2006 paciente con HAP, observndose una baja incidencia de Langleben D, 2004 toxicidad heptica (3%). Ante las recientes publicaciones que asocian sitaxsentan con dao heptico grave e incluso muerte, no se recomienda su empleo. Es importante considerar que interacciona con warfarina potenciando su efecto anticoagulante, lo que exige un mayor control. .
/R
Ambrisentan (antagonista selectivo del receptor A de endotelina) mejora la capacidad de ejercicio en pacientes Ib con HAP, es bien tolerado y se asocia con un bajo riesgo (E. Shekelle) de alteraciones de las aminotransferasas, edema Gali N, 2008 perifrico e insuficiencia cardiaca congestiva. Un ensayo clnico, doble ciego, placebo controlado, Ib aleatorizado, indica que el sildenafil mejora la capacidad (E. Shekelle) al ejercicio, clase funcional y algunas medidas Gali N, 2005 hemodinmicas en HAP. Sildenafil puede ser empleado en el paciente con HAP A/B clase funcional III. Su uso est contraindicado en (E. Shekelle) pacientes con diagnstico de cardiopata isqumica y en EULAR recommendations for tratamiento con nitritos. the treatment of systemic sclerosis, 2009. Sastry BK, 2004 Gali N, 2005 47
La respuesta clnica a la terapia de combinacin con bosentn y sildenafil tras el fracaso de la monoterapia con III bosentn entre los pacientes con HAP asociada a ES, es (E. Shekelle) incierta, una mayor proporcin de estos pacientes Mathai SC, 2007 requieren tratamiento adicional con prostanoides.
/R
El sildenafil podra ser considerado como una opcin de tratamiento en pacientes con HAP asociado a ES, en quienes el bosentan haya sido infectivo o no puede ser usado por razones de seguridad.
Punto de buena prctica.
En individuos con HAP que muestran una respuesta D inadecuada a monoterapia, se debe considerar la (E. Shekelle) combinacin de dos o ms terapias. Consensus statement on the management of pulmonary, 2008 Un meta-anlisis sugiere ausencia de mejora clnicamente relevante sobre la capacidad de ejercicio en pacientes con ES despus de 12 a 18 semanas de tratamiento con antagonistas de los receptores de Ia endotelina e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5. Es (E. Shekelle) importante reconocer las limitaciones de los estudios Avouac J, 2008 incluidos, entre los que destacan: poder del estudio, tiempo de seguimiento y poca sensibilidad al cambio de la prueba de caminata de 6 minutos. La decisin del uso de bosentan en HAP asociada a ES, requiere de la opinin conjunta de expertos clnicos, particularmente del mdico reumatlogo, neumlogo y cardilogo. Se debe realizar un seguimiento clnico estrecho, evaluar la respuesta a tratamiento, as como vigilar y registrar los efectos secundarios, interacciones y eventos adversos.
/R
Un estudio multinacional, doble ciego, placebo controlado, con un grupo paralelo, que incluy 267 paciente con HAP (idioptica, asociada a enfermedad de tejido conectivo o enfermedad cardiaca congnita Ib corregida), mostr que la adicin de sildenafil a la terapia (E. Shekelle) intravenosa de largo plazo con epoprostenol, produce Simonneau G.,2008 mejora en la capacidad al ejercicio, cambios en el promedio de la presin arterial pulmonar, mayor tiempo para el deterioro clnico y mejor calidad de vida. 48
Ib El tratamiento con epoprostenol intravenoso continuo (E. Shekelle) mejora la capacidad de ejercicio y parmetros Badesch DB, 2000 hemodinmicos en pacientes con HAP asociada a ES. Los efectos secundarios de la terapia con epoprostenol Ib incluyen dolor de mandbula, nuseas y anorexia. Los (E. Shekelle) eventos adversos relacionados con la va de administracin incluyeron sepsis, celulitis, hemorragia y Badesch DB, 2000 neumotrax (4% de incidencia para cada condicin). El epoprostenol intravenoso ha sido aprobado por la FDA IIb para el tratamiento de la HAP grave clases funcional III y (E. Shekelle) IV, basado en estudios clnicos aleatorizados y dos Kowal Bielecka O, 2009 estudios observacionales de largo plazo. A pesar de la eficacia potencial de los agentes de la prostaciclina en HAP; se deben considerar las siguientes D limitantes para su empleo: necesidad de infusin (E. Shekelle) continua, los cuidados permanentes del catter, la Mathai SC, 2009 preparacin diaria del frmaco y requerimiento de personal capacitado.
Tratamiento Farmacolgico De Enfermedad Pulmonar Intersticial Asociada A Esclerosis Sistmica La administracin de ciclofosfamida (CF) versus placebo durante 12 meses, en pacientes con enfermedad Ia intersticial pulmonar asociada a ES, muestra mejora de la (E. Shekelle) disnea y capacidad pulmonar total en el grupo de Goldin J, 2009 intervencin. La TCAR permite identificar los cambios en el tejido pulmonar y evaluar el efecto del tratamiento. Un meta-anlisis concluye que los efectos de ciclofosfamida sobre la funcin pulmonar (capacidad vital forzada y capacidad de difusin para el monxido de carbono) en pacientes ES y enfermedad pulmonar intersticial, no son clnicamente significativos despus de Ia 12 meses de tratamiento. Es importante reconocer las (E. Shekelle) limitaciones de los estudios incluidos en el estudio, Nannini C., 2008 particularmente, nmero de pacientes, dosis de ciclofosfamida, uso de esteroide concomitante, diseo de los estudios incluidos y tiempo de evolucin de la enfermedad.
49
Un ensayo clnico, multicntrico, doble ciego, placebo controlado, concluye que la administracin de ciclofosfamida oral ( 2 mg/Kg) vs placebo, durante un ao, en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a ES sintomtica, mostr una diferencia media Ib absoluta en la capacidad vital forzada de 2.53% (IC (E. Shekelle) 95%, 0.28 a 4.79) a favor de la ciclofosfamida versus Taskhin DP, 2006 placebo (p < 0.03), as como un efecto benfico significativo pero modesto sobre la disnea, el engrosamiento de la piel y la calidad de vida. Los efectos sobre la funcin pulmonar se mantuvieron durante los 24 meses del estudio. Los efectos secundarios ms comunes entre los pacientes Ib que reciben ciclofosfamida versus placebo incluyen: (E. Shekelle) hematuria, leucopenia, neutropenia, anemia y neumona. La diferencia entre los grupos fue significativa para Taskhin DP, 2006 leucopenia y neutropenia (p<0.05.) Los hallazgos de un estudio de extensin a dos aos, para evaluar s los efectos de ciclofosfamida permanecen una vez suspendido el tratamiento, en pacientes con IIa enfermedad pulmonar intersticial asociada a ES, mostr (E. Shekelle) que la administracin de ciclofosfamida oral versus Taskhin DP, 2007 placebo mantuvo los efectos benficos nicamente sobre la disnea hasta los 24 meses. Un ensayo clnico multicntrico doble ciego placebo controlado, concluye que la administracin de esteroide Ia oral ms ciclofosfamida intravenosa seguida de (E. Shekelle) azatioprina oral, durante un ao, para el tratamiento de Hoyles RK, 2006 fibrosis pulmonar en pacientes con ES, estabiliza la funcin pulmonar. Derivado de los resultados procedentes de ensayos A clnicos y a pesar de su toxicidad conocida, el uso de (E. Shekelle) ciclofosfamida debe ser considerado para el tratamiento EULAR recommendations for de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a ES. the treatment of systemic sclerosis, 2009 Es posible que los pacientes con enfermedad pulmonar A intersticial asociada ES, que sean tratados con CF en (E. Shekelle) estadios tempranos de la enfermedad pulmonar, puedan Nannini C., 2008 tener una mejor respuesta al tratamiento.
50
Estudios prospectivos abiertos, retrospectivos y series de IIa/IIb/IV casos, sugieren que el empleo temprano de mofetil (E. Shekelle) micofenolato (2g/da) durante al menos 12 meses, en Liossis SN, 2006 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada Cuomo G, 2009 a ES, produce funcin pulmonar estable o mejora, Zamora AC, 2008 posterior a los 12 meses de tratamiento, hasta en 90% de los casos. Se requieren estudios clnicos controlados de adecuada B/C calidad metodolgica que permitan sustentar la eficacia (E. Shekelle) de mofetil micofenolato respecto a la mejora de la Derk CT, 2009 funcin pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar Cuomo G, 2009 intersticial asociada a ES. Los hallazgos de un ensayo clnico placebo controlado Ib aleatorizado, no demostr mejora en la capacidad de (E. Shekelle) ejercicio al administrar bosentan versus placebo durante Seibold JR, 2010 doce meses, en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial secundaria a ES. Bosentan no disminuyo la frecuencia de deterioro clnicamente significativo de la funcin pulmonar. Hasta el momento, los hallazgos de estudios clnicos no A apoyan el uso de bosentan en el tratamiento de (E. Shekelle) enfermedad pulmonar intersticial asociada a ES. Seibold JR, 2010
4.8 Sobrevida y causas de muerte

