SINDROME DE SJOGREN

TRATAMIENTO
MR Jos F. Jeremas Torres

DEFINICIONES

(SS) es una patologa inflamatoria

crnica, infradiagnosticada y de etiologa
desconocida, que se caracteriza por la
infiltracin linfocitaria de las glndulas
exocrinas.
Los infiltrados provocan destruccin
progresiva de las glndulas exocrinas que
conllevan a disminucin de la secrecin
glandular xerostomia, xeroftalmia

DEFINICIONES
Se
considera
una
exocrinopata
autoinmune inflamatorio, progresiva y
crnica que conduce a la destruccin de
los acinos y de las clulas epiteliales
ductales.
Mas de la mitad de los pacientes con 10
aos
de
evolucin
presentan
manifestaciones extraglandulares que van
a determinar el pronostico del paciente

El SS puede ser primario o

secundario
a. El SS primario es el que aparece
aislado, sin la presencia de otra
enfermedad autoinmune asociada, y
se define por la asociacin de
queratoconjuntivitis seca y xerostoma.

El SS puede ser primario o

secundario
b. El SS secundario es el que se
asocia
a
otras
enfermedades
autoinmunes, las ms frecuentes son
la Artritis Reumatoide (AR), el Lupus
Eritematoso
Sistmico
(LES),
esclerodermia (ES), dermatomiositis,
tiroiditis y cirrosis biliar primaria, entre
otras.

Etiopatogenia
No se conoce la etiologia de la enfermedad algunos
posibles desencadenantes como infecciones, virus,
retrovirus, dficit hormonales sujetos genticamente
susceptibles a una respuesta inadecuada como las
ribonucleoproteinas Ro y La.
Estudios inmunogenticos
han establecido una
mayor predisposicin de Sndrome Sjgren primario
en los haplotipos HLA-B8, HLA-DR3 y HLA-DRw52, as
como HLA-DQA1 y HLA-DQB1.

SINTOMATOLOGIA Y COMPLICACIONES
XEROFTALMIA

Depende de la gravedad de la sequedad se

clasifica con grado de los sntomas, la
inyeccin y la tincin conjuntival, dao corneal,
calidad de la lagrima.
Nivel 1: no hay signos corneales, sntomas
leves.
TTO: lagrimas artificiales aplicar generosamente
si se entra en un ambiente de baja humedad, las
lagrimas con hidroximetilcelulosa o dextrano
son mas viscosos y duran mas tiempo.

SINTOMATOLOGIA Y COMPLICACIONES
XEROFTALMIA

Si se utiliza lagrimas con mas

frecuencia c/4h deben usar sin
preservantes para evitar irritacin,
evitar medicamentos con efectos
anticolinergicos y antihistaminicos.

SINTOMATOLOGIA Y COMPLICACIONES
XEROFTALMIA

Nivel 2: sntomas moderados o graves con signos de

desgarro o signos visuales o tincin conjuntival
corneal leve
TTO: lagrimas sin preservantes, geles, pomadas
nocturnas, preparados mas viscosos (ejem: LACRILUBE) en pacientes que despiertan con estera severa
en los ojos, debe aplicar con menos frecuencia por la
maana ya que hace visin difana por lo tanto utilizar
en la noche estos pueden producir blefaritis que
agravan los sntomas del SICCA (sequedad de las
mucosas y conjuntivas)

SINTOMATOLOGIA Y
COMPLICACIONES
XEROFTALMIA

Nivel 3: Sntomas severos con cambios corneales

marcadas con queratitis filamentosa.
TTO:
tetraciclinas,
lagrimas,
suero
autologo,
taponamiento temporal de punto lagrimal.
Nivel 4: sntomas graves con estilo de vida alterado
tincin corneal, erosiones, cicatrizacin conjuntiva.
TTO: terapia antiinflamatoria sistmica, tpica de
vitamina A, electrocauterio y tcnica para la oclusin
del punto lagrimal, gafas equipadas con escudo de
humedad.

