Infarto Agudo de

Miocardio
Irm. Alfonso Borja Niama.
Hospital Delfina Torres de Concha.

Concepto:
Necrosis
Necrosis de
de miocardio
miocardio ocasionada
ocasionada
por
oclusin
de
una
o
varias
por oclusin de una o varias arterias
arterias
coronarias.
coronarias.

Provoca
Provoca complicaciones
complicaciones
potencialmente
potencialmente mortales.
mortales.
Los
Los pacientes
pacientes con
con sndromes
sndromes
coronarios
agudos,
coronarios agudos, con
con elevacin
elevacin
el
el del
del segmento
segmento ST
ST y
y niveles
niveles
elevados
elevados de
de biomarcadores
biomarcadores de
de
necrosis
de
miocardio,
presentan
necrosis de miocardio, presentan
mayor
mayor riesgo
riesgo de
de muerte
muerte o
o
recurrencia.
recurrencia.

en
en
un
un

Epidemiologa
En los ltimos 30 aos, la modificacin de los
factores de riesgo cardiovascular y los avances en
el tratamiento de la angina de pecho han reducido
en un 25 % su incidencia.

El beneficio de las unidades coronarias y de la

tromblisis precoz ha repercutido en un descenso
de magnitud similar en la mortalidad por infarto.
A pesar de ello, el infarto es la primera
manifestacin clnica en casi la mitad de los casos
de cardiopata isqumica y, en los pases
industrializados, llega a afectar a ms de 7 de
cada 1.000 habitantes, provocando ms del 25 %
del total de muertes de la poblacin.

Factores de Riesgo
Edad:
Edad:
Sexo:
Sexo: varn
varn o
o mujer
mujer postpostmenopausica
menopausica sin
sin terapia
terapia
estrognica.
estrognica.

>
> 45
45 hombre.
hombre.
>
> 55
55 mujer
mujer

Hipertensin.
Hipertensin.
Diabetes
Diabetes mellitus.
mellitus.
Hipercolesterolemia/Hipertriglicer
Hipercolesterolemia/Hipertriglicer
idemia.
idemia.
Fumador.
Fumador.
Historia
Historia familiar
familiar de
de
arteriosclerosis
precoz.
arteriosclerosis precoz.

mujer
mujer <
< 65.
65.
hombre
hombre <
< 55
55 aos.
aos.

Fisiopatologa
El
El infarto
infarto se
se produce
produce habitualmente
habitualmente por
por
interrupcin
prolongada
interrupcin prolongada del
del flujo
flujo coronario.
coronario.

Las
Las arterias
arterias coronarias
coronarias pueden
pueden ocluirse
ocluirse por
por
espasmo
espasmo o
o por
por embolizacin
embolizacin y,
y, con
con menor
menor
frecuencia,
frecuencia, por
por compresin
compresin externa
externa o
o por
por
dao
endotelial
de
causa
inflamatoria,
dao endotelial de causa inflamatoria,
traumtica
traumtica o
o metablica.
metablica.
Sin
Sin embargo,
embargo, el
el 93-97
93-97 %
% de
de los
los infartos
infartos se
se
deben
a
oclusin
trombtica
de
deben a oclusin trombtica de una
una
estenosis
estenosis coronaria
coronaria arteriosclertica.
arteriosclertica.

El
El infarto
infarto agudo
agudo de
de miocardio
miocardio se
se produce
produce
cuando
cuando el
el trombo
trombo mural
mural inicial
inicial evoluciona
evoluciona
hacia
hacia una
una oclusin
oclusin completa
completa y
y duradera
duradera
(ms
de
30
min)
de
la
luz
arterial.
(ms de 30 min) de la luz arterial.