4.8.1 Factores de riesgo asociados con mortalidad
4.8.1.1. ndices de actividad y escalas
Nivel / Grado
Con base en los hallazgos de un meta-anlisis en el que se incluyeron 1645 casos incidentes con esclerosis sistmica, se documentaron los factores de riesgo Ia independientes que incrementan la mortalidad: involucro (E. Shekelle) renal (HR 1.9, I95% 1.4 2.5), afeccin cardiaca (HR Ioannidis J, 2005 2.8, IC95% 2.1 3.8), involucro pulmonar (HR 1.6, IC95% 1.2 2.2) y presencia de anticuerpos antitopoisomerasa 1 (HR 1.3, IC95%, 1.0 1.6).
51
Ia El involucro de rganos internos y los anticuerpos anti(E. Shekelle) topoisomerasa 1 son factores determinantes de Ioannidis J, 2005 mortalidad. En el paciente con ES el involucro renal, cardiaco y pulmonar, tienden a ocurrir en conjunto. Ia (E. Shekelle) Ioannidis J, 2005
La presencia de anticuerpos anticentrmero, anticuerpos anti-U3RNP y el involucro esofgico no afectan en forma adversa la sobrevida del paciente con esclerosis sistmica.
Ia (E. Shekelle) Ioannidis J, 2005
El paciente que presenta afeccin grave de un rgano, tiene mayor probabilidad de tener afeccin grave en otro Ia rgano durante la evolucin de la enfermedad. La (E. Shekelle) presencia de esclerosis cutnea difusa al inicio de la enfermedad correlaciona con el involucro renal (r = Ioannidis J, 2005 0.23), afeccin cardiaca (r = 0.10) y la presencia de anticuerpos anti-topoisomerasa 1 (r = 0.20, p<0.001). Con base en el seguimiento de una cohorte de 550 IIb pacientes con ES (1547 pacientes/ao), se observ que (E. Shekelle) la tasa de mortalidad acumulada es de 3.04 (IC 95% Hachulla E, 2009 2.17 3.90) muertes por 100 pacientes/ao Los factores genticos predictores de mortalidad en IIb esclerosis sistmica temprana son los alelos HLA (E. Shekelle) DRB1*0802 y DQA1*0501. Assassi S, 2009 Con base en los hallazgos de una cohorte prospectiva (n=250), se observ que la edad > 65 aos (HR 4.37, IC95% 1.98 9.67, p< 0.001), la capacidad vital forzada < 50% de lo normal (HR 4.83, IC85% 2.06 11.31, p<0.001), la presencia de arritmia clnicamente significativa en el electrocardiograma (2.18, IC95% 1.05 IIb (E. Shekelle) 4.50, p=0.035), hipertensin arterial 140/90 mmHg (HR 3.14, IC95% 1.59 6.17, p<0.001), el ndice de Assassi S, 2009 masa corporal < 18.5, p<0.001) y la presencia de fibrosis pulmonar en la radiografa de trax (HR 2.46, IC95% 1.20 5.02, p=0.014) son predictores significativos de mortalidad en el paciente con esclerosis sistmica temprana.
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Los hallazgos de un estudio descriptivo analtico en el que se incluyeron 204 pacientes con ES, mostr que los IIb factores pronstico independiente de mortalidad fueron: (E. Shekelle) edad mayor al momento del diagnstico, involucro Joven B, 2010 cutneo difuso, proteinuria, hipertensin pulmonar y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular. III El sexo femenino, y una baja clase funcional son (E. Shekelle) predictores independientes para la sobrevida en el Condliffe R. 2009 paciente con HAP asociada a ES. La tasa de sobrevida en un cohorte de 204 pacientes con ES (seguimiento de 8 aos, 1635 pacientes/ao) fue de IIb 95, 85, 75 y 55% al primer ao, a los 5, 10 y 20 aos, (E. Shekelle) respectivamente, despus del primer sntoma de la Joven B, 2010 enfermedad. La sobrevida fue menor en los pacientes con enfermedad renal e hipertensin pulmonar.
La hipertensin arterial pulmonar (HR 7.246, IC 95% 4.0 13.1)), la edad al primer sntoma (HR 1.052 IIb IC95% 1.025 1.080)), la duracin de la enfermedad (E. Shekelle) (HR 1.047 por ao, IC95% 1.008 1.087)) y el score Hachulla E, 2009 cutneo de Rodnan (HR 1.045, IC95% 1.023 1.066) se asocian con incremento en la mortalidad.
De forma consistente existe evidencia de que la hipertensin pulmonar (HR 2.02, IC95% 1.44 2.8, p<0.001)) la restriccin pulmonar (capacidad vital forzada <80% de lo normal (HR 1.64, IC95% 1.1 2.4,p=0.014), la presencia de proteinuria (HR 3.3 IC95% 2.1 5.2, p<0.001), la escala cutnea modificada IIb de Rodnan (HR 1.20 por 10 puntos del score, IC95% (E. Shekelle) 1.02 1.4 p=0.024), la presencia de disnea clase Tyndalla A, 2010 funcional NYHA III o IVC HR 1.6 IC95% 1.1 2.3, Mathai SC, 2009 p=0.012) y la capacidad de difusin del monxido de carbono (por cada 10% de disminucin de lo normal) (HR 1.2 IC95% 1.1 -1.2, p<0.001) son factores de riesgo independiente que predicen el exceso de mortalidad (reduccin de sobrevida) en el paciente con ES.
53
IIb/III Estudios descriptivos analticos destacan que las (E. Shekelle) principales causas de muerte asociada con la enfermedad son la hipertensin arterial pulmonar, fibrosis pulmonar y Hachulla E, 2009 Tyndall A, 2010 causas cardiacas (insuficiencia cardiaca y arritmias). Steen VD, 2007 Las principales causas de muerte no relacionada con la IIb enfermedad incluyen cncer, infeccin y alteraciones (E. Shekelle) Hachulla E, 2009 cardiacas. Joven B, 2010 Tyndall, 2010 La mejora en el pronstico del paciente con ES, es resultado de un diagnstico temprano, atencin mdica B multidisciplinaria, manejo teraputico por un experto en (E. Shekelle) el manejo de la enfermedad y el empleo de inhibidores de Hachulla E, 2009 la enzima convertidora de la enfermedad en el paciente con crisis renal. Los instrumentos diseados para evaluar la evolucin de la esclerosis sistmica pueden dividirse en tres grupos: a) los que evalan slo el grado de afeccin drmica (ndice cutneo modificado de Rodnan), b) los instrumentos que exploran la extensin y la magnitud de alteracin de los diferentes rganos y sistemas (ejemplo Medsger TA y cols.) y, c) cuestionarios que evalan capacidad funcional.
IV (E. Shekelle) Garca de la Pea Lefebvre P, 2009 Medsger TA, 1999 Brennan P, 1992
El sistema de evaluacin de la afeccin drmica modificado de Rodnan, emplea una escala del grado de engrosamiento de la piel (0 a 3) y se limita a 17 reas anatmicas que incluyen: zonas centrales (cara, superficie IV anterior del trax y abdomen) y zonas bilaterales (dedos, (E. Shekelle) dorso de las manos, antebrazos, brazos, muslos, piernas y Brennan P, 1992 dorso de los pies). La puntuacin mxima que puede presentar un paciente es de 51 puntos.
El EUSTAR ha creado una escala para evaluar si la enfermedad est activa; para ello se valoran 10 aspectos IV de la enfermedad y se debe obtener una puntuacin 3 (E. Shekelle) para considerarse que la enfermedad est activa. (ver Garca de la Pea Lefebvre P, 2009 cuadro XII)
54
Existen dos escalas validadas para medir el grado de IV discapacidad de la enfermedad, en concreto la que (E. Shekelle) produce la afeccin de la mano, la Cochin Hand Function Garca de la Pea Lefebvre P, Scale (CHFS), y la afeccin de la cara y la boca, Mouth 2009 Handicap in System Sclerosis (MHISS). Duruz MT, 1996 Brower LM, 2004 Es recomendable evaluar el curso de la enfermedad, el D grado de afeccin sistmica y la funcionalidad de todo (E. Shekelle) paciente con ES. Garca de la Pea Lefebvre P, 2009 Brower LM, 20043 Medsger TA, 1999
4.9 Criterios de referencia

