Temas Selectos en Medicina Interna 2012

TEMAS SELECTOS EN
MEDICINA INTERNA 2012
ERRNVPHGLFRVRUJ
Temas selectos en
medicina interna 2012
Vctor Huggo Crdova Pluma
Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Fellow of the
American College of Physicians. Miembro Titular de la Sociedad Mexicana
de Nutricin y Endocrinologa, A. C. Miembro de la Academia Mexicana de
Biotica, A. C. Miembro de la Academia de Ciencias Mdicas del Instituto
Mexicano de Cultura, A. C. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de
Medicina Interna, A. C. Jefe de Vinculacin de la Facultad Mexicana
de Medicina de la Universidad La Salle, A. C. Miembro del Departamento
de Medicina Interna del Hospital ngeles del Pedregal
Ricardo Cabrera Jardines

Internista certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Secretario de Actividades Cientficas del Colegio Mexicano de Medicina
Interna, A. C. Maestro en Ciencias en Investigacin Clnica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Temas selectos en medicina interna 2012

Todos los derechos reservados por:
E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078045693
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dra. Ana Cant Ruiz, Dr. Sergio Coronado vila
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Noviembre de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
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medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Eudaldo Ren Aguilar Castro

Mdico Adscrito, Departamento de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 7
Dr. Ernesto Alcntar Luna
Mdico Internista. Jefe de la Divisin de Medicina Interna, Profesor de Medicina
Interna, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional de Occidente, IMSS. Vicepresidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Certificado y Recertificado por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna, A. C.
Captulos 1, 4
Dra. Mara del Roco Alcntara Muoz
Residente de Anestesiologa, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 9
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Mdico Internista Colegiado. Prosecretario General del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Expresidente de la Asociacin Mexicana de Medicina y
Ciruga del Trauma.
Captulo 36
VI
(Colaboradores)
Dr. Hctor Javier Alfaro Rodrguez

Internista, Intensivista. Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.
Captulo 34
Dr. Jaime Assad Gutirrez
Mdico Cirujano, especialista en Anestesiologa y en Terapia Intensiva. Mdico
Adscrito al Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 27
Dr. Alexis Bolio Galvis
Cirujano General Adscrito al Hospital ngeles del Pedregal. Director General de
Asesora e Investigacin en Salud, A. C. (AIS). Profesor Titular de Pregrado y
Posgrado en Nutricin Clnica de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle y la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Expresidente de la Asociacin Mexicana de Nutricin Clnica y Terapia Nutricional, A. C.
Captulo 6
Dr. Ren Alfredo Bourlon Cullar
Mdico Internista e Intensivista. Adscrito al Servicio de Medicina Interna y Profesor Adjunto al Curso de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulos 37, 38
Dra. Christianne Bourlon de los Ros
Mdico Residente de Medicina Interna (R3), Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 38
Dra. Mara Teresa Bourlon de los Ros
Mdico Residente de Medicina Interna (R4) y Jefe de Residentes, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 38
Dr. Ricardo Cabrera Jardines
Internista certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal. Secretario de Actividades Cientficas del Colegio Mexicano de Medicina Interna, A. C. Maestro en
Ciencias en Investigacin Clnica.
Captulo 10
Dr. Alfredo Cabrera Rayo
InternistaIntensivista. Profesor Titular de Fisiopatologa en la Escuela Superior
de Medicina, Instituto Politcnico Nacional. Exsecretario de Actividades Cientficas del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Miembro del Comit de Exmenes del
Colaboradores
VII
Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Jefe de Urgencias Adultos del

Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
Captulo 31
Dra. Ariana Paola Canch Arenas
Residente de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 9
Dr. Mario Carrera Snchez
InternistaIntensivista. Profesor invitado de Fisiopatologa en la Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Adscrito al Hospital de Oncologa del Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Adscrito al Servicio de Urgencias Adultos
del Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
Captulo 31
Dra. Jessica Lizett Carrillo Ocampo
Residente de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.
Captulo 20
Dra. Mercedes Mara Castro Gorgo
Internista e Intensivista, HAP.
Captulo 28
Dr. Mauricio Cedillo Fernndez
Residente de Primer Ao del Curso de Especializacin en Medicina Interna, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.
Captulo 25
Dr. Jos Luis Charles Gonzlez
Residente del Tercer Ao de Medicina Interna, Hospital General, Ciudad Victoria, Tam.
Captulo 35
Dr. Vctor Huggo Crdova Pluma
Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Fellow of the American College of Physicians. Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, A. C. Miembro de la Academia Mexicana de Biotica, A.
C. Miembro de la Academia de Ciencias Mdicas del Instituto Mexicano de Cultura, A. C. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna, A. C.
Jefe de Vinculacin de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La
Salle, A. C. Miembro del Departamento de Medicina Interna del Hospital ngeles del Pedregal.
Captulos 3, 10
VIII
(Colaboradores)
Dr. Sergio Coronado vila

Mdico General, egresado de la Universidad Panamericana. Departamento de Investigacin Clnica de Paracelsus, S. A. de C. V.
Captulo 36
Dr. Vctor A. de la Garza Estrada
Internista, Jefe de la Divisin de Medicina, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.
Captulos 20, 32
Dr. Eustaquio de Lascurain
Gastroenterlogo. Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 24
Dr. Enrique Juan Daz Greene
Mdico Internista. Profesor Titular del Curso de Especialidad en Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.
Captulo 25
Dra. Maricela Escarela Serrano
Mdico Internista. Jefe del Servicio de Medicina Interna, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Captulo 5
Dra. Fabiola Fernndez Figueroa
Neumloga y Residente de Alta Especialidad en Fisiologa Respiratoria, Instituto Nacional del Enfermedades Respiratorias (INER).
Captulo 14
Dr. Efrn Ricardo Fong Mata
Mdico Especialista en Medicina Interna adscrito al ISSSTE Ensenada. Miembro Colegiado del Colegio de Medicina Interna de Mexico, A. C. Certificado vigente por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Fellow del American College of Physicians. Profesor de Medicina Interna en la Universidad Xochicalco.
Captulo 15
Dr. Miguel Galindo Campos
Residente de Segundo Ao del Curso de Especializacin en Medicina Interna,
Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.
Captulo 25
Dr. Carlos Benjamn Gonzlez Snchez
Gastroenterologa, Hospital ngeles Pedregal.
Captulo 26
Colaboradores
IX
Dra. Yuriria Gudio Celis

Especialista en Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 30
Dr. Eduardo Hernndez Castillo
Cardiologa y Medicina Interna, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Residente del Curso de Electrofisiologa, Arritmias y Estimulacin Cardiaca.
Captulo 12
Dr. lvaro Herrera Canseco
Especialidad en Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal. Subjefe de Urgencias del Hospital ngeles del Pedregal. Profesor Adjunto del Curso de Nosologa, Universidad La Salle. Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 23
Dra. Guadalupe Laguna Hernndez
Internista. Profesora Adjunta de Fisiopatologa en la Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional. Miembro Titular del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna,
A. C. Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
Captulo 31
Dr. Roberto Lanfranchi Moreno
Mdico Internista, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 8
Dr. Francisco Lara Carrera
Internista. Jefe del Servicio de Terapia Intensiva, Hospital General, Ciudad Victoria, Tam.
Captulo 35
Dra. Marina Lpez Nuche
Mdico Internista. Adscrito al Servicio de Clnica de Diagnstico, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 37
Dr. Eloy Medina Ruiz
Departamento de Medicina Interna, Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara,
Jal.
Captulo 2
(Colaboradores)
Dr. Bernardo Moguel Gonzlez

Departamento de Nefrologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico, D. F.
Captulo 22
Dr. Carlos Navarro Barriga
Egresado de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Medicina
Interna, Hospital de Especialidades, Centro Mdico La Raza. Cardiologa y
Ecocardiografa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Adscrito
al Servicio de la Unidad de Cuidados Coronarios y Terapia Intensiva, Hospital
ngeles del Pedregal. Servicio de Cardiologa del Hospital Central Sur Pemex
Picacho.
Captulo 11
Dra. Ilda Selene Ortiz Saucedo
Residente de Tercer Ao de Medicina Interna, Hospital General, Ciudad Victoria, Tam.
Captulo 18
Dra. Aurora Orzechowski Rallo
Servicio de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 33
Dr. Gerardo Palafox Casteln
Coordinador de Medicina Interna, Hospital ngeles Metropolitano. Profesor de
Posgrado en Medicina Interna, Universidad La Salle.
Captulo 16
Dra. Flor Paulina Partida Moreno
Departamento de Medicina Interna, Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara,
Jal.
Captulo 2
Dra. Irene Prez Pez
Medicina Interna. Jefa de Hospitalizacin, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 21
Dr. Aarn Pimentel Morales
Endocrinlogo, Hospital ngeles de Puebla. Universidad de las Amricas de
Puebla (UDLAP).
Captulo 17
Dr. Jos Manuel Portela Ortiz
Mdico Anestesilogo, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 9
Colaboradores
XI
Dr. Medardo Quintero Beltrn

Internista e Intensivista, HAP.
Captulo 28
Dra. Alma Nelly Rodrguez Alcocer
Estudiante de Sptimo Semestre de Medicina, ITESM.
Captulo 18
Dr. Francisco E. Rodrguez Castellanos
Departamento de Nefrologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico, D. F.
Captulo 22
Dra. Marcela Rodrguez Flores
Internista con Especialidad en Obesidad. Adscrita al Centro Mdico Nacional
20 de Noviembre.
Captulo 19
Dr. Jorge Alberto Rodrguez Garca
Internista. Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General, Ciudad
Victoria, Tam.
Captulos 18, 35
Dr. Federico L. Rodrguez Weber
Mdico Internista. Profesor Titular de Propedutica Clnica en la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad la Salle. Profesor Adjunto de la especialidad de
Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal (Facultad de Medicina de la
Universidad la Salle). Jefe de la Divisin de Enseanza Mdica, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 29
Dr. Francisco Javier Roldn Gmez
Cardiologa y Medicina Interna, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Investigador Nacional Nivel I. Miembro Titular de la Academia Nacional
de Medicina. Profesor del Curso de Alta Especialidad en Ecocardiografa de la
UNAM.
Captulo 12
Dr. en C. Alberto Francisco Rubio Guerra
Mdico Internista. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A.
C. Jefe de Enseanza e Investigacin, Hospital General de Ticomn, Servicios
de Salud Pblica del D. F. Investigador Nacional Nivel I, SNI. Profesor Adjunto
al Curso de Especializacin en Medicina Interna de la Divisin de Estudios de
Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM. Expresidente del Colegio de Medicina
Interna de Mxico, A. C.
Captulo 13
XII
(Colaboradores)
Dr. Juan Carlos Vzquez Garca

Neumlogo, Hospital ngeles del Pedregal. Subdirector de Enseanza, Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Profesor Titular de la especialidad de Neumologa, INERUNAM.
Captulo 14
Dra. Pamela Vzquez Gutirrez
Residente de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.
Captulo 32
Dr. Csar Augusto Vega Lpez
Mdico Internista. Adscrito al Departamento de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.
Captulos 3, 10
Dra. Mara de los ngeles Yever Garcs
Servicio de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 33
Contenido
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel Ramiro H.
XIX
SECCIN I. ABORDAJE PERIOPERATORIO GENERAL

1. Escalas de riesgo en la consulta mdica perioperatoria
integral del adulto en ciruga electiva no cardiaca . . . . . . . . .
Ernesto Alcntar Luna
2. Calidad perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eloy Medina Ruiz, Flor Paulina Partida Moreno
3. Profilaxis antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Csar Augusto Vega Lpez, Vctor Huggo Crdova Pluma
4. Profilaxis antitrombtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Medicamentos en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maricela Escarela Serrano
6. Valoracin nutricional perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alexis Bolio Galvis
7. Exmenes preoperatorios de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . .
Eudaldo Ren Aguilar Castro
8. Gabinete en la valoracin preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . .
Roberto Lanfranchi Moreno
XIII
3
13
21
27
35
47
59
67
XIV
(Contenido)
9. Evaluacin preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Manuel Portela Ortiz, Mara del Roco Alcntara Muoz,
Ariana Paola Canch Arenas
10. Asistencia perioperatoria: del desasosiego a una
oportunidad para la biotica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vctor Huggo Crdova Pluma, Ricardo Cabrera Jardines,
Csar Augusto Vega Lpez
71
81
SECCIN II. PERIOPERATORIO CARDIOVASCULAR

11. Manejo de medicamentos en el perioperatorio en pacientes
cardipatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Navarro Barriga
12. Arritmias cardiacas en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Javier Roldn Gmez, Eduardo Hernndez Castillo
13. Hipertensin perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alberto Francisco Rubio Guerra
91
103
113
SECCIN III. PERIOPERATORIO PULMONAR

14. Cuidados perioperatorios del paciente con neumopata
obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fabiola Fernndez Figueroa, Juan Carlos Vzquez Garca
119
SECCIN IV. PERIOPERATORIO HEMATOLGICO

15. Anemia y transfusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Efrn Ricardo Fong Mata
129
SECCIN V. PERIOPERATORIO ENDOCRINO

16. Control glucmico perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gerardo Palafox Casteln
17. Manejo perioperatorio de pacientes con enfermedad
tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aarn Pimentel Morales
18. Uso crnico de esteroides e insuficiencia suprarrenal . . . . . .
Ilda Selene Ortiz Saucedo, Alma Nelly Rodrguez Alcocer,
Jorge Alberto Rodrguez Garca
141
151
161
Contenido
XV
SECCIN VI. PERIOPERATORIO EN OBESIDAD

19. Cuidados perioperatorios del paciente con obesidad en
ciruga no baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marcela Rodrguez Flores
20. Valoracin perioperatoria en ciruga baritrica . . . . . . . . . .
Vctor A. de la Garza Estrada, Jessica Lizett Carrillo Ocampo
175
185
SECCIN VII. PERIOPERATORIO RENAL

21. Valoracin de la funcin renal preoperatoria.
Proteccin renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irene Prez Pez
22. Manejo perioperatorio del paciente con insuficiencia renal
crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bernardo Moguel Gonzlez,
Francisco E. Rodrguez Castellanos
23. Lquidos y electrlitos en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . .
lvaro Herrera Canseco
195
201
207
SECCIN VIII. PERIOPERATORIO DIGESTIVO

24. Cuidados perioperatorios del paciente con insuficiencia
heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eustaquio de Lascurain
25. Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrique Juan Daz Greene, Miguel Galindo Campos,
Mauricio Cedillo Fernndez
26. Hemorragia aguda no variceal del tubo digestivo alto . . . . .
Carlos Benjamn Gonzlez Snchez
223
229
235
SECCIN IX. PERIOPERATORIO NEUROLGICO

27. Preparacin y manejo perioperatorio del paciente con
hipertensin intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Assad Gutirrez
28. Cuidados perioperatorios del paciente neuroquirrgico . . . .
Medardo Quintero Beltrn, Mercedes Mara Castro Gorgo
251
259
XVI
(Contenido)
29. Cuidados en el donador cadavrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Federico L. Rodrguez Weber
269
SECCIN X. PERIOPERATORIO EN
FARMACODEPENDENCIA
30. Manejo perioperatorio del paciente adicto . . . . . . . . . . . . . . .
Yuriria Gudio Celis
281
SECCIN XI. PERIOPERATORIO SPTICO

31. Optimizacin perioperatoria del paciente sptico . . . . . . . . .
Alfredo Cabrera Rayo, Mario Carrera Snchez,
Guadalupe Laguna Hernndez
32. Fiebre posoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vctor A. de la Garza Estrada, Pamela Vzquez Gutirrez
33. Profilaxis en pacientes asplnicos o hipoesplnicos . . . . . . . .
Mara de los ngeles Yever Garcs, Aurora Orzechowski Rallo
295
305
311
SECCIN XII. OBSTETRICIA PERIOPERATORIA

34. Manejo perioperatorio para la ciruga no obsttrica en la
mujer embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hctor Javier Alfaro Rodrguez
35. Manejo perioperatorio de la paciente con
preeclampsiaeclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Luis Charles Gonzlez, Francisco Lara Carrera,
319
331
SECCIN XIII. PERIOPERATORIO EN TRAUMA

36. Manejo perioperatorio del paciente politraumatizado . . . . .
Jorge Aldrete Velasco, Sergio Coronado vila
351
SECCIN XIV. PERIOPERATORIO EN GERIATRA

37. Valoracin perioperatoria del paciente geritrico . . . . . . . . .
Ren Alfredo Bourlon Cullar, Marina Lpez Nuche
377
Contenido XVII
SECCIN XV. PERIOPERATORIO ONCOLGICO

38. Valoracin perioperatoria del paciente oncolgico . . . . . . . .
Mara Teresa Bourlon de los Ros,
Christianne Bourlon de los Ros,
Ren Alfredo Bourlon Cullar
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
389
397
XVIII Temas selectos en medicina interna 2012
(Contenido)
Prlogo
Manuel Ramiro H.
Editor de Medicina Interna de Mxico
La importancia de la valoracin preoperatoria se ha establecido desde hace muchos aos; poder determinar el riesgo de que un paciente sufra complicaciones
por la realizacin de un acto quirrgico ha sido una preocupacin constante tanto
de los cirujanos como de los anestesilogos, al principio de los cardilogos y despus de los internistas y los intensivistas.
Desde principios del decenio de 1970 se han ido determinando y sistematizando diversas escalas que permiten establecer cada vez con mayor precisin el riesgo que un paciente tiene de tener complicaciones debidas a un acto quirrgico;
para ello se ha ido estableciendo la necesidad de realizar diversas exploraciones
clnicas, de gabinete y de laboratorio con el fin de precisar situaciones clnicas
y subclnicas que hacen que exista mayor o menor probabilidad de que se presenten estas complicaciones. Aunque las escalas son cada vez ms precisas, finalmente el establecimiento del riesgo se determina casi siempre con un cierto grado
de incertidumbre.
Con el paso del tiempo han sucedido dos cambios fundamentales; el primero
es el surgimiento de la extensin de la valoracin preoperatoria al concepto de
cuidados perioperatorios, es decir, la inclusin del periodo transoperatorio y los
cuidados posoperatorios inmediatos y quiz mediatos. El segundo es el establecimiento de medidas teraputicas profilcticas que modifican el riesgo y lo disminuyen; ejemplo claro de esto son las medidas antitrombticas que han disminuido la posibilidad de complicaciones y que han surgido de establecer cada vez con
ms precisin los mecanismos que las favorecen y su fisiopatologa. Lo mismo
puede decirse de la precisin de la profilaxis con antibiticos.
XIX
XX
(Prlogo)
La complejidad de este periodo obliga a un concepto de visin globalizadora

de los problemas y sus soluciones, una accin integradora de la situacin particular de cada paciente y, seguramente, la actuacin de diversos especialistas en una
interaccin que efectivamente determine los riesgos y la posibilidad de mejorarlos.
Decamos que el internista se ha ido involucrando en el manejo de este periodo
del manejo de los pacientes quirrgicos; su flexibilidad le permite adaptarse a
este cambio e interactuar con los cirujanos, los anestesilogos, los intensivistas
y otros especialistas, de manera de crear e integrarse a un equipo de trabajo con
grandes posibilidades de xito y ofrecer al enfermo la mayor seguridad.
Este concepto de medicina perioperatoria se ha venido desarrollando plenamente desde la dcada pasada. Este libro, excelentemente coordinado por los
Doctores Vctor Huggo Crdova Pluma y Ricardo Cabrera Jardines, es una
muestra de la existencia de estos equipos mdicos que permiten no nada ms establecer los riesgos, sino las medidas que permitan disminuirlos. En el libro queda
precisamente determinada no slo la existencia de estos grupos, sino la participacin determinante de los internistas en ellos. Como innovacin el libro extiende
su contenido para incluir la problemtica de algunos pacientes de manera muy
precisa, como el caso de los que sufren adicciones, del desafortunadamente frecuente y difcil problema de las pacientes con preeclampsia y eclampsia, y otras
precisamente tratadas de situaciones muy frecuentes, pero no menos difciles,
como la del paciente hipertenso.
La realizacin de un volumen anual de Temas Selectos en Medicina Interna
se ha vuelto una tradicin en el Colegio de Medicina Interna de Mxico, siempre
con gran calidad, oportunidad y precisin. Esta vez el volumen de Valoracin
Perioperatoria, coordinado por los Doctores Crdova Pluma y Cabrera Jardines,
es una clara muestra de la alta calidad que tiene el enorme compromiso editorial
del Colegio, lo que le permite extender su labor para facilitar el actuar del internista y su actualizacin.
Seccin I
Abordaje perioperatorio
general
Seccin I. Abordaje perioperatorio general
1
Escalas de riesgo en la consulta
mdica perioperatoria integral del
adulto en ciruga electiva no cardiaca
La valoracin perioperatoria se suele completar con una cuantificacin del riesgo

de acuerdo con los ndices pronsticos y las clasificaciones internacionales. Lo
ms importante es disminuir el riesgo y no simplemente definirlo.1
Un objetivo especfico es cuantificar los riesgos anestsico y quirrgico, y tomar las medidas necesarias para su disminucin.2 Las consideraciones a tomar
en cuenta para el manejo del riesgo perioperatorio son:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1. Los predictores clnicos.

2. La capacidad funcional del paciente.
3. Riesgos especficos de la ciruga.3
Los problemas en la prctica clnica de las escalas de valoracin preoperatoria
son:
S Escaso poder discriminativo.
S Mala calibracin.
Cuadro 11. Apgar quirrgico5

Puntos
Prdida sangunea esperada (mL)
Menor presin arterial media (mmHg)
Menor frecuencia cardiaca/min
> 1 000 601 a 1 000

< 40
40 a 54
> 85
76 a 85
101 a 600
55 a 69
66 a 75
w 100
w 70
56 a 65
v 55
(Captulo 1)
Cuadro 12. ndice de riesgo posoperatorio de neumona de Arozullah6

Riesgo prequirrgico
Tipo de ciruga
Reparacin de aneurisma de la aorta abdominal
Torcica
Abdominal alta
Cuello
Neurociruga
Vascular
Edad
Mayor o igual 80 aos
70 a 79 aos
60 a 69 aos
50 a 59 aos
Estado funcional
Totalmente dependiente
Parcialmente dependiente
Prdida de peso > 10% en los ltimos seis meses
Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Anestesia general
Antecedente de enfermedad vascular cerebral
Nitrgeno ureico en sangre
< 2.86 mmol/L (< 8 mg/dL)
7.85 a 10.7 mmol/L (22 a 30 mg/dL)
w 10.7 mmol/L (> 30 mg/dL)
Transfusin > 4 unidades
Ciruga de urgencia
Uso de esteroides por condicin clnica
Tabaquismo en el ltimo ao
Consumo de alcohol > 2 tragos/da en las ltimas dos semanas
Puntaje
15
14
10
8
8
3
17
13
9
4
10
6
7
5
4
4
4
4
2
3
3
3
3
3
2
Caractersticas operativas del ndice de riesgo posoperatorio de neumona

Puntaje
0 a 15
16 a 25
26 a 40
41 a 55
> 55
Neumona posquirrgica
Presente
Ausente
166
664
1 284
331
15
69 167
55 093
30 819
3 186
80
Sensibilidad
Especificidad
LR+
100.0
93.2
66.3
14.1
0.6
0.0
43.7
78.5
97.9
99.9
0.15
0.77
2.7
6.7
12.0
S Demasiadas variables que las hacen poco prcticas en su uso.

S Valor predictivo positivo (75 a 85%).
S Valor predictivo negativo (60 a 80%).4
Escalas de riesgo en la consulta mdica perioperatoria integral...
Cuadro 13. Clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa7

ASA I: sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica
ASA II: el proceso patolgico por el que se realiza la intervencin es localizado y no produce
alteracin sistmica
Hipertensin arterial bien controlada
Asma bronquial
Anemia
Tabaquismo
Diabetes mellitus bien controlada
Obesidad leve
Edad menor de 1 o mayor de 70 aos
Gestacin
ASA III: alteracin sistmica grave o enfermedad de cualquier etiologa, aunque no sea posible
definir un grado de discapacidad
Angor
Estado posinfarto del miocardio
Hipertensin arterial mal controlada
Enfermedad respiratoria sintomtica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica)
Obesidad severa
ASA IV: alteraciones sistmicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente no
siempre corregibles con la intervencin
Angor inestable
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad respiratoria incapacitante
Falla hepatorrenal
ASA V: paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervencin como ltimo recurso para salvar su vida
Cuadro 14. Escala de Detsky8

Trastorno o antecedente
Enfermedad coronaria
Infarto del miocardio < 6 meses
Infarto del miocardio > 6 meses
Angor crnico clase funcional II
Angor crnico clase funcional III
Angina inestable en los ltimos seis meses
Edema de pulmn agudo
En la ltima semana
Alguna vez
Enfermedad valvular artica crtica
Arritmias
Ritmo no sinusal
Ms de 5 CVP en cualquier momento prequirrgico
Mal estado general
Puntaje
10
5
10
20
10
10
5
20
5
5
5
(Captulo 1)
Cuadro 14. Escala de Detsky8 (continuacin)

Trastorno o antecedente
Puntaje
Edad mayor de 70 aos

Ciruga de emergencia
5
10
Destky
Puntaje
RR
1
2
3
0 a 15
16 a 30
> 30
0.43
3.38
10.6
CVP: contracciones ventriculares prematuras.
Cuadro 15. Escala de Goldman9

Criterios
Puntos
1. Historia
Edad > 70 aos
IAM en los ltimos seis meses
2. Examen fsico
R3 con galope o IY
Estenosis artica severa
3. ECG
Ritmo no sinusal o EV en el ltimo ECG
> 5 CVP/min en cualquier momento
4. Estado general
PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg
K < 3 mEq/L o HCO3 < 20 mEq/L, BUN > 50 o creatinina 3 mg/dL,
TGO anormal, signos de enfermedad heptica, paciente postrado
por causa no cardiaca
5. Ciruga
Intraperitoneal, intratorcica o artica
Ciruga de urgencia
Total posible
5
10
11
3
7
7
3
4
55
Clase
Puntos
Complicaciones
graves (%)
Muerte cardiaca (%)
1
2
3
4
0a5
6 a 12
13 a 25
> 25
0.7
5.0
11.0
22.0
0.2
2.0
2.0
96.0
IAM: infarto agudo del miocardio; IY: ingurgitacin yugular; ECG electrocardiograma; EV: evento
vascular; CVP: contracciones ventriculares prematuras; TGO: transaminasa glutmico oxaloactica.
Cuadro 16. Escala de prediccin de Apfel

para nuseas y vmito posquirrgicos10
Caractersticas
Puntos
Mujer
Antecedente de alteraciones en la motilidad o nuseas y vmito
posquirrgico
1
1
No fumador
Se planea tratamiento posquirrgico con opioides
Total:
1
1
Puntaje
Probabilidad de nuseas y
vmito posquirrgico (%)
0
1
2
3
4
10
21
39
61
78
Una vez que se tiene la informacin precisa sobre el paciente es necesario

cuestionarse sobre las formas de disminuir los riesgos, sea mediante intervenciones preoperatorias, vigilancia especial de algunas variables durante la operacin
o con la previsin de ciertos cuidados concretos para el periodo posoperatorio.1
Cuadro 17. Escala de prediccin de Koivuranta

para nuseas y vmito posquirrgicos11,12
Caractersticas
Puntos
Duracin de la ciruga mayor de 60 min

Mujer
Antecedente de alteraciones en la motilidad
Antecedente de nuseas y vmitos posquirrgicos
No fumador
Total:
Incidencia de nuseas y vmito posquirrgico
1
1
1
1
1
Puntos
No. de pacientes
Nusea (%)
Vmitos (%)
0
1
2
3
4
5
30
133
265
323
243
67
17
18
42
54
74
87
7
7
17
25
38
61
(Captulo 1)
Cuadro 18. Riesgo de mortalidad en ancianos13

Estado
Puntos
Edad
Variable
70 a 79
80 a 89
w 89
1.0
3.0
6.0
ASA
1a2
0.0
3
4
5
< 30
3.0
6.0
15.0
2.5
S
S
S
4.0
3.0
2.5
Albmina (g/L)
Posquirrgico
Admisin planeada a la UCI
Inflamacin sistmica
Disfuncin renal aguda
10 o ms puntos, sensibilidad de 4% y especificidad de 93%, valor predictivo negativo de 0.96, mortalidad a 30 das. UCI: unidad de cuidados intensivos.
Cuadro 19. Escala de Torrington y Henderson14

Puntos
Espirometra
FVC < 50%
FEV/FVC %
65 a 75%
50 a 65
< 50
Edad > 65
Obesidad > 150% IMC
Localizacin de la ciruga
Abdominal alta
Torcica
Otra
Antecedentes pulmonares
Fumador
Tos/expectoracin
Ciruga torcica previa
Puntaje
0a3
4a6
7 a 12
0a4
1
1
2
3
1
1
0a3
2
2
1
0a3
1
1
1
Riesgo
Bajo
Moderado
Alto
Complicaciones (%)
Mortalidad (%)
6.1
23.3
35.0
1.7
6.3
11.7
FVC: capacidad vital forzada; FEV: volumen espiratorio forzado; IMC: ndice de masa corporal.
Cuadro 110. Tromboprofilaxis1518

Factores de riesgo
asociados preexistentes
Puntos
Comorbilidades que
incrementan el riesgo
Puntos
Hbito tabquico > de 35 cigarros/

da
3
4
Edad > 60 aos
Viaje de 6 horas o ms
Terapia farmacolgica:
S Anticonceptivos (primera
toma/primer semestre)
S Antidepresivos
S Antipsicticos
S Eritropoyetina
S Inhibidores de la aromatasa
(letrozol, anastrozol y otros)
S Terapia hormonal sustitutiva
(menor de tres aos)
S Terapia hormonal combinada
(estrgenos + progestgenos)
S Tamoxifeno o raloxifeno
Embarazo
1
1
Embarazo y trombofilia
S Trombosis venosa profunda
previa
Evento vascular cerebral isqumico con parlisis de los miembros inferiores
Infarto agudo del miocardio.
Trombofilia
Factor VIII > 150%
Factor V Leyden
Factor V Leyden > 60 aos de
edad
Dficit de protenas C o S
Dficit combinado (heterocigotos)
Dficit de antitrombina
Anticuerpos antifosfolpidos
Traumatismos de miembro inferior

sin ciruga
Puerperio
Diabetes mellitus descontrolada

por hiperglucemia
Obesidad (IMC > 30)
Enfermedad inflamatoria intestinal

activa
Trombosis venosa profunda previa

(en general)
S Posterior al primer episodio
espontneo
2
3
Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica descompensada grave
Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia
Hiperlipoproteinemia A
Hiperhomocisteinemia
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
1
1
Situaciones asociadas a la hospitalizacin
3
1
1
2
2
2
2
2
1
1
Hospitalizacin > 4 das en > 50

aos de edad
Sndrome nefrtico
Catter venoso central (yugular,

subclavio o femoral)
Lnea arterial para monitoreo
Deshidratacin
Infeccin aguda grave
Cncer sin enfermedad metastsica

Cncer con enfermedad metastsica
Insuficiencia cardiaca
Clase III de la NYHA
Clase IV de la NYHA
Vasculitis
4
2
3
2
10
(Captulo 1)
Cuadro 110. Tromboprofilaxis1518 (continuacin)

Riesgo
Riesgo bajo
Puntos
Frmaco y dosis
1a3
Medidas mecnicas (medias de compresin neumticas y

medias antitrombticas de compresin mediana),
deambulacin temprana
Heparina no fraccionada 5 000 UI SC cada 8 o 12 horas o
cualquier heparina de bajo peso molecular
Enoxaparina 1 mg/kg/24 h; nadroparina de 0.01 mL/kg/24
h; dalteparina de 120 UI/kg/24 h; tinzaparina de 120
UI/24 h; fondaparinux de 2.5 mg/24 h
Riesgo moderado
Riesgo alto
4
>4
IMC: ndice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association.
En los cuadros 11 a 110 se presentan algunas escalas de evaluacin preoperatoria en ciruga electiva no cardiaca en el adulto, toda vez que los protocolos
de ciruga cardiaca, de trasplante y de donantes de rganos son muy especficos.
CONCLUSIONES
La valoracin preoperatoria se debe llevar a cabo en todo paciente, con el fin de
optimizar su estado perioperatorio.
REFERENCIAS
1. Lifshitz, Halabe: Valoracin preoperatoria integral en el adulto. 2 ed. Noriega, 1999.
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9. Goldman L, Caldera D, Nussbaum S: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac
surgical procedures. N Engl J Med 1978;297:845850.
10. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N: Simplified risks score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross validations between two
centers. Anesthesiology 1999;91:693700.
11. Koivuranta M, Laara E, Snare L, Alahuhta S: A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1997;52:443449.
11
12. Apfel CC, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N: A simplified risk score for predicting
postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999;91:693700.
13. Story DA: Perioperative mortality risk score using pre and postoperative risk factors in
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14. Stanzini F: Torrington and Henderson and Epstein risk assessment scales: applicability and
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15. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital... This guideline updates NICE clinical guideline.
Enero de 2010.
16. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians. Evidencebased clinical practice guidelines. (8 ed.) Chest 2008.
17. Clnica basada en la evidencia sobre prevencin de enfermedad tromboemblica venosa
en patologa mdica. PRETEMED, 2007.
18. Alcntar LE: Gua prctica clnica de profilaxis y manejo de la enfermedad tromboemblica en pacientes hospitalizados, basada en indicadores medibles de calidad hospitalaria. Med
Int Mex 2011;27:356369.
12
(Captulo 1)
2
Calidad perioperatoria
Eloy Medina Ruiz, Flor Paulina Partida Moreno
INTRODUCCIN
La valoracin mdica preoperatoria es un procedimiento mdico que ayuda a
identificar factores de riesgo clnicos o subclnicos en pacientes quirrgicos. Se
debe llevar a cabo en todos los pacientes que sern sometidos a algn procedimiento. El objetivo de esta evaluacin es permitir que el paciente sea sometido
a una intervencin quirrgica con el menor riesgo posible, por lo que el mdico
especialista que realiza esta evaluacin debe proporcionar un perfil de riesgo y
hacer recomendaciones especficas relacionadas con el diagnstico establecido,
para optimizar el tratamiento de todas las condiciones detectadas.
En EUA alrededor de 44 millones de pacientes son sometidos anualmente a
ciruga no cardiaca. En la actualidad los pacientes son mayores, tienen condiciones mdicas crnicas y toman ms medicamentos que en dcadas pasadas. Las
complicaciones son frecuentes, siendo los eventos cardiovasculares la principal
causa de muerte. Los costos anuales de la morbilidad cardiovascular en ese pas
exceden los 20 000 millones de dlares, por lo que la atencin ptima de los pacientes quirrgicos se debe llevar a cabo con un equipo multidisciplinario de mdicos especialistas.
CALIDAD PERIOPERATORIA
La calidad se puede definir como el grado en el que un conjunto de caractersticas
inherentes cumple con los requisitos establecidos; este concepto se puede aplicar
13
14
(Captulo 2)
en todos los mbitos, por lo que la medicina no es la excepcin. El concepto de

calidad mdica siempre ha existido, pero ahora, con la condicin hospitalaria de
la certificacin, est ms que vigente. Los organismos certificadores evalan los
parmetros de calidad de forma cada vez ms meticulosa, y las instituciones y el
personal de salud se obligan a cumplirlos.
Calidad perioperatoria se refiere al grupo de requisitos que se deben llevar a
cabo para concluir con xito la atencin con seguridad del paciente sometido a
un evento quirrgico. En este captulo se sealarn algunos de estos requisitos
y la manera de aplicarlos.
VALORACIN PREOPERATORIA
Historia clnica
La historia clnica es el recurso ms til en la valoracin preoperatoria, ya que
brinda informacin acerca del tipo de intervencin, el nivel de estrs y las complicaciones perioperatorias previas. Es importante conocer las diferentes variables
que incrementan el riesgo perioperatorio.
Un interrogatorio exhaustivo por aparatos y sistemas permite identificar condiciones mdicas no diagnosticadas o subclnicas de riesgo, as como el uso reciente de anticoagulantes, AspirinaR, antiinflamatorios no esteroideos y otros
medicamentos. Las alergias deben ser bien descritas. La actividad fsica del paciente debe ser evaluada en equivalentes de actividad metablica de acuerdo con
el ndice de Duke, el cual ayuda a categorizar a los pacientes en cuatro clases funcionales, asociando la actividad fsica, su equivalente metablico y el riesgo cardiovascular. La exploracin fsica tiene el objetivo de agregar informacin a la
ya obtenida durante la entrevista clnica con el paciente. Los exmenes de laboratorio son el complemento final de esta valoracin.
Exmenes paraclnicos
Los exmenes de laboratorio y gabinete han sido incluidos de manera rutinaria
en todos los pacientes que son sometidos a ciruga electiva. Su objetivo es evaluar
una condicin clnica preexistente, identificar pacientes de alto riesgo y buscar
alteraciones que puedan tener impacto en la morbilidad perioperatoria. Sin embargo, diversos estudios realizados han demostrado que ms de 60% de los exmenes de rutina pueden ser obviados sin impacto alguno en el paciente; adems,
las pruebas innecesarias, lejos de ser benficas, pueden ser perjudiciales para el
paciente.
15
Kaplan y col. revisaron los resultados de 2 785 pruebas de laboratorio en pacientes que iban a someterse a ciruga electiva basados en la historia clnica del
paciente. Alrededor de 60% de las pruebas fueron innecesarias, con un rango de
34 a 90% para cada individuo. Se detectaron en total 96 anormalidades, de las
cuales 86 se encontraron anticipadas por la informacin obtenida en la historia
clnica. Resultados similares fueron reportados en otro estudio llevado a cabo por
Turnbull y Buck, quienes incluyeron 1 010 pacientes sometidos a colecistectoma; de 5 003 pruebas de laboratorio realizadas, nicamente cuatro fueron consideradas de importancia. Otros estudios tambin han confirmado que la mayora
de los exmenes de rutina no proporcionan informacin que ayude a prevenir
complicaciones o altere el manejo perioperatorio. Por el contrario, el estudio para
evaluar los resultados anormales puede generar el uso de pruebas invasivas, costosas e innecesarias.
Blery y Charpak realizaron un protocolo para evaluar los resultados obtenidos
solicitando exmenes de laboratorio especficos durante un ao en un hospital
universitario en Pars. Las pruebas de laboratorio, el electrocardiograma y la radiografa de trax fueron solicitadas de acuerdo con el estado clnico del paciente
y el tipo de ciruga planeada. Casi 4 000 pacientes fueron sometidos a 15 920
pruebas. Como consecuencia de los resultados, slo un total de 19 procedimientos quirrgicos fueron cancelados o retrasados; 30% de esos pacientes presentaron resultados anormales y los anestesilogos encontraron estos resultados tiles
slo en 24% de ellos. Esta revisin concluy que slo de 0.2 a 0.4% de las pruebas
omitidas hubieran sido de utilidad.
Esto demuestra que la solicitud de pruebas especficas tienen tambin un impacto econmico. Las recomendaciones para el uso de exmenes de laboratorio
y gabinete son las siguientes:
a. Electrocardiograma (adultos hombres > 40 aos de edad; mujeres > 50
aos).
b. Telerradiografa de trax (adultos > 50 aos de edad).
c. Hemoglobina y hematcrito (sospecha de anemia).
d. Coagulograma (sospecha de coagulopata).
e. Glucosa y creatinina (obesos o > 50 aos de edad con sospecha de diabetes
mellitus o insuficiencia renal).
f. Urianlisis (sin indicacin precisa).
g. Grupo sanguneo y Rh (til para el caso de transfusin).
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
Las complicaciones cardiacas posoperatorias no reversibles, como el infarto agudo del miocardio y la muerte de origen cardiaco, ocurren entre 2 y 3% de los pa-
16
(Captulo 2)
Cuadro 21. Estratificacin de riesgo

Riesgo cardiaco alto
Estratificacin para procedimientos quirrgicos no cardiacos

Riesgo cardiaco reportado mayor de 5%
Cirugas emergentes mayores, particularmente en ancianos
Ciruga de aorta o vascular mayor
Ciruga vascular perifrica
Procedimientos quirrgicos prolongados asociados con abundantes prdidas sanguneas
Riesgo cardiaco intermedio
Riesgo cardiaco reportado menor de 5%

Endarterectoma carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal e intratorcica
Ciruga ortopdica
Ciruga de prstata
Riesgo cardiaco reportado menor de 1%
Procedimientos endoscpicos
Ciruga de catarata
Ciruga de mama
Riesgo cardiaco bajo
cientes mayores de 60 aos de edad que son sometidos a ciruga electiva. Los diversos tipos de ciruga se relacionan con diferentes riesgos. Es bien sabido que
la ciruga torcica y la vascular son de las ms riesgosas, seguidas de las de trauma
y ortopedia, abdominales y otorrinolaringolgicas, ubicndose en ltimo lugar
las urolgicas y las oftalmolgicas (cuadro 21).
ESCALAS
En la actualidad existen varias escalas para obtener el riesgo cardiaco prequirrgico. La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA, por sus siglas en ingls)
tiene una clasificacin segn el estado fsico del paciente (cuadro 22).
Cuadro 22. Clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa

Clase
Estado fsico preoperatorio de la ASA (Dripps, 1953)
1
2
3
4
5
Sano
Enfermedad sistmica leve
Enfermedad sistmica moderada que limita su actividad, pero no es incapacitante
Enfermedad sistmica incapacitante que supone una amenaza constante para la vida
En calidad de moribundo; probablemente no sobrevivir 24 h con intervencin o sin ella
Cuando la anestesia es para intervencin urgente se aade una E a la clase de la ASA. ASA: Sociedad Americana de Anestesiologa.
17
Cuadro 23. ndice multifactorial de riesgo cardiaco

de Goldman en ciruga no cardiaca
Criterios
Estado cardiovascular
Estado general
Tipo de ciruga
Grado I (0 a 5 puntos)
Grado II (6 a 12 puntos)
Grado III (13 a15 puntos)
Grado IV (23 a 53 puntos)
Factores de riesgo
Puntos

Infarto agudo del miocardio en los ltimos seis
meses
Ritmo no sinusal o extrasstoles ventriculares
Extrasstoles ventriculares (ms de cinco por
minuto)
Ingurgitacin venosa yugular o ritmo de galope
Estenosis artica
PaO2 v 60 mmHg o PCO2 w 50 mmHg; K v 3
mEq/L o HCO3 v 20 mEq/L; creatinina srica w
3 mg/dL. TGO anormal o evidencia de hepatopata crnica
Ciruga urgente
Ciruga torcica no cardiaca, neuroquirrgica
o intraperitoneal
Total
5
10
3
53
Morbilidad
Mortalidad
1%
5%
11%
22%
0.7%
2.0%
7.0%
56.0%
7
7
11
3
3
ECG: electrocardiograma.
Goldman y col. disearon un ndice clnico multifactorial de riesgo cardiovascular para los pacientes a quienes se les va a practicar ciruga no cardiaca, por medio de la identificacin de factores de riesgo que predecan las complicaciones
cardiacas perioperatorias o la muerte (cuadro 23).
Detsky y col. modificaron el original ndice multifactorial de Goldman, aadiendo ms variables de acuerdo con la clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense: angina inestable e historia previa de edema pulmonar. Tambin
en esta clasificacin cuanto mayor es el puntaje, mayor es el riesgo cardiovascular; sin embargo, no result precisa al predecir la morbilidad cardiaca en pacientes de bajo riesgo (clases I y II). Lee, Marcantonio y col. encontraron que ni la
clasificacin de Goldman ni la de Detsky fueron tiles para sealar el riesgo cardiovascular en pacientes con puntajes que indicaban bajo riesgo (cuadro 24).
Posteriormente, debido a que las complicaciones cardiacas son causa importante de morbilidad en ciruga no cardiaca, dichos autores disearon un nuevo ndice de riesgo cardiaco revisado, el cual inclua seis variables independientes predictivas de complicaciones, entre las cuales se encuentran la ciruga de alto
riesgo, los antecedentes de enfermedad coronaria (infarto agudo del miocardio,
18
(Captulo 2)
Cuadro 24. Escala de Detsky. ndice de riesgo cardiaco modificada

Evaluacin
Variable
Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas de laboratorio
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Puntos
Ciruga de emergencia
w 70 aos
IAM v 6 meses antes
IAM w 6 meses antes
Angina clase III
Angina clase IV
Sospecha de estenosis artica crtica
PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg,
K < 3.5 mEq/L
BUN > 50 mg/dL, creatinina > 3 mg/dL
Ritmo sinusal y extrasstoles auriculares
Ritmo no sinusal y extrasstoles ventriculares
Edema pulmonar en v 1 semana
Edema pulmonar en w 1 semana
10
5
10
20
10
20
20
5
5
5
5
10
5
Clase I: 0 a 15 puntos; clase II: 16 a 30 puntos; clase III: w 30 puntos. Clase I: riesgo bajo; clases
II y III: riesgo alto. IAM: infarto agudo del miocardio. BUN: nitrgeno ureico en sangre.
prueba de esfuerzo positiva, angina, uso de nitratos, electrocardiograma con ondas Q patolgicas), la historia de falla cardiaca, la historia de enfermedad cerebrovascular, el uso de insulina preoperatoria y creatinina srica mayor de 2 mg/
dL. Las tasas de complicacin cardiaca mayor con 0, 1, 2 y 3 de estos factores
fueron de 0.4, 0.9, 7 y 11%, respectivamente (cuadro 25). Las complicaciones
cardiacas mayores incluyeron infarto del miocardio, edema pulmonar, fibrilacin ventricular y paro cardiorrespiratorio.
CONCLUSIONES
La valoracin preoperatoria es un requisito obligado a cumplirse en todos los pacientes que sern operados, por lo que efectuarla de acuerdo con lo establecido
reduce el riesgo de complicaciones, ofreciendo mejor atencin mdica a estos pa-
Cuadro 25. ndice de riesgo cardiaco revisado

Nmero de variables
Riesgo de complicaciones cardiacas mayores
0
1
2
w3
0.4%
0.9%
7.0%
11.0%
19
cientes. La historia clnica sigue siendo fundamental e insustituible en esta evaluacin; los recursos paraclnicos slo son auxiliares de la misma y su uso deber
ser racional y fundamentado. El conocimiento de los diversos ndices de riesgo
ayuda a cuantificarlo y a expresar el nmero y las caractersticas de las posibles
complicaciones, aunque estos ndices suelen ser parciales, dado que evalan slo
reas especficas, y los parmetros suelen ser muy generales; no hay an una escala que establezca objetivamente el riesgo global, por lo que queda pendiente
su elaboracin para los expertos en esta materia.
El concepto calidad perioperatoria incluye la prctica de todas estas recomendaciones para mejorar la eficiencia, proteger la salud de los pacientes e incrementar la calidad de la atencin.
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20
(Captulo 2)
3
Profilaxis antimicrobiana
Csar Augusto Vega Lpez, Vctor Huggo Crdova Pluma
INTRODUCCIN
Las infecciones de heridas quirrgicas representan la segunda causa ms frecuente de infeccin a nivel intrahospitalario. Los pacientes que desarrollan una infeccin de herida quirrgica representan un mayor costo para el sistema de salud pblica, dado que se calcula una incidencia de ms de 500 000 casos anuales, segn
los Centers for Disease Control (CDC) de EUA.
DEFINICIN
Se define como profilaxis antimicrobiana en ciruga al uso de antibiticos entre
30 y 60 min antes de la incisin con el objetivo de prevenir una infeccin del sitio
operatorio.
CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

De acuerdo con el grado de contaminacin de las heridas quirrgicas, stas se clasifican en:
21
22
(Captulo 3)
1. Limpias: son heridas en las que no existe penetracin en el sistema genitourinario, alimentario o respiratorio, y no se presenta inflamacin a nivel de
la herida. No se recomienda la profilaxis antimicrobiana.
2. Limpias contaminadas: heridas en las cuales existe penetracin en el sistema genitourinario, alimentario o respiratorio, pero sin inflamacin. Se recomienda la profilaxis antimicrobiana en una sola dosis.
3. Contaminadas: heridas que son producto de una inflamacin aguda (sin
pus). Se recomienda la profilaxis antimicrobiana durante un lapso de cinco
a siete das.
4. Sucias: heridas que son producto de una inflamacin aguda (con pus). En
estas heridas se considera tratamiento antimicrobiano, mas no profilaxis.
FACTORES QUE AFECTAN LA INCIDENCIA

DE UNA INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO
Existen factores de riesgo para la adquisicin de infeccin del sitio quirrgico,
los cuales estn relacionados con el paciente o con las caractersticas de la ciruga; stos son:
1. Factores de riesgo relacionados con el paciente:
S Edad en los extremos de la vida.
S Estado nutricional pobre.
S Obesidad.
S Diabetes mellitus.
S Tabaquismo.
S Infecciones coexistentes.
S Colonizacin bacteriana.
S Inmunosupresin.
S Estancia posoperatoria prolongada.
2. Factores de riesgo relacionados con el sitio quirrgico:
S Medidas antispticas empleadas.
S Forma de rasurado antes de la ciruga.
S Forma de preparacin a nivel cutneo antes de la ciruga.
S Tipo de ciruga.
S Profilaxis antimicrobiana.
S Esterilizacin inadecuada de instrumental.
S Drenajes quirrgicos.
S Tcnica quirrgica empleada.
S Hipotermia posquirrgica.
23
RIESGOS Y BENEFICIOS DEL USO

DE PROFILAXIS ANTIBITICA
El valor de la profilaxis antibitica radica en la prevencin de la gravedad de las

consecuencias de la infeccin de la herida quirrgica. Existen estudios que tambin establecen que la infeccin de la herida quirrgica incrementa el promedio
de estancia hospitalaria. La profilaxis tiene el potencial de acortar la estancia hospitalaria; asimismo, existen pruebas que indican que la prevencin de la infeccin
de la herida quirrgica se asocia con un rpido retorno a la actividad normal posterior al momento en que el paciente es dado de alta.
En relacin con los riesgos del uso de antibiticos profilcticos previos a una
ciruga, se debe confirmar mediante una historia clnica adecuada la alergia a sustancias como la penicilina y sus derivados, como las cefalosporinas, pues en
varias ocasiones la alergia se confunde con infecciones virales que se presentan
al mismo tiempo en el paciente que consume estos medicamentos. Asimismo, se
ha descrito colitis seudomembranosa por Clostridium difficile en los pacientes
que utilizan antibiticos profilcticos, sin encontrarse hasta el momento ninguna
manera de prevenirla.
Finalmente, existen estudios que mencionan un mayor nmero de episodios
de resistencia bacteriana en los casos en los cuales la profilaxis antibitica se administra en ms de una dosis, razn por la cual se sugiere que la profilaxis incluya
dosis nicas, salvo en situaciones especiales (cirugas con un tiempo de duracin
mayor de cuatro horas, prdida de sangre durante la ciruga mayor de 1 500 mL
o como en algunos casos descritos ms adelante).
INDICACIONES PARA EL USO DE PROFILAXIS

ANTIBITICA EN PACIENTES QUE VAN A SER
INTERVENIDOS QUIRRGICAMENTE
El cuadro 31 muestra los procedimientos quirrgicos en los cuales se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana, la duracin de la misma y el tipo de antibitico que se sugiere de primera eleccin, el cual debe abarcar las bacterias que
pudieran infectar el sitio quirrgico, as como el antibitico sugerido en caso de
que el paciente sea alrgico a la penicilina. El tiempo de administracin recomendado debe ser menor o igual a 30 min antes de que el cirujano realice la incisin;
la va de administracin recomendada es la intravenosa, salvo en algunas situaciones, como se describe en el cuadro. De igual forma, se recomienda el uso de
mupirocina intranasal en los pacientes en quienes se identifica Staphylococcus
24
(Captulo 3)
Cuadro 31. Procedimientos quirrgicos en los cuales

se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana
Procedimiento quirrgico
Histerectoma total abdominal
o vaginal y aborto en el
segundo trimestre
Cesrea
Primera eleccin
En caso de alergia
a la penicilina
Cefuroxima, 1.5 g IV, dos

dosis
Ciprofloxacino, 400 mg IV
c/12 h, dos dosis
Cefuroxima, 1.5 g IV en dosis

nica al pinzar y cortar el
cordn umbilical
Cefuroxima, 1.5 g IV, dos
dosis
Igual que en la histerectoma
Doxiciclina, 100 mg va oral antes y 200 mg va oral media

hora despus del mismo
Cefalotina, 1 g IV c/8 h por
uno a dos das
Igual
Cefuroxima, 1.5 g IV c/12 h

por dos a tres das
Gentamicina, 3 mg/kg de
peso, o ciprofloxacino, 400
mg IV c/12 h por dos a tres
das
Cefazolina, 1 a 2 g IV ms
metronidazol, 500 mg IV,
dosis nica
Cefuroxima, 1.5 g IV, dosis
nica
Existen regmenes orales con

neomicina ms eritromicina
Procedimientos endoscpicos
de la va biliar
Ciprofloxacino, 400 mg IV,

dosis nica
El mismo
Ciruga esofgica
Cefuroxima, 1.5 g IV como dosis nica y 750 mg IV c/8 h

por 24 h
Cefalotina, 2 g IV dosis nica,
ms metronidazol, 500 mg
Vancomicina, 1 g IV c/12 h
por 24 h
Legrado intrauterino
Aborto en el primer trimestre
Prtesis valvular, ciruga de

aorta o vascular de extremidades
Gastrostoma endoscpica
percutnea y colecistectoma por laparoscopia en
pacientes con factores de
riesgo (edad mayor de 70
aos, colecistitis aguda,
discinesia vesicular e ictericia obstructiva)
Ciruga colorrectal
Apendicitis no perforada
Cabeza y cuello
Igual que en la histerectoma
Vancomicina, 1 g IV c/12 h
por dos das si hay alergia
Ciprofloxacino, 400 mg UV,

dosis nica
Artroplastia de cadera y ciruga de columna
Misma que procedimientos

cardiovasculares
Clindamicina, 600 mg IV
dosis nica, ms gentamicina, 1.5 mg IV dosis nica
Misma que procedimientos
cardiovasculares
Reemplazo total articular
Cefalotina, 2 g IV dosis nica

o cada 6 h por 24 h
Vancomicina, 1 g IV dosis
nica o c/12 durante 24 h
Ciruga de mama o herniorrafia

nica
Vancomicina, 1 g IV, dosis

nica
Neurociruga (herida limpia)

(p. ej., craneotoma)

nica
Vancomicina, 1 g IV, dosis

nica
25
Cuadro 31. Procedimientos quirrgicos en los cuales

se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana (continuacin)
Procedimiento quirrgico
Primera eleccin
Neurociruga (herida limpia

contaminada) (p. ej., ciruga transesfenoidal)
Ciruga con formacin de fstula de lquido cefalorraqudeo
Clindamicina, 900 mg IV, dosis

nica
Mismo antibitico
Vancomicina, 10 mg intraventricular, ms gentamicina, 3

mg intraventricular, dosis
nica
Ciprofloxacino, 500 mg VO 12
horas previo a la ciruga, y
repetir a las 12 h posteriores a la primera dosis
Mismos antibiticos
Procedimientos genitourinarios (cistoscopia y biopsia

transrectal de prstata)
En caso de alergia
a la penicilina
Mismo antibitico
aureus en las fosas nasales y van a ser sometidos a procedimientos cardiotorcicos u ortopdicos.
CONCLUSIONES
La correcta administracin de antibiticos profilcticos previos a un procedimiento quirrgico permitir disminuir la incidencia de infeccin a nivel del sitio
operatorio y minimizar los efectos adversos con la administracin de este tipo de
medicamentos. y contribuir al uso racional sustentado en la evidencia cientfica.
REFERENCIAS
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26
(Captulo 3)
4
Profilaxis antitrombtica
INTRODUCCIN
La trombosis venosa profunda (TVP) y su complicacin ms grave, el tromboembolismo pulmonar (TEP), son causa importante de morbilidad y mortalidad
en los pacientes hospitalizados. La incidencia del tromboembolismo venoso
(TEV) en pacientes no quirrgicos hospitalizados vara ampliamente, con un rango que oscila entre 3%, en los pacientes sin factores de riesgo, y 50%, en los que
presentan factores predisponentes. La importancia del TEV queda patente por el
hecho de que 75% de los pacientes que presentan un TEP son pacientes no quirrgicos. Se estima que el TEP masivo causa entre 4 y 8% de la mortalidad en los
pacientes hospitalizados.1,2
La sintomatologa del TEV es poco especfica, por lo que el diagnstico clnico suele ser difcil y poco fiable; esperar su diagnstico para tratarlo puede exponer a los pacientes a un riesgo inaceptable que ponga en peligro su vida. Hoy en
da se sabe que, de los TEP diagnosticados en las autopsias, de 70 a 80% no fueron
sospechados clnicamente, por lo que el TEV sigue siendo el motivo ms frecuente de fallecimiento intrahospitalario evitable.
Se sabe que la mayora de las muertes por TEV se producen en la primera hora
tras la aparicin de los sntomas y que la mayora de los TEP provienen de TVP
de las piernas, generalmente silentes. Actualmente se acepta que el conocimiento
de los factores de riesgo es fundamental a la hora de enfocar el manejo de estos
pacientes y que la profilaxis con medidas fsicas o farmacolgicas es el mtodo
ms eficaz para prevenir el TEV.3
27
28
(Captulo 4)
FACTORES DE RIESGO DEL TROMBOEMBOLISMO

VENOSO EN PACIENTES CON PATOLOGA MDICA
S Edad: en la mayora de los estudios publicados la incidencia de la TVP aumenta linealmente con la edad, como consecuencia de la mayor frecuencia
de varices, arteriopata, cardiopatas, tumores y problemas derivados de la
inmovilizacin. Sin embargo, en las personas jvenes los traumatismos secundarios a actividades deportivas o accidentes de trfico y la toma de anticonceptivos orales han determinado tambin un incremento en la frecuencia del TEV.4
S Sexo: los datos sobre incidencia de TEV segn el sexo son contradictorios.
En los estudios extrahospitalarios se observa que la frecuencia de TEV es
mayor en las mujeres, especialmente en el grupo etario de menos de 40
aos, relacionado quiz con el embarazo. En los pacientes hospitalizados
estas diferencias por sexo desaparecen, por lo que la frecuencia de presentacin es equivalente.5
S Antecedentes tromboemblicos: los episodios previos de TEV son un factor de riesgo de recurrencia. La etiologa del TEV es multifactorial, encontrndose implicados en ella tanto factores genticos como no genticos.
Todava sigue siendo motivo de controversia si los cambios anatmicos residuales de trombosis previas pueden contribuir al riesgo de trombosis recurrente.6,7
S Obesidad: es un factor de riesgo tanto por las alteraciones biolgicas que
condiciona como por la mayor inmovilidad que presentan estas personas de
forma habitual.6
S Cardiopatas: la frecuencia relativamente alta de TEV en pacientes con cardiopata est bien documentada, en especial en los pacientes con fibrilacin
auricular, insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo del miocardio.
Parece que los factores que condicionan la frecuencia de enfermedad tromboemblica son la gravedad de la cardiopata y las alteraciones del ritmo,
que influyen en el gasto cardiaco, el retorno venoso y la inmovilizacin del
paciente. No se ha podido demostrar que se asocie con la patogenia de la
hipercoagulabilidad.6
S Anticonceptivos orales (ACO): el consumo de ACO incrementa el riesgo
de TEV entre 5 y 10 veces. Parece que el efecto de los ACO y otros factores
de riesgo es aditivo. En un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) se demuestra que la probabilidad de muerte debida a TEV por cada
milln de mujeres/ao que utilizan ACO de tercera generacin (contienen
etinilestradiol combinado con gestodeno o desogestrel) es de 20; para los
de segunda generacin (los que contienen etinilestradiol combinado con le-
29
vonorgestrel) es de 14 y para las que no los utilizan de 5.8 Un metaanlisis

publicado recientemente indica que el riesgo es ms alto durante el primer
ao de uso.9
Embarazo y puerperio: el riesgo relativo en este grupo de poblacin es 5.5
veces mayor que el de las mujeres no embarazadas ni en periodo de puerperio (siempre y cuando no tomen ACO). Se sabe que el flujo venoso desciende a medida que progresa el embarazo y que se producen alteraciones en la
coagulacin durante este periodo similares a las que se suscitan cuando se
toman ACO. Estas alteraciones se incrementan durante el parto y persisten
en el periodo puerperal. Parece ser que el riesgo de TEV es mayor en las
mujeres a las que se les practica una cesrea que en las que tienen un parto
va vaginal.10
Tumores: en general el riesgo de TEV es de dos a tres veces mayor en los
pacientes con cncer, especialmente genitourinario, de estmago, de pulmn, de colon y de mama; la frecuencia de TEV en el resto de los tumores
es considerablemente ms baja. Se estima que aproximadamente de 10 a
20% de los pacientes con una TVP idioptica tienen o desarrollan un tumor.6
Inmovilizacin: la inmovilizacin prolongada (ms de cuatro das) por
cualquier causa, incluyendo parlisis o paresias de los miembros, se asocia
con un riesgo aumentado de TEV, como consecuencia de los factores de estasis comentados anteriormente.6
Alteraciones hematolgicas: existen datos que apoyan el hecho de que algunos sndromes mieloproliferativos, como la trombocitemia esencial, la policitemia vera y la metaplasia mieloide, se asocian con una mayor incidencia de TEV. Asimismo, el TEV es un problema relevante en los pacientes
con hemoglobinuria paroxstica nocturna.611
Dficit adquiridos o congnitos de factores de la coagulacin: se sabe que
el dficit de antitrombina III, el factor V de Leiden, la mutacin G20210A
del gen de la protrombina, la disfibrinogenemia y el dficit de protenas C
y S se asocian con una mayor incidencia de TEV.612
Traumatismos: se sabe que las heridas en las extremidades inferiores, en
particular las fracturas de fmur, se relacionan con un riesgo mayor de TEV.
El hecho tiene especial importancia en las fracturas de cadera, ya que se
considera que el TEP es la causa de muerte ms frecuente en estos pacientes. El traumatismo per se probablemente tiene menos importancia como
factor de riesgo que la inmovilizacin consecuente al propio trauma, ya que
la frecuencia del TEV aumenta con la duracin del reposo en cama.6
Otras: parece ser que en los pacientes con tromboangetis obliterante, enfermedad de Behet, homocistinuria, sndrome nefrtico y anticoagulante lpico la frecuencia de TEV se encuentra aumentada.6
30
(Captulo 4)
Aunque todos estos factores estn implicados en la gnesis de la TEV, los estudios epidemiolgicos parecen indicar que la existencia de enfermedad tromboemblica previa es de los ms importantes.13
El conocimiento de los factores de riesgo permiti clasificar a los pacientes
segn el riesgo de padecer un TEV mediante el International Consensus Statement for Prevention of Venous Thromboembolism.14
MODALIDADES DE PROFILAXIS EN
EL TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Las opciones teraputicas actualmente disponibles para la profilaxis del TEV se
basan en el conocimiento de la patogenia: existen dos grandes grupos de medidas
profilcticas, que son los mtodos fsicos o no farmacolgicos, y los mtodos farmacolgicos.
Mtodos fsicos
Incluyen la movilizacin activa y precoz de las extremidades, la compresin mecnica y la compresin neumtica.
Como norma general, se debe evitar la inmovilizacin en cama, por lo que el
tiempo que permanezca en ella el paciente debe estar con las extremidades elevadas y con movilizacin activa y pasiva de ellas. La simple posicin en decbito
supone ya un cambio en la dinmica circulatoria venosa en las extremidades inferiores.
La compresin mecnica con medias elsticas es el mtodo ms sencillo, adems de econmico, para evitar la estasis venosa sin contraindicaciones (excepto
en los miembros isqumicos). Se ha descrito un incremento de 20 a 30% del flujo
venoso siempre que las medias produzcan una compresin gradual inferior distalproximal. Los estudios realizados indican que es un mtodo eficaz que reduce
la frecuencia de las trombosis entre 4 y 14%. Sin embargo, su eficacia es muy
inferior a la de los tratamientos farmacolgicos disponibles actualmente, por lo
que slo se debera utilizar en los pacientes de muy bajo riesgo o con peligro de
sangrado importante (ciruga intracraneal y sangrado activo).3,15
La compresin neumtica se lleva a cabo a travs de una compresin intermitente que aumenta el flujo venoso hasta 200% durante unos segundos cada minuto. Hay pocos ensayos publicados que han evaluado la eficacia de este mtodo,
los cuales se han realizado en pacientes quirrgicos, en quienes ha demostrado
su capacidad para reducir la incidencia de TVP. La compresin neumtica podra
31
utilizarse junto con mtodos farmacolgicos, pero es un mtodo incmodo que

no se puede aplicar ante la presencia de extremidades con fracturas. Asimismo,
es costoso, por lo que su utilizacin ha quedado prcticamente restringida a situaciones con especial riesgo de complicacin hemorrgica.3,15
Mtodos farmacolgicos
La heparina es actualmente el tratamiento farmacolgico de eleccin en la profilaxis del TEV. Desde hace ms de una dcada las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son las que ms se utilizan en nuestro pas. Las HBPM se consiguen
mediante modernas tcnicas de fraccionamiento, purificacin y sntesis de la heparina no fraccionada (HNF). En los decenios de 1970 y 1980 diferentes estudios
demostraron que estas heparinas mantenan el efecto antitrombtico mediante la
inhibicin del factor Xa, con un menor efecto anticoagulante por una menor accin sobre la trombina, lo que potencialmente significara un menor riesgo de hemorragia.11
El peso molecular (PM) de las HBPM oscila entre 3 000 y 9 000 Da; todas ellas
contienen la estructura bsica para fijarse a la antitrombina III (AT III) sin necesidad de fijarse a la trombina (factor II). La principal ventaja de las HBPM es su
escasa unin a protenas del plasma, el endotelio y los macrfagos, lo que contribuye a su excelente biodisponibilidad va subcutnea, a una respuesta anticoagulante ms predecible cuando se administran en dosis fijas y a una vida media mayor (aproximadamente cuatro veces la de la HNF). Otra posible ventaja de las
HBPM frente a la HNF sera la menor produccin de trombocitopenia y osteoporosis.16,17
En cuanto a su mecanismo de accin, la principal diferencia entre la HNF y
la HBPM est en su comportamiento frente al factor Xa y la trombina. Cualquier
heparina que contenga la secuencia del pentasacrido inactiva el factor Xa mediante simple asociacin con la AT III; en cambio, para que la heparina inactive
la trombina es preciso que se asocie a ella formando un complejo ternario, y para
que esto suceda es necesario que la heparina tenga una longitud de al menos 18
unidades de sacrido; la mayora de las molculas de heparina estndar la tienen,
lo cual no ocurre en la HBPM. Como consecuencia de todo esto, la HNF tiene
una capacidad inhibitoria frente al factor Xa y la trombina equivalentes, mientras
que las HBPM inactivan el factor Xa ms que la trombina. Esto explica que la
HNF alargue el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), lo que no
ocurre con la HBPM. Las propiedades cinticas, el PM y la actividad biolgica
de las HBPM varan dependiendo de la tcnica de preparacin utilizada. Recientemente el conocimiento de la relacin entre estructura y actividad ha permitido
la produccin de HBPM con peso molecular inferior a 4 000 Da y una distribu-
32
(Captulo 4)
cin de sus fragmentos entre 2 000 y 6 000 Da, a travs de un mtodo de betaeliminacin en un medio no acuoso esta distribucin de los fragmentos parece
influir directamente en la relacin actividadantiXa/IIa. Desde un punto de vista terico, las HBPM con una vida media ms larga, un menor peso molecular y
una mejor relacin entre Xa y IIa deberan ser las que tuvieran una mayor eficacia
clnica; sin embargo, esto est por demostrarse en ensayos clnicos adecuadamente diseados que las comparen con otras HBPM.18
Otros mtodos farmacolgicos

Los dicumarnicos ejercen su accin inhibiendo la sntesis de los factores de la
coagulacin dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X). Requieren monitoreo
de laboratorio para mantener un nivel de anticoagulacin moderado.
El dextrn es un polisacrido que acta como expansor del plasma y tiene propiedades antitrombticas por inhibicin del factor de von Willebrand, reduccin
de la agregacin plaquetaria, reduccin de la estasis venosa por expansin del
plasma y potenciacin de la fibrinlisis fisiolgica. Se administra por va intravenosa. Est contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca o insuficiencia
renal. Adems, puede producir reacciones alrgicas graves; todo esto, unido a su
elevado costo, hace que sea un medicamento no recomendable en la actualidad.
Antiagregantes plaquetarios
El trombo venoso se produce por mecanismos diferentes al arterial, de manera
que los trombos venosos son ms ricos en fibrina; la estasis venosa desempea
un papel primordial. Por lo tanto, desde el punto de vista fisiopatolgico, la indicacin de los antiagregantes plaquetarios es dudosa, dado que el papel de las plaquetas en la formacin del trombo venoso no est bien definido. Adems, en los
estudios en los que participaron pacientes sometidos a ciruga ortopdica, la AspirinaR demostr ser inferior a los anticoagulantes orales y a las HBPM en cuanto a la prevencin de episodios tromboemblicos.18
CONCLUSIONES
Es fundamental identificar los grupos de pacientes con mayor riesgo de TEV (pacientes con riesgo moderado y alto) y administrar una profilaxis de forma rutinaria, salvo que existan contraindicaciones especficas.
S En pacientes no quirrgicos en general con factores de riesgo de TEV, incluyendo pacientes con cncer, en cama, insuficiencia cardiaca congestiva o
33
enfermedad pulmonar grave, se recomienda la administracin de dosis bajas de HNF o HBPM.