RUTURA DE
PLACA
COLAGENO + PLAQUETAS

CASCADA DE LA
COAGULACION

SUSTANCIAS
VASOACTIVAS
TX

TROMBO

VASOESPASMO

ISQUEMIA
NECROSIS

Efectos de la Isquemia
Implica
Implica un
un dficit
dficit regional
regional de
de perfusin
perfusin en
en el
el que
que la
la disminucin
disminucin del
del flujo
flujo
coronario
coronario arterial
arterial y
y venoso
venoso resulta
resulta en
en una
una PO2
PO2 insuficiente
insuficiente para
para mantener
mantener
el
el metabolismo
metabolismo aerobio
aerobio normal
normal del
del miocardio
miocardio y
y en
en la
la acumulacin
acumulacin de
de
catabolitos
catabolitos txicos.
txicos.
Ello
Ello activa
activa de
de inmediato
inmediato la
la va
va anaerobia,
anaerobia, pero
pero sta
sta es
es insuficiente
insuficiente para
para
suplir
suplir las
las necesidades
necesidades energticas
energticas de
de los
los miocitos
miocitos y
y se
se altera
altera globalmente
globalmente
su
su metabolismo,
metabolismo, y
y aumenta
aumenta progresivamente
progresivamente el
el contenido
contenido
intracitoplasmtico
intracitoplasmtico de
de agua,
agua, sodio
sodio y
y calcio.
calcio.
El
El edema
edema celular
celular y
y la
la hipercontractura
hipercontractura de
de los
los miofilamentos
miofilamentos por
por exceso
exceso de
de
calcio
calcio desgarran
desgarran la
la membrana
membrana plasmtica,
plasmtica, provocando
provocando la
la muerte
muerte del
del
miocito,
miocito, que
que es
es eliminado
eliminado definitivamente
definitivamente por
por protelisis
protelisis
A
A los
los 10
10 min
min de
de isquemia
isquemia la
la funcin
funcin contrctil
contrctil de
de las
las miofibrillas
miofibrillas es
es nula,
nula,
lo
que
coincide
con
la
paralizacin
sistlica
del
segmento
miocrdico
lo que coincide con la paralizacin sistlica del segmento miocrdico
isqumico
isqumico (acinesia).
(acinesia).
El
El impacto
impacto estructural
estructural de
de la
la isquemia
isquemia depende
depende de
de su
su gravedad
gravedad y
y duracin.
duracin.

Efectos de la Isquemia
En
En ausencia
ausencia de
de circulacin
circulacin colateral,
colateral, la
la interrupcin
interrupcin completa
completa del
del flujo
flujo
coronario
(isquemia
total)
durante
un
perodo
breve
(3-5
min)
no
tiene
coronario (isquemia total) durante un perodo breve (3-5 min) no tiene
consecuencias
consecuencias funcionales
funcionales ni
ni estructurales.
estructurales.
Si
Si la
la isquemia
isquemia total
total se
se prolonga
prolonga durante
durante 15-20
15-20 min,
min, como
como ocurre
ocurre
frecuentemente
en
la
angina
inestable,
el
miocardio
isqumico
frecuentemente en la angina inestable, el miocardio isqumico queda
queda
acintico
pero
estructuralmente
ntegro,
y
recupera
su
capacidad
acintico pero estructuralmente ntegro, y recupera su capacidad
contrctil
contrctil horas
horas o
o das
das despus
despus de
de que
que se
se reinstaure
reinstaure el
el flujo.
flujo.
A
A partir
partir de
de los
los 20
20 min
min de
de isquemia
isquemia total
total la
la acinesia
acinesia se
se perpeta,
perpeta, porque
porque el
el
miocardio
miocardio isqumico
isqumico comienza
comienza a
a destruirse
destruirse (infarto
(infarto de
de miocardio),
miocardio),
desarrollando
desarrollando el
el patrn
patrn histolgico
histolgico tpico
tpico de
de necrosis
necrosis isqumica
isqumica o
o de
de
coagulacin.
coagulacin.
En
En el
el intersticio
intersticio se
se observa
observa edema,
edema, destruccin
destruccin microvascular
microvascular e
e infiltrado
infiltrado
inflamatorio
agudo,
sustituido
progresivamente
por
clulas
inflamatorias
inflamatorio agudo, sustituido progresivamente por clulas inflamatorias
crnicas,
crnicas, responsables
responsables de
de la
la cicatrizacin
cicatrizacin definitiva
definitiva del
del rea
rea necrtica.
necrtica.