4.9.1 Tcnico- mdicos
Nivel / Grado
R
/R
Se recomienda referir al mdico Reumatlogo y/o D Mdico Internista, a aquel paciente con evidencia de FR, (E. Shekelle) edema de dedos y anticuerpos antinucleares positivos. Avouac J, 2011 Los pacientes con factores de riesgo para desarrollar crisis renal asociada a esclerosis sistmica se tendrn que referir a segundo nivel de atencin de forma inmediata a Reumatologa y/o Medicina Interna para su estudio y tratamiento. Los pacientes que desarrollan hipertensin arterial grave se debern tratar en Unidad de Cuidados Intensivos con manejo transdisciplinario dependiendo de la situacin clnica (Reumatologa, Cardiologa, Nefrologa, Neumologa, Medicina del Enfermo en Estado Crtico).
/R
/R
Los datos iniciales que deben tomarse en cuenta para referir al paciente son: fenmeno de Raynaud, anticuerpos antinucleares y dedos tumefactos.
55
/R
Los pacientes con fenmeno de Raynaud, dedos tumefactos y anticuerpos antinucleares positivos, deben ser evaluados en segundo nivel para realizar capilaroscopa, determinacin de anticuerpos anticentrmero y anti-topoisomerasa-I o anti-Scl 70, lo que incrementa la posibilidad de establecer el diagnostico de esclerosis sistmica de muy reciente inicio. Se debe referir al segundo nivel de atencin (Medicina Interna) a todo paciente con ES cuando presenten datos clnicos de disnea inexplicable, dolor torcico asociado, sncope e intolerancia al ejercicio.
/R
/R
Se debe referir a segundo nivel de atencin al paciente con ES cuando la auscultacin clnica revele reforzamiento de segundo ruido cardiaco en foco pulmonar y/o tricspide o soplo en los mismos focos o datos de insuficiencia cardiaca o bien un electrocardiograma con datos de hipertrofia de cavidad derecha ms datos de insuficiencia cardiaca congestiva derecha. Se debe referir a segundo nivel de atencin al paciente con ES cuando la radiografa de trax muestre imgenes en vidrio despulido y/o patrn intersticial en panal de abeja, hipertrofia de cavidades derechas e hipertrofia de arteria pulmonar. Se debe referir a tercer nivel de atencin al paciente con diagnstico establecido de ES con evidencia clnica y de imagen de HAP para realizar evaluacin transdisciplinaria, indicar tratamiento, definir el seguimiento y establecer el pronstico.
/R
/R
56
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA. La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 5 aos. Documentos enfocados a diagnstico y tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica, revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos, estudios descriptivos analticos y revisiones narrativas sobre el tema: Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica. La bsqueda en Pubmed fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Scleroderma systemic. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, complications, diagnosis, drug therapy, mortality y therapy, se limit a la poblacin de adultos mayores de 19 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 481 resultados, de los cuales se utilizaron 2 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua. Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado Obtenido ("Scleroderma, Systemic/classification"[Mesh] OR "Scleroderma, Systemic/complications"[Mesh] OR "Scleroderma, Systemic/diagnosis"[Mesh] OR "Scleroderma, Systemic/drug therapy"[Mesh] OR "Scleroderma, Systemic/mortality"[Mesh] OR "Scleroderma, Systemic/therapy"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp] OR Evaluation Studies[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms] AND "2001/05/12"[PDat] : "2011/05/09"[PDat]) 57
Algoritmo de bsqueda 1. Scleroderma Systemic [Mesh] 2. Classification [Mesh] 3. Diagnosis [Subheading] 4. Drug therapy [Mesh] 5. Mortality [Subheading] 6. Therapy [Subheading] 7. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 8. #1 And #7 9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT] 10. #8 and # 9 11. Humans [MeSH] 12. #10 and # 11 13. English [lang] 14. Spanish [lang] 15. #12 OR # 13 16. #12 AND # 15 17. Clinical Trial [ptyp] 18. Meta-Analysis [ptyp] 19. Practice Guideline [ptyp] 20. Randomized Controlled Trial [ptyp] 21. Review [ptyp] 22. Comparative Study [ptyp] 23. Consensus Development Conference, NIH [ptyp] 24. Evaluation Studies [ptyp] 25. #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 #22 OR #23 OR #24 26. #16 AND #25 27. adult[MeSH Terms] 28. #26 AND #27 29. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR #5 OR #6) AND #9 AND #11 AND (#12 OR #13) AND (#17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 #22 OR #23 OR #24#16) AND (#27) Segunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la elaboracin de la gua.
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No. 1 2 3 4 5 6 Totales
Sitio NGC TripDatabase NICE Singapore MOH Guidelines NHS Evidence - National Library of Guidelines SIGN
Obtenidos 2 45 0 0 1 0 48
Utilizados 1 2 0 0 0 0 3
Tercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 78 revisiones sistemticas, 5 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996). La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) . Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
59
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II sin aleatoriedad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), 2009 Clase Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III Definicin Evidencia y/o acuerdo general de que un tratamiento dado o procedimiento es benfico, til o efectivo. Conflicto de evidencia y/o divergencia de opiniones acerca de la utilidad/ eficacia de un tratamiento dado o procedimiento. El peso de la evidencia/opinin es en favor de la utilidad/eficacia. La utilidad eficacia es menor que la establecida por la evidencia/opinin. Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento dado o el procedimiento no es de utilidad/efectividad, y en algunos casos puede ser perjudicial.
60
Nivel de evidencia A Nivel de evidencia B Nivel de evidencia C
Datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta anlisis. Datos derivados de ensayos clnicos simples o grandes estudios no aleatorizados. Consensos u opiniones de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos, registros.
Fuente: Gali N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-2537
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Criterios clnicos preliminares para esclerosis sistmica de Masi AT, et al 1980. Grupo de estudio cooperativo para los criterios de esclerodermia del Colegio Americano de Reumatologa: Criterios clnicos preliminares para esclerosis sistmica. Criterio mayor 1.-Esclerodermia proximal (sensibilidad 91%, especificidad 99%). Criterios menores 2.-Esclerodactilia, ulceras puntiformes digitales o perdida de la substancia del cojinete digital distal y fibrosis pulmonar bibasal.
Fuente: Masi AT, et al. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980;23:581-590.
61
Cuadro II. Criterios propuestos para formas limitadas de esclerosis sistmica cutnea limitada Esclerosis sistmica limitada (ESl): Fenmeno de Raynaud (FR) documentado objetivamente por: 1. Observacin directa por cualquiera de los 2 mtodos siguientes A. Palidez B. Cianosis C. Hiperemia reactiva 2. Medicin directa de la respuesta al fro por medio de: A. Evidencia objetiva posterior al fro B. Prueba de Nielsen o su equivalente Ms 1. Capilaroscopa anormal (dilatacin y/o reas avasculares) 2. Autoanticuerpos especficos de esclerosis sistmica (anticentrmero, anti-topoisomerasa-I, anti-fibrilarina, anti-PM-Scl, anti-RNA polimerasa I III a ttulos de 1:100 mayores). Si el fenmeno de Raynaud slo es subjetivo, el patrn capilar y los autoanticuerpos especficos (a ttulos de >1:100) son requeridos para esclerosis sistmica limitada definida. La esclerosis sistmica limitada puede sobreponerse con cualquier otra enfermedad. Esclerosis sistmica cutnea limitada (EScl): En adicin a los criterios para esclerosis sistmica limitada, los pacientes con esclerosis sistmica cutnea limitada se agrega induracin de piel distal a los codos, rodillas y por arriba de clavculas. Con piel tirante en dedos, manos, antebrazos, piernas, pies, cuello y cara. En ausencia de tirantez en brazos, trax, abdomen, espalda y muslos (esclerosis sistmica cutnea difusa).
Fuente: LeRoy EC, Medsger Jr TA. Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 2001;28:1573-6.