S En pacientes que van a utilizar catteres centrales durante largos periodos
de tiempo se recomienda la utilizacin de 1 mg/da de warfarina o HBPM
una vez al da para prevenir la trombosis de la vena axilar o subclavia.
S En los pacientes no quirrgicos con bajo riesgo de TEV no se recomienda
la profilaxis antitrombtica rutinaria, sino movimientos pasivos, medias
elsticas de compresin gradual y deambulacin temprana, si se trata de pacientes inmovilizados.
S No existe un consenso en cuanto a cul debe ser la duracin del tratamiento.
Como recomendacin general, la prevencin se debe mantener mientras
persista el riesgo.
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(Captulo 4)
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5
Medicamentos en el perioperatorio
Maricela Escarela Serrano
Al realizar la valoracin preoperatoria es imprescindible que el mdico internista

investigue los factores que puedan poner en riesgo la seguridad del paciente, para
evitar complicaciones. Uno de ellos son los medicamentos que el paciente est
ingiriendo por alguna patologa no relacionada con el diagnstico por el cual se
someter a ciruga, sin importar si son de origen herbolario, ya que pueden ocasionar problemas con la anestesia y descontrolar las enfermedades subyacentes.
Tanto los medicamentos disponibles para pacientes con patologas cada vez ms
complejas como el envejecimiento de la poblacin favorecen la existencia de pacientes multimedicados de manera crnica.
A pesar de los avances, las complicaciones en el periodo perioperatorio son
frecuentes, en especial las cardiovasculares. En este mbito los frmacos no relacionados con la ciruga se consideran un factor de riesgo. El nico estudio que
cuantifica este aspecto es el realizado por Kennedy y col., que indica que dicha
medicacin incrementa 2.7% el riesgo relativo de desarrollar complicaciones y
que el retiro brusco de algunos frmacos puede incrementar la tasa de complicaciones de forma proporcional al tiempo sin tomar el medicamento.
Es bien sabido que la interrupcin brusca de los bloqueadores betaadrenrgicos puede tener consecuencias equivalentes derivadas de un error de medicacin,
favoreciendo la isquemia miocrdica. Por el contrario, conviene suprimir frmacos como la AspirinaR antes de algunas intervenciones quirrgicas para evitar
el riesgo de complicaciones hemorrgicas. En general se aconseja interrumpir en
forma transitoria toda la medicacin innecesaria antes de la ciruga entre tres y
cinco t1/2 si es posible (suficiente para eliminar completamente el frmaco y sus
35
36
(Captulo 5)
metabolitos). La cuestin clave consiste en diferenciar la medicacin necesaria

de la innecesaria, o bien perjudicial, incluidos los frmacos de venta sin receta,
las hierbas medicinales, los suplementos dietticos y las drogas de abuso.
El correcto manejo de los medicamentos de uso crnico no relacionados con
la ciruga adquiere un papel relevante, ya que en todo el mundo millones de pacientes se someten ao tras ao a intervenciones quirrgicas, por lo que es fundamental poder anticiparse a las consecuencias de no suprimir determinados frmacos. Sin embargo, es un aspecto complejo y poco estudiado que dificulta la toma
de decisiones. En el caso de intervenciones quirrgicas programadas hay oportunidad de reexaminar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento y, si
es necesario, cambiarlo; por el contrario, en situaciones de urgencia no hay tiempo de modificar el tratamiento antes de la ciruga. Algunos frmacos tienen recomendaciones de consenso, mientras que en otros la informacin disponible es
limitada o controvertida; la mayor parte no proceden de ensayos clnicos sino de
opiniones de expertos, casos clnicos aislados o consideraciones tericas extrapoladas a partir de la experiencia obtenida con frmacos similares. Todo ello conlleva la coexistencia de diversas tendencias en la prctica clnica.
En este captulo se proporcionan recomendaciones prcticas para el manejo
de la prctica clnica con base en la bibliografa disponible, con el propsito de
proporcionar criterios que permitan unificar dicha prctica.
Los aspectos que condicionan la suspensin o la continuidad de la medicacin
crnica en el perioperatorio implican el riesgo de desarrollar complicaciones y
los cambios en la funcin gastrointestinal, que pueden imposibilitar la ingestin
por va oral durante varios das.
FACTORES QUE DETERMINAN EL DESARROLLO

DE COMPLICACIONES EN EL PERIOPERATORIO
Interaccin de la medicacin crnica no relacionada
con la ciruga con los medicamentos administrados
durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia
Durante este periodo los pacientes se hallan expuestos a nuevas medicaciones durante un corto tiempo, aunque intenso. Estos frmacos presentan un elevado potencial de interacciones farmacolgicas especialmente los bloqueadores neuromusculares, algunas de la cuales pueden tener consecuencias clnicamente
relevantes, por lo que es importante anticiparse a las mismas siempre que sea posible. En el cuadro 51 se resumen algunos ejemplos de interacciones clnicas relevantes.
37
Cuadro 51. Ejemplos de interacciones clnicamente relevantes

con los frmacos administrados durante la induccin
y el mantenimiento de la anestesia
Interaccin
Efecto
Bloqueadores neuromusculares en combinacin

con corticoides, inmunosupresores, antiH2, IBP
Bloqueadores neuromusculares en combinacin
con aminoglucsidos, polimixinas, lincosamidas,
magnesio, agonistas a2adrenrgicos, agonistas
badrenrgicos, bloqueadores de los canales del
calcio
Dextrometorfano en combinacin con antidepresivos IMAO
Enflurano en combinacin con antidepresivos tricclicos
Halotano en combinacin con imipramina
Antagonizan el bloqueo, disminuyendo la

duracin del mismo
Potencian el bloqueo, aumentando la
duracin del mismo
Isoflurano o succinilcolina en combinacin con

anfetaminas
Petidina en combinacin con antidepresivos IMAO
Petidina en combinacin con antidepresivos ISRS
Reacciones excitatorias
Convulsiones
Potencia las arritmias inducidas por adrenalina y pancuronio
Hipertermia y rabdomilisis
Reacciones excitatorias
Sndrome serotoninrgico
IBP: inhibidores de la bomba de protones; IMAO: antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. AntiH2: bloqueadores de
receptor H2 gstrico.
Interaccin de la medicacin crnica

con el procedimiento quirrgico
Algunos procedimientos quirrgicos por s solos tienen un elevado riesgo de producir complicaciones hemorrgicas (ciruga mayor, prostatectoma, intervenciones ortopdicas). La aplicacin de la anestesia regional (espinal y epidural) puede
ocasionar hematomas extradurales que pueden tener graves consecuencias en los
pacientes con un elevado riesgo de sangrado. En la ciruga de retina y la neurociruga las consecuencias del sangrado pueden ser graves, aunque ste sea mnimo.
Algunos anestsicos, como el halotano, el sevoflurano y el propofol, pueden
agravar el riesgo de complicaciones hemorrgicas, ya que inhiben la agregacin
plaquetaria de forma reversible y dependiente de la dosis a las concentraciones
utilizadas habitualmente.
La ciruga tambin se asocia con factores que pueden producir fenmenos
tromboemblicos, como son la inmovilidad y la hipercoagulabilidad sangunea
que acompaan al estrs quirrgico.
La administracin crnica de anticoagulantes orales (p. ej., warfarina y acenocumarina) y frmacos antiagregantes plaquetarios (p. ej., cido acetilsaliclico,
38
(Captulo 5)
antiinflamatorios no esteroideos) puede incrementar el riesgo de sangrado durante la ciruga, mientras que su suspensin puede incrementar el riesgo de tromboembolismo despus de la intervencin. De igual forma, la administracin de anticonceptivos orales combinados (estrgeno ms progestgeno) tambin puede
incrementar el riesgo de tromboembolismo durante el perioperatorio.
Para minimizar los riesgos, tanto de sangrado como de tromboembolismo, hay
que ajustar el grado de coagulacin en funcin del tipo de ciruga. En situaciones
de emergencia se puede requerir la administracin de vitamina K o hemoderivados (plasma fresco congelado, complejo de protrombina).
La prdida de sangre y fluidos, y en ocasiones el efecto vasoactivo de los anestsicos, pueden producir hipotensin, la cual se puede agravar por los frmacos
utilizados en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (p. ej., antihipertensivos, antianginosos, antiarrtmicos y diurticos).
El delirio es una complicacin frecuente despus de la ciruga ortopdica. Los
frmacos que se asocian con un mayor riesgo de producirlo son los que presentan
efectos anticolinrgicos (amitriptilina, difenhidramina, clorpromazina, doxepina, hidroxicina e imipramina), los narcticos (meperidina) y los hipnoticosedantes de larga duracin (diazepam). Para prevenir este efecto, los citados frmacos
deberan utilizarse en la menor dosis posible o bien utilizar alternativas ms seguras, como el haloperidol en bajas dosis o las benzodiazepinas de accin corta.
Respuesta fisiolgica al estrs

producido por la anestesia y la ciruga
El estrs producido por la anestesia y la ciruga activa el eje hipotalmicohipofisarioadrenal (EHHA) y el sistema reninaangiotensina, y aumenta la secrecin
de vasopresina, catecolaminas, citocininas y hormonas, como la de crecimiento
y la adrenocorticotropa, que a su vez estimula la secrecin de cortisol. Todo ello
implica un incremento del catabolismo y la retencin de sales y agua para mantener el volumen de lquidos y la homeostasis cardiovascular. La magnitud de los
cambios depende del tipo de ciruga, la duracin de la misma, el estrs ocasionado y el desarrollo de complicaciones, como la sepsis. As, la secrecin de cortisol
prcticamente no se modifica despus de las cirugas moderada y mayor, pudiendo alcanzar niveles de 50 a 75 mg/da durante uno a dos das y de 100 a 150 mg/da
durante dos a tres das, respectivamente.
Los cambios metablicos ocasionados en este periodo pueden incrementar el
riesgo de complicaciones en el paciente en tratamiento crnico con corticoides
y en el paciente diabtico, por lo que requieren una atencin especial.
Los corticoides exgenos pueden suprimir el EHHA inhibiendo la produccin
endgena de cortisol, de modo que ste puede resultar insuficiente para cubrir los
39
requerimientos del organismo. Los efectos supresores de los corticoides tpicos

e inhalados se consideran sin importancia clnica. Un dficit de corticoides puede
incrementar el riesgo de hipotensin, colapso circulatorio y choque. A pesar de
que existe controversia respecto al tiempo que dura el efecto supresor despus de
finalizar un tratamiento crnico (de semanas o meses) y de que se desconoce la
dosis, la frecuencia y la duracin ptima del suplemento, se acepta por consenso
recomendar la administracin de dosis suplementarias de corticoides durante el
perioperatorio, para prevenir la potencial y grave complicacin derivada de un
dficit de los mismos. En general se aconseja individualizar la dosis en funcin
del tipo de ciruga y de la dosis habitual preoperatoria. El objetivo es administrar
la dosis mnima eficaz, ya que un exceso tambin puede ocasionar efectos perjudiciales para el organismo, como son hiperglucemia, hipertensin, incremento
del metabolismo proteico, retraso en la cicatrizacin de las heridas, inmunosupresin, estados de psicosis, etc.
En el paciente diabtico la hiperglucemia persistente impide la correcta cicatrizacin de las heridas, puede aumentar el riesgo de infeccin local durante el
posoperatorio y adems puede ser la causa de cetosis, acidosis y alteraciones
electrolticas. Para el manejo perioperatorio de este paciente es necesario garantizar el mantenimiento de la glucemia dentro de los valores de referencia, para lo
cual es necesario optimizar el tratamiento en funcin de la terapia antidiabtica
previa, el tipo de diabetes, el tipo de ciruga, la estabilidad de la patologa y el
grado de afectacin orgnica.
Desestabilizacin de la patologa de base

La supresin brusca de algunos frmacos puede provocar la reaparicin de la patologa de base o bien el sndrome de retiro. En estos casos el estrs producido
por la ciruga se superimpone a la patologa de base sin su soporte farmacolgico
habitual, por lo que algunos pacientes son ms sensibles a dicho efecto. Ello puede dificultar la realizacin de la ciruga en condiciones ptimas, empeorando el
estado del paciente, que queda sometido a ms riesgos, posiblemente innecesarios. Algunos ejemplos de frmacos que producen este efecto son los bloqueadores
betaadrenrgicos, los agonistas alfaadrenrgicos, los antidepresivos inhibidores
de la monoaminooxidasa (IMAO), los antidepresivos tricclicos, las benzodiazepinas, los antiepilpticos y los antiparkinsonianos. En general, las complicaciones de solventan reintroduciendo la medicacin habitual.
CAMBIOS EN LA FUNCIN GASTROINTESTINAL

La posibilidad de administrar pequeas cantidades de agua hasta dos horas antes
de la anestesia facilita el mantenimiento de la medicacin crnica no relacionada
40
(Captulo 5)
con la ciruga hasta el momento previo a la intervencin quirrgica. Despus de

la ciruga la va oral puede quedar temporalmente imposibilitada debido a la aparicin de nuseas, vmitos y retraso en el vaciamiento gstrico, secundarios a la
medicacin administrada (opioides), debidos al propio procedimiento quirrgico
(p. ej., ciruga intestinal, de cabeza y cuello) o bien debidos a las secuelas del mismo (p. ej., intubacin y ventilacin mecnica, leo).
En general, los medicamentos que presentan una vida media larga se pueden
suprimir durante varias dosis, si es necesario, sin provocar efectos indeseables
en el paciente (p. ej., levotiroxina t1/2 = 7 das; digoxina t1/2 = 36 a 48 h). Hay que
tener en cuenta que el t1/2 puede estar incrementado en los pacientes de edad avanzada, ya que su capacidad metablica y de eliminacin de frmacos se encuentra
reducida. Sin embargo, cuando esta situacin se alarga ms de uno o dos das se
deben utilizar vas de administracin alternativas a la va oral, como son la intravenosa, la rectal, la transdrmica o bien la sonda nasogstrica. Si el principio activo que se va a administrar slo se halla disponible por va oral (p. ej., antiparkinsonianos), habr que sustituirlo de forma transitoria por un frmaco que presente
una accin farmacolgica similar. En estas condiciones hay que ajustar las dosis
de los nuevos frmacos administrados en funcin de la respuesta del paciente.
Para ello es necesario monitorear el nivel de glucosa cuando se cambia de antidiabtico o bien monitorear la concentracin srica del frmaco si hay que cambiar
de antiepilpticos hasta conseguir de nuevo la estabilizacin del paciente.
Recomendaciones prcticas para el manejo

de la medicacin no relacionada con la ciruga
durante el perioperatorio
En el Apndice de este captulo se resumen las pautas a seguir durante el perioperatorio con algunas de las medicaciones crnicas ms habituales, clasificadas por
grupo farmacoteraputico.
CONCLUSIN
La mayor parte de las medicaciones crnicas no relacionadas con la ciruga deben
continuar durante el periodo perioperatorio sin suponer ningn riesgo adicional
para el paciente, dado que no interfieren con los frmacos anestsicos o la interaccin se considera sin importancia clnica, y facilitan la realizacin de la ciruga
en condiciones ptimas, como sucede con los medicamentos que actan sobre los
sistemas cardiovascular o respiratorio, que contribuyen al mantenimiento de la
estabilidad hemodinmica y pulmonar, respectivamente.
41
Apndice. Pautas a seguir durante el perioperatorio con algunos

medicamentos de uso crnico ms habituales clasificados
en grupos farmacoteraputicos
Conviene continuar los medicamentos durante el perioperatorio?

Antiinflamatorios no esteroideos y terapia antirreumtica
Inhibidores de la ciclooxige- No continuar: su efecto inhibidor sobre la agregacin plaquetaria
puede producir complicaciones hemorrgicas. Pueden alterar
nasa tipo 1 (COX1):
la funcin renal y potenciar la nefrotoxicidad de otros frmaa. Semivida corta (2 a 5 h):
cos. Los de semivida corta se suspenden un da antes de la
ibuprofeno, indometacina
ciruga y los de semivida larga dos a tres das antes de la
b. Semivida larga (12 a 17
misma
h): sulindaco, naproxeno
Inhibidores de la ciclooxige- S continuar: excepto en pacientes con insuficiencia renal (IR),
nasa tipo 2 (COX2)
en quienes se deben suprimir dos o tres das antes de la ciru(rofecoxib, celecoxib)
ga. Tiene poco o nulo efecto sobre la funcin plaquetaria, por
lo que el riesgo de hemorragia posquirrgica est reducido;
igual que los inhibidores COX1, pueden alterar la funcin
renal y potenciar la nefrotoxicidad de otros frmacos. Pueden
reducir los requerimientos de opioides y el riesgo de leo posoperatorio
Metotrexato
S continuar: excepto en pacientes con insuficiencia renal, en
quienes se debe suspender 48 h antes de la ciruga, dado que
tiene una excrecin renal primaria y genera metabolitos txicos que se acumulan rpidamente. Aunque existe controversia en cuanto al riesgo de infecciones y la dificultad de curacin de las heridas, se recomienda continuar la medicacin
Ciclofosfamida
No continuar: as se evitan complicaciones renales o disfunciones de la vejiga tras la intervencin quirrgica, dado que se
excreta por va renal
Azatioprina
No continuar: se ha relacionado con dificultad de cicatrizacin de
las heridas
Terapia cardiovascular
Antianginosos y antihipertensivos (nitratos, bloqueadores betaadrenrgicos, bloqueadores de
los canales de calcio)
Digoxina
Antiarrtmicos (amiodarona,
quinidina, disopiramida)
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (captopril) y antagonistas del receptor de
angiotensina II (losartn)
S continuar: la continuacin del tratamiento contribuye al mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. En el caso de los
pacientes en tratamiento con betaadrenrgicos se debe monitorear el estado de hidratacin del paciente, dado que estos
frmacos suprimen la respuesta refleja a la hipovolemia
S continuar: se deben monitorear los niveles sricos
S continuar: reducen el riesgo de aparicin de nuevas arritmias.
La amiodarona requiere un control estricto, ya que puede producir bradicardia resistente a la atropina, toxicidad pulmonar y
heptica, y vasodilatacin intensa. Si el antiarrtmico se utiliza
para una alteracin menor, como despolarizacin prematura
atrial o ventricular, se recomienda descontinuar el antiarrtmico
Segn criterio clnico: el manejo perioperatorio de estos frmacos es controvertido. Se ha descrito que pueden mejorar el
flujo sanguneo, el aporte de oxgeno y la funcin renal en
pacientes de riesgo (p. ej., pacientes con disfuncin ventricular izquierda). Sin embargo, su continuacin se ha asociado
con episodios de hipotensin graves de difcil manejo durante
la induccin y el mantenimiento de la anestesia
42
(Captulo 5)

en grupos farmacoteraputicos (continuacin)
Agonistas alfaadrenrgicos
(clonidina)
S continuar: contribuyen al mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y minimizan la respuesta al estrs producido por
la ciruga. Reducen las dosis de anestsicos y tienen propiedades sedantes, ansiolticas y analgsicas. Adems, su retiro
repentino se ha asociado con hipertensin de rebote peligrosa
Diurticos
No continuar: se recomienda suspenderlos 24 h antes o en la

maana de la ciruga, para prevenir la hipocalcemia (diurticos
ahorradores de potasio) y la hipotensin, que pueden ser de
gran magnitud en combinacin con los efectos vasodilatadores de los anestsicos
Hipolipemiantes
No continuar: los fibratos y las estatinas pueden producir rabdomilisis y miopata, especialmente en combinacin, por lo que
se aconseja su suspensin antes de la ciruga. Las resinas de
intercambio inico (colestiramina, colestipol) tampoco se administran el da anterior a la ciruga, ya que se pueden unir a
algunos de los medicamentos, disminuyendo su biodisponibilidad
Antitrombticos
Antiagregantes plaquetarios
(cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel)
Anticoagulantes orales
(warfarina, acenocumarina)
No continuar: se suspenden entre siete y nueve das antes de la

ciruga para evitar complicaciones hemorrgicas. En pacientes
con angina inestable o pacientes sometidos a ciruga cardiaca
puede resultar benfica la continuacin del tratamiento
Se recomienda ajustar el grado de coagulacin, es decir, el ndice internacional normalizado (INR), en funcin de la ciruga.
En general, los anticoagulantes orales se suspenden de tres a
cuatro das antes de la ciruga programada, sustituyndolos
por heparinas no fraccionadas por va no endovenosa o heparina de bajo peso molecular por va subcutnea en funcin del
riesgo trombtico. Cuando se estabiliza el grado de coagulacin en funcin de la patologa se suspende la heparina
Terapia respiratoria
Prevencin y tratamiento de la osteoporosis
Anticonceptivos orales
Anticonceptivos hormonales No continuar: se recomienda descontinuar el tratamiento de cuasistmicos (estrgenos y
tro a seis semanas antes de la ciruga para reducir el riesgo
progestgenos)
de tromboembolismo venoso, sustituyndolo por otras medidas anticonceptivas. En general, el tratamiento habitual se
reinicia dos semanas despus de la ciruga o bien cuando la
paciente recupera la movilidad o tiene la primera menstruacin
Terapia tiroidea
Levotiroxina y antitiroideos
S continuar: en pacientes con hipotiroidismo o hipertiroidismo el
(propiltiouracilo, metamicontrol de la glndula tiroides es fundamental para una ciruga
zol)
segura. Si el hipotiroidismo est controlado, la levotiroxina se
puede suspender hasta siete das, pero no ms
Terapia antidiabtica
Hipoglucemiantes orales
S continuar: excepto la maana de la ciruga, para prevenir la
43

aparicin de episodios hipoglucmicos. Algunos autores recomiendan suspender la metformina entre 48 y 72 h antes de la
ciruga para prevenir el desarrollo de acidosis lctica debida a
la acumulacin del frmaco. Otros recomiendan sustituir las
sulfonilureas de larga duracin por las de corta entre 48 y 72 h
antes de la ciruga. Mientras el paciente no tolere la va oral se
puede utilizar insulina rpida para controlar la glucemia. El
tratamiento habitual se reinstaura cuando el paciente inicia la
ingesta oral o bien cuando la funcin renal se normaliza en los
pacientes tratados con metformina, ya que este frmaco est
contraindicado en pacientes con insuficiencia renal
Insulina
S continuar: la va de administracin depende del tipo de ciruga.
En ciruga menor se puede administrar la mitad o dos tercios
de la dosis usual de insulina subcutnea (SC). En ciruga mayor se utiliza una infusin de insulina intravenosa (IV) ajustada
al estrs y la duracin de la ciruga, y a las necesidades del
paciente. La infusin de insulina se debe iniciar con 1 UI/h y
se puede ir ajustando con incrementos de 0.5 UI/h en funcin
de la glucemia. La ventaja de la infusin IV respecto de la SC
es que esta ltima es ms errtica y variable. Para prevenir la
hipoglucemia, la cetosis y la acidosis se debe administrar de
forma simultnea solucin glucosada suplementada con potasio para facilitar la entrada de glucosa en las clulas. En los
pacientes con hipercalemia o falla renal crnica no se deben
aportar suplementos de potasio
Frmacos de accin sobre el sistema nervioso
Antidepresivos inhibidores
No continuar. Los irreversibles fenelzina, tranilcipromina e isocarde la monoaminooxidasa
boxacida se deben suspender al menos dos semanas antes
(IMAO)
de la ciruga para recuperar la actividad de la monoaminooxidasa y evitar las mltiples interacciones (crisis hipertensivas
en combinacin con simpaticomimticos y sndrome similar al
neurolptico maligno en combinacin con meperidina) que se
presentan con otros frmacos. Si se requiere continuar el
tratamiento, se pueden sustituir por IMAO reversibles de corta
duracin, como moclobemida, que se puede administrar hasta
la noche anterior a la intervencin quirrgica
Antipsicticos
Ansiolticos (benzodiazepinas), analgsicos opioides
S continuar: las fenotiazinas y otros neurolpticos son relativamente seguros en dosis habituales. La suspensin brusca de
los antipsicticos puede dar lugar a discinesia y agitacin de
rebote. Pueden potenciar la depresin del sistema nervioso
central causada por narcticos y barbitricos. Raramente causan sndrome neurolptico maligno. En pacientes en tratamiento con litio se recomienda continuar y monitorear los niveles para evitar el rango txico
S continuar: la supresin brusca puede producir el sndrome de
retiro, en especial cuando se usan dosis altas
44
(Captulo 5)

Frmacos contra la miastenia gravis (piridostigmina, neostigmina)
Terapia con corticoides
Antiepilpticos y anticonvulsivos (fenitona, carbamazepina, cido valproico)
Antiparkinsonianos
S continuar: previenen la debilidad muscular que pudiera alterar

la recuperacin posquirrgica
S continuar: para evitar los efectos adversos derivados de la
supresin del eje hipotalmicohipofisarioadrenal (EHHA).
Los pacientes que se encuentran en tratamiento con una
dosis igual o inferior a 5 mg/da de prednisona (u otros corticoides en dosis equivalente) deben continuar nicamente con
la dosis habitual. Los que toman una dosis superior a 5 mg/da
de prednisona (u otros corticoides en dosis equivalente)
deben recibir adems dosis suplementarias variables segn el
tipo de ciruga. En una ciruga menor se recomienda administrar 25 mg de hidrocortisona (u otros corticoides en dosis equivalentes) por va IV nicamente el da de la ciruga; en ciruga
moderada se sugieren de 50 a 75 mg de hidrocortisona por
va IV el da de la ciruga, disminuyendo la dosis habitual en
uno o dos das; y en ciruga mayor se recomiendan de 100 a
150 mg de hidrocortisona (u otros corticoides en dosis equivalente) por va IV el da de la ciruga, con reduccin de la dosis
habitual en uno o dos das
S continuar: se deben asegurar concentraciones teraputicas de
antiepilpticos y anticonvulsivos para evitar la reaparicin de
las convulsiones excepto en neurociruga cuando se requiere
extirpar el foco epilptico. Sus efectos depresores en el sistema nervioso central pueden disminuir los requerimientos de
anestsicos
S continuar: excepto bromocriptina y pergolida, que pueden
generar excesiva vasodilatacin y exacerbar la hipotensin
producida por los anestsicos inhalados, por lo que no se
deben administrar el da de la ciruga y se deben reiniciar
cuando el paciente inicie la ingesta oral. Se han descrito mltiples interacciones entre los antiepilpticos y los frmacos
utilizados en la induccin y el mantenimiento de la anestesia,
pero en general el beneficio de continuar el tratamiento supera
el riesgo de suspenderlo, ya que reduce las complicaciones
posoperatorias, como son la rigidez, la acinesia y las complicaciones gastrointestinales y respiratorias. El factor limitante
es la tolerancia oral del paciente. Los nicos frmacos antiparkinsonianos disponibles por va endovenosa son los anticolinrgicos, que en caso necesario debern administrarse en la
mnima dosis. Tambin se puede utilizar apomorfina SC combinada con domperidona rectal. Algunos ejemplos de interacciones clnicamente importantes son la levodopacarbidopa y
algunos frmacos usados en anestesia que pueden originar
arritmias, as como la asociacin de selegilina y meperidina,
que puede ocasionar rigidez, alucinaciones, fiebre, confusin
y muerte, por lo que se debe evitar su uso concomitante y
monitorear el empleo de otros narcticos
45

Antidepresivos tricclicos
Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS)
S continuar: raramente se han descrito problemas graves relacionados con estos frmacos, aunque la mayora de los autores recomiendan una cautelosa continuacin de los mismos
durante la ciruga. Debido a sus efectos anticolinrgicos se
debe tener especial cuidado cuando se administran con otros
medicamentos con el mismo efecto
S continuar: con precaucin. No se han descrito interacciones
especficas con los anestsicos, pero se ha publicado algn
caso de sndrome serotoninrgico relacionado con la administracin concomitante de un ISRS y meperidina y tramadol.
Tambin pueden disminuir la agregacin plaquetaria
Inmunosupresores
S continuar: para minimizar los problemas de rechazo. Se deben

monitorear los niveles. Generalmente no se administran dosis
de estrs de corticoides para disminuir la incidencia de sepsis
y los problemas de cicatrizacin de las heridas. En los pacientes con sepsis se recomienda disminuir el rgimen inmunosupresor. La disponibilidad de formulaciones por va parenteral
facilita la continuacin, aunque cabe destacar que las formulaciones de tacrolimus y ciclosporina en forma de microemulsin
oral tienen una excelente absorcin incluso en presencia de
leo posoperatorio
Antirretrovirales VIH
S continuar: para minimizar la aparicin de resistencia. Se reinstaura de nuevo el tratamiento cuando el paciente tolera la
ingesta oral
Fitoterapia
No continuar: la creencia popular de la inocuidad de las hierbas y

otros productos de la denominada medicina alternativa contrasta con la creciente comunicacin de interacciones que
regularmente van apareciendo con estos productos. Por ejemplo, la equincea reduce la efectividad de los inmunosupresores y puede potenciar la hepatotoxicidad de otros frmacos,
mientras que la efedra puede generar hipertensin y arritmias
en combinacin con el halotano. La presencia de interacciones y efectos desconocidos de estos productos recomienda
su descontinuacin una o dos semanas antes de la ciruga
Ahora bien, esta prctica no se puede generalizar con todos los frmacos, ya
que para algunos el beneficio de suspender la medicacin supera el riesgo de continuarla, como son los anticoagulantes orales, los IMAO o bien los hipoglucemiantes orales del grupo de las biguanidas en pacientes con insuficiencia renal.
Asimismo, las hierbas medicinales, tan populares en los ltimos aos, se deben suprimir antes de la ciruga, dado que sus efectos pueden ser perjudiciales o
sencillamente se desconocen, por lo que es mejor evitarlos.
Finalmente, en algunos frmacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, el riesgo contina siendo incierto, lo cual conduce a deci-
46
(Captulo 5)
siones individuales, valorando en cada paciente el riesgobeneficio de continuar

o suprimir la medicacin. La rapidez con que se comercializan los nuevos frmacos agrava en parte esta situacin, porque se desconocen los signos y las potenciales secuelas derivadas de la suspensin brusca de los mismos.
Dadas las implicaciones clnicas de esta problemtica, es importante que el
equipo asistencial tenga presente la importancia de manejar adecuadamente la
medicacin crnica no relacionada con la ciruga antes de llevarla a cabo, ya que
ello puede contribuir a la reduccin de complicaciones en una fase donde el cuidado del paciente es especialmente crtico, aumentando la calidad del proceso
asistencial y disminuyendo los costos.
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Noriega.
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8. Goldman L: Evidencebased perioperative risk reduction. Am J Med 2003;114:763764.
6
Valoracin nutricional perioperatoria
Alexis Bolio Galvis
INTRODUCCIN
La ciruga general ha utilizado tradicionalmente el ayuno como un aliado imprescindible en la preparacin preoperatoria y sobre todo en el manejo posoperatorio.
En ambos casos el cirujano solicita a sus pacientes periodos variables de ayuno
que en ocasiones se pueden extender de forma indefinida. Esta indicacin ha permanecido de generacin en generacin sin que nadie ponga en duda el ayuno hasta nueva orden. Cuando esta indicacin es evaluada de forma estricta prcticamente en 100% de los casos es errnea, ya que alrededor de 90% de los pacientes
no requieren permanecer en ayuno.
Un paciente quirrgico es un paciente que ser sometido a estrs y a la activacin de la respuesta metablica al trauma, la cual genera un gasto calrico variable directamente proporcional al grado de trauma al que es sometido, que condiciona un autoconsumo de reservas endgenas cuando el aporte externo no es
administrado de manera oportuna y adecuada. Durante esta fase los macronutrientes se utilizan en cantidades variables, pero en general existe un aumento
considerable en el consumo de lpidos y protenas, y al mismo tiempo una disminucin del consumo de carbohidratos debido al consumo o falta de disponibilidad
de los mismos. Cabe mencionar que en todo momento, sea durante el ayuno temprano o tardo, o durante el estrs, los tres macronutrientes siempre se consumen.1,2 Las protenas son el macronutriente que ms aumenta el gasto durante una
respuesta al estrs. Actualmente no se conoce mejor forma de modular la respuesta al trauma en su totalidad que con un adecuado aporte nutricional.
47
48
(Captulo 6)
En Mxico hay un gran porcentaje de poblacin afectada por desnutricin; sin

embargo, el pas ocupa actualmente el segundo lugar mundial en sobrepeso y
obesidad en adultos y el primer lugar en obesidad infantil. Se ha estimado que
entre 40 y 60% de los pacientes hospitalizados presentan algn tipo de malnutricin que requerir atencin especializada. Ms an, la obesidad ocasiona que los
riesgos quirrgicos aumenten considerablemente (morbilidad y mortalidad).
La respuesta metablica al estrs se compone de una gran cantidad de reacciones bioqumicas y hormonales que preparan al organismo para tolerar la agresin.
Todas estas reacciones requieren energa para llevarse a cabo, por lo que una vez
que el aporte exgeno es agotado el autoconsumo es inminente. Es evidente que
el ayuno profundiza esta reaccin inflamatoria, por lo que un aporte nutricional
adecuado ayuda a controlar dicho sobreconsumo, reduciendo el desgaste endgeno y manteniendo el catabolismo ms controlado. Al final el estrs genera gasto
calrico y el aporte nutricional ayuda a mantener un balance calrico adecuado
durante la fase aguda. Esto no significa que el aporte externo es utilizado exclusivamente para la demanda que se genera en esta fase sin que se consuman los macronutrientes propios. Tanto las reservas endgenas como el aporte externo se
utilizan para la formacin de energa durante el estrs.3
Est bien establecido que la malnutricin es la causante de mala cicatrizacin,
respuesta inmunitaria alterada, mayor ndice de complicaciones, aumento de los
das de estancia hospitalaria y mayores morbilidad y mortalidad, con los consecuentes costos elevados en la atencin de la salud. El adecuado aporte nutricional
en el momento adecuado y en la cantidad correcta logra reducir estos eventos,
incluso en ocasiones los previene y favorece una mejor evolucin perihospitalaria.4,5
El concepto de terapia nutricional perioperatoria no implica dar un manejo nutricional slo durante un evento quirrgico. Se refiere a dar una atencin nutricional adecuada antes, durante y despus de la ciruga. La ciruga de fast track (de
recuperacin acelerada), que forma parte de los conceptos ms recientes en ciruga, implica darle a los enfermos la mejor atencin posible para lograr que la estancia hospitalaria se reduzca al mximo, favoreciendo una disminucin significativa de las complicaciones posoperatorias. Este tipo de manejo, entre muchos
otros abordajes no nutricionales, hace referencia al manejo nutricional antes, durante y despus del procedimiento quirrgico. En l se indica la nutricin prehospitalaria al menos 10 das previos al procedimiento por va parenteral y 15 por
ruta enteral, as como una atencin oportuna durante la hospitalizacin. El manejo nutricional perpetuado en el hogar completa este abordaje y asegura la recuperacin.6
La mayora de los pacientes quirrgicos padecen ayunos prolongados, por una
mala indicacin desde el preoperatorio o por una lenta reinstalacin de la dieta
en el posoperatorio. Esto es consecuencia de la falta de conocimiento por parte
49
de los mdicos en general, lo cual es el reflejo de la escasa carga profesional sobre

conceptos bsicos de nutricin en pregrado (carrera de medicina) y posgrado (especialidad).
La inanicin simple (no complicada) tiene tres fases. La primera dura de tres
a cuatro das y consiste en un estado hipercatablico en el que el organismo, ante
el ayuno, degrada glucgeno heptico, protena muscular y lpidos con un nico
fin: crear energa. Las reservas de glucgeno persisten unas 12 a 24 h; posteriormente inicia un catabolismo proteico por gluconeognesis, logrando prdidas de
hasta 15 a 20 g por da (2.3 kg de peso en las primeras dos semanas). La segunda
fase dura de dos a tres semanas; existe una disminucin del catabolismo proteico
y se inicia el uso de triglicridos para obtencin de energa. Si el ayuno persiste
se alcanza la fase 3, en la que destaca la cetognesis, dado que el rin y el hgado
comienzan a ser metablicamente activos, otorgando cetonas como energa.7
El gasto energtico en reposo (GER) es variable y depende del estrs al que
est sometido el individuo; por ejemplo, un enfermo con trauma mltiple puede
aumentar su GER entre 40 y 60%, un paciente sometido a ciruga mayor lo aumenta entre 10 y 30%, y un enfermo grave lo eleva 35%. La elevacin de la temperatura por arriba de 38 _C puede incrementarlo 40%. La menor elevacin en
el paciente quirrgico se debe al control y el manejo anestsico que modula la
respuesta durante la ciruga gracias a los anestsicos, pero una vez que el paciente
emerge de la anestesia la cascada de eventos se desencadena de forma brusca y
directamente proporcional a la agresin a la que fue sometido el paciente.7
Dicho todo esto, se entiende la importancia, hoy ms que nunca, de favorecer
un aporte energtico para cubrir el gasto tan agresivo que sufren los pacientes,
con el nico objetivo de mejorar la capacidad de respuesta y modular la respuesta
al estrs quirrgico.
No es objetivo de este captulo brindar las caractersticas del manejo avanzado
o muy especializado, pero se abordarn los temas como cronolgicamente se
considera que deben ser presentados.
VALORACIN
El primer y ms bsico paso en la evaluacin nutricional es la toma adecuada de
la talla y el peso del paciente. Resulta lamentable reconocer que, en trminos generales, en los hospitales de Mxico la mayora de los expedientes no cuentan con
el peso y la talla del enfermo; si se encuentra anotado, es porque se registr despus a solicitud del mdico, quien lo necesita por alguna razn no relacionada con
el aporte nutricional. Al final el mdico obtiene el dato de la informacin que recuerda del propio paciente, aunque tenga mucho tiempo que no se haya pesado
50
(Captulo 6)
ni medido. Otro escenario frecuente en torno al peso es que el mdico lo calcula.

Ambas condiciones son apreciaciones errneas. Hoy existen muchas formas para
medir y pesar a los enfermos. No importa cul mtodo se use, en tanto se realice
de la manera ms exacta posible, lo que le va a otorgar al mdico y al paciente
la posibilidad de dar y recibir un aporte nutricional adecuado.
El segundo paso en la atencin nutricional perioperatoria es conocer de la manera ms precisa posible el estado nutricional del paciente que se va a intervenir.
Esto se puede lograr con una gran cantidad de herramientas. Las hay muy complejas, como la calorimetra, que no slo requiere equipos especializados sino
tambin una adecuada interpretacin de los resultados, y muy sencillas, como los
cuestionarios validados. Existe una gran cantidad de estos cuestionarios para determinar el estatus nutricional del paciente; algunos requieren entrenamientos
cortos y otros largos para su adecuada aplicacin.812
Se ha discutido mucho acerca de la necesidad de que el personal de salud identifique a los pacientes con riesgo nutricional. Se ha comprobado que un curso de
unas horas logra aumentar la cantidad de interconsultas a los equipos de soporte
nutricional, lo cual refleja una sensibilizacin de los mdicos acerca de la importancia de una nutricin adecuada. El ndice de riesgo nutricional de la European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition para evaluar a los enfermos que ingresan en un hospital es una evaluacin sencilla que utiliza parmetros clnicos
y no requiere una capacitacin especial para su aplicacin. S es recomendable
que la aplique el mdico, debido a los parmetros clnicos utilizados en el cuestionario para su anlisis. Esta herramienta, desarrollada por el Dr. Kondrup, incluye
los parmetros que se presentan en el cuadro 61.7
Dicho cuestionario debe ser integrado al expediente clnico del paciente para
complementar los datos de una herramienta legal, que demostrara que se encuentra con una adecuada vigilancia nutricional durante su estancia. De hecho, se podra agregar un apartado especial en el expediente que incluya el cuestionario inicial y los realizados de manera subsecuente durante la estancia hospitalaria.
Este cuestionario se debe aplicar previo al ingreso hospitalario; en el caso de
los pacientes que ingresan por urgencias esta valoracin debe ser realizada dentro
de las primeras 24 h de su ingreso. Los pacientes sin riesgo nutricional debern
ser atendidos con el plan nutricional inicial que aplique para la institucin. Esta
misma evaluacin de riesgo nutricional debe ser aplicada cada tres a cinco das
para los pacientes que se encuentran con manejo nutricional enteral (oral o por
acceso especializado) y cada seis a siete das para los pacientes con nutricin
parenteral. Este esquema de monitores de riesgo nutricional tiene la intencin de
mantener una vigilancia estrecha para detectar en qu momento un paciente sin
riesgo se hace de riesgo y requerir apoyo nutricional especializado. En esta ltima situacin el paciente requiere una valoracin nutricional completa y, en consecuencia, indicacin de apoyo, es decir, cuando la aplicacin de esta evaluacin
51
Cuadro 61. Interrogatorio del ndice de riesgo nutricional.

Cuadro opcional para el manejo en el expediente clnico
Tamizaje inicial
A las preguntas siguientes la respuesta es slo S o No
ndice de masa corporal menor de 20.5 kg/m2 (frmula IMC = peso (kg)/(talla m)2?
S
No
El paciente perdi peso en los ltimos tres meses?
S
No
El paciente redujo su ingesta en la ltima semana?
S
No
Es un paciente grave (unidad de cuidados intensivos)
S
No
Cualquier respuesta S en las preguntas anteriores lleva al siguiente tamizaje:
Tamizaje final
Tamizaje A
Puntos
0
1
2
Estado nutricional
Estado nutricional normal
Descenso de peso mayor de 5% en los ltimos tres meses
Ingesta de alimentos de 50 a 75% en la semana previa
Descenso de peso mayor de 5% en los ltimos dos meses
ndice de masa corporal entre 18.5 y 20.5 kg/m2
Ingesta de alimentos de 25 y menor de 50% en la semana
previa
Descenso de peso mayor de 5% en el ltimo mes
ndice de masa corporal menor de 18.5 kg/m2
Ingesta de alimentos de 0 a menos de 25% en la semana
previa
Tamizaje B
Puntos
Severidad de la enfermedad
0
1
Requerimientos nutricionales normales

Fractura de cadera. Pacientes crnicos en especial con complicaciones agudas (cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hemodilisis crnica, diabetes mellitus,
oncolgicos)
Ciruga abdominal mayor, enfermedad vascular cerebral,
neumona severa, neoplasias hematolgicas
Traumatismo craneoenceflico, trauma en general, quemaduras graves, trasplante de clulas tallo, pacientes en la unidad de cuidados intensivos (APACHE mayor a 10)
2
3
Tamizaje C
Puntos
Edad
Menor de 70 aos
70 aos o ms
Resultados: mayor o igual a 3 puntos = con riesgo nutricional; iniciar plan de atencin nutricional; menor de 3 puntos = sin riesgo nutricional; reevaluar semanalmente vs. plan preventivo.
52
(Captulo 6)
de riesgo nutricional indica que el paciente est en riesgo nutricional se debern

desencadenar de inmediato todos los mecanismos de atencin nutricional que
maneje la institucin como parmetro de atencin. En el caso de los pacientes estudiados antes de su ingreso hospitalario la preparacin nutricional se deber llevar a cabo de acuerdo con esquemas especficos, presentados ms adelante. La
figura 61 propone una ruta a seguir en todo paciente antes y durante el ingreso
hospitalario.
No se pretende desacreditar otros cuestionarios validados, como la valoracin
global subjetiva del estado nutricional, su importancia y los adecuados resultados
en su aplicacin, pero estas herramientas requieren mayor preparacin y en ocasiones la enseanza y los cursos en estos temas son de difcil acceso. De all la
recomendacin de este consenso para utilizar la evaluacin de riesgo nutricional
de Kondrup, que es una herramienta fcil, vlida y que no requiere capacitacin
alguna para su aplicacin.7
MANEJO DE LA DIETA EN EL PERIOPERATORIO

Durante su formacin el cirujano aprende a indicar ayunos prolongados por diferentes razones. La primera de ellas es porque el paciente debe estar en ayuno antes
de cualquier ciruga, debido al riesgo de broncoaspiracin, y en el posoperatorio
hasta que se evidencian movimientos intestinales porque se puede distender, vomitar y tambin broncoaspirar. As, cuando se programa un paciente para ciruga,
generalmente se le solicita un ayuno total de al menos 12 h; y, posterior al procedimiento quirrgico, generalmente se inicia con dieta a base de lquidos claros,
no antes de las 24 h en el posoperatorio. Si bien estas conductas han encontrado
eco entre cirujanos y anestesilogos durante muchos aos, desde el punto de vista
nutricional las preguntas son: existe una justificacin real para tales ayunos?,
estos manejos son vlidos y adecuados actualmente?, hay alguna evidencia en
metaanlisis u otro tipo de estudios que justifique dichos protocolos?
Como se indic, la mayora de las veces el cirujano es exageradamente precavido en el reinicio de la alimentacin debido a la posibilidad de nusea, vmito
o algn otro tipo de intolerancia. Cabe recalcar, por ejemplo, que hoy hay una
cantidad de pacientes posoperados de colecistectoma laparoscpica programada, la cual no curs con absolutamente ninguna complicacin, pero en el posoperatorio los pacientes permanecen entre 24 y 48 h en ayuno, en el mejor de los casos. Es esto adecuado?
Vale la pena mencionar que hoy, cambiando los paradigmas con los que fuimos
forjados en nuestra preparacin y de acuerdo con las nuevas tendencias de manejo diettico preoperatorio, el esquema a manejar para el control de la dieta es dar
Preoperatorio
Urgencia
Programado bien nutrido
Programado mal nutrido
Valoracin nutricional
y clculo calrico
y clculo calrico
y clculo calrico
Va oral o sonda
enteral adecuadas
Nutricin parenteral
o mixta en cuanto
sea posible
Va oral o sonda
enteral adecuadas
Complemento
nutricional cuando
menos 15 a 10 das
previos con
nutricin polimrica
500 kcal adicionadas
al aporte basal
Noche previa 100 g

de glucosa en 800 cc
8 h antes dieta ligera
2 h antes 50 g
Va oral o
sonda enteral
inadecuadas
o parcialmente
utilizables
Nutricin
parenteral
o mixta 7
a 10 das
previos
Va oral
o sonda
enteral
adecuadas
Va oral o
sonda enteral
inadecuadas
o parcialmente
utilizables
Complemento
nutricional cuando
menos 15 a 10 das
previos con
nutricin polimrica
500 kcal adicionadas
al aporte basal
Nutricin
parenteral
o mixta 7
a 10 das
previos
Noche previa 100 g

Noche previa 100 g

2 h antes 50 g
2 h antes 50 g
53
Figura 61. Diagrama de flujo con las diferentes alternativas de manejo nutricional en el perioperatorio
Iniciar soporte
nutricional enteral
en cuanto sea
posible
Va oral o sonda
enteral inadecuadas
o parcialmente
utilizables
54
(Captulo 6)
una ltima comida slida y ligera ocho horas antes del procedimiento quirrgico.
Dicha dieta podr incluir cualquier alimento slido libre de grasas o carnes, y
posteriormente, dos horas antes del procedimiento, ingerir lquidos claros en cantidad moderada (hasta 500 cm3), como son jugos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, caf y t. Como comentario, la leche materna se puede dar hasta cuatro horas antes del procedimiento. La leche en frmula tambin se puede dar hasta
cuatro horas antes del procedimiento, mientras que la leche de vaca se deber administrar hasta seis horas antes del procedimiento. Todos estos aspectos siempre
dependern de las decisiones tomadas por el tipo de procedimiento a realizar y
la tolerancia de cada paciente.13
En el caso de los lquidos previos a la ciruga, hoy se sabe que la aplicacin
de una solucin modular de carbohidratos (100 g de glucosa en 800 cm3 de solucin) la noche previa al procedimiento y dos horas previas al procedimiento quirrgico (50 g de glucosa en 400 cm3 de solucin) mejora radicalmente la evolucin posoperatoria en cualquier tipo de procedimiento. Siempre existen casos
especiales en los que la administracin gstrica no es posible, pero estudiando
integralmente al paciente siempre existir una manera de aportar esta solucin
previa al procedimiento quirrgico. Es importante mencionar que esto es aplicable en pacientes programados y de urgencia, as como en los pacientes bien nutridos.14
Para los pacientes que sern programados a un procedimiento quirrgico y son
vistos en consultorio o en el hospital, pero que se puede esperar el tiempo necesario para mejorar las condiciones nutricionales, el esquema correcto y ms adecuado es la nutricin enteral, de preferencia por va oral, con una dieta que cubra sus
requerimientos diarios, adems de adicionar un complemento nutricional industrializado que aporte 500 kcal diarias. En caso de que el paciente requiera manejo
enteral especializado y ya se encuentre con frmulas enterales de este tipo, se
debern adicionar 500 kcal a su aporte conocido para prepararlo para el procedimiento. Toda esta preparacin se deber realizar al menos 10 das previos al procedimiento quirrgico. Actualmente se han reportado diversos estudios validados que recomiendan que el mejor tipo de nutricin industrializada para un
paciente en el preoperatorio es la llamada inmunonutricin, aunque se sabe que
tiene contraindicaciones especficas; tambin se puede utilizar nutricin polimrica e incluso peptdica.1517
La suplementacin o complementacin de la dieta es una prctica que se facilita gracias a la gran cantidad de productos existentes en el mercado. Dichos productos no slo ofrecen una solucin de sabor agradable, sino que adicionalmente
brindan un contenido nutricional completo, como protenas, carbohidratos, lpidos y micronutrientes. Todo ello favorece la complementacin de un aporte calrico para el paciente hospitalizado o en preparacin para una hospitalizacin (ciruga), que no desea o no puede consumir la totalidad de la dieta slida indicada.
55
Asimismo, son productos de alta calidad con caractersticas de esterilidad en su

preparacin y con cantidades adecuadas de micronutrientes y macronutrientes.
Lo anterior se logra llevando un registro de cada alimento entregado y consumido por el paciente, lo que permite conocer el dficit calrico de su ingesta, el
cual se sustituye por una bebida de estas caractersticas, que es fcil de manejar
y se puede tomar en el transcurso del da o durante la toma de medicamentos, con
el fin de completar el aporte calrico que requiere en un da.18
Cabe mencionar que ya no es adecuado indicar dietas magistrales en las que
se lican diferentes productos, como carne, leche, huevo, galletas, etc. Estas mezclas favorecen infecciones, complicaciones y no contienen las cantidades adecuadas de nutrientes, como se piensa. Adems, no son de fcil asimilacin ni el
paciente las acepta fcilmente y, por supuesto, no favorecen la mejora. En el caso
de los pacientes obesos que sern sometidos a algn procedimiento quirrgico
(incluida la ciruga baritrica) una proporcin de 21 kcal/kg/da como aporte total
es lo ms adecuado. Siempre es ms recomendable utilizar la calorimetra indirecta como ideal en el clculo calrico total. Adems, se debe estructurar de manera hiperproteica en el contenido de macronutrientes (1.2 a 1.5 g/kg/da), lo que
ha sido descrito hasta el momento como lo ms adecuado. En el caso de estos pacientes siempre ser recomendable conocer su nivel de albmina srica y la hemoglobina glucosilada para determinar si existe (o no) algn problema nutricional o crnico degenerativo; recordemos que estos pacientes se encuentran
generalmente malnutridos. Cabe mencionar que, como fue mencionado, el tiempo de preparacin con esta recomendacin en el preoperatorio deber ser de por
lo menos 10 das previos a la intervencin.1922
Durante la intervencin quirrgica el proceso de nutricin especializada no
debe ser abandonado por el anestesilogo ni mucho menos por el cirujano. En el
caso de los pacientes con nutricin enteral se deber suspender la teraputica en
la forma en que se describi arriba y reiniciar lo ms pronto posible en el posoperatorio. Ahora bien, para los pacientes con terapia parenteral el aporte puede continuar durante el procedimiento, lo cual requerir manejo acucioso por parte del
anestesilogo para mantener los niveles adecuados de glucosa srica y evitar
eventualidades. Ms adelante se puntualiza cmo debe ser el manejo. El proceso
de reinicio de la dieta en el posoperatorio est ntimamente relacionado con el
tipo de procedimiento realizado, sin olvidar que el tubo digestivo presenta tiempos de reinicio del trnsito intestinal especficos, como el estmago, a menos que
exista una enfermedad subyacente, que inicia su motilidad normal dentro de las
primeras 48 h, mientras que el intestino delgado en condiciones fisiolgicas adecuadas prcticamente no cesa su motilidad, aunque en las primeras 8 a 24 h presenta un trnsito normal. Por ltimo, y no menos importante, el colon puede tardar hasta 72 h en presentar una funcin adecuada, pero esto no impide el inicio
de una teraputica enteral antes de este tiempo, ya que con los suplementos actua-
56
(Captulo 6)
les una nutricin puede ser asimilada y absorbida en su totalidad antes de la vlvula ileocecal. En el caso de los pacientes en terapia parenteral que muestran
estndares adecuados de estabilidad hemodinmica se podr reiniciar en el posoperatorio inmediato e incluso mantenerse en el transoperatorio, insistiendo solamente en el monitoreo adecuado de los niveles de glucosa srica.
Para el control glucmico transoperatorio lo ms recomendado actualmente es
mantener el nivel de glucosa en sangre en menos de 150 mg/dL, aunque idealmente deber ser entre 80 y 110 mg/dL. Ahora bien, recordemos que mantener
a los pacientes en estos niveles genera mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que
el monitoreo deber ser muy estrecho; cabe mencionar que el control glucmico
posoperatorio deber estar en rangos de 80 a 110 mg/dL. Todo este trabajo arduo
debe ser llevado a cabo por el equipo de atencin mdica, ya que esto significa
en muchos casos esquemas de insulina ms agresivos y riesgos de complicaciones cuando no existe un monitoreo estrecho.
Como parte de la discusin de este tema estamos obligados a recordar que cada
vez son menos las indicaciones para la administracin de una nutricin parenteral, ya que con las nuevas tecnologas y el desarrollo de nuevos suplementos que
permiten absorciones nutrimentales ms proximales prcticamente se puede limitar la nutricin parenteral a usos parciales perifricos y slo como complemento para alcanzar los aportes calricos adecuados. Podramos atrevernos a considerar que la nica contraindicacin absoluta de nutricin enteral es la oclusin
intestinal y que en el resto de patologas siempre existir una forma de administrar algo de nutricin enteral. El objetivo de esto es mantener a toda costa una
mucosa intestinal madura y sana que promueva una mejor inmunidad en el individuo, entre otras cosas. Tratando de esquematizar los distintos manejos y alternativas para el manejo de la nutricin perioperatoria se present un diagrama de
flujo para la atencin de los enfermos que se sometern a ciruga en la figura 61.
CONCLUSIONES
Hoy se conoce la importancia comprobada de preocuparnos por el aspecto nutricional de los pacientes y del dao que se genera al favorecer procesos de ayuno
prolongado. La intencin es proporcionar los lineamientos para poder dar una
atencin nutricional de calidad que beneficie al paciente, mejore las condiciones
de atencin y disminuya las complicaciones en el posoperatorio. Esto implica
romper con los paradigmas de manejo con los que fuimos formados, pero es ineludible que la medicina es una ciencia que se encuentra en constante cambio y
que los avances de la investigacin han logrado que se mejore la atencin gracias
a que se ha podido demostrar que dichos cambios ayudan a reducir el nmero de
57
das de estancia hospitalaria, las complicaciones y la mortalidad de los pacientes

hospitalizados.
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7
Exmenes preoperatorios
de laboratorio
Eudaldo Ren Aguilar Castro
El objetivo de la valoracin preoperatoria es realizarle un estudio global al paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica, con el fin de evaluar
su estado fsico y establecer el plan perioperatorio ms adecuado para l.1 Todo
esto presupone una mejora de la calidad asistencial, al mejorar la seguridad del
paciente previendo sus necesidades perioperatorias; asimismo, le brinda seguridad al paciente por la informacin que se le proporciona en cuanto a los procedimientos y riesgos a los que ser sometido.2
Se considera que una prueba preoperatoria es til cuando el resultado anormal
encontrado en la misma condiciona un cambio en el tratamiento del paciente.3
Un aspecto bsico en la evaluacin preoperatoria es la indicacin de exmenes
complementarios, con el fin de que stos modifiquen la conducta anestesicoquirrgica y se prevengan posibles complicaciones perioperatorias.2 Los estudios
realizados en forma indiscriminada y no justificables pueden producir un gran
nmero de resultados anormales que en algunos casos obligan a repetirlos o a solicitar otros ms agresivos, que pueden aumentar los riesgos e infundirle al paciente cierto grado de confusin y ansiedad.1,4
La utilidad de la revisin de la historia clnica, de la anamnesis orientada y de
la exploracin fsica no se discute en ningn estudio y se considera imprescindible.57
El estndar basado en evidencia de estudios de laboratorio preoperatorios consiste en indicar algunos estudios selectivos, ms que realizar una batera de exmenes en forma rutinaria, de acuerdo con el interrogatorio, los antecedentes de
uso de medicamentos y la exploracin fsica.2,8 Los exmenes en forma selectiva
59
60
(Captulo 7)
son menos costosos y dan como resultado una disminucin en los gastos directos
e indirectos.
La prctica de realizar exmenes de rutina parece persistir por dos motivos:
1. Polticas intrahospitalarias que suelen variar en objetivos a las que estn basadas en evidencias.
2. El temor a demandas por negligencia por parte de los mdicos, las cuales
han aumentado en los ltimos aos. Esto ha favorecido el uso excesivo y
generalizado de las pruebas preoperatorias como parte de la llamada medicina defensiva, un tipo de actitud en la que el mdico intenta justificar su
actuacin.
Desde la dcada de 1980 muchos investigadores han publicado que los estudios
preoperatorios de rutina no benefician al paciente, adems de que el costo efectivo es nulo. A mediados del mismo decenio Kaplan y col. realizaron un estudio
retrospectivo de 2 000 pacientes sometidos a ciruga electiva. En l se demostr
que 60% de los pacientes tenan pruebas de laboratorio ordenadas sin una razn
aparente y que slo 0.22% de los estudios anormales influyeron en el manejo preoperatorio.9
En otro estudio en el que se revisaron 2 570 pacientes que seran sometidos a
ciruga electiva se encontr que solamente 104 de 5 003 estudios de laboratorio
fueron anormales y significativos, y que slo cuatro pacientes se haban beneficiado de las pruebas de laboratorio de rutina.10
En 2009 Chung y col. llevaron a cabo un protocolo de tipo prospectivo en el
Toronto Western Hospital en pacientes que iban a ser sometidos a ciruga ambulatoria. En uno de los grupos se solicitaron exmenes preoperatorios de acuerdo
con la norma vigente del Ontario Preoperative Testing Grid y en el otro no se realiz ningn tipo de estudio preoperatorio; los resultados no demostraron que existiera significancia estadstica de eventos adversos durante y dentro de los 30 das
posteriores a la ciruga entre ambos grupos.11
En una revisin de estudios de rutina preoperatorios Smetana y Macpherson
encontraron una relacin de probabilidad positiva de 3 para alteraciones de la hemoglobina y electrlitos, y disfuncin renal, pero tenan bajo impacto en el cambio del manejo preoperatorio.3
En la gente de edad avanzada, especialmente en los mayores de 70 aos, se ha
asociado con incremento de la estancia hospitalaria, as como de la morbilidad
y la mortalidad perioperatorias. La mayora de los pacientes de este grupo etario
tienen condiciones de comorbilidad, lo cual crea confusin acerca de si las complicaciones son secundarias a dichas comorbilidades o son debidas a la propia
edad.
Contrario a lo que se piensa, la obesidad no incrementa las complicaciones
posoperatorias. En una cohorte de 6 336 pacientes que iban a ser sometidos a ci-
Exmenes preoperatorios de laboratorio
61
ruga electiva, Dindo y su grupo no encontraron que la obesidad fuera un factor

de riesgo para desarrollar complicaciones posoperatorias.12
Como ste, existen otros estudios que han manifestado que no se obtienen beneficios con la solicitud de pruebas preoperatorias de rutina, por lo que su aplicacin debera estar indicada en los pacientes en quienes la historia clnica y la exploracin fsica as lo indiquen o ante la presencia de determinados factores de
riesgo (edad avanzada, tipo de intervencin quirrgica, etc.). De ah que una buena historia clnica o un buen examen fsico son indudablemente la rutina ms importante que se necesita.1316
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Biometra hemtica
Varios estudios han reportado la existencia de un amplio rango de anormalidades
de la hemoglobina entre los pacientes que van a ser sometidos a ciruga electiva
basados en diferentes estudios poblacionales. La variacin estimada entre individuos sanos que van a ser sometidos a ciruga electiva es de menos de 1%. Dichas
anormalidades no se han asociado con un incremento de la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Las guas ms recientes recomiendan la frmula roja preoperatoria si la historia sugiere anemia previa o si se anticipa una prdida sangunea significativa durante la ciruga. Wu y col. encontraron que la anemia o la
policitemia preoperatorias se asocian con un incremento del riesgo de mortalidad
y eventos cardiacos en pacientes ancianos en los 30 das posteriores al procedimiento quirrgico, al ser sometidos a ciruga mayor no cardiaca.17
La prevalencia de leucopenia severa o leucocitosis es extremadamente baja y
rara vez modifica algn cambio en el manejo del paciente. De igual manera, la
trombocitopenia es encontrada en menos de 1% de los pacientes sanos que sern
sometidos a ciruga electiva, de tal manera que la cuenta de leucocitos o plaquetas
no se recomienda, a menos que el costo de ambos estudios no sea muy alto con
respecto a la medicin de la frmula roja.
Electrlitos
Las anormalidades de los electrlitos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato) oscilan entre 0.2 y 8% en los pacientes quirrgicos. En estudios de revisin se report
que una anormalidad de los electrlitos insospechada es de 1.4% en los pacientes
sanos que sern sometidos a una ciruga electiva.
62
(Captulo 7)
Aunque la hipocalemia es considerada un factor de riesgo menor para complicaciones perioperatorias cardiacas basada en el ndice de riesgo de Goldman, no
existen estudios que demuestren una relacin entre la hipocalemia y la morbimortalidad perioperatoria.
La hiponatremia posoperatoria es comn en cierto tipo de cirugas, como reseccin transuretral de prstata y procedimientos neuroquirrgicos; sin embargo,
no se tiene clara la lnea en la que la anormalidad electroltica puede afectar la
decisin mdica en el manejo posoperatorio. El consenso es que la determinacin
de electrlitos no se recomienda para pacientes sanos que van a ser sometidos a
ciruga electiva.
Creatinina
La prevalencia de niveles elevados de creatinina en pacientes asintomticos oscila entre 0.2 y 2.4% y se incrementa con la edad. Aproximadamente 9.8% de los
pacientes entre los 46 y los 60 aos de edad tienen elevados los niveles de creatinina. Los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada son usualmente asintomticos, pero tienen un incremento del riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias. La determinacin del nivel de creatinina srica se recomienda en
todos los pacientes mayores de 40 aos de edad, en especial si se anticipa que cursarn con hipotensin o se usarn medicamentos nefrotxicos.
Glucosa
La frecuencia con que se encuentran alteraciones en la glucosa en pacientes asintomticos oscila entre 1.8 y 5.5%. Esta frecuencia se incrementa con la edad, de
tal forma que 25% de los pacientes mayores de 60 aos de edad tienen una glucosa en ayuno mayor de 120 mg/dL.
La diabetes se ha asociado con un alto riesgo perioperatorio en pacientes que
van a ser sometidos a ciruga vascular o bypass de arterias coronarias, por lo que
la determinacin de glucosa srica no se recomienda, a menos que el paciente tenga un alto riesgo de ser diabtico (obesidad, una fuerte historia familiar de diabetes, que estn usando esteroides) o vaya a ser sometido a ciruga vascular o de
bypass.
Enzimas hepticas
La frecuencia con que las enzimas aminotransferasa y alanina aminotransferasa
se encuentran anormales se estima en aproximadamente 0.3%. Aunque Powell
Jackson y col. demostraron que las anormalidades hepticas severas pueden incrementar el riesgo de morbilidad y mortalidad quirrgica, no existe evidencia
63
de que una elevacin ligera de las enzimas hepticas se asocie con un incremento
del riesgo.18
Dado que la mayora de los pacientes con una elevacin severa de la enzima
aminotransferasa se encuentran asintomticos y que la ictericia puede ser detectada en el examen fsico, no se recomienda realizar de manera rutinaria prueba
de enzimas hepticas en individuos sanos.
Hemostasia
Ante la ausencia de historia de ditesis hemorrgica en pacientes con ciruga electiva se estima que las anormalidades en los tiempos de sangrado, de protrombina
(TP) y de activacin parcial de tromboplastina (TTP) son de menos de 1%.
Suchman y Mushlin demostraron que en los pacientes de bajo riesgo o historia
clnica y exploracin fsica el TTP no predice el riesgo operatorio ni el tiempo
de sangrado en los pacientes sanos con ciruga electiva, de tal forma que el tiempo
de sangrado, el TP y el TTP no se recomiendan como pruebas preoperatorias de
rutina.19
Examen general de orina