Fisiopatologa de
Reperfusin
Se
Se define
define como
como la
la reinstauracin
reinstauracin del
del flujo
flujo miocrdico
miocrdico transitoriamente
transitoriamente
interrumpido,
lo
que
se
puede
conseguir
en
la
prctica
interrumpido, lo que se puede conseguir en la prctica clnica
clnica mediante
mediante la
la
administracin
de
trombolticos
o
de
forma
mecnica
(angioplastia
o
administracin de trombolticos o de forma mecnica (angioplastia o
ciruga
ciruga coronaria).
coronaria).
La
La reperfusin
reperfusin puede
puede conseguir
conseguir
o,
paradjicamente,
acelerar
o, paradjicamente, acelerar su
su

la
la recuperacin
recuperacin del
del miocardio
miocardio isqumico
isqumico
destruccin
(lesin
por
reperfusin).
destruccin (lesin por reperfusin).

La
La lesin
lesin por
por reperfusin
reperfusin consiste
consiste en
en un
un estallido
estallido celular
celular violento
violento con
con
desgarro
de
la
membrana
plasmtica
que
afecta
a
los
miocitos
(necrosis
desgarro de la membrana plasmtica que afecta a los miocitos (necrosis
en
en bandas
bandas de
de contraccin),
contraccin), a
a las
las clulas
clulas endoteliales
endoteliales y
y al
al espacio
espacio
extracelular.
extracelular.
En
En ausencia
ausencia de
de circulacin
circulacin colateral,
colateral, el
el beneficio
beneficio de
de la
la reperfusin
reperfusin en
en la
la
limitacin
del
tamao
del
infarto
depende
de
la
duracin
de
la
oclusin
limitacin del tamao del infarto depende de la duracin de la oclusin
coronaria.
coronaria.

Fisiopatologa de
Reperfusin
Existe
Existe una
una fase
fase inicial
inicial de
de recuperacin
recuperacin total,
total, durante
durante la
la cual
cual la
la reperfusin
reperfusin
realizada
realizada tras
tras perodos
perodos breves
breves de
de isquemia
isquemia total
total produce
produce una
una restauracin
restauracin
precoz
(en
30
min)
y
completa
de
la
integridad
estructural
del
precoz (en 30 min) y completa de la integridad estructural del miocardio,
miocardio, el
el
cual
recupera
su
funcin
tardamente
(2-3
semanas).
cual recupera su funcin tardamente (2-3 semanas).
En
En la
la segunda
segunda fase,
fase, de
de recuperacin
recuperacin parcial,
parcial, el
el retraso
retraso de
de la
la reperfusin
reperfusin
comporta
comporta infartos
infartos cada
cada vez
vez mayores,
mayores, que
que inicialmente
inicialmente se
se limitan
limitan al
al
subendocardio
y
avanzan
despus
hacia
el
subepicardio
en
forma
subendocardio y avanzan despus hacia el subepicardio en forma de
de frente
frente
de
onda.
de onda.
En
En la
la ltima
ltima fase,
fase, de
de destruccin
destruccin total,
total, el
el excesivo
excesivo retraso
retraso de
de la
la reperfusin
reperfusin
destruye
rpidamente
todo
el
miocardio
en
riesgo.
La
circulacin
destruye rpidamente todo el miocardio en riesgo. La circulacin colateral
colateral
ampla
ampla las
las fases
fases de
de recuperacin
recuperacin total
total y
y parcial
parcial y
y permite
permite la
la salvacin
salvacin de
de una
una
porcin
sustancial
de
miocardio
cuando
la
reperfusin
se
realiza
durante
las
porcin sustancial de miocardio cuando la reperfusin se realiza durante las 336
horas
siguientes
a
la
oclusin
coronaria.
6 horas siguientes a la oclusin coronaria.
En
En ausencia
ausencia de
de circulacin
circulacin colateral,
colateral, la
la proporcin
proporcin de
de miocardio
miocardio salvada
salvada por
por la
la
reperfusin
reperfusin despus
despus de
de 90
90 min
min de
de oclusin
oclusin coronaria
coronaria es
es mnima.
mnima.