Cuadro III. Lista de criterios finales determinados y ratificados por la asamblea del EUSTAR (European League Against Rheumatism Scleroderma Trial and Research). Criterios seleccionados por expertos. Criterios considerados que tienen mayor relevancia Fenmeno de Raynaud clnica para el diagnstico de esclerosis sistmica de muy Dedos tumefactos que cambian a esclerodactilia reciente inicio. Anormalidades en capilaroscopa de lecho ungueal con patrn de esclerodermia Anticuerpos anti-centrmero positivos Anticuerpos anti-Topoisomerasa-I positivos Criterios considerados importantes para realizar una Fenmeno de Raynaud referencia temprana Dedos tumefactos Anticuerpos Antinucleares positivos
Fuente: Avouac J, Fransen J, Walker UA, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis 2011;70:478-81.
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Cuadro IV. Caractersticas clnicas que distinguen la esclerosis sistmica cutnea limitada de la esclerosis sistmica cutnea difusa Caracterstica Fibrosis cutnea Limitada reas distales a los codos y a las rodillas; puede afectar la cara Hipertensin arterial pulmonar Enfermedad por reflujo gastroesofagica severa y fenmeno de Raynaud Telangiectasia, esclerodactilia, isquemicas digiales. calcinosis, complicaciones Difusa reas prximas o distales a los codos y a las rodillas; pueda afecte a la cara Enfermedad intersticial Crisis renal Friccin tendinosa, cambios pigmentarios pulmonar
Forma tpica de implicacin pulmonar Implicacin caracterstica de rgano visceral Hallazgos en exmenes fsicos
Fuente: Hinchcliff M, Varga J. Systemic Sclerosis/Scleroderma: A Treatable Multisystem Disease. Am Fam Physician. 2008; 78: 961-968
Cuadro V. Frecuencia y manifestaciones esfago gastrointestinales de la esclerosis sistmica

Esfago Anorrectal
Hipomotilidad esofgica Reflujo gastroesofgico Esfago de Barrett Esofagitis Hernia hiatal Estenosis Colon Constipacin intestinal Disminucin de la motilidad Telangiectasias Divertculos (boca ancha) Estmago Gastroparesia Telangiectasias (40-70%) Estmago en sanda Sangrado del tubo digestivo Gastritis aguda, crnica (10-50%)
Insuficiencia del esfnter anal interno (> 90%) Prolapso rectal Intestino delgado Seudoobstruccin intestinal Sobrecrecimiento bacteriano (diarrea)
(50-70%)
(40%) Telangiectasias Neumatosis intestinal Absorcin intestinal deficiente (diarrea) Hgado Cirrosis biliar primaria Hepatitis autoinmunitaria Hepatitis por medicamentos (5-10%)
Fuente: Vera Lastra O. Esclerosis sistmica y tracto gastrointestinal abordaje diagnstico y teraputico. Reumatol Clin 2006; 2 Supl 3: S24-30
63
Cuadro VI. Actualizacin de la clasificacin clnica de hipertensin pulmonar. (Dana Point 2008)
Hipertensin Arterial Pulmonar 1.1 Idioptica 1.2 Hereditaria 1.2.1 Receptor de protena morfogentica sea 1.2.2 Gen ALK1, endoglina (asociado o no a teleangiectasia hemorrgica hereditaria) 1.2.3 Desconocida 1.3 Inducida por drogas o toxinas 1.4 Asociada con: 1.4.1 Enfermedad del tejido conectivo 1.4.2 HIV 1.4.3 Hipertensin portal 1.4.4 Enfermedad cardiaca congnita 1.4.5 Esquistosomiasis 1.4.6 Anemia Hemoltica crnica 1.5 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido 1 Enfermedad pulmonar veno-oclusiva y/o hemangiomatosis pulmonar capilar 2 Hipertensin pulmonar debida a enferemadad cardiaca izquierda. 2.1 Disfucnin sistlica 2.2 Disfuncin diastlica 2.3 Enfermedad valvular 3. Hipertensin pulmonar debida a enfermedad pulmonar y/o hipoxia 3.1 Enfermedad pulmonar obstructuva crnica 3.2 Enfermedad pulmonar intersticial 3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrn misxto obstructivo y restrictivo 3.4 Apnea del sueo 3.5 Hipoventilacin alveolar 3.6 Exposicin crnica a alturas elevadas 3.7 Anormalidades del desarrollo 4. Hipertensin pulmonar tromboembplica crnica 5. Hipertensin pulmonar etiologa incierta o multifactorial 5.1 Alteraciones hematolgicas: enfermedad mieloproliferativa, esplenectoma 5.2 Alteraciones sitmicas: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans, neurofibromatosis, vasculitis 5.3 Alteraciones metablicas: Enfermedad de Gaucher, enfermedad tiroidea 5.4 Otras: Obstruccin tumoral, mediatinitis fibrosante, insuficiencia renal crnica en dilisis
Fuente: Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, et al. Updated clinical classication of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S43 S54.
64
Cuadro VII. Enfermedad Intersticial Pulmonar, entidades asociadas con esclerosis sistmica Fibrosis pulmonar -neumona intersticial no especfica (este es un subtipo de fibrosis) -neumona intersticial usual (este es un subtipo de fibrosis) Alveolitis fibrosante Dao alveolar difuso Neumona organizada criptognica
Fuente: Nannini C. Effects of Cyclophosphamide on pulmonaryfunction in patients with ecleroderma and interstitial lung disease: a systematic reviewand meta-analysis of Randomized conytyrolled trials and observational propective cohort studies. Arthritis Research Therapy 2008; 10:R 124
Cuadro VIII. Anticuerpos especficos de esclerosis sistmica, frecuencia y asociacin clnica Autoanticuerpo Anticentrmero Antitopoisomerasa1 AntiRNApolimerasa AntiTh/to AntiU3RNP AntiPMScl AntiKu AntiU1RNP AntiU11/U12RNP Frecuencia(%) 1639 939 425 17 16 06 13 535 1.65 Asociacinclnica EScl;HPsinFP;CBP;protectorparaFPySCR EScd>EScl;FP;VDS EScd;SCR EScl;FP;HP EScd>EScl;enfermedadsevera;afeccinmuscular; HP Sobreposicin(PM/DM);FP Afeccinarticularymuscular Sndromesdesobreposicin FP
EScl=esclerosis sistmica cutnea limitada; EScd=esclerosis sistmica cutnea difusa; SCR =Sndrome de crisis renal; HP=hipertensin pulmonar; FP=fibrosis pulmonar; VSD=vasculopata digital severa; PM=polimiositis; DM= dermatomiositis. Fuente: Nihtyanova SI, Denton CP. Autoantibodies as predictive tolos in systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol 2010;6:112-16.
65
Cuadro IX. Asociaciones clnicas entre subtipos de esclerosis sistmica y autoanticuerpos especficos de esclerodermia Autoanticuerpo
Anticuerpo antinuclear
Subtipo (porcentaje con subtipo y autoanticuerpo)