La orden de realizar un urianlisis preoperatorio tiene el fin de detectar enfermedad renal asintomtica o infeccin del tracto urinario; para la deteccin de insuficiencia renal insospechada la determinacin de creatinina srica se recomienda
en cualquier ciruga electiva de pacientes mayores de 40 aos de edad, aunque
no est claro si existe alguna correlacin entre la infeccin de las vas urinarias
y la infeccin de la herida quirrgica.
Un estudio que incluy 200 pacientes que seran sometidos a ciruga ortopdica demostr que los mdicos nicamente trataron 5 de 27 exmenes urinarios
anormales.20 Un anlisis econmico encontr que con el fin de prevenir una infeccin de herida quirrgica se gast aproximadamente milln y medio de dlares;21 de tal forma que el examen general de orina no se recomienda como prueba
rutinaria en los pacientes asintomticos.
Sangre oculta en heces

La prevalencia de hallar sangre oculta en heces en pacientes sanos que sern sometidos a ciruga electiva se desconoce, as como el beneficio de incluir esta rutina.22
64
(Captulo 7)
Un estudio de anlisis de decisiones no encontr ningn tipo de beneficio al

realizar este estudio.
CONCLUSIONES
Los exmenes preoperatorios de rutina en pacientes sanos que van a ser sometidos a ciruga electiva no se recomiendan. En cambio, su indicacin estratgica
se reservara para los pacientes cuya historia clnica y exploracin fsica as lo
ameriten. Los pacientes que tuvieron estudios de laboratorio normales en los cuatro meses previos a la operacin y cuyo estado de salud no cambi en ese lapso
no requieren repetir las pruebas.23
La evidencia disponible recomienda los siguientes exmenes preoperatorios:
S Frmula roja en cirugas en las que se anticipe una prdida significativa de
sangre. La biometra hemtica completa se realiza slo si los costos no son
demasiado altos.
S Creatinina srica en pacientes mayores de 40 aos de edad.
La aplicacin de esta estrategia se sugiere solamente en las personas sanas y en
los pacientes asintomticos que vayan a ser sometidos a ciruga electiva.
Los pacientes con sospecha de enfermedades pulmonares o cardiacas y otros
que sern sometidos a ciruga de urgencia requieren evaluaciones adicionales, lo
cual se tratar en otros captulos de esta publicacin.
REFERENCIAS
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practice. Am J Gastroenterol 1992;87(10):14101417.
23. Macpherson DS, Snow R, Lofgren RP: Preoperative screening value of previous test. Ann
Intern Med 1990;113:969973.
66
(Captulo 7)
8
Gabinete en la valoracin preoperatoria
Roberto Lanfranchi Moreno
INTRODUCCIN
La tecnificacin de la medicina y los avances en los estudios de gabinete causaron
furor en un primer momento, debido a la propuesta de poder disminuir las complicaciones quirrgicas y la mortalidad. Esto permita pronosticar y descubrir patologas subclnicas que bajo el estrs quirrgico sorprendieran al mdico. Despus, con las evaluaciones de metas cumplidas en los ltimos 30 aos, nos dimos
cuenta de que tal premisa no es siempre cierta, haciendo que la medicina sea costosa y defensiva sin una justificacin correcta, con base en evidencias.1,2
La individualizacin de los estudios a realizar como una estrategia para abatir
la mayor cantidad de complicaciones al menor costo tiene una gran relevancia en
la prctica actual, ya que afectan 30 millones de procedimientos/paciente y tienen
un gasto superior a los 18 000 millones de dlares al ao en EUA.1 De acuerdo
con lo anterior, los factores tiles para dicha evaluacin comprenden la disponibilidad de recursos y estudios, caractersticas de la poblacin a ser evaluada por
edad, condicin previa, la comorbilidad del paciente, el tipo de procedimiento
quirrgico electivo o no y el tiempo planeado de recuperacin.
Esta revisin tiene el objetivo de evaluar los estudios ms frecuentes y su valor
en la medicina prequirrgica.
67
68
(Captulo 8)
ELECTROCARDIOGRAFA
DE 12 DERIVACIONES EN REPOSO
Este estudio tiene una utilidad objetiva en cuanto a la evaluacin de las alteraciones del ritmo y la conduccin, as como crecimientos o dilatacin de cavidades
cardiacas. Su utilidad en cuanto a la enfermedad coronaria crnica es muy escasa;
en el caso de ciruga no cardiotorcica su uso se ha limitado actualmente a pacientes de ms de 40 aos de edad con factores de riesgo para enfermedad cardiaca,
como el tabaquismo, las dislipidemias, la diabetes mellitus, etc. Por otro lado, es
requisito para la evaluacin de riesgo cardiovascular de Goldman.3
En Mxico este estudio se encuentra entre los requisitos para los eventos quirrgicos, sean ambulatorios o no, y est consignado en la Norma Oficial Mexicana, NOM170SSA11998, para la prctica de la anestesiologa.4
Por otro lado, los hallazgos actuales en diversos estudios muestran que aunque
se obtengan resultados de electrocardiogramas anormales hasta en 51% de las valoraciones, en las cirugas de bajo y mediano riesgo estos datos (ASA 1 y 2) no
modifican la conducta operatoria ni anestsica, como comentan Alegra Ezquerra
y col.5 Del mismo modo, en el estudio del grupo de Garca Miguel se demostraron
anormalidades en 41.9% y anomalas mayores en 28.6%. Sin embargo, las anomalas condujeron a cambios en la conducta operatoria en menos de 0.5 y slo
8.9% no eran sospechadas despus del interrogatorio y la exploracin del paciente.6 En los estudios con muestras grandes de poblacin, como el del grupo de
Noordzij y col.,7 se concluy que en los pacientes llevados a ciruga electiva de
bajo riesgo era cuestionable su utilidad. Los pacientes con mediano y alto riesgo
de padecer enfermedad coronaria oculta o silente, adems del estudio electrocardiogrfico, deben ser llevados a alguna prueba validada para isquemia, como son
las pruebas de electrocardiograma, gammagrama o ecocardiograma con estrs
farmacolgico o fsico.5
RADIOGRAFA DE TRAX POSTEROANTERIOR

La radiografa de trax rutinaria preoperatoria brinda informacin de los campos
pulmonares y su vasculatura, la presencia de bulas, derrames, atelectasias, infiltrados y masas; adems, proporciona una valoracin de la silueta cardiaca, su tamao y prominencias, las estructuras seas observadas y el diafragma, entre otras
cosas. Se considera un estudio indispensable en los pacientes mayores de 60 aos
de edad, en fumadores intensos, con diagnstico de enfermedad respiratoria o
cardiaca o contacto con pacientes enfermos de tuberculosis.8 Tambin se encuen-
Gabinete en la valoracin preoperatoria
69
tra consignado como requisito en la NOM170SSA11998, para la prctica de

la anestesiologa.4 Siendo un estudio de gabinete relativamente fcil de realizar
y no tan oneroso, su uso ha sido cuestionado en estudios retrospectivos y prospectivos que han demostrado que cerca de 30% presentan anomalas, siendo la mitad
de ellas anomalas mayores. Aproximadamente 7% son no esperadas segn la
historia clnica, pero menos de 0.5% modificaron la conducta anestsica o quirrgica.8,9 Actualmente se considera necesario este estudio, junto con el electrocardiograma y la historia clnica, como la forma ms barata y fcil de hacer una evaluacin de la funcin cardiopulmonar, en la que se presentan el mayor nmero
de complicaciones en la ciruga abdominal, que varan entre 19 y 76% de las complicaciones, segn diversos autores,10 mientras que en otras regiones las complicaciones a este nivel son raras. Tambin se ha modificado el tiempo de validez
o vigencia previo a la ciruga de los resultados, dado que las recomendaciones
fluctan entre tres meses y un ao si no ha habido un evento claro que pueda haber
tenido repercusin a este nivel.8
ESPIROMETRA
Se considera un estudio obligado en toda ciruga cardiotorcica, con o sin reseccin pulmonar. Debe evaluar las comorbilidades del paciente, como son el tabaquismo, las enfermedades pulmonares conocidas como el asma, el dao por
factores ambientales o laborales, la obesidad y el sitio de la ciruga.3 Por ejemplo,
en el caso de las cirugas con incisin de abdomen superior se observa una disminucin de 50% de la capacidad vital, reduccin de una cuarta parte del volumen
corriente y aumento de la frecuencia cardiaca de 20%.3,11 En las cirugas con incisin de abdomen inferior se observa una disminucin de 25 a 30% de la capacidad
vital,3 por lo que se vuelve imperativo el diagnstico correcto de la capacidad y
la reserva funcional pulmonar de los pacientes llevados a ciruga. Afortunadamente, el uso de tcnicas de mnima invasin en las cirugas disminuye estos factores de riesgo.
El principal indicador de reserva y dao de vas areas inferiores ser el volumen espiratorio forzado del primer segundo (FEV1), as como el estado en el caso
de cierre dinmico de la va area.
OTRAS PRUEBAS DE GABINETE

Segn el interrogatorio y la exploracin previos del paciente, hay otras pruebas
diagnsticas aplicables que sirven para estratificar el riesgo real del paciente de
70
(Captulo 8)
manera individual, los cuales no se encuentran consignados en la evaluacin inicial, como el ecocardiograma transtorcico o transesofgico para diagnosticar alteraciones estructurales del corazn sospechadas en la historia y exploracin fsica, del tipo de hipertrofias o daos valvulares, y estudios especficos de imagen
y pruebas para diagnosticar isquemia miocrdica, como son las pruebas de esfuerzo con electrocardiografa durante estrs/ejercicio, la gammagrafa perfusoria (GatedSPECT) y el ecocardiograma con dobutamina.12
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NICE Project National Institute for Health and Clinical Excellence, Reino Unido, 2011.
9
Evaluacin preoperatoria
Jos Manuel Portela Ortiz, Mara del Roco Alcntara Muoz,

Ariana Paola Canch Arenas
La evaluacin preoperatoria es capaz de reducir la morbilidad operatoria, adems

de que puede mejorar los resultados del paciente. El propsito fundamental de
la evaluacin preoperatoria es obtener informacin pertinente con respecto a la
historia actual y pasada del paciente para realizar una valoracin de los riesgos
intraoperatorios y su optimizacin.1
Las pruebas de laboratorio preoperatorias no se pueden justificar como una rutina, si bien la Norma Oficial Mexicana indica que se deben realizar biometra
hemtica, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina. El resto de
los exmenes de laboratorio y gabinete debern ser indicados con la historia clnica y la exploracin del paciente. En la actualidad diversas asociaciones de especialidades mdicas en el mundo han preparado protocolos de evaluacin preoperatoria con el fin de lograr los objetivos antes mencionados.
En la actualidad la mayora de los pacientes ingresan en el hospital la noche
previa a su ciruga, por lo cual se recomienda que las instituciones cuenten con
una clnica de evaluacin preoperatoria dirigida por anestesilogos e internistas,
con la finalidad de que los pacientes se encuentren estudiados y preparados adecuadamente; esto ha demostrado que disminuye los exmenes solicitados y evita
las cancelaciones de ltimo momento de las cirugas.2
EVALUACIN PREOPERATORIA DE RIESGOS

La clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA, por sus siglas en ingls) es una escala de riesgo validada por mltiples estudios que se fun71
72
(Captulo 9)
damenta exclusivamente en la historia clnica de los pacientes, la cual se basa en

seis grados.
Grados de clasificacin de morbimortalidad de la ASA:
S Grado I: sano. Paciente sin afectacin orgnica, fisiolgica, bioqumica o
psiquitrica. El proceso patolgico para la intervencin est localizado y no
produce alteracin sistmica.
S Grado II: enfermedad sistmica leve. Afectacin sistmica causada por el
proceso patolgico u otra afectacin fisiopatolgica.
S Grado III: enfermedad sistmica grave, sin limitacin funcional. Afectacin sistmica grave o severa de cualquier causa.
S Grado IV: enfermedad sistmica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones sistmicas no son siempre corregibles con la intervencin.
S Grado V: paciente moribundo. Situacin desesperada en la que el paciente
tiene pocas posibilidades de sobrevivir.
S Grado VI: muerte cerebral. Donador de rganos.
Esta clasificacin, junto con la morbimortalidad de los pacientes, ha sido validada en mltiples estudios.
Deteccin de comorbilidades en la evaluacin preoperatoria

Un estudio revel que 56% de los diagnsticos correctos se hicieron con la historia clnica por s sola, lo que aument a 73% con la exploracin fsica. Las pruebas
de diagnstico, como radiografas de trax y electrocardiogramas, ayudaron con
los diagnsticos en slo 3%, y las pruebas especiales con 6%. Esto comprueba
lo mencionado anteriormente.3
Componentes de una historia mdica preoperatoria

Los medicamentos con receta y de venta libre, incluidos los suplementos y las
hierbas (diversos estudios muestran que hasta 30% de los adultos en EUA los ingieren), deben ser cuidadosamente registrados, junto con las dosis y los horarios.
Las alergias a medicamentos y sustancias, como ltex o medios de contraste, se
deben registrar y, de acuerdo con la campaa de seguridad del paciente, se debern anotar claramente en la cara frontal del expediente clnico y en un brazalete
en el brazo del paciente. Un punto de especial importancia para el anestesilogo
consiste en detectar antecedentes de hipertermia maligna o indicios de ella en el
paciente y sus familiares. Asimismo, se deben indicar las anomalas de la va rea
73
y los antecedentes personales o familiares de efectos adversos relacionados con

anestesias.
Una manera muy sencilla de valorar la aptitud cardiopulmonar para enfrentar
con xito los procesos anestsicos quirrgicos consiste en valorar mediante el interrogatorio la cantidad de equivalentes metablicos (MET) que el paciente puede llevar a cabo; un paciente cuya actividad fsica es < 4 MET indica un riesgo
alto.
Hay que recordar que 30% de los pacientes tienen el llamado sndrome de la
bata blanca, es decir, una elevacin de la tensin arterial (TA) antes de la toma
de presin por parte del mdico, dado que los pacientes hipertensos tienen un grado de ansiedad que puede magnificar las cifras de la TA. En la exploracin fsica
se deben buscar S3 y S4, estertores, ingurgitacin yugular, ascitis, hepatomegalia
y edema. Un miniexamen neurolgico documentar cualquier dficit del estado
mental, el habla y los nervios craneales, dependiendo del procedimiento quirrgico a realizar. La obesidad, la hipertensin y la circunferencia grande del cuello
predicen un aumento de la incidencia de apnea obstructiva del sueo.4
EVALUACIN PREOPERATORIA PARA PACIENTES

CON ENFERMEDADES COEXISTENTES
Enfermedad cardiovascular
Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de mortalidad perioperatoria. Se estima que de 1 a 5% de los pacientes sufren un evento cardiovascular adverso durante el perioperatorio.
Hipertensin
Afecta actualmente a nivel mundial a 1 000 millones de individuos y aumenta
con la edad. Menos de 30% son tratados correctamente y 30% no se encuentran
diagnosticados. Es recomendable que una ciruga ambulatoria sea pospuesta ante
la presencia de una hipertensin grave (TA diastlica > 115 mmHg, sistlica >
200 mmHg) hasta que la presin arterial se encuentre por debajo de 180/110
mmHg.
Un descenso efectivo de la presin arterial requiere de al menos seis a ocho
semanas de terapia; los beneficios de posponer la ciruga deben de ser sopesados
contra los riesgos. No se trata de hacer descender la presin arterial; si la ciruga
no puede ser cancelada, la meta no es bajar muy rpido las cifras arteriales. Los
74
(Captulo 9)
Cuadro 91. ndice de riesgo cardiovascular revisado (Lee)

Factores de riesgo:
Ciruga de alto riesgo
Historia de evento vascular cerebral/isquemia cerebral transitoria
Cardiopata isqumica (no revascularizada)
Insulina preoperatoria
Historia de insuficiencia cardiaca
Creatinina > 2 mg/dL
estudios sugieren que la hipotensin intraoperatoria es ms peligrosa que la hipertensin. Es necesario tratar la ansiedad, el estrs y el dolor antes de considerar
que la TA refleje el estado del paciente. Un paciente con datos de emergencia hipertensiva (dao en rganos blanco, disnea, angor, papiledema, etc.) no deber
ser intervenido, salvo en condiciones de extrema urgencia (cuadros 91 y 92).
El algoritmo destaca que si se trata de una ciruga de emergencia el paciente
debe pasar a quirfano; si no es ste el caso, hay que preguntarse si tiene un sndrome coronario inestable. En caso de que estos factores no existan la evaluacin
clnica de su capacidad fsica en MET determinar la conducta; si es menor de
4 MET se buscarn los predictores clnicos para determinar la ruta clnica a seguir.
Un electrocardiograma normal no descarta la presencia de enfermedad cardiovascular. Lo que se solicita en una valoracin cardiovascular realizada por el internista o el cardilogo es un resumen de los problemas cardiovasculares del paciente y su tratamiento y sugerencias concretas para su manejo perioperatorio.5
El riesgo de sufrir un evento adverso cardiovascular mayor en un paciente con
insuficiencia cardiaca es de cinco a seis veces mayor que el de su cohorte de edad,
por lo que ningn paciente deber ser llevado a ciruga electiva con insuficiencia
cardiaca clase II o ms (cuadro 93). La exploracin fsica y, en algunos casos,
Cuadro 92. Algoritmo inicial de la Sociedad Americana

para el Corazn para riesgo cardiovascular
Puntos
Clase
Riesgo
0
1
2
3 o ms
I
II
III
IV
0.4%
0.9%
6.6%
11%
75
Cuadro 93. Clasificacin de la New York Heart Association

Clase I
No hay limitacin de la actividad fsica. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva

fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso
Clase II
Ligera limitacin de la actividad fsica. Comodidad durante el reposo. La actividad

ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso
Clase III
Marcada limitacin de la actividad fsica. Comodidad durante el reposo. La actividad

fsica menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso
Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin incomodidad. Los sntomas de insuficiencia cardiaca o de sndrome anginoso pueden estar presentes
incluso en reposo. Ante cualquier actividad fsica la incomodidad aumenta
Clase IV
los niveles de pptido natriurtico cerebral, son predictores de complicacin cardiovascular alta. La optimizacin de la terapia farmacolgica y su continuacin
en el periodo perioperatorio disminuyen las complicaciones. Es importante mencionar que de los casos de insuficiencia cardiaca en un hospital general aproximadamente 40% de ellos tienen una FEVI > 40% y que la causa de insuficiencia es
muy probable que hayan sido las arritmias supraventriculares o la disfuncin
ventricular izquierda.6
Pacientes con stents cardiacos

Es de suma importancia en el paciente con stent coronario mantener la doble terapia antiplaquetaria durante los periodos crticos, dependiendo del tipo de stent
(metal o medicados). La intervencin quirrgica necesaria se deber valorar cuidadosamente, as como mantener la doble terapia o al menos continuar con el cido acetilsaliclico durante todo el periodo perioperatorio. La excepcin a esta regla son las cirugas del sistema nervioso central, de mdula o de retina, debido
al riesgo que implicara el sangrado.
ENFERMEDADES PULMONARES
Asma
Los pacientes con asma leve o bien controlada no tienen mayor riesgo asociado
con la anestesia y la ciruga, por lo que no debern suspender su medicacin en
el periodo perioperatorio.
No es necesario realizar espirometra o gasometra arterial si el paciente no
cursa con una exacerbacin. Los pacientes que requieren esteroides quiz necesi-
76
(Captulo 9)
ten niveles de glucosa sangunea de reemplazo. Los pacientes con broncodilatadores inhalados requerirn la medicin de potasio para diagnosticar la posibilidad de hipocalemia. Existen tcnicas anestsicas especficas que producen
broncodilatacin, las cuales son tiles en el paciente asmtico.7
Tabaquismo
El tabaco caus 100 000 muertes prematuras en el siglo XX y se estima que 1 000
millones de seres humanos morirn en el siglo XXI por esa causa. La Organizacin Mundial de la Salud lo cataloga como la mayor catstrofe que ha sufrido la
humanidad. Incrementa dos veces el riesgo de enfermedad coronaria y seis veces
las complicaciones pulmonares, puede incrementar la carboxihemoglobina a niveles de 15%, produce vas reas con hiperreactividad y finalmente disminuye
el riesgo de nusea y vmito posoperatorio. Esto tambin es cierto para los fumadores de segunda mano, ya que existen mayores complicaciones para los hijos
de los fumadores. El cese del cigarro durante cuatro horas mejora la relacin
aportedemanda de O2 en el nivel miocrdico, 12 h disminuyen los niveles de
carboxihemoglobina, de cuatro a seis das resulta en mejora de la actividad ciliar
y ms de ocho semanas disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares.8
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Se debe valorar en el paciente en el que no exista una exacerbacin aguda; en caso
necesario sta se tratar con la fluidificacin de las secreciones, el tratamiento
emprico antimicrobiano apropiado y la administracin de glucocorticoides por
va oral. Para la exacerbacin aguda se recomiendan los broncodilatadores de
corta duracin. Los riesgos ya mencionados por el tabaquismo se encuentran exacerbados en este grupo de pacientes. A todos los pacientes se les deber practicar
oximetra de pulso; en caso de cursar con hipoxemia se practicar gasometra arterial. Los riesgos de complicaciones pulmonares incluyen los siguientes:
1. Historia de tabaquismo (actualmente > 40 cajetillas al ao).
S ASA > 2.
S Edad > 70 aos.
S Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
S Ciruga del cuello, del trax, de abdomen superior, artica o neurolgica.
S Procedimientos con duracin > 2 h.
S Procedimientos en los que se planee realizar anestesia general.
S Albmina < 3 g/dL.
77
S Capacidad fsica de caminar menos de dos cuadras o subir slo un tramo

de escaleras.
S ndice de masa corporal > 30.
Hipertensin pulmonar
Es de difcil diagnstico clnico, por lo que hay que mantener un alto ndice de
sospecha diagnstica. Ante la presencia de factores de riesgo con datos de insuficiencia cardiaca derecha se debe llevar a cabo un ecocardiograma, para definir
el grado de disfuncin derecha y el grado de hipertensin arterial pulmonar. Durante el perioperatorio el paciente enfrentar mltiples agresiones, como tromboembolismo pulmonar, hipoxia y acidosis, que contribuirn al aumento de la presin pulmonar y con ella a la falla ventricular derecha.
En el preoperatorio los pacientes deben ser tratados con diurticos, anticoagulantes, bloqueadores de los canales de calcio, receptores antagonistas de la endotelina y prostanoides.9
DESRDENES NEUROLGICOS
Los antecedentes de eventos neurolgicos se deben detallar en la historia clnica.
La terapia actual que se brinda deber continuar, incluido el da de la ciruga. La
nota debe incluir una detallada exploracin neurolgica, en la que se definan los
dficit con que cursa el paciente. Los anticoagulantes orales se debern suspender
cuatro das antes del evento quirrgico e iniciar un puente de heparina de bajo
peso molecular. Los nuevos bloqueadores de trombina estn sustituyendo de forma acelerada a los cumarnicos, por lo que es importante conocer los perfiles farmacocinticos de estos agentes.
La presencia de soplos carotdeos indica la realizacin de un Doppler, para conocer el grado de enfermedad por el riesgo de movilizacin del cuello durante las
cirugas. En los pacientes con convulsiones se debe subrayar la importancia de
continuar con la terapia del paciente ante la duda de medir los niveles sricos y
adecuar los frmacos.
La mayor parte de los agentes anticonvulsivos se pueden administrar por va
nasogstrica con buena absorcin.
En el paciente con enfermedad de Parkinson es importante considerar la rigidez de la caja torcica, as como el compromiso que puede existir en la deglucin.
En el caso de tumores pituitarios se recurre a un perfil endocrinolgico completo, el cual brindar una gua para el reemplazo hormonal necesario.
78
(Captulo 9)
Desrdenes psiquitricos
Si en todas las comorbilidades el trabajo en equipo con el mdico especialista es
importante, en los desrdenes mentales adquiere relevancia, debido al efecto que
la relacin mdicopaciente ejerce en estos pacientes.
No se debe suspender por ningn motivo la medicacin de base.10
Enfermedades del tejido conectivo

Las enfermedades del tejido conectivo deben evaluar el dao en los rganos blanco. En la artritis reumatoide es importante diagnosticar la subluxacin atlantoaxoidea, la fusin aritenoidea, el dao en el sistema de conduccin cardiaca y el
grado de fibrosis pulmonar.
En el paciente con diagnstico de lupus eritematoso sistmico la nefritis, la
miocarditis, la pericarditis, la encefalitis o el dao a elementos sanguneos debern valorarse cuidadosamente.
En la espondilitis anquilosante el grado de dao deber contraindicar el uso
de tcnica regional en estos pacientes. Debido a la inmunosupresin a que son
sometidos estos pacientes se deber hacer un gran nfasis en las tcnicas de control de infecciones; los pacientes que recibieron ms de 7.5 mg de prednisona durante ms de tres meses en el ltimo ao debern recibir dosis suplementarias de
esteroides en las cirugas de trauma de moderado a grave.
Infecciones de la va respiratoria alta

Las infecciones virales o bacterianas aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares hasta cuatro semanas posteriores al evento; la complicacin ms frecuente es la hiperreactividad bronquial. Se sugiere posponer los procedimientos
electivos durante cuatro semanas.
Alergias
Se puede estar muy consciente de las alergias a medicamentos, pero con frecuencia se olvida que existe tambin reaccin a agentes tpicos, como el ltex, y al
aseo quirrgico, por lo que se deben tener en mente estas posibilidades.
Obesidad mrbida
Los pacientes obesos presentan riesgos especiales, los cuales incluyen una alta
incidencia de trombosis, asociacin de diabetes mellitus y riesgo cardiovascular,
79
difcil intubacin por obstruccin de la va area por sndrome de apnea obstructiva del sueo, sndrome obesidad hipoventilacin, distensin de la cmara gstrica y riesgo de mayor incidencia de infecciones pulmonares y del sitio quirrgico. Por ello se deben hacer todos los estudios necesarios segn el grado de
obesidad y las comorbilidades mencionadas; esto incluye profilaxis antitrombtica, espirometra, radiografa de trax, electrocardiograma, ecocardiograma y
estudios de laboratorio complementarios.
Historia de abuso de sustancias

Un paciente con historia de adiccin al alcohol, al tabaco o a las drogas debe ser
considerado de forma especial en el manejo perioperatorio, debido a los sndromes de abstinencia que puede presentar, lo cual se debe tomar en cuenta al momento de su ingreso, as como la posibilidad de metabolizar rpidamente las sustancias para la induccin anestsica.11
ENFERMEDADES RENALES
Se estima que existen seis millones de pacientes en Mxico con diversos grados
de insuficiencia renal. La escala ms utilizada en el periodo perioperatorio para
cuantificar el grado de deterioro es la de RIFLE. La historia clnica debe alertar
ante factores de riesgo para solicitar la qumica sangunea y, de ser necesario, determinacin de cistatina C, depuracin de creatinina y anlisis de orina. El sodio
urinario y la fraccin excretada de ste ms la valoracin clnica son muy tiles
para determinar si la causa de insuficiencia renal es prerrenal o renal. Obviamente, se debern evitar en estos pacientes la hipovolemia, la inestabilidad hemodinmica y los agentes nefrotxicos (cuadro 94).12
Cuadro 94.
Grupo
Criterios de filtracin glomerular
1. Riesgo
2. Lesin
3. Fracaso
Aumento Cr x 1.5 o disminucin FG > 25%

Aumento Cr x 2 o disminucin FG > 50%
Aumento Cr x 3 o disminucin FG > 75% o
Cr = 4 mg/dL
4. Prdida
5. Crnico
Fracaso persistente ms de cuatro semanas

Fracaso persistente ms de tres meses
Criterios de diuresis
< 0.5 mL/kg/h x 6 h
< 0.5 mL/kg/h x 12 h
< 0.3 mL/kg/h x 24 h o anuria x
12 h
80
(Captulo 9)
REFERENCIAS
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10
Asistencia perioperatoria: del
desasosiego a una oportunidad
para la biotica clnica
Vctor Huggo Crdova Pluma, Ricardo Cabrera Jardines,
Csar Augusto Vega Lpez
La responsabilidad de un grupo de mdicos en la asistencia de un enfermo que

enfrentar un acto quirrgico es una accin que transita entre el desasosiego y el
xito, por lo que la biotica clnica debe ser su referente.
Este documento plantea la propuesta de conceptualizar a la medicina perioperatoria en torno al acto cientfico, entendiendo como su protagonista a un sujeto
cognoscente que admita y aprenda del error sin renunciar al juicio clnico ni al
humanismo; se establece desde diversos autores que posicionan a la filosofa actual como resolutiva e inspiradora ante los paradigmas de este siglo XXI.
DE LA VALORACIN PREOPERATORIA
A LA MEDICINA PERIOPERATORIA
Ante la nueva medicina apostamos por modificar el concepto de valoracin preoperatoria por un fenmeno diferente, aquel que sucede alrededor de una operacin quirrgica. Utilizamos el adverbio peri interpretado como en torno a
algo que como todo instrumento lingstico conlleva una impronta filosfica
del qu hacer y del cmo hacer, esto es, buscamos definir las acciones concretas alrededor de la ciruga llamndole medicina perioperatoria.1 Esta modificacin tanto a la denominacin como al contexto es una aportacin de la biotica
clnica, pues traslada una situacin aislada a un fenmeno biolgico ms amplio
y requiere de una visin distinta en su desarrollo que culmine en mayor seguridad
para el paciente y sus mdicos.
81
82
(Captulo 10)
Desde un enfoque contextual, la medicina perioperatoria es un acto antropolgico consecuencia de una intervencin de origen externo: la ciruga, que evoca
un momento violento, ajeno al implicado que se encuentra a merced de terceros
y que provoca en el imaginario colectivo una percepcin de peligro. Aunque es
cierto que intervenir es formar un vnculo, ste surge como una posibilidad de
lograr interacciones amplias e intrincadas que pueden llevar tanto al desenlace
adecuado como al conflicto;2 es por eso que tiene un sitio especial no slo cientfico, sino humanstico, en cuanto hace partcipes a escalas de prediccin como
el riesgo y el pronstico, y a otros elementos, como el uso de alta tecnologa, los
indicadores financieros, temas jurdicos, hasta los usos y costumbres de cada comunidad. Por ello se intenta encontrar el equilibrio que depende del correcto ejercicio del capital humano involucrado; es aqu cuando los protagonistas adquieren
dimensiones particulares, las cuales pueden ser el origen de las diferencias o del
xito. Esta disertacin entre lograr el bien comn o favorecer la discordancia gremial es parte elemental de la tica mdica, de la forma esperada de ser de los mdicos la etiqueta e indiscutiblemente de su acontecer cientfico e histrico
el episteme del sujeto. Entre los principales problemas de la filosofa de la
ciencia se encuentra el de la naturaleza del sujeto del conocimiento, as como el
de su papel en la generacin y aceptacin del mismo. Las actuales corrientes de
la filosofa admiten la existencia de un sujeto cognoscente, capaz de lograr un conocimiento genuino alejado de la subjetividad, pero sin renunciar en ciertos momentos a ella,3 para lo cual el sujeto que elabora la accin del conocimiento debe
aceptar el error como parte del quehacer natural y la necesidad de construir elementos que le permitan predecir, con un mnimo de certeza, aquello que puede
pasar en condiciones ms o menos controladas, justo el espacio para todo aquello
que asemeja a las escalas o mediciones, pero dentro de la ponderacin del juicio
clnico. La clnica es a la vez un nuevo corte del significado, y el principio de su
articulacin en un significante en el cual tenemos la costumbre de reconocer, en
una conciencia adormecida, el lenguaje de una ciencia positiva.4 El nmero y
las caractersticas con las que aceptamos a los individuos que conforman la conclusin de un conocimiento mdico obtenido de un proyecto cientfico suele ser
un asunto delicado si el resultado queda sustentado slo en la operatividad, ms
no en el contexto del ser humano. La biotica asume los costos de tal definicin
para lograr abandonar a la filosofa contemplativa y aportar soluciones.5
ACERCA DEL DESASOSIEGO

La inquietud o intranquilidad de los actos que suceden antes, durante y despus
de un procedimiento quirrgico son consecuencia de su complejidad y se someten a interpretaciones no siempre adecuadas.
Asistencia perioperatoria: del desasosiego a una oportunidad...
83
Desde el punto de vista estrictamente mdico, tenemos en escena al enfermo,

a su cirujano, al anestesilogo, al internista y al personal paramdico; como extensin de ellos, pero en el mbito socioeconmico, a los familiares, los terceros
pagadores y la institucin hospitalaria en la cual acontecern el acto quirrgico
y la consecuente recuperacin. Se deposita en estas referencias la responsabilidad de cuidar el acuerdo alrededor de una decisin que beneficie al enfermo, no
importa que la labor diaria pueda desgastar esta interrelacin ni que exista la posibilidad del error humano. Es en este ncleo en el cual la mayora de las ocasiones
perdemos el punto central que convoca nuestra presencia e iniciamos discusiones
y agresiones infructuosas en lugar de apreciar los actos con la claridad que corresponde; estas inconsistencias, cuando se colocan en intereses exclusivamente de
los personajes involucrados, pero no as del beneficio del paciente, pueden llegar
a puntos insospechados que vician el procedimiento, como por ejemplo cuando
un cirujano no acepta la negativa o suspensin temporal para proceder con una
ciruga ante el riesgo de un desenlace no favorable, o bien el anestesilogo o el
internista que en un hospital de la iniciativa privada ponderan sigilosamente y en
menosprecio algunos puntos que potencialmente son peligrosos, con tal de no diferir una ciruga, en tanto que en el hospital pblico suspenden procedimientos
ante el mnimo dato o la cercana del final de su jornada laboral. Pero un pice
de mayor incomodidad puede surgir cuando alguno de los mdicos involucrados
se niega a aceptar los continuos adelantos tcnicos dentro de nuestra profesin; un
ejemplo claro ha resultado en la vehemente discusin en torno a la suspensin de
una ciruga cuando encontramos en el paciente el antecedente de uso crnico de
antiinflamatorios no esteroideos, cuyos tiempos de coagulacin (tiempo de protrombina/tiempo parcial de tromboplastina) son normales, pero hay una clara alteracin en la agregometra plaquetaria. Esta aplicacin de un conocimiento nuevo, estandarizado e indudablemente cientfico, ha disminuido en el mundo las
complicaciones por sangrado transoperatorio imposible de ser cohibido por compresin, ligadura o quemadura.6 Aqu el borde superado como conducta tica sucede cuando el cirujano no suspende el procedimiento a pesar de la informacin,
o bien lo hace, pero culpa de ello al anestesilogo o al internista; peor an es cuando por este motivo el cirujano expulsa de su equipo de colaboradores a quien fue
capaz de encontrar esta deficiencia en la capacidad del trabajo plaquetario.
Otro gran ejemplo que ocupa las listas de complicaciones graves a corto plazo:
un elevado nmero de reintervenciones, un efecto negativo en las ayudas financieras por parte de las compaas aseguradoras y dao directo a los enfermos son
los errores en la seleccin de los individuos que deben someterse a una reparacin
del hiato esofgico; en diversos anlisis se encuentra que los sujetos no son evaluados justo en el tema de presin y motilidad del esfnter esofgico inferior y
cantidad de cido que refluye con los medios diagnsticos ideales;7 sin embargo,
son sometidos a ciruga, no siempre con la tcnica quirrgica idnea.
84
(Captulo 10)
Puede el desasosiego coartar la actuacin de los mdicos o hacerlos aceptar

un riesgo elevado? Sin duda. En especial cuando existe una dependencia econmica que vulnera a la tica mdica por el propio cirujano o internista, esto es,
cuando la conducta ha cado en el hecho reprobable de un falso estatus econmico, situacin digna de un anlisis mayor del cual slo destacaremos parte de esta
tesis que actualmente trabajamos: la inclusin de los profesionistas de la salud
en una sociedad de consumo que ofrece altos niveles de satisfactores secundarios
cuyo nica fuente de ingresos se encuentra en la atencin mediante convenios comerciales. Pero hay un segundo elemento igual de reprobable, el ceder a realizar
cualquier accin o modificacin a las buenas prcticas mdicas ante la presin
poltica o de poder que pueden ejercer sobre el mdico personas de altos rangos
o nombramientos dentro de los sistemas burocrticos estatales o empresariales.
As las cosas, es til armar esta argumentacin con una tcnica analtica comn
en la biotica: la alteridad,8 esto es, lo justo por razn natural que busca el respeto
y la integridad de la persona, tanto de quien se siente ofendido como de aquel que
supuestamente ofendi, o bien la bsqueda de lo justo entre dos personas que interactan en una relacin necesariamente de coparticipacin, aquello que no resulta ntegro para uno no lo ser para el otro. La alteridad calma al desasosiego.
RUPTURA DEL MDICO Y SUS PACIENTES

Por que en la actualidad los mdicos y los pacientes estamos perdiendo ese espacio de confianza e irremediablemente da a da hay ms desacuerdos entre nosotros? Por qu los cirujanos y sus equipos ocupan los primeros lugares de quejas
institucionales, denuncias civiles, penales o mercantiles? El origen es complejo;
lo cierto es que vivimos una sociedad vida de obtener todo a su favor, sin otorgar
lo justo a cambio, cuyo punto de orden aparente se aparta de las convicciones de
comunidad para adoptar el ostracismo de la individualidad egosta e incapaz de
ceder para ganar el bien comn.9 Maimnides, conocido entre los cristianos
como Rab Moiss El Egipcio, tenia toda la razn cuando en su oracin peda al
creador: Cudame, Padre, de mis enfermos morosos, incrdulos, soberbios e infieles, pero sobre todo, de sus familias....10 Baste decir que esta nueva sociedad
mexicana se queja. Este efecto es global, no lo podemos parar, no es nuevo, y debemos buscar elementos que lo modulen; por eso es tan importante la existencia
de una institucin laica, autnoma y plural; en el caso de nuestro pas este espacio
es bien representado por la Comisin Nacional de Biotica y la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.11
El conflicto entre un mdico y sus pacientes es una telaraa que adquiere en
trminos generales un dinamismo emocional diferente al que ocurre entre
85
otras profesiones y sus clientes, porque la medicina se esgrime desde la antigedad en una fenomenologa de servicio al prjimo enmarcada en un acto moral,
que perdura en estos das. Sin evadir el inobjetable punto de que no todos los mdicos son as y que parece que es un valor en peligro de extincin. Es, pues, parte
de la psicobiologa de la emocin. En esa telaraa se evidencian rincones que
eventualmente pueden dispararse del juicio sostenido. Es un terreno con la estructura de un papel de China. Nos encontramos ante un fenmeno llamado psicobiologa de las emociones, la relacin afectiva antecede a la cognicin,12 el
procesamiento emocional puede producirse en ausencia del conocimiento consciente. ste es el suceso por el que pasan el mdico, el paciente y sus familiares
ante una controversia. Pero, adems del proceso, es importante la manera como
las personas son reunidas para que puedan ir mas all de su hostilidad, de su suspicacia y de su negacin a plantear el problema que los divide y eventualmente llegar a una solucin. Emana un compromiso e invoca a la lealtad, siempre y cuando
la buena fe sea menos fe y ms realidad. sta es la argumentacin biotica que
ha lograda modificar el desasosiego, cuando las instituciones hospitalarias involucran a su Comisin de Biotica en estos problemas, pero, mejor an, cuando
en su estructura existe la figura de un Presidente del Cuerpo Mdico o un Ombudsman Mdico; en nuestro pas destaco las figuras incuestionables de tres expertos en el tema: los Acadmicos Misael Uribe, Bernardo Tanur y Jos Luis Ramrez Arias, quienes han logrado importantes acuerdos ejerciendo la biotica
clnica.
Existen terceros interesados que no quieren encontrar una conciliacin. stos
son algunos vendedores de seguros, despachos jurdicos con sistemas de prepago, algunas compaas aseguradoras o aquellas empresas dedicadas al financiamiento de la salud, que se han convertido en un tercer protagonista incmodo,
parcial y con fines de lucro.
Ante esta problemtica, la biotica otorga a la conciliacin como puente para
una resolucin adecuada. Aunque naci eminentemente jurdica, la conciliacin,
tal vez por su misma bondad natural, se ha convertido en una excelsa virtud extrajudicial. Anda de la mano con la mediacin, una habilidad que unge a los dems
con su oficio de pacificadora. Es ms social o poltica y menos judicial. Una o
la otra, la conciliacin y la mediacin, necesitan un marco cuyos mrgenes deben
ser la equidad, la honorabilidad, la autoridad y el respeto, justo por su proyeccin
humanstica.
Para lograr un acuerdo es requisito la voluntad de todas las partes, pero sobre
todo la voluntad de llegar a un acuerdo. As entonces, no es slo una simple accin, es tambin un proceso psicolgico, un evento que tiene fases, momentos,
una historia propia en la cual se mezclan pasiones e ideales que esgrimirn su evolucin dependiendo de esa huella personal viva en la que se convierte el episteme
de cada sujeto.
86
(Captulo 10)
EL SANTO CIBERESPACIO
Cada da ms la avidez por la informacin contenida en la red y la velocidad para
adquirirla mediante la tecnologa disponible ocasionan malos entendidos. Nos
llevan a juicios severos aun careciendo de los contenidos temticos acadmicos
adecuados; as, resulta que yo, sin ser arquitecto, podra construir mi casa si cuidadosamente obtengo las habilidades mediante Google, lo cual hasta hoy no es
cierto. Y eso modifica la visin, distorsiona lo objetivo. Pero nadie me puede negar que, sin nunca haber cocinado una paella, puedo lograrlo siguiendo punto a
punto lo publicado en Internet. El sincretismo extraordinario se alcanza cuando
un lector llega a conclusiones peligrosas, por ejemplo: el brandy y el agua mineral
emborrachan. El whisky y el agua mineral emborrachan. El ron y el agua mineral
emborrachan. Conclusin: el agua mineral se asocia con la intoxicacin etlica.
Pero estas acciones no son azar en un mundo globalizado y de prisa, en una
sociedad como la actual, vinculada a lo cuantitativo ms que a lo cualitativo, y
consumista; conductas tan cotidianas como obtener informacin acerca de una
ciruga han logrado adicciones conductuales.13 El problema social real es el empoderamiento alrededor de la informacin; sin embargo, hay diversos estudios
que analizan algunos grupos que se convierten en conductas de riesgo; tal es el
caso de familiares angustiados o molestos.
El desamparo de tutora filosfica se acompaa de una prdida de los referentes
que histricamente haban fomentado una actitud moral de respeto y compromiso,
en tanto que debemos reconocer la importancia de la expansin tecnocientfica en
generar nuevos dilemas morales que requieren decisin.14 Una argumentacin
estructurada en la alteridad que logre la conciliacin mediante una figura mdica
respetable es la gran oportunidad de la biotica en la medicina perioperatoria.
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88
(Captulo 10)
Seccin II
Perioperatorio
cardiovascular
Seccin II. Perioperatorio cardiovascular
11
Manejo de medicamentos
en el perioperatorio
en pacientes cardipatas
Carlos Navarro Barriga
El infarto del miocardio en el transoperatorio o el posoperatorio inmediato de ciruga no cardiaca est precedido con frecuencia de isquemia prolongada y recurrente. El estrs de la ciruga y la anestesia funcionan como precipitantes, generando un aumento en el consumo miocrdico de oxgeno y prdida del balance
entre el aporte y la demanda de oxgeno. Esto causa isquemia aguda, la cual puede
culminar en complicaciones, como arritmias, infarto agudo del miocardio, falla
cardiaca y muerte.
BETABLOQUEADORES
Varios ensayos clnicos y metaanlisis muestran una reduccin significativa de
la isquemia miocrdica, del infarto del miocardio y de la mortalidad de origen
cardiovascular durante el perioperatorio en pacientes con cardiopata isqumica
que reciben betabloqueadores.1,2
El mayor beneficio se encontr en pacientes con antecedente de cardiopata
isqumica con riesgos quirrgicos moderado y alto, as como en los pacientes
programados para ciruga de alto riesgo, principalmente ciruga vascular.
En los pacientes con manejo previo a base de betabloqueadores para cardiopata isqumica, control de arritmias o manejo para hipertensin arterial debe continuarse su manejo antes y despus de la ciruga, ya que es bien conocido el efecto
de rebote por la sobreexposicin de los receptores beta al suspender de manera
abrupta el consumo de este tipo de frmacos.3,4
91
92
(Captulo 11)
Los pacientes con manejo con betabloqueador (carvedilol) como parte del tratamiento de insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica y fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo (FEVI) < 50% deben continuar con su manejo establecido; sin embargo, en los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica con
deterioro reciente de la clase funcional se debe considerar la disminucin u omisin del tratamiento de manera temporal antes de la ciruga, as como la determinacin de las causas del deterioro.5,6
Estudios recientes en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
han demostrado disminucin en la mortalidad con el uso de betabloqueadores
cardioselectivos beta1 (b1) en cirugas de alto riesgo, como las vasculares.7
Los betabloqueadores no se encuentran contraindicados en pacientes con claudicacin intermitente, ya que en los ensayos clnicos no se ha documentado incremento de la sintomatologa durante los episodios quirrgicos.
La duracin del tratamiento con betabloqueadores se debe adecuar a cada paciente. La presencia de eventos cardiacos durante el perioperatorio es un incentivo para continuar el manejo con betabloqueadores durante varios meses. Los casos en que las pruebas de estrs del preoperatorio sean positivas respaldan el uso
a largo plazo. Los consensos actuales recomiendan el uso de betabloqueadores
selectivos (b1) sin actividad simpaticomimtica intrnseca de accin prolongada,
como el bisoprolol.
Los frmacos ms estudiados son el metoprolol, el atenolol y el bisoprolol, con
el objetivo de titular las dosis para cada paciente Se inicia con el manejo entre 30
das y una semana antes de la ciruga con una dosis al da de 2.5 mg de bisoprolol,
25 mg de atenolol o 50 mg de metoprolol con incremento progresivo, con la finalidad de alcanzar frecuencias cardiacas ideales de 60 a 70 lpm y tensiones arteriales sistlicas mayores de 100 mmHg.
En los casos en que no se pueda usar la va oral se debern administrar betabloqueadores intravenosos, como metoprolol, labetalol o esmolol, con las mismas
metas en cuanto a la frecuencia cardiaca. La indicacin de someter a los pacientes
con cardiopata isqumica con bajo riesgo cardiovascular al manejo con betabloqueadores es controvertido, ya que en este grupo no se ha demostrado una disminucin de las complicaciones cardiacas y los pacientes pueden ser sometidos al
riesgo intrnseco de los mismos, como bradicardia e hipotensin en el perioperatorio.
Est contraindicado el uso de betabloqueadores en dosis altas durante el perioperatorio sin haber titulado de manera previa la dosis, as como en pacientes programados para ciruga de bajo riesgo sin factores de riesgo cardiovascular.
Cuando se presenta taquicardia en el estado posquirrgico inmediato de primera instancia se debern buscar las causas subyacentes a la ciruga, como hipovolemia, dolor, prdida sangunea o procesos infecciosos, antes de simplemente
incrementar las dosis del betabloqueador.
Manejo de medicamentos en el perioperatorio en pacientes...
93
Las contraindicaciones para el uso de betabloqueadores, como la presencia de

asma, trastornos severos del sistema de conduccin, bradicardia sintomtica e hipotensin sintomtica, deben respetarse an ms en el perioperatorio.8
ESTATINAS
Los inhibidores de la coenzimaA reductasa estn indicados como prevencin
primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares, as como en pacientes con cardiopata isqumica, debido a su efecto hipolipemiante. Los pacientes con enfermedad aterosclerosa perifrica, carotdea, renal y artica, aun
sin enfermedad coronaria documentada, deben recibir tratamiento como parte de
la prevencin secundaria.9
A las estatinas tambin se les atribuye un efecto pleiotrpico al estabilizar la
placa de ateroma y disminuir la oxidacin lipdica; tambin funcionan como antiinflamatorios, actan sobre la matriz de las metaloprotenas, disminuyen la
muerte celular e incrementan el factor inhibidor tisular de metaloprotenas y colgena.10
Est plenamente indicado el uso de estatinas en el paciente con cardiopata isqumica sometido a ciruga de alto riesgo, y se debe continuar su uso durante el
perioperatorio si la indicacin exista previamente.
Los frmacos de vida media larga o de liberacin prolongada son los ideales;
tal es el caso de la atorvastatina en dosis de 20 mg o la rosuvastatina en dosis de
10 mg, las cuales se deben iniciar de 30 das a una semana antes de la ciruga con
la finalidad de disminuir las complicaciones cardiovasculares en relacin a la ciruga no cardiaca.
Una preocupacin frecuente est en relacin con la miopata y la rabdomilisis
descritas en este grupo de frmacos. Los factores que incrementan el riesgo de
su presentacin son el deterioro de la funcin renal en el posquirrgico, la interaccin con frmacos durante la anestesia y el uso de analgsicos en el posquirrgico, ya que pueden enmascarar el cuadro clnico de la miopata. La frecuencia de
estas complicaciones en estudios retrospectivos no se ha determinado, slo se han
descrito como reportes de casos. Una desventaja de las estatinas es que no se
cuenta en la actualidad con presentaciones intravenosas, por lo que suspendern
en pacientes que no cuentan con va oral.11
NITRATOS
Est documentado el efecto de la nitroglicerina intravenosa como frmaco antiisqumico. En el perioperatorio de pacientes con angina crnica estable estudios
94
(Captulo 11)
pequeos demostraron disminucin de los episodios de isquemia; sin embargo,

no se observ efecto sobre la incidencia de infartos o mortalidad cardiovascular.
An ms importante es el riesgo con el uso de este vasodilatador por el alto riesgo
de disminuir la precarga, generar hipotensin y taquicardia reflejas. La indicacin de este frmaco de manera rutinaria es controvertida y deber valorarse segn el riesgobeneficio.13,14
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA

DE ANGIOTENSINA (IECA)
Los IECA, independientemente de su efecto antihipertensivo, se asocian a mejora en la funcin endotelial; tienen propiedades antiinflamatorias, as como un
efecto directo sobre la aterognesis. El bloqueo de la enzima convertidora de angiotensina previene eventos relacionados con isquemia miocrdica y disfuncin
ventricular izquierda.14
Ensayos clnicos han demostrado disminucin de complicaciones cardiovasculares en pacientes con disfuncin sistlica, clnicamente estables, en cirugas
de alto riesgo iniciando su tratamiento con IECA 30 das antes de una ciruga programada de alto riesgo.15
En pacientes con falla cardiaca, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo,
con manejo previo establecido y en condicin clnica estable se recomienda continuar con los IECA con vigilancia hemodinmica estrecha.
Cuando la disfuncin sistlica es documentada como hallazgo durante la evaluacin preoperatoria la ciruga deber posponerse, si es posible, para iniciar con
IECA y betabloqueadores en el manejo de la falla cardiaca antes de la ciruga,
como es sugerido en las guas de insuficiencia cardiaca.
El riesgo de los IECA en el perioperatorio es la presencia de hipotensin arterial, en particular cuando se encuentra asociada al uso de betabloqueadores. La
hipotensin es menos frecuente cuando se suspende el medicamento 24 h antes
de la ciruga. Sin embargo, en los casos en que la indicacin del IECA sea por
hipertensin arterial, la suspensin del medicamento es controvertida y su reinicio debe ser despus de la ciruga cuando la volemia sea estable.16
CALCIOANTAGONISTAS
El beneficio de los calcioantagonistas en el periodo perioperatorio slo est demostrado para el grupo de las NO dihidropiridinas que actan sobre el sistema
95
de conduccin disminuyendo la frecuencia cardiaca y el consumo miocrdico de

oxgeno. Se ha demostrado que el verapamilo y el diltiazem (AngiotrofnR) disminuyen el nmero de episodios de isquemia miocrdica y de taquicardia supraventriculares.17
En los casos de antecedente de angina por vasoespasmo (Prinzmetal) los calcioantagonistas deben continuarse durante el perioperatorio, incluso por va intravenosa si es necesario.
En pacientes con cardiopata isqumica con intolerancia a los betabloqueadores puede considerarse como opcin teraputica en el perioperatorio al diltiazem.
El uso rutinario de calcioantagonistas para reducir el riesgo cardiovascular en
el perioperatorio est contraindicado en pacientes con ciruga de bajo riesgo. Los
calcioantagonistas del grupo de las dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino)
deben evitarse sobre todo en cirugas vasculares de alto riesgo si no exista otra
indicacin previa para su uso.18
IVABRADINA
La ivabradina es un frmaco que bloquea las corrientes de canales de sodio (If)

en el nodo sinoatrial, reduce la frecuencia cardiaca independientemente de la actividad simptica, no interfiere sobre la tensin arterial o la contractilidad miocrdica. El uso de este frmaco est indicado en pacientes que se encuentran en
ritmo sinusal con falla cardiaca que tienen contraindicacin estricta para el uso
de los betabloqueadores en el perioperatorio, con el objetivo de disminuir el consumo de oxgeno del miocardio.19
DIURTICOS
Los diurticos forman parte frecuente del tratamiento en hipertensin arterial e
insuficiencia cardiaca. En el caso de hipertensin arterial, las dosis normalmente
usadas regularmente son bajas y de manera general a base de diurticos tiazdicos, los cuales tienen un discreto efecto sobre la tensin arterial. En general se
considera que en estos casos los diurticos pueden ser suspendidos 24 h antes de
la ciruga y deben reiniciarse por la va oral cuando se posible.
En la falla cardiaca crnica las dosis de diurticos suele ser ms altas; los frmacos preferidos son diurticos de ASA y ahorradores de potasio. Las dosis suelen incrementarse en caso de retencin de lquidos, o bien se disminuyen en el
caso de hipovolemia, hipotensin y alteraciones electrolticas.20
96
(Captulo 11)
En los casos de falla cardiaca los diurticos deben continuarse hasta el da de

la ciruga y reiniciarse cuando sea posible por la va oral. Durante el perioperatorio el estado de volemia en el paciente con falla cardiaca debe ser monitoreado
de forma estrecha, y en los casos de sobrecarga de volumen se debe preferir el
uso de diurticos de ASA por va intravenosa.
Las alteraciones electrolticas son frecuentes por la excrecin renal de potasio
y magnesio. La hipocalemia en el paciente que toma diurticos se ha documentado hasta en 34% de los pacientes que van a una ciruga no cardiaca; este factor
incrementa de forma significativa el riesgo de taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular en cardiopatas, por lo que es considerado como un factor independiente de mortalidad en ciruga no cardiaca.
El uso de diurticos antagonistas de la aldosterona con efecto ahorrador de potasio, como espironolactona y eplerenona, est bien documentado, sobre todo en
la disminucin de la mortalidad, as como en la falla cardiaca crnica. Su uso se
deber suspender el da de la ciruga y se reiniciar por la va oral cuando sea posible, siempre que la funcin renal est conservada.
Las alteraciones electrolticas como hipocalemia e hipomagnesemia deben
corregirse antes de la ciruga en base al ajuste de los diurticos. Se debe iniciar
con antagonistas de la aldosterona e incrementar el aporte diettico de los electrlitos. En casos de hipocalemia severa en el paciente programado a ciruga de alto
riesgo se deber reponer este electrlito por va intravenosa por catter central
antes de la ciruga.21
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AspirinaR
En pacientes con uso de AspirinaR a dosis bajas el riesgo de sangrado para la mayora de las cirugas en 1.5 veces; sin embargo, no se le han atribuido a la AspirinaR complicaciones hemorrgicas graves ni incremento en la mortalidad por
sangrado.
En un estudio prospectivo realizado en pacientes con cardiopata isqumica
se compar un grupo de pacientes con mala adherencia contra pacientes que tomaban AspirinaR de manera apropiada; se demostr un incremento del riesgo
relativo de tres veces para eventos cardiacos mayores.
En la mayora de las cirugas en pacientes con cardiopata isqumica con uso
de AspirinaR a dosis bajas, sta debe continuar en el perioperatorio, y la suspensin deber considerarse slo si el riesgo de sangrado sobrepasa los beneficios
cardiovasculares; tal es el caso de cirugas del sistema nervioso central, prostatec-
97
tomas o en cirugas en las que se dificulte hacer una hemostasia adecuada. Se

debe reiniciar la AspirinaR de preferencia 24 h despus por la va oral.
En pacientes con terapia antiplaquetaria dual con AspirinaR y clopidogrel el
riesgo de sagrado absoluto aumenta de 0.4 a 1% para sangrado mayor en comparacin con AspirinaR como monoterapia, por lo que se deber prever la necesidad de transfusin de plaquetas o administracin de otros agentes prohemostticos de acuerdo a la calidad de la hemostasia en ciruga y caractersticas del
paciente.
Cuando sea necesario suspender la AspirinaR se sugiere suspender en un periodo de cinco a siete das antes de la ciruga.
En cirugas menores como procedimientos dentales, intervenciones dermatolgicas y ciruga de catarata deber continuarse el manejo con AspirinaR.22
Clopidogrel
En el caso de clopidogrel, en el perioperatorio de ciruga no cardiovascular su
mayor relevancia est relacionada con angioplastias coronarias percutneas previas y colocacin de stent intracoronario, por el alto riesgo documentado de trombosis de stent, lo que causa infartos del miocardio extensos y alta mortalidad cardiovascular.
En el contexto del stent liberador de frmacos la indicacin de una ciruga programada deber realizarse al ao de la angioplastia. En caso de que se requiera
una ciruga antes de los 12 meses deber continuarse con el clopidogrel y AspirinaR en el perioperatorio.
Despus del ao ser posible suspender el clopidogrel, de preferencia de 5 a
10 das antes de la ciruga, y continuar slo con AspirinaR durante el periodo perioperatorio.
En el contexto de stent metlico (no liberador de frmaco), la indicacin de
ciruga programada deber realizarse despus de seis semanas. En caso de requerir ciruga en un periodo menor se deber continuar con antiagregacin plaquetaria dual con clopidogrel y AspirinaR, y despus de las seis semanas es posible
suspender el clopidogrel 5 a 10 das antes de la ciruga y continuar con la AspirinaR durante el perioperatorio.
En el caso de suspensin de los antiagregantes plaquetarios antes de los 12 meses en el stent liberador de frmacos o seis semanas en el stent metlico es posible
realizar un traslape con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no
fraccionada (HNF), inhibidores directos de la trombina o inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa, como en los casos de antagonistas de la vitamina K. Se sugiere
realizar estudios de agregometra el da de la ciruga para valorar el riesgo de sangrado.23
98
(Captulo 11)
Prasugrel
Agente antiplaquetario de accin potente, actualmente se est usando en lugar del
clopidogrel en el sndrome coronario agudo y la angioplastia coronaria; se asocia
a tasas de sangrado ms altas. La recomendacin para suspenderlo antes de una
ciruga es de siete das.
Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa

Tirofibn
Bloqueador de la glucoprotena IIb/IIIa de accin corta con una recuperacin en
la agregacin plaquetaria de 80% en un lapso de cuatro a seis horas.
Abciximab
Bloqueador de la glucoprotena IIb/IIIa de accin larga con recuperacin en la
agregacin plaquetaria en un lapso de 12 h; se recomienda suspender 24 h antes
de una ciruga.
ANTICOAGULANTES
Los pacientes con manejo a base de anticoagulantes, especialmente los inhibidores de la vitamina K, tienen un riesgo de sangrado elevado. Si el INR es < 1.5 la
ciruga se puede llevar a cabo sin riesgo.
En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo con anticoagulacin, como
en el caso de fibrilacin atrial de alto riesgo de trombosis, vlvulas cardiacas protsicas mecnicas o biolgicas de menos de tres meses de instalacin o tromboembolia pulmonar de menos de tres meses de evolucin, es necesario hacer un
traslape con HNF o HBPM con los siguientes normogramas: suspender antagonista de la vitamina cinco das antes de la ciruga, en caso de la acenocumarina
24 h y despus iniciar heparina, y en el caso de la warfarina iniciar heparina despus de 48 h o cuando se documenten niveles subteraputicos en el INR de 1.5
a 2.
En el manejo de heparina de bajo peso molecular la dosis teraputica para enoxaparina es de 1 mg/kg subcutneo dos veces por da, dalteparina 100 UI/kg cada
12 h, suspendiendo su administracin de 18 a 24 h antes de la ciruga.
Para la HNF la recomendacin es iniciar con un bolo de 60 UI/kg hasta un mximo de 5 000 UI y continuar con una infusin continua de 12 UI/kg/h, titulando
99
la dosis mediante control de TTP cada seis horas hasta alcanzar niveles estables
de 1.5 a 2.1 veces el TTP basal o entre 60 y 80 seg. Cuando se estabilicen los niveles de TTP se debe monitorear cada 24 h. Se sugiere suspender la infusin de HNF
cuatro horas antes de la ciruga. Se sugiere realizar un INR el da de la ciruga;
si se encuentra por arriba de 1.5 considerar suspender un da ms la ciruga y continuar con la heparina.
El reinicio de la HBPM o la HNF se debe valorar en relacin al riesgo anticipado de sangrado de acuerdo al tipo de ciruga y la hemostasia realizada durante la
ciruga. En cirugas con menor riesgo de sangrado, como endoscopias gastrointestinales, puede reiniciarse la heparina en un periodo de 24 h; en cirugas mayores abdominales por laparotoma o cuando no se realiz una buena hemostasia,
iniciar la heparina a dosis bajas en 48 a 72 h. En los casos de alto riesgo, como
neurociruga, prostatectoma radical o biopsias renales, puede evitarse el reinicio
de heparina y se administran los das posteriores antagonistas de la vitamina K hasta sus niveles teraputicos. La dosis de heparina deber calcularse a 50% si existe
insuficiencia renal con una tasa de filtracin glomerular menor de 30 mL/min.
En casos de ciruga de urgencia en pacientes anticoagulados que deben entrar
a ciruga, se recomienda la administracin de vitamina K en dosis de 2.5 a 5 mg
como dosis nica intravenosa o va oral, esperando una disminucin del INR en
un lapso de 24 a 48 h, y si la ciruga debe realizase en las siguientes horas se requiere administrar plasma fresco para revertir el efecto anticoagulante, llevando
el INR por debajo de 1.5.23
DIGOXINA
La indicacin actual en el uso de la digoxina de manera ms consistente es en pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo y fibrilacin atrial, mostrando mejora sintomtica y disminucin en el nmero de internamientos por
deterioro de la clase funcional y falla cardiaca, sin mostrar aumento en la sobrevida de los pacientes. Los pacientes en tratamiento previo con digital debern continuar su tratamiento establecido en el perioperatorio; de presentar taquiarritmias
o ritmos lentos es recomendable realizar niveles de digoxina en sangre antes de
la ciruga para corregir la dosis o suspender transitoriamente en caso de niveles
por arriba de los recomendados. En cuadros de insuficiencia renal es recomendable disminuir la dosis o suspenderla, por su riesgo de toxicidad.24
AMIODARONA
La amiodarona, como antiarrtmico de clase III, es ampliamente usado en el manejo de arritmias supraventriculares y ventriculares. Actualmente la recomenda-
100
(Captulo 11)
cin en pacientes con indicacin formal antes de una ciruga es que deben continuar el frmaco en el perioperatorio. No se debe iniciar el manejo como
prevencin de arritmias de manera rutinaria debido a los efectos colaterales de
la amiodarona. Su vida media de eliminacin es muy larga, hasta de dos meses.
Incrementa sus niveles sricos por interaccin farmacolgica con digoxina, fenitona, fentanilo, procainamida y teofilina. Potencia el efecto de la warfarina, as
como de la bradicardia asociado a betabloqueadores y calcioantagonistas. Los
efectos colaterales ms importantes son neumonitis intersticial, alteraciones de
la funcin heptica y su efecto antitiroideo.
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102
(Captulo 11)
12
Arritmias cardiacas en
el perioperatorio
Francisco Javier Roldn Gmez, Eduardo Hernndez Castillo
INTRODUCCIN
Una arritmia es toda alteracin de la frecuencia, el ritmo o la conduccin intracardiaca, sintomtica o no, que conlleva un incremento en la morbimortalidad del
paciente. Un diagnstico temprano y apropiado y un manejo adecuado previenen
el desarrollo de complicaciones, incluida la muerte.
Las arritmias perioperatorias representa una causa considerable de morbimortalidad en el paciente quirrgico. Son la principal complicacin cardiovascular
en pacientes sometidos a ciruga cardiaca y no cardiaca.1,2 Durante la ciruga no
cardiaca y el monitoreo electrocardiogrfico intermitente su incidencia va de 16
a 61%.3 Con el monitoreo continuo se ha reportado una incidencia de hasta 89%
en estos pacientes.4 Ante la ciruga cardiovascular la incidencia de arritmias es
incluso superior a 90%.5
Las arritmias en el posoperatorio suelen presentarse en pacientes con cardiopata estructural; sin embargo, aun los pacientes sin antecedentes estn expuestos
a presentar anomalas del ritmo relacionadas con una gran diversidad de factores.
Entre los principales se encuentran las alteraciones electrolticas, la hipoxia, la
isquemia, la descarga adrenrgica, el dolor y la ansiedad.
El impacto fisiolgico de cualquier alteracin del ritmo cardiaco siempre estar relacionado con el estado cardiovascular previo del paciente y depender directamente de la duracin del evento. Lo anterior acenta la importancia de un
diagnstico temprano y un tratamiento oportuno de la arritmia.
103
104
(Captulo 12)
IMPLICACIONES CLNICAS
Se han identificado diversos factores que contribuyen al desarrollo de arritmias
en el perioperatorio de la ciruga cardiaca. Entre ellos estn la sobrecarga hemodinmica, la inflamacin, la cardioproteccin inadecuada, la isquemia, la descarga adrenrgica, las complicaciones pulmonares y la manipulacin quirrgica,
particularmente en la gnesis de alteraciones del ritmo, como fibrilacin y aleteo
auriculares.6
Tanto el evento quirrgico en s mismo como la anestesia producen una respuesta inflamatoria (estrs quirrgico), caracterizada por un aumento considerable del tono simptico y de la actividad hormonal.7,8 La activacin de la cascada
de inflamacin se ha visto implicada en la gnesis de arritmias. Se ha documentado ampliamente la relacin que existe entre la respuesta inflamatoria sistmica
y la circulacin extracorprea (CEC).9 Sin embargo, se han observado grados de
inflamacin muy similares despus de una ciruga mayor no cardiaca, mientras
que el grado de respuesta inflamatoria se encuentra en relacin directa con la
magnitud del evento quirrgico.10,11 Por supuesto, la respuesta inflamatoria puede ser magnificada en situaciones comrbidas, tales como la sepsis.
El desarrollo de arritmias puede prolongar la estancia hospitalaria del paciente
y aumentar la probabilidad de admisin en unidades de cuidados crticos. Si bien
hay una clara correspondencia entre arritmias en el perioperatorio y morbilidad,
en la literatura se encuentran resultados contradictorios en relacin con el desenlace fatal secundario a alteraciones del ritmo.12 La arritmia per se en raras ocasiones es la causa directa de la muerte en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca,
aunque el escenario es ligeramente distinto en el contexto de ciruga cardiovascular, en el que la cardiopata subyacente desempea un papel preponderante.
MECANISMOS DE ARRITMOGNESIS
Existen tres mecanismos principales que dan origen a taquiarritmias.13 El primero de ellos es el automatismo. En l, un conjunto de clulas desarrollan despolarizacin automtica con activacin repetitiva de los canales de Na+ durante la fase
4 del potencial de accin, la cual se propaga al resto del miocardio. El automatismo anormal se puede manifestar como actividad sinusal inapropiada (taquicardia sinusal) o bien automatismo anormal en clulas no especializadas (miocitos).
Otro de los mecanismos es la actividad gatillada, definida como la prolongacin anormal del potencial de accin de membrana, que condiciona aumento de
la concentracin intracelular de Ca2+. Esto da origen a pospotenciales que pueden
originar despolarizacin de la clula miocrdica. Este mecanismo se observa con
Arritmias cardiacas en el perioperatorio
105
frecuencia asociado con trastornos electrolticos e intoxicacin por frmacos

