PATOLOGIA QUIRURGICA

DE LA VESICULA Y VIA
BILIAR
Dr. Roberto Chinchay Honorio
Docente Universidad Cesar Vallejo Piura
Hospital II Jorge Retegui Delgado - Essalud
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LOCALIZACION TOPOGRAFICA DE LA
VESICULA Y LA VIA BILIAR

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ANATOMIA
VESICULA BILIAR
Longitud: 7 10cm, ancho < 4 cm.
Capacidad: 35 60 cc.
Fondo . Cuerpo . Bacinete (Bolsa Hartmann).

Conducto Cstico .Vlvulas de Heister

Pared: no tiene submucosa. Epitelio columnar .
Arteria cistica en Tringulo de Calot.
95% rama de A. Heptica derecha
Drenaje venoso a Sistema Porta
Inervacin dada por Plexo Celaco.
Motora : Vagal, Sensitiva : Simptica
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ANATOMIA
VIA BILIAR
Vas Biliares Intrahepticas y Extrahepticas
Conducto Heptico Derecho e Izquierdo
Conducto Heptico Comn ( 3-4 cm)
Coldoco ( 10 cm longitud, 3-6 mm dimetro)
Porciones: Supraduodenal, Retroduodenal,
Pancretica y Transmural.
Irrigacin coldoco : arterias laterales
Ampolla de Vater. Esfnter de Oddi

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RELACIONES DE LA VESICULA BILIAR Y

CONDUCTOS BILIARES
TRIANGULO DE
CALOT

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METABOLISMO DE LA BILIS
DEGRADACION DE:
* LA HEMOGLOBINA (95%)
* LA MIOGLOBINA
* LOS CAROTENOS
FASES DEL METABOLISMO DE LA BILIS:
EN EL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
Biliverdina + Hierro + Carbono
Bilirrubinato no conjugada + Albumina
EN HEPATOCITO:
Bilirrubinato no conjugada + Acido Glucrnico
Glucoronil transferasa
BILIRRUBINA CONJUGADA.
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BILIS Y VESICULA BILIAR

Produccin de Bilis: 600 1200 ml / da

Composicin de Bilis:
Electrolitos y agua
Pigmentos biliares
Protenas
Lpidos: Fosfolpidos, colesterol, acidos biliares
Funciones de Vescula Biliar:
Almacenamiento de bilis
Concentracin de bilis: Absorcin de agua y
electrolitos, aumenta la concentracin hasta 10 veces
Secrecin de moco
Contraccin y secrecin de bilis

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DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA

VESICULAR Y DE LA VIA BILIAR

VESICULA BILIAR

VIA BILIAR:

CUERPO
EXTRAO

CUERPO EXTRAO

NEOPLASIA
INFLAMATORIA

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NEOPLASICA
* Extrnseca
* Intrnseca
QUISTICA

DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA

DE LA VESICULA BILIAR

VESICULA BILIAR
CUERPO
EXTRAO
NEOPLASIA
INFLAMATORIA

Colecistitis aguda
Sindrome Mirizzi
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Colelitiasis
Colecistitis
crnica calculosa
Clico vesicular
Adenocarcinoma
Carcinoma
Adenoma
Lipoma
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DIAGNOSTICO CLINICO DE PATOLOGIA EN

LA VIA BILIAR

PATOLOGIA:
CUERPO EXTRAO
NEOPLASICA
* Extrnseca
* Intrnseca
QUISTICA

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LITIASIS
Primaria
Secundaria
PARASITOSIS
Ascaris
Fasciola heptica
Giardia lamblia
COAGULOS
Hemobilia

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BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE

LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

PATOLOGIA:
CUERPO EXTRAO
NEOPLASICA
* Extrnseca
* Intrnseca
QUISTICA

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EXTRINSECA
Cncer cabeza pncreas
Linfomas
Metstasis a ganglios
linfticos
INTRINSECA
Ampuloma
Colangiocarcinoma
Ca. de vescula que
invade va biliar
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BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE

LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

PATOLOGIA:
CUERPO EXTRAO
NEOPLASICA
* Extrnseca
* Intrnseca
QUISTICA

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QUISTE DE
COLEDOCO

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DIAGNOSTICO DE IMGENES EN
PATOLOGIA VESICULAR Y VIA BILIAR
PATOLOGIA LITIASICA:

Ecografa abdominal
PATOLOGIA NEOPLASICA:
Ecografa abdominal
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
CPRE
Biopsia por puncin con aguja fina
Colangiografa Transparietoheptica
Laparoscopia
PATOLOGIA QUISTICA:
Ecografa abdominal
CPRE

EXAMENES DE LABORATORIO

TODAS LAS PATOLOGIAS:

Hematolgico completo
Bilirrubinas totales
Directa (Conjugada)
Indirecta (No conjugada)
Fosfatasa alcalina
Transaminasas
Protenas totales, albmina y globulina
Examen de orina

COLELITIASIS
Frecuente en mujeres que en hombres: 3:1.
Se estima que el 10 % de la poblacin tiene clculos biliares.
En las mujeres tienen una prevalencia de 25% a 30 %
despus de los 50 aos.

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COLELITIASIS
FISIOPATOLOGA
Desequilibrio en la composicin de la bilis: Sobresaturacin de
colesterol, Deficiencia de factores de solubilidad
Nucleacin de los cristales (cristalizacin acelerada)
Saturacin de bilirrubinato de calcio, carbonato
Vescula biliar hipofuncionante.

CLASIFICACION:
1. Clculos de colesterol:
Clculos de colesterol puro
Clculos mixtos
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2. Clculos de pigmento:
Clculos marrones de bilirrubinato
de calcio
Clculos negros
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PATOLOGIA LITIASICA

FACTORES PREDISPONENTES DE LITIASIS:

Obesidad
Gestacin
Dieta
Enfermedad de Crohn
Reseccin de ileon terminal
Ciruga gstrica
Esferocitosis hereditaria
Enfermedad de clulas falciformes
Talasemia

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
LITIASIS
VESICULAR
Sensibilidad 95 %
Especificidad 99 %
Imagen
hiperecognica,
redonda y oval,
mvil, sombra
acstica posterior

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PATOLOGIA LITIASICA INFLAMATORIA

COLECISTITIS AGUDA
Es

un sndrome clnico caracterizado por la

inflamacin de la pared vesicular que se
manifiesta por dolor abdominal,
sensibilidad en el hipocondrio derecho,
fiebre y leucocitosis.
Signo de Murphy positivo.
Asociada en un 95% a litiasis .
Alitisica en el restante 5%.
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PATOLOGIA LITIASICA INFLAMATORIA

COLECISTITIS AGUDA

Antecedentes de clicos biliares

Intolerancia a las grasas
Dolor clico en CSD que dura mas de 6 horas
Fiebre sin escalofros (38.5C)
Nauseas y vmitos
Flatulencia
Irritacin peritoneal en CSD
SE CONFIRMA CON:
Ecografa abdominal

Conducto
cstico

Impactacin del
clculo

Pared
Edematosa

Aumento de la presin
dentro de la Vescula
Biliar

Distensin
Secrecin de PgI
y PgE
Perforacin

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Vescula Biliar

Oclusin del drenaje

linftico y venoso

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BACTERIOLOGA INTRAOPERATORIA
DE LA BILIS
Escherichia

coli
Clostridium perfringens
Streptococcus faecalis
Klebsiella pneumoniae
Bacteroides fragilis
Peptoestrepcoccus
Proteus morgagni
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38.3%
23.4 %
10.1%
7.5 %
4.8 %
2.7%
2.7%.
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DIAGNSTICO
Clnica.
Ecografa
Laboratorio.

Leucocitos aumentados (< 15,000 Leuc/mm3).

Mas de 15,000,
probable complicacin.
La bilirrubina directa es < 3 mg, debido a
inflamacin secundaria del coldoco por la
vescula contigua.
Aumento leve de fosfatasa alcalina.
Ocasionalmente la amilasa srica aumenta.