Cicatrizacin y remodelaje
Modificacin
Modificacin precoz
precoz de
de la
la arquitectura
arquitectura ventricular
ventricular global,
global, que
que responde
responde al
al incremento
incremento
de
la
tensin
parietal
que
impone
el
infarto
y
determina
la
evolucin
posterior
de la tensin parietal que impone el infarto y determina la evolucin posterior de
de la
la
funcin
ventricular.
Este
proceso
incluye
la
expansin
de
la
zona
infartada
y
la
funcin ventricular. Este proceso incluye la expansin de la zona infartada y la
hipertrofia
hipertrofia adaptativa
adaptativa del
del miocardio
miocardio sano.
sano.
La
La expansin
expansin se
se define
define como
como la
la dilatacin
dilatacin y
y el
el adelgazamiento
adelgazamiento de
de la
la zona
zona infartada
infartada
que
ocurre
durante
las
primeras
24
horas
de
evolucin
y
que
conduce
que ocurre durante las primeras 24 horas de evolucin y que conduce a
a la
la dilatacin
dilatacin
cardaca
global
precoz,
no
siendo
explicable
por
necrosis
adicional.
cardaca global precoz, no siendo explicable por necrosis adicional.
La
La trascendencia
trascendencia del
del remodelado
remodelado ventricular
ventricular estriba
estriba en
en su
su relacin
relacin con
con
complicaciones
tempranas
y
tardas
del
infarto:
complicaciones tempranas y tardas del infarto:
Rotura cardaca.
Aneurismas.
Insuficiencia ventricular aguda.
Insuficiencia cardaca crnica.

Su
Su evolucin
evolucin depende
depende del
del tamao
tamao del
del infarto,
infarto, de
de la
la eficacia
eficacia de
de la
la cicatrizacin
cicatrizacin y
y del
del
grado
de
sobrecarga
ventricular.
grado de sobrecarga ventricular.
Los
Los tratamientos
tratamientos que
que reducen
reducen la
la poscarga
poscarga ventricular
ventricular alivian
alivian la
la tensin
tensin ventricular
ventricular y
y
disminuyen
la
expansin,
favoreciendo
el
remodelado.
disminuyen la expansin, favoreciendo el remodelado.

Diagnstico

Historia Clnica:
Dolor
Dolor en
en el
el centro
centro del
del trax
trax (aprieta
(aprieta o
o pesa).
pesa).
De
De intensidad
intensidad severa,
severa, con
con una
una duracin
duracin mas
mas de
de 20-30
20-30 minutos.
minutos.
Modifica
movimientos musculares
Modifica con
con los
los movimientos
musculares respiratorios
respiratorios ni
ni con
con la
la
postura.
postura.
Dolor
Dolor en
en epigastrio,
epigastrio, brazo,
brazo, mueca,
mueca, mandbula,
mandbula, espalda
espalda u
u hombro.
hombro.
Disnea.
Disnea.
Sudoracin.
Sudoracin.
Nuseas
Nuseas y
y Vmitos.
Vmitos.

Criterios diagnsticos
DOLOR TORCICO
ISQUMICO>30 m
CAMBIOS EVOLUTIVOS
EN EL ECG
INCREMENTO Y
REDUCCIN DE
MARCADORES
CARDACOS
PRESENCIA DE DOS DE
LOS TRES CRITERIOS

Examen Fsico

Inspeccin
Ansiedad, inquietud y sufrimiento, a lo que pueden
aadirse signos ms o menos notables de mala perfusin
tisular (palidez, sudacin, alteraciones de la conciencia o
del comportamiento) o de congestin pulmonar (tos,
ortopnea y polipnea).
El shock cardiognico extrema las manifestaciones
congestivas y de bajo gasto, y puede sustituir la polipnea
por respiracin peridica ( de Cheyne-Stokes).

Especialmente en ancianos o en pacientes sometidos a

analgesia con opiceos.

Palpacin y Auscultacin
Si hay insuficiencia ventricular izquierda grave, puede
auscultarse un tercer ruido y palparse expansin
precordial protodiastlica, lo que constituye un potente
predictor independiente de muerte.
Los soplos sistlicos suaves de insuficiencia mitral son
relativamente frecuentes, pero la rotura de los msculos
papilares origina un soplo apical holosistlico, rudo e
intenso, que puede acompaarse de frmito.
Desde las 24 horas hasta los 15 das del infarto el 5-20 %
de los pacientes presentan roce pericrdico, que en el 40
% de los casos se asocia a derrame pericrdico en el
ecocardiograma y rara vez se acompaa de signos
clnicos o electrocardiogrficos de pericarditis.