 La ciclosporina tpica al 0,05% dos

veces
al
da
en
enfermedad
moderada a grave en sequedad de
los ojos ha demostrado dar mejores
resultados para aliviar los sntomas

Signos y Sntomas
Xerostomia
La xerostoma puede definirse como tal, cuando
hay una disminucin del flujo de saliva inferior a
la mitad tanto en reposo como en estmulo. Se
estima, con la sialometra, que la secrecin
media de saliva en reposo es de 0.2-0.5 ml/min.
y que la secrecin de saliva estimulada es de 1 a
2 ml/min. haciendo un total entre 1 y 2 litros al
da Es importante destacar que el umbral de
boca seca vara de paciente en paciente y que
no todos los grados de hipofuncin salival se
acompaan de sequedad bucal.

Biopsia de glndula salival menor (tcnica). A. Eversin

de la mucosa labial inferior. B. Se anestesia la parte
media y se realiza una incisin horizontal penetrando
en el epitelio. C. Se diseccionan las glndulas que
surgen a travs de la fascia. D. El anlisis histolgico se
realiza en cortes de 1-3 micras, despus de procesar
eltejido en parafina y colorearlo con hematoxilina-

Signos y Sntomas
Xerostomia
Pueden presentarse lceras bucales, disfagia,
ronquera,
fatiga,
glndulas
inflamadas,
disgeusia, halitosis, dificultad para el uso de
prtesis dental.
La mucosa bucal presenta prdida de brillo y
palidez, dorso de la lengua con fisuras,
laringitis, dispepsia, estreimiento , caries
dental severa , faringitis, nefritis, vasculitis
(habitualmente
cutnea),
polineuropata,
neumonitis
intersticial,
pseudolinfoma,
enfermedad tiroidea autoinmune, otitis crnica

ESTRATEGIAS A SEGUIR EN
XEROSTOMIA
Medidas
ambientales,
humidificadores,
hidratacin oral, evitar respiracin oral,
alcohol, tabaco, exposicin al polvo e
irritantes como cafena, comidas pastosas y
evitar frmacos con accin anticolinrgica.
Una buena higiene oral para evitar caries,
uso de caramelos sin azcar con xilitol 4-5
veces al da durante 5 minutos que
aumenta el flujo salival eficaz en individuos
con funcin salival conservada

 El xilitol con reduccin de la poblacin

bacteriana
con
inhibicin
de
formacin de placas, inhibe la
desmineralizacin.
La pilocarpina (M), Cevimelina (M3)
agente
parasimptico
mimtico
agonista de receptores muscarinicos
de las glndulas salivales que
estimulan la secrecin. 5mg 3v/d.

Otros sntomas debido a otras

xerosis
Dispareunia cremas de estrgenos,
lubricantes.
Xerodermia. TTO Eucerin, lociones
(Lubriderm)
Sequedad nasofarngea

Manifestaciones
extraglandulares
Estn presentes hasta en el 65% de los
casos.
Se puede afectar cualquier parte del
organismo.
1. Afectacin osteomuscular: mas frecuente
principalmente pequeas articulaciones.
2. Astenia y Fatiga: hasta un 25% puede tener
rasgos de fibromialgia
3. Manifestaciones Neuropsiquiatricas:
transtorno de la conducta, memoria, sueo.

4. Afectacin
Cutnea:
fenomeno
de
Raynaud, Lupus Like, vasculitis, prpura
de MMII.
5. Vasculitis Sistmica: asociada a presencia
de crioglobulinemia tipo II, infrecuente.
6. Afectacin Respiratoria: tos seca, afeccin
glandular
de
vas
respiratorias,
infecciones,
FP,
rinitis
atrfica,
hiperactividad bronquial, xerotraquea.
7. Afectaciones
Neurolgicas:
lesiones
demielinizantes en sustancia blanca, con
epilepsia, polineuritis, MNP, neuralgia del
trigmino, afeccion del SNA