Limitado y difuso ( 95% - patron nucleolar es ms especifico-)
Asociaciones clnicas
Hipertensin arterial pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial
Anticuerpo anticentromero Anticuerpo Antitopoisomerasa 1 (anti-Scl-70)
Limitada (60- 80%), difusa (2-5%) Cutnea difusa (20-40%)
Hipertensin arterial pulmonar, ulceras o prdidas digitales Rapidamente progresiva, engrosamiento cutneo, crisis renal y fibrosis pulmonar
Fuente: Hinchcliff M, Varga J. Systemic Sclerosis/Scleroderma: A Treatable Multisystem Disease. Am Fam Physician. 2008; 78: 961-968
Cuadro X. Puntos clave de la crisis renal en esclerosis sistmica Factores de riesgo

Esclerodermia difuso de reciente inicio Enfermedad cutnea progresiva, active Friccin tendinosa Anemia Nuevos eventos cardacos Uso de esteroide (Prednisolona 15 mg/ da) Presencia de anti ARN polimerasa III
Puntos clnicos clave

Los pacientes con crisis renal tienen una presentacin aguda o subaguda con sobrecarga de lquidos y/o sntomas de complicaciones a rgano diana de hipertensin.
Diagnstico reciente de hypertension (>90%) Insuficiencia renal aguda Retinopatia hipertensiva (>60%) Edema pulmonar (>50%) Encefalopatia (20%)
Fuente: Denton CP. Renal manifestations of systemic sclerosisclinical features and outcome assessment. Rheumatology 2008; 47: 5456
66
Cuadro XI. Manifestaciones renales reportadas en esclerodermia Crisis renal en esclerodermia Crisis renal normotensa en esclerodermia MPO- ANCA asociado con glomerulonefritis y vasculitis Penicilamina asociada a enfermedad renal Nefropata asociada a antifosfolipidos Tasa de filtracin glomerular reducida en forma aislada Reserva funcional renal reducida Microalbuminuria y proteinuria Esclerodermia asociado a vasculopata manifestada por anormalidad del ndice de resistencia vascular renal y marcadores endoteliales
Fuente: Shanmugam VK, Steen VD. Renal manifestations in scleroderma : Evidence for subclinical Renal Disease as a Marker of Vasculopathy. Int J Rheumatology 2010, 2010 pii:538589 Epub 2010 Aug 17
Cuadro XII. ndice de Actividad EUSTAR Score cutneo modificado de Rodnan > 14 1 Puntuacin 0 a 51. 0: piel normal; 1: piel engrosada pero pellizcable; 2: engrosamiento de la piel que no permite pellizcar; 3: engrosamiento de la piel que no permite moverla piel adherida a planos profundos Empeoramiento referido por el paciente durante el ltimo mes a la pregunta ha empeorado su piel? lceras activas incluyendo desde pequeas necrosis hasta la gangrena digita Empeoramiento referido por el paciente durante el ltimo mes Afeccin simtrica DLCO < 80% Empeoramiento referido por el paciente durante el ltimo mes a la pregunta ha empeorado su situacin cardiopulmonar? Por el mtodo de Wertergreen Disminucin de C3 y C4 por nefelometra o doble inmunodifusin radial
Escleroedema Piel Necrosis Vascular Artritis Disminucin DLCO Corazn-Pulmn VSG > 30 Hipocomplementemia
.5 2 .5 .5 .5 .5 2 1.5 .5
Fuente: Garca de la Pea- Lefebvre. Aspectos clnicos novedosos en la esclerodermia. Reumatol Clin 2008;4 Supl 1: S45-49
67
5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ESCLEROSIS SISTMICA

Clave
3461
Principio Activo
Azatioprina
Dosis recomendada
Oral. Adultos: 3 mg / kg de peso corporal / da; la dosis se reduce, de acuerdo con la respuesta y la tolerancia.
Presentacin
TABLETA. Cada tableta contiene: Azatioprina 50 mg. Envase con 50 tabletas
Tiempo (perodo de uso)