Electrocardiografia

Isquemia

Ondas T isqumicas de
mayor voltaje, con
aspecto picudo,
simtricas respecto a
s mismas y pueden ser
deflexiones tanto
positivas como
negativas dependiendo
de la localizacin de la
isquemia.

Lesin

Desviaci
n del
segment
o ST
hacia
arriba o
hacia
abajo.

Necrosis
Aparece una onda Q
patolgica.
Son sus caractersticas una
duracin mayor de 0.04
segundos y profundidad de al
menos el 25% del voltaje de la
onda R siguiente.
Elevacin de ST por lesin y T
negativa isqumica.

Localizacin del Infarto

Septal V11 y V66
Apical V33 y V44
Anteroseptal V11 - V44
Lateral bajo V55 y V66
Lateral alto DI y Avl
Anterior V44 y V55
Anterior extenso DI, aVL, V11 - V66
Inferior DII, DIII y aVF.
Posterior V11 y V22.

Exmenes de
Laboratorio

Gabinete
Ocasiona
alteracion
es
humorale
s:
leucocitos
is

VSG
Aumentad
a

Diagnostico Enzimtico

Tratamiento

Objetivos Terapeticos

Estabilizar
Estabilizar la
la falla
falla hemodinmica
hemodinmica aguda.
aguda.
Recanalizar
Recanalizar arterias
arterias ocluidas
ocluidas y
y reperfundir
reperfundir reas
reas afectadas.
afectadas.
Reducir
Reducir rea
rea de
de necrosis.
necrosis.
Clnicamente
Clnicamente se
se consideran
consideran 2
2 diferentes
diferentes estadios
estadios de
de oclusin
oclusin
coronaria:
coronaria:
Infarto
Infarto de
de miocardio
miocardio // depresin
depresin del
del segmento
segmento ST
ST y
y angina
angina inestable
inestable (NSTEMI).
(NSTEMI).
Infarto
de
miocardio
/
elevacin
del
segmento
ST
(STEMI)
Infarto de miocardio / elevacin del segmento ST (STEMI)

Infarto con depresin de

ST.
Traslado
Traslado a
a unidad
unidad de
de salud
salud de
de nivel
nivel especializado.
especializado.
Estos
Estos pacientes
pacientes deben
deben ser
ser atendidos
atendidos en
en centro
centro especializado
especializado para
para diagnstico
diagnstico del
del
sitio
y
tipo
de
la
oclusin
coronaria,
mediante
coronariografa,
e
inmediata
sitio y tipo de la oclusin coronaria, mediante coronariografa, e inmediata
recanalizacin
recanalizacin de
de la
la permeabilidad
permeabilidad arterial,
arterial, empleando
empleando medios
medios instrumentales
instrumentales o
o
quirrgicos,
de
considerarse
necesario.
quirrgicos, de considerarse necesario.
Transporte
Transporte al
al paciente
paciente en
en posicin
posicin semi-fowler
semi-fowler y
y reposo
reposo absoluto.
absoluto.

Luego
Luego del
del monitoreo
monitoreo inicial,
inicial, tener
tener listo
listo el
el desfibrilador
desfibrilador por
por si
si hay
hay complicaciones.
complicaciones.

Caso
Caso de
de no
no haber
haber disponibilidad
disponibilidad de
de estos
estos recursos,
recursos, se
se puede
puede proceder
proceder al
al tratamiento
tratamiento
de
emergencia
con
medicamentos.
de emergencia con medicamentos.

Protocolo
cido acetil saliclico, oral, 375 mg inmediatamente,
seguido por 100 mg diariamente.
Todos los pacientes deben recibir aspirina, a menos que exista una
contraindicacin. En los pacientes en los cuales no se puede usar
aspirina, se recomienda el uso de clopidogrel.

Clopidogrel Tabletas 75 mg.

Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico. En
combinacin con aspirina disminuye la incidencia de muerte
cardiovascular.

Dinitrato de isosorbida Tabletas sublinguales 5 mg y

espray.

