Neuroblastoma

Epidemiologa
Unfrecuente" tumor slido en la edadpeditrica, 7 _10% de ca pdt
-Tumor slido ms comnantes del ao de edad, esta fx px.50% de ca
en lactantes:
-El ms comn tumor slidoextracraneal
- 1/10, 000nacimientos
-11/1,000,000niosal ao
-Representa el 15%de las muertesde cncer peditrico
Diagnstico prenatal, en algunos casos:
-Edad media al diagnsticoes de 2 aos
-36%<1 ao de edad, el 88%edad <5, el 97%<10 aos de edad
-1/200nios <1 aotiene"un neuroblastoma en in situ'en la glndula
suprarrenal.
- El hemo/ OncAnales1 (3) :189-201,1993, pPeditricaTextoOnc.762

Presentacin Clnica
Masa conlos sntomas localessobre la base del
sitio comprometido esla presentacin ms comn
Hallazgo incidentalen estudios de imgenes
Efectosa distancia
-Dolor/
-Diarrea acuosa
- Proptosis, ojeras , movimientos oculares incontrolados
-Opsoclono-mioclono-ataxia
-Hipertensin
-Sndromede Horner
-
Hemo/ OncAnales1 (3) :189-201,1993

Sitios de la Enfermedad
Sitio del tumor primario
-Abdominal.suprarrenal mas fcte, luego el
paravertebral/plvica
Lasglndulassuprarrenales
Eje celaco
-Torcica,segunda localizacin mas frecuente
- Cuello
Los sitios metastsicos
-Mdula
-Hueso
- Ganglios
- Hgado,cuando lo compromete 4-S
- Piel
- CNS(recada)

Diagnstico/estadificac
in
CT/ MRdelsitio primarioy los sitios de enfermedad
metastsica:
TC de traxcuello
MIBGexploracin metayodobencilguanidina tac
La gammagrafa sea tc 99
Considerarla FDG-PET tomografa por emisin de
positrones, MRI resonancia magntica de la cabeza o
la columna vertebralsi los sntomas indican:
Aspirado de mdula seay la biopsia
Catecolaminasurinarias,enolasa ne en suero ldh y ferritina

La estadificacin(INSS)
1:tumor localizado, excisin completa macro,con o sin enf
residual micro.sin afectacion de ndulos.
2A:tumor localizado, tumor postqxresidual
macroscpica,ganglios negativos al microscopio.
2B:Tumor localizado+gangliosipsilaterales positivos y
contralaterales negativos
(resecableo no)
3: El tumorno resecablecruzala lnea media y o
localizado+ganglios contralaterales e ipsilat. positivos
4:difusina distancia linfticos distantes hueso , mo , hgado
u otros
4S:<1 aow/localizadaprimaria+
difusinlimitada a la piel, el hgado o
mdula sea (<10% delas clulas nucleadas),sin compromiso
de corteza sea.

Determinantes
delpronstico
Edad del paciente(menor de ao medio buen Px)
Estadio de la enfermedad(estadios bajos mejor
px)
Histopatologa del gen de MYCNnmero de
copias(noamplificado)asociado a mx y mala rta al
tto
ndice ADN(diploide,tetraploide peor Px) aplica a
lactantes.
Otros:deleccindel1p o11q,TRKfamilia
expresin,la ferritina, LDH, NSE,
localizacin del tumor(?torcicamejor),
los sitios de metstasissea(el peor)

5 aos las tasasde

supervivencia

 El MKI consiste en estimar el nmero

de clulas en mitosis-kariorrexis en
relacin con el nmero total de
clulas tumorales. Cuantificarse en
los tumores pobres de estroma-

Neuroblastoma Clasificacin Patolgica

Internacional
Neuroblastoma
Favorable <1.5 yr
1.5-5.0 yr
Desfavorable
<1.5 yr
1.5-5.0 yr
5yr
Ganglioneuroblasto
ma nodular
Ganglioneuroblasto
ma, intermixado
Ganglioneuroma
Madurando
Maduro

Grupo
Pronstico

(estroma pobre clulas de

schwan)

Favorable

Pobremente diferenciadoo la
diferenciaciny
ladiferenciacindel
tumorMKIbajo o intermedioy
el tumor debajaMKI
Todos los tumores
(Compuestoestromarico
clulas de
schwan/estromadominantecon estromapobre)
(Schwannian estroma
dominante)