12 meses
Efectos adversos
Anorexia, nusea, vmito, pancreatitis, fiebre, leucopenia, anemia, pancitopenia, infecciones, hemorragias, hepatotoxicidad, reacciones de hipersensibilidad inmediata Cefalea, fatiga, nausea, astenia, somnolencia, edema, palpitaciones y mareo
Interacciones
Con el alopurinol se inhibe su biotransformacin y aumentan sus efectos adversos. Puede antagonizar el bloqueo neuromuscular producido por pancuronio.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la azatioprina y en pacientes previamente tratados con agentes alquilantes. Lactancia. Infecciones sistmicas. Precauciones: Disfuncin heptica, infecciones sistmicas
2111
Amlodipino
Oral. Adultos: 5 a 10 mg cada 24 horas
TABLETA O CAPSULA Cada tableta o capsula contiene: Besilato o Maleato de amlodipino equivalente a 5 mg de amlodipino TABLETA. Cada tableta contiene: Bosentan 62.5 mg Envase con 60 tabletas
6 meses
Con antihipertensivos aumenta su efecto hipotensor.
Hipersensibilidad al frmaco, ancianos, dao heptico y deficiencia de la perfusin del miocardio
5600
Bosentan
La dosis inicial es de 62.5 mg cada 12 horas durante 4 semanas
6 meses
Cefalea, rubor, prurito, secrecin nasal, odinofagia y otros sntomas de resfriado, cidez. Algunos efectos secundarios pueden ser graves. Los siguientes sntomas son poco comunes: edema de los brazos, manos, pies, tobillos o piernas, aumento de peso repentino, desmayo, mareo, visin borrosa, palidez de
Concentracin plasmtica aumentada por: ciclosporina A, tacrolims, sirolims, ketoconazol. Disminuye concentraciones plasmticas de: glibenclamida, warfarina, simvastatina, digoxina. Aclaramiento reducido por: agentes antiretrovirales (lopanavir+ritonavir).
Hipersensibilidad, insuficiencia heptica moderada-grave. Valores basales de AST y/o ALT > 3 veces LSN. Embarazo. Mujeres en edad frtil que no utilicen mtodo anticonceptivo fiable. Concomitancia con ciclosporina A. Contraindicado en insuficiencia heptica moderada-grave.
68
tegumentos, confusin, disnea, debilidad 5601 Bosentan La dosis de mantenimiento es de 125 mg cada 12 horas por lo menos durante 4 semanas. TABLETA Cada tableta contiene: Bosentan 125 mg Envase con tabletas 60 6 meses Cefalea, rubor, prurito, secrecin nasal, odinofagia y otros sntomas de resfriado, cidez. Algunos efectos secundarios pueden ser graves. Los siguientes sntomas son poco comunes: edema de los brazos, manos, pies, tobillos o piernas, aumento de peso repentino, desmayo, mareo, visin borrosa, palidez de tegumentos, confusin, disnea, debilidad Tos seca, dolor torcico, proteinuria, cefalea, disgeusia, taquicardia, hipotensin arterial, fatiga, diarrea, neutropenia. Concentracin plasmtica aumentada por: ciclosporina A, tacrolims, sirolims, ketoconazol. Disminuye concentraciones plasmticas de: glibenclamida, warfarina, simvastatina, digoxina. Aclaramiento reducido por: agentes antiretrovirales (lopanavir+ritonavir). Hipersensibilidad, insuficiencia heptica moderada-grave. Valores basales de AST y/o ALT > 3 veces LSN. Embarazo. Mujeres en edad frtil que no utilicen mtodo anticonceptivo fiable. Concomitancia con ciclosporina A. Contraindicado en insuficiencia heptica moderada-grave.
574
Captopril
Oral. Adultos: 25 a 50 mg cada 8 12 horas; en Insuficiencia cardiaca administrar de la dosis; dosis mxima 450 mg / da. Nios: 0.15 a 0.30 mg / kg de peso corporal cada 8 horas; en insuficiencia cardiaca 0.5 a 0.6 mg / kg de peso corporal / da. Oral. Adultos: 40 a 50 mg / kg de peso corporal, en dosis nica o en 2 a 5 dosis.; mantenimiento 2 a 4 mg / kg de peso corporal / da, por 10 das. Nios: 2 a 8 mg / kg de peso corporal 60 a 250 mg / m2 de superficie corporal / da, por 6 das; mantenimiento 2 a 5
TABLETA. Cada tableta contiene: Captopril 25 mg. Envase con 30 tabletas.
12 meses
Diurticos y otros antihipertensivos incrementan su efecto hipotensor. Antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el efecto antihipertensivo. Con sales de potasio o diurticos ahorradores de potasio se favorece la hiperpotasemi Fenobarbital, fenitona, hidrato de cloral, corticoesteroides, alopurinol, cloramfenicol, cloroquina, imipramina, fenotiazinas, vitamina A, succinilcolina y doxorrubicina favorecen los efectos adversos.
Hipersensibilidad a captopril.
1751
Ciclofosfamida
GRAGEA. Cada gragea contiene: Ciclofosfamida monohidratada equivalente a 50 mg de ciclofosfamida. Envase con 50 grageas.
12 meses
Anorexia, nusea, vmito, estomatitis aftosa, enterocolitis, ictericia, fibrosis pulmonar, cistitis hemorrgica, leucopenia, trombocitopenia, azoospermia, amenorrea, alopecia, hepatitis.
Hipersensibilidad a ciclofosfamida. Embarazo. Lactancia. Mielosupresin
69
mg / kg de peso corporal 50 a 150 mg / m2 de superficie corporal, dos veces por semana. 1752 Ciclofosfamida Intravenosa. La dosis parenteral de ciclofosfamida depende de la indicacin teraputica, condiciones clnicas del paciente y juicio del mdico especialista Intravenosa. La dosis parenteral de la ciclofosfamida depende de la indicacin teraputica, de las condiciones clnicas del paciente y del juicio del mdico especialista. Oral. Adultos: Carga: 0.4 a 0.6 mg. Subsecuentes 1er da: 0.1 a 0.3 mg cada 8 horas. Mantenimiento:0.12 5 a 0.5 mg cada 8 horas SOLUCION INYECTABLE. Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Ciclofosfamida monohidratada equivalente a 200 mg de ciclofosfamida. Envase con 5 frascos mpula. SOLUCION INYECTABLE. Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Ciclofosfamida monohidratada equivalente a 500 mg de ciclofosfamida. Envase con 2 frascos mpula. TABLETA Cada tableta contiene: Digoxina 0.25 mg Envase con 20 tabletas. 12 meses Anorexia, nusea, vmito, estomatitis aftosa, enterocolitis, ictericia, fibrosis pulmonar, cistitis hemorrgica, leucopenia, trombocitopenia, azoospermia, amenorrea, alopecia, hepatitis Nusea, vmito, leucopenia, fibrosis pulmonar, cistitis hemorrgica, trombocitopenia, oligoospermia, amenorrea, alopecia, ictericia, hepatitis, anorexia, estomatitis aftosa, enterocolitis. Anorexia, nusea, vmito, diarrea, bradicardia, arritmias ventriculares, bloqueo aurculoventricular, insomnio, depresin, confusin Fenobarbital, fenitona, hidrato de cloral, corticoesteroides, alopurinol, cloramfenicol, cloroquina, imipramina, fenotiazinas, vitamina A, succinilcolina y doxorrubicina favorecen los efectos adversos. Fenobarbital, fenitona, hidrato de cloral, corticoesteroides, alopurinol, cloramfenicol, cloroquina, imipramina, fenotiazinas, vitamina A, succinilcolina y doxorrubicina favorecen los efectos adversos. Los anticidos y colestiramina disminuyen su absorcin. Aumentan los efectos adversos con medicamentos que producen hipokalemia (amfotericina B, prednisona). Con sales de calcio puede ocasionar arritmias graves Favorece los efectos de los betabloqueadores y digitlicos. Con antiinflamatorios no esteroideos disminuye su efecto hipotensor Hipersensibilidad a ciclofosfamida. Embarazo. Lactancia. Mielosupresin
1753
Ciclofosfamida
12 meses
Hipersensibilidad a ciclofosfamida. Embarazo. Lactancia. Mielosupresin
502
Digoxina
6 meses
Hipersensibilidad a digitlicos, hipokalemia, hipercalcemia, taquicardia ventricul
2112
Diltiazem
Oral Adultos: 30 mg cada 8 horas
TABLETA O GRAGEA Cada tableta contiene: Clorhidrato de diltiazem 30 mg
6 meses
Cefalea, cansancio, estreimiento, taquicardia, hipotensin, disnea
Infarto agudo del miocardio, edema pulmonar, bloqueo de la conduccin auriculoventricular, insuficiencia cardiaca, renal o heptica graves. Precauciones: En la tercer edad y pacientes con insuficiencia heptica de leve a moderada
70
597
Nifedipino
Oral. Adultos: 30 a 90 mg/ da; fraccionada en tres tomas. Aumentar la dosis en periodos de 7 a 14 das hasta alcanzar el efecto deseado. Dosis mxima 120 mg/ da
CPSULA DE GELATINA BLANDA Cada cpsula contiene: Nifedipino 10 mg Envase con 20 cpsulas.
6 meses
Nusea, mareo, cefalea, rubor, hipotensin arterial, estreimiento, edema.
Con betabloqueadores se favorece la hipotensin e insuficiencia cardiaca, la ranitidina disminuye su biotransformacin y con jugo de toronja puede aumentar su efecto hipotensor, con diltiazem disminuye su depuracin y fenitoina su biodisponibilidad Con betabloqueadores se favorece la hipotensin e insuficiencia cardiaca, la ranitidina disminuye su biotransformacin y con jugo de toronja puede aumentar su efecto hipotensor, con diltiazem disminuye su depuracin y fenitoina su biodisponibilidad Los anticidos interfieren con su absorcin, Aumenta los niveles sanguneos de la glipizida, procainamida, warfarina, metoprolol, nifedipino y fenilhidantoina; disminuye la absorcin de ketoconazol Puede retrasar la eliminacin del diazepam, de la fenitona y de otros frmacos que se metabolizan en hgado por el citocromo P450, altera la absorcin del ketoconazol y claritromicina La ciclosporina incrementa los niveles plasmticos de pravastatina
Hipersensibilidad al frmaco, choque cardiognico, bloqueo auriculoventricular, hipotensin arterial, asma y betabloqueadores. Precauciones: En funcin heptica alterada
599
Nifedipino
Oral. Adultos: 30 mg cada 24 horas, dosis mxima 60 mg/da
COMPRIMIDO DE LIBERACION PROLONGADA Cada comprimido contiene: Nifedipino 30 mg Envase con 30 comprimidos
6 meses
Nusea, mareo, cefalea, rubor, hipotensin arterial, estreimiento, edema.
Hipersensibilidad al frmaco, choque cardiognico, bloqueo auriculoventricular, hipotensin arterial, asma y betabloqueadores. Precauciones: En funcin heptica alterada
1233
Ranitidina
Oral. Adultos: 150 a 300 mg, cada 12 24 horas; sostn 150 mg cada 24 horas, al acostarse. En Zollinger Ellison la dosis mxima es de 6 g / da. Nios: 2 a 4 mg / kg de peso corporal / da, fraccionada en dosis cada 12 horas. Oral. Adultos: una tableta o gragea, cada 12 24 horas, durante dos a cuatro semanas
TABLETA O GRAGEA. Cada tableta o gragea contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a 150 mg de ranitidina. Envase con 20 tabletas o grageas.
6 meses
Neutropenia, trombocitopenia, cefalea, malestar, mareos, confusin, bradicardia, nusea, estreimiento, ictericia, exantema.
Hipersensibilidad al frmaco.
5186
PANTOPRAZOL O RABEPRAZOL U OMEPRAZOL
TABLETA O GRAGEA O CAPSULA. Cada tableta o gragea o cpsula contiene: Pantoprazol 40 mg
6 meses
Diarrea, estreimiento, nusea, vmito, flatulencia, hepatitis, ginecomastia, alteraciones menstruales, reacciones de hipersensibilidad. Molestias gastrointestinales, erupcin cutnea, miopata,
Hipersensibilidad al frmaco.
657
Pravastatina
Oral. Adultos: Iniciar con 10 a 40 mg una vez al da, administrada por la
TABLETA. Cada tableta contiene: Pravastatina sdica 10 mg. Envase con
6 meses
Hipersensibilidad al frmaco. Disfuncin heptica. Embarazo. Lactancia.
71
noche.
30 tabletas.
estreimiento, alteracin de pruebas de funcin heptica. 6 meses Hipoplasia suprarrenal, sndrome de Cushing, hipokalemia, retencin de sodio, superinfecciones, obesidad, osteoporosis, enfermedad cico pptica, glaucoma, catarata subcapsular posterior, psicosis, retardo de la cicatrizacin, retardo del crecimiento (nios), hipertensin arterial, hiperglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar, necrosis avascular de cadera, estras cutneas, catabolismo muscular. Generales: Frecuentes: sndrome gripal. Ocasionales: edema facial, sed, fotosensibilidad, shock, astenia, escalofros, cadas accidentales, lesiones accidentales. Cardiovasculares: Ocasionales: dolor de pecho, bloqueo AV, taquicardia, palpitaciones, hipotensin, hipotensin ortosttica, isquemia Con digitlicos aumenta el riesgo de arritmias cardiacas e intoxicacin digitlica. Aumenta la biotransformacin de isoniazida. Aumenta la hipokalemia con diurticos tiazdicos, furosemida y anfotericina B. La rifampicina, fenitona y fenobarbital aumentan su biotransformacin heptica. Con estrgenos disminuye su biotransformacin. Con anticidos disminuye su absorcin intestinal. Tuberculosis. Ulcera pptica. Crisis hipertensiva. Diabetes mellitus. Insuficiencia heptica y / o renal. Inmunodeprimidos.
472
Prednisona
Oral. Adultos: 5 a 60 mg / da, dosis nica o cada 8 horas. La dosis de sostn se establece de acuerdo a la respuesta teraputica; posteriormente se disminuye gradualmente hasta alcanzar la dosis mnima efectiva. Dosis mxima 200 mg / da.
TABLETA. Cada tableta contiene: Prednisona 5 mg. Envase con 20 tabletas.
4308
Sildenanfil
50 a 100 mg/da
TABLETA. Cada tableta contiene: Citrato de sildenafil equivalente a 50 mg de sildenafil. Envase con 4 tabletas
6 meses
La co-administracin de 50 mg de sildenafil con cimetidina en voluntarios sanos, puede aumentar las concentraciones plasmticas del sildenafil en alrededor del 56%. La administracin de una dosis nica de 100 mg de sildenafil en pacientes bajo tratamiento con un inhibidor del CYP3A4 como la eritromicina (500 mg dos veces por da durante 5 das) produjo un aumento de 182% en el rea bajo la
Hipersensibilidad conocida a los componentes de la tableta. Pacientes bajo tratamiento con donadores de xido ntrico, nitratos o nitritos orgnicos.
72
miocrdica, paro cardaco, insuficiencia cardaca, alteraciones electrocardiogrficas , sncope, cardiomiopata. Digestivas: Frecuentes: dispepsia, diarrea. La dispepsia es ms frecuente con la dosis de 100 mg con respecto a las anteriores. Ocasionales: dolor abdominal, vmitos, glositis, disfagia, gastritis, gastroenteritis, esofagitis, estomatitis, xerostoma, hemorragia rectal, gingivitis. Endocrinas: Ocasionales: gota, diabetes, edema perifrico, hiperglucemia, hipoglucemia, hipernatremia, hiperuricemia. Hemolinfticas: Ocasionales: anemia, leucopenia. Musculoesquelticas : Frecuentes: dolor lumbar, artralgia. Ocasionales: artritis, artrosis, mialgia, tenosinovitis, miastenia, dolor seo, rotura tendinosa. Neurolgicas: Frecuentes: cefalea,
curva (ABC) del sildenafil. Asimismo, los inhibidores ms potentes del CYP3A4 como eritromicina, ketoconazol, itraconazol o mibefradil tienen la capacidad de reducir la eliminacin del sildenafil. En pacientes en tratamiento con estos frmacos debe considerarse la reduccin de la dosis de sildenafil a 25 mg. Por el contrario, la administracin del sildenafil con inductores del CYP3A4 como la rifampicina puede disminuir los niveles plasmticos de ste. La administracin de una dosis nica de anticidos que contienen hidrxido de aluminio o de magnesio no afecta la biodisponibilidad del sildenafil. Los inhibidores del CYP2C9 (tolbutamida, warfarina) o del CYP2D6 (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, antidepresivos tricclicos), los diurticos tiazdicos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueantes de los canales de calcio no afectan la farmacocintica del sildenafil.
73
vrtigo. Ocasionales: migraa, ataxia, hipertona, neuropata, temblor, mareos, hiporreflexia, parestesia, hiperestesia, midriasis, tinnitus. Psiquitricas: Ocasionales: depresin, insomnio, pesadillas, somnolencia. Respiratorias: Frecuentes: infeccin del tracto respiratorio, congestin nasal. Ocasionales: asma, disnea, faringitis, laringitis, sinusitis, bronquitis, tos, incremento en la expectoracin. Dermatolgicas: Frecuentes: rubefaccin, rash. Ocasionales: herpes simplex, urticaria, prurito, lcera, dermatitis por contacto, dermatitis exfoliativa, sudoracin excesiva. Urogenitales: Frecuentes: infeccin urinaria. Ocasionales: cistitis, nocturia, eyaculacin anormal, edema genital, anorgasmia, incontinencia urinaria, ginecomastia. No han sido reportados casos de priapismo. Sensoriales:
El rea bajo la curva (ABC) de su metabolito activo, el Ndesmetil-sildenafil, se incrementa en un 62% con el uso de diurticos ahorradores de potasio o diurticos del asa y en un 102% con la administracin de beta bloqueantes no selectivos. Sin embargo, no se prev que estos efectos sobre el metabolito activo del sildenafil tengan consecuencias clnicas significativas. No se han encontrado interacciones significativas con tolbutamida o warfarina.
74
Frecuentes: trastornos visuales (fotofobia, visin borrosa y trastorno en la visin de los colores). Estos son ms frecuentes con la dosis de 100 mg con respecto a las menores. Ocasionales: conjuntivitis, fotofobia, dolor ocular, ojo seco, cataratas, hemorragia ocular, sordera, otalgia. Laboratorio: Ocasionales: alteraciones en las pruebas de funcin heptica. La dispepsia y los trastornos visuales fueron ms frecuentes con dosis de 100 mg que con dosis menores. 4309 Sildenafil 100 mg al da TABLETA. Cada tableta contiene: Citrato de sildenafil equivalente a 100 mg de sildenafil. Envase con 4 tabletas. TABLETA Cada tableta contiene: Warfarina sdica 5 mg Envase con 25 tabletas 6 meses dem dem Hipersensibilidad conocida a los componentes de la tableta. Pacientes bajo tratamiento con donadores de xido ntrico, nitratos o nitritos orgnicos.
623
Warfarina
Oral. Adultos y nios mayores de 12 aos: 10 a 15 mg al da durante dos a cinco das, despus, 2 a 10 mg al da, de acuerdo al tiempo de protrombina.
6 meses
El riesgo ms frecuente e importante es la hemorraga (6 a 29 %); que ocurre en cualquier parte del organismo. Nusea vmito, diarrea, alopecia, dermatitis.
La mayora de los medicamentos aumentan o disminuyen el efecto anticoagulante de la warfarina, por lo que es necesario reajustar la dosis de sta con base en el tiempo de protrombina cada vez que se adicione o se suspenda la toma de un medicamento.
Hipersensibilidad al frmaco. Embarazo, hemorraga activa, intervenciones quirrgicas o traumatismos recientes, lcera pptica activa, amenaza de aborto, embarazo, discrasias sanguneas, tendencia hemorrgica, hipertensin arterial grave. Precauciones: Lactancia, menores de 18 aos. La dosis debe ser menor en ancianos y en pacientes debilitados
75
5.5 Algoritmos
Algoritmo 1. Evaluacin y Diagnstico clnico del paciente con sospecha de Esclerosis Sistmica
76
Algoritmo 2. Diagnstico y tratamiento de la crisis renal