8. Afectaciones Nefrolgicas: afeccin tubular

con acidosis tubular renal, urocosuria
fosfaturia y se asocia a nefritis tbulo
intersticial.
9. Afectacin Cardiaca: puede haber
pericarditis sub clinica.
10.Afeccin Tiroidea: tiroiditis autoinmunes
hasta 15% sobre todo en mujeres.
11.Hay una mayor predisposicin de sufrir
linfomas (LNH) tipo b el riesgo puede ser del
5%.
12.Manifestaciones extragrandulares: se
encuentra cierto beneficios con los
inmunosupresores.

a) Boca seca, mucosa apergaminada,

precisa beber agua en abundancia.
b) Dificultad para hablar, masticar y
deglutir, principalmente alimentos
slidos y/o secos.
c) Disminucin del gusto o disgeusia
(alteraciones en el sentido del
gusto) por alteraciones en la
mucosa lingual (fisuras, prdida de
papilas gustativas...).

Exmenes que son indicativos

de la presencia del SS
a)Pruebas Serolgicas:
1.Anticuerpo antinucleares (ANA) por inmunofluorescencia indirecta positiva.
2.Presencia de crioglobulinas, Total srico de Ig G y Factor reumatoide
circulante elevado.
3.Anticuerpos contra antgenos nucleares extrables: Anti-Ro(SS- A) y AntiLa(SS-B) positivos, estos anticuerpos estn presentes en el 70 a 80% de los
casos de SS1.
4.Anti SM, Anti RNP estn frecuentemente asociados a Lupus
sistmico.

eritematoso

5.Anti SCL-70 asociado con Esclerosis Sistmica Progresiva

6.Autoanticuerpos sricos dirigidos contra el receptor muscarnico M3.

Exmenes que son indicativos

de la presencia del SS
b) Biopsia de glndulas salivales menores
(labio inferior), en el estudio histopatolgico
vamos a obtener un infiltrado mononuclear,
50 o ms linfocitos (1 foco) de una muestra
de aproximadamente 4mm2, clulas T
ayudadoras, linfocitos B .
1. Anlisis de la presencia de la protena
CD40 en muestra obtenida de glndulas
salivales menores.

Exmenes que son indicativos

de la presencia del SS
c) Pruebas para la resequedad
ocular:
1. Examen con lmpara de hendidura
con Tincin de Rosa de Bengala
2. Pruebas de Schirmer .

Exmenes que son indicativos

de la presencia del SS
d) Sialografa y Centellografa Salival,
con la utilizacin de un istopo de
pertequenato de Tecnecio 99
secuencial con una cmara de rayos
gamma.
e) Sialometra.

Criterios de diagnostico para el

Sndrome de Sjogren
El diagnstico del SSP se
basa fundamentalmente
en la demostracin
objetiva de
queratoconjuntivitis seca
y de hiposecrecin salival
en el contexto de una
enfermedad autoinmune
con inmunopatogenia
especfica demostrada en
la biopsia de glndula
salival y/o en el estudio de
autoanticuerpos.

Diversas enfermedades y tratamientos que

ocasionan Xerostoma los cuales debemos
tener presente a la hora de hacer el
diagnstico definitivo del SS
a) Tratamientos de Radioterapia y Quimioterapia de cabeza
y cuello que causan efectos secundarios directos que
comienzan con la lesin primaria en los tejidos bucales y
los efectos secundarios indirectos como la mielo
supresin, prdida de clulas inmunes situadas en los
tejidos y la prdida de elementos salivales de proteccin .
b) Frmacos con efectos antihistamnicos, antidepresivos
tricclicos,
anticolinrgicos,
antiparkinsonianos,
benzodiacepinas, antihipertensivos, antihistamnicos,
diurticos, fenotiacinas, clorhidrato de clonidina y
analgsicos narcticos, entre otros; el sntoma
desaparece despus de suspender el tratamiento

Diversas enfermedades y tratamientos que

ocasionan Xerostoma los cuales debemos
tener presente a la hora de hacer el
diagnstico definitivo del SS

c. Enfermedades autoinmunes: artritis

reumatoide,
lupus
eritematoso
sistmico,
esclerodermia,
dermatomiositis .
d. Sndrome
de
Inmunodeficiencia
Adquirida.
e. Obstruccin,
excisin,
aplasia
e
infeccin de las glndulas salivales.