(digoxina).
El tercero y ms frecuente de los mecanismos arritmognicos es el fenmeno
de reentrada. Se requieren dos vas paralelas con propiedades de conduccin
distintas para que se origine un cortocircuito que genere la taquicardia. Es importante distinguirlos del resto, pues dictan formalmente la conducta teraputica
apropiada.
FACTORES PRECIPITANTES
Existen mltiples factores que contribuyen al desarrollo de arritmias en el perioperatorio. Desde hace muchos aos se han considerado las seis H y las cinco
T como factores de predisposicin para trastornos del ritmo entre los algoritmos del Advanced Cardiac Life Support (ACLS).14 De manera simple se pueden
considerar factores relacionados con el paciente, el procedimiento anestsico y
el evento quirrgico.15
Quiz el principal factor relacionado con el paciente sea el antecedente de cardiopata estructural. Adems de una mayor incidencia, la mortalidad en estos casos se incrementa de manera importante.1 Los pacientes con patologas a nivel
del sistema nervioso central pueden presentar alteraciones en el electrocardiograma de superficie, particularmente en el segmento QT, que pueden predisponer al
desarrollo de arritmias graves. Finalmente, la edad en el momento del procedimiento se relaciona ntimamente con el desarrollo de alteraciones del ritmo posterior a un evento quirrgico, principalmente fibrilacin auricular. La inclusin
de la edad del paciente en prcticamente todas las escalas de riesgo preoperatorias
indican la importancia de esta variable.
La induccin de la anestesia es una de las causas ms comunes de arritmias en
el perioperatorio. Se asocia en particular con las alteraciones hemodinmicas derivadas de los frmacos y las tcnicas empleadas desde la premedicacin y el uso
de relajantes musculares hasta la intubacin endotraqueal. Durante la anestesia
general existen una serie de factores desencadenantes y situaciones clnicas que
condicionan la liberacin de una cantidad considerable de catecolaminas, adems de medicamentos especficos que favorecen las arritmias por mecanismos
de reentrada (halotano y enflurano).3 El empleo de anestesia regional y bloqueo
neuroaxial condiciona una simpatectoma farmacolgica que favorece el predominio del tono vagal, con las consecuentes bradiarritmias.
La ciruga cardiovascular representa, por s misma, un importante riesgo para
el desarrollo de arritmias. Los principales factores desencadenantes son la manipulacin del corazn, la herida quirrgica y el abordaje, la descompresin de la
106
(Captulo 12)
caja torcica, las heridas sobre el tejido miocrdico, el material de sutura, la induccin de cardiopleja y, sobre todo, la canulacin venosa y el uso de bomba de
CEC. Los avances tecnolgicos y los mtodos de proteccin miocrdica no han
disminuido la incidencia de taquiarritmias auriculares en el posoperatorio.16 Sin
embargo, en la ltima dcada se han utilizado una serie de tcnicas de mnima
invasin, encaminadas a disminuir la agresin quirrgica sobre los pacientes sometidos a ciruga cardiovascular.17
Clasificacin de las arritmias

De manera convencional y simplista las taquicardias se han clasificado en relacin con la duracin del complejo QRS (estrecho vs. ancho). Si se observa un
complejo QRS estrecho (< 120 mseg) se asume que la activacin ventricular ocurre de manera habitual a travs del nodo AV y el sistema HisPurkinje. Clnicamente, esta clasificacin es prctica y til, pues algunas formas de taquicardia
con QRS ancho (taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular y fibrilacin auricular con aberrancia de conduccin por va accesoria) presentan compromiso hemodinmico. Es precisamente esta ltima caracterstica la que debe determinar
el tratamiento agudo de las taquiarritmias.
Las alteraciones del ritmo que se observan en el perioperatorio se pueden dividir en ritmos lentos (bradiarritmias) y rpidos (taquiarritmias). A continuacin
se describen sus caractersticas principales junto con algunos principios teraputicos.
Bradiarritmias
Enfermedad del nodo sinusal
Se consideran en este apartado la bradicardia sinusal sintomtica o inapropiada,
con mucho nfasis en este ltimo adjetivo, la pausa sinusal, el paro sinusal y el
bloqueo sinoauricular. Por lo general se asocian con el aumento del tono vagal
en el perioperatorio, presentndose casi siempre de manera transitoria.18 Es evidente que el principal factor determinante para tratar o no estas alteraciones del
ritmo radica en la estabilidad del paciente. Por lo general se autolimitan en 48 a
72 h, pero en caso de persistir se deben considerar protocolos de estimulacin cardiaca. Un caso especial es el sndrome de taquicardiabradicardia, considerado
como disfuncin del nodo sinusal, pero asociado con frecuencia con fibrilacin
auricular, de lo cual se habla ms adelante.
Bloqueo auriculoventricular
Habitualmente en relacin con un proceso degenerativo del sistema de conduccin, aunque en el contexto apropiado, se deber descartar la presencia de isque-
107
mia miocrdica. Durante el perioperatorio del paciente cardiovascular no es poco

frecuente documentar esta alteracin del ritmo, particularmente en el caso de ciruga de cardiopatas congnitas o implante de prtesis valvulares. La indicacin
de marcapaso permanente se establece al persistir un bloqueo auriculoventricular
de alto grado de 7 a 14 das despus del procedimiento quirrgico.19 La recuperacin de la conduccin a nivel del nodo auriculoventricular sugiere un pronstico
favorable.
Taquiarritmias
Se trata de la alteracin del ritmo ms frecuente en el posoperatorio. Las taquicardias supraventriculares pueden tener su origen en alguno de los mecanismos antes descritos. Es de suma importancia distinguir una taquicardia sinusal de una
taquicardia supraventricular, lo cual en ocasiones no es tan simple. Se requiere
una evaluacin integral del paciente, considerando los factores causales, como
dolor, anemia, hipovolemia, ansiedad, etc. De lo contrario se corre el riesgo de
administrar medicamentos o adoptar medidas que pongan en riesgo la integridad
del paciente. En general, la taquicardia sinusal muestra un incremento progresivo
de la frecuencia cardiaca; la onda P es perfectamente visible y su morfologa y
eje elctrico son normales.20
Taquicardia por reentrada intranodal

En presencia de una taquicardia supraventricular se puede pensar en tres tipos por
orden de frecuencia. La taquicardia por reentrada intranodal (TREIN) es, por mucho, la ms frecuente (60%), en especial en los adultos jvenes del sexo femenino.21 Su origen consiste en un mecanismo de reentrada condicionado por doble
fisiologa nodal con periodos refractarios y velocidad de conduccin distinta. Por
lo general responden bien al masaje carotdeo, las maniobras vagales y los medicamentos que modifiquen las propiedades de conduccin del nodo AV, como la
adenosina. La administracin de este medicamento es ideal por su vida media ultracorta (evitando efectos indeseados), adems de que permite establecer el diagnstico de reentrada al parar la taquicardia. Se deber tener cuidado con el uso
de betabloqueadores y vasodilatadores del tipo de los calcioantagonistas.
Taquicardia por va accesoria
Aproximadamente 30% de los pacientes con taquicardia supraventricular presentan una va accesoria. El mecanismo que inicia y perpeta la taquicardia tambin es una reentrada, conformada por una va lenta (el nodo AV) y una va rpida
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(Captulo 12)
(la va accesoria). Usualmente se observa en pacientes ms jvenes; por lo general la onda P no es visible, pues se encuentra oculta en la onda T y la frecuencia
cardiaca puede ser extremadamente alta. Entrar en detalle sobre las particularidades de este tipo de taquicardia queda fuera del contexto de este captulo; sin embargo, se deber considerar que este tipo de taquicardia puede dar origen a un
QRS ancho en caso de que la conduccin antergrada sea a travs de la va accesoria, en cuyo caso se denomina antidrmica.22 La respuesta a maniobras vagales
es menor que en la TREIN; se puede hacer uso de medicamentos como la adenosina y los calcioantagonistas, cuyo efecto ms frecuente es disminuir la respuesta
ventricular como auxiliar en el diagnstico del evento. Los frmacos que frenan
la conduccin por la va accesoria, como la amiodarona, la propafenona y la procainamida, son tiles para finalizar la taquicardia.
Requiere mencin especial el caso de fibrilacin auricular en presencia de una
va accesoria, debido al riesgo de conduccin extremadamente rpida por la va
accesoria y degeneracin en la fibrilacin ventricular. Los frmacos que alteran
la conduccin del nodo AV favorecen la propagacin del impulso por la va accesoria. Puede estar indicada la cardioversin urgente.23
Taquicardia auricular automtica
Procede de un foco ectpico. Su diagnstico se establece al identificar una onda
P diferente de la que se observa en el ritmo sinusal. Los posibles mecanismos incluyen automatismo anormal, actividad gatillada o intoxicacin por digital.22 Los
paroxismos de taquicardia auricular no requieren tratamiento farmacolgico, a
menos que persistan. Por lo general la taquicardia auricular multifocal (TAM) en
el perioperatorio se presenta en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada y
en el contexto de alteraciones como hipoxemia, hipercapnia, isquemia miocrdica, falla cardiaca o alteraciones electrolticas. El tratamiento consistir en tratar
las causas. Tanto los betabloqueadores como los calcioantagonistas permiten
control de la frecuencia ventricular excesiva; sin embargo, se deber considerar
siempre el efecto inotrpico negativo en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Fibrilacin auricular
Se trata de la taquiarritmia ms frecuente en el posoperatorio. Anteriormente subestimada, hoy que se conocen las devastadores complicaciones asociadas con
ella ha retomado importancia.24 Tiene una incidencia de hasta 50% posterior a
ciruga cardiovascular, particularmente en la poblacin de la tercera edad y dentro de la primera semana del posquirrgico. Adems de la edad, se han descrito
varios factores de riesgo asociados, como FA previa, cardiopata estructural, neumopata crnica, insuficiencia renal, diabetes y obesidad.25,26
109
La mayora de los episodios de fibrilacin auricular en el contexto posoperatorio son autolimitados, pero recurrentes. La fibrilacin auricular persistente se
asocia con un mayor riesgo de complicaciones emblicas (FA de ms de 48 h).
La FA con respuesta ventricular rpida puede comprometer el estado hemodinmico del paciente, por lo que en caso necesario se debe considerar cardiovertir
de manera urgente.
La opcin farmacolgica es viable con frmacos, como la amiodarona en impregnacin e infusin, y la propafenona. Anteriormente se consideraba a la ibutilida como la primera opcin; sin embargo, se ha visto relegada por sus efectos
indeseables sobre el QT y el desarrollo de taquicardia ventricular polimrfica.
Los betabloqueadores y los calcioantagonistas son una opcin lgica para el control de la frecuencia, dejando de lado los digitlicos, debido a su efecto retardado.
Los esfuerzos se han concentrado en la prevencin de la FA posoperatoria.
Hoy son conocidos los beneficios del uso de frmacos betabloqueadores (sotalol)
en la profilaxis, as como de la amiodarona va oral durante la semana previa al
procedimiento.27 La incidencia de FA despus de ciruga no cardiaca es mucho
menor; sin embargo, tambin se ha logrado reducir su frecuencia con el uso de
betabloqueadores, particularmente en los pacientes de riesgo elevado.28
Aleteo auricular
Es una arritmia generada por una macrorreentrada originada alrededor del anillo
tricuspdeo. En el contexto del paciente quirrgico, el aleteo puede involucrar
istmos atpicos entre barreras naturales, lesiones quirrgicas y cicatrices, as
como el istmo cavotricuspdeo, que conforma su variedad tpica y puede presentar giro horario o antihorario.29
El diagnstico electrocardiogrfico se establece al observar las ondas caractersticas en dientes de sierra, lo cual no siempre es fcil. Es posible que se requiera realizar maniobras vagales o administrar medicamentos para lentificar la
conduccin AV (adenosina y verapamilo) y hacer visibles las ondas F. Recordemos que estos medicamentos no terminan con la taquicardia, pues no interfieren
con el circuito de macrorreentrada.
Taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular

Se ha documentado la incidencia de extrasstoles ventriculares (EV) en 15% de
los casos despus de la ciruga cardiovascular, por lo general sin consecuencias
hemodinmicas. Con frecuencia se asocian con trastornos electrolticos, hipoxia
y acidosis, por lo que el tratamiento se enfoca en su correccin. Se debern consi-
110
(Captulo 12)
derar otras medidas en caso de que se sospeche isquemia y las EV sean frecuentes
(> 5%) o bien ocurran dentro del periodo vulnerable (fenmeno R sobre T).20
Las arritmias ventriculares graves son infrecuentes en el perioperatorio de ciruga cardiovascular (1.2%) y an ms en el contexto de ciruga no cardiaca. Sin
embargo, las consecuencias son devastadoras. La mayora de las ocasiones se relacionan con estados de extrema gravedad, alteraciones cidobase y falla hemodinmica. El tratamiento de la taquicardia ventricular sostenida es una urgencia
cardiovascular; en caso de inestabilidad del paciente se debe realizar cardioversin elctrica sin demora. Cuando la situacin lo permita se puede optar por medicamentos como la amiodarona, la lidocana o el sulfato de magnesio en el contexto apropiado (torsades des pointes).30 La taquicardia ventricular helicoidal se
asocia con prolongacin del intervalo QT de manera congnita o adquirida. En
relacin con esta ltima existen diversidad de frmacos que pueden prolongar el
QT, muchos de ellos de uso cotidiano (antiarrtmicos clase I, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, antibiticos, etc.).
En caso de fibrilacin ventricular se debe iniciar el protocolo de reanimacin
cardiopulmonar avanzada apropiado y realizar desfibrilacin asincrnica en
cuanto sea posible.14
CONCLUSIONES
El principio ms importante para el tratamiento de las alteraciones del ritmo es
tratar al paciente y no atender el electrocardiograma. Debemos ser capaces de distinguir entre una arritmia real y un artefacto del sistema de monitoreo, adems
de caracterizar si la disritmia que se presencia explica el estado del paciente.
El siguiente paso ser establecer la urgencia del tratamiento. La evaluacin clnica deber considerar el pulso del paciente, la presin arterial, la perfusin perifrica y la presencia o ausencia de signos y sntomas de isquemia o falla cardiaca.
Si el paciente pierde el estado de vigilia o presenta compromiso hemodinmico
en presencia de taquicardia la indicacin de cardioversin elctrica es clara. Si
el paciente se encuentra estable, se cuenta con el tiempo suficiente para establecer
el diagnstico y decidir la conducta teraputica ms apropiada. Como dato importante, en trminos prcticos, siempre se deber considerar una taquicardia de
QRS ancho, como taquicardia ventricular, a menos que existan evidencias de lo
contrario (bloqueo de rama subyacente, taquicardia antidrmica por va accesoria, etc.).
Las metas del tratamiento dependen de la alteracin del ritmo. El objetivo inicial debe ser preservar o recuperar la estabilidad hemodinmica del paciente, asegurando la perfusin adecuada de los tejidos. En caso de taquicardia se buscar
111
disminuir la respuesta ventricular; por el contrario, ante bradicardia se intentar

incrementar la frecuencia ventricular mediante frmacos o marcapaso temporal.
Lo siguiente ser restablecer el ritmo sinusal, de ser posible; de lo contrario, se
optar por la prevencin de complicaciones asociadas, principalmente en el caso
de fibrilacin auricular.
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13
Hipertensin perioperatoria
Alberto Francisco Rubio Guerra
La hipertensin arterial es un padecimiento frecuente. El tratamiento de la hipertensin es quiz la intervencin teraputica ms efectiva para reducir el riesgo
cardiovascular de las personas que la padecen.1 Dada la frecuencia de este padecimiento, que afecta a 30.8% de los mexicanos mayores de 18 aos de edad,2 el
clnico se enfrenta muchas veces a situaciones en las que un paciente hipertenso
requiere ciruga. El presente escrito intenta servir de gua a los mdicos que asisten a un paciente hipertenso que requiere ciruga no cardiaca.
Numerosos estudios han demostrado que la coexistencia de hipertensin arterial en estadios I o II (cifras < 180/110 mmHg) no aporta un riesgo extra de complicaciones en el paciente hipertenso sometido a ciruga no cardiaca.3 Sin embargo, durante la valoracin preoperatoria se deben buscar datos que alerten
sobre dao a rgano blanco o patologa cardiovascular asociada (cuadro 131)4
y, en caso necesario, iniciar el tratamiento adecuado.
Cuadro 131. Datos que indican dao a rgano blanco en hipertensin

Microalbuminuria
Aumento de azoados
Retinopata hipertensiva
Hipertrofia ventricular izquierda
Historia de insuficiencia cardiaca
Antecedentes de enfermedad vascular coronaria, cerebral o perifrica
113
114
(Captulo 13)
La hipertensin descontrolada se asocia con fluctuaciones de la presin arterial (PA) durante la induccin de la anestesia y la intubacin, y puede aumentar
el riesgo de eventos isqumicos perioperatorios. Por ello, en la ciruga electiva
los pacientes con cifras de PA > 180/110 mmHg deben recibir control los das o
semanas previos a la ciruga.5 Por otro lado, diferir una ciruga electiva en un intento por lograr un control estricto de las cifras de presin arterial tambin puede
provocar complicaciones en el paciente.6
El control farmacolgico se debe basar en las guas de manejo. La seleccin
del frmaco no se ve afectada por la ciruga,4 los pacientes con hipertensin controlada deben mantener sus medicamentos hasta el momento de la ciruga y la terapia debe ser reintegrada tan pronto como sea posible.6 Los pacientes manejados
con diurticos deben recibir suplementos de potasio en caso de hipocalemia, para
corregirla antes de la ciruga.5
Si el paciente no puede ingerir medicamentos por va oral, se deben usar frmacos parenterales, de los cuales los ms estudiados son los betabloqueadores.3
En las personas con cifras de presin arterial > 180/110 se debe valorar el riesgo de posponer la ciruga hasta lograr el control de las cifras de presin arterial
o intervenir al paciente. Si la ciruga se puede retrasar un par de semanas lo adecuado es iniciar el manejo antihipertensivo y revalorar al paciente.7
Las fluctuaciones bruscas de la presin arterial durante el transoperatorio se
pueden acompaar de isquemia miocrdica, la cual se correlaciona con mortalidad posoperatoria. Este fenmeno se observa con ms frecuencia en pacientes
que no se saba que eran hipertensos, pero en quienes se registran cifras elevadas
de presin en el preoperatorio, y en los pacientes hipertensos sin tratamiento antihipertensivo previo el tratamiento farmacolgico evita esta complicacin.3
En el caso de pacientes con cifras de presin arterial > 180/110 en quienes no
sea recomendable posponer la ciruga se debern usar frmacos antihipertensivos
intravenosos; de hecho, hay estudios que demuestran que no hay diferencia en
las complicaciones posoperatorias en pacientes sin enfermedad cardiovascular
en quienes se sigue esta conducta, en comparacin con los pacientes en quienes
el procedimiento se pospone.8 Los frmacos ms usados en este caso son los betabloqueadores, aunque se pueden usar otros agentes, como el enalapril intravenoso. Ante la decisin de usar un betabloqueador la idea es mantener al paciente con
una frecuencia cardiaca de 60 lpm, para asegurar un correcto efecto farmacolgico.7,8 En el caso de pacientes con ciruga de urgencia, cifras de presin arterial
> 180/110 y patologa cardiovascular es necesario el uso de frmacos como si se
tratara de una emergencia hipertensiva. El control hemodinmico estricto es obligado.7
Se debe tener en mente que la mayora de los frmacos anestsicos, as como
la mayora de las tcnicas de esta especialidad, son vasodilatadores, y casi todos
los anestsicos inhalados son inotrpicos negativos, lo cual puede generar hipo-
Hipertensin perioperatoria
115
Cuadro 132. Frmacos para el manejo perioperatorio

de las emergencias hipertensivas
Evento clnico
Hipertensin severa aguda
Donador de xido ntrico
Hipertensin e isquemia
Hipertensin ms taquicardia
Hipertensin e insuficiencia
cardiaca
Betabloqueador
Inhibidor de enzima convertidora de angiotensina
Hipertensin y feocromocitoma
Tipo de frmaco
Agente de eleccin
Nitroprusiato de sodio
Nitroglicerina
Dinitrato de isosorbide
Nitroglicerina
Dinitrato de isosorbide
Esmolol
Nitroprusiato de sodio
Nitroglicerina
Enalapril
Fentolamina
Labetalol
tensin durante la induccin anestsica; es por este hecho que se debe poner especial atencin en los pacientes manejados con diurticos, vasodilatadores directos
o betabloqueadores, pues tienen un mayor riesgo de hipotensin, y vigilar cuidadosamente las cifras tensionales.6,7
Los pacientes en manejo ambulatorio con inhibidores de la enzima convertidora o con antagonistas de angiotensina corren el riesgo de hipotensin transoperatoria, relacionada quiz con disminucin de volumen, lo cual se debe vigilar.
Algunos autores sugieren no dar este tipo de frmacos en la maana del da en
que se va a llevar a cabo la ciruga.3
En caso de ciruga de urgencia en un paciente con elevacin de sus cifras de
presin arterial ms de 20% de los valores preoperatorios o de una emergencia
hipertensiva en el transoperatorio se debern usar frmacos intravenosos y llevar
un estricto control hemodinmico. En el cuadro 132 se sugieren algunos agentes
de acuerdo con las caractersticas de los pacientes.68
Ante la falta de nitroprusiato o nitroglicerina el grupo del autor ha usado dinitrato de isosorbide en nebulizador en dosis de 2.5 mg por la mucosa oral,6,10 con
la posibilidad de repetir a los 30 min. La administracin de nifedipino de accin
corta por va sublingual est contraindicada.68
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Seccin III
Perioperatorio
pulmonar
Seccin III. Perioperatorio pulmonar
14
Cuidados perioperatorios del paciente
con neumopata obstructiva crnica
Fabiola Fernndez Figueroa, Juan Carlos Vzquez Garca
Las complicaciones pulmonares son la forma ms comn de morbilidad que ocurre en el periodo posoperatorio en los pacientes que son sometidos a procedimientos de ciruga abdominal o torcica.1 De ah la importancia de hacer una correcta evaluacin preoperatoria de riesgo pulmonar, sobre todo en los pacientes
con enfermedad pulmonar crnica. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) es la de mayor relevancia por su alta prevalencia y potencial gravedad.
Adems, se estima que se incrementar en las prximas dcadas. Segn datos del
estudio PLATINO su prevalencia mundial es de alrededor de 10%, mientras que
en Mxico es de 7.5%.2,3
En el caso de una ciruga no electiva la evaluacin metdica del riesgo pulmonar no est indicada, ya que en estos casos el procedimiento quirrgico debe ser
realizado independientemente del riesgo. Sin embargo, el equipo quirrgico debe
estar siempre atento, no slo a la historia de enfermedad pulmonar ya establecida,
sino tambin a los factores de riesgo, que en el caso de la EPOC incluyen la historia de tabaquismo o de exposicin crnica a humos y polvos, en particular a humo
de lea, sobre todo por parte de las mujeres de poblaciones rurales. Es importante
mencionar que los pacientes con EPOC en etapas no graves y aun graves pueden
presentar pocos sntomas o stos pueden ser inespecficos. Se estima que cerca
de 90% de los pacientes con EPOC en Latinoamrica no tienen un diagnstico
establecido.4 La historia de disnea crnica a pequeos o medianos esfuerzos y la
presencia de hipoxemia crnica y poliglobulia pueden ser indicadores de enfermedad grave.
119
120
(Captulo 14)
En el caso de los procedimientos electivos siempre es pertinente realizar la

evaluacin del riesgo pulmonar. En muchas ocasiones esto no se realiza debido
a varios factores, entre ellos la poca disponibilidad de las herramientas de medicin de la funcin pulmonar o, peor an, el desconocimiento de las mismas. Asimismo, a diferencia de la valoracin de riesgo cardiovascular, no existen ndices
de riesgo respiratorio, lo que hace que la valoracin se sujete al conocimiento y
la experiencia del equipo mdico.
INCIDENCIA
La frecuencia con que se encuentran complicaciones pulmonares en pacientes
que se someten a ciruga no cardiotorcica es muy variable; se ha informado que
es de 2 a 19%, segn la serie que se revise. En parte esto se explica debido a la
definicin de complicacin pulmonar que se use. En el caso de la ciruga cardiotorcica la frecuencia de complicaciones pulmonares es ms alta; se ha descrito
que es de 8 a 39%, dependiendo del tipo de procedimiento que se realice. La presencia de complicaciones pulmonares regularmente implica una mayor estancia
hospitalaria con mayor riesgo de mortalidad.1,5,6
FACTORES DE RIESGO
A pesar de que se han hecho esfuerzos por realizar ndices de prediccin de riesgo
pulmonar preoperatorio, actualmente slo se cuenta con pocos parmetros para
tal propsito. Las recomendaciones siguen basndose en la elaboracin de una
buena historia clnica, la cual debe incluir historia detallada del consumo de tabaco (aos de tabaquismo y promedio diario de consumo); las exposiciones laborales a humos y polvos, as como a biomasa; la presencia de sntomas respiratorios,
particularmente disnea; la capacidad para realizar ejercicio; la presencia de enfermedad pulmonar preexistente e historia de hospitalizaciones relacionadas; la ingesta de medicamentos e infecciones recientes. Asimismo, se ha demostrado que
el riesgo se incrementa en fumadores activos, por lo cual es recomendable la suspensin del tabaquismo.57 Los factores de riesgo asociados con ms frecuencia
a la presencia de complicaciones pulmonares se incluyen en el cuadro 141.
VALORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA

Las pruebas de funcin respiratoria (PFR) son la principales herramientas que
miden de manera objetiva y extraordinariamente cuantitativa la capacidad funcional de los individuos. Idealmente se debe disponer de pruebas que midan la
Cuidados perioperatorios del paciente con neumopata obstructiva...
121
Cuadro 141. Factores de riesgo asociado a

la presencia de complicaciones pulmonares
Factores de riesgo preoperatorios
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Historia de consumo de tabaco
Hipertensin pulmonar clase II de la New York Heart Association
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Estado nutricional (albmina < 2.4 g/L)
Cirugas previas
Quimioterapia
Factores de riesgo intraoperatorios:
Sitio de la ciruga
Anestesia general
Uso de relajantes musculares
Duracin de la ciruga
Ciruga de urgencia
funcin pulmonar mecnica, como la espirometra, y el intercambio gaseoso,

como la difusin pulmonar de monxido de carbono (DLCO) y la gasometra arterial. Las recomendaciones de uso e indicaciones generales de estas pruebas fueron actualizadas y revisadas recientemente.8,9 Adems, los parmetros obtenidos
de las PFR son los principales predictores de riesgo perioperatorio.
Espirometra
La espirometra es la principal prueba de funcin respiratoria. Sus principales parmetros incluyen la capacidad vital forzada (CVF o FVC, por sus siglas en ingls) y el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1 o FEV1), los cuales
son indicadores precisos del volumen pulmonar y de la presencia o no obstruccin del flujo areo, respectivamente.10,11 La medicin del VEF1 por espirometra
sigue siendo la principal medicin para valoracin preoperatoria en pacientes que
sern sometidos a intervencin quirrgica torcica. Es recomendable tomar en
cuenta los porcentajes de los valores predichos ms que de los valores absolutos.
Sin embargo, la mayor utilidad de estos ltimos se ha encontrado en pacientes
jvenes del sexo masculino, pero no son aplicables en personas de talla baja ni
en mujeres en quienes se ha demostrado que toleran mejor los volmenes pulmonares pequeos. La Sociedad Britnica del Trax (BTS) recomienda valores absolutos de VEF1 mayores de 2.0 L y valores de VEF1 posoperatorio mayores de
40% para los pacientes que sern sometidos a neumonectoma, as como valores
122
(Captulo 14)
Cuadro 142. Parmetros de funcin respiratoria y puntos

de corte para valoracin del riesgo respiratorio
Espirometra
VEF1, % predicho
CVF, % predicho
VEF1/CVF, %
MVV, % predicho
DLCO % predicho
PaCO2, mmHg
VO2 pico
Caminata de 6 min
Candidato a ciruga
Se requieren pruebas
adicionales
> 60
> 60
> 50
> 60
> 40
< 45 a nivel del mar
> 15 mL/kg/min
> 350 m
< 60
< 60
< 50
< 60
< 40
> 45 a nivel del mar
< 15 mL/kg/min
< 350 m
VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF: capacidad vital forzada; MVV: ventilacin
voluntaria mxima; DLCO: difusin pulmonar de monxido de carbono; PaCO2: presin arterial de
oxgeno; PaCO2: presin arterial de bixido de carbono.
absolutos de VEF1 mayores de 1.5 L para pacientes que sern sometidos a lobectoma.57,12,13 En pacientes con EPOC es ms recomendable el uso de valores en
porcentajes de predicho; el punto de corte que ha sido aceptado hasta ahora es un
valor por arriba de 60% tanto para VEF1 como para CVF, para que sea factible
el procedimiento quirrgico con un riesgo mnimo de complicaciones. En pacientes con valores inferiores a 60% se recomienda realizar una evaluacin ms
completa, en la cual se incluyen difusin de monxido de carbono, gasometra
arterial y prueba de ejercicio cardiopulmonar, entre otras.7
Los puntos de corte recomendados para la realizacin de procedimientos quirrgicos para las diferentes pruebas de funcin respiratoria se mencionan en el
cuadro 142.
Difusin pulmonar de monxido de carbono

En la actualidad se recomienda ampliamente la determinacin del factor de transferencia de monxido de carbono en conjunto con la espirometra para la valoracin de riesgo quirrgico, debido a que de esta manera se evalan dos aspectos
fundamentales de la funcin pulmonar: la mecnica respiratoria y el intercambio
de gases.9,12,13 Esta prueba mide la transferencia pulmonar de oxgeno dependiente de la integridad de la membrana alveolocapilar. Es una prueba fcil de realizar por los pacientes, toma unos 15 min completarla y est libre de riesgos, pero
an tiene poca disponibilidad.
Caminata de seis minutos

La caminata de seis minutos es una prueba de fcil aplicacin en la que se evala
la capacidad de ejercicio de los pacientes. Esta prueba consiste en medir la mayor
123
distancia que una persona puede caminar en un corredor de 30 m durante seis

minutos. Por ser una prueba de esfuerzo submximo es un excelente reflejo de
las actividades de la vida diaria.
En el contexto de la valoracin prequirrgica se estima que cuando el paciente
es capaz de caminar sin detenerse ms de 350 m el consumo de oxgeno pico es
mayor de 15 mL/kg/min, lo cual refleja un desempeo adecuado para las actividades de la vida diaria. Adems, puede ser utilizada para el seguimiento de los
pacientes como una forma de valorar la eficacia de las intervenciones teraputicas realizadas.913
Prueba de ejercicio cardiopulmonar

Se ha comprobado que un consumo mximo de oxgeno < 15 mL/kg/min se asocia con un mayor riesgo de complicaciones posquirrgicas, como neumona,
arritmias cardiacas e incluso la muerte. La valoracin se puede realizar mediante
una prueba de ejercicio cardiopulmonar convencional con monitoreo electrocardiogrfico o con pruebas alternativas, como la caminata shuttle o protocolos de
escalera.7,1214
Ciruga torcica
o abdominal alta
electiva
Procede a ciruga
No
VEF1 > 80%

o>2L
S
VEF1 > 1.5 L

o > 40%
No
Realizar pruebas
adicionales:
PECP
Caminata de 6 min
Modificar factores
de riesgo de forma
agresiva
Figura 141. Diagrama de flujo en la evaluacin preoperatoria de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. PECP: prueba de ejercicio cardiopulmonar.
124
(Captulo 14)
Uso de broncodilatadores inhalados

en el periodo perioperatorio
Los pacientes con neumopata obstructiva crnica deben mantener y quiz incrementar el uso de broncodilatadores y esteroides inhalados antes e inmediatamente
despus del procedimiento quirrgico. Se sabe que los pacientes con neumopata
obstructiva crnica tienen una menor frecuencia de eventos de hiperreactividad
bronquial durante el procedimiento anestsico e intubacin endotraqueal cuando
tuvieron manejo previo (cinco das) con broncodilatadores y esteroides sistmicos.14,15
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Manejo del dolor
El dolor en el periodo posquirrgico es el principal factor que contribuye al desarrollo de complicaciones pulmonares, ya que favorece el surgimiento de atelectasias y neumona. Esto se debe a la limitacin que produce el dolor sobre los msculos inspiratorios, impidiendo la expansin pulmonar completa. Adems, en el
caso de toracotoma existe una gran frecuencia de dolor posquirrgico persistente
que va de 20 a 70% en algunas series. Existen mltiples tcnicas de analgesia que
pueden ser aplicadas en estos pacientes, las cuales van desde el empleo de bloqueos regionales hasta el uso de medicamentos no opiceos. Se ha estudiado ampliamente el empleo de COX2 en estos pacientes, con buenos resultados.16,17
Terapia antitrombtica
Generalmente los pacientes con EPOC o cualquier otra neumopata crnica tienen un riesgo elevado de desarrollar eventos tromboemblicos venosos. La movilizacin temprana y la anticoagulacin profilctica pueden ayudar a disminuir
la incidencia de estas complicaciones.
Est comprobado de forma clara en la literatura que el uso de heparina de bajo
peso molecular (HBPM) disminuye de forma significativa dichos eventos. Usando bajas dosis de HBPM la prevencin efectiva contra eventos tromboemblicos
venosos puede ser iniciada de forma temprana en las primeras 12 a 24 h posteriores al evento quirrgico. En caso de requerirse anticoagulacin total a dosis plenas de HBPM la terapia se deber iniciar hasta que hayan pasado las primeras 24
a 72 h.18
125
CONCLUSIONES
La neumopata obstructiva, particularmente la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, es un problema de salud pblica en el mundo y en nuestro pas. Adems,
se estima que la misma ir en aumento en los prximos aos. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, las cuales impactan en
la morbilidad y la mortalidad. Por lo anterior, una adecuada evaluacin clnica
y funcional es indispensable para el mayor cuidado y control de los riesgos. La
evaluacin funcional es fundamental en pacientes con enfermedad conocida o
riesgo de tenerla. Para ello se requiere una evaluacin mnima de la mecnica pulmonar (espirometra) y del intercambio gaseoso (DLCO o gasometra arterial, o
ambos). Los pacientes con neumopata crnica sometidos a ciruga de trax,
como resecciones pulmonares, tambin requieren una valoracin funcional jerrquica mayormente especializada que defina el riesgo quirrgico y determine las
contraindicaciones. Finalmente, el manejo perioperatorio del dolor, la profilaxis
antitrombtica y el manejo de broncodilatadores son los principales cuidados que
pueden ayudar a disminuir o controlar las complicaciones pulmonares en estos
pacientes.
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Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT). 2007. http://www.alatorax.org.
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practice of chest physicians evidencebased clinical guidelines (8th edition). Chest 2008;
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Seccin IV
Perioperatorio
hematolgico
Seccin IV. Perioperatorio hematolgico
15
Anemia y transfusin
Efrn Ricardo Fong Mata
La meta de la evaluacin perioperatoria no es realizar una exploracin exhaustiva

por enfermedades an no diagnosticadas, sino lograr identificar y cuantificar
cualquier comorbilidad que pueda impactar de manera significativa en el evento
quirrgico.
Al respecto, uno de los aspectos mrbidos de prevalencia variable y controvertido es la presencia de anemia en los periodos preoperatorio, transoperatorio y
posoperatorio. Este problema es uno de los que ms frecuentemente motivan la
valoracin y la solicitud de apoyo por parte del servicio de medicina interna hacia
los servicios quirrgicos en general.
La anemia se define, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), como un nivel de hemoglobina menor de 12 g/dL en mujeres y menor
de 13 g/dL en hombres; la presencia de anemia preoperatoria se ha asociado de
manera muy significativa con un incremento de la morbilidad y la mortalidad
posquirrgicas, un aumento de la necesidad de terapia transfusional alognica,
una estancia intrahospitalaria ms prolongada y la presencia de problemas de ndole infecciosa de asociacin secundaria.1
La consecuencia primordial de la anemia es la hipoxia tisular. La gravedad de
la anemia por s misma no es el determinante ms importante de los sntomas a
presentarse, sino la instalacin aguda o crnica de la anemia y la presencia o ausencia de enfermedades coexistentes.
La anemia de inicio agudo ocasiona un mayor porcentaje de sintomatologa,
debido a que por falta de tiempo el organismo es incapaz de compensar la reduccin en su capacidad para transportar oxgeno de manera eficaz.
129
130
(Captulo 15)
La disnea es uno de los sntomas ms comunes; no obstante, puede precipitar

otros sntomas de una enfermedad oculta coexistente, como angina o claudicacin.
Existen grupos particulares de pacientes que constituyen todo un reto para el
manejo quirrgico, en particular para el anestesilogo, como los pacientes con
nefropata crnica, que ocasionalmente representan un dilema para el manejo debido a que casi siempre se encuentran debilitados y enfermos de manera crnica
con potencial de desarrollar disfuncin orgnica multisistmica; los riesgos inherentes asociados de manera comn son los siguientes: hipertensin, cardiopata
isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, acidosis metablica, hipercalemia,
hiponatremia y colapso circulatorio, todo lo cual se exacerba de manera preponderante con la presencia de anemia, la cual es una condicin sine qua non de la
insuficiencia renal crnica.2
Los anlisis recientes posteriores a la revisin de mltiples estudios en pacientes posquirrgicos de ciruga colorrectal demuestran los efectos deletreos de
contar con un hematcrito bajo previo a la realizacin del evento quirrgico, por
lo que se ha establecido que incluso una anemia leve preoperatoria es un factor
de riesgo independiente para la presentacin de complicaciones.3
Existen, sin embargo, estudios que han estimado de manera reciente el impacto que la anemia tiene, no slo en el posquirrgico inmediato, sino a plazo intermedio, en pacientes posquirrgicos con evolucin a un mes despus del evento
quirrgico, que tratan de establecer el riesgo de mortalidad asociado a eventos
cardiacos, como infarto del miocardio no fatal, encontrando que al parecer la anemia preoperatoria como un riesgo independiente de complicacin cardiovascular
fue menor en importancia que las comorbilidades existentes.4
ESTUDIO DE LA ANEMIA
Es importante recalcar, y nunca se har suficiente nfasis, que la parte ms importante de la evaluacin de la anemia es la realizacin de una historia clnica completa, lo cual desafortunadamente es cada vez ms infrecuente dada la tecnologa
con la que se cuenta da a da; sin embargo, dentro del quehacer diario del internista, sta es el arma de mayor alcance en la consecucin de un diagnstico correcto.
El interrogatorio se debe enfocar en tratar de determinar sntomas de hemorragia, con el fin de clasificarla en melena, hematemesis, hematuria, hemoptisis,
etc.; asimismo, indagar en la bsqueda la sintomatologa asociada, como la angina mencionada previamente, la disnea, la fatiga y las palpitaciones.
Es importante realizar una evaluacin concienzuda y dirigida sobre las enfermedades subyacentes, por ejemplo las neoplasias, la insuficiencia renal, el distiroidismo y las hepatopatas, entre otras.
Anemia y transfusin
131
Para una anamnesis correcta es bsico conocer los antecedentes de historia

previa de anemia, as como, de ser posible, obtener datos de niveles previos de
hemoglobina, la presencia de tratamientos para la misma y la necesidad de transfusiones previas.5
El examen fsico se debe enfocar en las manifestaciones que orienten a la probable etiologa de la anemia, como son la palidez de la piel, aunque esto no siempre es confiable, dado que el color de la piel depende del dimetro de los capilares
y las vnulas presentes, la cantidad de hemoglobina circulante y los pigmentos
naturales de la piel de los pacientes; no obstante, la palidez conjuntival sigue siendo una de las evaluaciones clnicas ms objetivas, no as el resto de las mucosas
y la piel.6
Otros signos para evaluar en relacin con la anemia son la presencia de ictericia, petequias, equimosis, hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopata.
Entre los estudios de gabinete bsicos estn la realizacin de una citometra
hemtica completa, los ndices eritrocitarios y el frotis de sangre perifrica.
El estndar de oro para confirmar el diagnstico es la sicometra. Los ndices
celulares se utilizan para subclasificar las anemias y enfocarse en las causas ms
probables, ya que al utilizar el volumen corpuscular medio es posible clasificarlas
en microcticas, normocticas o macrocticas.
La frmula blanca y la cuenta plaquetaria discriminan entre anemia aislada de
la bicitopenia o pancitopenia. El frotis de sangre perifrica puede aportar informacin valiosa para el diagnstico etiolgico, ya que las variaciones especficas
en la forma del eritrocito brindan una orientacin significativa, por ejemplo, la
fragmentacin en caso de esquistocitosis, las clulas falciformes en la drepanocitosis o la esferocitosis en la anemia hemoltica inmunitaria.
ANEMIA PERIOPERATORIA
La presencia de anemia en el periodo preoperatorio conlleva una serie de supuestos que en muchas ocasiones actan en detrimento de los pacientes. En los pacientes quirrgicos se ha establecido una prevalencia de anemia que vara entre 5 y
76%, dependiendo de la serie estudiada.7
En la actualidad se cuenta con guas clnicas que permiten realizar evaluaciones objetivas acerca de la deteccin, la evaluacin y el manejo de los pacientes
que sern sometidos a actos quirrgicos. Se sabe que la anemia subdiagnosticada
no es rara entre los pacientes programados de manera electiva en ciruga general
y ortopdica, as como tambin hay conciencia acerca del riesgo que esto conlleva al determinar el incremento en la posibilidad de hemotransfusin y, por lo tanto, la elevacin de la morbilidad y la mortalidad.
132
(Captulo 15)
Con base en lo anterior, existen, como ejemplo, las guas de Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA), las cuales realizan sugerencias
basadas en evidencia, a fin de minimizar los riesgos transquirrgicos y posquirrgicos.8
La posibilidad de complicaciones se incrementa de manera significativa de
acuerdo con la edad del paciente. Se ha estimado una prevalencia de anemia de
10% en los pacientes de 65 aos de edad o ms.9
El impacto que la anemia ejerce sobre la poblacin de pacientes en edad geritrica es mucho mayor que en la poblacin de pacientes ms jvenes; sin embargo,
aun en procedimientos tan invasivos como la ciruga cardiaca se ha encontrado
una mayor asociacin entre mortalidad y complicaciones posoperatorias asociadas a comorbilidades ms que a la anemia en s.10
En poblaciones de pacientes ortopdicos se ha observado una alta incidencia
de anemia tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio, en particular en
pacientes sometidos a reemplazo total de cadera y artroplastia de rodilla. La asociacin con la necesidad de hemotransfusin ante la presencia de anemia perioperatoria fue mayor de 40%; asimismo, la anemia se relacion con un incremento
en infecciones posoperatorias, prolongacin de estancia intrahospitalaria, menor
desempeo fsico y una mortalidad ms elevada.11
En cuanto al problema de la anemia preoperatoria, la respuesta siempre ha sido
el aporte de transfusin de paquetes globulares; sin embargo, la demanda cada
vez mayor ha condicionado una oferta insuficiente para cumplir con las necesidades de transfusiones.
En 2007, de acuerdo con los datos aportados por el gobierno federal de EUA
mediante el Reporte Nacional de Coleccin y Utilizacin de Sangre, se estim
que 6.89% de los hospitales en EUA tuvieron que cancelar cirugas electivas al
menos uno o ms das debido a la carencia de disponibilidad de productos derivados de la sangre.12
De lo anterior se desprende una necesidad cada vez mayor de establecer lineamientos lgicos, basados en evidencia, con los cuales poder hacer frente a esta
demanda, en muchas ocasiones indiscriminada, de productos sanguneos.
Se ha postulado que la donacin autloga pudiera lograr de alguna manera una
disminucin de los riesgos inherentes a la transfusin alognica; sin embargo,
hasta el momento los datos no han demostrado una verdadera ventaja al respecto,
por lo cual faltan estudios a largo plazo con una adecuada calidad metodolgica
para poder establecer una postura.13
Existen grupos especiales que se deben tomar en cuenta, como los pacientes
que no aceptan transfusiones de sangre y hemoderivados, de los cuales el grupo
perteneciente a los Testigos de Jehov es el ms prevalente en Mxico. ste representa uno de los retos ms grandes al que se enfrentan los mdicos internistas, por
lo que los cuidados al respecto se debern individualizar y manejar mediante una
Anemia y transfusin
133
postura de apoyo conjunta con los servicios de anestesiologa y ciruga, con el fin
de obtener los mejores resultados para estos pacientes.14
Las recomendaciones generales para este grupo de pacientes se han postulado
como sigue:
a. Educacin sobre tcnicas de conservacin de la sangre para los pacientes

cuya religin permite la autotransfusin (existe divergencia de opiniones
entre los integrantes del grupo religioso, pues algunos de ellos no aceptan
la autotransfusin).
b. Realizar una optimizacin real preoperatoria del estado cardiopulmonar y
corregir la anemia preoperatoria y la coagulopata con alternativas disponibles acordes al lugar de trabajo individual de cada equipo mdico.
c. En los casos en que se permita se debe realizar una coleccin de sangre autloga del paciente.
d. Minimizar la prdida sangunea preoperatoria; esto incluye limitacin de
la toma de muestras sanguneas a lo que realmente es indispensable para la
atencin adecuada del paciente.15
Es una realidad que las indicaciones de hemotransfusin siguen siendo controversiales. La duda no existe ante los niveles de hemoglobina claramente disminuidos (menos de 6 g/dL); sin embargo, la indicacin de hemotransfusin se
vuelve ms difusa en el momento en que se enfrentan pacientes con niveles de
hemoglobina entre 6 y 10 g/dL.16
An no se ha logrado definir con claridad el lmite ptimo de anemia permisible en el preoperatorio; aun en el posoperatorio en pacientes cardiolgicos posquirrgicos el lmite aun no est bien definido; sin embargo, parece ser que los
niveles de hemoglobina entre 8 y 10 g/dL son bien tolerados por los pacientes que
no han recibido transfusin, por lo que pudiera ser adecuada una conducta ms
restrictiva en cuanto al uso de sangre.17
Lo anterior no constituye una afirmacin 100% aceptada, debido a que se han
evaluado los efectos de una conducta transfusional restrictiva que no son contundentes respecto a la disminucin del riesgo de complicaciones, sobre todo en la
poblacin geritrica, por lo que queda mucho por discutir antes de establecer una
postura categrica al respecto.18
MANEJO DE LA ANEMIA
La primera parte del manejo de la anemia consiste en establecer durante la valoracin preoperatoria la existencia de anemia con base en lo expuesto, as como esta-
134
(Captulo 15)
blecer la causa y lograr un tratamiento etiolgico. Una vez establecida se deber

realizar un anlisis de las opciones teraputicas al alcance para definir la mejor
conducta, la cual redundar en un beneficio mayor para el paciente.
A continuacin se analizan las opciones teraputicas disponibles como alternativas reales:
a. Suplemento de hierro: existen presentaciones orales y parenterales de este
elemento. En la mayor parte de los casos se prefiere utilizar las presentaciones orales. Existe controversia acerca de cul es la mejor presentacin; no
obstante, en estudios recientes se observ que no existe una gran diferencia
respecto a la tolerabilidad y la respuesta a la anemia con cualquiera de ellas.
Respecto al hierro parenteral, se considera que la va ms adecuada es la
intravenosa. La presentacin ms adecuada consiste en sacarato frrico,
aunque tiene una limitacin importante, que es su costo. Este acercamiento
por va parenteral representa una opcin viable adecuada, en particular en
los pacientes que se niegan a aceptar una hemotransfusin, adems de que
existen diversos consensos que avalan su utilizacin.19
Se ha establecido un perfil de seguridad adecuado, ya que la posibilidad
de muerte y eventos adversos graves que ponen en riesgo la vida es mucho
menor que con el uso de hemotransfusin.20
b. Agentes estimulantes de eritropoyesis: en Mxico se cuenta con eritropoyetina en los servicios del sector salud y en la prctica privada; no obstante,
un problema que se enfrenta es la limitacin del medicamento para los servicios de medicina interna en algunas entidades del pas, ya que su uso est
ms reservado para el servicio de nefrologa.
A pesar de ello, es una alternativa viable y real utilizada en conjunto con
el uso de hierro parenteral en pacientes que no desean el manejo con hemoderivados; su efecto en la reduccin de necesidad de hemotransfusin est
bien establecido, aunque no est exento de complicaciones asociadas con
su uso, en particular trombosis venosa profunda.21
c. Transfusin sangunea: a pesar de que la transfusin actualmente sigue teniendo su papel bien establecido, no se han determinado de manera categrica los niveles de hemoglobina permisibles reales para los pacientes; sin
embargo, el apego a las guas clnicas vigentes respecto a la hemotransfusin es la conducta a seguir ms adecuada. La transfusin perioperatoria
mal utilizada conlleva una considerable elevacin de complicaciones para
los pacientes, en particular los de alto riesgo,22 por lo que se debe evaluar
a conciencia si realmente es la mejor opcin, ya que en muchas ocasiones
la decisin de transfundir paquetes globulares a un paciente est ms bien
determinada por el mgico nmero 10 de hemoglobina que por una real evaluacin del caso particular.
Anemia y transfusin
135
La racionalizacin del uso de sangre debe ser una prioridad para el beneficio del paciente, ya que utilizando de manera racional dicho recurso se obtendrn mejores resultados con una menor tasa de complicaciones asociadas a la hemotransfusin.23
Finalmente, cabe hacer una reflexin en la necesidad real de hemotransfundir a los pacientes, ya que se ha demostrado en series grandes de pacientes sometidos a ciruga coronaria con niveles de hematcrito iguales o menores de 21% que la tasa de complicaciones y mortalidad no es ms elevada
que en los pacientes que son sometidos a hemotransfusin.24
DIRECTRICES GENERALES EN EL MANEJO

DE LA ANEMIA PERIOPERATORIA
Prcticamente no existen recetas de cocina en medicina para ningn padecimiento; el reto diario al que nos enfrentamos con los pacientes nos obliga a la
toma de decisiones de manera continua y permanente. Sin embargo, a continuacin se incluyen algunas recomendaciones de las guas NATA, que establecen el
grado de recomendacin con base en la medicina basada en evidencias, las cuales
pueden ser aplicables a la mayor parte de los pacientes sometidos a valoraciones
prequirrgicas.
1. El paciente deber tener un valor de hemoglobina determinado por laboratorio al menos 28 das antes del evento quirrgico, realizando as una evaluacin prequirrgica que permita la correccin previa (1C).
2. La meta de hemoglobina previa al evento quirrgico deber ser la establecida como normal por la OMS, de acuerdo con las caractersticas del paciente
(2C).
3. Realizar una evaluacin exhaustiva en bsqueda de la etiologa de la anemia (1C).
4. Tratamiento de las deficiencias nutricionales antes del evento quirrgico
(1C).
5. Los agentes estimulantes de eritropoyesis se pueden utilizar en pacientes
anmicos, en quienes se han descartado o corregido las deficiencias nutricionales (2A).
CONCLUSIONES
El manejo de la anemia en el perioperatorio en ocasiones constituye un reto para
el clnico, por lo que se debe fortalecer el apoyo al banco de sangre sin abusar de
136
(Captulo 15)
la disponibilidad de los recursos con los cuales se cuenta. El apego a las guas clnicas para la toma de decisiones es vital para minimizar los riesgos de los pacientes. Est bien establecido que no hay un nmero mgico para decidir la transfusin del paciente, por lo que el anlisis particular de cada caso orientar a la mejor
decisin.
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138
(Captulo 15)
Seccin V
Perioperatorio
endocrino
Seccin V. Perioperatorio endocrino
16
Control glucmico perioperatorio
Gerardo Palafox Casteln
INTRODUCCIN
Muchos de los pacientes que requieren una valoracin preoperatoria son portadores de hiperglucemia, diabetes con complicaciones o sin ellas, o sndrome metablico, por lo que requieren que la valoracin preoperatoria la realice un especialista entrenado en el control metablico y cardiovascular. El mal control
glucmico se asocia con un incremento del riesgo de infecciones. El adecuado
control de las glucosas sanguneas (glucemias) mejora la cicatrizacin de heridas
y la capacidad para combatir infecciones, disminuye el riesgo de trombosis, mantiene el equilibrio de nitrgeno y favorece su recuperacin. En los pacientes que
requieren cuidados crticos posoperatorios el adecuado control de las glucemias
reduce su mortalidad.1,2
Las guas de las valoraciones perioperatorias basan las cifras de control glucmico en la revisin publicada por el Colegio Americano de Endocrinologa
(ACE, por sus siglas en ingls) en 2004. En este estudio se lleg a las cifras mediante la comparacin que se realiz valorando la evolucin de los pacientes hospitalizados con diferentes rangos de control glucmico.3 Los grandes estudios
multicntricos publicados en 2008 (ACCORD,4 ADVANCE5 y VADT6), los estudios de comparacin entre ellos en cuanto a parmetros de riesgo cardiovascular e hipoglucemia7,8 y el estudio NICESUGAR (2009), que valor a los pacientes que ingresaban en unidades de cuidados intensivos, han permitido redefinir
las cifras del control glucmico que se deben procurar en los pacientes segn sus
caractersticas; asimismo, han cuestionado el papel de las hipoglucemias y su
141
142
(Captulo 16)
relacin con las complicaciones cardiovasculares en las poblaciones de pacientes

diabticos observadas.9 La Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa, la
Asociacin Americana del Corazn y la Asociacin Americana de Diabetes
(ADA, por sus siglas en ingls) han avalado las conclusiones y han establecido
parmetros especficos de control glucmico en los diferentes grupos de pacientes diabticos.7,8 Los pacientes con hiperglucemia o diabetes sometidos a procedimientos electivos deben ingresarse con un adecuado control glucmico10 y una
correcta estratificacin del riesgo de complicaciones cardiopulmonares.11,12
PREOPERATORIO
Se debe establecer el origen de la hiperglucemia que tiene implicaciones en el tratamiento de cada paciente, dado que deben contar con una determinacin de una
hemoglobina glucosilada (HbA1c) que ayude a diferenciar una hiperglucemia de
estrs perioperatorio de una diabetes no diagnosticada. Es importante diferenciar
una diabetes tipo 1 de una tipo 2, as como los cuadros con las manifestaciones
de resistencia a la insulina, incluyendo el sndrome metablico. Los pacientes
con diabetes tipo 1 requieren un aporte continuo de insulina independientemente
de la cifra de glucosa y la ingesta oral, mientras que el requerimiento de insulina,
si existe, en los diabticos tipo 2 variar durante todo el periodo perioperatorio.1,2
Las caractersticas de los pacientes con diabetes en la valoracin preoperatoria permiten establecer los riesgos cardiovasculares y pulmonares para iniciar los tratamientos adecuados. Se deben individualizar los objetivos en las metas del control
glucmico y metablicos en estos pacientes de acuerdo con los siguientes criterios:
1. Edad del paciente y tiempo de evolucin de la diabetes:
a. Los pacientes ms jvenes y con diagnstico reciente de la enfermedad
tienen metas ms estrictas, con cifras de glucemia de ayuno (GA) por debajo de 100 mg/dL, glucemias posprandiales (GPP) de dos horas por debajo de180 mg/dL y una HbA1c menor de 7%.7
b. Los pacientes de edad avanzada con mayor tiempo de evolucin de la
diabetes y riesgo de hipoglucemia tendrn cifras de HbA1c de alrededor
de 7.5% (entre 7 y 8%).7
c. La prevencin de enfermedad cardiovascular en el individuo con diabetes tipo 2 requiere un abordaje multifactorial que incluya modificacin
del estilo de vida, uso de AspirinaR y control ptimo de lpidos, presin
arterial y glucemia (STENO2).7,13
2. Funcin renal y riesgos cardiovasculares. El grado del deterioro de la funcin de los riones se realiza conociendo la tasa de filtrado glomerular
(TFG), el examen general de orina, los niveles de azoados y los electrlitos
143
sricos. Sin embargo, una rpida y clara evaluacin se debe realizar con la
determinacin de la microalbuminuria, porque adems de ser el marcador
de la nefropata diabtica es el signo de alerta temprano de complicaciones
cardiovasculares. La disfuncin endotelial generalizada se puede entender
mediante el glomrulo, porque es una arteriola e implica, por lo tanto, el
comportamiento del endotelio vascular y la vasculopata aterosclertica.14
En 2006 la Fundacin Nacional de Rin justific que esta valoracin, sea
en orina al azar o en la determinacin de orina de 24 h, se debe hacer en el
momento del diagnstico de la diabetes por lo menos cada ao y la presencia de microalbuminuria debe ser monitoreada cada seis meses.14,15
La funcin renal se debe conocer porque existen antidiabticos o antihipertensivos que se deben administrar en dosis menores o bien suspender en
estadios avanzados de la enfermedad, debido al riesgo de prolongar sus
efectos biguanidas (metformina), algunas sulfonilureas, tiazolidinedionas (TZD) o inhibidores de DPP4 (excepto linagliptina). Entre los antihipertensivos se sugiere suspender en forma temporal los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de receptores de
angiotensina a partir de filtrados de 25 a 30 mL/kg/min, debido a que pueden disminuir la TFG y generar hipocalemia, que revierte con la suspensin
de los medicamentos (no son considerados nefrotxicos).1416
3. Hipertensin arterial y sndrome metablico. Para algunas asociaciones los
componentes del sndrome metablico corresponden a las mismas manifestaciones que acompaan a la diabetes. Las consideraciones del riesgo cardiovascular a partir de las cifras de presin arterial estn constituidas por
las Guas Europeas de la Hipertensin Arterial, publicadas en 2007.17 Los
diversos consensos, como el Joint National Committee 7 (JNC7),18 las
Guas Europeas de 200717 y la ADA 201019 concluyen que las cifras objetivo o metas para pacientes con diabetes incluyen valores por debajo de
130/80 mmHg o valores menores de 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria > 1 g/da. Para los dems componentes del sndrome metablico o de
la diabetes las cifras varan dependiendo del grupo o las asociaciones que
las analicen, as como del colesterol, los triglicridos, el ndice de masa corporal (IMC) y el dimetro de la cintura.15
4. Tabaquismo. Es un claro y definido factor de riesgo a observar dentro de
las complicaciones cardiovasculares. En todos los pacientes con tabaquismo o con exposicin a biomasa es obligada la suspensin de dicho hbito,
as como realizar espirometras preoperatorias para hacer una valoracin de
posible enfermedad pulmonar obstructiva crnica, igual que se solicita en
los pacientes sin diabetes.13,15,1719
5. Los antidiabticos orales (ADO) tienen francas restricciones debido al riesgo de hipoglucemia o algunos efectos secundarios. El ms reciente algorit-
144
(Captulo 16)
mo y anlisis por consenso de endocrinlogos en EUA, publicado en 2009,

destaca sus potenciales complicaciones y limitaciones de uso.20
El paciente con diagnstico de diabetes se debe programar para ciruga contando
con control glucmico; las sulfonilureas y las glinidas se deben suspender el da
previo a su procedimiento quirrgico y reiniciarse en cuanto se tenga normalizada la va oral a los alimentos. Este grupo de medicamentos tienen especial atencin, debido a su asociacin con hipoglucemias que estn relacionadas con el
tiempo con el que se fija el medicamento activo al receptor de sulfonilureas en
la clula beta para estimular la produccin de insulina esto se observa con menor frecuencia en medicamentos de liberacin prolongada, como gliclazida y glimepirida (en dosis de una toma al da). Las sulfonilureas de fijacin sostenida en
hipoglucemias graves son la clorpropramida, la tolbutamida y la glibenclamida
(aunque de menor severidad que las anteriores), por lo que prcticamente tienden
a no usarse.2022
Los ADO que generan menores hipoglucemias son la metformina, las tiazolidinedionas (pioglitazona) y los inhibidores de DPP4 (sitagliptina, saxagliptina,
vildagliptina y linagliptina), con los cuales se describen efectos pleiotrficos adecuados para evitar el riesgo cardiovascular de los pacientes con diabetes. Las
TZD son medicamentos para tratar la resistencia a la insulina que presentan muchos pacientes con diabetes; sin embargo, tienen claras restricciones con respecto
a las insuficiencias cardiaca, heptica y renal, as como en los pacientes mayores
de 70 aos de edad.20,22
TRANSOPERATORIO
El riesgo quirrgico es definido por la clasificacin empleada, que valora los factores de riesgo de cada paciente, el tipo de procedimiento quirrgico o el tiempo
requerido para el mismo.23,24 El control de la glucemia se debe obtener en las siguientes circunstancias:
1. La ciruga electiva en pacientes con diabetes mellitus no controlada se debe
programar de preferencia despus de haber logrado un control glucmico
aceptable.
2. Si es posible, se debe programar la ciruga a primera hora de la maana, para
minimizar el ayuno prolongado.
3. En todas la situaciones se requiere un monitoreo frecuente de las cifras de
glucosa en sangre (glucemia).
4. En la diabetes tipo 1:
145
S Todas las veces se requiere alguna forma de insulina basal.