Paciente con sospecha de crisis renal
Investigar factores de riesgo para crisis renal* Realizar la forma correcta la presin arterial. Grado C/D
Presin arterial normal (normotenso)
Hipertensin arterial levemoderada (TA >140/90mmHg)
Pruebas de funcin renal normales? *** No Si Controlar la presin arterial y otras alteraciones de la crisis renal
Iniciar tratamiento con IECAS Empleo de estatinas Iniciar vigilancia de la funcin renal Grado C/D
Hipertensin arterial severa (TA > 160/100mmHg) Encefalopata hipertensiva, insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis, arritmia, edema pulmonar, retinpatia, proteinuria, anemia hemolitica microangiopatica Grado C
*Factores de riesgo para crisis renal: Esclerodermia difusa temprana, progresin rpida del engrosamiento cutneo, duracin de la enfermedad < 4 aos, anticuerpos anto ARN polimerasa III, anemia reciente, afeccin cardaca reciente, empleo de esteroides y terapia hormonal de reemplazo, embarazo, sepsis, deshidratacin, AINES, raza negra.
Hay alteraciones en la funcin renal y/o falla para controlar la tensin arterial?
Si
Mantener en vigilancia de la funcin renal: A) Cada 6 meses por 5 aos en esclerosis sistmica difusa. B) Cada 6 meses por 1 ao en la esclerosis sistmica localizada. Si Recuperacin?
A) Admisin en hospital B) uso de IECAS Grado B C) Uso de bloqueadores de canales de calcio o nitratos, losartan, alfametildopa. D) Empleo de estatinas E) Realizar exmenes completos F) Diagnstico diferencial Grado C/D
**Exmenes a realizar: Biometra hemtica completa, bilirrubinas, DHL, VSG, frotis de sangre perifrica, recuento de reticulocitos, creatinina srica, examen general de orina, cuantificacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 horas
No
Mantener en vigilancia de la funcin renal: Cada 6 meses por 5 aos en esclerosis sistmica difusa.
No
Deterioro de la funcin renal?
***Pruebas de funcin renal:: creatinina srica, cuantificacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 horas.
Dilisis temporal Grado D
Si
No Considerar terapia de reemplazo renal a largo plazo Grado D
77
Algoritmo 3. Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistmica
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6. Glosario.
Crisis renal: Se define como insuficiencia renal oligurica rpidamente progresiva y/o hipertensin arterial grave rpidamente progresiva de reciente presentacin que ocurren durante el curso de la esclerosis sistmica. Crisis renal normotensa: Incremento en los niveles sricos de creatinina mayores al 50% sobre la basal o un incremento mayor o igual al 20% del lmite superior normal y unos de los siguientes caractersticas, proteinuria > ++ en tira reactiva, hematuria mayor a ++ en tira reactiva o mayor o igual a 10 eritrocitos en orina, trombocitopenia menor a 100 000, hemolisis. Esclerosis sistmica cutnea limitada: Se define como el engrosamiento cutnea en reas distales es a codos y rodillas. Esclerosis sistmica difusa: La presencia de engrosamiento cutneo proximal as como tambin distal a codos y rodillas. Hipertensin arterial pulmonar: se define como presin arterial pulmonar media (PAPm) > 25 mmHg en reposo o > 30 mm Hg durante el ejercicio, junto con una presin de enclavamiento capilar pulmonar de 15 mmHg y resistencia vascular pulmonar de ms de 3 mm. Hg/L/min (unidades Woods). Induccin: perodo de tratamiento intensivo que tiene el objetivo de alcanzar mejora clnica significativa y respuesta sostenida en un paciente con enfermedad activa Mantenimiento: perodo de tratamiento posterior a la administracin de un tratamiento de induccin que tienen el objetivo de mantener al paciente libre de actividad de la enfermedad Remisin: estabilizacin o mejora de la funcin renal, resolucin de las anormalidades del sedimento urinario (ausencia de hematuria y cilindros celulares), proteinuria < 1gramo/da y normalizacin de C3, por al menos 6 meses Respuesta: estabilizacin o mejora de la funcin renal, disminucin 50% de la hematuria (menos de 10 eritrocitos por campo) y cambio significativo en la proteinuria (disminucin 50% si el rango basal era nefrtico, pero menos de 3gramo/da; 1gramo/da s el nivel basal era no nefrtico), por al menos 6 meses
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88
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los cursos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social. As mismo, se reconoce el apoyo y trabajo desarrollado por el grupo de expertos. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Comisionado UMAE HG CMNR
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Lic. Abraham Ruiz Lpez
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Dra. Rita Delia Daz Ramos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Dr. Juan Humberto Medina Chvez Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Hernndez Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Je fe de rea Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador
90
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Jess Villalobos Lpez Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Juan Jos Surez Coppel Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas Dr. Arturo Viniegra Osorio Divisin de Excelencia Clnica
91
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Romeo Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Pedro Rizo Ros Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud Dr. James Gmez Montes Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Dr. Jos Armando Ahued Ortega Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Lpez Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Dr. Francisco Bauelos Tllez Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidenta Titular y Suplente del presidente del CNGPC Secretario Tcnico Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular 2011-2012 Titular 2011-2012 Titular 2011-2012 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente
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GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la E SCLEROSIS S ISTMICA