Desfavorabl
e

Desfavorabl
e
Favorable

Favorable

La probabilidad desobrevida
libre de eventos

No
esamplifica
do

Amplific
ado
Aos desde el
diagnstico

BrodeauryMaris enPrincipios y Prctica deOncologa

Peditrica, pp895-937

Terapia
Complejode esquema
Riesgoestratificadosobre la base
de:
- Etapa
-Edad
-Histologa
-Amplificacin deMYCN
-ndice de ADN(el estadio
4Ssolamente)

EFS Velocidad (%)

Riesgo - Bajo (n= 916)

Riesgo - Intermedio (n =431)

Riesgo Largo (n = 849)

Aos a partir dela inscripcin

El tratamientode bajo riesgo NB

(SO> 90%)
Ciruga
Observacin
La quimioterapia(similar a riesgo
intermedio) Para los sntomas:
El compromisode la mdula espinal
El compromiso pulmonar
Obstruccin

Neuroblastoma de riesgo
intermedio(85-95%SO)-3961
Quimioterapia:PFC/ ETO
CBP/CYC/DOX
CYC/ ETO
CBP/ ETO/DOX
FavorablesBiologa4 ciclos
Biologa8 ciclosdesfavorables
NohericaCiruga

Tratamiento
Neuroblastoma de riesgo alto
Fase

Objetivo

Induccin

Reduccin dela
cantidad de
clulas
cancerosas

Consolidacin

Erradicacin de
celdas de cncer

Post
Consolidacin

Erradicacin de la
enfermedad
residual mnima

Tratamiento

3891:SupervivenciaDe acuerdo
conasignacin al azar. Primera y
Segunda

Nuevos Agentes
Cirug
a

La
ciclofosfamida/doxorubicina/etop
El cisplatino/etopsido
sido

Topotecn

Radiaci
n

TCPHautlogo
Melfaln/Etopsido/Carb
oplatino
MantenimientoOral
Isotretinona
topotecn Oral

Linfoma de no Hodgkin

Linfoma de no Hodgkin
El linfoma no Hodgkin es un cncer que
comienza
en
las
clulas
del
sistema
inmunitario. El sistema inmunitario combate
infecciones y otras enfermedades.Es muy
similar a la leucemia linfoblstica aguda, es
una enfermedad sistmica desde el inicio y
diseminan(MO-SNC). 10% de todos los ca
infantiles. Incidencia mayor en frica. Causa el
50% de los ca en menores de 15 aos EEUU.

 Raro en menores de 5 aos.

Predominancia en varones 3 a 1.
Su incidencia aumenta con la edad,
solo el 3% se presentan en menores
de 16 aos.
Inmunidad defectuosa o adquirida
juega cierto papel.

 Debido a que el tejido linftico se

encuentra en muchas partes del cuerpo, el
linfoma puede comenzar en casi cualquier
sitio. Generalmente, primero aparece en un
ganglio linftico.
Subtipos histolgicos
Linfoma linfoblstico:predominio de clulas T
torax
Indifrerenciado(indistinguible semejante al del
B abdomen
Linfoma de celulas grandes: viene de cels T o B

Las clulas del linfoma no Hodgkin

El linfoma no Hodgkin comienza cuando un
linfocito (usualmente una clula B) se vuelve
anormal. La clula anormal se divide para hacer
copias de s misma. Las nuevas clulas se
dividen una y otra vez, produciendo ms y ms
clulas anormales. Las clulas anormales no
mueren cuando deberan hacerlo y no protegen
el cuerpo de infecciones u otras enfermedades.
La acumulacin de clulas que no son
necesarias resulta en la formacin de una masa
de tejido que se llama tumor.

Factores de riesgo
Sistema inmunitario debilitado: El riesgo de
padecer linfoma puede aumentar al tener el
sistema inmunitario debilitado (puede ser debido
a una enfermedad hereditaria o por uso de ciertos
frmacos despus de un trasplante de rganos).
Ciertas infecciones: Cuando se tienen ciertos
tipos de infecciones, aumenta el riesgo de
padecer linfoma. Sin embargo, el linfoma no es
contagioso. Esta enfermedad no puede "pegarse"
de otra persona.

Las siguientes son las principales

infecciones que pueden aumentar
el riesgo de linfoma:
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): El VIH es un virus que
causa el sida. Las personas con infeccin por VIH tienen un mayor
riesgo de presentar algunos tipos de linfoma no Hodgkin.
Virus de Epstein-Barr (VEB): La infeccin por VEB ha sido relacionada
con un mayor riesgo de linfoma. En frica, la infeccin por VEB est
relacionada con el linfoma de Burkitt.
Helicobacter pylori (H. pylori): Bacterias que pueden causar lceras
estomacales. Dichas bacterias aumentan tambin el riesgo de linfoma
en el revestimiento del estmago.
Virus linfotrpico humano de clulas T tipo 1 (VLHT-1): La infeccin por
VLHT-1 aumenta el riesgo de que una persona padezca linfoma y
leucemia.
Virus de la hepatitis C: Algunos estudios han revelado un riesgo mayor
de linfoma en personas con el virus de la hepatitis C. Ms investigacin
es necesaria para comprender la funcin del virus de la hepatitis C.