S En la tarde anterior a la ciruga la insulina basal programada habitualmente se mantiene. Si la administracin es por la maana, se debe recomendar la aplicacin de la insulina basal sin ajuste de dosis.2,19
S Se pueden administrar infusiones de insulina (con dextrosa a 5%) para
evitar hipoglucemia mientras el paciente se encuentra en ayuno y hasta
que se reinicie la alimentacin por va oral en el posoperatorio.
S Para procedimientos complejos o que requieran una situacin de ayuno
absoluto prolongado quiz ser necesaria una infusin continua de insulina.
S Se recomienda precaucin con el uso de insulina subcutnea intraoperatoria y en cuidados intensivos, debido a que las alteraciones de la perfusin tisular pueden dar lugar a variaciones de glucemia.
5. En la diabetes tipo 2:
S El tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2 vara dependiendo de
los requerimientos y la complejidad de la ciruga programada.19,25,26
S Los pacientes con diabetes tipo 2 que se controlan con dieta generalmente se pueden controlar sin insulina.
S Los valores de glucemia se pueden tratar peridicamente con cifras elevadas mayores de 180 mg/dL; se pueden utilizar dosis intermitentes de
insulina regular o de accin rpida.
S Los pacientes con diabetes tipo 2 controlados con antidiabticos orales
pueden suspenderlos el da previo a la intervencin.
S La metformina generalmente se debe suspender 48 h antes de la intervencin quirrgica; la funcin renal debe ser normal antes de reinstalar el
tratamiento. Otros agentes orales o antidiabticos subcutneos se deben
retomar cuando el paciente reinicie la dieta con normalidad.
S La mayora de los procedimientos se pueden tratar sin una infusin de
insulina.
S Las cifras de glucemia se deben determinar regularmente; los valores de
180 mg/dL se pueden tratar con dosis intermitentes de insulina de accin
rpida.
S En los pacientes con diabetes tipo 2 controlada con insulina en quienes
se prev que puedan comer en el posoperatorio se debe mantener la insulina basal de la maana del procedimiento.
S Si se administra insulina de accin prolongada (glargina o detemir), el
paciente puede recibir las dosis por la maana en 50 a 100% de la dosis
habitual.2,19,26
S Si el paciente se controla con insulina de accin intermedia (NPH) se
puede administrar la mitad o las dos terceras partes de la dosis habitual
de la maana, para evitar hipoglucemia alrededor del procedimiento.
146
(Captulo 16)
S Se pueden utilizar soluciones con dextrosa para evitar hipoglucemia.

S Los pacientes sometidos a cirugas mayores requerirn insulina en infusin en dosis habitualmente de 0.2 U/kg/h en el perioperatorio, con soluciones con dextrosa y potasio para evitar hipoglucemia o hipocalemia,
respectivamente.2,19,25,26
POSOPERATORIO
Recientemente se ha discutido acerca de las cifras objetivo (o blanco) de glucemia con que se debe procurar mantener a los pacientes con hiperglucemia posquirrgica.9,19,20
S Las mejores cifras de glucemia en los pacientes en el posoperatorio en unidades de cuidados crticos son las que se encuentran en el rango de 80 a 110
mg/dL, dado que con ellas se observ una reduccin de la mortalidad.3
S Existen estudios en los que se observa que la infusin de insulina perioperatoria se debe mantener con cifras de glucemia entre 100 y 150 mg/dL, dado
que mejoran an ms la sobrevida de estos pacientes.9
S En el posoperatorio de los pacientes diabticos sometidos a ciruga general
los valores recurrentes de glucemia por arriba de 200 mg/dL se asociaron
con una peor evolucin.
S Las declaraciones de diferentes consensos relacionados con la diabetes proponen que los pacientes que no alcancen el control glucmico con las diferentes opciones de antidiabticos deben iniciar de inmediato la administracin de insulina, junto con el manejo del estilo de vida.19
S El uso de las insulinas anlogas debe ser considerado en los pacientes que
no se encuentren en control a partir de este periodo. Con las insulinas basales (detemir y glargina) se puede recuperar la fisiologa de los periodos de
ayuno, y con los anlogos de accin rpida (lispro, aspart y glulisina) se corrige la primera fase de secrecin de insulina relacionada con el consumo
de alimentos. Hay que recordar la posibilidad de administrar mezclas para
reducir el nmero de aplicaciones.
S Las insulinas humanas (NPH y regular) siguen siendo menos costosas y una
buena opcin cuando el empleo de insulina es una preocupacin para los
pacientes; existen tambin presentaciones en mezcla (70/30).19,26,27
En 2004 el Colegio Americano de Endocrinlogos recomend, gracias a los datos de los estudios clnicos revisados hasta ese momento, que las cifras de los pacientes con hiperglucemias se deben mantener en menos de 100 mg/dL en las uni-
147
dades de cuidados intensivos y por debajo de 180 mg/dL en todos los pacientes
hospitalizados.3 El estudio NICESUGAR, con cerca de 5 000 pacientes, propuso que las cifras de control de los pacientes en unidades de cuidados intensivos
se mantengan en un rango de 100 a 140 mg/dL y en todos los dems en cifras de
140 a 180 mg/dL, para disminuir el riesgo de hipoglucemia, la cual se ha atribuido
a la presencia de complicaciones cardiovasculares.9,19,20
CONCLUSIONES
La valoracin perioperatoria en los pacientes con diabetes o hiperglucemia se

realiza como la de cualquier otro paciente; sin embargo, es necesario establecer
un diagnstico para iniciar el tratamiento especfico y conseguir el control metablico en las cirugas electivas. El principal riesgo en estos pacientes son los extremos de los niveles de glucemia, porque en los casos de elevaciones se puede
observar un incremento del riesgo de infecciones y en hipoglucemias el riesgo
de complicaciones cardiacas que ponen en riesgo la vida de los pacientes. Aunque se encuentran en discusin las cifras ideales con las que se podra procurar
mantener a los pacientes, se debe dejar de ser estrictos en las glucemias de los
pacientes en estados crticos y procurar cifras entre 100 y 140 mg/dL; en otros
pacientes se pueden permitir cifras menores de 180 mg/dL. Finalmente, las consideraciones de diversos estudios multicntricos han observado la necesidad de
evitar hipoglucemia en ciertos pacientes con el mayor nmero de riesgos, como
los pacientes de edad avanzada, con enfermedades cardiacas previas o con cuadros frecuentes de hipoglucemia, dado que tiene una gran variabilidad en la respuesta a los medicamentos que utilizan para su control.
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150
(Captulo 16)
17
Manejo perioperatorio de pacientes
con enfermedad tiroidea
Aarn Pimentel Morales
El manejo adecuado de la enfermedad tiroidea es de considerable importancia en

pacientes que sern sometidos a cualquier tipo de ciruga. Las dificultades en el
manejo de las vas reas producida por el bocio asociado a un estado de hipertiroidismo o hipotiroidismo pueden incrementar la morbimortalidad perioperatoria.
ESTUDIOS PARA EVALUACIN

DE ENFERMEDAD TIROIDEA
Ultrasonido del cuello

Explora tanto la glndula tiroides como los ganglios cervicales. La resonancia
magntica y la tomografa axial computarizada no son recomendadas como estudios de rutina.
Perfil tiroideo
Debe incluir hormona estimulante de la tiroides (TSH), T4 libre y T3 libre. La medicin de hormonas totales no es recomendable por la modificacin que produce
en el resultado y la concentracin de protenas en sangre, que puede dar una interpretacin equivocada. Este estudio sirve para definir casos de funcin normal
(eutiroidismo), hipertiroidismo o hipotiroidismo primario.
151
152
(Captulo 17)
S TSH suprimida, T4 libre y T3 libre altas: hipertiroidismo primario.

S TSH suprimida, T4 libre normal y T3 libre alta: hipertiroidismo primario por
T3.
S TSH suprimida, T4 libre y T3 libre normal: hipertiroidismo primario subclnico.
S TSH alta y T4 libre baja: hipotiroidismo primario.
S TSH alta, T4 libre y T3 libre normal: hipotiroidismo subclnico.
S TSH normal y T4 libre normal: eutiroidismo.
Se debe tener la seguridad de que el laboratorio que realice el estudio sea altamente confiable, ya que muchos de los errores de diagnstico dependen de una mala
tcnica en la medicin.1,2
Gammagrama tiroideo
Permite hacer el diagnstico diferencial entre casos de hipertiroidismo que cursan con alta captacin de yodo (sntesis de novo) y de hipertiroidismo con baja
captacin (inflamacin y destruccin de tejido tiroideo).
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO

La tirotoxicosis afecta a 2% de las mujeres y a 0.1% de los hombres. La prevalencia de hipertiroidismo clnico y subclnico en EUA es de 0.2 y 1%, respectivamente. La mayora de los casos de hipertiroidismo (99%) en pacientes con indicacin quirrgica resulta de tres procesos patolgicos: enfermedad de Graves,
ndulo autnomo y bocio multinodular txico. La enfermedad de Graves es la
ms comn de las tres; los anticuerpos que produce la enfermedad inducen la sntesis de T3 y T4, y favorecen un aumento del tamao y la vascularidad de la glndula. Existen muchas manifestaciones clnicas con repercusin perioperatoria
(hematolgicas, metablicas, gastrointestinales, pulmonares, etc.); sin embargo,
las ms importantes son las cardiovasculares: alta incidencia de angina de pecho,
falla cardiaca, arritmias, incremento del gasto cardiaco y en algunos casos hipertrofia del ventrculo izquierdo.3
Ciruga de urgencia
En todo paciente con diagnstico de hipertiroidismo primario que ser intervenido quirrgicamente se deber de evaluar la gravedad del hipertiroidismo, para
poder decidir el tratamiento adecuado.
Manejo perioperatorio de pacientes con enfermedad tiroidea
153
Medicamentos antitiroideos
La primera lnea de tratamiento del hipertiroidismo son el propiltiouracilo (PTU)
y el metimazol, los cuales son medicamentos antitiroideos que inhiben la sntesis
de nuevas hormonas, aunque tienen poco efecto sobre la liberacin de las hormonas almacenadas.
El metimazol se administra en dosis de 10 a 20 mg cada 12 h y el propiltiouracilo en dosis de 200 a 300 mg cada 8 a 12 h. Ambos tienen cierto efecto despus
de una hora de ser administrados; sin embargo, el estado eutiroideo no se alcanza
hasta despus de seis semanas. El propiltiouracilo inhibe la conversin de T4 a
T3, por lo que es ms til en el manejo perioperatorio. Cuando el hipertiroidismo
es severo se recomienda administrar una carga de 600 a 1 000 mg de propiltiouracilo por va oral, seguida por 200 a 250 mg cada cuatro horas.
Aunque los frmacos antitiroideos tienen poco efecto si son administrados en
menos de dos semanas antes de la ciruga, se deben administrar antes del yodo
inorgnico.
La combinacin de frmacos antitiroideos ms la administracin de altas concentraciones de yodo inorgnico pueden reducir el nivel de T4 en cuatro o cinco
a un nivel casi normal.
Los frmacos antitiroideos se pueden administrar por va oral o rectal, o mediante sonda nasogstrica.4
Administracin de yodo inorgnico

Cuando el paciente hipertiroideo requiere una ciruga de urgencia se debe realizar
una inhibicin directa de la liberacin de T3 y T4 mediante la administracin de
yodo inorgnico en altas concentraciones. El efecto consiste en inhibir transitoriamente la sntesis de nuevas hormonas tiroideas por bloqueo de la organificacin
del yodo (efecto de WolffChaikoff). Este tratamiento siempre debe ser precedido por la administracin de frmacos antitiroideos, ya que el yodo incrementa
la cantidad de hormonas tiroideas almacenadas y, por lo tanto, la tirotoxicosis.
La alta concentracin de yodo inorgnico tambin disminuye la vascularidad y,
en consecuencia, el sangrado transoperatorio en la ciruga de tiroides. Lo ideal
sera administrar el tratamiento de 7 a 14 das antes de la ciruga. Cuando se da
el tratamiento como preparacin preoperatoria el efecto es inmediato y puede durar varias semanas despus de la ciruga. Los compuestos ms usados son:
S Solucin de lugol en dosis de ocho gotas cada seis horas.
S Solucin supersaturada de yoduro potsico en dosis de cinco gotas cada seis
horas.
En los pacientes alrgicos al yodo se utiliza carbonato de litio en dosis de 300 mg
cada seis horas administrado por va oral o mediante sonda nasogstrica.5,6
154
(Captulo 17)
Betabloqueadores
Si no existe contraindicacin (asma o hiperreactividad bronquial), en la ciruga
de urgencia es necesario un bloqueo betaadrenrgico. El betabloqueador de eleccin es el propranolol IV en dosis de 0.2 a 1.0 mg en bolo, seguida por una infusin ajustada para mantener un frecuencia cardiaca de menos de 90 lat/min. Ocasionalmente se llegan a requerir dosis altas en bolo (2 a 3 mg). Otra opcin es la
administracin de esmolol en dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg en bolo seguido de una
infusin de 50 a 100 mg/kg/min.7,9
Glucocorticoides
Disminuyen la liberacin de hormonas tiroideas y reducen la conversin perifrica de T4 a T3; comnmente se utiliza dexametasona en dosis de 2 mg IV cada seis
horas.
Ciruga programada
La preparacin para una ciruga no tiroidea de un paciente con hipertiroidismo
causado por enfermedad de Graves se debe realizar al menos tres meses antes de
su programacin. En los pacientes con hipertiroidismo moderado o bocio pequeo se inicia el tratamiento con una dosis de 10 a 15 mg de metimazol una vez al
da; la dosis se incrementa despus de cuatro a seis semanas si el perfil tiroideo
no se normaliza. En los pacientes con bocio grande o hipertiroidismo severo se
debe iniciar con una dosis de 20 a 30 mg/da repartidos en dos a tres tomas; la
dosis mxima utilizada es de 40 mg/da. El medicamento no se debe administrar
si el conteo de neutrfilos es menor de 500 mm3. El tratamiento debe continuar
despus de la ciruga durante 18 a 24 meses.4
Se debe realizar entre 7 y 14 das antes de una ciruga de tiroides, con la finalidad
de reducir la vascularidad de la glndula y, por consiguiente, el sangrado transoperatorio. Consiste en:
S Solucin de lugol en dosis de tres a cinco gotas tres veces al da.
S Solucin supersaturada de yoduro potsico (35 a 40 mg/gota) 10 gotas/da.
Otras opciones son la administracin de cido iopanoico o material de contraste
yodado. Este tratamiento no se debe administrar en pacientes con adenoma hiper-
155
funcionante o bocio multinodular txico si no se ha administrado previamente

metimazol, ya que el hipertiroidismo puede empeorar.5,6
Betabloqueadores
En ausencia de contraindicaciones (asma o hiperreactividad bronquial) se recomienda la administracin de un antagonista betaadrenrgico en dosis suficiente
para mantener una frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto. Los betabloqueadores de accin prolongada, como el atenolol en dosis de 25 a 50 mg/da con
una dosis mxima de 200 mg/da, son los ms recomendados.8 Este medicamento
se deber administrar una hora antes de la ciruga; mantendr adecuadamente
bloqueado el posoperatorio hasta que el paciente pueda volver a tomar el medicamento. En caso de imposibilidad a la va oral se usa propranolol IV en dosis de
1 a 3 mg (infusin lenta) como dosis nica.9
Yodo 131 radiactivo
Este tratamiento se recomienda en pacientes en quienes los frmacos antitiroideos resultaron ineficaces o txicos, o en quienes despus de completar el tratamiento presentan una recada entre uno y dos aos despus. Tambin es un tratamiento de primera eleccin para pacientes con ndulo autnomo o bocio
multinodular. Los pacientes con estas patologas deben ser tratados con anticipacin mediante ciruga electiva. Algunos de ellos pueden presentar estado de hipotiroidismo postratamiento.
Tormenta tiroidea
Es un estado de exacerbacin del hipertiroidismo causado por un procedimiento
quirrgico, infeccin, estrs o trauma. La preparacin preoperatoria adecuada de
los pacientes con hipertiroidismo ha llevado a una reduccin significativa de su
frecuencia.10 Esta complicacin se debe sospechar cuando se presentan sntomas
como fiebre, taquicardia, hipertensin sistlica y alteraciones del sistema nervioso central (agitacin, delirio, psicosis, convulsiones, letargo extremo o coma),
hepticas y gastrointestinales (nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal e ictericia). No existe un consenso sobre los criterios para diferenciar entre una tirotoxicosis no complicada y una tormenta tiroidea; generalmente estos pacientes presentan una elevacin importante de las hormonas tiroideas libres.11
El tratamiento es el mismo que para la tirotoxicosis no complicada, con la excepcin de que las dosis de medicamento son ms altas y se dan con mayor frecuencia. El paciente debe ser atendido en una unidad de cuidados intensivos,
dado que la mortalidad es alta (20 a 30%).
156
(Captulo 17)
Se recomienda preferentemente la administracin de 200 mg de PTU cada cuatro
horas o bien metimazol en dosis de 20 mg cada cuatro a seis horas por va oral
o mediante sonda nasogstrica. Ambos medicamentos pueden ser suspendidos
en agua y convertirse a forma de supositorio para la administracin rectal.
La administracin de yodo inorgnico se debe retrasar al menos una hora despus
de la administracin de los frmacos antitiroideos; las dosis recomendadas son
las siguientes:
S Solucin de lugol (20 gotas/mL, 8 mg de yodo/gota) en dosis de 10 gotas
tres veces al da.
S Solucin supersaturada de yoduro potsico (20 gotas/mL, 38 mg de yodo/
gota) en dosis de cinco gotas cada seis horas.
Se ha sugerido que 10 gotas de lugol estril pueden ser agregadas directamente
a la solucin IV. El yodo tambin puede ser administrado por va rectal.
Betabloqueadores
El betabloqueador de eleccin es el propranolol IV administrado en dosis de 0.5
a 1 mg en infusin en 10 min, seguido de 1 a 2 mg en infusin en 10 min a intervalos ajustados de acuerdo con la respuesta. Se debe evitar un estado de hipotensin
o exacerbacin de la falla cardiaca. Como alternativa se puede administrar propranolol por va oral o mediante sonda nasogstrica en dosis de 60 a 80 mg cada
cuatro a seis horas.9
Glucocorticoides
Reducen la conversin de T4 a T3 y pueden tener un efecto autoinmunitario si la
tormenta tiroidea fue generada por enfermedad de Graves. Se sugiere la administracin de hidrocortisona en dosis de 100 mg IV cada ocho horas.12
Tanto la administracin de yodo como la de hidrocortisona pueden ser suspendidas una vez que desaparezca la fiebre y reviertan las alteraciones cardiovasculares y del sistema nervioso central. La administracin de metimazol debe continuar hasta la normalizacin del nivel de hormonas tiroideas.
MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO

La causa ms frecuente de hipotiroidismo es el hipotiroidismo primario. Antes
de decidir un tratamiento con hormonas tiroideas se deber haber descartado el
157
hipotiroidismo transitorio producido por tiroiditis subagudas que requieren un

tratamiento corto y el hipotiroidismo causado por medicamentos que puede ser
reversible. Las causas ms comunes de hipotiroidismo primario son la tiroiditis
crnica autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y el hipotiroidismo posterior
a la administracin de yodo radiactivo 131 en la enfermedad de Graves. Fisiolgicamente, los pacientes hipotiroideos tienen una reduccin del gasto cardiaco
debido a una disminucin de la frecuencia cardiaca; la resistencia vascular est
aumentada y el volumen sanguneo reducido. Aunque la concentracin plasmtica de catecolaminas es normal la respuesta de los rganos a las catecolaminas est
alterada. En casos avanzados puede haber dilatacin o hipertrofia del corazn.
El pulmn presenta una disminucin de la capacidad de difusin y una depresin
de la respuesta ventilatoria a hipoxia e hipercapnia. La movilidad del tubo digestivo est disminuida y en algunas ocasiones puede haber leo dinmico.
Ciruga de urgencia
Si se requiere una ciruga de urgencia en un paciente hipotiroideo, la posibilidad
de inestabilidad cardiovascular severa durante el transoperatorio es alta, as como
el riesgo de desarrollo de coma mixedematoso en el periodo posoperatorio. En
estos casos el tratamiento se debe realizar con tiroxina o triyodotironina intravenosa, la cual no se comercializa en Mxico. La dosis recomendada de triyodotironina intravenosa es de 25 a 50 mg en bolo y en infusin continua para seis horas.13
Ciruga programada
La preparacin de un paciente hipotiroideo para ciruga programada se deber
realizar como un manejo convencional del hipotiroidismo, el cual requiere al menos seis semanas. La normalizacin de los niveles de hormonas tiroideas es esencial, ya que el hipotiroidismo clnico est asociado a un incremento del riesgo cardiovascular. Por lo tanto, la ciruga electiva est contraindicada mientras el
paciente no est eutiroideo.14
En el caso del hipotiroidismo subclnico los estudios realizados sobre riesgo
cardiovascular son controversiales; un metaanlisis de siete estudios prospectivos demostr un incremento significativo del riesgo de enfermedad coronaria
cuando la TSH estaba arriba de 10 mU/L, mientras que cuando la elevacin era
mnima (4.5 a 6.9 mU/L) no se demostr incremento del riesgo.15
Existe un consenso acerca del tratamiento con hormonas tiroideas en los pacientes con TSH > 10 mU/L. El tratamiento de los pacientes asintomticos con
TSH entre 4.5 y 10 mU/L es controversial.16
158
(Captulo 17)
La meta de tratamiento es reducir la TSH a un rango de entre 0.5 y 2.5 mU/L

en pacientes jvenes y de edad media, y a un rango de entre 3 y 5 mU/L en pacientes de ms de 70 aos de edad.17
El tratamiento de eleccin para corregir el hipotiroidismo consiste en levotiroxina sinttica (T4). El reemplazo con medicamentos que contengan la combinacin de T4 y T3 no es recomendable, ya que pocos estudios muestran beneficio
en cuanto a la mejora de la fatiga, el estado de nimo y la depresin de los pacientes con hipotiroidismo.18
La dosis de reemplazo en adultos es de 1.6 mg/kg/da, aunque el rango puede
variar de 50 a 200 mg/da. El medicamento se debe tomar una hora antes del desayuno. La dosis total puede ser administrada desde el inicio del tratamiento en pacientes jvenes y sanos; en pacientes ancianos o cardipatas siempre se debe iniciar con 25 a 50 mg/da. Los sntomas del hipotiroidismo mejoran a las dos o tres
semanas de tratamiento, pero el nivel de TSH se normaliza hasta despus de seis
semanas. En consecuencia, la medicin de la TSH se realiza hasta las seis semanas; si la TSH contina por arriba de la meta de tratamiento, se incrementar la
dosis de levotiroxina hasta entre 12 y 25 mg/da cada seis semanas hasta la normalizacin de la TSH. La sobredosificacin de levotiroxina (TSH < 0.1 mU/L) en
pacientes ancianos favorece la presencia de fibrilacin auricular.19
COMA MIXEDEMATOSO
Es una forma rara de hipotiroidismo descompensado que se puede presentar en
el posoperatorio de pacientes hipotiroideos sometidos a ciruga de urgencia. El
cuadro clnico se caracteriza por estupor y coma, hipoventilacin, hipotermia,
bradicardia, hipotensin e hiponatremia dilucional. Es una emergencia mdica
que requiere un tratamiento agresivo inmediato, dado que se acompaa de una
mortalidad de 15 a 20%. Generalmente esta complicacin se presenta en ancianos
hipotiroideos expuestos a infecciones, trauma, fro o depresores del sistema nervioso central.
Hormonas tiroideas
El tratamiento con hormonas tiroideas es controversial, ya que su elevacin puede precipitar un infarto agudo del miocardio o arritmias auriculares; sin embargo,
se acepta debido a la alta mortalidad de pacientes no tratados. La va de administracin debe ser intravenosa, ya que la absorcin gastrointestinal est daada en
estos pacientes.
159
Se utiliza tiroxina IV en dosis de carga de 200 a 400 mg, seguida de una dosis
diaria de 1.6 mg/kg hasta que se pueda administrar por va oral. Simultneamente
se puede administrar triyodotironina en dosis de 5 a 20 mg, seguida de 2.5 a 10
mg cada seis horas. Dependiendo de la edad del paciente y de los factores de riesgo
cardiovascular coexistentes esta hormona se debe administrar hasta la mejora
clnica.
Glucocorticoides
Tomando en cuenta la posibilidad de insuficiencia suprarrenal asociada, los pacientes deben ser tratados con hidrocortisona en dosis de 100 mg IV cada ocho
horas.
Los pacientes con coma mixedematoso deben ser atendidos en una unidad de
cuidados intensivos para que reciban las medidas de soporte, como ventilacin
mecnica, reposicin de lquidos, correccin de hiponatremia dilucional, aporte
calrico y tratamiento del proceso infeccioso si sta fue la causa de la descompensacin.13
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18
Uso crnico de esteroides
e insuficiencia suprarrenal
Ilda Selene Ortiz Saucedo, Alma Nelly Rodrguez Alcocer,
INTRODUCCIN
El efecto antiinflamatorio y la modulacin de la respuesta inmunitaria de los esteroides han sido bien conocidos y establecidos durante dcadas, y han sido utilizados para una gran variedad de enfermedades autoinmunitarias, incluyendo asma
bronquial, artritis reumatoide, esclerosis mltiple, tiroiditis, enfermedad de
Crohn, colitis ulcerativa, lupus eritematoso sistmico y psoriasis, adems de muchos otros usos, est bien establecido su empleo o no.
Se sabe bien que su uso prolongado genera alteraciones en los cambios en los
lquidos y electrlitos, as como en la respuesta inmunitaria, incluso supresin del
eje adrenalpituitaria, incluyendo las controversias en relacin con su uso debido
a alteraciones en la coagulacin, por lo que en el paciente que va a ser sometido
a procedimientos quirrgicos se debe hacer una revisin tanto del paciente con
sus enfermedades de base como de los propios efectos de los esteroides para realizar los ajustes necesarios y evitar potenciales complicaciones en el perioperatorio.
Por otro lado, los glucocorticoides son usados de manera crnica en la enfermedad de Addison, el hipopituitarismo y la adrenalectoma, y como inmunosupresores en diferentes entidades, como neoplasias, enfermedades autoinmunitarias y reumatolgicas, y en pacientes trasplantados.
Los esteroides son secretados normalmente en la corteza adrenal en grandes
cantidades ante situaciones de estrs, a fin de mantener la homeostasis. En los pacientes con insuficiencia adrenal primaria o secundaria el desarrollo de una crisis
161
162
(Captulo 18)
adrenal es alto en respuesta a un estrs, sea ocasionado por infecciones, intervenciones quirrgicas o alguna otra causa de enfermedad mayor.
ESTEROIDES
La corteza suprarrenal produce tres clases principales de esteroides: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos suprarrenales. La funcin suprarrenal
es importante para regular el metabolismo intermediario y las respuestas inmunitarias a travs de los glucocorticoides; la presin arterial, el volumen vascular y
los electrlitos por medio de los mineralocorticoides y las caractersticas sexuales secundarias mediante la accin de los andrgenos.1
Nomenclatura
La estructura bsica de los esteroides consiste en un ncleo de cinco anillos. Los
tomos de carbono se numeran sucesivamente, empezando por el anillo A. Los
esteroides suprarrenales tienen 19 o 21 tomos de carbono. Los esteroides c19
tienen un grupo metilo en c18 y c19. Los esteroides c19 con un grupo cetnico
en c17 se denominan 17cetoesteroides y tienen efectos preferentemente andrognicos.
Los esteroides c21 poseen una cadena lateral de dos carbonos unida en la
posicin 17 y grupos metilo en c18 y c19. Los esteroides c21 con un grupo
hidroxilo en posicin 17 se denominan 17hidroxicorticosteroides, y tienen propiedades glucocorticoides o mineralocorticoides.2
FISIOLOGA
Sntesis de hormonas suprarrenales
Los esteroides de origen suprarrenal son sintetizados a partir del colesterol. Existen tres vas dependientes que generan mineralocorticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol) y hormonas sexuales (testosterona).
La secrecin normal de hormona corticotropa hipofisaria (ACTH) y, por lo
tanto, de glucocorticoides, sigue un patrn circadiano y un ritmo pulstil ultradiano. El regulador ms potente es el ciclo da/noche. Parece que hay ms sistemas
de regulacin independientes para los pulsos y para el ritmo circadiano. Las alte-
Uso crnico de esteroides e insuficiencia suprarrenal
163
raciones en el ritmo circadiano se han asociado con diversos procesos patolgicos, como enfermedades cardiovasculares, hipertensin arterial, sndrome metablico, desrdenes gastrointestinales, trastornos afectivos o cncer.
La secrecin normal de cortisol oscila entre 8 y 15 mg. La glndula suprarrenal
produce alrededor de 150 ug de aldosterona y 2 mg de corticosterona al da.
Efectos metablicos
Intervienen en el metabolismo de la glucosa estimulando la gluconeognesis y
la glucogenlisis, induciendo la resistencia perifrica a la insulina e incrementando la concentracin de glucosa plasmtica. Actan favoreciendo la liplisis e inhiben la captacin de glucosa por parte de los adipocitos, as como la sntesis y
la activacin de protelisis muscular, liberando aminocidos que sirven para la
gluconeognesis. Tambin activan los osteoclastos, e inhiben los osteoblastos y
la captacin de calcio intestinal e incremento de excrecin urinaria por medio de
la reabsorcin renal.3
Efectos cardiovasculares
Los esteroides tienen un desempeo vital en el mantenimiento del tono vascular,

la integridad endotelial, la permeabilidad vascular y la distribucin del total del
agua dentro del comportamiento intravascular. Potencian la accin vasoconstrictora de las catecolaminas y disminuyen la produccin del xido ntrico y otros
factores vasodilatadores.3
Efectos inmunitarios y antiinflamatorios

Las clulas inmunitarias presentan receptores de alta afinidad para los glucocorticoides, ya que con la administracin de stos se observa una disminucin de los
linfocitos circulantes, que migran hacia los ndulos linfticos. El efecto opuesto
se observa en los granulocitos, los cuales se acumulan en la circulacin mientras
los neutrfilos migran de los sitios de inflamacin, contribuyendo a la disminucin de la reaccin inflamatoria local. Los macrfagos tambin reducen su respuesta debido a la produccin de un factor inhibidor de macrfagos e inducen
apoptosis de los eosinfilos. Inhiben la secrecin de IL12 por parte de los macrfagos y los monocitos y su influencia entre la diferenciacin de los linfocitos
Th1 a Th2, adems de inhibir la produccin de ciclooxigenasa y sintetasa inducible del xido ntrico.3
164
(Captulo 18)
Efectos hematolgicos
Una de las controversias que existen con el uso agudo o crnico de esteroides la
constituyen las alteraciones en la coagulacin, sugiriendo un incremento del riesgo de sangrado intraoperatorio o hipercoagulabilidad. Esto se debe a que en estudios in vitro alteran la coagulacin afectando distintos factores, por lo que se ha
considerado que su uso en el perioperatorio tiene un alto riesgo de sangrado y de
uso de transfusiones sanguneas; sin embargo, a pesar de los efectos reportados
in vitro, en diversos estudios no se encontr un efecto que afectara la coagulacin
o que aumentara los requerimientos de transfusiones sanguneas.13
Se ha reportado la presencia de sangrado por uso de esteroides en tonsilectoma,15 as como en pacientes que sufrieron reseccin intestinal por enfermedad
de Crohn;16 sin embargo, otro reporte describe que hubo un mayor porcentaje de
pacientes con sangrado posoperatorio de ciruga colorrectal sin la administracin
de esteroides que de pacientes que lo usaron.17 En otros estudios se reporta que
no hay diferencia en el uso de esteroides relacionado con sangrado perioperatorio
ni necesidad de transfusin.13
INDICACIONES DE USO
Antes de administrarle glucocorticoides a un paciente se deben evaluar varios aspectos, pero sobre todo se debe identificar bien cules son los objetivos del tratamiento, los cuales pueden ser fundamentalmente dos: administrar los corticoides
con intencin de sustituir la funcin suprarrenal fisiolgica (reemplazo) y administrar los corticoides con un fin teraputico.
Los fines teraputicos pueden ser tres:
1. Suprimir la secrecin de ACTH.
2. Ejercer una accin antiinflamatoria.
3. Buscar el efecto inmunosupresor.
El segundo se dirige hacia la eleccin del corticoide concreto que se desea administrar. Hay grandes diferencias entre los diversos preparados de corticoides artificiales, y siempre hay que respetar el principio de emplear la mnima dosis necesaria durante el menor tiempo posible. Los aspectos a considerar son la potencia
relativa del preparado y la duracin de su accin, sus efectos glucocorticoide y
mineralocorticoide, la va de administracin, el tiempo de tratamiento y la pauta
y dosis a emplear, adems del momento del da en que se har. El tercero se enfoca
en los efectos secundarios, la eficacia del tratamiento y el logro del fin previsto
165
segn criterios objetivos. El frmaco se debe suspender si no se alcanza el objetivo deseado, si aparecen complicaciones o si se ha alcanzado el mximo beneficio.
Una vez que se retire el frmaco se debe evaluar inmediatamente la indemnidad del eje hipfisisadrenal; en caso de que se haya suprimido la funcin fisiolgica ser necesario el tratamiento sustitutivo.4
USO TERAPUTICO
Tratamiento sustitutivo
La dosis tradicional de hidrocortisona que se utiliza en el tratamiento de mantenimiento de la insuficiencia suprarrenal primaria es de 30 mg/da, habitualmente
repartidos en 20 mg por la maana y 10 mg por la noche. Esta dosis se escogi
al demostrarse que era la equivalente a la secrecin diaria de cortisol estimada
de 12 a 15 mg/m2 o de 16.2 " 5.7 mg/da.5
Existen tres dificultades bsicas en la evaluacin de la dosis ptima del tratamiento sustitutivo. La primera de ellas es que no es posible simular de forma
exacta el ritmo circadiano de secrecin del cortisol. Para ello se debera administrar la primera dosis de hidrocortisona al inicio de la fase REM del sueo, momento en que se presenta el pico fisiolgico de cortisol srico. El pico que
se consigue con la administracin de la hidrocortisona al levantarse se produce
varias horas despus.
La segunda dificultad radica en que uno de los objetivos del tratamiento debera ser la supresin de la secrecin nocturna de ACTH, difcil de conseguir si no
se administra una dosis de glucocorticoides a medianoche. Por ltimo, existe la
dificultad relacionada con el uso de parmetros bioqumicos para el ajuste del tratamiento. Las determinaciones de cortisol srico y urinario slo se pueden utilizar en pacientes que reciben hidrocortisona o acetato de cortisona.
En la insuficiencia suprarrenal primaria normalmente hay que reponer tambin la funcin mineralocorticoide, cuya pauta suele ser una dosis de 0.05 a 0.2
mg/da de fludrocortisona.
Choque sptico
Se han propuesto varios mecanismos para explicar la insuficiencia adrenal asociada a sepsis. Primero est el dao anatmico en las glndulas adrenal o pituitaria, o en el hipotlamo, que puede causar dficit de produccin de cortisol. Se ha
descrito una incidencia de 7 a 10% de isquemia o hemorragia en cualquiera de
166
(Captulo 18)
estos componentes del eje hipotlamopituitariaadrenal en el transcurso de un

choque sptico. Esto se podra explicar por un aumento del flujo arterial hacia
estas estructuras, concomitante con un drenaje venoso disminuido. En segundo
lugar est la sntesis de cortisol, que puede resultar iatrognicamente afectada por
el uso de frmacos que alteren la funcin.
La administracin de corticosteroides (hidrocortisona de 200 a 300 mg/da durante siete das) se sugiere en pacientes adultos con choque sptico una vez que
se identifique una escasa respuesta de la presin arterial a una adecuada fluidoterapia, adems del uso de vasopresores. Se prefiere el uso de hidrocortisona frente
a otros corticosteroides por diferentes razones; una de ellas es que es el equivalente sinttico a la fase final activa del cortisol y adems cuenta con efectos mineralocorticoides, lo cual no tiene la dexametasona.6
EMERGENCIAS MDICAS
Los pulsos de megadosis (bolos intravenosos de 1 a 2 g de metilprednisolona) se
emplean en varias situaciones, que en general constituyen una emergencia mdica, como el choque anafilctico, la enfermedad aguda que pone en peligro la vida
(nefritis lpica aguda), el rechazo agudo, etc. No se conoce el mecanismo de accin de estas megadosis. Este tratamiento slo se debe administrar en las situaciones precisas en las que estn indicadas, sopesando los riesgos, ya que se ha documentado la aparicin de toxicidad cardiovascular, incluyendo la muerte sbita.4
USO Y ABUSO CRNICO DE ESTEROIDES

En muchas ocasiones la corticoterapia se establece en pacientes con enfermedades crnicas en las que se precisan sus efectos inmunosupresores o antiinflamatorios. En estos casos se debe evaluar cuidadosamente si existen pruebas de su eficacia, la dosis que se desea emplear, el preparado, la ruta de administracin, etc.
Por lo general esta indicacin suele implicar el uso de dosis suprafisiolgicas, por
lo que siempre se deben evaluar los efectos secundarios.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOSTEROIDES

Los efectos secundarios de los glucocorticoides se pueden dividir en tres categoras: inmediatos, graduales e idiosincrticos. stos, al igual que los efectos tera-
167
puticos, dependen de la dosis, del tiempo de tratamiento y del tipo de glucocorticoide indicado.
Los efectos inmediatos incluyen retencin de lquidos, visin borrosa (relacionado con los cambios de presin en la cmara anterior), cambios en el estado de
nimo (p. ej., euforia), insomnio, aumento de peso y respuesta inmunitaria moduladora.
Entre los efectos graduales relacionados con el metabolismo endocrino estn
especficamente hiperglucemia, regularmente referida como diabetes por esteroides; osteopenia que rpidamente evoluciona a osteoporosis; dislipidemia, especialmente hipertrigliceridemia, con efecto proaterognico inespecfico con
disminucin del HDL; obesidad central y supresin adrenal. El acn, la facilidad
para desarrollar hematomas y la dispepsia son signos graduales desde su inicio.
En cuanto a los efectos idiosincrticos incluye la necrosis avascular, la formacin de cataratas, el glaucoma de ngulo abierto y la psicosis.6
SUSPENSIN DE GLUCOCORTICOIDES
El sndrome de abstinencia a corticoides se manifiesta principalmente por debilidad, letargo, astenia, prdida de peso, cefalea y ocasionalmente fiebre. La sintomatologa puede persistir incluso despus de recuperar el eje, si bien el malestar
suele resolverse entre uno y dos aos. La recuperacin generalmente es brusca
y algunos pacientes notan cuando vuelven a la situacin normal en un momento
determinado. Es necesario mantener la corticoterapia en dosis fisiolgicas hasta
que se tenga evidencia de la recuperacin por lo menos parcial del eje.
En caso de haber recibido tratamiento con prednisona o prednisolona se recomienda reducir la dosis de 5 mg cada una a cuatro semanas hasta la dosis de reemplazo de 5 mg/da, la cual se debe tomar por la maana.
La recuperacin tras una supresin del eje puede tardar entre nueve meses y
cuatro aos. Los valores de ACTH pueden recuperarse y ser supranormales,
mientras que el cortisol srico permanece infranormal. Los pacientes que hayan
tomado ms de 10 mg de prednisona durante ms de dos semanas deben conocer
que seis meses tras suspender el frmaco pueden necesitar suplementos de corticoides en situaciones de estrs.4
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
La insuficiencia suprarrenal puede resultar de una destruccin directa de la glndula suprarrenal (primaria) o prdida de la integridad del eje hipotlamohipfisis (secundaria).
168
(Captulo 18)
La insuficiencia suprarrenal primaria se asocia con una deficiencia en la produccin de glucocorticoides, mineralocorticoides, hormonas sexuales y catecolaminas. La glndula suprarrenal tiene una gran reserva y aproximadamente 90%
de la funcin est deteriorada antes del desarrollo de insuficiencia. La infeccin
y la inflamacin sistmica son la causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal
primaria. El virus de la inmunodeficiencia humana es la infeccin ms comn
causante de insuficiencia suprarrenal; asimismo, puede resultar de una infeccin
directa en la glndula suprarrenal o ser secundaria a infecciones oportunistas.
La insuficiencia suprarrenal secundaria es resultado de enfermedades hipotalmicas o hipofisiarias que disminuyen la secrecin de hormona liberadora de
corticotropina (CRH) o ACTH. El cortisol es el principalmente afectado. La liberacin de aldosterona, hormonas sexuales y sntesis de catecolaminas es usualmente normal; sin embargo, si la deficiencia de cortisol es grave, la capacidad
para sintetizar catecolaminas se encontrar deteriorada. La causa ms frecuente
de insuficiencia suprarrenal secundaria es el uso previo de corticosteroides. La
supresin depende de la dosis y del tiempo. La sepsis es la segunda causa en pacientes crticamente enfermos. Los mediadores liberados durante la sepsis suprimen la liberacin de CRH y ACTH.
Los signos clnicos de insuficiencia adrenal incluyen hipotensin ortosttica,
hipoglucemia, deshidratacin y alteracin del estado mental, lo cual es potencialmente fatal. Son encuentros bioqumicos caractersticos la hipercalemia y la hiponatremia.7
RESPUESTA NORMAL DEL

GLUCOCORTICOIDE A LA CIRUGA
El inicio de una ciruga est asociado con una secrecin rpida de hormonas derivadas de las regiones anterior y posterior de la glndula pituitaria. La ACTH es
secretada por las clulas corticotropas en el lbulo anterior de la glndula pituitaria. La corticotropina contiene 39 aminocidos y es sintetizada como una molcula precursora grande: la proopiomelanocortina (POMC). En los humanos la
proopiomelanocortina se divide por una endoproteasa principalmente en ACTH,
una blipotropina y un precursor Nterminal.
El principal estmulo de la secrecin de corticotropina es la CRH, un pptido
de 41 aminocidos producido en el hipotlamo y secretado al sistema hipofisario
portal. La secrecin de esta ltima es estimulada por la serotonina y la acetilcolina, y es inhibida por la norepinefrina y el cortisol; acta en los receptores de superficie celular especficos y su activacin resulta en una estimulacin de AMPc
intracelular y una subsecuente secrecin de ACTH, seguida de un incremento en
169
la transcripcin de RNAm de la POMC. La arginina vasopresina desempea un

importante rol en el control de la secrecin de ACTH durante el estrs, estimulando directamente la liberacin de ACTH, y acta sinrgicamente con la CRH,
adems de que regula la expresin de los receptores de CRH en la glndula pituitaria.
La corticotropina acta en la glndula adrenal a travs de receptores de superficie especficos del grupo de receptores acoplados a la protena G. La seal es
transmitida a travs de la activacin de la protena G, resultando en una activacin de la adenilciclasa y un aumento en el AMPc. La inhibicin por retroalimentacin por parte del cortisol previene aumentos en la produccin de CRH y
ACTH.
La vida media de la corticotropina es de aproximadamente 10 min. El aumento
de ACTH est seguido inmediatamente de un incremento de los valores de cortisol. El cortisol es, como se mencion, un C21 corticosteroide con propiedades
mineralocorticoides y glucocorticoides. En concentraciones fisiolgicas de 90 a
97% del cortisol circulante est unido a protenas, de ste 89.5% est unido a la
transcortina, o globulina transportadora de corticosteroide, y el resto a la albmina. Los niveles normales de transcortina en plasma son de 700 nmol; su vida media en plasma es de cinco das y su capacidad de unin es de aproximadamente
690 nmol de cortisol.8
Las concentraciones de cortisol en plasma aumentan rpidamente en respuesta
a una estimulacin quirrgica y se mantienen elevados durante un tiempo considerable posterior a la ciruga. Los valores ms altos se estiman en las primeras
cuatro a seis horas despus de una ciruga o lesin, regresando a su valor normal
en las prximas 24 h. Este aumento en plasma se puede mantener incluso en valores altos por lo menos 48 a 72 h despus de alguna ciruga mayor. La magnitud
y la duracin del cortisol son una respuesta refleja a la gravedad del trauma quirrgico y la presencia de complicaciones posoperatorias.
El aumento de la produccin de cortisol es secundario a la secrecin de ACTH;
sin embargo, la concentracin de ACTH est muy lejos de lo necesario para producir una respuesta adrenal mxima.
La cantidad de cortisol secretado posterior a una ciruga mayor, como una ciruga abdominal o torcica, es de 75 a 100 mg en el primer da; en una ciruga menor, como una herniorrafia, los valores son menores de 50 mg de cortisol durante
las primeras 24 h.9
La utilizacin de esteroides en pacientes que requieren ser sometidos a ciruga
es una posibilidad que se debe interrogar. Sin duda, el riesgo de complicaciones
ha sido bien documentado: incremento de hasta 11.1% de heridas infectadas en
el paciente que usa esteroides, en comparacin con 4.5% en pacientes que no lo
usaron; dehiscencia de heridas; mayor incidencia de complicaciones respiratorias con incremento de los requerimientos de ventilacin mecnica; y riesgo in-
170
(Captulo 18)
crementado de falla renal, de la necesidad de reintervencin quirrgica y de la

mortalidad.14 Por ello, es importante el consejo al personal quirrgico con paciente con ciruga electiva acerca de la necesidad de retrasar el procedimiento
hasta suspender el esteroide y buscar una alternativa a su manejo de base o bien
disminuir al mnimo requerimiento su utilizacin. Sin embargo, esta recomendacin no es posible darla ante una ciruga de urgencia.
MANEJO PERIOPERATORIO
Existe evidencia de que los pacientes que toman 5 mg/da de prednisona (o su
equivalente) diariamente durante aproximadamente tres semanas o los pacientes
que reciben tratamiento alternado de esteroides no requieren terapia de reemplazo perioperatoria.10 Sin embargo, en los pacientes que reciben una dosis mayor
de 20 mg/da de prednisona o su equivalente diariamente o en quienes presentan
caractersticas cushingoides se recomienda el manejo esteroideo perioperatorio.
Los pacientes que reciben prednisona en dosis de 5 a 20 mg/da durante ms de
tres semanas, pero que no presentan caractersticas cushingoides, se deberan someter a una prueba de estimulacin con ACTH.8
La dosis depende del tipo de ciruga y del estrs esperado, por lo que en cirugas de estrs menor no se recomienda el uso suplementario de esteroides.9 En
cirugas de estrs moderado, tales como revascularizacin de extremidad o reemplazo total de articulacin, se recomienda una dosis preoperatoria de 50 mg de
hidrocortisona intravenosa y en el posquirrgico una dosis de 25 mg de hidrocortisona cada ocho horas hasta cumplir 24 h. En cirugas de estrs mayor, como cirugas abdominales o torcicas, se recomienda una dosis preoperatoria de 100 mg
de hidrocortisona con 50 mg de hidrocortisona cada ocho horas despus de la
operacin hasta completar 24 h.11
Las recomendaciones son mltiples y muy variadas, y dependen del historial
clnico del paciente con base en sus padecimientos y la necesidad real del uso de
esteroides, que se deben manejar con los mnimos requerimientos.
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172
(Captulo 18)
Seccin VI
Perioperatorio
en obesidad
Seccin VI. Perioperatorio en obesidad
19
con obesidad en ciruga no baritrica
Marcela Rodrguez Flores
Con el incremento progresivo de la prevalencia de obesidad en las ltimas dcadas, la cual afecta, segn la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de 2006, a
24% de los varones y a 34.5% de las mujeres en edad adulta,1 se ha incrementado
el nmero de procedimientos quirrgicos realizados a personas con esta condicin. Esto conlleva un mayor riesgo de presentar complicaciones quirrgicas debido a la dificultad tcnica que la obesidad puede ocasionar y a una mayor frecuencia de comorbilidades al someterse a los procedimientos quirrgicos, las
cuales favorecen una mayor tasa de eventos adversos en el posoperatorio. Dichas
complicaciones se incrementan a medida que aumenta el ndice de masa corporal
(IMC), adems de que se relacionan con la naturaleza y la gravedad de las comorbilidades (principalmente las cardiovasculares) y con el tipo de ciruga.
Para diagnosticar obesidad en los adultos se utiliza con mayor frecuencia la
definicin de la Organizacin Mundial de la Salud, la cual emplea el IMC (peso
dividido entre la talla elevada al cuadrado) para clasificar a las personas en las
siguientes categoras:2
S
S
S
S
S
Peso normal: IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2.

Sobrepeso: IMC de 25.0 a 29.9 kg/m2.
Obesidad grado I: IMC de 30.0 a 34.9 kg/m2.
Obesidad grado II: IMC de 35.0 a 39.9 kg/m2.
Obesidad grado III o severa: IMC mayor o igual a 40 kg/m2.
175
176
(Captulo 19)
RIESGO QUIRRGICO EN PACIENTES CON OBESIDAD

No se ha reportado una mayor mortalidad en ciruga cardiaca en pacientes con
obesidad severa, pero s se ha asociado con un incremento del tiempo de hospitalizacin, un mayor riesgo de insuficiencia renal,3 asistencia mecnica ventilatoria prolongada4 y mayor mortalidad en la unidad de cuidados intensivos.5 Un estudio de seguimiento de 20 aos report que las condiciones que influyen con
mayor frecuencia sobre la evaluacin de riesgo preoperatorio en pacientes con
obesidad severa incluyen enfermedad cardiovascular aterosclertica, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial sistmica, hipertensin arterial pulmonar relacionada con sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), hipoventilacin
alveolar, arritmias cardiacas (principalmente fibrilacin auricular) y trombosis
venosa profunda.6 La evaluacin clnica tambin debe considerar como factores
de riesgo independientes para mortalidad el sexo masculino, la edad, la condicin
cardiopulmonar, las alteraciones electrolticas y la insuficiencia cardiaca congestiva.7
La mayora de las estimaciones de riesgo quirrgico provienen de anlisis realizados de los datos obtenidos en ciruga baritrica.810 A partir de ellos se cre
un ndice de riesgo de mortalidad quirrgica en pacientes con obesidad (OS
MRS), el cual clasifica a los pacientes en los siguientes riesgos:
S Clase A (riesgo bajo): pacientes con ninguna o una comorbilidad.
S Clase B (riesgo intermedio): pacientes con dos o tres comorbilidades.
S Clase C (riesgo elevado): se atribuye a los pacientes con cuatro o cinco
comorbilidades (cuadro 191).
Se encontr que las principales causas de muerte fueron la embolia pulmonar
(30%), los eventos cardiovasculares (27%), la fuga gastrointestinal (21%) y la
Cuadro 191. Comorbilidades que influyen con mayor frecuencia

sobre la valoracin de riesgo cardiovascular preoperatorio
y el manejo de pacientes con obesidad severa
Enfermedad cardiovascular aterosclertica
Hipertensin arterial sistmica
Hipertensin arterial pulmonar relacionada con apnea del sueo e hipoventilacin de la obesidad
Arritmias cardiacas
Trombosis venosa profunda
Antecedente de embolia pulmonar
Limitacin de la capacidad para hacer ejercicio
Adaptado de la referencia 26.
Cuidados perioperatorios del paciente con obesidad en ciruga...
177
muerte sbita (15%).11 Tambin se ha observado un incremento exponencial del

riesgo de mortalidad en pacientes con ms de 65 aos de edad y tabaquismo,9 y
una mayor tasa de complicaciones quirrgicas en pacientes con un IMC w 50
kg/m2 y con tabaquismo.10
Tambin se deben tomar en cuenta los seis principales factores de riesgo para
complicaciones perioperatorias en la evaluacin del riesgo quirrgico:
1. Ciruga de alto riesgo: de urgencia y procedimientos torcicos, abdominales mayores y vasculares.
2. Antecedente de enfermedad arterial coronaria.
3. Historia de insuficiencia cardiaca congestiva.
4. Antecedente de enfermedad vascular cerebral.
5. Tratamiento preoperatorio con insulina.
6. Niveles sricos de creatinina < 2.0 mg/dL, para que dichas comorbilidades
se encuentren en control ptimo antes del procedimiento quirrgico.12
EVALUACIN CARDIOVASCULAR
Los cambios hemodinmicos asociados con la obesidad pueden alterar la estructura y la funcin del ventrculo izquierdo, y finalmente ocasionar insuficiencia
cardiaca.13 Estas alteraciones se pueden presentar en personas con obesidad grados I y II, pero son ms frecuentes en individuos con obesidad severa. El riesgo
de presentar insuficiencia cardiaca secundaria a la obesidad severa se incrementa
de forma importante despus de 10 aos de haberla desarrollado. El tipo ms frecuente es la insuficiencia diastlica, pero con ms tiempo de evolucin se manifiesta la insuficiencia sistlica.14 Aunado a esto est el importante hecho de que
la mayora de las personas con obesidad tienen una mayor incidencia de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclertica.15,16
La exploracin fsica y el electrocardiograma con frecuencia sobreestiman o
subestiman el grado de disfuncin cardiaca en los pacientes con obesidad, ya que
algunos sntomas sugestivos de enfermedad cardiaca, como la disnea de esfuerzo
y el edema perifrico, son muy comunes en las personas con obesidad pero inespecficos para el diagnstico de cardiopata, ya que pueden ser debidos al incremento de la demanda ventilatoria, al aumento del volumen de llenado del ventrculo derecho y a la elevacin de la presin intraabdominal.17,18 Al realizar una
evaluacin preoperatoria se debe considerar la edad del paciente, su sexo y su
condicin cardiopulmonar; tambin se deben descartar alteraciones electrolticas
e insuficiencia cardiaca, y durante el periodo preoperatorio se deben corregir las
alteraciones que sean susceptibles de tratamiento, con el fin de disminuir la mor-
178
(Captulo 19)
bilidad y la mortalidad quirrgicas. El principal desafo clnico al evaluar a los

pacientes antes de ser sometidos a ciruga consiste en identificar a aquellos con
riesgo cardiovascular elevado, lo cual requiere la correcta solicitud de los estudios adicionales que sean necesarios para manejar el riesgo perioperatorio.19 Todos los pacientes requieren una historia clnica extensa, exploracin fsica y los
estudios bioqumicos que sean necesarios. Se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones en todos los pacientes que tengan al menos un factor de
riesgo cardiovascular, poca tolerancia al esfuerzo o ambos. Se debe documentar
la presencia de hipertensin arterial sistmica, tabaquismo y consumo de medicamentos. Todos los pacientes requieren radiografa de trax en la valoracin preoperatoria, de preferencia posteroanterior y lateral, para detectar alteraciones que
comprometan la funcin respiratoria; cuando existan datos que indiquen insuficiencia cardiaca, crecimiento de cavidades o alteracin de la vascularizacin pulmonar se deben llevar a cabo estudios ms detallados sobre la funcin cardiovascular.19
EVALUACIN PULMONAR
La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva, siendo la segunda ms frecuente en pacientes con obesidad severa, aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias, las cuales se deben sospechar en el momento de la exploracin fsica por hipoxemia, hipercapnia, acidosis e incremento
del trabajo respiratorio, ya que tambin incrementan el riesgo de complicaciones
cardiovasculares en las personas susceptibles.20 Si se sospecha la presencia de enfermedad pulmonar por la historia clnica o por datos de la exploracin fsica, se
deben realizar estudios para determinar la capacidad funcional y la respuesta a
los broncodilatadores, o bien realizar una evaluacin mediante gasometra arterial para determinar si existe retencin de bixido de carbono. Cuando existe evidencia de infeccin es necesario administrar los antibiticos adecuados con base
en cultivos y estudios de sensibilidad a antimicrobianos. Puede estar indicado el
empleo de broncodilatadores y glucocorticoides, a pesar de su propensin a ocasionar arritmias o isquemia miocrdica, lo cual se debe considerar todo el tiempo
cuando se empleen betaagonistas; en el caso de los betabloqueadores es importante tratar de no emplear dosis elevadas, debido a la importancia que tienen las
catecolaminas en estos pacientes para mantener el volumen sanguneo estable
durante la ciruga y despus de ella.
En la relacin lineal entre mltiples alteraciones de la respiracin y el IMC es
particularmente importante la frecuencia de desarrollo de SAOS, el cual se estima que afecta a entre 2 y 4% de la poblacin general, pero se ha reportado hasta
179
en 93% de las personas con obesidad severa.21 Esto se debe a que los pacientes
con obesidad tienen un incremento de la demanda ventilatoria y del trabajo respiratorio, ineficiencia de los msculos respiratorios, disminucin de la capacidad
funcional residual y reduccin del volumen espiratorio de reserva. Lo anterior resulta con frecuencia en shunt ventilatorioperfusorio, en especial en la posicin
supina. Se deben documentar las alteraciones respiratorias durante el sueo en
pacientes con eritrocitosis y ronquido nocturno, as como las apneas durante el
sueo y la somnolencia diurna. Cuando existan sntomas de apnea obstructiva o
se detecte hipercapnia se debe realizar una polisomnografa. El nmero de apneas
e hipopneas por hora de sueo equivalen al ndice apneahipopnea (IAH), el cual
se ha empleado como marcador de la gravedad del SAOS. El diagnstico de
SAOS se establece cuando un paciente con somnolencia diurna excesiva tiene un
IAH w 5.22 A pesar de la necesidad de determinar la presencia de alteraciones
respiratorias en el preoperatorio, el nivel de gravedad del SAOS se ha establecido
por el riesgo que conlleva para el desarrollo de hipertensin arterial; es probable
que esta clasificacin no sea el mejor indicador de riesgo perioperatorio. Un nmero significativo de pacientes con obesidad, en especial los que padecen obesidad severa, presentan trastornos pulmonares asociados con la obesidad, como el
sndrome de obesidad y la hipoventilacin alveolar, cuyo trmino se emplea de
forma intercambiable con frecuencia y consiste en una combinacin de hipercapnia crnica durante el estado de vigilia (PaCO2 w 45 mmHg) con alteraciones
en la respiracin durante el sueo.23 Este trastorno se debe considerar junto con
otras causas tratables de hipercapnia, como procesos restrictivos pulmonares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, falla del ventrculo izquierdo e hipotiroidismo.24
Adems de la deteccin de hipoventilacin alveolar, en los pacientes con obesidad severa es necesario descartar la presencia de cor pulmonale. En estos pacientes la exploracin fsica es difcil, ya que con mucha frecuencia los ruidos
cardiacos no son adecuadamente audibles y se puede omitir la auscultacin de
reforzamiento del P2 sugestivo de hipertensin pulmonar. Los signos electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular derecha que incluyen desviacin del eje hacia la derecha y bloqueo completo de la rama derecha sugieren hipertensin arterial pulmonar. La presencia de bloqueo completo de la rama izquierda es poco
frecuente en pacientes sin enfermedad pulmonar severa y es ms sugestiva de enfermedad arterial coronaria. Si se detecta cardiopata isqumica, se puede retardar la ciruga para permitir la administracin y titulacin del tratamiento mdico
apropiado, como una estatina o un betabloqueador, o inclusive revascularizacin
coronaria en pacientes indicados con enfermedad de tres vasos u oclusin de la
arteria coronaria izquierda principal.25 Es importante recordar que las alteraciones electrocardiogrficas y clnicas secundarias al cor pulmonale aparecen despus de las de hipertensin pulmonar al evaluarse mediante cateterismo cardiaco
180
(Captulo 19)
derecho. La hipertensin pulmonar puede ser resultado de falla del ventrculo izquierdo, hipoxia secundaria a apnea del sueo, mbolos pulmonares recurrentes
o bien de una combinacin de estos factores. Las arritmias en los pacientes con
obesidad se deben principalmente a hipoxemia durante la apnea del sueo, pero
los pacientes con obesidad tambin pueden desarrollar fibrilacin auricular idioptica, aleteo auricular y taquicardia ventricular, e incluso bradiarritmias relacionadas con disfuncin del nodo sinusal.26
Para disminuir la incidencia de complicaciones posoperatorias respiratorias,
incluida la dificultad para la extubacin, se ha propuesto el empleo de anestesia
sin opiceos con monitoreo de la funcin respiratoria con polisomnografa limitada, empleando solamente sensores de la respiracin y utilizando un incentivo
pulmonar.27 La presin positiva continua de las vas respiratorias (CPAP: continuous positive airway pressure) sigue siendo el tratamiento ms efectivo para el
SAOS, ya que permite que se mantenga la permeabilidad de la va respiratoria
superior, aunque no se ha determinado an la duracin ptima de su empleo para
la preparacin preoperatoria de los pacientes con SAOS. Se ha recomendado su
empleo desde dos semanas hasta dos meses antes de la ciruga; algunas guas recomiendan el empleo consistente de CPAP antes e inmediatamente despus de
la ciruga para disminuir las complicaciones posoperatorias.28 Tambin es importante sealar que un nmero significativo de complicaciones respiratorias posoperatorias graves se han asociado con sobresedacin; stas pueden tener un componente obstructivo, pero tambin central.29
La realizacin de una polisomnografa en la evaluacin de los pacientes limita
su estudio, debido a razones tcnicas y econmicas, adems de que proporciona
informacin menos til en los pacientes con enfermedad leve; sin embargo, an
no se ha confirmado la utilidad de los aparatos porttiles para el estudio de estas
alteraciones.30
Un metaanlisis evalu la utilidad de estudios preoperatorios de deteccin con
tcnicas porttiles y se encontr que dichos estudios proporcionan informacin
similar para el diagnstico de SAOS, pero carecen de sensibilidad y especificidad, y pueden subestimar la gravedad de la enfermedad.31
MANEJO DEL DOLOR