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Mdico Adscrito HGZ/UMAA 48 San Pedro Jalpa Distrito Federal

Medicina Interna/Infectologa Medicina Interna/Reumatologa Reumatologa

Mdico Adscrito HGZ 24 Veracruz Norte

Mdico Adscrito HGZ 20 La Margarita Puebla, Puebla

Mdico Adscrito UMAE Pediatra C.M.N. Siglo XXI

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

CIE-10: (M34) Esclerosis sistmica

Instituto Mexicano del Seguro Social Pacientes mayores de 18 aos de edad

Mtodo de validacin y adecuacin.

Conflicto de inters Registro y actualizacin

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

2. Preguntas a responder por esta gua

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

3.4 Objetivos de esta gua

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

2++ (GIB, 2007)

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

(E. Shekelle) Allanore Y, 2010

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

IIb (E. Shekelle) Phung S, 2009

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

B Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2009

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

III (E. Shekelle) Biro E, 2006

C (E. Shekelle) Hinchcliff M, 2008

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

4.3 Capilaroscopia en esclerosis sistemica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

III (E. Shekelle) Caramaschi P, 2007

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

III (E. Shekelle) Cutolo M, 2004

III (E. Shekelle) Herrick A, 2010

IV (E. Shekelle) Herrick A, 2010

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

4.4 Autoanticuerpos especficos

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Punto de buena prctica

4.5 Crisis renal en eslerodermia

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Esclerosis Sistmica