Alumna :

VICTORIA DEJO SALAZAR

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL

ADULTO

I. ANAMNESIS

1. Filiacin:

Nombre: D S R
Edad: 49
Sexo: FEMENINO
Lugar de nacimiento: CHICLAYO
Lugar procedencia: CHICLAYO
Grado de instruccin: SECUNDARIA INCOMPLETA
Ocupacin: AMA DE CASA

Motivo de Consulta
VENGO A CURARME LOS DIENTES

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL :

Tiempo de la
enfermedad:
2 meses

Forma de inicio:
insidiosa

Evolucin :
Progresiva

Signos y sntomas principales: Dolor, sensibilidad

Relato :
Paciente de 49 aos presenta sensibilidad y dolor, y ha comenzado a
sentir un cambio en su mordida. Los sntomas comenzaron de forma
insidiosa y de evolucin progresiva

4. ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:

Fisiolgicos: 14 aos

Embarazo: No refiere

Inmunizaciones: Todas las

infantiles

Lactancia : No refiere

PATOLOGICOS

Es alrgico algn
medicamento?
No

Le aplicaron anestesia
dental? Si
Tuvo complicaciones? No
Cul? No refiere

Ha sido hospitalizado en los

ltimos 5 aos? No
Causa : No refiere

Ha sido operado? No
Diagnostico :No refiere

HA SIDO DIAGNOSTICADOO DE
Diabetes?

No

Anemia?
Hipertensin arterial?

No
S

Enfermedad cardiaca?
Cul? No refiere

No

hepatitis? Cul? No refiere

No

Enfermedad broncopulmonar?Cul? No refiere

No

Enfermedad sangunea?Cul? No refiere

No
No

Enfermedad de la piel?Cul? No refiere

Enfermedad renal?Cul? Infeccin urinaria

NO

Enfermedad tiroidea?Cul? No refiere

No

Enfermedad mental o neurolgica?

No

Sufre de alguna enfermedad no antes mencionada ?

No

Revisin a anamnsica de aparatos y sistemas:

RASA
Tiene moretones con
frecuencia? S

Sus heridas tardan en

cicatrizar? No

Sufres de dolores de cabeza ?

S
Frecuencia: 1 vez al mes
Medicacin: paracetamol

Tiene mucha hambre ? NO

Tiene mucha sed ?NO
Orina muchas veces al da ?
NO

vive o ha vivido con

tuberculosos? S

ha recibido radio o
quimioterapia? No

Sufres de dolores de pecho ?No

sufre de hemorragias ? NO

Padece de problemas
estomacales? No

Ha recibido transfusiones
sanguneas? No
Toma algn medicamento? No

Escucha zumbidos y /o
ruidos ?
S

Cul?

B. FAMILIARES:
Padre

Edad: 80

Madre

Edad:79

Hermanos

M :6

F:3

Sano : NO

Enfermedad:
Hipertensin

Sano: NO

FALLECIO:
Derrame
Cerebral

Sano: si

Enfermedad:
ninguna

C . HABITOS:
Tabaquismo: No
Frecuencia :No refiere

Alcohol: No
Frecuencia : No refiere

Caf : Si
Frecuencia :1 vez/semana

Txicos : No
Cual : No refiere

II. EXAMEN CLINICO:

Ectoscopia : AREG,
AREN,AREH,LOTEP

Personalidad: Introvertido

Funciones vitales : Temperatura :37.5C

Pulso :58 lat/min
PA:130/80 mm Hg
FR: 18 X minuto

Tipo constitucional : Pgnico

Peso :75kg
Talla:1.60 cm

Comportamiento: receptivo

Piel y anexos :pequeas mculas en la regin malar

derecha de color marrn de aproximadamente 1 mm

2. Estomatolgico
A. Extra oral:
Cabeza
Crne
o

Forma : Normocfalo Consistencia :

Firme

Cara

Forma :
Normofacial

Perfil:Convexo Facies :
No
caracterstica
s

Lesiones cutneas :Pequeas mculas la

regin malar derecha de color marrn de
aproximadamente 1 mm

Cuello
Caractersticas : corto ,
ancho y simtrico

Ganglios : no visibles, no
palpables , no dolorosos

Glndulas salivales:
submandibular palpable y no
dolorosa

Glndulas tiroides : No visible

no palpable y no doloroso .