En todos los pacientes el propsito del manejo del dolor es incrementar el bienestar, favorecer la movilizacin temprana y disminuir la frecuencia de complicaciones respiratorias sin ocasionar sedacin excesiva o compromiso respiratorio; no
obstante, se ha observado que esta parte del tratamiento es complicada debido a
las mltiples alteraciones fisiolgicas y comorbilidades que son ms frecuentes
181
en estos pacientes. La mayora de las revisiones emitidas al respecto para los pacientes con obesidad se basan principalmente en recomendaciones de expertos,
ya que no existen guas basadas en evidencia proveniente de los estudios adecuados hasta la fecha. Las recomendaciones generales consisten en el empleo de
analgesia combinada (con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos), dando preferencia a las tcnicas regionales y evitando en lo posible el empleo de sedantes, y en la administracin no invasiva de oxigenacin y elevacin de la cabecera a 30_.32 Se ha detectado un mayor nmero de complicaciones posoperatorias
respiratorias y cardiovasculares en pacientes con SAOS, y se considera que existe
un riesgo incrementado de presentarlas al egresar a estos pacientes de procedimientos ambulatorios, en especial a pacientes con un IAH elevado (mayor de
30).33
TROMBOPROFILAXIS
A pesar de que existe consenso acerca de la administracin de heparina no fraccionada o de heparina de bajo peso molecular en el preoperatorio y el posoperatorio, existe poca informacin con respecto a la dosis apropiada en los pacientes con
obesidad severa.34 La literatura apoya el empleo de heparina de bajo peso molecular con base en el peso corporal total en pacientes con obesidad (90 a 150 kg),
pero slo se incluy un pequeo nmero de pacientes de ms de 150 kg en estos
estudios. Se report que los niveles subteraputicos de antifactor Xa son ms
comunes en la administracin una vez al da que cuando se administra cada 12
h en pacientes con obesidad. Se recomienda que se realice una determinacin de
niveles de antifactor Xa cuatro horas despus de la administracin de heparina
de bajo peso molecular en pacientes que previamente se controlaban con anticoagulantes orales.35
En resumen, reducir las complicaciones quirrgicas en pacientes con obesidad, en especial con obesidad severa, requiere la deteccin de aquellos que tengan mayor riesgo de complicaciones quirrgicas cardiovasculares y trombticas,
y considerar que estos pacientes tienen una mayor frecuencia de enfermedad pulmonar crnica, principalmente restrictiva. Para la evaluacin de riesgo quirrgico todos los pacientes con obesidad severa requieren la realizacin de una historia
clnica completa, una exploracin fsica exhaustiva de la funcin cardiopulmonar, una radiografa de trax y un electrocardiograma de 12 derivaciones. Los pacientes con obesidad severa que tengan limitacin de la tolerancia a la actividad
fsica requieren una evaluacin adicional de la funcin cardiovascular y un tratamiento para el control de comorbilidades cuando sea necesario antes del procedimiento quirrgico.
182
(Captulo 19)
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184
(Captulo 19)
20
Valoracin perioperatoria
en ciruga baritrica
Vctor A. de la Garza Estrada, Jessica Lizett Carrillo Ocampo
INTRODUCCIN
La obesidad se define como un ndice de masa corporal (IMC: relacin entre el
peso en kilogramos dividido entre la estatura o talla en metros elevada al cuadrado) w 30 kg/m2, mientras que la obesidad mrbida es la condicin con un IMC
w 35 kg/m2. Con el incremento tan importante que ha tenido la obesidad en el
mundo entero en los ltimos 15 aos la ciruga baritrica ha surgido como una
opcin teraputica de gran utilidad para muchos pacientes. En los ltimos aos
se han desarrollado diversas tcnicas que han tenido sus propios seguidores; entre
ellas se cuenta la banda gstrica ajustable, el bypass gstrico en Y de Roux, la
manga gstrica con gastroplastia vertical, la derivacin biliopancretica con
switch duodenal y la derivacin yeyunoileal. Todas estas tcnicas se pueden llevar a cabo por va laparoscpica o abierta, y cada una tiene su nivel de reduccin
de peso, que vara de 30 a 80% en los casos ms exitosos, con una duracin de
la disminucin del peso tambin muy variable.
INDICACIONES
En la actualidad la ciruga baritrica est indicada en pacientes mayores de 25
aos de edad con un IMC w 40 kg/m2, o bien en pacientes con la presencia de
alguna otra patologa agregada, como diabetes mellitus tipo 2, cardiopata coro185
186
(Captulo 20)
naria estable, sndrome de apnea obstructiva del sueo, enfermedad por reflujo
gastroesofgico o mala calidad de vida por problemas psicolgicos causados por
la obesidad mrbida, y que tienen un IMC w 35 kg/m2; asimismo, en los adolescentes entre los 15 y los 25 aos de edad, aunque en este grupo tal vez la indicacin que ms destaque sea la relativa a la problemtica psicolgica que implica
la obesidad. Hoy en da la ciruga baritrica est considerada como una opcin
teraputica de gran ayuda en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en quienes
se llega a observar mejora en todos los ndices metablicos consecutivos a la impresionante reduccin de peso.
COMPLICACIONES
Antes de pasar a las recomendaciones para la valoracin perioperatoria de la ciruga baritrica es importante conocer las complicaciones que pueden presentar los
pacientes que se someten a este procedimiento. Siendo un tipo de ciruga que se
efecta en pacientes con obesidad mrbida, se pensara que la tasa de morbilidad
y mortalidad es muy elevada; sin embargo, la mortalidad tiene tasas ms bien bajas, que oscilan entre 0.02 y 1%, y que dependen de que el procedimiento se haga
en un centro especializado donde los cirujanos tengan mucha experiencia en el
procedimiento que vaya a efectuarse, de la edad del paciente (aumenta la mortalidad en los pacientes > 60 aos de edad) y de contar con un equipo multidisciplinario que atienda este tipo de pacientes con regularidad.
Con respecto a la morbilidad de la ciruga baritrica la frecuencia de las complicaciones vara segn los distintos aparatos y sistemas corporales. Entre las
complicaciones ms frecuentes estn las siguientes.
S Enfermedad tromboemblica venosa: la obesidad, por s misma, es un
factor de riesgo para la aparicin de fenmenos tromboemblicos venosos,
tanto centrales como perifricos, de ah que se deba poner especial atencin
en este rubro. En los distintos reportes publicados se ha observado una frecuencia de enfermedad tromboemblica venosa de entre 10 y 15%.
S Complicaciones del aparato respiratorio: debido al incremento tan importante de la grasa corporal por la propia obesidad, la distensibilidad pulmonar y el intercambio gaseoso suelen estar disminuidos, de ah que la posibilidad de que surjan complicaciones respiratorias en el posoperatorio
mediato sea muy alta. Las complicaciones ms frecuentes son atelectasias,
neumonas e hipercapnia por retencin importante del bixido de carbono.
S Infecciones: la grasa que abunda en el tejido celular subcutneo hace que
las infecciones sean un problema frecuente en los pacientes posoperados
Valoracin perioperatoria en ciruga baritrica
187
debido a la gran posibilidad que esa grasa tiene de infectarse. Las infecciones de piel y tejido celular son mucho ms comunes con los procedimientos
abiertos, mientras que con los laparoscpicos son menores.
S Otras complicaciones: se presentan complicaciones que tienen que ver
ms con los propios procedimientos efectuados, como hemorragias, fugas
de las zonas de anastomosis y colecciones hemticas o serosas. La frecuencia vara segn la habilidad del cirujano y el sitio donde se realice el procedimiento. Se ha visto una relacin muy directa con la curva de aprendizaje
de los procedimientos quirrgicos para tratar la obesidad mrbida. Las
complicaciones relativas a estos procedimientos varan de 5% en cirujanos
que empiezan a 0% en cirujanos experimentados.
Otra complicacin relativamente frecuente tiene que ver con cadas de los pacientes, ya que su manejo suele ser complicado, sobre todo durante su movilizacin y en los traslados en camillas y las mesas quirrgicas. Estas cadas suelen
dar lugar a traumatismos de mayor o menor gravedad, con las consecuentes fracturas. La manera de atender esta posible complicacin es contar con las instalaciones y el mobiliario adecuados para el manejo de este tipo de pacientes, as
como con personal entrenado en ello.
Un aspecto muy importante a recordar es que un procedimiento quirrgico de este
tipo para un paciente que decide optar por esta medida para bajar de peso nunca
ser un procedimiento de urgencia. Ello se debe tener en mente para tomar en
cuenta que se tiene todo el tiempo necesario para que el paciente sea sometido
a todas las evaluaciones preoperatorias que sean necesarias.
De los estudios de laboratorio y gabinete suele recurrirse a los ms comunes:
citologa hemtica completa, qumica sangunea completa, examen de orina y
pruebas de coagulacin. Si hubiese sospecha de problemas con la agregacin plaquetaria por consumo de medicamentos que pudiera alterar este parmetro, se
debe tomar una agregometra. En casos especiales, y ante sospechas clnicas fundadas, se puede pensar en agregar otros estudios, como seran los de tiroides o
de otras hormonas (cortisol y prolactina, entre otras).
En cuanto a los estudios de gabinete se recurre a los usuales: radiografa de
trax en dos posiciones, posterolateral y lateral, y electrocardiograma (ECG).
Muchas referencias sealan que este ltimo se de debe tomar nada ms en pacientes mayores de 40 aos de edad; sin embargo, nunca sale sobrando tomar un ECG
de 12 derivaciones en cualquier paciente que vaya a ser sometido a un procedi-
188
(Captulo 20)
miento quirrgico baritrico. En casos especiales, y ante la sospecha de problemas cardiacos de fondo o porque algn paciente tiene factores de riesgo para patologa cardiaca, vale la pena agregar un ecocardiograma, simple o de esfuerzo,
con la finalidad de contar con una evaluacin ms detallada.
En caso de que se sospeche patologa respiratoria importante se puede recurrir
a pruebas de funcin respiratoria, con la espirometra en primer lugar. Algunos
autores llegan a recomendar que a todos los pacientes con obesidad mrbida se
les haga una polisomnografa para evaluar ms a fondo el problema de apnea del
sueo, que es tan comn en esta poblacin; sin embargo, se considera que las evaluaciones respiratorias se deben dejar para los pacientes con manifestaciones clnicas de problemas respiratorios graves.
En algunos pacientes tambin es importante hacer una endoscopia esofagogstrica antes del procedimiento, sobre todo si hay sospecha o manifestaciones
de enfermedad por reflujo gastroesofgico o de enfermedad acidopptica.
Una vez que los estudios estn completos el paciente debe ser evaluado por el
clnico que sea parte del equipo quirrgico y que tenga experiencia en el manejo
de pacientes con obesidad mrbida. Este mdico puede ser internista, cardilogo,
endocrinlogo, mdico general o de cualquier otra especialidad mdica, pero con
experiencia en la atencin de estos pacientes. l ser el encargado de hacer la evaluacin del riesgo general del paciente con todos los estudios a la mano.
Despus el paciente deber ser visto por el anestesilogo que vaya a estar a cargo del procedimiento anestesiolgico. El paciente con obesidad mrbida tiene,
con mucha frecuencia y debido a su elevado volumen, problemas con la anatoma
de la va area superior, situacin que con mucha frecuencia dificulta el proceso de
la intubacin. Ser el anestesilogo quien haga la evaluacin de la va area de
cada paciente, de preferencia uno o dos das antes del procedimiento, para procurar contar con todo el equipo necesario. Es muy recomendable que el anestesilogo tambin tenga experiencia en la atencin de estos pacientes, adems de que
procurar evitar hacer su evaluacin en la sala del preoperatorio. Otro aspecto importante que se debe evaluar es la presencia de venas perifricas para la colocacin de las diferentes soluciones. Ser tambin el anestesilogo quien decida, en
caso de que algn paciente no tuviese venas superficiales adecuadas, recurrir a
la colocacin de catteres centrales por va yugular o subclavia.
VALORACIN TRANSOPERATORIA
Salvo en casos de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio, por lo
general no hace falta contar en el quirfano con un internista, un cardilogo o un
intensivista. En la mayora de los casos el manejo transoperatorio recae en el
189
anestesilogo. La sedacin y la intubacin deben tener una estrecha vigilancia

transoperatoria por parte de este profesional, con la finalidad de detectar cualquier problema con la oxigenacin, principalmente. Se deber verificar que la intubacin sea correcta y que la ventilacin sea la adecuada. El manejo de lquidos
es otro problema que se debe considerar, debido al volumen de estos pacientes.
Por ello, adems de la presin arterial se debe vigilar la diuresis del paciente durante todo el procedimiento quirrgico.
Se debe recordar que muchos de los medicamentos empleados para la anestesia suelen acumularse en el tejido graso, de tal modo que la acumulacin de los
anestsicos en los pacientes con obesidad mrbida es otra consideracin muy importante.
El anestesilogo tambin debe vigilar que el paciente est bien colocado y que
no haya puntos de presin en zonas del organismo donde no debe haberlas, en
especial en las extremidades superiores e inferiores, ya que la posibilidad de que
surjan problemas neurticos en el posoperatorio es muy alta.
La valoracin transoperatoria no debe terminar junto con el procedimiento
quirrgico, sino que se debe extender hasta las primeras dos a tres horas en que
el paciente se encuentre ya en la sala de recuperacin, que es el sitio donde suelen
manifestarse las primeras complicaciones, tanto en lo relacionado con la anestesia como con el propio procedimiento quirrgico, las cuales muchas veces son
graves.
En el procedimiento quirrgico se pueden detectar complicaciones, sobre todo
del tipo de hemorragias no detectadas por el cirujano y su equipo durante la propia intervencin. La hipotensin, la taquicardia y la oliguria son signos de alarma
que ameritan la revaloracin inmediata del paciente.
Debido a la acumulacin de los anestsicos es probable que el despertar de los
pacientes sea mucho ms lento de lo habitual. Es por ello que el anestesilogo no
deber autorizar la salida del rea de recuperacin de un paciente sino hasta que
est bien despierto, respire por s mismo, atienda rdenes verbales, ventile adecuadamente y movilice todo su organismo. Si la recuperacin se prolongara ms
de cuatro a cinco horas, quiz se recomiende enviar al paciente a una unidad de
cuidados intensivos o intermedios con el fin de que pueda ser vigilado ms estrechamente hasta su total recuperacin, para que pueda ser enviado a piso.
VALORACIN POSOPERATORIA
En los primeros tres a cinco das la vigilancia posoperatoria corre a cargo del cirujano, pero los pacientes de riesgo de moderado a alto estn a cargo del internista
que est participando. La vigilancia posoperatoria se debe centrar en los siguien-
190
(Captulo 20)
tes puntos: prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa, prevencin de

complicaciones respiratorias y prevencin de infecciones.
Para la prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa se recomienda
recurrir al uso de heparinas de bajo peso molecular, iniciadas dentro de las primeras 12 h de terminada la ciruga y continuadas hasta 10 das despus, incluso aunque el paciente haya sido dado de alta. Las heparinas de bajo peso molecular, pese
a la molestia que implica la inyeccin subcutnea diaria, han demostrado ser de
gran utilidad en la prevencin de enfermedad tromboemblica venosa, que constituye una muy grave complicacin. Adems, no hay que olvidar el uso de la ambulacin temprana tan pronto como se pueda llevar a cabo, as como el correcto
empleo de medias antitrombticas. Todas estas medidas reducen al mnimo la posibilidad de complicaciones tromboemblicas.
En cuanto a las complicaciones pulmonares, se puede recurrir a la espirometra
incentiva frecuente a lo largo del da, incluso hasta un par de semanas despus
del procedimiento. Asimismo, es de suma importancia movilizar el trax a su mxima expresin para evitar la acumulacin de secreciones y la aparicin de atelectasias. El uso de oxgeno complementario por puntas nasales en los primeros das
despus de la operacin tambin es recomendable, al igual que la ambulacin
temprana.
Si se considera que la ciruga baritrica es un procedimiento limpio, la necesidad de usar antibiticos profilcticos se debe limitar al empleo de una dosis de
antibitico en el momento de la incisin y dos dosis ms a las 8 y 16 h despus
de terminado el procedimiento. Desde luego que todas las medidas encaminadas
a evitar infecciones estn ms que recomendadas, como el uso de todo procedimiento de esterilizacin de los campos quirrgicos y de lavado del equipo de cirujanos y enfermera, as como evitar la contaminacin innecesaria de todo lo que
deba estar estril.
El manejo de lquidos y alimentacin depender de cada caso; lo importante
es mantener al paciente bien hidratado, con un buen balance electroltico. En
cuanto a la nutricin, por lo general los pacientes ya estn ingiriendo lquidos a
las 24 h como mximo y a las 48 h ya pueden ingerir otros nutrientes en forma
de licuados o hasta papillas; de ah que la nutricin no sea un problema de gran
cuidado en los primeros das despus de una operacin de este tipo. Sin embargo,
en el largo plazo, los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones s requieren una vigilancia nutricional, cuyo tema es parte de otro captulo.
Cuidados de enfermera e instalaciones

Desde luego que nada de lo aqu comentado puede llegar a feliz trmino si no se
cuenta con el apoyo de un grupo de enfermera avezado en la atencin de pacien-
191
tes obesos. Adems del personal adecuado, se debe contar con personas que tengan entrenamiento especializado en el manejo de individuos de gran volumen,
con la finalidad de evitar cadas y otras lesiones al movilizarlos. Para ello no se
requiere una gran fuerza fsica, sino ms bien conocer las maniobras adecuadas
para la movilizacin de este tipo de personas.
Las instalaciones son ahora una prioridad para cualquier institucin que atienda a este tipo de pacientes. Se debe contar con camas especiales para ellos, al igual
que mesas quirrgicas, y no deben faltar los brazaletes apropiados para la medicin correcta de la presin arterial. Adems, las enfermeras deben tener experiencia para la adecuada toma de muestras de sangre y canalizacin de venas en personas con abundante tejido adiposo.
MANEJO PSICOLGICO
Aunque en la valoracin perioperatoria normalmente no hay participacin del
manejo psicolgico, ste es muy importante en la etapa preoperatoria, ya que en
ella se deben evaluar muy a fondo los motivos y las expectativas de los pacientes
para someterse a este tipo de intervenciones. Un paciente que llegue a operarse
sin haber resuelto o sin estar del todo consciente de una serie de problemas psicolgicos puede llegar a tener un proceso posoperatorio muy complicado; de ah
que la participacin del psiclogo sea fundamental durante todo el proceso.
Consentimiento informado
El consentimiento informado es un proceso que debe llevar a cabo el cirujano encargado de la atencin del paciente. En su representacin lo har el internista que
participe en el manejo. Debe quedar asentado, con todo detalle y en un lenguaje
que pueda entender el paciente, en qu consiste el procedimiento y lo que se espera del mismo, as como las posibles complicaciones. El consentimiento informado debe ir firmado y fechado por el propio paciente y alguna otra persona de su
confianza, adems de contar con la firma del cirujano responsable. Se expedir
en duplicado, y una copia se le deber entregar al paciente.
RESUMEN
La ciruga baritrica, con todas sus variantes, es un procedimiento cuya frecuencia se espera que aumente en los prximos aos como una opcin teraputica para
192
(Captulo 20)
los pacientes con obesidad mrbida. Adems del riesgo que implica cualquier
procedimiento quirrgico abdominal, la ciruga baritrica tiene sus peculiaridades, las cuales deben ser conocidas por todas las personas que participen en este
tipo de procedimientos. Es una intervencin que nunca se debe hacer de urgencia
y siempre debe involucrar todo un equipo especializado en el manejo de este tipo
de pacientes, as como instalaciones adecuadas para su manejo correcto. Slo con
todo esto ser posible obtener los resultados que se espera de la ciruga baritrica.
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Seccin VII
Perioperatorio
renal
Seccin VII. Perioperatorio renal
21
Valoracin de la funcin renal
preoperatoria. Proteccin renal
Irene Prez Pez
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un trastorno complejo que involucra diferentes factores etiolgicos. Existen diversas formas de presentacin que van desde la elevacin de las cifras de creatinina hasta la falla renal con datos de anuria,
que por lo general se asocia a diversas complicaciones.
Los procedimientos quirrgicos representan un importante factor de riesgo
para el desarrollo de IRA, con una incidencia que vara de 0.8 a 40%, dependiendo del tipo de procedimiento. Alrededor de 10 a 20% de los pacientes pueden evolucionar a IRC.
Los estudios retrospectivos han mostrado que la presencia de IRA posterior
a ciruga no cardiaca es un factor de prediccin independiente de mortalidad hospitalaria, con una mortalidad de 26.4%, en comparacin con 2.5% en los pacientes que no presentan IRA. En un estudio de cohorte se observ a pacientes que
a pesar de tener recuperacin completa de la IRA posoperatoria presentaron un
RR de 1.20 a largo plazo, en comparacin con los pacientes que no tuvieron IRA.
Si bien es cierto que la falta de unificacin de criterios para definir la IRA o
para clasificarla ha resultado en una diversidad de cifras en cuanto a incidencia
y prevalencia en pacientes hospitalizados, lo que realmente es evidente es que a
pesar de los grandes avances que se han logrado para detectar factores de riesgo
e implementar nuevas medidas teraputicas la mortalidad y la morbilidad asociadas con la IRA continan en incremento. La incidencia de IRA vara de 5% en
los pacientes hospitalizados a entre 30 y 50% en los pacientes en unidades de cuidados intensivos; adems, hay evidencia suficiente acerca de que la incidencia
se est incrementando a cifras alarmantes.
195
196
(Captulo 21)
Asimismo, los estudios observacionales han logrado establecer la relacin de

incremento de la estancia hospitalaria tanto en unidades de cuidados intensivos
como en estancia hospitalaria en general en los pacientes que presentan IRA posoperatoria. Esto al parecer se relaciona con la presentacin de un mayor riesgo
de disfuncin orgnica, alteraciones cidobase y electrolticas, y riesgo de sobrecarga hdrica.
La etiologa de la oliguria aguda debe ser investigada de manera oportuna en
la etapa perioperatoria. En casos de hipoperfusin renal severa existe un periodo
de ventana muy estrecho de slo 30 a 60 min entre la presentacin de la oliguria
y el inicio de necrosis tubular aguda (NTA).
La IRA perioperatoria resulta de muchos factores; sin embargo, la causa ms
comn de IRA perioperatoria es la presencia de NTA causada por isquemia, aunque este proceso es comnmente llamado necrosis; la prdida de clulas epiteliales posterior a isquemia resulta tanto de necrosis como de apoptosis. Las clulas tubulares daadas se desprenden y obstruyen la rama descendente del asa de
Henle, provocando con ello que se filtre de nuevo dentro del intersticio renal. Una
segunda contribucin al dao renal la constituyen la activacin del sistema reninaangiotensinaaldosterona, constriccin de los vasos glomerulares y reduccin del filtrado glomerular. Una vez que se dispara la NTA por isquemia aguda
sigue una fase de mantenimiento que puede llegar a durar entre una y dos semanas, cuando el filtrado glomerular cae en forma importante. En esta fase el tono
vasomotor renal depende de influencias opositoras de xido ntrico y la accin
potente del vasoconstrictor endgeno de larga duracin ET1. Los factores que
ayudan a determinar la recuperacin renal son escasamente entendidos. La recuperacin renal que va a ocurrir es usualmente detectable dentro de las tres primeras semanas de iniciado el dao.
Por todo esto, la principal estrategia del manejo preoperatorio consiste en
identificar a los pacientes que presenten un elevado riesgo de desarrollar lesin
renal aguda (LRA), mediante las siguientes medidas:
a. Identificar al paciente con un alto riesgo de presentar IRA y optimizar las
condiciones mdicas preexistentes.
b. Monitorear la funcin renal.
c. Implementar medidas de prevencin renal perioperatoria.
IDENTIFICAR AL PACIENTE CON ALTO

RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
En estudios de metaanlisis de riesgo preoperatorio para el desarrollo de IRA en
el posoperatorio la preexistencia de enfermedad renal result ser el factor de ries-
Valoracin de la funcin renal preoperatoria. Proteccin renal
197
go ms importante. Sin embargo, algunas enfermedades sistmicas, diversos frmacos conocidos como nefrotxicos y ciertos procedimientos quirrgicos
se relacionan tambin con un incremento del riesgo de insuficiencia renal.
Se ha establecido un ndice de riesgo para el desarrollo de IRA durante la ciruga general a travs del uso de datos adquiridos en forma prospectiva. Los factores de riesgo para IRA identificados en este estudio fueron la edad > 56 aos, el
sexo masculino, la insuficiencia cardiaca congestiva, la presencia de ascitis, la
hipertensin, la ciruga de urgencia, la ciruga intraperitoneal, la creatinina preoperatoria > 106 mmol/L y la diabetes mellitus. Los pacientes con seis o ms de
estos factores tuvieron 10% de incidencia de IRA y un cociente de riesgos de
46.2, en comparacin con los pacientes que presentaban menos de tres factores
de riesgo.
El reconocimiento oportuno y la optimizacin de estas condiciones es un punto importante que tiene la finalidad de evitar o limitar insuficiencia renal perioperatoria.
MONITOREO DE LA FUNCIN RENAL

A pesar del gran progreso para entender los mecanismos fisiopatolgicos de la
IRA, an existe la gran limitante de no tener una definicin de IRA que sea universalmente reconocida. En los ltimos aos se ha propuesto el trmino de lesin
renal aguda, que integra la falla renal y reconoce que la funcin renal declina despus de una lesin que causa alteraciones estructurales y funcionales a nivel
renal.
As, los criterios propuestos para LRA incluyen una reduccin abrupta (primeras 48 h) de la funcin renal, que actualmente se define como un incremento en
la creatinina srica mayor o igual a 0.3 mg/dL, o un incremento en los niveles de
creatinina srica mayor o igual a 50%, o bien una reduccin del volumen urinario
(definido por oliguria < 0.5 mL/kg/h por ms de seis horas). Asimismo, se propuso un sistema de clasificacin en el cual se intenta definir el grado de disfuncin
renal en el momento del diagnstico y facilitar el seguimiento en el curso de la
enfermedad. La clasificacin de RIFLE propuesta (riesgo, lesin, falla, prdida
y enfermedad renal terminal) utiliza cambios en los niveles de creatinina y volumen urinario. La seleccin de estos criterios para el diagnstico de LRA se basa
en la evidencia de que incluso los pequeos incrementos en los niveles de creatinina se asocian con resultados adversos, lo cual se ha demostrado en diferentes
escenarios.
Dado que hasta 50% de las nefronas funcionales se pueden perder antes de presentar cambios en la concentracin srica de creatinina, la habilidad de detectar
198
(Captulo 21)
alteraciones renales antes de un incremento en los niveles de creatinina srica

sera un importante avance. Diversos biomarcadores se encuentran en estudio;
sin embargo, an no se encuentran disponibles en la prctica clnica. La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrfilos (NGAL) es una protena que se encuentra
en la orina y el plasma de los pacientes con IRA hasta 48 h antes de que los niveles
de creatinina comiencen a elevarse. Los niveles de cistatina C, un inhibidor de
proteasa menos afectado que la creatinina por la edad, el sexo, la masa muscular
y la dieta, tambin permiten la deteccin en forma oportuna de IRA. Adems, el
desarrollo de acidosis metablica o alteraciones electrolticas, incluyendo hipercalemia, puede indicar la presencia de IRA.
INTERVENCIONES DE PREVENCIN
RENAL PERIOPERATORIA
La mayora de las prcticas que se usan actualmente para brindar proteccin renal
se basan en la tradicin o la informacin anecdtica, o la extrapolacin de modelos animales; sin embargo, el principal objetivo del anestesilogo durante el periodo perioperatorio deber ser el mantenimiento de un gasto urinario mayor de
0.5 mL/kg/h, aunque no existen estudios aleatorizados que confirmen esta aseveracin.
Existen posibles estrategias dirigidas a disminuir el desarrollo de disfuncin
renal, como son:
1. Mantener una adecuada entrega de oxgeno a travs de un adecuado gasto
cardiaco, una adecuada capacidad transportadora de oxgeno y una apropiada saturacin de hemoglobina.
2. Supresin de constriccin renovascular, mediante el mantenimiento de un
adecuado volumen intravascular y el uso de infusiones de manitol, bloqueadores canales de calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
3. Vasodilatacin renal por agentes dopaminrgicos, prostaglandinas y pptido natriurtico auricular.
4. Mantener un adecuado flujo tubular a travs del uso de diurticos de asa y
manitol.
5. Disminuir la demanda de oxgeno con el uso de diurticos de asa.
6. Atenuar el dao de isquemia por reperfusin como resultado de la liberacin de oxgeno de radicales libres y iones de calcio.
La optimizacin del volumen intravascular y el gasto cardiaco pueden tener un
efecto positivo en la funcin renal perioperatoria, segn recientes estudios. En
Valoracin de la funcin renal preoperatoria. Proteccin renal
199
los pacientes de alto riesgo la optimizacin del gasto cardiaco o el transporte de

oxgeno result en una disminucin del riesgo operatorio de IRA tanto en el subgrupo que se inici en forma temprana como en el que se inici durante el transoperatorio y el posoperatorio.
El manejo intraoperatorio y la optimizacin hemodinmica de la proteccin
renal recaen sobre todo en el mantenimiento de un adecuado volumen intravascular y presin media arterial. El objetivo es mantener una presin arterial de perfusin apropiada para el paciente. La restitucin a travs de terapia hdrica agresiva
por s sola puede no superar los efectos hipotensores de la anestesia en algunos
pacientes y puede conllevar a complicaciones posoperatorias.
Dopamina
Acta sobre los receptores dopaminrgicos DA1 y DA2. El uso de dosis bajas de
dopamina fue ampliamente aceptado en la prctica clnica con la finalidad de prevenir o tratar la disfuncin renal. Sin embargo, diversos estudios han concluido
que no existe evidencia de este efecto.
Fenoldopam
Es un anlogo de la dopamina. Las ventajas sobre la dopamina incluyen incremento de la potencia dopaminrgica, ausencia de taquiarritmias y la habilidad
para usarse en forma segura a travs de una vena perifrica. Sin embargo, an se
requieren estudios que favorezcan la utilidad del fenoldopam en la prevencin
de IRA.
Pptido natriurtico auricular

Es una potente hormona diurtica protectora renal que acta en el glomrulo renal e incrementa la presin hidrosttica glomerular al dilatar las arteriolas aferentes, con constriccin de las arteriolas eferentes y, por ende, incremento en el filtrado glomerular. Existen tambin anlogos sintticos de PNA, como son la
anaritida y la ularitida, los cuales han sido usados con fines profilcticos en insuficiencia renal; sin embargo, se requieren ms estudios que puedan garantizar el
uso seguro de estos frmacos.
Manitol
Es un diurtico osmtico que incrementa el flujo sanguneo renal secundario a
la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras intrarrenales, disminuye la pro-
200
(Captulo 21)
duccin de renina y reduce el edema de las clulas endoteliales. El manitol ha

mostrado efectos benficos en estudios realizados en pacientes con trasplante renal, en presencia de un adecuado volumen intravascular. No obstante, puede presentar efectos adversos en dosis elevadas, causando vasoconstriccin intrarrenal
e IRA subsecuente.
Las diversas opciones teraputicas han mostrado ser prometedoras en modelos
animales; sin embargo, los resultados en estudios clnicos han sido menos prometedores. Hasta el momento slo la replecin del volumen intravascular ha mostrado efectividad para abatir la insuficiencia renal perioperatoria. Slo una opcin farmacolgica ha mostrado efecto profilctico: la Nacetilcistena
administrada en dosis de 600 mg va oral dos veces al da antes y durante el da
de la administracin de radiocontraste ha mostrado un efecto benfico en la prevencin de IRA. No obstante, no hay estudios que apoyen su uso en la etapa preoperatoria.
CONCLUSIN
La insuficiencia renal aguda en el escenario perioperatorio es una complicacin
con grandes repercusiones, por lo que las estrategias preventivas pueden ser las
mejores armas para prevenir alteraciones y el establecimiento de falla renal. Se
deber hacer hincapi en la deteccin de los pacientes de alto riesgo y evitar frmacos considerados como nefrotxicos durante el periodo perioperatorio. Asimismo, se deben reconocer en forma oportuna los datos que sugieren IRA, para
actuar en forma directa sobre los factores subyacentes.
22
Manejo perioperatorio del paciente
con insuficiencia renal crnica
Bernardo Moguel Gonzlez, Francisco E. Rodrguez Castellanos
INTRODUCCIN
Los procedimientos quirrgicos son frecuentes en los pacientes con insuficiencia

renal crnica (IRC). Entre los procedimientos ms utilizados est la colocacin
de accesos vasculares (fstulas arteriovenosas o injertos vasculares) en complicaciones asociadas a enfermedad vascular perifrica, enfermedad coronaria y trasplante renal. En algunos subgrupos, como los pacientes con enfermedad renal poliqustica, son ms frecuentes la patologa colnica y los aneurismas que en la
poblacin general.
RIESGO QUIRRGICO
El riesgo quirrgico en pacientes con IRC, al igual que en la poblacin general,
est determinado por el tipo de ciruga y la indicacin de la misma. La necesidad
de ciruga se puede clasificar como urgente o electiva. La ciruga de urgencia se
asocia con mayor morbilidad y hasta cinco veces ms mortalidad para los pacientes con IRC.1 De acuerdo con reportes de la literatura, se ha observado que la ciruga electiva no cardiaca tiene una tasa de mortalidad de 1 a 4%.2
En los pacientes con IRC que son sometidos a ciruga cardiaca, sea revascularizacin coronaria o cambio valvular, y requieren pinzamiento artico y circulacin extracorprea, la tasa de mortalidad va de 10 a 20%, con una morbilidad y
201
202
(Captulo 22)
estancia en terapia intensiva mayores. En la poblacin general sometida a este

tipo de procedimientos la mortalidad es de aproximadamente 2%.3
La tcnica quirrgica es importante por varias razones. Puede empeorar el grado de insuficiencia renal por los nefrotxicos (medio de contraste no yodado) utilizados en el perioperatorio, llegando a producir otra complicacin, como la nefropata; por medio de contraste se observa en 2% de los pacientes sin factores
de riesgo y entre 50 y 60% de los pacientes con cierto grado de IRC. La ciruga
laparoscpica tiene varios beneficios: es menos invasiva y requiere un menor
tiempo de recuperacin en trminos generales, pero parte de su tcnica produce
neumoperitoneo, el cual se ha asociado con disminucin de la perfusin renal.4
Para mantener el flujo renal se recomienda que la presin intraabdominal por insuflacin no sea mayor de 15 mmHg y que la reposicin de lquidos sea adecuada,
para disminuir la hipotensin arterial asociada a la tcnica laparoscpica.
El estado de volumen debe tener como objetivo claro la euvolemia en los pacientes con IRC o con algn grado de insuficiencia renal aguda. Durante el periodo de induccin anestsica y el transoperatorio se debe mantener una estrecha
vigilancia hemodinmica, con presin arterial media de 65 a 70 mmHg, presin
venosa central de 10 a 15 mmHg o presin arterial pulmonar en cua de 10 a 15
mmHg. La administracin de lquidos intravenosos se debe hacer segn lo indicado, sea con solucin cristaloide, coloide o con productos sanguneos. An no
hay un consenso acerca de cul es el cristaloide ideal en este tipo de poblacin,
pero en general se recomienda solucin salina a 0.9%.5 La solucin salina es hipertnica e hiperclormica en comparacin con el plasma; los pacientes con IRC
pueden no tener un manejo ptimo de sodio y cloro, por lo que la administracin
mayor de 30 mL/kg de solucin salina puede desencadenar acidosis metablica
hiperclormica, con la consecuente dificultad del manejo de potasio y el favorecimiento de hipercalemia. Otra opcin sera el uso de solucin de Hartmann.5
Manejo especfico para el riesgo quirrgico

Potasio
No existen recomendaciones formales acerca de los niveles ptimos preoperatorios de potasio en los pacientes con IRC. Existe una tendencia hacia la acidosis
metablica, lo cual puede perpetuar los niveles sricos altos de potasio. La incidencia de hipercalemia en los pacientes con IRC va de 19 a 38%.2,6 Una complicacin de la anestesia general puede ser la depresin respiratoria, que puede complicar el estado cidobase con un trastorno mixto, por lo que se ha sugerido
evitar este tipo de anestesia cuando los niveles de potasio srico sean mayores de
5.5 mEq/L.
Manejo perioperatorio del paciente con insuficiencia renal crnica
203
Alteraciones cidobase
En este grupo de pacientes se observa un estado de acidosis metablica crnica
secundaria a mltiples mecanismos, los cuales se asocian con complicaciones
como hipoalbuminemia, resistencia a la insulina y una mayor morbimortalidad
perioperatoria. Dicho estado de acidosis puede empeorar con la administracin
de medicamentos o con la induccin anestsica. No existe un nivel srico de bicarbonato como meta antes de la ciruga, sino que nicamente se ha recomendado
mantener niveles mayores de 18 mEq/L. En caso de administracin de bicarbonato en este tipo de pacientes la complicacin ms comn es sobrecarga hdrica
cuando el gasto urinario est comprometido.
Hemorragia
La uremia es un factor de predisposicin al sangrado, debido a la presencia de
disfuncin plaquetaria, teniendo como principales responsables las molculas
intermedias, como el cido guanidinosuccnico.7 An es tema de controversia el
tiempo que permanece la disfuncin plaquetaria a pesar de la reduccin de niveles de urea. La evaluacin de los trastornos hemorrgicos en este grupo de pacientes se hace mediante el tiempo de sangrado, teniendo como lmite entre 10 y 15
min, ya que los valores mayores se asocian con un riesgo elevado de sangrado.
Los pacientes en tratamiento con hemodilisis estn en contacto de forma continua con la heparina, la cual tiene un efecto anticoagulante residual en las siguientes dos horas posteriores al procedimiento, a menos que se realicen sesiones
de hemodilisis sin heparina, con los riesgos que esto conlleva. Se debe realizar
la sesin de hemodilisis de forma ordinaria 12 h previas a la ciruga.8
Anemia
La anemia en este grupo de pacientes es multifactorial; la disminucin progresiva
de la funcin renal acenta dicha manifestacin. Es importante recordar que la
presencia de anemia se asocia con una serie de complicaciones crnicas importantes, principalmente cardiovasculares.7
Se ha sugerido que en los pacientes con IRC que se someten a procedimientos
quirrgicos hay un mayor nmero de complicaciones transoperatorias (arritmias,
hipotensin arterial e hipoperfusin tisular) cuando los niveles de hematcrito se
encuentran entre 20 y 26% la incidencia de estas complicaciones es menor con
niveles de hematcrito mayores.
En la ciruga cardiovascular con circulacin extracorprea es relevante el nivel de hemoglobina preoperatorio, ya que los pacientes son sometidos a cierto
grado de hemodilucin durante el procedimiento, lo cual se asocia con complicaciones ms frecuentes.9
204
(Captulo 22)
La forma ms rpida de correccin es la transfusin de paquetes globulares,

aunque la complicacin ms frecuente en esta poblacin es la hipercalemia, presente hasta en 44% de los pacientes que son transfundidos.2 Ante un procedimiento electivo se recomienda el uso de eritropoyetina recombinante humana semanas previas al procedimiento, para poder tener una elevacin de hematcrito
a niveles aceptables (36%); asimismo, es indispensable tener adecuados niveles
de hierro previo al uso de esta hormona, con el fin de optimizar los resultados.
Riesgo de infecciones/profilaxis antimicrobiana
La uremia siempre se ha considerado como un estado de escasa respuesta inmunitaria. En estudios experimentales se han observado una deficiente funcin de las
clulas presentadoras de antgenos, activacin de monocitos, estado proinflamatorio, niveles altos de interleucina 12 y disminucin de la relacin de linfocitos
CD4+/CD8+.10
La infeccin ms frecuente en este grupo de pacientes se asocia con los accesos
vasculares o peritoneales. Como se coment, la ciruga ms comn la constituye
la creacin de una fstula arteriovenosa, por lo que antes de dicho procedimiento
se debe descartar infeccin activa del acceso vascular temporal y efectuar una
bsqueda de portadores y de sitios que pueden ser reservorios de Staphylococcus
aureus.11,12 En cuanto a procedimientos menores (p. ej., dentales), la profilaxis
que se sigue es la misma que en la poblacin general para prevenir endocarditis.
Riesgo cardiovascular
El riesgo cardiovascular asociado a IRC est claramente establecido. La mortalidad cardiovascular es de 10 a 100 veces mayor en los pacientes en dilisis que
en la poblacin general.13
La hipertensin arterial sistmica es un factor de riesgo cardiovascular tradicional asociado a IRC. La presin arterial sistlica ha demostrado una asociacin
ms clara con muerte cardiovascular en pacientes con dilisis que la presin de
pulso y la presin diastlica. Las recomendaciones actuales (guas de manejo
K/DOQI) incluyen cifras de presin arterial menores de 130/80 en pacientes con
IRC y cifras menores de 125/75 en pacientes con proteinuria mayor de 1 g/da.
La hipertensin arterial sistmica se encuentra entre 50 y 75% de los pacientes
con IRC, secundaria a mltiples mecanismos, como son sobrecarga de volumen,
estimulacin crnica del sistema reninaangiotensinaaldosterona, sobreactividad del sistema nervioso simptico, disfuncin endotelial, inflamacin y estrs
oxidativo.7
La hipertensin preoperatoria o transoperatoria es comn en los pacientes con
IRC. Entre los factores asociados identificados estn la ansiedad, la liberacin de
Manejo perioperatorio del paciente con insuficiencia renal crnica
205
catecolaminas secundaria a estrs quirrgico, el manejo de lquidos transoperatorio y la suspensin de medicamentos antihipertensivos orales previos a la ciruga.
Acerca de estos medicamentos se hace una recomendacin sobre el uso de diurticos, los cuales deben ser suspendidos de uno a tres das previos al evento quirrgico, con el fin de evitar episodios de deplecin de volumen e hipotensin arterial, los cuales podran acentuar el dao renal ya existente.
En pacientes con IRC estadios 3 y 4 hay un factor de riesgo independiente para
cardiopata isqumica, que es la presencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo,
teniendo como principales factores asociados la hipertensin arterial sistmica
y la presencia de anemia.14
Otros factores independientes de riesgo cardiovascular en los pacientes con
IRC en estadio 5 son los niveles de fsforo srico elevados, el producto calcio
fsforo elevado y los niveles elevados de PTH.15
El riesgo cardiovascular se incrementa desde los estadios tempranos de IRC,
por lo que ante cirugas menores solamente se requiere la valoracin de los factores ya descritos y un electrocardiograma. En los casos en los que se detectan alteraciones electrocardiogrficas se debe llevar a cabo una bsqueda ms detallada
de patologa coronaria mediante estudios de perfusin miocrdica, lo cual tambin se lleva a cabo en pacientes sin cambios en el electrocardiograma pero que
sern sometidos a ciruga mayor.
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23
Lquidos y electrlitos
en el perioperatorio
lvaro Herrera Canseco
VALORACIN DE LQUIDOS EN
EL PACIENTE SIN COMORBILIDADES
El manejo de los lquidos endovenosos en el perioperatorio es un tema de debate.
La primera pregunta que viene a la mente es: qu tipo de lquidos se deben utilizar? Cristaloides o soluciones coloides? Esta pregunta no ha encontrado an su
respuesta definitiva; sin embargo, la mayora de los clnicos se inclinan hacia las
soluciones cristaloides, hablando estrictamente del periodo perioperatorio de primer contacto. Como se sabe, las soluciones cristaloides estn enfocadas principalmente en subsanar o restablecer el tercer espacio corporal.
El cuerpo humano contiene entre 60 y 80% de agua; se calcula que el agua corporal total equivale a 50% del peso en las mujeres y a 60% en hombres menores
de 65 aos de edad; despus de esta edad los porcentajes se igualan a 50%.
El agua corporal total est distribuida en diferentes compartimentos; los principales son el intracelular (55%) y el extracelular (45%), el cual a su vez se divide
en el componente intravascular (4.5% del peso corporal) y el intersticio.
La valoracin y el manejo de lquidos en el perioperatorio son muy controversiales. Existen algunas premisas an sin resolver. El paciente en este periodo se
encuentra en ayuno, por lo que ya tiene una hipovolemia parcial o relativa. Al
romper la barrera cutnea las prdidas insensibles aumentan significativamente,
por lo que se sugiere que el paciente requiere un aporte de lquidos adicional en
el periodo perioperatorio; por otro lado, se sabe que el paciente en condiciones
normales tiene una alta capacidad de regulacin renal, por lo que la hipervolemia
207
208
(Captulo 23)
ser manejada por este sistema; por ltimo, pero no de menos importancia, se
debe tener en consideracin que el primer componente que se ve afectado en la
hipovolemia es el compartimento intersticial, y que la restitucin del mismo requiere una reanimacin hdrica agresiva, por lo que el balance de lquidos tiende
a ser positivo.
Con estas premisas pareciera que todos los pacientes que ingresan a un procedimiento quirrgico requeriran un aporte agresivo de lquidos intravenosos; sin
embargo, el paciente nefrpata de cualquier etiologa representa un reto, ya que
la compensacin renal en relacin con el volumen y contenido de electrlitos est
superada. El paciente cardipata tambin se encuentra en desventaja, debido a la
disminucin de su capacidad de bombeo, dado que fcilmente presentar fuga al
tercer espacio que en algn momento podra involucrar el intersticio pulmonar.
Existen diversas frmulas para calcular los lquidos endovenosos en los pacientes en condiciones comunes; la ms utilizada (que para el autor es la ms acertada) es la que involucra en su clculo la superficie corporal del paciente: por cada
metro cuadrado de superficie se aplicarn un total de 1 500 mL de soluciones isotnicas. Se sabe que el manejo de lquidos en el perioperatorio est influido
ampliamente por el tipo de ciruga en el que se vea involucrado el paciente, de
tal manera que las soluciones administradas debern depender especficamente
de estos parmetros, de los antecedentes del paciente, del tipo y la duracin de
la ciruga y del estado basal de hidratacin o normovolemia.
Para la valoracin del estado de hidratacin de los pacientes se cuenta con mtodos invasivos, como la medicin de la presin en cua y la presin venosa central, en los que se requiere la colocacin de un acceso venoso central, lo cual es
poco prctico en la clnica diaria; otras formas para estimar el volumen del paciente se enfocan en la turgencia de la piel, la hidratacin de las mucosas, la tensin arterial, la presin de pulso y la frecuencia cardiaca; las alteraciones de estos
ltimos parmetros pueden brindar una idea ms objetiva.
Existen pruebas de laboratorio que otorgan un panorama del estado de hidratacin, siendo de los ms sensibles la concentracin de nitrgeno ureico y los niveles de cido rico, as como el hematcrito, cuya elevacin denota la presencia
de hipovolemia, obviamente excluyendo a los pacientes que padecen hiperuricemia, sangrado del tubo digestivo e insuficiencia renal. Aunque la elevacin de
hematcrito en los pacientes hipovolmicos es frecuente, es la menos usada, ya
que el rgimen diettico habitual y el consumo de tabaco pueden llegar a modificarla.
Siempre hay que asegurarse de que la precarga del paciente se encuentre en
ptimas condiciones; con ella se podr mantener una adecuada perfusin renal,
por lo que es imperativo mantener un monitoreo estrecho de los signos vitales y
el gasto urinario del paciente; en caso de antecedentes de insuficiencia cardiaca
o nefropata el control estricto de lquidos es an ms importante. El gasto urina-
Lquidos y electrlitos en el perioperatorio
209
rio se debe mantener en por lo menos 0.5 mL/kg/h, tomando en cuenta que durante las primeras horas del posquirrgico se eleva la secrecin de hormona antidiurtica como respuesta al trauma quirrgico, por lo que en algunas ocasiones ser
necesario aumentar el aporte de lquidos. En un paciente sin antecedentes de importancia podr ser calculada con soluciones isotnicas y en carga a 350 mL por
cada metro cuadrado de superficie corporal. Los pacientes cardipatas y los nefrpatas pueden requerir el monitoreo a travs de la presin venosa central (PVC)
para la administracin de dichas soluciones. Se deber mantener una PVC de 8
a 12 cmH2O, o en su caso una presin en cua de 5 a 12 mmHg. Una PVC de 1
o 2 cmH2O en un paciente con presin arterial y diuresis adecuadas es una situacin normal, por lo que no se puede hablar de PVC bajas. Una PVC de 1 cmH2O
en un paciente hipotenso y oligrico establece el diagnstico de hipovolemia.
Una presin elevada en presencia de hipotensin y oliguria indica falla cardiaca
con o sin hipovolemia. Es importante recalcar la necesidad de valorar al paciente
en varias ocasiones y con diferentes parmetros, y no basar las decisiones de administracin de cargas o aumento de soluciones parenterales con un solo parmetro, ya que existen errores en la toma de los mismos o son imperfectos.
CIRUGA Y PACIENTES NEFRPATAS

Los pacientes con algn grado de disfuncin renal o falla renal terminal requieren
cirugas de diversos tipos; la valoracin y el seguimiento perioperatorio son de
suma importancia para disminuir la morbimortalidad. Se ha estimado que la tasa
estimada de complicaciones asociadas puramente a la falla renal es de 1%; sin
embargo, es lgico que este grupo de pacientes se vea afectado por otros factores
que conllevan un riesgo an ms alto, tales como la edad, la hipertensin arterial,
la diabetes mellitus, la enfermedad vascular perifrica, la fraccin de expulsin
del ventrculo izquierdo menor de 35% y el tipo de ciruga. La ciruga que ms
complicaciones perioperatorias presenta es la vascular, sea en las coronarias o en
la aorta abdominal. Debido a que la disfuncin renal puede obedecer a mltiples
etiologas, se recomienda seguir los siguientes pasos durante el estado perioperatorio:
a. Establecer de forma clara la causa de la disfuncin renal.
b. Identificar comorbilidades.
c. Cuantificar la funcin renal residual.
d. Detectar las complicaciones asociadas puramente a la funcin renal.
e. Verificar si hay riesgo de empeoramiento de la funcin renal residual.
f. Verificar si hay riesgo cardiovascular.
210
(Captulo 23)
Los pacientes nefrpatas presentan mltiples comorbilidades que no necesariamente se encuentran bajo control en el momento quirrgico, por lo que es necesario que se tenga una estrecha comunicacin con todo el equipo involucrado en
la atencin del paciente. Se ha encontrado que los episodios de hipotensin o incluso de hipertensin dentro del transoperatorio constituyen un riesgo de desarrollo de dao renal agudo; los pacientes que se encuentran bajo una sustitucin
dialtica debern tener su sesin dentro de las siguientes 24 h al procedimiento
quirrgico, a fin de evitar la sobrecarga de lquidos y alteraciones en los componentes electrolticos.
Ms de 50% de los pacientes con nefropata cursan con hipercalemia, por lo
que se recomienda que los pacientes no se mantengan con niveles mayores de 5.5
mEq/L. Hay estudios que han demostrado que el nivel de potasio srico no influye en el riesgo quirrgico; sin embargo, hay que reforzar la idea de que el tratamiento y el manejo de estos pacientes se debe individualizar, por lo que se recomienda iniciar tratamiento si el potasio supera los 6 mEq/L; se debe considerar
que la velocidad del cambio en el nivel de potasio tambin puede influir en las
complicaciones asociadas a la hipercalemia. El riesgo ms importante en los pacientes con nefropata es el cardiovascular, por lo que ste debe de estar plenamente cuantificado segn las guas del Colegio Americano de 2007 para ciruga
no cardiaca.
El mantenimiento de una adecuada volemia es la medida de seguridad ms empleada. Este parmetro es de difcil monitoreo en los pacientes nefrpatas y ms
an el tipo de solucin a administrar; se recomienda el uso de monitoreos ms
invasivos, de tal forma que se tenga una PVC de 8 a 12 cmH2O o una presin en
cua no mayor de 15 mmHg, o bien mtodos menos invasivos, como el mantenimiento de una presin arterial media de 65 a 70 mmHg y un gasto urinario mayor
de 0.5 mL/kg/h. La solucin parenteral de eleccin, segn los ltimos reportes,
es la solucin de lactato de Ringer, ya que se ha asociado con menos casos de acidosis metablica hiperclormica e hipercalemia.
TRASTORNOS DEL POTASIO

Hipocalemia
La disminucin de la concentracin de potasio es frecuente en los pacientes hospitalizados. La hipocalemia se define como el nivel srico de potasio que se encuentra por debajo de 3.5 mEq/L. Las causas siempre tienen que estar identificadas en un paciente en el periodo perioperatorio, ya que su alteracin conlleva un
aumento en la morbimortalidad, en especial de origen cardiovascular. Es impor-
211
tante documentar la causa de la hipocalemia de forma correcta, por lo que es de

gran utilidad la medicin del potasio urinario al azar; si es mayor de 20 mEq/L
en una situacin de potasio srico menor de 3.5 mEq/L, el origen de la hipocalemia es de origen renal. Las causas de hipocalemia son mltiples; sin embargo,
se pueden englobar en tres grandes rubros:
1. Falta de consumo de potasio: es una causa rara; sin embargo, puede llegar
a ser frecuente en los pacientes que tienen nutricin enteral o parenteral totales, en las que por un clculo errneo de los requerimientos el paciente
puede no alcanzar sus requerimientos basales.
2. Aumento en la prdida de potasio: es la causa ms frecuente; hay que recordar que la mayora de la excrecin es renal (80%). Algunos medicamentos, como la furosemida, los aminoglucsidos, la anfotericina y los glucocorticoides, modifican la excrecin de potasio a nivel renal.
3. Alteracin en la distribucin transcelular de potasio: es ocasionada por
algunos medicamentos, como la insulina y los b2 agonistas.
El paciente deber entrar en la sala de operaciones con niveles normales de potasio, ya que el riesgo de taquiarritmias y de falla respiratoria es mayor, sobre todo
esta ltima. En este caso la administracin de potasio deber ser generalmente
por va oral si el tiempo y el tipo de paciente lo permiten, o en su defecto por va
endovenosa, recordando que no se deben administrar ms de 20 mEq/L en un lapso de una hora y vigilando la posible lesin vascular por la infusin del potasio.
Existen estudios que han tratado de demostrar de una forma controlada la incidencia de alteraciones de conduccin cardiaca bajo la influencia de hipocalemia.
Hirsch y col. estudiaron la relacin de estas alteraciones en pacientes con ciruga
cardiaca mayor y operaciones vasculares, quienes en teora tienen el mayor riesgo de arritmias; asimismo, analizaron a travs de Holter cardiaco a 447 pacientes,
aunque no encontraron relacin alguna entre la arritmia y el nivel de potasio.
Hipercalemia
La hipercalemia es un trastorno frecuente, igual que la hipocalemia; sin embargo,
obedece en la mayora de las ocasiones a trastornos renales, con una cifra de 5.5
mEq/L. Asimismo, la mayora de los casos son asintomticos y se detectan por
hallazgos en los estudios de laboratorio o por alteraciones electrocardiogrficas.
No existe correlacin clnica entre el nivel de potasio y la sintomatologa del paciente, si es que sta existe, y menos an con la posibilidad de arritmias que tiene
el paciente. S se ha encontrado que los cambios bruscos en el nivel de potasio
constituyen un factor de predisposicin, lo cual se presenta en los pacientes diali-
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(Captulo 23)
zados con soluciones que contienen menos de 2 mEq de potasio. La parlisis ascendente se puede presentar con niveles extremadamente altos, de alrededor de
7.5 mEq/L. En 80% de los casos de hipercalemia se encuentra alguna alteracin
en la excrecin renal; sin embargo, en la prctica clnica son frecuentes la polifarmacia y los medicamentos, como los diurticos ahorradores de potasio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de receptores de angiotensina tipo II, la heparina y los analgsicos no esteroideos, que
pueden estar involucrados en la gnesis de la hipercalemia, ya que todos alteran
o modifican la secrecin de aldosterona.
El tratamiento de la hipercalemia generalmente es secuencial. Al principio se
utilizan estabilizadores de la membrana celular gluconato de calcio a 10%,
cuyo inicio de accin est dentro de los siguientes 10 min, lo cual disminuir la
frecuencia de arritmias. Posteriormente se aplica una solucin polarizante; la manera de prepararla incluye solucin glucosada a 50% en 50 mL ms 10 UI de insulina rpida, la cual se administra en un tiempo de dos a tres horas; el inicio de accin es a los 30 min, con una duracin de hasta cuatro horas. En caso de no poder
utilizar este tipo de soluciones por alguna razn se debe iniciar la nebulizacin
del paciente con agentes b2 agonistas, como el salbutamol, en dosis de 5 mg aforados en 4 mL de solucin salina para nebulizar en 10 min; el inicio de accin es
a los 20 min, con duracin de tres a cuatro horas; el efecto adverso ms frecuente
es la taquicardia, que puede empeorar la posibilidad de arritmias. En caso de requerir una mayor disminucin de los niveles de potasio se puede incrementar la
tasa de eliminacin, sea por va renal o gastrointestinal. Para la primera se utilizan
los diurticos de ASA del tipo de la furosemida en dosis de 0.5 a 1 mg/kg de peso,
cuidando no favorecer la hipovolemia del paciente. La administracin de bicarbonato sdico tambin favorece la excrecin de potasio por va renal, pero puede
producir hipervolemia y alcalosis metablica. Por ltimo, si el paciente an cursa
con hipercalemia, la nica opcin es la terapia dialtica, la cual debe ser primordial ante cualquier otro tipo de tratamiento o procedimiento.
TRASTORNOS DEL SODIO

Hiponatremia
Los trastornos del sodio en pacientes hospitalizados son menos frecuentes que
los trastornos del potasio, pero pueden llegar a ser hasta de 2% en los pacientes
ingresados. La hiponatremia se define como un sodio srico menor de 135
mEq/L. Como sucede con algunos otros electrlitos, la cifra de sodio srico requiere ser corregida de acuerdo con el nivel de glucosa del paciente, por lo que
213
se debe sumar a la cifra medida de sodio de 1.6 mEq por cada 100 mg de glucosa
por arriba de su rango normal. La hiponatremia observada en un paciente hospitalizado se desarrolla en ms de 70%; esto indica que existe la posibilidad de que
el manejo de los lquidos en los pacientes est siendo incorrecto. El panorama de
los pacientes con hiponatremia es bastante desalentador, ya que Anderson y col.
describieron que la mortalidad de estos pacientes era hasta 60 veces mayor que
en los pacientes con natremia normal; la causa de este aumento en la mortalidad
puede estar relacionada con la liberacin no osmtica de la vasopresina; una de
las causas es el estrs. Los pacientes que generalmente presentan hiponatremia
se encuentran bajo un evento de estrs extremadamente alto, es decir, estn en
general en un estado de gravedad. Las alteraciones del sodio se deben ver como
alteraciones de agua. Se debern excluir las causas de seudohiponatremia, como
son la hiperlipidemia, la hiperproteinemia y la hiperglucemia, entre otras. El resto de las causas de hiponatremia cursan con alteraciones en la osmolaridad srica,
siendo todas hipoosmolares.
Siempre que un paciente curse con hiponatremia se deber buscar la causa.
Para ello las causas se han dividido de acuerdo con el estado de volemia del paciente. La hiponatremia hipotnica hipervolmica obedece a situaciones de falla
cardiaca, falla heptica, sndrome nefrtico y embarazo. En el estado hipervolmico el paciente presenta hipertensin, desarrolla taquicardia, edema generalizado, estertores crepitantes en ambas regiones pulmonares, derrame pleural o incluso ascitis; este cuadro florido y los antecedentes de importancia detectados en
el paciente brindan una idea franca del padecimiento que lo origina. En el periodo
perioperatorio se debe conocer perfectamente la causa de la hiponatremia; el manejo con lquidos y electrlitos es de suma importancia, puesto que la elevacin
o la disminucin an mayor de los niveles de sodio de forma no controlada y calculada puede llevar a cambios osmolares importantes o, lo que es peor, al deterioro
de la enfermedad subyacente, por lo que es primordial detectar a estos pacientes
y estudiarlos antes de cualquier evento quirrgico mayor. La propia hiponatremia
en un paciente con antecedentes de falla cardiaca se considera que condiciona un
aumento en la morbimortalidad del paciente.
Durante el periodo posquirrgico de algunas cirugas urolgicas es comn la
administracin de soluciones hipotnicas; estas soluciones se llegan a absorber
en pequeas proporciones. Sin embargo, el paciente con hiponatremia puede empeorar, llegando a niveles francamente riesgosos que pueden condicionar incluso
dao cerebral y coma.
La hiponatremia hipotnica hipovolmica se manifiesta con cierto grado de
sequedad de mucosas, ausencia de lgrimas, poca turgencia de la piel, hipotensin, taquicardia o bradicardia y bajo gasto urinario, entre otros datos clnicos;
las causas de estos trastornos se enfocan generalmente a prdidas cutneas y gastrointestinales, tales como diarrea, vmito y las renales, en las cuales el uso de
214
(Captulo 23)
medicamentos diurticos potencia esta situacin. El grupo de pacientes en los que

el volumen extracelular o de volemia se encuentra por lo menos clnicamente
normal, es decir, sin ningn dato de los que hemos mencionado, se encuentran
en igual riesgo de complicaciones como los anteriores. Este grupo de pacientes
obedece a causas an menos obvias y que requieren el estudio minucioso; las causas se engloban en insuficiencia adrenal, hipotiroidismo y el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, mismo que en s tiene diversas etiologas. No es raro encontrar que en un mismo paciente se hallan dos causas
simultneas de hiponatremia. La velocidad de correccin del sodio debe ser monitoreada estrechamente para no aumentar su nivel a ms de 0.5 a 1 mEq/h.
El manejo de la hiponatremia en el perioperatorio es complicado y diverso;
siempre debe de ser fundamentado en la etiologa de la misma. Es de vital importancia determinar el volumen extracelular de los pacientes para de esta forma dividirlos en los apartados antes mencionados; con base en ellos se determinar el
manejo de los pacientes. Siempre se debern buscar intencionadamente los datos
de laboratorio del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica,
ya que estos pacientes se benefician sobremanera con la restriccin hdrica. Los
pacientes hipovolmicos se manejarn con soluciones isotnicas, como solucin
salina a 0.9% o lactato de Ringer, verificando que la tasa de correccin de la misma no sobrepase la capacidad renal ni cardiopulmonar; los pacientes hipervolmicos se beneficiarn de restriccin de lquidos e incluso de un balance negativo.
Antes de iniciar el tratamiento de un paciente con hiponatremia deben contestarse dos preguntas: el paciente tiene sntomas relacionados con la hiponatremia? Si la respuesta es afirmativa el paciente deber ser tratado de forma inmediata y agresiva, incluso con soluciones hipertnicas de NaCl a 3 o 5%, con la
finalidad de elevar el sodio hasta valores casi normales o la mejora de los sntomas, siempre tratando de no elevar ms de 0.5 a 1 mEq por hora o no ms de 12
mEq en 24 h. La segunda pregunta a resolver es: es un padecimiento agudo o
crnico? En ocasiones el panorama es claro; sin embargo, algunas veces es imposible dictaminar que el proceso es agudo, es decir, de menos de 48 h de evolucin.
Los pacientes en esta categora pueden incluso tener correcciones ms agresivas;
sin embargo, en pacientes con trastornos crnicos (mayores de 48 h) la correccin
debe ser sumamente lenta, por lo que su seguimiento es muy importante.
Se deber tener en cuanta que antes de entrar a quirfano el paciente debe tener
rangos normales de sodio; el manejo de las soluciones en el posoperatorio deber
ser muy estricto, con la finalidad de no exponerlo a cambios de osmolaridad. Debe recordarse que existen muchos estmulos no osmticos para la liberacin de
hormona antidiurtica en el paciente hospitalizado, por lo que un paciente que no
es valorado adecuadamente en el perioperatorio puede empeorar en las siguientes
horas por la presencia de dolor, nusea o infecciones pulmonares que pueden contribuir a la liberacin no osmtica de ADH, que en el paciente hiponatrmico pue-
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den ser contraproducentes. La siguiente frmula es la ms utilizada para la correccin del sodio, siendo el resultado de la misma slo un aproximado.
DNa = {[Na + K]inf Namedido} / (ACT + 1)
Dicha frmula estimar el cambio o delta sodio tras la administracin de un litro

de solucin, ya sea salina o hipertnica, basados en el agua corporal del paciente
(ACT).
Hipernatremia
El estudio del paciente con hipernatremia es similar al del que tiene hiponatremia; siempre debe pensarse que este trastorno obedece realmente a un problema
de agua; en raras ocasiones se debe a la administracin masiva de sodio o componentes que tienen alto contendido del mismo, como sucede en los pacientes en
estado posparo. Debe analizarse la hipernatremia como un dficit de solvente
(agua) en comparacin con un soluto (sodio). Dichas situaciones pueden estar dadas ya sea por prdidas urinarias, como es el caso de diuresis osmtica y diabetes
inspida, o por prdidas digestivas, como diarreas por malabsorcin, o en muy
raras ocasiones por prdidas cutneas o respiratorias. Debe recalcarse que debe
estar alterado el mecanismo de la sed mediado por osmorreceptores para que se
desarrollen trastornos de hipernatremia, ya que el mismo mecanismo de la sed
compensa las prdidas. Es frecuente que los pacientes en los extremos de la vida,
con alteraciones en el estado de alerta o en ayuno prolongado pierdan este mecanismo, que debe ser considerado como una defensa. La sintomatologa de la hipernatremia se debe a la hipertonicidad que causa; siendo estas manifestaciones
principalmente neurolgicas, pueden ir desde la desorientacin hasta el franco
estado comatoso; es poco comn que este problema se encuentre en las valoraciones preoperatorias. La hipernatremia puede desarrollarse en diversos escenarios;
es comn que los pacientes con hipercalcemia cursen con poliuria por afeccin
de la accin de la ADH a nivel renal, y por consiguiente presentarn cierta diabetes inspida nefrognica que condicionar hipernatremia. Otro escenario comn
es el paciente con ciruga de hipfisis, o incluso con ciruga neurolgica por tumores cerebrales.
Si se sospecha que el paciente cursa con diabetes inspida se deber evaluar
la osmolaridad urinaria; si es menor de 300 mOsm/L en el contexto de un paciente
con hiponatremia se podr hacer el diagnstico de diabetes inspida, ya sea de origen central o nefrognico; si existe respuesta ante la administracin de hormona
antidiurtica exgena podr concluirse el estudio del paciente determinando que
la falla se encuentra en el hipotlamo. En los casos en que la osmolaridad urinaria
216
(Captulo 23)
se encuentre cercana a los 600 mOsm/L las causas se limitan a falta de restitucin
de las prdidas insensibles e infusiones de soluciones con altas concentraciones
de sodio; para diferenciar estas dos vertientes es til la medicin del sodio urinario; en el primer caso de prdidas de volumen el sodio urinario generalmente es
menor de 25 mEq/L, en caso de infusiones de soluciones hipertnicas el sodio
urinario ronda los 100 mEq.
La administracin de soluciones con alto contendido de sodio lleva en algn
momento a la intoxicacin con sal; tal es el caso de la administracin no controlada de NaCl en nutriciones enterales o parenterales, la administracin de HCO3
en pacientes con acidosis metablica o la administracin de soluciones hipertnicas; en estas situaciones se sobrepasa la capacidad renal de excrecin de sodio.
Los problemas de sodio obedecen en su mayora a problemas de agua. El tratamiento se debe realizar enfocado a la causa subyacente de estos problemas; en
casos de extrema urgencia y en el paciente perioperatorio el manejo inicial debe
incluir la determinacin del dficit de agua.
Dficit de agua = ACT x [(sodio srico medido/140) 1]
Uno de los principales problemas en el perioperatorio del paciente que es cardipata es la tasa de correccin del sodio, ya que se sabe que la infusin de volumen
endovenoso en este tipo de pacientes es difcil por la pobre fraccin de expulsin
que algunos de ellos poseen; sin embargo, siempre que sea posible se deber usar
la va oral en estos pacientes. La tasa de correccin debe ser cuidadosamente monitoreada para no exceder la correccin de 0.5 a 1 mEq por hora o no ms de 12
mEq en 24 h.
DESRDENES EN EL METABOLISMO MINERAL

Calcio
Su metabolismo, como ya se mencion, est en estrecha relacin con la liberacin de hormona paratiroidea y de vitamina D; su nivel srico medido es el calcio
no ionizado, que normalmente no es el calcio activo, con un valor normal de 8.5
a 10.5 mg/dL; el calcio ionizado (activo), el que no est unido a protenas, generalmente corresponde a 40% del srico (4.5 a 5.3 mg/dL). Debido a que el calcio
se une rpidamente a la albmina es necesario corregir su nivel cuando existe hipoalbuminemia, sumando 0.8 mg/dL a cada gramo que descienda la albumina a
partir de su nivel normal de 4 mg/dL. Las alteraciones en el calcio, como la hipercalcemia, pueden dar sintomatologa principalmente gastrointestinal, como nu-
217
sea, vmito, dolor abdominal e leo metablico, o puede llegar a desarrollarse

diabetes inspida. La alteracin cardiovascular ms importante es la del acortamiento del QT; no son frecuentes los episodios de taquiarritmias, pero pueden incluso desarrollarse torsades des pointes o taquicardias supraventriculares diversas, por lo que se deber corregir este trastorno lo antes posible; en ms de 80%
de los casos su origen es por algn trastorno maligno o por hiperparatiroidismo.
Se deber restituir el volumen circulante siempre que las condiciones renal y cardiovascular del paciente lo permitan, esto a base de soluciones isotnicas; ya habiendo restituido el volumen circulante, y si el paciente an lo requiere, se podr
administrar algn diurtico de ASA. En caso de fracasar con la teraputica previamente descrita la ultima opcin podr estar en los bifosfonatos o la administracin de calcitonina. En lo que respecta a la hipocalcemia, la sintomatologa est
en relacin con el sistema nervioso central, manifestada como parestesias periorales o espasmo carpopedal, entre otros. Una forma fcil y prctica de detectar
a estos pacientes es con los signos de Trousseau y Chvostek; este ltimo se realiza
al estimular la raz nerviosa del nervio facial cerca de su paso en la articulacin
temporomandibular y se observa el espasmo o la contraccin del labio superior;
el primero, ms especfico, se realiza al inflar un manguito 10 mmHg por arriba
de la presin sistlica del paciente por tres minutos y se observa nuevamente el
espasmo de esa mano. Antes de iniciar el tratamiento debe corregirse la cifra de
calcio de acuerdo a la albmina, y en segunda instancia medir el nivel de calcio
ionizado, que realmente es la fraccin activa del mismo. En caso de corroborar
la hipocalcemia este trastorno podr obedecer a hipoparatiroidismo, a deficiencia
de vitamina D o a un dficit en su aporte. En el periodo perioperatorio el trastorno
podr ser corregido tras la administracin de gluconato de calcio a 10% por va
endovenosa, siempre verificando que no exista concomitantemente hiperfosfatemia y continuando el mismo en forma de carbonato de calcio con o sin calcitriol.
Fsforo
El fsforo srico se ha relacionado con la funcin mitocondrial, la transferencia
de energa e incluso con la adecuada funcin plaquetaria; debido a esta gran importancia el nivel de fsforo se mantiene con una estrecha regulacin en niveles
que abarcan de 2.5 a 4.5 mg/dL. La hiperfosfatemia se da en tres situaciones: por
aumento en la absorcin intestinal, por liberacin celular o por alteraciones en
su excrecin. La hiperfosfatemia que persiste por ms de 12 h se debe en la mayora de los casos a alguna lesin renal. Otras causas menos frecuentes son los pacientes con leucemia, sndrome de lisis tumoral o rabdomilisis, en los que existe
una marcada liberacin de fsforo al espacio extracelular (destruccin celular).
En primer lugar el manejo debe incluir una adecuada reanimacin hdrica; en ca-
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(Captulo 23)
sos crnicos, como el que se observa en los pacientes con falla renal crnica, se
pueden otorgar quelantes del fsforo, como el carbonato de calcio. La hipofosfatemia se ha visto en tres situaciones: la primera en pacientes con consumo prolongado de quelantes del fsforo, una redistribucin real del fsforo al compartimento intracelular, que es la ms frecuente, y por ltimo un aumento en las
prdidas urinarias, como sucede en el hiperparatiroidismo. En sus formas ms severas este trastorno hidroelectroltico se ha asociado con miopata proximal, alteraciones en la contraccin cardiaca, falla respiratoria aguda, alteraciones en la
contractilidad diafragmtica, neuropata perifrica y central, hemlisis y alteraciones en la quimiotaxis leucocitaria, entre otras; por todas estas razones inmunitarias es un electrlito que toma mucha importancia en los episodios spticos, por
lo que deber ser monitoreado. La correccin generalmente se realiza mediante
la administracin por va endovenosa de fosfato de potasio, o en su defecto retirando el medicamento que ha producido el intercambio transcelular.
Magnesio
El magnesio se ha relacionado en la mayora de las ocasiones con la contraccin
de algunas clulas, especialmente las miocrdicas, as como en el adecuado funcionamiento de las uniones mioneurales, por lo que sus alteraciones se ven implicadas generalmente con alteraciones en la conduccin; asimismo, juega un papel
importante en el metabolismo de la glucosa y el adecuado funcionamiento del
adenosn trifosfato (ATP). La hipermagnesemia srica tiene poca traduccin clnica, incluso niveles de 4 a 6 mg/dL se han observado en mujeres embarazadas,
las cuales no manifestaron ninguna alteracin; con niveles ms elevados presentaron mayor frecuencia de arritmias, letargia y cansancio. La hipomagnesemia
es bastante comn, se encuentra hasta en 10% de los pacientes hospitalizados y
en 20% de los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Los pacientes generalmente manifiestan cansancio, letargia y apata, y las arritmias ventriculares
son ms frecuentes. La hipomagnesemia se acompaa de alteraciones en otros
electrlitos, como en la hipocalcemia y la hipocalemia, por lo que la deficiencia
debe ser tratada conjuntamente; las complicaciones perioperatorias asociadas a
estos trastornos electrolticos son ms frecuentes.
REFERENCIAS
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8. Sharoon MM: Disorders involving calcium, phosphorus and magnesium. Prim Care Clin
Office Pract 2008:215237.
220
(Captulo 23)
Seccin VIII
Perioperatorio
digestivo
Seccin VIII. Perioperatorio digestivo
24
con insuficiencia heptica
Eustaquio de Lascurain
Una pregunta frecuente ante la presencia de insuficiencia heptica es si sta aumenta el riesgo perioperatorio. Los pacientes con enfermedad heptica que requieren ciruga tienen mayor riesgo de presentar complicaciones durante la ciruga y la anestesia en comparacin con los pacientes con un hgado sano.1,2
Los pacientes con cirrosis clase heptica A o ms avanzada en la clasificacin
de ChildTurcottePugh e hipertensin portal tienen mayor riesgo de desarrollar
ascitis, ictericia y encefalopata durante el periodo posoperatorio.1,2
La disfuncin heptica en el periodo perioperatorio es mucho ms frecuente
si hay enfermedad heptica preexistente. En un estudio realizado en la Clnica
Mayo, que incluy a 733 pacientes con cirrosis, se encontr una mortalidad perioperatoria de 1.6% y complicaciones en 30% de los casos.3
SOSPECHA DE LA PRESENCIA DE HEPATOPATA

La evaluacin preoperatoria se inicia desde el interrogatorio para elaborar la historia clnica, especficamente en los datos relativos a transfusiones, tatuajes, uso
de drogas, promiscuidad sexual, historia familiar de enfermedad heptica, historia de ictericia o fiebre despus de una anestesia, consumo de alcohol y medicamentos que consume el paciente. Algunos datos clnicos que pueden sugerir enfermedad heptica incluyen fatiga, prurito, aumento del permetro abdominal,
ictericia, eritema palmar, telangiectasias, esplenomegalia, ginecomastia y atrofia
testicular.
223
224
(Captulo 24)
Estudios que se deben solicitar ante

la sospecha de insuficiencia heptica
Si no existen datos clnicos de enfermedad heptica no es necesario obtener exmenes de laboratorio, especficamente pruebas de funcin heptica, en el paciente que va a ser operado.
Adems de evaluar su riesgo quirrgico, todos los pacientes con insuficiencia
heptica conocida deben ser evaluados en relacin con la presencia de ictericia,
infecciones, alteraciones en la coagulacin, ascitis, trastornos electrolticos, funcin renal y encefalopata, los cuales pueden requerir tratamiento especfico antes de la ciruga.
Contraindicaciones de ciruga ante

la presencia de insuficiencia heptica
En las hepatitis aguda o fulminante la mortalidad es de aproximadamente 13%,
mientras en la hepatitis alcohlica se ha observado una mortalidad de 55 a 100%
de los casos que son sometidos a ciruga, aunque estos datos pertenecen a estudios
de hace ms de 20 aos. De todas maneras, en estos casos se recomienda posponer
una ciruga electiva por al menos 12 semanas.
Evaluacin del riesgo perioperatorio

de un paciente con insuficiencia heptica
En los pacientes con cirrosis heptica se han identificado un gran nmero de factores de riesgo, aunque no hay muchos estudios que informen sobre el riesgo en
pacientes con enfermedades hepticas sin cirrosis o en tipos especficos de hepatopata. Para estimar el riesgo quirrgico se debe considerar la gravedad del dao
heptico, la urgencia de la ciruga y las alternativas a la misma, as como la presencia de enfermedades coexistentes y la posibilidad de mejorar el estado mdico
y las condiciones del paciente antes del acto quirrgico.
Es importante reconocer que en la enfermedad heptica avanzada se pueden
presentar sndrome hepatopulmonar, hipertensin portopulmonar e hidrotrax,
los cuales pueden contribuir a la produccin de hipoxemia, cortocircuitos vasculares, insuficiencia cardiaca derecha y trastornos en la ventilacin.
Entre los factores que aumentan la mortalidad se incluyen el grado de acuerdo
con la clasificacin ChildTurcottePugh (cuadro 241), la presencia de ascitis,
la elevacin de creatinina, la hemorragia de tubo digestivo reciente y la calificacin del estado fsico segn la Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA:
Cuidados perioperatorios del paciente con insuficiencia heptica
225
Cuadro 241. Clasificacin de ChildTurcottePugh para enfermedad heptica2

Criterio
Un punto
Dos puntos
Tres puntos
Ascitis
Encefalopata
Bilirrubina (mg/dL)
Albmina (g/L)
INR (seg)
Ausente
Ausente
0a2
> 3.5
< 1.7
Controlada
Grados I y II
2a3
2.5 a 3.5
1.7 a 2.2
Descontrolada
Grados III y IV
>3
< 2.5
> 2.2
A = 5 a 6 puntos; B = 7 a 9 puntos; C = 10 a 15 puntos. INR: ndice normalizado internacional.
American Society of Anesthesiology). En general, un grado 2 de la clase ASA aumenta el riesgo quirrgico de 1.5 a 3.2 veces y la mortalidad relacionada con un
grado 4 de la clase ASA equivale a 5.5 puntos del sistema Model for endstage
liver disease (MELD).2 Durante ms de 30 aos se ha utilizado la clasificacin
de ChildTurcottePugh, pero los modelos nuevos sugieren que el MELD parece
ser superior.
Con la clasificacin de ChildTurcottePugh se ha observado una mortalidad,
segn se trate de los grados A, B o C, de 10, 30 y 82%, respectivamente.4
En un estudio realizado en 2011 la mortalidad en grupos similares a los anteriores fue de 10, 17 y 63%, respectivamente, para ciruga abdominal.5 El valor
del Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation System (APACHE III)
puede predecir la sobrevida del paciente cirrtico que es admitido en la unidad
de cuidados intensivos.6 Sin embargo, este valor no ha sido estudiado en el paciente cirrtico que va a ser intervenido quirrgicamente.
El valor del MELD, la clase segn la ASA y la edad fueron factores de prediccin de mortalidad en un estudio de 772 pacientes con cirrosis sometidos a ciruga
mayor del aparato digestivo, ortopdica o cardiovascular. El valor del MELD fue
el mejor predictor de mortalidad a 30 y 90 das. A 30 das sta vari de 6% con
MELD menor de 8 a ms de 50% con MELD mayor de 20, y se observ una correlacin lineal segn el valor de MELD.7
La forma de calcular el MELD consiste en:
3.8 (Log bilirrubina srica [mg/dL]) + 11.29 (Log INR) + 9.6
(Log creatinina srica [mg/dL]) + 6.4.
ste puede ser calculado directamente en Internet, en la pgina http://optn.transplant.hrsa.gov/resources/professionalResources.asp?index=8.