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COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFA:
Engrosamiento de la
pared > 3 mm
Distencin vesicular con
dimetro transverso
superior a 4 cm
Lito o barro biliar
Murphy positivo
Gas intraluminal
Colecistitis Aguda:
Banda intermedia
90-95% sensibilidad
hiperecognicas
78-80% especificidad
Lquido pericolecisto
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MANEJO MEDICO

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Hospitalizacin inmediata.
Hidratacin parenteral .
NPO
AINES: Ketorolaco, Diclofenaco.
Opioides: Meperidina, Tramadol, No
morfina.
Espasmoliticos: Hioscina,
SNG: vmitos o ileo importante
Antibioticoterapia
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TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA:

Monoterapia:

Ampicilina-Sulbactam
Piperacilina-Tazobactam
Ticarcilina-Clavulnico
Carbamapenem

Combinada:

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Ceftriaxona y Metronidazol
Ciprofloxacino y Metronidazol
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colecistectoma

temprana en las primeras

72 horas
Colecistectoma diferida 4-6 semanas
despus, cuando tienen ms de 72 horas
ABORDAJES:
A. Abierta
B. Laparoscpica
C. Colecistostoma
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COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA

ESCENARIO CLINICO:
Pacientes con enfermedades graves recibiendo
alimentacin parenteral:
Quemaduras graves, Sepsis, Falla sistmica mltiple,
Enfermedad prolongada, Ciruga mayor complicada
SNTOMAS:
Similares a los de Colecistitis Calculosa Aguda
MORTALIDAD:
La mortalidad es el doble de la CCA
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido abdominal
Gammagrafa de la va biliar
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COMPLICACIONES DE LA
COLECISTITIS AGUDA:
Hidrocolecisto
Empiema
Gangrena
Perforacin
Coledocolitiasis
Pancreatitis aguda
Fstulas (Ileo biliar)

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
HIDROCOLECISTO

Despus de colecistitis aguda:

Distensin vesicular > 100mm
Vescula palpable

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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
EMPIEMA VESICULAR: PIOCOLECISTO

Durante colecistitis aguda:

* Fiebre con escalofros
* Leucocitos > 15000mm3
* Paciente en mal estado
general
* Resistencia Muscular
Involuntaria
en CSD del abdomen
* Mortalidad 15%
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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
GANGRENA
Durante colecistitis aguda:
Iguales sntomas y signos
que en el empiema vesicular
Isquemia y necrosis de pared
Frecuente en pacientes
diabticos

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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
PERFORACION
ABSCESO SUBFRENICO:
Igual que en la gangrena
LIBRE A CAVIDAD PERITONEAL
Igual que en la gangrena
Irritacin peritoneal
Peritonitis generalizada
Alta mortalidad > 25%
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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
Durante colecistitis aguda:
Un lito pasa el cstico y obstruye
transitoriamente el extremo distal
del coldoco.
Dolor en epigastrio luego
irradiado
en cinturn
Ictericia (30% de los casos)
Dolor hemiabdomen superior
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Estado general se empeora

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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
FISTULAS (Ileo biliar)
Colecistitis aguda en mujer > 50 aos
Obstruccin del intestino delgado
Distencin abdominal
Ruidos intestinales de lucha
Vmitos color verde alfalfa
Dolor clico generalizado en abdomen
Mal estado de la paciente
Rayos X de abdomen de pi:
Niveles hidroareos en escalera
Neumografa de la va biliar
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SINDROME DE MIRIZZI
Es

la obstruccin de la va biliar comn por un

gran clculo de la vescula que se perfora o
simplemente comprime la va biliar principal.
Sinnimos:
Fstulas biliobiliares o colecistocoledocianas.

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ESTADOS EVOLUTIVOS EN LA PATOGENIA DEL

SINDROME DE MIRIZZI

COLECISTITIS

TIPO I

CRONICA

(COMPRESION

LITIASICA

EXTERNA DE LA

TIPO II

TIPO III

VIA BILIAR)

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TIPO IV

COLEDOCOLITIASIS
ETIOLOGIA:
Migracin desde la vescula (Secundarios)
Formacin en el coldoco

(Primarios)

RASGOS CLINICOS:
Pueden ser asintomticos
Dolor clico en CSD irradiado a espalda y
hombro
Ictericia: - Crnica incompleta
- Aguda completa
Acolia
Coluria
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Elevacin de la Fosfatasa alcalina

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COLEDOCOLITIASIS
TRATAMIENTO
CIRUGIA ABIERTA :
COLECISTECTOMIA + EVB + DREN KEHR
CPRE :
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA + COLELAP
LAPAROSCOPICA:
COLECISTECTOMIA+ EVB LAPAROSCOPICA
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COLANGITIS
Infeccin

de los conductos biliares. El ms frecuente:

E. Coli
Hay obstruccin biliar
Causas: estenosis benignas, postoperatorias (60%),
litiasis coledociana, neoplasias, colangitis esclerosante
Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en HCD
(70%)
En casos severos : shock y alteracin estado mental
Pentada de Reynold
Tratamiento: antibiticos , hidratacin
Intervencin quirrgica: resolver la obstruccin:
Drenaje de va biliar
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CANCER DE AMPOLLA DE VATER

RASGOS CLINICOS:
Constituyen el 10% de los Ca periampulares
Ictericia intermitente
Ictericia acompaada de dolor en CSD
Prdida de peso
Acolia
Coluria
Melena

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COLANGIOCARCINOMA
RASGOS CLINICOS:
Incidencia del 0.3%
Es ms frecuente en hombres
2/3 se localizan en el conducto
proximal (Klatskin)
Pueden ser multicntricos
Ictericia, Acolia, Coluria, Prurito
Prdida de peso asociada a prdida del
apetito
Dolor abdominal en el 50% de los casos
Vescula palpable en 1/3 de casos
cuando es distal
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CANCER DE VESICULA BILIAR

ETIOLOGIA:
Asociado a litiasis en el 90% casos con clculos > 2.5 cm
Adenomas polipoides > 10 mm
Vescula en porcelana (> 20% de casos)
Quiste del coldoco
Colangitis esclerosante
Unin conductos biliar y pancretico anormal
Exposicin a carcingenos (Azotolueno, nitrosaminas)
PATOLOGIA:
Adenocarcinomas en el 80 - 90% de casos
Carcinoma epidermoide 10%
Metstasis: Linftica, sangunea y contigidad
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CANCER DE VESICULA BILIAR

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Malestar abdominal
Dolor en CSD del abdomen
Nauseas y vmitos
SINTOMAS MENOS COMUNES:
(Muy avanzado)
Ictericia (50% de casos)
Prdida de peso
Anorexia
Ascitis
Masa abdominal (2/3 de casos)
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TUMORES BENIGNOS
ADENOMAS :
Son ms frecuentes.
Aspecto nodular de 5 a 10 mm y la mayora son ssiles.
Ecografa: masas ecorrefringentes, sin movilidad ni
sombra acstica.
Se localizan en fondo y cuerpo.
Casi siempre coexisten con clculos y se descubren
en estudios por imgenes o en colecistectomas.
Riesgo de malignizacin si es mas de 10 mm por lo
que requiere extirpacin lo mas pronto.

Otros: Miomas, lipomas, fibromas.

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QUISTES DEL COLEDOCO

CLASIFICACIN DE TODANI

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I : Dilatacin del coldoco.

II : Divertculo del coldoco.
III : Dilatacin intraduodenal de
la porcin distal del coldoco
IV a: Quistes intra o
extrahepticos de localizacin
segmentaria o mltiple.
IV b: Quistes mltiples en
coldoco.
V: Quistes intrahepticos de
localizacin segmentaria o
mltiple. Enfermedad de Caroli.
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RESUMEN DE LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
COLELITIASIS
ASINTOMTIC
A

DISPEPSIA
BILIAR
Intolerancia:
Grasas

Riesgo de clico
vesicular de 15 %
en un lapso de 10
20 aos

Leche, chocolates

Dolor intenso, en
HCD, irradiado a
la espalda y
hombro derecho

Nausea postprandial
Pirosis
Flatulencias
Digestin pesada

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COLICO BILIAR

Dura varias horas

Se acompaa de
vmitos
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RESUMEN DE LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
COLECISTITIS
AGUDA

SINDROME DE
MIRIZZI

SINDROME
COLEDOCIAN
O

95 % por litiasis biliar

Dolor continuo en
hipocondrio derecho

Dolor biliar

Cuadro de
obstruccin biliar

Fiebre

Fiebre

Nauseas
Ictericia

Vmitos
Afectacin del estado
general

Dolor biliar

Triada de
Charcot

Murphy positivo
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RESUMEN DE LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
PANCREATITI
S DE ORIGEN
BILIAR

ILEO BILIAR
Aparece en edades
avanzadas

Calculo en el
coldoco terminal

Predomina en
mujeres

CANCER DE
VESICULA

80 % de los casos
es en personas
mayores de 70
aos

Erosin

Obstruccin de
ambos conductos

Fistula
colecistoduodenal

Historia
prolongada de
sintomas biliares

Oclusin intestinal
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Graci
as
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