ATM
Ruidos: Click (derecho)
Dolor : S

Luxacin o desviacin:
Desv. Izq
Movimientos : Asimtricos

B. INTRAORAL:
Labios: Sin alteracin aparente
Carrillos: Color rosado y de aspecto liso
Paladar duro : Color rosado plido , arrugas palatinas sin alteracin
Paladar blando: Color rosado plido
Istmo de las fauces: Sin alteracin aparente
orofaringe: vula sin alteracin
Lengua : Sin alteracin aparente
Piso de boca: frenillo lingual sin alteracin( mucoso)
Enca : sin alteracin aparente
Frenillos: Color rosado
Rebordes alveolares: Sin alteracin alteracin
Saliva : seromucosa

Lesiones cariosas en pzas: 12,

14, 16, 18, 21, 22, 26, 27, 28, 34,
35, 36, 44, 45
Pieza 2.7: Vestibuloversin
Pieza 3.6: Mesializacin
Pieza 1.6 y 1.7: Extrusin

Arcos Dentarios:
Superior:
Parablico
asimtrico,
Inferior:
Parablico

LINEA MEDIA NO
COINCIDENTE

RMD: NR
RCD: CLASE II

RMI: NR
RCI: CLASE I

Del estado general:

Regular estado de salud
Del estado estomatolgico:
Lesiones cariosas en pzas: 12,14, 16, 18,
21, 22, 26, 27, 28, 34, 35, 36, 44, 45
Pieza 2.7: Vestibuloversin
Pieza 3.6: Mesializacin
Pieza 1.6 y 1.7: Extrusin

Imgenes:
Fotografas extraorales e
intraorales
Radiografa panormica
Otros :
Modelos de estudio

Perfil

PERFIL
CONVEXO

Fronta
l

Lateral derecha:

Lateral
izquierda:

OCLUSAL
SUPERIOR

OCLUSAL
INFERIOR

Del estado general:

Regular estado de salud.

Del estado estomatolgico:

Caries limitada a esmalte en pzas
12,14, 16, 18, 21, 22, 26, 27, 28, 34,
35, 36, 44, 45
Dientes extruidos
Transtornos de la ATM
Perdida de dientes

VII. Plan de tratamiento estomatolgico

Especialid
ad

Plan de
tratamiento

CIE 10

Periodoncia

Enseanza de tcnica de
cepillado y fisoterapia

U54.0

Periodoncia

Destartraje

U51.4

Periodoncia

Profilaxis

U51.6

FICHA PERIODONTAL

CUESTIONARIO ORIENTADO AL ESTADO PERIODONTAL

Cunto fue la ultima vez que visit al
dentista? 3 meses
Porqu motivo? Extraccin

Se cepilla los dientes todos los das? SI

Qu tipo de cepillo usa? Manual

En qu momentos se cepilla? Maana y

noche

Cmo se cepilla (tecnica)? Barrido

Usa otros elementos para la higiene?

Cules? NO

Tiene dientes sensibles al fro, calor,

dulce, etc? SI

Le sangran las encas? NO

Le supuran las encas? NO

Los alimentos se atrapan entre sus

dientes? SI

Tiene dientes que se movan? NO

Le han dicho que tiene problemas de

encas? NO

Ha sido tratado enfermedad periodontal?

NO

Aprieta o rechina los dientes? SI

Ha notado cambios en su mordida? SI

Tiene dificultad para masticar? NO

Tiene difilcultades para abrir o cerrar la

boca? NO

Alguna vez le han hecho tratamiento

para su mordida? NO

Ha usado o usa aparato de prtesis? NO

Le han realizado tratamiento de

ortodoncia? NO

RESUMEN Y EVALUACIN
DEL CUESTIONARIO

EXAMEN CLINICO
PERIODONTAL