Se sugiere que los pacientes con un valor de MELD menor de 10 pueden tolerar una ciruga electiva, mientras que los que tienen un valor entre 10 y 15 tienen
mayor riesgo y requieren una valoracin preoperatoria extensa, y los que tienen
un valor mayor de 15 no deben ser operados.
En la pgina www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html se puede calcular
la mortalidad a 7, 30 y 90 das, y uno y cinco aos segn la edad del paciente, la
226
(Captulo 24)
clase ASA, el ndice normalizado internacional, la bilirrubina y la creatinina del

paciente, con base en el valor original del MELD, no en el que se utiliza en la actualidad para el trasplante de rganos.
Se estima que la presencia de ascitis se asocia con una mortalidad de 37 a 80%,
en comparacin con 11 a 53% en los pacientes con cirrosis sin ascitis.8
En un estudio retrospectivo de 40 pacientes se observ que los pacientes que
presentaron encefalopata tuvieron una mortalidad de 88%.9
Las operaciones realizadas en forma urgente tienen un riesgo ms elevado que
las efectuadas en forma electiva. En una serie de 100 pacientes sometidos a ciruga abdominal, 80% de los fallecidos y 40% de los sobrevivientes que tuvieron
complicaciones mayores haban sido sometidos a ciruga de emergencia.4
El tipo de ciruga que se practique es tambin un factor muy importante. Las
cirugas de abdomen tienen ms riesgo de causar hipotensin arterial y reducir
el flujo heptico que las cirugas extraabdominales. Lo mismo sucede en las cirugas con prdidas importantes de volumen sanguneo.2
En los pacientes en los que existe abuso en el consumo de alcohol es recomendable un periodo de abstinencia antes de someterse a un procedimiento quirrgico, debido a que existe un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias,
como abstinencia y hepatotoxicidad con dosis teraputicas de acetaminofn.
Otros factores que inciden en un mayor riesgo anestsico y quirrgico son la
presencia de ictericia obstructiva, hematcrito menor de 30, bilirrubina mayor de
11, cualquier causa maligna de obstruccin, hipoalbuminemia, colangitis y azoemia, por lo que estos factores deben ser corregidos en el periodo preoperatorio
en la medida de lo posible.
Consideraciones anestsicas en el paciente

con enfermedad heptica avanzada
El paciente con insuficiencia heptica cursa con hipoalbuminemia, lo que puede
producir niveles sricos elevados de distintos medicamentos. Existe un metabolismo de frmacos disminuido, por lo que la destoxificacin y la excrecin disminuidas a nivel heptico pueden prolongar la vida media de las mismas.
La anestesia general reduce el flujo heptico total, principalmente a expensas
del flujo de la arteria heptica. Los pacientes con hepatopata tambin tienen una
resistencia vascular disminuida, un aumento en el gasto cardiaco y una disminucin en las respuestas adrenrgica y de otros mecanismos neurohumorales, por
lo que la hipovolemia intraoperatoria puede carecer de una respuesta compensatoria adecuada.
Si se utilizan anestsicos que bloquean la respuesta simptica se pueden generar alteraciones mayores a travs de este mecanismo.
Cuidados perioperatorios del paciente con insuficiencia heptica
227
El halotano y el enflurano son los anestsicos inhalados que ms pueden reducir el flujo heptico debido a la vasodilatacin perifrica que producen. El isoflurano es el anestsico de eleccin, as como el sevoflurano y el desflurano.2
Los efectos de los relajantes musculares son prolongados en los pacientes con
enfermedad heptica, por lo que se ha recomendado el atracurio como el agente
de eleccin.
El fentanilo es el narctico ms inocuo en estos casos, ya que la morfina, la
meperidina, las benzodiazepinas y los barbituratos dependen del metabolismo
heptico.
Parmetros que se deben vigilar estrechamente

en presencia de hepatopata
Los efectos de la anestesia y de la ciruga dependern del anestsico utilizado, del
procedimiento quirrgico especfico y del dao heptico previo; sin embargo, la
hipotensin arterial en el perioperatorio, la sepsis y la administracin de medicamentos hepatotxicos pueden ser factores especialmente dainos durante este
periodo.
MEDIDAS RECOMENDADAS PARA EL MANEJO

En el posoperatorio se debe vigilar estrechamente la descompensacin heptica,
como la aparicin de ictericia, encefalopata y ascitis; se debe monitorear la bilirrubina total y el tiempo de protrombina, as como la funcin renal y los electrlitos sricos.
Se conoce como insuficiencia heptica posoperatoria a la situacin en la cual
el INR se prolonga ms de a 1.7 y la bilirrubina total a ms de 2.7, situacin que
puede cursar con una mortalidad de hasta 60%.
En el tratamiento perioperatorio es fundamental tratar de mantener un volumen intravascular adecuado, para lo cual es importante la colocacin de un catter central para el manejo del volumen intravascular. Se debe tratar enrgicamente la formacin de ascitis mediante el cuidadoso uso de diurticos y la restriccin
de la administracin de sodio y agua.
El tiempo de protrombina prolongado se debe intentar corregirlo a valores menores de tres segundos respecto a lo normal mediante la administracin de plasma
fresco congelado y vitamina K. Se est obteniendo experiencia con el uso del factor recombinante Vll A, que puede corregir el tiempo de protrombina, aunque su
uso est limitado por el costo y el riesgo de producir tromboembolia pulmonar.
228
(Captulo 24)
Puede ser necesaria la transfusin de plaquetas para mantener un nivel adecuado

segn la situacin clnica.
El tiempo de sangrado prolongado puede ser corregido con el empleo de diaminod8arginina. Asimismo, se debe corregir la hipocalemia para disminuir
el riesgo de arritmias y el desarrollo de encefalopata, y se debe evitar el uso de
narcticos y benzodiazepinas para evitar la produccin de la misma. De igual forma, se debe tratar enrgicamente la presencia de infecciones, evitando el uso de
aminoglucsidos.
Los valores de urea y creatinina pueden estar falsamente dentro de lmites normales, ya que en los pacientes con hepatopata avanzada la sntesis de los azoados
est disminuida.
Puede ser conveniente la administracin de betabloqueadores en pacientes con
varices esofgicas conocidas.
Si el paciente desarrolla sndrome hepatorrenal puede ser necesaria la administracin de albmina y terlipresina.
Existe evidencia limitada de que el uso de medicamentos como la lactulosa o
la rifaximina en pacientes con ictericia obstructiva puede prevenir el deterioro
renal en el posoperatorio. Otro enfoque ha sido el empleo de manitol, pero su uso
puede no ser recomendable con base en las evidencias actuales.
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25
Pancreatitis aguda
Enrique Juan Daz Greene, Miguel Galindo Campos,
Mauricio Cedillo Fernndez
La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio del pncreas que

se manifiesta clnicamente como dolor abdominal y elevacin de las enzimas
pancreticas en sangre.1 Segn los criterios de Atlanta, en la pancreatitis aguda
grave (20% de los casos)2 hay afectacin sistmica con respuesta inflamatoria,
necrosis de tejido pancretico o colecciones agudas de lquido peripancretico,3
con una mortalidad de 10 a 30%. La patognesis consiste en la activacin de tripsingeno a tripsina, condicionando as la estimulacin local de proteasas que
afectan el tejido pancretico, desencadenando una respuesta inflamatoria local
y sistmica que puede poner en peligro la vida del paciente.1 Segn los datos de
la Secretara de Salud de 2002, la pancreatitis aguda constituye la decimosptima
causa de muerte en Mxico.4
ETIOLOGA
El factor desencadenante de una pancreatitis aguda puede no ser reconocido en
30% de los casos. Las causas ms frecuentes en Mxico son microlitiasis del rbol biliar (49 a 52%) y alcoholismo crnico (37 a 41%), correlacionndose con
la estadstica mundial.5 La hipertrigliceridemia, el hiperparatiroidismo, la enfermedad celiaca, el pncreas divisum, el tumor mucinoso papilar intraductal, el tabaquismo, las mutaciones genticas y la infestacin parasitaria se han asociado
con el desarrollo de pancreatitis; sin embargo, no ha sido posible establecer un
229
230
(Captulo 25)
mecanismo fisiopatognico contundente.2,3 De igual forma, existe una asociacin entre el desarrollo de pancreatitis aguda y el consumo de algunos frmacos
durante su administracin o despus de ella, aunque el mecanismo que desencadena esta reaccin inflamatoria se supone que vara de acuerdo con cada tipo de
frmaco, pero esto an no se ha esclarecido. La mayora de estas asociaciones se
han basado en reportes de casos aislados; sin embargo, an no se ha encontrado
otro factor desencadenante o etiologa. Se ha reportado una clasificacin de los
frmacos asociados a pancreatitis aguda de acuerdo con la evidencia con la que
se cuenta actualmente. En ella se establecen cuatro grupos, de los cuales las clases
I y II poseen mayor nivel de latencia en el desarrollo de pancreatitis. Entre estos
frmacos se encuentran la metildopa, el cido retinoico, la mesalamina, la amiodarona, la azatioprina, la 6mercaptopurina, el Cannabis, el carbimazol, la codena, la dapsona, la dexametasona, el enalapril y la furosemida, entre otros.6
PREDICCIN DE LA GRAVEDAD
El riesgo de complicaciones sistmicas por pancreatitis aguda vara de acuerdo con
el individuo. Un ndice de masa corporal (IMC) w 30 kg/m2 incrementa el riesgo
de gravedad con OR de 2.6, IC 95%, 1.5 a 4.6, incrementndose 1.2 por cada cinco
unidades de IMC. La susceptibilidad gentica a diferentes citocinas proinflamatorias liberadas tras el inicio del cuadro, tales como TNFa, IL1, IL6 y MCP1,
condiciona el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistmica exagerada.
Debido a la alta morbilidad y mortalidad de una pancreatitis aguda severa,
desde los principios de la dcada de 1990 se han establecido escalas de valoracin
que indican de manera certera el riesgo de mortalidad, indicndole al clnico la
necesidad de tratamientos ms agresivos.7 Los criterios para pancreatitis grave
establecidos en Atlanta en 1992 se complementan con los criterios de Ranson
para predecir el pronstico del paciente (cuadros 251 y 252). Los criterios de
Ranson identifican 10 factores que condicionan la gravedad de la enfermedad,
cinco de ellos medidos al momento de la valoracin inicial y seis a las 48 h del
ingreso, demostrando una correlacin lineal del nmero de criterios con la mortalidad. Un metaanlisis reciente mostr una sensibilidad de 75%, una especificidad de 77%, un valor predictivo positivo (VPP) de 49% y un valor predictivo negativo (VPN) de 91% de los criterios de Ranson para predecir el desarrollo de
pancreatitis severa. Los criterios de Glasgow precisan valores similares en la prediccin de gravedad, con menos factores a evaluar y desarrollados especficamente para la valoracin de pacientes con pancreatitis aguda litisica; sin embargo, a diferencia de los criterios de Ranson, no se realiza valoracin posterior al
ingreso del paciente, reduciendo as su capacidad predictiva.
Pancreatitis aguda
231
Cuadro 251. Criterios de gravedad de Atlanta

Nivel de gravedad
Falla orgnica
Complicaciones locales
Datos de mal pronstico
Parmetros
Estado de choque (presin arterial sistlica < 90 mmHg)
Falla respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
Falla renal (creatinina srica > 2 mg/dL despus de rehidratacin)
Sangrado del tubo digestivo (> 50 mL en 24 h)
Necrosis de tejido pancretico (> 30% del parnquima o > 3 cm)
Absceso pancretico (coleccin peripancretica de lquido purulento
con escaso tejido pancretico necrtico o ausencia de l)
Seudoquiste pancretico (coleccin de lquido pancretico delimitado por tejido fibroso o granulomatoso)
Criterios de Ranson w 3
Puntuacin APACHE II w 8
Modificado de la referencia 8
La escala APACHE II posee la ventaja de poder ser revalorada en mltiples

ocasiones. En estudios sobre pancreatitis aguda se ha aplicado al ingreso y a las
24 y 48 h; no obstante, la sensibilidad, especificidad, VPN y VPP varan de acuerdo con el punto de corte. Se ha usado un corte > 7 para estimar la gravedad en la
pancreatitis aguda, con los resultados mostrados (cuadro 253). Estos valores aumentan de acuerdo con un punto de corte mayor. Las nuevas escalas, como APACHE III, no han sido validadas para pancreatitis aguda.
Debido a la clara asociacin de necrosis pancretica con un mal pronstico,
la escala tomogrfica de Balthazar clasifica el grado de pancreatitis de acuerdo
con datos imagenolgicos de necrosis, as como colecciones peripancreticas,
estableciendo mayor morbimortalidad con base en un mayor grado en la estadificacin tomogrfica (cuadro 254).
El papel de los biomarcadores en el pronstico y la determinacin de gravedad
en la pancreatitis aguda an no est bien establecido. Sin embargo, se ha observado una asociacin de ciertas molculas indicadoras de inflamacin sistmica
como potenciales factores de prediccin de gravedad, tales como la protena C
reactiva, el factor activador de plaquetas, la procalcitonina, la antitrombina III,
Cuadro 252. Criterios de Ranson
Al ingreso
Edad > 55 aos
Leucocitos > 16 000/mm3
Glucosa srica > 200 mg/dL
AST (TGO) > 250 U/L
ALT (TGP) > 350 U/L
Modificado de la referencia 16.
A las 48 h
Disminucin en hematcrito > 10%
Aumento en el nitrgeno ureico en sangre > 5 mg/dL
Dficit de base > 4 mEq/L
Calcio srico < 8 mEq/L
PaO2 < 60 mmHg
Secuestro estimado de lquidos > 6 L
232
(Captulo 25)
Cuadro 253. Valor de la puntuacin temporal de la escala APACHE II

Puntuacin
APACHE II > 7 al ingreso
APACHE II > 7 a las 48 h
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
65%
76%
76%
84%
43%
54%
89%
93%
la sustancia P y la cuantificacin de interleucinas proinflamatorias. Es importante

puntualizar que no existen suficientes estudios que establezcan una relacin directa entre estas molculas y el nivel de gravedad, por lo cual no se recomienda su
determinacin rutinaria para la valoracin de pacientes con pancreatitis aguda.8
PANCREATITIS GRAVE Y SUS COMPLICACIONES

La pancreatitis grave se asocia con un incremento de la mortalidad por falla orgnica mltiple y complicaciones infecciosas; stas ltimas se presentan en 37%
de los pacientes, de las cuales 74% son monomicrobianas y el resto son polimicrobianas, siendo la Escherichia coli el agente aislado con ms frecuencia.
En algunos casos la intensa liberacin de mediadores inflamatorios asociado
con una intensa reanimacin hdrica puede resultar en edema de las vsceras abdominales y desarrollar sndrome compartimental abdominal. El sndrome compartimental abdominal se caracteriza por falla orgnica mltiple asociada con un
incremento en la presin intraabdominal (mayor de 20 mmHg), desencadenando
hipoxia visceral y liberacin de ms mediadores inflamatorios, perpetuando as
la falla orgnica mltiple. Lo ideal es prevenirlo evitando una hidratacin excesiva, aunque en caso de presentarse requerir tratamiento mediante descompresin
quirrgica abdominal. El retraso del tratamiento de esta condicin una vez instaurada se asocia con un incremento de la mortalidad.9,10
Cuadro 254. Escala tomogrfica de Balthazar

Grado
A
B
C
D
E
Hallazgos tomogrficos
Normal
Agrandamiento local o difuso del pncreas sin inflamacin
Anormalidades de grado B ms inflamacin pancretica o peripancretica
Grado C ms una coleccin lquida nica
Grado C ms dos o ms colecciones y presencia de gas en el tejido pancretico o en
el retroperitoneo
Pancreatitis aguda
233
Otras de las posibles complicaciones de la pancreatitis grave son la necrosis

e infeccin del tejido pancretico, las cuales constituyen una de las principales
causas desencadenantes de falla orgnica mltiple, observada hasta en 20% de
los casos. El tratamiento de esta condicin es quirrgico; de manera tradicional
est indicada la remocin del tejido necrtico mediante laparotoma abierta, procedimiento que est asociado con tasas altas de complicaciones (34 a 95%) y
muerte (11 a 39%). En estudios recientes se ha demostrado que el drenaje percutneo acompaado de necrosectoma retroperitoneal de mnima invasin (en
caso de ser necesaria) presenta una menor tasa de complicaciones (12 vs. 40%,
p = 0.002), en comparacin con la necrosectoma por laparotoma abierta; sin embargo, no hay diferencias significativas en la mortalidad (19 vs. 16%, p = 0.70).11
Se han utilizado los antimicrobianos para prevenir y tratar la infeccin del tejido
necrtico pancretico; stos no modifican el curso de la enfermedad. A pesar de
ello, se sigue indicando su uso, pues han demostrado un descenso en la mortalidad.12
NUTRICIN EN EL PACIENTE CON PANCREATITIS

Inicialmente estos pacientes deben permanecer en ayuno, con un adecuado aporte hdrico y analgesia para favorecer el reposo pancretico y evitar la activacin
de las enzimas pancreticas. Una vez que el dolor cede y se observa un decremento de las enzimas pancreticas sricas se puede iniciar nuevamente la alimentacin por va oral; esto sucede hasta en 80% de los casos, en los que el cuadro suele
autolimitarse en el transcurso de pocos das. Sin embargo, en los pacientes que
despus de 48 h del inicio del cuadro persisten con dolor y elevacin enzimtica
se debe iniciar el apoyo nutricional. Se recomienda utilizar la va enteral y se prefiere la administracin posyeyunal, debido a que ha demostrado que disminuye
la respuesta inflamatoria sistmica, evita la atrofia intestinal y reduce la translocacin bacteriana, disminuyendo la sobreinfeccin del tejido necrtico pancretico. La administracin de nutricin parenteral se debe reservar para los pacientes
con pancreatitis grave que no toleran la administracin enteral, exacerbaciones
desencadenadas por la nutricin enteral o datos de desnutricin a pesar de la administracin de nutricin enteral. La nutricin enteral ha demostrado ser econmica, segura y efectiva para disminuir la respuesta inflamatoria sistmica, las
complicaciones, la necesidad de ciruga para el manejo de las complicaciones y
el nmero de das de estancia intrahospitalaria.1315
REFERENCIAS
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(Captulo 25)
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26
Hemorragia aguda no variceal
del tubo digestivo alto
Carlos Benjamn Gonzlez Snchez
El manejo de pacientes con hemorragia no variceal del tubo digestivo alto (HNV)
es un problema urgente y demandante que implica la cooperacin estrecha de urgencilogos, gastroenterlogos, cirujanos y radilogos intervencionistas.
Esta importante entidad requiere considerables recursos y sigue siendo una de
las ms comunes emergencias que enfrentan los mdicos, con ms de 300 000
admisiones hospitalarias al ao en EUA.1 La incidencia estimada de HNV es de
aproximadamente 170 casos por cada 100 000 adultos por ao,2 con un costo
anual calculado de 750 millones de dlares por ao.
A pesar de los avances en farmacologa y teraputica endoscpica, la HNV no
ha sufrido cambios en relacin con la mortalidad, con cifras de 8 a 10% (incluso
hasta de 36%). Las razones pueden ser las comorbilidades que afectan a los pacientes con HNV, la edad y el estado de choque, y la incidencia adversa de stas.13
En aproximadamente 80 a 85% de los pacientes con HNV se detiene el sangrado; en estos casos las medidas de soporte son suficientes. En el restante 15 a 20%
que continan con sangrado o tienen hemorragia recurrente es en donde acontecen la mayora de las complicaciones y la muerte. ste es el grupo de alto riesgo
que requiere identificacin temprana y en quienes las terapias endoscpica, quirrgica o angiogrfica mejoran su pronstico.1,4
Un abordaje consistente para la HNV, con comunicacin estrecha entre los interconsultantes y el mdico de primer contacto, optimiza el manejo del paciente
y reduce el tiempo de estancia hospitalaria y los costos.1
235
236
(Captulo 26)
Figura 261. Lesin de Dieulafoy.
La naturaleza del proceso hace que muchos de estos pacientes sean tratados
en el rea de urgencias, salas de hospitalizacin, unidades de cuidados intensivos,
reanimacin, quirfano y no slo por urgencilogos, gastroenterlogos y cirujanos, sino cada vez ms tambin por anestesilogos e intensivistas.5
La etiologa de la HNV ha permanecido prcticamente sin cambios desde los
ltimos 20 aos. La enfermedad ulcerosa pptica es, con mucho, la primera causa, seguida por el sndrome de MalloryWeiss, la gastritis/duodenitis erosiva, la
esofagitis, la malignidad y la angiodisplasia. Otras causas, como la lesin de
Dieulafoy, son raras y comprenden 5% de todos los casos de HNV (figura 261).
Una categora que uno puede esperar ver incrementada incluye las causas iatrognicas, con el aumento del uso de la reseccin mucosa endoscpica, la esfinterotoma y el advenimiento de la ciruga endoscpica transluminal a travs de orificios naturales (NOTES) (cuadro 261).2,4
Cuadro 261. Causas de hemorragia no variceal del tubo digestivo alto

Diagnstico
lcera pptica
Desgarro de MalloryWeiss
Gastritis o duodenitis erosiva
Esofagitis
Malignidad
Angiodisplasias o malformaciones vasculares
Otras
Incidencia (%)
30 a 50
15 a 20
10 a 15
5 a 10
1a2
5
5
Hemorragia aguda no variceal del tubo digestivo alto
237
El objetivo de este captulo es el manejo de los pacientes con HNV, incluyendo

la valoracin rpida (valoracin de riesgo), los esfuerzos iniciales de reanimacin, la evaluacin diagnstica y las opciones de tratamiento, sin descuidar los
puntos clave en la fisiopatologa de la hemorragia.1,2,4
Independientemente de las causas, las consecuencias son similares y estn en
funcin del volumen y de la rapidez de la prdida hemtica. As, una veces debuta
como un sndrome anmico y otras desencadena un choque cardiocirculatorio
agudo y grave (esta ltima anotacin es parte de lo que nos ocupar en el desarrollo de este tema).
MANEJO INICIAL
Los principios del tratamiento en la HNV se basan en el estado de hipovolemia
del paciente y en la elaboracin de una historia clnica adecuada que identifique
la enfermedad, sin descuidar que el punto de partida es la reposicin volumtrica
intravascular para mantener la perfusin tisular.3
Las medidas de soporte deben ser enfatizadas en el manejo inicial del paciente
con HNV; para ello el objetivo primario de la evaluacin clnica es determinar
el estado hemodinmico del paciente. Es recomendable tener siempre una va venosa central y otra perifrica y evaluar las funciones renal, heptica, cardiaca y
metablica, adems de los parmetros de coagulacin y hematolgicos. En algunos pacientes con hemorragia grave masiva es prudente considerar la intubacin
de la va area, debido al potencial riesgo de broncoaspiracin. El uso de catter
de Levin es controversial, dado que no predice el riesgo de recurrencia hemorrgica y debido a las caractersticas de dimetro y fenestraciones pequeas resulta
poco til para lavado o evacuacin del contenido gstrico, etapa que es crucial
en la intervencin endoscpica para evaluar la mucosa en forma ntegra. En el
mercado existen dispositivos de vaco y succin que pueden cumplir con esta expectativa. Se ha documentado el uso de eritromicina intravenosa (250 mg IV en
bolo 20 min antes de la endoscopia) o de metoclopramida con el objetivo de una
visualizacin endoscpica adecuada.6
El monitoreo de signos vitales, en particular la presencia de ortostatismo, es
invaluable para determinar la gravedad de la prdida hemtica, aun antes de tener
los resultados de laboratorio. Una disminucin ortosttica de 20 mmHg en la presin sangunea sistlica o un incremento en la frecuencia del pulso de 20 lat/min
son indicativos de una deplecin de al menos 20% del volumen intravascular. La
capacidad de un individuo para manifestar estos cambios hemodinmicos est
influida por otros factores, como el consumo de medicamentos (como los bloqueadores betaadrenrgicos), la edad, la integridad vascular y la capacidad del
sistema nervioso autnomo. Entonces, en primer lugar, se debe evaluar rpida-
238
(Captulo 26)
Cuadro 262. Clasificacin de la hemorragia

segn la intensidad de la prdida sangunea
Parmetro
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Prdida de volemia (%)

Frecuencia del pulso x min
Tensin arterial supina
Diuresis mL/h
Estado mental
< 15
< 100
Normal
> 30
Ansiedad
15 a 30
> 100
Normal
20 a 30
Agitacin
30 a 40
> 120
Baja
5 a 15
Confusin
> 40
> 140
Baja
<5
Letargo
Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. Student manual. American College of Surgeons, 1989:57.
mente el estado hemodinmico del paciente e iniciar las medidas de reanimacin

pertinentes; slo entonces se deben emprender los siguientes pasos del manejo:
determinar el origen de la hemorragia, detenerla y prevenir una hemorragia recurrente (cuadro 262).2,3,7
La preocupacin dominante ante un paciente con hemorragia es la incapacidad
del organismo humano para tolerar la prdida aguda de sangre. Aunque ms de
la mitad del peso corporal corresponde a lquido, slo de 12 a 13% de ese lquido
est localizado en la corriente sangunea (cuadro 263).3
En la definicin actual de choque se reconoce que la hemorragia no slo es un
problema de volumen, sino tambin una condicin en la cual la distribucin de
oxgeno no logra satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos, cuyo consumo de oxgeno depende de la distribucin del mismo. Cuando se piensa en la
reposicin de volumen se tiene que pensar en el mejoramiento de la distribucin
de oxgeno. La causa ms comn de choque es la hipovolemia. Como consecuencia, se producen cambios hemodinmicos caracterizados por una marcada disminucin del volumen y de la presin diastlica de llenado, que causan decremento
del volumen sistlico. Al inicio, cuando el volumen perdido no excede 25% del
volumen sanguneo total, el gasto cardiaco se mantiene parcialmente por una taquicardia compensadora y un incremento de la contractilidad miocrdica y de las
resistencias perifricas, cuyo fin es mantener una perfusin adecuada en el corazn y en el cerebro. Cuando se traspasa este lmite compensatorio se produce hi-
Cuadro 263. Componentes lquidos corporales

Lquido
Lquido corporal total
Sangre total
Plasma
Eritrocitos
Hombre (mL/kg)
Mujer (mL/kg)
600
66
40
26
500
60
36
24
239
potensin arterial y disminucin del gasto cardiaco, lo cual implica una cada en
el transporte de oxgeno a los tejidos perifricos, que se compensa con un mayor
ndice de extraccin de oxgeno. En este punto las funciones cerebral y cardiaca
son posibles gracias a la desviacin de la sangre a partir de los tejidos perifricos
(el msculo, el territorio esplcnico y los riones). Si se mantiene el estmulo estos mecanismos finalmente fracasarn, producindose hipoxia tisular y acidosis
lctica.3 La capacidad para infundir volumen con rapidez es una importante consideracin para el manejo de la hipovolemia; por lo tanto, se prefiere el acceso
vascular en las venas perifricas, ya que el ritmo de la perfusin de volumen lo
determina la dimensin del catter vascular y no el calibre de la vena.3
En el cuadro 264 se muestran algunas caractersticas de los lquidos en el manejo inicial de la HNV adecuados a un buen juicio clnico, con base en el nivel
de prdida de volemia.
En esta parte es importante comentar las indicaciones de hemotransfusin en
pacientes con HNV, lo cual constituye un tpico controvertido.
Definida la anemia como una disminucin de la hemoglobina por debajo de
los lmites normales establecidos (< 13 g/dL hombre y < 12 g/dL mujer), sus valores han venido a proporcionar, junto con el hematcrito, ndices determinantes
de la gravedad de la anemia. As, en las dos ltimas dcadas los clnicos han utilizado valores < 10 g/dL de hemoglobina y < 30 a 35% de hematcrito como criterios indicativos de transfusin (figura 262)
Este criterio emprico se basa en la relacin entre el nivel de hemoglobina y
el gasto cardiaco. Este ltimo aumenta con valores de hemoglobina por debajo
de 10 g/dL, lo que quiz ha sido interpretado no como un mecanismo compensatorio para preservar el transporte de oxgeno, sino como una consecuencia deletrea de una anemia que exige una correccin mediante transfusin. Sin embargo,
aunque la hemoglobina y el hematcrito proporcionan un ndice de gravedad de
la anemia, no lo son en el caso de la prdida aguda de sangre.
Cuadro 264. Caractersticas comparativas entre coloides y cristaloides

Coloides
Cristaloides
Ventajas
Menor volumen de perfusin

Menor tiempo de perfusin
Mejoran el transporte de oxgeno
Mejoran el gasto cardiaco y la contractilidad
Mejor expansin del espacio extracelular

Menor anafilaxia
Menor costo
Desventajas
Costo ms alto
Alteraciones de la coagulacin
Anafilaxia
Reducen la presin onctica

Edema pulmonar y perifrico
Interferencia en el intercambio de oxgeno
Retraso en la cicatrizacin
240
(Captulo 26)
Valoracin inmediata:
Estado hemodinmico
Reanimacin con lquidos
Lavado gstrico?
Hemorragia autolimitada
(80%)
Hemorragia activa o intensa (10 a 20%)
Endoscopia urgente
Endoscopia electiva
(dentro de 12 a 24 h)
Sitio no localizado
Sitio localizado
Terapia definitiva
Valoracin posterior:
Gammagrafa, enteroscopia,
cpsula endoscpica,
angiografa, ciruga
Terapia definitiva
Figura 262. Algoritmo de abordaje para el paciente con hemorragia no variceal del
tubo digestivo alto.
En 1996 los National Institutes of Health propusieron que la prctica tradicional perioperatoria debera sustituirse por la de transfundir a 7 g/dL, mientras que
en 1998 la Asociacin Americana de Anestesiologa recomend valores de hemoglobina de hasta 6 g/dL antes de transfundir. Pero estos datos no han sido validados universalmente y no hay documentacin prospectiva sobre los resultados
de su aplicacin.
Aunque existen discrepancias entre comits de expertos y clnicos, la mayora
de ellos reconocen que la concentracin de hemoglobina no es el parmetro que
ha de servir para indicar la transfusin. Se toma la hemoglobina como referencia,
porque es un componente sanguneo importante y fcil de medir, aunque por s
solo es inadecuado para establecer la indicacin de hemotransfusin. Por otra
parte, el hematcrito es el indicador menos sensible de la prdida hemtica aguda, pues no cambia durante las primeras horas, dado que se producen reducciones
proporcionales del volumen plasmtico y del volumen de eritrocitos, por lo que
no procede subestimar la gravedad de la hemorragia. El hematcrito desciende
cuando el lquido intersticial y la aportacin de volumen entran en el espacio intravascular. Es a partir de las 12 a las 72 h cuando el volumen plasmtico ser mayor que el normal y el hematcrito estar a su nivel ms bajo. Por ello, no deben
241
ser indicadores absolutos de exclusin de hemorragia digestiva o de hemotransfusin.5

La decisin de hemotransfusin debe ponderar los riesgos y beneficios dentro
del contexto de los fundamentos fisiopatolgicos.
EVALUACIN DEL RIESGO

Uno de los principales retos de este tema es estratificar a los pacientes que tienen
lesiones de alto riesgo y los que tienen alto riesgo de recidiva hemorrgica, as
como los pacientes con lesiones de bajo riesgo, que pueden ser egresados.2
En una revisin hecha por Laine y Peterson8 se detalla el riesgo de resangrado
y la mortalidad en sangrado gastrointestinal en estudios de enfermedad ulcerosa
compilados de estudios prospectivos en pacientes que no recibieron terapia endoscpica (cuadro 265). Los hallazgos endoscpicos pueden ayudar a estratificar a los pacientes con riesgo de resangrado. Por ejemplo, las lceras con base
limpia o mancha pigmentada tienen un bajo riesgo, mientras que los pacientes
con un vaso visible no sangrante o con sangrado activo representan un alto riesgo
(figura 263).2,8
Hay otros factores en los pacientes que forman parte de la ecuacin para determinar sus necesidades; por ejemplo, un paciente de 70 aos de edad con historia
de enfermedad coronaria a quien se le documenta una lcera con base limpia,
pero tiene hipotensin y taquicardia, requerir ser admitido en la unidad de cuidados coronarios a pesar del bajo riesgo de recidiva hemorrgica y la baja mortalidad por la lesin gastrointestinal. En este contexto, resultan de utilidad numerosos sistemas de valoracin de riesgo, que han sido desarrollados para optimizar
el manejo de este grupo de pacientes.
Algunos de los sistemas de evaluacin ms conocidos registran datos clnicos
y hallazgos endoscpicos (Rockall, Blatchford, Baylor y CedarsSinai).9
Cuadro 265. Datos sobre la prevalencia y el pronstico de lceras

con hemorragia, de acuerdo con su apariencia mediante endoscopia
Caractersticas
endoscpicas
Prevalencia
(%)
Recidiva
hemorrgica
(%)
Ciruga
(%)
Mortalidad
(%)
Base limpia
Hemtica
Cogulo adherido
Vaso visible
Sangrado activo
42
20
17
17
18
5
10
22
43
55
0.5
6.0
10.0
34.0
35.0
2
3
7
11
11
Adaptado de Laine L, Peterson WL: Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331.
242
(Captulo 26)
Figura 263. lcera de base limpia.
Algunos ejemplos de las variables endoscpicas consideradas son el tipo de

lesin y la localizacin, mientras que estigmas y ejemplos de las variables no endoscpicas son la edad, la presencia de choque y las comorbilidades.2,7,9
OPCIONES TERAPUTICAS PARA HEMORRAGIA

NO VARICEAL DEL TUBO DIGESTIVO ALTO
La meta en los pacientes con HNV es disminuir la mortalidad. La teraputica endoscpica en este marco tiene grandes beneficios. Las modalidades teraputicas
endoscpicas tienen tres categoras: terapia de inyeccin, terapia trmica y terapia mecnica. La piedra angular en las intervenciones endoscpicas actuales radica en involucrar alguna combinacin de estas herramientas.2,4
Terapia con inyeccin

La inyeccin submucosa con adrenalina diluida 1:10 000 o solucin salina se ha
utilizado para conseguir la hemostasia en pacientes con HNV. El mecanismo puede ser una combinacin de la formacin de un tapn vascular, la induccin de
agregacin plaquetaria y la vasoconstriccin local. Se han utilizado otros agentes
por este medio, como etanol, polidocanol y etanolamina, los cuales provocan
243
trombosis de los vasos sanguneos. A pesar de que la adrenalina provee un adecuado control inicial de la hemorragia, los ndices de recurrencia van de 15 a
36%, por lo que se recomienda adicionar otra modalidad (terapia combinada).7
Terapia trmica
Se divide en dos categoras:
1. De contacto (compresin del vaso durante la aplicacin de calor).
2. De no contacto. Incluyen argn plasma (APC) y lser, y actan destruyendo
el tejido superficial seguido de coagulacin. El APC es el que ms se utiliza,
debido a su amplia disponibilidad y a que proporciona un control inicial de
la hemorragia de 76% con una recurrencia de 5.7%; si se agrega terapia
combinada, el control inicial es de 99% de los casos (figura 264).
Las modalidades de contacto incluyen la electrocoagulacin bipolar y la electrocoagulacin con sonda caliente (heater probe). Producen hemostasia mediante
compresin del vaso sanguneo y aplicacin de calor. En la modalidad bipolar
hay dispositivos que incluyen inyectorirrigador (gold probe). La combinacin
de sonda caliente ms adrenalina brinda un control de 98% en la hemostasia inicial, con una recurrencia de 8.2% (figuras 265 a 267).7
Figura 264. Argn plasma.
244
(Captulo 26)
Figura 265. Inyector.
Terapia mecnica
Los dispositivos de esta terapia actan por compresin directa de los tejidos o vasos sanguneos, provocando trombosis y hemostasis. Los hemoclips proveen una
hemostasia inicial hasta en 100% de los casos. La aplicacin de bandas es otra
alternativa mecnica. La recurrencia con la combinacin de hemoclips con adrenalina es superior al clip solo (figura 268).7
Figura 266. Clip.
245
Figura 267. Heater probe.
REEVALUACIN ENDOSCPICA
Se recomienda una segunda revisin slo si existe evidencia clnica de recidiva

hemorrgica en pacientes con lesiones de alto riesgo o con tratamiento endoscpico inicial incompleto.7
Figura 268. Clips.
246
(Captulo 26)
Tratamiento mdico
Al mantener un pH gstrico > 6 se optimiza la agregacin plaquetaria y se inhibe
la fibrinlisis, dando lugar a la estabilizacin del cogulo, aumentando la posibilidad de cicatrizacin de una lcera. Los inhibidores de la bomba de protones
(IBP) han demostrado utilidad al disminuir el ndice de recurrencia de hemorragia y reducir la necesidad de ciruga, aunque no ocurre lo mismo en la mortalidad.9 La dosis recomendada es de un bolo de omeprazol de 80 mg seguido de infusin de 8 mg/h durante 72 h.7
Recomendaciones del consenso internacional

en el manejo de pacientes con hemorragia
no variceal del tubo digestivo alto
En esta reunin de expertos se puso nfasis en la utilizacin de las escalas de pronstico para la estratificacin de pacientes con alto riesgo y del uso de las terapias
endoscpicas combinadas, adems del uso de IBP en infusin, los cuales inciden
en la disminucin de la recurrencia hemorrgica y la mortalidad.
En los pacientes con HNV que requieren antiinflamatorios no esteroideos se
prefiere la combinacin de un IBP y un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 para disminuir el riesgo de hemorragia. Los pacientes que requieren profilaxis cardiovascular deben iniciar un tratamiento con ASA en el momento en que el riesgo cardiovascular sea de mayor importancia que el riesgo de una nueva hemorragia.
Se prefiere la combinacin de ASA con un IBP que el uso de clopidogrel, para
reducir el riesgo de recidiva hemorrgica.7,10
REFERENCIAS
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gastrointestinal and liver diseases. W. B. Saunders, 2000:127152.
2. Kinney TP, Freeman ML: Gastrointestinal endoscopy. Endoscopic Emergencies Clinics
of North America. W. B. Saunders, 2007;17:253272.
3. Corral MA, Gonzlez SC: Hemorragia del tubo digestivo superior. 1 ed. Fascculo 1. Mxico, Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Mediquest, 2005:913.
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247
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8. Laine L, Peterson WL: Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331:717727.
9. Das A, Wong RC: Prediction of outcome of acute upper GI hemorrhage: a review of risk
scores and predictive models. Gastrointest Endosc 2004;60:8593.
10. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW: Systematic review and metaanalysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. Br Med J 2005;330:568.
248
(Captulo 26)
Seccin IX
Perioperatorio
neurolgico
Seccin IX. Perioperatorio neurolgico
27
Preparacin y manejo perioperatorio
del paciente con hipertensin
intracraneal
Jaime Assad Gutirrez
El cuidado mdico perioperatorio del paciente con patologa neurolgica en general y con hipertensin intracraneal en particular tiene el objeto de integrar la
atencin mdicoquirrgica optimizando recursos, algunos invaluables e irrepetibles, como el tiempo en el que se hace el diagnstico, se inicia y se contina el
tratamiento, de manera que sea una accin continua entre las diferentes especialidades mdicas involucradas.
Dado que la hipertensin intracraneal es una complicacin comn en la presentacin de muchos desrdenes neurolgicos y no neurolgicos, su fisiopatologa ha sido objeto de mucho trabajo de investigacin, gracias al cual se ha podido
avanzar en el conocimiento de la fisiologa y en la vigilancia mdica e instrumental (monitoreo) de la presin intracraneal (PIC), y en el tratamiento basado en evidencias relativamente poco, dejando parte de este ltimo a la experiencia
clnica.
PRESIN INTRACRANEAL
Y FLUJO SANGUNEO CEREBRAL
La naturaleza rgida del crneo y del canal vertebral constituye un sistema prcticamente incompresible y de volumen fijo. La mnima capacitancia en el sistema,
en condiciones de aumento en la PIC, est dada por la duramadre en los espacios
intervertebrales que puede expandirse ligeramente y representar cierto alivio a
251
252
(Captulo 27)
la hipertensin intracraneal, quiz sin gran valor clnico. Sin embargo, en la mayora de las situaciones clnicas domina el concepto contenedor rgidovolumen
fijo para el eje craneovertebral, que constituye la teora de MonroKellie: la presin intracraneal depende del volumen de sangre intracraneal, el volumen de lquido cefalorraqudeo (LCR) y el volumen de parnquima cerebral. Si se produce
un aumento de alguno de ellos inicialmente se desencadena un mecanismo compensatorio de reduccin de volumen de los otros; una vez que este mecanismo
se agota se produce una elevacin de la presin intracraneal.
Aunque el incremento en la PIC se puede asociar con disminucin del flujo
sanguneo cerebral (FSC), esta relacin no es lineal, dado que la presin arterial
media (PAM) se puede incrementar con el incremento de la PIC y la resistencia
vascular cerebral se ajusta conforme disminuye la presin de perfusin cerebral
(PPC), aumentando el volumen sanguneo cerebral, hasta que ocurre la mxima
vasodilatacin y la PPC es menor de 50 mmHg, lmite a partir del cual el cerebro
no puede mantener el equilibrio y el FSC disminuye pasivamente junto con la
PPC, en el entendido de que esta respuesta, conocida como autorregulacin de
la presin arterial cerebral, se altera o est ausente en el caso de lesin cerebral.
HIPERTENSIN INTRACRANEAL
En individuos adultos normales el crneo contiene entre 1 100 y 1 300 mg de tejido cerebral, 110 a 150 mL de sangre y de 65 a 150 mL de lquido cefalorraqudeo.
La presin intracraneal normal en adultos se define entre 5 y 15 mmHg (7.5 y 20
cmH2O). Los valores de PIC entre 20 y 30 mmHg representan hipertensin endocraneal, pero cuando una lesin tipo masa est presente en el lbulo temporal la
herniacin puede ocurrir con valores de PIC de menos de 20 mmHg. En la mayora de las circunstancias una PIC mayor de 20 mmHg requiere tratamiento, mientras que una PIC sostenida mayor de 40 mmHg es considerada hipertensin intracraneal grave que amenaza la vida.
Causas
a. Primarias (intracraneales): tumores cerebrales, trauma craneoenceflico
(hematomas epidurales o subdurales, contusin cerebral), hemorragia intracerebral no traumtica (ruptura de aneurisma, ruptura de malformacin
arteriovenosa, etc.), isquemia cerebral, hidrocefalia e hipertensin intracraneal benigna.
b. Secundarias (extracraneales): obstruccin de la va area, hipoxia o hipercapnia, hipertensin arterial (por dolor o tos), hipotensin arterial (por hi-
Preparacin y manejo perioperatorio del paciente con hipertensin...
253
povolemia o sedacin), postura (rotacin de la cabeza), hiperpirexia, convulsiones, edema cerebral por altura e insuficiencia heptica.
c. Posoperatorias: lesin de tipo masa, edema, vasodilatacin cerebral y alteraciones en el lquido cefalorraqudeo.
El aumento de la presin intracraneal de origen traumtico merece una mencin
especial, dado que las lesiones pueden ser heterogneas:
1. Lesiones masa: del tipo de los hematomas epidurales o subdurales, contusiones cerebrales hemorrgicas, cuerpos extraos y fracturas de crneo deprimidas (hundidas).
2. Edema cerebral.
3. Hiperemia debida a parlisis vasomotora o prdida de la autorregulacin.
4. Hipoventilacin que conduce a hipercapnia con vasodilatacin cerebral.
5. Hidrocefalia: resultado de la obstruccin al libre paso de LCR o a alteraciones en su absorcin.
6. Aumento de la presin intratorcica o intraabdominal: resultado de la ventilacin mecnica, la posicin, la agitacin o la maniobra de Valsalva.
Las diferentes causas pueden ocurrir de manera individual o en varias combinaciones.
Signos clnicos
Los signos clnicos asociados con el aumento de la presin intracraneal estn determinados por el tamao, la localizacin y el tiempo de evolucin de la lesin.
Algunos signos pueden ser sutiles o inespecficos, como cefalea, vmito, edema de papila y fluctuaciones en el estado de conciencia.
Otros, como la dilatacin pupilar, son considerados signos indiscutibles de
evolucin hacia la gravedad, que sugiere herniacin y es atribuida a estiramiento
del tercer par craneal sobre las estructuras seas, principalmente por movimiento
horizontal del tallo cerebral, por abajo del tentorio. La hipertensin arterial es
causada por una respuesta simpaticoadrenal disparada en el momento de la lesin. En la mayora de los casos este aumento sbito en la presin arterial disminuye gradualmente a niveles previos y no se asocia con la clsica respuesta refleja
de Cushing.
Los signos de la respuesta de Cushing son bradicardia, hipertensin arterial y
alteraciones en el patrn respiratorio; generalmente es un fenmeno que se observa en etapas avanzadas y graves del aumento de la PIC y herniacin de las diferentes estructuras enceflicas. La causa de esta respuesta es la distorsin aguda
254
(Captulo 27)
del tallo cerebral y la estimulacin de los mecanorreceptores sobre la superficie

medular. En algunos casos la distorsin del tallo cerebral es resultado de una masa
supratentorial; en otros es secundaria a una lesin expansiva en la fosa posterior
y en ellos la hipertensin arterial precede a la bradicardia.
Monitoreo
La valoracin clnica inicial incluye una historia clnica completa, signos vitales,
exploracin fsica general y en especial exploracin neurolgica; cuando est indicado y es posible se debe monitorear la PIC. El examen clnico neurolgico es
quiz el mtodo ms simple pero ms importante para evaluar la evolucin de los
pacientes con aumento de la PIC. Es necesario evaluar la funcin neurolgica durante el ingreso del paciente al hospital y en intervalos regulares, dejando un registro exacto de la condicin del paciente, ya que el cambio o la falta de cambio
en los signos neurolgicos en un periodo permite la deteccin temprana del deterioro neurolgico y el cambio en la estrategia teraputica.
General
El objetivo de la vigilancia mdica de los sistemas diferentes del sistema nervioso
central (SNC) es el reconocimiento y la prevencin de complicaciones que puedan conducir a una lesin secundaria del tejido cerebral.
Las lesiones del SNC con frecuencia se asocian a inestabilidad cardiovascular;
pueden ir de arritmias, en caso de hemorragia subaracnoidea, a choque neurognico, en caso de trauma medular cervical. Por lo tanto, el monitoreo del sistema
cardiovascular debe comprender la obtencin de un electrocardiograma de 12 derivaciones que sirva de base para futuras comparaciones y la vigilancia continua
de la derivacin II, as como una derivacin precordial y presin arterial invasiva,
para monitoreo de presin arterial media y toma de muestras para anlisis de gases en sangre arterial. En algunos pacientes se puede requerir un catter venoso
central para la administracin de medicamentos y soluciones; en este caso hay
que hacer un monitoreo intermitente de la presin venosa central en un intento
por acercarnos a la evaluacin de la suficiencia del corazn a los cambios de volumen. En otros pacientes con compromiso cardiopulmonar ms severo, en quienes
es necesaria una informacin ms detallada, es preciso insertar un catter en la
arteria pulmonar, para hacer mediciones del gasto cardiaco y mediciones en tiempo real de la saturacin venosa de oxgeno.
Hay dos condiciones que pueden tener consecuencias devastadoras para el paciente que cursa con hipertensin intracraneal: la hipoxemia y la hipercapnia. La
manera ms exacta de evaluar el estado del sistema respiratorio es a travs del
anlisis de gases arteriales, con el inconveniente de que esto no se puede hacer
255
de manera continua, es caro y las punciones arteriales no estn exentas de riesgos.