Biologa celular
Los tumores linfoblsticos se originan de los precursores
linfocticos.
Expresan marcadores de clulas
transferasa DR Nucletido Terminal.

positivos

para

Las clulas fenotipo B expresan IgM adems de Ag

especficos de clulas B.
L. de Burkitt translocacin cromosoma 8 y 14 tipificando
el oncgeno C-MYC (C8) activndose provocando
proliferacin celular.

Sntomas
El linfoma no Hodgkin puede causar muchos sntomas:
Ganglios linfticos inflamados (sin dolor) en el cuello, en las
axilas o en las ingles.
Adelgazamiento sin razn alguna (sntomas tardos)
Fiebre (sntomas tardos)
Sudor nocturno excesivo
Tos, problemas respiratorios o dolor de pecho, derrame
Debilidad o cansancio persistente
Dolor, inflamacin o sensacin de llenura en el abdomen (30 a
40% compromiso primario) un tercio aparato digestivo, en
nias ovarios. Formas indiferenciadas.
Afectar cualquier tejido linftico del cuerpo.

Diagnstico
Examen fsico:
revisa que los ganglios
linfticos de su cuello, axilas, pecho e ingles no
estn inflamados. Revisa tambin que el bazo y
el hgado no estn inflamados.
Anlisis de sangre: El laboratorio realiza un
recuento sanguneo completo para determinar el
nmero de glbulos blancos. El laboratorio revisa
tambin otras clulas y sustancias, tal como la
deshidrogenasa lctica (DHL). El linfoma puede
causar concentraciones altas de DHL.

 Radiografas del trax:

para revisar si hay
ganglios linfticos inflamados u otros signos de
enfermedad en trax.
Biopsia: Una biopsia es la nica forma segura de
diagnosticar el linfoma. Tal vez necesite extirpar un
ganglio linftico entero (biopsia por escisin) o slo
una parte (biopsia por incisin). Una aguja fina (
aspiracin con aguja fina), generalmente no puede
extraer una muestra lo suficientemente grande para
que un patlogo haga un diagnstico de linfoma. La
extirpacin completa del ganglio linftico es lo
mejor. El patlogo examina los tejidos al
microscopio para buscar clulas de linfoma.

Tipos del linfoma no Hodgkin

Los ms comunes son el
linfoma difuso de clulas B grandes y el linfoma folicular.
Tipos de linfomas:
Los linfomas de poca malignidad
(llamados
tambin
linfomas de grado bajo) crecen lentamente y tienden a
causar pocos sntomas.
Los linfomas de gran malignidad
(llamados
tambin
linfomas de grado intermedio y de grado alto) crecen y
se diseminan con ms rapidez. Dichos linfomas tienden a
presentar sntomas graves. Con el tiempo, muchos
linfomas de poca malignidad se hacen ms malignos.

Estadificacin
Para planificar su mejor tratamiento,
necesita saber la extensin (estadio
o etapa) del linfoma no Hodgkin. La
estadificacin
es
un
intento
cuidadoso para determinar qu
partes del cuerpo han sido afectadas
por esta enfermedad.

 Por lo general, el linfoma

comienza en un ganglio linftico.
Se puede diseminar a casi
cualquier parte del cuerpo. Por
ejemplo, se puede diseminar al
hgado, a los pulmones, a los
huesos y a la mdula sea.

La estadificacin puede incluir

algunas de las pruebas siguientes:
Biopsia de mdula sea: El doctor usa una aguja gruesa para
extraer una pequea muestra de hueso y de mdula sea del
hueso de la cadera o de otro hueso grande. La anestesia local
puede ayudar a controlar el dolor. Un patlogo busca clulas de
linfoma en la muestra.
Biopsia abierta: laparotoma, toracotoma.
Tomografa computarizada (TC): Una mquina de rayos X
conectada a una computadora toma una serie de imgenes
detalladas de su cabeza, del cuello, pecho, abdomen o de la
pelvis.
Es
posible
que
le
den
una
inyeccin
de
material de contraste o, tambin, que beba otro tipo de material
de contraste. El material de contraste facilita que el doctor vea
los ganglios linfticos inflamados y otras zonas anormales en la
radiografa.