Diversas enfermedades y tratamientos que

ocasionan Xerostoma los cuales debemos
tener presente a la hora de hacer el
diagnstico definitivo del SS

f. Enfermedades
Sistmicas:
Anemias
perniciosa
y
ferropnica,
diabetes
mellitus,
uremia,
hipertensin,
enfermedad tiroidea, deficiencia de cido
flico, disfuncin hormonal, Parkinson,
deshidratacin que aparece en los
estados
febriles,
poliurea,
diarrea,
hemorragias, intervenciones quirrgicas,
insuficiencia pancretica.

Diversas enfermedades y tratamientos que

ocasionan Xerostoma los cuales debemos
tener presente a la hora de hacer el
diagnstico definitivo del SS

g. Ausencia de dientes, produciendo

disminucin de los estmulos mecnicos .
h. Situaciones psicopatolgicas que afectan
el sistema nervioso central como el
stress, la ansiedad, la depresin o la
anorexia pueden producir xerostoma.

SJOGREN SECUNDARIAS
EL TTO con AINES es til en las
afectaciones musculoesqueleticas,
vasculitis.
Y segn la gravedad y la evolucin del
paciente se planteara corticoides en dosis
medianas o altas, inmunosupresores y/o
biolgicos.
El uso de inmunoglobulinas, plasmaferesis,
en casos graves o refractarios.

SJOGREN SECUNDARIAS
Hay escasa evidencia que apoye el
uso de GC, HCQ, en tto de disfuncin
glandular su uso queda restringido a
manifestaciones extraglandulares.
MTX,
D-penicilamina,
LFN,
con
resultados insuficientes.
AZA, Ciclosporina- A oral tampoco
logran mejoria significativa en el
sndrome de ojo seco

SJOGREN SECUNDARIAS
Interfern alfa consigue mejora en el
flujo salival. En un estudio aleatorizados
doble ciego contra placebo.
Los anti-TNF no consiguieron mejorar
manifestaciones exocrinas en estudios
aleatorizados doble ciego.
Anti CD20 consigue mejora significativa
del FSE (flujo salival estimulado), y no
estimulado

SJOGREN SECUNDARIAS
Disminucin de los niveles de FR e Ig
mejorara manifestaciones sistmicas, fatiga y
calidad de vida estudio previo a este
demuestra mejora histolgica de lesiones
glandulares tras doce semanas de tratamiento
con RTX adems de mejora clnica.
Por lo tanto RTX, muestra mejora clnica, la
deplecin de las clulas B se convierte hasta
ahora en una de las terapias mas
prometedoras del SSP.

 No existe unanimidad en uso de

criterios de respuesta al tto la mejora
significativa en la funcin de la
glndula lagrimal.
Se objetivisa por ciertas herramientas
prueba de SCHIrmer, Rosa de bengala
o verde lisamina y/o fluorescena y la
mejora significativa por EVA que
valora la sequedad.

 se ha desarrollado ndices
combinados de valoracin de
sntomas como el ESSPRI que evala
sequedad, dolor, fatiga en 3 EVA.

 En general, ESSPRI es instrumento

adecuado
para evaluar la actividad de la
enfermedad, para evaluar la
progresin de la enfermedad, y para
evaluar el efecto del tratamiento en
pacientes con SSp, aunque algunos
estudios de validacin finales tienen
que ser completado antes de que
estas herramientas pueden ser

Artculo publicado en lnea primero: 7 MAR 2012

DOI: 10.1002 / art.510

DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0161-6420(99)00176-1

 Washington de Especialidades Clinicas

Reumatologia 2 edicion 2015.
Manual SER.
KELLEY 7 Edicion.
http://
scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0465-546X201400
0100010&script=sci_arttext
.
http://
emedicine.medscape.com/article/332125-treatm
ent#d11

GRACIA
S