Posologa adultos 5 mg. sublingual inmediatamente, despus cada 5

minutos, de acuerdo a necesidades individuales. Mximo 3 dosis en 15
minutos.

Heparina no fraccionada Solucin inyectable 25.000

UI/5 mL.
Administrar IV en bolo, 5 000 unidades, seguido por 1 0001 200
unidades cada hora. Contine la infusin durante 3 das. La
heparina es mejor administrada por infusin continua. Se debe
cambiar precozmente a la administracin de heparina de bajo
peso molecular.
El tiempo de tromboplastina parcial debe ser ajustado al tiempo
de control, para mantener un valor de 1.5 a 2.0.

Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular)

Concentracin de 100 mg/mL, jeringas de 40 mg.

Posologa 1 mg/kg, SC, cada 12 horas. Use de 2 a 8 das, al menos

durante 5 das. La heparina clica subcutnea puede emplearse
de forma intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la
heparina intravenosa continua. La heparina de bajo peso
molecular tiene precio elevado, pero es ms efectiva y segura.

Morfina
Ampollas de 10 mg.
Posologa IV, 1 2 mg/minuto.
Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina
normal.
Repetir despus de 4 horas de ser necesario.

Atenolol

50 - 200 mg, va oral, cada da.

Los bloqueantes -adrenrgicos reducen el riesgo de
isquemia recurrente, infarto de miocardio y mortalidad en
pacientes con angina inestable o NSTEMI, por reducir el
consumo miocrdico de oxgeno y deben ser
administrados salvo contraindicaciones expresas. La meta
del tratamiento es reducir la frecuencia cardiaca a
60/minuto y la presin sistlica a 90-100 mmHg.

Elevacion del ST

Medicamentos de primera eleccin condiciones de uso:

Principio activo: estreptoquinasa.
Presentacin: Polvo para inyeccin 1500.000 UI.
Posologa: Dosis nica de 1500.000 U IV en una hora, diluida en 100 mL de
solucin salina normal, infundida durante 30 45 minutos. La estreptoquinasa
puede emplearse siempre que la iniciacin del infarto tenga una historia de no
ms de 12 horas. Los resultados son inferiores despus de ese perodo de
tiempo. La terapia tromboltica no se recomienda en pacientes que se hayan
aliviado del dolor de pecho o en aquellos con depresin del segmento ST.
Instrucciones: No agitar la mezcla de estreptoquinasa con solucin salina.
Precauciones: No usar estreptoquinasa en pacientes que reciban heparina.
No administrar estreptoquinasa si existe:
Riesgo de hemorragia: puncin biopsia, trauma craneoenceflico (TCE) o hemorragia
digestiva en los 30 das previos.
Ciruga mayor en los dos meses previos o hemorragia cerebrovascular (HCV) en los ltimos
6 meses.
Ditesis hemorrgica, embarazo y retinopata diabtica.
Administracin previa de estreptoquinasa durante los ltimos 12 meses.

cido acetil saliclico, oral, 375 mg inmediatamente,

seguido por 100 mg diariamente.
La aspirina debe administrarse inmediatamente a todos los pacientes
con sospecha de infarto de miocardio.

Clopidogrel Tabletas 75 y 300 mg.

Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico y de la
mortalidad.
Puede ser administrado como una alternativa a la aspirina cuando esta
se encuentra contraindicada.

Dinitrato de isosorbida
Presentaciones tableta sublingual 5 mg y espray.
Posologa adultos 5 mg sublingual inmediatamente, despus cada 5
minutos, de acuerdo a necesidades individuales. Mximo 3 dosis en 15
minutos.

Morfina Ampollas de 10 mg.

Posologa IV, 1 2 mg/minuto
Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin
salina normal.
Repetir despus de 4 horas de ser necesario, en
caso de dolor torcico que no responde a los
nitritos.
Reduce el nivel de catecolaminas circulantes y de
consumo miocrdico de oxgeno.

Atenolol Tabletas 50 y 100 mg.

Los bloqueantes -adrenrgicos mejoran la
isquemia de miocardio, limitan la extensin del
infarto y reducen los eventos cardiacos graves,
incluyendo mortalidad, isquemia recurrente y
arritmias peligrosas.

GRACIAS