 Resonancia magntica (RM): Su mdico puede

ordenar un estudio de imgenes por resonancia
magntica de su mdula espinal, de la mdula
sea o del cerebro. El procedimiento de RM usa
un imn potente conectado a una computadora
para generar imgenes detalladas de tejido en un
monitor de computadora o en una pelcula.
Ecografa: Un dispositivo de ecografa emite
ondas sonoras que el odo humano no puede
percibir. Un aparato pequeo que se toma con la
mano es colocado contra su cuerpo. Las ondas
rebotan en los tejidos cercanos y una
computadora usa los ecos para crear una imagen.
Los tumores pueden producir ecos que son
diferentes a los ecos producidos por los tejidos

 Puncin lumbar: El mdico usa una aguja larga, delgada,

para extraer lquido de la columna vertebral. La anestesia
local puede ayudar a controlar el dolor. Usted debe
permanecer en posicin horizontal por unas horas despus
de dicha prueba para que no le d dolor de cabeza. El
laboratorio analiza el fluido para detectar clulas de linfoma
u otros problemas.
Tomografa por emisin de positrones (TEP) :
Se
le
inyecta una pequea cantidad de azcar radiactiva. Una
mquina genera imgenes computarizadas del azcar que
usan las clulas de su cuerpo. Las clulas de linfoma usan
azcar con ms rapidez que las clulas normales, y las
reas con linfoma se ven ms brillantes en las imgenes.

Clasificacin
Para el linfoma de Burkitt
Etapa A: sitio extraabdominal nico.
Etapa B: sitios extraabdominales,
mltiples.
Etapa C: tumor intraabdominal.
Etapa D: tumor intraabdominal ms
mltiples sitios extraabdominales.
Etapa AR: etapa C con recepcin del
tumor mayor del 90%.

Los estadios (etapas) de linfoma

no Hodgkin Ann Arbor:
Estadio I: Las clulas de linfoma se encuentran en un grupo de
ganglios linfticos (como en el cuello o en la axila). O, si las
clulas anormales no estn presentes en los ganglios linfticos,
se encuentran solamente en una parte de un tejido u rgano
(como los pulmones, pero no en el hgado o en la mdula sea).
Estadio II: Las clulas de linfoma se encuentran en dos grupos
de ganglios linfticos, por lo menos, que estn en el mismo lado
del diafragma (ya sea arriba o abajo. O, las clulas del linfoma
estn en una parte de un rgano y en los ganglios linfticos
cerca de dicho rgano (en el mismo lado del diafragma). Es
posible que las clulas de linfoma se presenten en otros grupos
de ganglios linfticos situados en el mismo lado del diafragma.

 Estadio III: El linfoma est en los ganglios linfticos

situados arriba y abajo del diafragma. Es posible
detectarlo tambin en una parte de un tejido u rgano
cerca de dichos grupos de ganglios linfticos.
Estadio IV: Las clulas de linfoma se encuentran en
varias partes de uno o ms rganos o tejidos (adems de
estar presentes en los ganglios linfticos). O, el linfoma
est en el hgado, en la sangre o en la mdula sea.
Cncer recurrente: El cncer regresa despus de
terminar el tratamiento.

 A: No ha adelgazado ni ha tenido
sudores nocturnos excesivos o fiebre.
B: Ha adelgazado, ha tenido sudores
nocturnos excesivos o fiebre.

Tratamiento
Espera vigilante
Quimioterapia
Terapia biolgica: anticuerpos
monoclonales
Radioterapia
Trasplante de clulas madre

La seleccin del tratamiento

depende principalmente de:
El tipo de linfoma no Hodgkin que padezca
(por ejemplo, linfoma folicular)
El estadio de su enfermedad (la ubicacin
del linfoma)
Qu tan rpido est progresando el cncer
(si el linfoma es de escasa malignidad o
muy maligno)
Su edad
Si tiene otros problemas de salud

Resultados
Supervivencia: libre de recidiva a los
3 aos del 50% al 80% mejor
pronstico para los linfoblsticos.
Pacientes con enfermedad inicial o
tumores intraabdominales resecados
por completo, ndice de curacin del
90%.
Fracaso en la remisin completa, o
recidiva pronstico muy pobre.

Complicaciones
Tiflitis: mayor riesgo en paciente neutropnico.
Infecciones anorrectales.
Neumonitis: infiltrados pulmonares, neumonitis
intersticial difusa aguda, mortalidad mayor del
50%.
Enfermedades
frecuente
en
radioterapia.

malignas
paciente

secundarias: ms
cuando
recibieron