Existen dos tcnicas las continuas y las no invasivas que permiten vigilar
razonablemente bien a los pacientes: la oximetra de pulso y la capnografa en
pacientes intubados.
El aumento de la temperatura se acompaa de un incremento en la tasa metablica cerebral de oxgeno; si el paciente presenta compromiso del flujo sanguneo cerebral, esta falta de equilibrio (demandaaporte) tendr consecuencias negativas en la recuperacin. Por otro lado, la hipotermia moderada o profunda
puede ayudar a disminuir la demanda metablica cerebral y ejercer un efecto protector. Por lo anterior, la medicin continua de la temperatura central mediante
termmetro esofgico, rectal o vesical es indispensable.
La vigilancia seriada del estado metablico del paciente deber incluir un referente basal, para comparar la evolucin, as como qumica sangunea, citologa
hemtica y pruebas de coagulacin para optimizar el estado preoperatorio.
Especfico
El monitoreo de la PIC no tiene indicacin en el paciente consciente o con alteraciones de la coagulacin. Puesto que el monitoreo de la PIC es un mtodo invasivo y puede tener graves complicaciones, slo est recomendado en unidades de
cuidado intensivo en donde existen protocolos de manejo formales y razonables.
Las indicaciones son:
1. Trauma craneoenceflico (TCE). Puntuacin en la escala de Glasgow de 8
o menos despus de la reanimacin inicial y tomografa (TAC) de crneo
anormal en el momento de la admisin, o TAC de crneo normal y dos o ms
de las siguientes:
a. Edad mayor de 40 aos.
b. Presin sistlica menor de 90 mmHg.
c. Postura de descerebracin o de decorticacin.
2. Paciente sedado o en coma inducido despus de TCE severo.
3. Trauma multisistmico con alteraciones en el nivel de conciencia.
4. Pacientes que reciben tratamiento que incrementa el riesgo de aumento de
la PIC (reanimacin con grandes volmenes de lquidos).
5. En el posoperatorio despus de la remocin de masas intracerebrales.
6. Valores anormales en monitoreo no invasivo de la PIC y anormalidades en
el Doppler transcraneal (incremento en la pulsatilidad).
Los tipos incluyen:
1. Catter de ventriculostoma: es el dispositivo ideal y el estndar contra el
cual se comparan los nuevos monitores. Tiene la ventaja de que no es costo-
256
(Captulo 27)
so, es fcil de calibrar y al mismo tiempo puede ser usado como drenaje teraputico de LCR. Entre las desventajas destaca la dificultad para colocarlo
en caso de ventrculos colapsados o desplazados, obstruccin de la columna
de lquido y la necesidad de mantener el transductor en un punto de referencia fijo respecto de la cabeza del paciente.
2. Catteres con transductores en la punta, con microsensor en la punta y catter de fibra ptica: pueden ser insertados en el espacio subdural o directamente en el tejido cerebral. La principal ventaja de estos monitores es la
facilidad de insercin, en especial en los pacientes con ventrculos colapsados. Entre las desventajas se cuenta que una vez insertados no es posible
volver a a calibrarlos y con el paso del tiempo van perdiendo precisin.
Tratamiento
La meta del tratamiento se puede resumir en el mantenimiento de la PIC en menos
de 20 mmHg y de la PPC en ms de 60 mmHg mediante la conservacin de una
PAM adecuada, as como evitar los factores que agravan o precipitan el aumento
de la PIC.
Medidas generales
1. Asegurar una va area permeable.
2. Asegurar una adecuada oxigenacin.
3. Presin positiva al final de la espiracin mnima indispensable para mantener una adecuada oxigenacin.
4. Aspiracin de secreciones orotraqueales de manera delicada; en algunos se
requieren anestsicos endovenosos de accin corta.
5. Posicin de la cabeza: semifowler y cuello en posicin neutra (evitar la
compresin yugular).
6. Presin arterial:
a. Tratar la PPC < 60 mmHg, corrigiendo la hipovolemia y usando vasopresores si fuera necesario.
b. Evitar la PPC > 90 mmHg, considerando el uso de antihipertensivos y
el ajuste de la dosis de sedacin.
7. Tratar la fiebre de manera agresiva.
8. Anticonvulsivantes profilcticos en lesiones supratentoriales.
9. Lquidos y electrlitos:
a. Mantener el volumen normal.
b. Evitar las soluciones hipotnicas.
c. Favorecer un estado discretamente hiperosmolar con soluciones salinas
hipertnicas y beneficiar el desecho de agua libre con diurticos o manitol.
257
Medidas especficas
1. Sedacin y analgesia: disminuyen la tasa metablica cerebral y el flujo
sanguneo cerebral a medida que disminuyen el dolor, la ansiedad y la agitacin, y facilitan la asistencia mecnica de la ventilacin.
2. Hiperventilacin: reduce la tensin arterial de CO2, con lo que aumenta
el pH del FSC y disminuye el dimetro de las arteriolas, con un resultado
neto de disminucin del volumen sanguneo cerebral y de la PIC. El uso de
la hiperventilacin debe estar limitado principalmente por el tiempo 10
a 20 h, ya que el pH del FSC se equilibra rpidamente y las arteriolas se
vuelven a dilatar; se deber suspender de manera gradual para evitar la hiperemia de rebote.
3. Terapia hiperosmolar: el agente ms usado es, sin duda, el manitol, aunque ltimamente se ha empezado a utilizar la solucin salina hipertnica.
Hay muy pocos estudios que comparan la efectividad de estos dos agentes.
El manitol se administra en bolo a razn de 1 g/kg en situaciones de urgencia, esperando el inicio de su efecto sobre la PIC entre uno y cinco minutos,
y un efecto pico entre 30 y 60 min, con una duracin total de 1.5 a 6 h. En
situaciones extremas se han sugerido dosis se hasta 1.4 g/kg. En los casos
en que se requiere un tratamiento sostenido se pueden utilizar de 0.25 a 0.5
g/kg cada dos a seis horas. La solucin salina hipertnica en concentraciones que van de 3 a 23.4% quiz sea la indicacin ms clara, ya que tiene ventaja sobre el manitol en pacientes hipovolmicos e hipotensos.
4. Esteroides: reducen el edema cerebral que rodea a los tumores y pueden
ser tiles en el tratamiento del edema por retraccin del tejido cerebral durante la ciruga. No tienen indicacin en trauma craneoenceflico ni en la
hemorragia o lesin isqumica cerebral.
5. Coma barbitrico: slo se debe considerar en los pacientes que tienen hipertensin intracraneal grave y refractaria a otras medidas teraputicas. No
se recomienda como tratamiento rutinario, debido a su alta tasa de efectos
secundarios y complicaciones, adems de que imposibilita la evaluacin
clnica neurolgica durante varios das.
6. Hipotermia: aunque no hay indicacin para la induccin rutinaria de hipotermia, sta puede ser til junto con otras medidas teraputicas en la hipertensin intracraneal grave y de difcil control.
7. Tratamiento quirrgico:
a. Evacuacin de lesiones tipo masa: las masas intracraneales que producen
aumento de la PIC deben ser removidas a la brevedad (hematoma subdural, neumoencfalo, abscesos cerebrales, etc.); si se trata de un hematoma epidural, el tratamiento quirrgico debe ser inmediato.
b. Drenaje de LCR: todos los estudios han demostrado que el drenaje de
258
(Captulo 27)
LCR es un mtodo rpido y efectivo para producir una inmediata disminucin de la PIC. Es ms usado en los pacientes con hidrocefalia, pero
es til en los casos en los que hay un incremento global de la PIC y suficiente tamao ventricular para permitir la instalacin del catter.
c. Craniectoma descompresiva: es una medida radical que consiste en
crear una ventana en el crneo y permitir la herniacin controlada de
parte del cerebro edematoso, aliviando la hipertensin intracraneal. Puede ser una opcin til cuando las otras medidas teraputicas han sido llevadas al mximo y han fallado. La hemicraniectoma ha sido practicada
con buenos resultados en pacientes con grandes infartos en el territorio
de la arteria cerebral media, sobre todo cuando se realiza antes del edema
masivo.
REFERENCIAS
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Clin 2008;26:521541.
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28
Cuidados perioperatorios
del paciente neuroquirrgico
Medardo Quintero Beltrn, Mercedes Mara Castro Gorgo
INTRODUCCIN
Como se sabe, el trmino perioperatorio es global e incorpora las tres fases de
la experiencia quirrgica, es decir, antes de la ciruga, durante ella y la fase posterior a la misma (preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio, respectivamente). Cada una de las fases inicia y termina en un momento preciso dentro de una
sucesin de hechos que constituyen la experiencia quirrgica e incluyen cuidados
diversos.
La fase preoperatoria tiene el objetivo principal de evaluar el estado de salud
del paciente (valoracin preoperatoria); de este modo, se hacen las recomendaciones necesarias para disminuir los riesgos y las complicaciones en el paciente.
La fase transoperatoria comienza cuando se recibe al paciente en el quirfano
(monitoreo de los signos vitales) y se inicia la induccin anestsica, as como el
procedimiento quirrgico hasta que el paciente sale del quirfano y pasa a recuperacin.
La fase posoperatoria inicia cuando el paciente sale del quirfano y termina
cuando es dado de alta del hospital.
En la actualidad la evolucin y el progreso de la neurociruga han permitido
una importante mejora de los resultados de la ciruga vascular. La tcnica microquirrgica y el perfeccionamiento de los procedimientos anestsicos de apoyo
hacen que esta intervencin sea muy segura. El tratamiento de los aneurismas con
clipaje es una tcnica definitiva que por lo general no requiere reoperaciones a
largo ni a corto plazos. El monitoreo cercano de las funciones cerebrales y de las
259
260
(Captulo 28)
presiones de perfusin del cerebro apoyado por frmacos vasoactivos permite

una disminucin del riesgo de infartos cerebrales o hemorragia en caso de tratarse
de un aneurisma muy inestable. Cuando se trata de tumores del sistema nervioso
la extirpacin o la biopsia son pasos fundamentales en la mayora de ellos, pues
permiten que en los casos en que se compruebe malignidad se realicen terapias
coadyuvantes, permitiendo establecer tiempos de sobrevida libres de enfermedad bastante alentadores. En caso de tumores benignos la extirpacin completa
determina la curacin definitiva del paciente. Para los pacientes que presentan
patologas degenerativas de la columna lumbar y cervical, como pueden ser hernias de ncleo pulposo, estenosis foraminales o de canal raqudeo, actualmente
existen variadas tcnicas que representan una gran posibilidad de alivio del dolor
con un mnimo dao agregado a la columna.1 No se debe olvidar que en los procedimientos de urgencias, como traumatismos craneoenceflicos, los riesgos de
complicaciones e incluso de muerte son mayores.
Como se puede apreciar, el paciente neuroquirrgico requiere cuidados perioperatorios de alta calidad, dado que su riesgo es muy alto y un pequeo descuido
puede representar la muerte.
CUIDADOS PREOPERATORIOS
El paciente neuroquirrgico puede tener patologas muy variadas, por lo que de
acuerdo con ellas se deber realizar la valoracin preoperatoria ms ajustada a
los requerimientos del procedimiento y a las patologas agregadas que pueda presentar (como hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.), buscando la optimizacin de sus condiciones.
Por eso es muy importante la valoracin integral del paciente, debiendo incluir
historia clnica y exmenes de rutina (biometra, tiempos de coagulacin, qumica sangunea de al menos seis elementos y, en casos determinados, solicitar agregometra plaquetaria), que se definen como aquellos que se le piden a un paciente
aparentemente sano en ausencia de una indicacin clnica especfica; en los rayos
X de trax de rutina es posible encontrar de 2.5 a 37% de positividad. Ms de 60%
de las pruebas que se indican pueden ser evitadas si no son indicadas bajo sospecha precisa.2,3
Cada vez es ms frecuente que los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas se encuentren en tratamiento crnico con uno o varios medicamentos
que no tienen relacin con la patologa que ocasiona la ciruga. Los factores determinantes de la misma son los avances en los procedimientos quirrgicos y
anestsicos, que los hace disponibles a pacientes con patologa cada vez ms
compleja, y el envejecimiento de la poblacin, que favorece la existencia de pa-
Cuidados perioperatorios del paciente neuroquirrgico
261
cientes con medicacin mltiple crnica. A pesar de estos avances las complicaciones en el perioperatorio son frecuentes, especialmente las cardiovasculares;
en este mbito, los frmacos no relacionados con la ciruga constituyen un factor
de riesgo. Es bien sabido que la interrupcin brusca de los bloqueadores betaadrenrgicos puede tener consecuencias equivalentes a las derivadas de un error en
la medicacin, favoreciendo la isquemia miocrdica. Por el contrario, conviene
suprimir frmacos como la AspirinaR antes de algunas intervenciones quirrgicas, para evitar el riesgo de complicaciones hemorrgicas. En general, se aconseja suprimir de forma transitoria toda la medicacin innecesaria antes de la ciruga
durante tres a cinco das si es posible. El punto clave consiste en diferenciar la
medicacin necesaria de la innecesaria o perjudicial, incluidos frmacos de venta
sin receta, hierbas medicinales, suplementos dietticos y frmacos de abuso. Se
debe tener en cuenta que los aspectos que condicionan la supresin o continuidad
de la medicacin crnica en el perioperatorio incluyen el riesgo de desarrollar
complicaciones y los cambios en la funcin gastrointestinal, que pueden imposibilitar la ingesta por va oral durante varios das. Algunos procedimientos quirrgicos por s solos tienen un elevado riesgo de producir complicaciones hemorrgicas, por lo que en neurociruga las consecuencias del sangrado pueden ser
graves, aunque ste sea mnimo. Algunos anestsicos, como el halotano, el sevoflurano y el propofol, pueden agravar el riesgo de complicaciones hemorrgicas,
ya que inhiben la agregacin plaquetaria de forma reversible y dependiente de la
dosis. La administracin crnica de anticoagulantes orales (warfarina y acenocumarina) y frmacos que inhiben la agregacin plaquetaria puede incrementar el
riesgo de sangrado durante la ciruga, mientras que su suspensin puede incrementar el riesgo de tromboembolismo despus de la misma.4
CUIDADOS TRANSOPERATORIOS
En este periodo, en el cual transcurre el acto quirrgico, el responsable directo
es el anestesilogo, quien debe vigilar estrechamente tanto los signos vitales (evitar hipotensin arterial, hipoperfusin cerebral e hipoxemia) como la diuresis, la
glucemia y el estado de conciencia durante el procedimiento o al finalizar. Los
pacientes neuroquirrgicos con craneotoma y cirugas prolongadas debern pasar a terapia intensiva al menos en el posoperatorio inmediato; algunos requerirn
apoyo ventilatorio mecnico durante algunas horas o das.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Inician una vez que el paciente sale del quirfano e ingresa a la sala de recuperacin o a terapia intensiva. Se debe continuar con el monitoreo de los signos vita-
262
(Captulo 28)
les, como presin arterial, saturacin de O2, electrocardiograma continuo, diuresis, estado de alerta y tamao pupilar, y realizar cada 15 min una valoracin
neurolgica si es posible para detectar de manera temprana cualquier deterioro.
El paciente neuroquirrgico es especialmente diferente de la mayora de los
pacientes quirrgicos. El cerebro tiene un limitado nmero de respuestas a las lesiones, y estas respuestas ocurren en un compartimento rgido e inflexible. Los
cambios ligeros en la presin sangunea o en la temperatura, que son tolerados
con facilidad por la mayora de los pacientes, pueden causar la destruccin de un
nmero variable de neuronas en el neuroquirrgico y marcar la diferencia entre
una recuperacin neurolgica completa o un serio dficit neurolgico. El monitoreo del sistema nervioso central es importante para asegurar una adecuada perfusin cerebral, un buen metabolismo cerebral y correctos presin intracraneal y
control del estado de conciencia. Los cuidados de los pacientes neuroquirrgicos
requieren medidas generales en relacin con el soporte ventilatorio, la sedacin,
la analgesia, el control hemodinmico y la prevencin de enfermedad trombtica.
En la primera hora de la recuperacin posanestsica se desarrollan un gran nmero de complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. Estos percances pueden ser evitados con un adecuado control. La sala de cuidados posanestsicos es el rea ideal para dicha vigilancia. Es necesario que el anestesilogo
diagnostique precozmente las complicaciones para tratarlas o, mejor an, prevenirlas. La mayora de estas complicaciones se pueden evitar con una cuidadosa
elaboracin preoperatoria de estrategias y tcnicas anestsicas adecuadas.5
La recuperacin de la conciencia luego de una anestesia sigue normalmente
los siguientes pasos: recuperacin de las funciones motoras y sensoriales, restauracin del control respiratorio voluntario por parte del paciente, retorno de los reflejos de la va area y despertar anestsico.
Las complicaciones posanestsicas pueden ser divididas didcticamente en
primarias (involucran el sistema nervioso central, el aparato respiratorio y el sistema cardiovascular) y secundarias (metablicas, nuseas y vmito, y dolor posoperatorio). Las complicaciones primarias pueden progresar hasta ocasionar la
muerte del paciente; generalmente cumplen un crculo vicioso entre ellas, pues
cada una puede provocar el desencadenamiento de las otras. Las complicaciones
secundarias no comprometen en forma inmediata la vida del paciente, pero pueden ser causa o consecuencia de las primarias o generarse entre ellas mismas.
En el paciente neuroquirrgico la recuperacin completa de la conciencia es
uno de los ms estresantes problemas para el equipo quirrgico. La ciruga intracraneal rara vez se realiza sobre un cerebro normal, por lo que la valoracin posoperatoria puede presentar algn grado de dificultad. El rango de lesiones puede
ir desde manifestaciones focales o aisladas hasta alteraciones globales de la conciencia. Los cuidados posoperatorios del paciente neuroquirrgico requieren la
263
valoracin del sistema nervioso central (SNC) y sus interacciones con otros sistemas y rganos, cuyas disfunciones pueden alterar el cerebro y otras estructuras
nerviosas. El sistema nervioso central es complejo, tanto en su anatoma como
en su fisiologa. El cerebro posee algunas limitaciones metablicas significativas, como sus restringidas reservas de oxgeno y glucosa, lo cual lo hace depender del suministro ininterrumpido de los mismos a partir de la sangre. Cualquier
variacin en el suministro de oxgeno y de glucosa puede causar un estado de inconsciencia, mientras que la hipotensin arterial prolongada puede producir lesiones neurolgicas irreversibles. El cerebro del adulto es capaz de autorregular
su flujo sanguneo en un rango de presin arterial media entre 50 y 150 mmHg.
La semiologa bsica de un paciente neuroquirrgico debe incluir la valoracin del estado de alerta y de conciencia, el grado de motilidad y el estado de las
pupilas y su reactividad a estmulos externos.
Para lo anterior es importante tener claros algunos conceptos, como son los
siguientes.
La conciencia es el estado de darse cuenta de s mismo (sentimientos, emociones, impulsos y actos voluntarios) y de su entorno. En esta condicin la persona
est alerta, es totalmente capaz de responder a estmulos e indica, a travs de su
conducta y lenguaje, que se da cuenta de su medio ambiente y de las otras personas.
El sueo es una disminucin fisiolgica de la conciencia, de la cual fcilmente
se vuelve al estado de alerta.
El delirio es un estado mental florido con desorientacin, miedo e irritabilidad.
Los pacientes que lo sufren perciben inadecuadamente los estmulos sensoriales
y pueden tener alucinaciones visuales; estn desconectados del entorno.
El estupor implica un estado de sueo profundo con falta de respuesta, a menos
que se reciba un estmulo muy vigoroso.
El coma es el estado opuesto al de la conciencia y al del sueo. Es la total ausencia de conciencia de s mismo y del medio ambiente, aun cuando sea intensamente estimulado.
Hay que tener en cuenta que en un paciente adulto el cerebro constituye 2%
del peso corporal total, pero sus demandas metablicas de oxgeno representan
20% de las necesidades totales de dicho elemento.
El consumo cerebral de oxgeno para un adulto sano es de 3.3 mL/100 mg/min;
no disminuye durante el sueo, pero s en el estado de coma y en la anestesia hasta
50% o ms. Sin embargo, los mecanismos homeostticos cerebrales que regulan
la produccin de energa tienden a mantener constante la concentracin de adenosn trifosfato. Si esta regulacin cae se produce deterioro cerebral. Normalmente la glucosa es el nico sustrato energtico para la clula cerebral. La alteracin del sistema activador ascendente causa depresin de la conciencia a travs
de la accin de neurotransmisores, como la acetilcolina, posiblemente por receptores muscarnicos, serotonina y otras catecolaminas.
264
(Captulo 28)
El paciente neuroquirrgico puede presentar diversas causas de disfuncin del

SNC que influyen sobre la recuperacin de la conciencia; entre ellas estn las
causadas por lesiones focales y por lesiones globales, as como retraso en el despertar debido a frmacos. La lesin focal generalmente se debe a lesiones localizadas (embolia, trombosis y espasmo); las causas lesionales difusas o globales
son producidas por cambios que alteran el entorno del SNC con cambios fisiolgicos o bioqumicos (hiperglucemia, hipoglucemia, hipotermia, acidosis, etc.),
y disfuncin ocasionada por frmacos.
El paciente que se recupera de una anestesia puede tener dificultades para recuperar la conciencia, debido a lesiones estructurales en el cerebro durante el acto
anestsico o ajenas al mismo. La etiologa de estas entidades puede ser diversa,
siempre sobre un terreno predispuesto y con un factor desencadenante. Las regiones de mayor irrigacin del cerebro, la corteza cerebral y las amgdalas son las
ms afectadas; la magnitud de la lesin depende de la relacin entre el flujo sanguneo regional, el metabolismo regional y el estado energtico de la clula. Las
causas concurrentes, como convulsiones, excitacin o hipertermia, pueden empeorar el cuadro por aumento de los requerimientos energticos celulares. Esto
puede sobrevenir por distintos mecanismos lesionales, de los cuales los principales son las lesiones por efecto de masas intracraneales (tumores, hematomas y
abscesos) y por isquemias (trombosis, vasoespasmo, embolia, etc.). Las masas
intracraneanas reducen el nivel de conciencia a causa de su infiltracin directa
o de la presin que ejercen sobre estructuras nerviosas. El aumento del grado de
edema que rodea a un tumor debido a hidratacin excesiva intraoperatoria es un
mecanismo probable de retraso del despertar. Otro mecanismo mediante el cual
un tumor puede expandirse en el transoperatorio es el sangrado, el cual puede ser
intraparenquimatoso, epidural o subdural, causado por aumento de la presin arterial en ciertas circunstancias, como en la intubacin traqueal.
Las alteraciones globales resultan de lesiones neurolgicas extendidas que
afectan globalmente la funcin nerviosa. Generalmente son el resultado de distintas patologas, cuyas manifestaciones incluyen un inadecuado aporte de oxgeno al SNC, edema cerebral, alteracin de la presin arterial, con la consiguiente
variacin de la presin de perfusin cerebral (60 mmHg), y disminucin del aporte de oxgeno.5 La hipoxemia y la acidosis pueden desencadenar convulsiones
epilpticas. Tambin las inflamaciones, los traumas no sospechados y las alteraciones hidroelectrolticas pueden inducir convulsiones posoperatorias, as como
la hiponatremia, la hipernatremia y la hipoglucemia. Los peligros de las convulsiones incluyen riesgo de broncoaspiracin, incremento del edema cerebral y aumento del consumo de oxgeno, que en estos pacientes pueden estar en el lmite
inferior del equilibrio.
Lo anterior conlleva al manejo mdico del edema cerebral. La elevacin de la
presin intracraneal (PIC) es un componente crtico del cuidado perioperatorio
265
del paciente neuroquirrgico. El dao cerebral traumtico, el infarto cerebral, la

hipertensin/infarto venoso, la hemorragia intracraneal, la hemorragia subaracnoidea, la progresin tumoral y el edema posoperatorio pueden generar situaciones clnicas en las que el manejo de la PIC es un determinante fundamental del
desenlace del paciente. Aunque los agentes osmticos estn entre las herramientas fundamentales para el control de la PIC, no existen datos concluyentes para
establecer una gua de tratamiento. La solucin salina hipertnica es una alternativa al manitol.6
El dficit de lquidos preoperatorio es variable y puede ser mayor en los pacientes con traumatismo craneoenceflico o grandes tumores que han recibido
diurticos y restriccin de lquidos para el control de la presin intracraneal
(PIC). El objetivo principal del tratamiento con lquidos en el paciente neuroquirrgico es evitar la sobrehidratacin, pero administrando los lquidos suficientes
para evitar la deshidratacin excesiva y la descompensacin cardiovascular. El
lquido utilizado no es importante, aunque se deben evitar soluciones que contengan glucosa en gran volumen. Se debe recordar que la infusin rpida de solucin
salina isotnica conduce a un aumento de la PIC. La solucin salina hipertnica
no se asocia con aumento de la PIC. Hay que recordar que las prdidas de lquidos
son las prdidas insensibles, que por va area pueden ser de 250 mL/24 h y por
la piel de 750 mL/24 h, lo que da un total de 1 000 mL/24 h. Dichos dficit aumentan en presencia de fiebre y con la hiperventilacin prolongada mediante el empleo gases no humidificados; las prdidas en orina van de 1 000 a 2 500 mL/24
h, cifras que aumentarn de modo espectacular con diurticos osmticos y de asa.
Por lo anterior, el manejo de lquidos en pacientes con masas supratentoriales en
general no requiere reemplazar las prdidas ocurridas durante la noche; sin embargo, se deben administrar lquidos si se sospecha hipovolemia. Los lquidos de
mantenimiento consisten en lactato de Ringer, a razn de 1 a 1.5 mL/kg/h. Las
prdidas de volumen deben ser reemplazadas segn se requiera para mantener la
estabilidad cardiovascular. El reemplazo de volumen se debe llevar a cabo con
lactato de Ringer, albmina a 5% o sangre; se debe evitar la administracin rpida
de lquidos para no aumentar la PIC. La administracin de furosemida antes del
manitol puede ayudar a disminuir el aumento de la PIC, que con frecuencia se
observa con manitol. La sangre no requiere reemplazo si la prdida es menor de
500 mL. Se deben hacer determinaciones por lo menos cada hora de los niveles
sricos de sodio, potasio y glucosa. Las concentraciones de glucosa mayores de
200 mg/100 mL se deben tratar con insulina rpida.7,8
La profilaxis antibitica recomendada en neurociruga consiste en una cefalosporina de primera generacin (cefazolina) o una penicilina antiestafiloccica
(cloxacilina). sta se debe administrar en una dosis durante la induccin anestsica y repetir durante la intervencin quirrgica cada dos o tres horas. La incidencia por estafilococos meticilinorresistentes parece estar aumentada, por lo que se
266
(Captulo 28)
puede justificar la utilizacin de vancomicina. En la ciruga sucia, en la que existe

infeccin establecida en el momento de la ciruga, el tratamiento antibitico se
vuelve teraputico.9
Tanto los datos clnicos como los de laboratorio indican que los pacientes neuroquirrgicos en general y los pacientes con tumores cerebrales en particular tienen un riesgo mayor de complicaciones con eventos tromboemblicos (entre 3
y 43%),10 debido a la presencia de factores de riesgo endgenos y externos.
La clasificacin de riesgo de trombosis venosa profunda (TPV) en pacientes
quirrgicos y traumatolgicos es individualizada; se estratifica en:
S Riesgo bajo: ciruga simple no complicada en pacientes menores de 40 aos
de edad sin factores de predisposicin.
S Riesgo moderado: ciruga compleja en pacientes menores de 60 aos de
edad sin otros factores de riesgo.
S Riesgo alto: ciruga compleja en pacientes de 40 a 60 aos de edad con algn factor de riesgo adicional, ciruga compleja en pacientes mayores de
60 aos sin factores de riesgo y ciruga en pacientes con isquemia miocrdica previa y en pacientes con otras patologas mdicas y factores de riesgo
adicionales.
S Riesgo muy alto: ciruga compleja en pacientes mayores de 40 aos de
edad, con TVP previa, cncer, sndromes de trombofilia, ciruga ortopdica
mayor, neurociruga electiva, trauma mltiple o traumatismos agudos de la
mdula espinal.
Las recomendaciones especficas incluyen:
S Riesgo bajo: slo medidas generales (evitar posiciones inadecuadas o viciosas en la operacin, hidratacin adecuada, medias de compresin graduada y movilizacin precoz).
S Riesgo moderado: medidas generales ms heparina no fraccionada (5 000
U cada 12 h) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) (enoxaparina en
dosis de 20 mg cada 24 h, nadroparina en dosis de 7 500 U cada 24 h y dalteparina en dosis de 2 500 U cada 24 h) ms compresin neumtica intermitente.
S Riesgo alto: medidas generales ms heparina no fraccionada (5 000 U cada
ocho horas) o HBPM (enoxaparina en dosis de 40 mg SC cada 24 h o dalteparina en dosis de 5 000 U SC cada 24 h).
S Riesgo muy alto: medidas generales ms compresin neumtica intermitente y HBPM (enoxaparina, dalteparina o nadroparina en dosis de alto riesgo). Otra posibilidad son las medidas generales ms anticoagulantes orales,
con un INR de 1.5 a 2; en pacientes con trauma mltiple agudo, en ausencia
de contraindicaciones, iniciar enoxaparina (30 mg SC cada 12 h) tan pronto
267
sea segura su administracin. La duracin de la prevencin: ciruga general:

hasta la deambulacin; ciruga de alto riesgo: 3 a 4 semanas; se recomienda
que la prevencin se debe mantener mientras persista el riesgo.10
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268
(Captulo 28)
29
Cuidados en el donador cadavrico
Federico L. Rodrguez Weber
GENERALIDADES
Hoy se debe tener conciencia del gran beneficio que representa la realizacin de
un trasplante en cuanto a costos, salud y mejora de la calidad de vida.1 En todo
Mxico existen equipos con experiencia en trasplantes renales, hepticos, corneales, cardiacos, etc.; sin embargo, el nmero de donaciones resulta muy escaso
en comparacin con el nmero potencial de donadores cadavricos (tambin conocido como donante de rganos a corazn batiente, que significa que cuando
se ha diagnosticado la muerte cerebral bajo los criterios neurolgicamente aceptados los rganos del cuerpo continan siendo irrigados, dado que la funcin a
manera de bomba del corazn no ha cesado). La escasez de donadores depende
de varios factores, algunos de ellos culturales, como qued demostrado por encuestas realizadas en 2004 y 2009,2,3 y el poco inters de los profesionales de la
medicina por fomentar la cultura de la donacin e involucrarse en la problemtica
del proceso de obtencin y autorizacin de donacin de rganos; asimismo, estn
los sistemas de salud y el escaso trabajo en equipo, o bien las limitantes legales
y el costo de la atencin, entre otros muchos factores. De lo anterior se puede concluir la importancia de que los pocos candidatos a ser donadores cadavricos que
se tienen deben estar en las mejores condiciones posibles, tomando en cuenta que
estos donadores se encuentra en un proceso en donde diferentes sustancias, hormonas, metabolitos y mensajeros naturales estn mandando seales de que el paciente se encuentra en un proceso de autodestruccin, a pesar de que por otro lado
269
270
(Captulo 29)
Cuadro 291. Organizacin Nacional de Trasplantes, 2003

Pas
2001. Tasa de donantes por

milln de habitantes
2002. Tasa de donantes por

milln de habitantes
20.2
22.6
21.6
23.0
32.5
21.4
21.6
21.3
24.0
33.7
Portugal
EUA
Blgica
Austria
Espaa
tambin lucha por mantener algunas funciones, lo que dificulta mantener la homeostasis de los diferentes rganos por mucho tiempo.
Slo por mostrar un ejemplo de lo impactante de las estadsticas, en el cuadro
291 se muestran las tasas de donacin en pases con las cifras ms elevadas.
MUERTE CEREBRAL
El inicio del proceso del cuidado del paciente para fines de este documento se iniciar con la identificacin del paciente con muerte cerebral, sin ignorar que en
muchos casos antes tuvieron que pasar varias barreras, como la identificacin del
paciente como potencial donador ante la sospecha de evolucionar a muerte cerebral. Hoy esto est aceptado internacionalmente y por la Ley General de Salud,
en su artculo 343.4 La prdida de la vida ocurre cuando se presenta muerte enceflica o paro cardiaco irreversible, pudiendo ser determinada cuando se encuentran los siguientes signos:
1. Ausencia completa y permanente del estado de alerta.
2. Ausencia permanente de respiracin espontnea.
3. Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestada por arreflexia pupilar, de los movimientos oculares en pruebas vestibulares y de la respuesta
a estmulos nociceptivos.
4. Se deber descartar que dichos signos sean producto de intoxicacin por
narcticos, sedantes, barbitricos o sustancias neurotrpicas. Se pueden
realizar los diferentes estudios que demuestren falta de actividad cerebral
o falta de irrigacin cerebral, como electroencefalograma, arteriografa o
ultrasonido Doppler.57
La muerte cerebral desencadena mltiples cambios fisiopatolgicos, los cuales
inician con el incremento de la presin intracraneal produciendo herniacin del
271
tronco enceflico, originando compresin arterial y con ello isquemia, la cual

puede evolucionar a infarto enceflico. La isquemia puede producir estimulacin
simptica, as como prdida de las vas espinales y denervacin simptica, originando desregulacin a nivel de hipotlamo y la hipfisis. A pesar de que este proceso est estudiado, la presencia de un paciente con muerte cerebral debe ser contemplada como un fenmeno nico para cada paciente, ya que generalmente los
pacientes tienen ms de una patologa de origen y comorbilidades, como estado
posquirrgico, falla orgnica, politrauma o cualquier otro cambio fisiopatolgico
dependiente o no del estado del sistema nervioso.
A continuacin se analizan brevemente los cambios ms importantes que se
presentan en los diferentes sistemas, as como sus posibles intervenciones teraputicas como consecuencia de la muerte cerebral.
CAMBIOS HEMODINMICOS
Se presenta una liberacin importante de catecolaminas (en modelos animales se
llegan a encontrar concentraciones de dopamina de 800%, epinefrina de 700%
y norepinefrina de 100%)8 relacionada con el aumento de la presin intracraneal
y de la presin arterial y bradicardia (reflejo de Cushing), por lo que es lgico
suponer el aumento de la demanda miocrdica de oxgeno, lo que incrementa el
calcio intracelular y disminuye el adenosn trifosfato (ATP), originando la liberacin de radicales libres. De acuerdo con el momento del proceso patolgico se
presentar desregulacin simptica, en la que el paciente manifiesta hipotensin
arterial, prdida de la accin de los mecanismos compensadores incluyendo
los mecanismos hipotalmicos, los de los barorreceptores, los de volumen y los
renales, lo que puede dar origen a cambios electrocardiogrficos en el segmento ST y en las ondas T, arritmias y alteraciones en la conduccin. Este estado catico de choque origina hipoxia tisular e incremento del metabolismo anaerbico
provocando acidosis, lo cual es necesario tener presente, ya que puede originar
la falta de respuesta a los frmacos vasoactivos haciendo mayor la inestabilidad
hemodinmica.
Tratamiento
Tomando en cuenta lo anterior, los esfuerzos se deben dirigir a proteger el corazn de posibles daos isqumicos y a mantener la funcin de bomba asegurando,
una adecuada perfusin y oxigenacin a los diferentes rganos. En las etapas iniciales es posible que nos encontremos con hipertensin arterial, pudiendo reque-
272
(Captulo 29)
rir manejo con betabloqueadores de vida media corta (esmolol), pero, dado que
este proceso naturalmente evoluciona a hipotensin, los esfuerzos estarn ms
orientados a dejar que las cifras no desciendan a niveles crticos, por lo que ser
necesario el apoyo con frmacos vasoactivos para mantener as la presin de perfusin de los diferentes rganos. Esto se logra normalmente al mantener una presin media de 60 mmHg y una presin venosa central de 6 a 10 mmHg.9 Otro parmetro consiste en mantener la diuresis en 1 mL/kg/h o ms, conservando los
balances hdricos levemente positivos, en especial si se espera la donacin de pulmn.10
En cuanto al uso de soluciones, no existe un criterio universal; por ejemplo,
se sugiere el uso de gelatinas para el donante pulmonar y solucin de lactato de
Ringer o fisiolgica, cuidando siempre el mantenimiento de las cifras de sodio.
Cuando la hipotensin contina presente a pesar de un manejo hdrico adecuado
se requiere del uso de frmacos vasoactivos. El uso de estas sustancias exgenas
se acompaa de un rpido consumo de ATP miocrdico, empeorando la funcin
postrasplante. Por eso los esfuerzos se deben dirigir al mantenimiento de la dosis
de catecolaminas exgenas dentro de valores lo ms bajos posible, para lo que
se prefiere hoy en da el empleo de norepinefrina, dado que facilita el control hemodinmico manteniendo una adecuada perfusin renal; el intensivista debe tener la facultad de usar alguna otra amina en situaciones especiales.10
Un alto porcentaje de los pacientes con muerte cerebral presentan diferentes
tipos de arritmias, por lo que ser necesario realizar el tratamiento especfico;
aproximadamente 25% de los donantes presentan paro cardiorrespiratorio, por
lo que se pueden requerir maniobras avanzadas de reanimacin hasta el momento
del trasplante.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
La funcin pulmonar no es la excepcin en lo referente a la presentacin de cambios en estos pacientes, ya que tambin se puede acompaar de alteraciones ante
la presencia de muerte cerebral, tales como broncoaspiracin, trauma y neumona, que con frecuencia se encuentran en estos pacientes posiblemente antes de
la muerte cerebral, as como el edema pulmonar neurognico secundario al aumento del retorno venoso y de la presin hidrosttica pulmonar y el dao endotelial secundario a la actividad simptica, que originan elevacin de la presin capilar; hay que considerar tambin el excesivo volumen de soluciones parenterales
que con frecuencia son manejadas en estos pacientes.10 Se tiene que agregar a
todo esto el hecho de los riesgos asociados a la ventilacin mecnica, entre lo que
se incluyen barotrauma, infeccin asociada a ventilador y atelectasias.
273
Tratamiento
Dado lo complejo del manejo del aparato respiratorio en estos pacientes, resulta
que slo muy pocos pulmones se encuentran en condiciones de ser utilizados,
como se reporta en diferentes series; slo en alrededor de 20% de los donantes
se puede lograr la procuracin de este rgano.11 No obstante, se tiene que considerar que para que otros rganos permanezcan en condiciones de ser trasplantados
se requiere asegurar la oxigenacin adecuada, de tal forma que hay que esforzarse
por mantener la funcin pulmonar dentro de estndares mnimos para lograr la
procuracin de los diferentes rganos.
En los pacientes que se encuentran cursando con hipotermia se recomienda
mantener una tendencia hacia la alcalosis respiratoria (disminuir la presin arterial de CO2 en 0.015 unidades de pH por cada grado de temperatura menor de 37
_C, para incrementar de esta manera el umbral para desarrollar fibrilacin ventricular).
Si bien el tratamiento deber ser individualizado para la condicin de cada paciente, se puede iniciar el apoyo ventilatorio con volumen corriente de 6 a 8 mL/
kg y la menor FiO2 que permita mantener una presin arterial de O2 a 100 mmHg.
Se utilizar presin positiva al final de la espiracin (PEEP) entre 5 y 10, sobre
todo en donantes de pulmn potenciales. En casos de que se requiera una conservacin ptima pulmonar (donacin pulmonar) es posible que se necesite manejo
invasivo para el control hemodinmico.
Otros estudios, como la broncoscopia, no estn indicados de manera rutinaria,
sino que slo son tiles en casos especiales, como para rescatar los pulmones ante
la presencia de atelectasia por secreciones.12 Las radiografas de trax y las gasometras arteriales son de utilidad en el manejo en espera de la realizacin del trasplante.
CAMBIOS ENDOCRINOLGICOS
Como se mencion, la muerte enceflica cursa con desregulacin del hipotlamo
y la hipfisis, rganos rectores del sistema endocrino, siendo afectada la hipfisis
tanto en su porcin anterior como en la posterior. No es raro que estos pacientes
cursen con la destruccin de los ncleos suprapticos del hipotlamo, lo cual se
ha llegado a reportar hasta en 80% de los pacientes con muerte cerebral.8 Estos
cambios originarn la falta de hormona antidiurtica, lo que originar alteracin
en la absorcin de agua por parte del rin. Esto se manifestar como poliuria,
la cual puede llegar a ser muy importante (ms de 10 o 15 L/da), llegando a generar hipovolemia secundaria e hiperosmolaridad con hipernatremia. Hay que re-
274
(Captulo 29)
cordar que al mismo tiempo se podrn desarrollar cambios a nivel pulmonar

(edema pulmonar neurognico), de hipoperfusin tisular y choque aunado a la
terapia hdrica con electrlitos, convirtiendo en un arte el manejo de los lquidos
y electrlitos de estos pacientes.
Los cambios endocrinos no slo afectan el control renal de la diuresis; por
ejemplo, se puede esperar disminucin en los niveles de triyodotironina (T3),
tiroxina (T4) normal o baja y hormona estimulante de tiroides (TSH),13 similar
a lo descrito en el sndrome de T3 baja en pacientes crticos. Estos cambios en la
T3 se han relacionado con una disminucin en la contractilidad cardiaca, aparentemente relacionada con la disminucin de fosfatos, como incremento en el metabolismo anaerbico y cambios en el pH por acmulo de cido lctico, por lo que
no est contraindicada la recomendacin de utilizar T3 como terapia sustitutiva,
en especial cuando el paciente es candidato a donacin cardiaca.
No resulta raro que el paciente cadavrico donador de rganos presente alteracin en el metabolismo de la glucosa secundaria a factores externos, como la hiponatremia, uso de frmacos inotrpicos y soluciones glucosadas, adems de que
pueden presentar niveles bajos de insulina en sangre originando hiperglucemia
con niveles bajos de glucosa intracelular, lo que lo lleva a un incremento del metabolismo anaerobio y acidosis metablica, obligando a mantener un control de la
glucemia en rangos seguros mediante el uso de insulina de acuerdo con los requerimientos reportados en varios artculos en relacin con el tratamiento de pacientes crticos.
El nivel de cortisol tambin puede estar disminuido y originar una escasa respuesta al estrs; si se asocia a los cambios en la funcin tiroidea puede contribuir
como otro factor ms a la disfuncin cardiaca de estos pacientes y al empeoramiento de los estados hemodinmico y metablico.
Tratamiento
Como qued claro en prrafos anteriores, entre las afecciones metablicas ms
importantes est la presencia de diabetes inspida, por lo que su manejo adecuado
evitar la hiponatremia y otros trastornos hidroelectrolticos. El tratamiento ms
aceptado es mediante el anlogo de vasopresina, conocido como desmopresina,
la cual es econmica, accesible, selectiva de los receptores V2, con una accin
vasopresiva efectiva y un mnimo efecto presor, que se presenta para administraciones intranasal, intramuscular y subcutnea, facilitando su aplicacin en cualquier tipo de paciente. No se debe olvidar el efecto vasoconstrictor de este medicamento, pues puede contribuir al desarrollo de edema pulmonar en los pacientes
sobrehidratados, lo que obliga a vigilar las constantes hemodinmicas de manera
permanente. Otro efecto que se debe tomar en cuenta es que favorece la elimina-
275
cin de fosfatos, lo que obliga a su monitoreo, debido a que estos cambios incrementan los riesgos cardiacos ya mencionados.
OTROS CAMBIOS
No es difcil imaginar que concomitantemente con los cambios mencionados los
marcadores metablicos celulares y extracelulares tendrn un comportamiento
anormal, por lo que se debern ajustar peridicamente de acuerdo con la presentacin de los cambios en cada paciente, buscando mantenerlos hasta donde sea
posible en lmites fisiolgicos normales.
Otro cambio encontrado con frecuencia en estos pacientes es el desajuste del
control de la temperatura, originado por las lesiones en el sistema nervioso a nivel
del hipotlamo, junto con la disminucin del metabolismo, de la actividad muscular y de los cambios de dilatacin en los vasos. La baja temperatura puede contribuir con alteraciones en la conduccin miocrdica, lo que provoca disminucin
en la frecuencia y facilita la aparicin de arritmias auriculares y ventriculares; por
otro lado, puede disminuir la efectividad de los factores de coagulacin, desviacin a la izquierda en la curva de disociacin de la hemoglobina provocando disminucin de la liberacin de oxgeno, alteracin en la secrecin de insulina y disminucin de su utilizacin perifrica, retardo generalizado de la actividad
enzimtica y alteracin de la funcin renal potencializado por los cambios mencionados; tambin se pueden presentar trastornos en la perfusin heptica, que
originan la disfuncin paulatina del rgano.
Existe mucha informacin acerca de cmo mantener los marcadores metablicos (glucosa, sodio, potasio, calcio, etc.) en pacientes graves; sin embargo, existe
poca informacin sobre qu tanto hay que esforzarse por mantener estos marcadores en los pacientes candidatos a donacin. Pero si queremos tener rganos en
mejores condiciones, cuanto ms cercanos a su funcin los tengamos mejores rganos sern para ser trasplantados, por lo que la prevencin de la hipotermia, un
fenmeno comn en los pacientes con muerte cerebral, debe ser parte esencial
del tratamiento, mediante el control de la temperatura ambiental o la colocacin
de mantas elctricas o sbanas trmicas, as como el calentamiento de las soluciones a utilizar.
El empleo de transfusin ser para buscar el mantenimiento del hematcrito
en 30% y el de plaquetas por arriba de 80 000, as como un INR no menor de 2
en el momento previo a la procuracin del rgano a trasplantar.
Sobra decir que el rgano obtenido deber ser preservado de acuerdo con los
lineamientos internacionales y que su trasporte deber ser obtenido en forma docta, de acuerdo con las guas internacionales, tomando en cuenta que el tiempo que
276
(Captulo 29)
tarde el rgano en ser utilizado es inversamente proporcional a la disminucin de

calidad del rgano.
SELECCIN DEL PACIENTE CADAVRICO

PARA HACERLO DONANTE
Tan importante es la atencin a los pacientes con riesgo de desarrollar muerte cerebral y el apoyo a los pacientes que ya la presentan como la identificacin de los
pacientes desde su inicio, al contemplar la posibilidad de riesgo de evolucionar
a poder ser un candidato para donacin de rganos en caso de presentar muerte
cerebral o paro, por lo cual se deben tener presentes las contraindicaciones para
ser candidatos a donacin:
a. Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.
b. Ser portador de neoplasias, a excepcin de las neoplasias intraepiteliales de
cuello uterino, tumores primarios del sistema nervioso central y algunas
neoplasias de piel.
c. Sepsis no controlada.
Otras contraindicaciones relativas que se deben considerar son, por ejemplo, la
edad del paciente, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y las hepatitis B
o C.
Queda claro que estas actividades deben ser llevadas a cabo por un equipo estimulado para realizar estas actividades en el menor tiempo posible que permanecer en comunicacin estrecha con el trasplantlogo para la decisin de si las condiciones del paciente son las adecuadas para la obtencin de rganos, de la misma
forma que deber tener seleccionado el receptor de acuerdo con las circunstancias.
Es responsabilidad de la sociedad la existencia de donantes, de tal forma que
lo que se haga para incrementar la conciencia y la actitud de donacin redundar
en una prctica frecuente de la donacin y facilitar la obtencin de rganos de
mejor calidad y en mayor cantidad, por lo que el profesional de la medicina en
cualquiera de sus especialidades, en especial el internista, deber estar familiarizado con estos procesos, transformndose en un motivador social.
REFERENCIAS
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Hospital ngeles del Pedregal con trasplante heptico. Med Int Mx 2011;27(2):113119.
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de opinin sobre la donacin de rganos 2009. Med Int Mx 2010;26(4):313318.
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13. Powner DJ, Hendricj A, Lagler RG, Madden RL: Hormonal changes in brain death patients. Crit Care Med 1990;18:702708.
278
(Captulo 29)
Seccin X
Perioperatorio en
farmacodependencia
Seccin X. Perioperatorio en farmacodependencia
30
Manejo perioperatorio
del paciente adicto
Yuriria Gudio Celis
INTRODUCCIN
En estudios realizados en todo el mundo se ha observado un nmero creciente de
pacientes alcohlicos y drogadictos internados en los hospitales por razones diferentes a su adiccin, encontrndose la mayora en los servicios quirrgicos (especialmente los dedicados a trauma) y obsttricos. Se observ tambin que es en
estos servicios en particular en los que el personal mdico tiene el ms bajo ndice
de sospecha y deteccin de este tipo de pacientes.
De acuerdo con datos obtenidos en mltiples centros de EUA, se ha llegado
al consenso de que los pacientes adictos presentan un incremento importante de
morbimortalidad perioperatoria.1
Algunos estudios demostraron aumento del riesgo anestsico en pacientes con
abuso de alcohol y drogas.
Menos de la mitad de los pacientes detectados con abuso de sustancias reciben
alguna clase de asesora con respecto a su problema, y slo alrededor de 10% de
ellos reciben atencin mdica especfica para el control su adiccin.
Por los riesgos inherentes que presentan el uso y abuso de cada sustancia en
particular es de vital importancia la identificacin de estos pacientes para iniciar
en forma oportuna el tratamiento, con intervencin psiquitrica, desintoxicacin,
diagnstico de dao a rgano blanco preexistente, planeacin de tratamiento mdico y quirrgico especfico, y prevencin de riesgos perioperatorios especficos.
281
282
(Captulo 30)
Cuadro 301. Cuestionario CAGE y CAGEAID

1. Alguna vez ha sentido la necesidad de disminuir su consumo de bebidas alcohlicas o
drogas?
2. Otras personas lo han molestado criticando su manera de beber o consumir drogas?
3. Alguna vez se ha sentido mal o culpable por beber o consumir drogas?
4. Alguna vez ha tenido la necesidad de beber o consumir drogas al despertarse por la
maana para calmar la ansiedad o para mejorar la resaca?
SOSPECHA Y DETECCIN
La prevalencia de los pacientes con abuso de sustancias en los diferentes estudios
realizados en los servicios quirrgicos es de 20 a 40%, pero a pesar de ello en 50
a 80% de los casos el diagnstico es pasado por alto. Por esta razn, en los ltimos
aos se han desarrollado diferentes instrumentos auxiliares que resultan tiles
para la deteccin.
En 1970 se desarroll el cuestionario CAGE para deteccin de alcoholismo;
consta de preguntas fciles de recordar e interrogar, y tiende a no generar respuestas defensivas o de desagrado en el paciente o en el mdico. Se puede utilizar tambin en el interrogatorio indirecto con los familiares. La versin CAGEAID se
refiere a interrogar con estas mismas preguntas al paciente acerca del uso de drogas (cuadro 301). En el paciente hospitalizado cada repuesta positiva indica de
30 a 40% de posibilidad de que el paciente tenga un problema por abuso de sustancias.2
En los pacientes jvenes del sexo masculino se ha observado que el uso del
cuestionario CAGE en forma aislada reporta un buen nmero de falsos negativos,
por lo que se desarroll el cuestionario de la escala de trauma (cuadro 302), que
al ser usado en forma simultnea con el cuestionario CAGE mejora mucho la capacidad de deteccin en esta poblacin en particular.
Debido al importante incremento del nmero de pacientes con problemas por
abuso de sustancias en los servicios hospitalarios, se ha considerado que puede
resultar una prctica til la realizacin de pruebas toxicolgicas a todos los pa-
Cuadro 302. Cuestionario de la escala de trauma

Desde que cumpli 18 aos:
Ha tenido alguna fractura o luxacin de huesos o articulaciones?
Ha sido lesionado en algn accidente automovilstico?
Ha tenido lesiones en la cabeza?
Ha tenido alguna lesin derivada de alguna pelea o asalto?
Ha tenido alguna lesin despus de beber?
Manejo perioperatorio del paciente adicto
283
cientes que ingresan al hospital por trauma, aun sin el consentimiento escrito del
paciente y sus familiares; sin embargo, esto genera controversia por presentar
mltiples consideraciones de ndole legal y de derechos humanos.
Conforme las tcnicas de deteccin mejoren y la sospecha por parte del personal mdico y paramdico a cargo de los pacientes en los distintos servicios se incremente ser posible realizar un tratamiento mdico y quirrgico ms oportuno
y eficaz.
ALCOHOL E HIPNTICOS SEDANTES

El alcohol y los hipnticos sedantes (p. ej., benzodiazepinas y barbitricos) son
las sustancias encontradas con mayor frecuencia en los pacientes con trastorno
por abuso de sustancias. Se sabe que el abuso de alcohol y otras drogas se asocia
a mltiples comorbilidades mdicas y psiquitricas severas que incrementan los
riesgos perioperatorios.3
La intoxicacin por este tipo de sustancias depende de la dosis y la tolerancia
personal de cada paciente, presentando distintos signos clnicos de acuerdo con
el grado de las mismas (cuadro 303).
La mezcla de los distintos hipnticos sedantes con alcohol potencia en forma
importante sus efectos txicos, pudiendo provocar la muerte del paciente debido
al acortamiento del rango txicoteraputico. Los pacientes en los que se comprueba abuso y dependencia de sustancias tienen un riesgo incrementado de presentar sndrome de supresin, que por s mismo incrementa gravemente la morbimortalidad perioperatoria. En la ciruga electiva se deben considerar las
maniobras de desintoxicacin y suspensin total del consumo de sustancias durante varios das previos al procedimiento. En los casos en los que lo anterior no
es posible se deben otorgar medidas profilcticas para sndrome de supresin.4
En ciruga de urgencia, adems de otorgar profilaxis para sndrome de supresin, se debe tener especial cuidado en otorgar medidas de monitoreo y soporte
de la funcin respiratoria y cardiovascular, vaciamiento gstrico y proteccin de
Cuadro 303. Signos clnicos de acuerdo con el grado de intoxicacin

Intoxicacin de leve a moderada
Desinhibicin
Prdida del juicio de realidad
Deterioro en la coordinacin psicomotriz
Deterioro en la capacidad cognitiva y la
memoria reciente
Intoxicacin severa
Depresin miocrdica y del impulso respiratorio
Alteracin del estado de alerta (letargoestupor)
Alteracin del reflejo nauseoso
Dilatacin pupilar
Disminucin de la frecuencia respiratoria
Hiporreflexia
284
(Captulo 30)
Cuadro 304. Sntomas por supresin de alcohol e hipnticos sedantes

Clase y duracin
Tiempo de inicio
Sntomas
Clase 1; 72 a 96 h
12 a 24 h
Clase 2; 72 a 96 h
Clase 3; 6 a 24 h
12 a 24 h
12 a 96 h
Taquicardia, hipertensin e hiperreflexia, diarrea,

cefalea, diaforesis, anorexia, nusea, vmito, temblor, ansiedad e insomnio
Alucinaciones visuales, auditivas y tctiles
Crisis convulsivas tnicoclnicas generalizadas con
periodo posictal breve
Clase 4; 72 a 96 h
3 a 6 das
Sntomas de clase 1 con desorientacin, delirium,

agitacin, alucinaciones, fiebre
la va area con colocacin de sonda nasogstrica y maniobras que incrementen

la excrecin de drogas y alcohol.
Los pacientes que presentan abuso o dependencia al alcohol deben recibir multivitamnicos orales diarios con altas dosis de tiamina (100 mg/da) y durante
todo el perioperatorio suplemento diario de tiamina por va parenteral (100 mg/
da) para prevenir la aparicin del sndrome de WernickeKorsakoff, inducido
por estrs. Los efectos observados por supresin de drogas y alcohol son muy similares; se clasifican en cuatro categoras (cuadro 304). El tiempo de inicio y
la duracin son clasificados tomando en cuenta la ltima ingestin de alcohol o
uso de drogas.
Los sntomas de supresin iniciales aparecen de 12 a 24 h despus del ltimo
uso de drogas o la ltima bebida, escalando rpidamente con un pico en las siguientes 12 a 24 h y mejorando en otras 48 a 72 h. El manejo de los pacientes con
sndrome de supresin etlica que tienen dao heptico o pulmonar se debe realizar
con benzodiazepinas de accin corta de acuerdo con los protocolos A y B, y los
que no presentan dao con benzodiazepinas de accin prolongada (cuadro 305).
Cuadro 305. Protocolo de manejo del sndrome

de supresin alcohlica y por hipnticos sedantes
Protocolo A: lorazepam en dosis de 0.5 mg VO IM o IV cada 4 a 8 h durante 72 a 96 h hasta el
control de los sntomas
Protocolo B: lorazepam en dosis de 0.5 a 2 mg VO IM o IV cada 1 a 4 h hasta el control de los
sntomas o que el paciente se quede dormido. Repetir el protocolo si los sntomas reaparecen
Protocolo C: diazepam en dosis de 5 mg VO o IV cada 4 a 8 h hasta control de los sntomas.
Suspender despus de 72 a 96 h
Protocolo D: diazepam en dosis de 10 mg VO o IV cada hora hasta el control de los sntomas o
que el paciente se quede dormido. Reiniciar en caso de que los sntomas reaparezcan
Protocolo E: para tratamiento del sndrome de supresin a hipnticos sedantes dar fenobarbital
en dosis de 90 mg VO o IM cada 2 a 4 h hasta alcanzar niveles teraputicos en suero; titular
de acuerdo con la medicin diaria de los mismos
285
La supresin tarda, tambin conocida como delirium tremens, comienza entre

tres y cinco das despus del ltimo uso y tiene un curso similar al anterior, excepto cuando se trata de benzodiazepinas de accin prolongada.
Diversos tipos de acciones deben ser tomadas durante todo el periodo perioperatorio de este tipo de pacientes, de acuerdo con sus riesgos especficos.
Estrategias preoperatorias5
1. Todos los pacientes con sospecha o diagnstico establecido de abuso de alcohol deben recibir suplemento con multivitamnicos y tiamina en dosis altas (100 mg/da).
2. Si la ciruga es electiva, se debe alentar al paciente a la desintoxicacin y
rehabilitacin previas al procedimiento. Si lo anterior no es posible, se debe
solicitar la abstinencia durante varios das previos al procedimiento, informando en detalle los riesgos de no hacerlo al paciente y sus familiares (lo
anterior puede apoyarse con medicamentos con efecto antabs).
3. Diagnstico de dao a rgano terminal por uso crnico de alcohol o drogas.
4. En los pacientes con riesgo de desarrollar sndrome de supresin o en aquellos que requieran ciruga de urgencia y no sea posible determinar el grado
de adiccin se debe iniciar la profilaxis preoperatoria (cuadro 305).
5. En pacientes sometidos a ciruga de urgencia se debe realizar la medicin
urinaria y srica de los niveles de drogas y alcohol, debido al incremento
de toxicidad asociada a la mezcla de drogas de distinta ndole.
6. Proteccin de la va area y vaciamiento gstrico.
7. Monitoreo estricto de las funciones cardiaca y respiratoria.
8. Mantenimiento de la volemia efectiva con soluciones cristaloides.
9. Control metablico estricto (riesgo elevado de hipoglucemia y desequilibrio electroltico).
La vigilancia debe ser muy estrecha en el transoperatorio, anticipando que este
tipo de pacientes con frecuencia tienen requerimientos de anestesia y analgesia
ms elevados y que presentan una respuesta exagerada al estrs quirrgico. Lo
anterior lleva a tener que modificar las dosis y los intervalos de aplicacin de frmacos durante el periodo transquirrgico.5,6
El consumo agudo de alcohol previo a una ciruga puede prolongar el tiempo
de accin de los medicamentos, como el propranolol o el fenobarbital. El uso crnico de alcohol por induccin del sistema de citocromo P450 disminuye el tiempo de accin de muchos frmacos, especialmente los analgsicos.
Existen similitudes en la fisiopatologa del estrs asociado a ciruga y el sndrome de supresin por drogas o alcohol, por lo que se ha observado que pueden
286
(Captulo 30)
presentar efectos sumatorios. Se sabe que el estrs quirrgico activa el eje hipotlamohipfisisadrenal aumentando los niveles sricos de cortisol; tambin produce importantes cambios fisiolgicos, como son el incremento de la presin arterial y la frecuencia cardiaca, as como el aumento de las concentraciones sricas
de catecolaminas. La sumatoria de los efectos de ambas entidades da lugar a un
incremento en la demanda cardiovascular y a inmunosupresin posoperatoria, incrementando en forma exponencial la morbimortalidad.
Se debe prestar una importante atencin a la hemostasia transoperatoria, debido a que muchos de los pacientes presentan inestabilidad hemodinmica, dando
lugar a periodos de hipotensin e hipoxemia que se han asociado con mayores
ndices de delirium en el periodo posoperatorio.
Vigilancia posoperatoria
Las complicaciones posoperatorias observadas con ms frecuencia en el paciente
con adiccin al alcohol son el sndrome de supresin alcohlica temprano y tardo, las infecciones de herida quirrgica, el retraso en la cicatrizacin, el descontrol metablico, el sangrado y las arritmias cardiacas (que pueden ser graves aun
en pacientes sin enfermedad cardiaca subyacente posterior al consumo exagerado de alcohol en un episodio aislado y estn asociadas a una entidad conocida
como holiday heart syndrome). El abuso crnico de alcohol est asociado a cardiomiopata, que predispone a los pacientes a arritmias e isquemia cardiacas en
el posoperatorio y se relaciona tambin con hepatopata alcohlica y dao medular.
Existen mltiples complicaciones asociadas al uso crnico de alcohol, de las
cuales el mdico debe estar al tanto debido a que se pueden hacer patentes durante
el periodo de recuperacin del paciente y no se encuentran en relacin directa con
la causa de internamiento original; sin embargo, no informar a los familiares en
forma oportuna de la posibilidad de aparicin de estas complicaciones puede generar desconfianza en el tratamiento mdico establecido y ruptura permanente de
la relacin mdicopaciente. Por otro lado, la prevencin permite el establecimiento de manejo especfico, oportuno y adecuado.
Las complicaciones neurolgicas observadas con ms frecuencia son la encefalopata de Wernicke (EW) y el sndrome de Korsakoff (SK).
La EW se produce por deficiencia de tiamina y se caracteriza por datos clnicos
de encefalopata, disfuncin oculomotora y ataxia postural.
El SK es una manifestacin neuropsiquitrica tarda de la EW con alteracin
selectiva de las memorias retrgrada y antergrada, generalmente precedida por
un cuadro de EW, que puede haber sido clnicamente manifiesto o haber cursado
en forma subclnica. Los pacientes con SK rara vez se recuperan; en algunos estu-
287
dios se han utilizado inhibidores de la colinesterasa y memantina con resultados

variables. Otras alteraciones menos frecuentes son la presencia de ventriculomegalia asociada a disfuncin cognitiva; degeneracin cerebelar alcohlica, que se
puede desarrollar durante semanas o meses, y que en ocasiones se manifiesta sbitamente con debilidad, incoordinacin de los miembros inferiores y desequilibrio; y enfermedad de MarchiafavaBignami, que se caracteriza por desmielinizacin del cuerpo calloso y la sustancia blanca subcortical adyacente.
Por otro lado, el uso crnico de alcohol se asocia tambin con alteraciones neuromusculares, como la neuropata perifrica en sus variantes de polineuropata
simtrica y neuropata autonmica, y la miopata, que puede ser aguda o crnica.
COCANA Y ESTIMULANTES
En estudios realizados en EUA el estimulante que con ms frecuencia se asocia
a ingresos al servicio de urgencias es la cocana; sin embargo, cada vez es ms
comn el uso de mltiples anfetaminas y anlogos sintticos de la misma, conocidas como drogas de diseo. Los anlogos de anfetaminas ms utilizados, especialmente por adolescentes y jvenes, son la metilenedioximetanfentamina
(MDMA o xtasis), la metanfetamina (ice, speed o kristal), la metilenedioxianfetamina (MDA o pldora del amor), la parametoxianfetamina (muerte) y la metilenedioxietanfetamina (MDEA o eve).7
Los efectos observados en los pacientes con intoxicacin aguda por cocana
y anfetaminas y sus anlogos son similares en cuanto a sintomatologa y toxicidad, con manifestaciones prcticamente en todos los rganos y sistemas. La cocana y los distintos anlogos de anfetaminas producen en distintos grados desinhibicin, sensacin de euforia, estimulacin sexual, estado hiperalerta, hiporexia,
hiperactividad, etc. Producen sus efectos a partir de tres mecanismos principales:
1. Inhiben la recaptura de serotonina y catecolaminas (p. ej., dopamina, norepinefrina y epinefrina), actuando como un agente simpaticomimtico.
2. Estimulan los receptores adrenrgicos a1, a2, b1 y b2 a travs del aumento
en los niveles de norepinefrina y epinefrina, dando lugar a alteraciones cardiovasculares severas.
3. La inhibicin de la recaptura de serotonina da lugar a sus propiedades eufricas y su capacidad de inducir adiccin se encuentra relacionada con la dopamina.
En relacin con lo anterior, se sabe que durante los periodos de intoxicacin aguda por cocana y estimulantes es posible tener repercusiones a nivel de todos los
rganos y sistemas.8
288
(Captulo 30)
S Cardiovasculares: se asocian con vasoconstriccin y trombognesis, taquicardia, hipertensin, aumento de la demanda cardiaca de oxgeno e incremento de las resistencias perifricas. De acuerdo con la dosis se puede
producir vasoconstriccin coronaria e isquemia miocrdica. Cuando las
concentraciones sricas son muy altas tienen efecto inotrpico negativo y
pueden llevar a falla de ventrculo izquierdo e insuficiencia cardiaca. Se
asocian con arritmias ventriculares y supraventriculares que pueden o no
estar relacionadas con isquemia cardiaca: en pocas ocasiones se pueden
asociar con diseccin o ruptura de la aorta.
S Pulmonares: despus de la inhalacin de cocana se puede presentar un
cuadro conocido como pulmn de crack, que se caracteriza por alveolitis
hemorrgica, tos y disnea. Los pacientes pueden cursar con lesin pulmonar aguda, hipoxia, dolor torcico, hemoptisis, fiebre, infiltrados focales y
broncoespasmo.
S Gastrointestinales: se ha observado mayor incidencia de lceras perforadas, colitis isqumica e infarto intestinal con la consecuente acidosis metablica. En raras ocasiones se presentan infartos renales o esplnicos.9
S Musculosquelticas: rabdomilisis que puede ir desde leve hasta severa
acompaada de acidosis lctica, alteraciones electrolticas e insuficiencia
renal.10
S Oftlmicas: midriasis; en pacientes con glaucoma puede producir aumento
sbito de la presin por cierre agudo de ngulo. Prdida sbita de la visin
unilateral o bilateral por espasmo de los vasos retinianos.
S Del sistema nervioso central: agitacin psicomotriz frecuentemente asociada a hipertermia, paranoia y estado de psicosis indistinguible de la esquizofrenia.
S Del embarazo: durante el embarazo el uso crnico est asociado a malformaciones. Durante la intoxicacin aguda se puede presentar desprendimiento de placenta.
Debido a la gravedad de los sntomas asociados a la intoxicacin aguda por estimulantes vale la pena reiterar la importancia de mantener un alto ndice de sospecha y deteccin de este tipo de pacientes en los servicios de urgencias, as como
de corroborar el grado de intoxicacin para realizar las medidas preventivas y teraputicas adecuadas. Existen algunas medidas particulares en el manejo inicial
de estos pacientes.
En relacin con la agitacin psicomotriz, el tratamiento de primera lnea lo
constituyen las benzodiazepinas, que en algunos casos pueden ser en dosis altas
(lorazepam en dosis de 4 mg IV, repetir cada 8 a 10 min hasta conseguir la sedacin, o diazepam de 5 a 10 mg IV, repetir cada 8 a 10 min hasta alcanzar sedacin,
o midazolam de 5 a 10 mg IM cada 10 min hasta lograr la sedacin).
289
Hay que asegurar la va area con oxgeno suplementario; en caso de requerir

intubacin orotraqueal no se debe utilizar succinilcolina, pero se puede usar rocuronio en su lugar.
En hipertensin arterial se deben utilizar benzodiazepinas como primera eleccin; no se debern utilizar betabloqueadores, y los medicamentos deben ser utilizados con precaucin debido a que la hipertensin tiende a autolimitarse.
La hipertermia debe ser tratada con medios fsicos y se deben evitar los antipirticos.
Algunos pacientes intoxicados con metanfetamina pueden llegar a cursar con
intoxicacin aguda por plomo por contaminacin durante la elaboracin.
En los pacientes que sern sometidos a ciruga se deben contemplar y resolver
las complicaciones antes mencionadas, adems de obtener la medicin de glucosa capilar. Debido a que estos pacientes cursan con periodos de ayuno prolongado
es frecuente que la medicin de urea y creatinina no refleje adecuadamente el grado de deplecin de volumen que presenta el paciente, por lo que es necesario contar con medicin de presin venosa central o bien evaluar datos de ortostatismo.
Se debe considerar que los pacientes pueden cursar con deplecin de catecolaminas. Hay que realizar una determinacin exacta y correccin de las anomalas en
el estado cidobase.
OPIOIDES
Todos los opioides conocidos son susceptibles de abuso; los ms utilizados son
la codena, el propoxifeno, la hidroxicodona, la oxicodona, la morfina, la herona,
el opio, la pentazocina, la nalbufina, la buprenorfina, el fentanilo y la meperidina.
Adems, entre las drogas de diseo se han encontrado muchos anlogos que
han sido causantes de muertes debido a que su potencia ha sido calculada de 100
a 1 000 veces mayor que la de la morfina.11
Por los efectos de los opioides y su rpida tolerancia, los pacientes con frecuencia escalan a dosis muy elevadas, con el consecuente riesgo latente de sobredosis.
Debido al rpido metabolismo y aclaramiento de estas drogas es frecuente que
el resultado toxicolgico sea negativo si pasaron ms de 24 h del ltimo consumo.
Los opioides son clasificados de acuerdo con sus efectos en agonistas m y agonistas k (cuadro 306).
La intoxicacin aguda por opioides produce nusea de manera transitoria,
sequedad de mucosas, constipacin, sensacin de placer, somnolencia, euforia,
miosis, disminucin de las frecuencias respiratoria y cardiaca y de la presin arterial. Sin embargo, fcilmente se puede llegar a toxicidad franca por sobredosis,
290
(Captulo 30)
Cuadro 306. Clasificacin de los opioides

de acuerdo a su efecto sobre los agonistas
Agonistas m
Morfina
Codena
Propoxifeno
Meperidina
Metadona
Hidromorfona
Buprenorfina
Oxicodona
Herona
Agonistas k
Pentazocina
Nalbufina
Butorfanol
Efectos
Analgesia supraespinal
Euforia
Sedacin
Depresin respiratoria
Sndrome de supresin
Con necesidad de droga
Miosis
Estreimiento
Efectos
Analgesia espinal
Miosis
Sedacin
Sndrome de supresin sin la sensacin de requerir ms droga
presentando alteracin del estado de alerta que va desde obnubilacin hasta estado de coma, pupilas puntiformes, depresin respiratoria, bradicardia e hipotensin, que son capaces de llevar al paciente a la muerte.
Es posible utilizar antagonistas opioides, como la naloxona y la naltrexona. El
uso de estos medicamentos est diseado para obtener una adecuada ventilacin
y no para lograr un estado mental normal. Tienen una vida media corta, por lo que
se pueden requerir dosis repetidas o infusin continua. Si bien son muy efectivos,
tambin pueden precipitar un cuadro sbito de supresin.
Los sntomas de supresin varan en cuanto a duracin e intensidad de acuerdo
con el grado de adiccin, pudiendo ser muy severos y requiriendo manejo especializado para desintoxicacin progresiva; aparecen despus de 6 a 12 h del ltimo uso, con un pico a las 36 h, y se pueden prolongar hasta 14 das.
Los sntomas de supresin a opioides se clasifican por etapas:12,13
1. Lagrimeo, rinorrea, diaforesis, bostezos, inquietud e insomnio.
2. Midriasis, piloereccin, fasciculaciones musculares, mialgias, artralgias y
dolor abdominal.
3. Taquicardia, hipertensin, taquipnea, fiebre, anorexia, nusea e inquietud
extrema.
4. Diarrea, vmito, deshidratacin, peristaltismo incrementado, ortostatismo
y posicin fetal.
Adems de las precauciones anestsicas y analgsicas inherentes en este tipo de
pacientes en el entorno quirrgico es importante considerar que muchos de los
291
adictos a opioides utilizan la va intravenosa, por lo que se debe descartar la presencia de infecciones, como abscesos o celulitis en el sitio de inyeccin, endocarditis, neumonas bacterianas y tuberculosis. Se debe realizar serologa para hepatitis B y C y tcnica de ELISA para VIH.
CANNABIS
El tetrahidrocannabinol o marihuana y sus derivados sintticos (gold, spice, chill
out, etc.) son conocidos por sus efectos alucingenos. Los derivados sintticos
pueden tener efectos ms severos que pueden condicionar reacciones adversas,
como taquicardia, hipertensin y crisis convulsivas; en casos aislados se presentan isquemia cardiaca, arritmias, eventos vasculares cerebrales y la muerte.
En el entorno quirrgico se debe asegurar la volemia efectiva previa al inicio
del procedimiento y un adecuado control metablico; probablemente se produzca un incremento en los requerimientos analgsicos posoperatorios.
CONCLUSIN
El manejo del paciente adicto resulta siempre complejo tanto en el entorno agudo
como en el largo plazo, e implica mltiples retos de diagnstico y tratamiento que
deben ser tratados en forma multidisciplinaria. En el entorno quirrgico los retos
comienzan desde la sospecha y la deteccin, que continuarn siendo la piedra
angular para implementar un tratamiento oportuno y adecuado. Sin embargo, no
se debern pasar nunca por alto los datos de presentacin tarda asociados a supresin y a dao crnico en los distintos rganos y sistemas en relacin con cada
sustancia particular que puedan complicar el desarrollo del periodo posquirrgico y la morbimortalidad perioperatoria, as como el aumento de los requerimientos de analgesia transoperatoria y posoperatoria.
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292
(Captulo 30)
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in seven drugrelated deaths reported from the Philadelphia Medical Examiners Office. J
Forensic Sci 2008;53(2):495.
Seccin XI
Perioperatorio
sptico
Seccin XI. Perioperatorio sptico
31
Optimizacin perioperatoria
del paciente sptico
Alfredo Cabrera Rayo, Mario Carrera Snchez,

Guadalupe Laguna Hernndez
Cada ao se realizan 234 millones de procedimientos quirrgicos mayores en todo

el mundo. El riesgo de muerte posterior a una ciruga general es menor de 1%;
sin embargo, de acuerdo con las circunstancias perioperatorias, existe un subgrupo de pacientes (tipo de ciruga, presencia de sepsis, enfermedad tromboemblica, falla respiratoria aguda, infarto perioperatorio, falla cardiaca aguda, etc.) que
representan 80% de los fallecimientos.1
En el paciente quirrgico el pronstico se relaciona, entre otros factores, con
el desequilibrio entre el transporte y el consumo de oxgeno vinculados estrechamente con las condiciones del paciente y su respuesta inflamatoria sistmica.
Cuanto mayor es la respuesta, mayor es la demanda de oxgeno celular.
En 1992 el American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care
Medicine (ACCP/SCCM) se unieron para generar un consenso; definieron la sepsis como un sndrome inflamatorio sistmico desarrollado en respuesta a un proceso infeccioso.
La sepsis severa (definida como disfuncin orgnica aguda secundaria a sepsis) y el choque sptico (sepsis severa con hipotensin no reversible a reanimacin hdrica) son las principales causas de muerte en pacientes crticamente enfermos ingresados en terapia intensiva no cardiolgica. Cabe sealar que a pesar
de los avances en su diagnstico y tratamiento la mortalidad se mantiene entre
30 y 50%. El cuadro 311 engloba las alteraciones asociadas a sepsis.
En un estudio publicado por Angus y col. se revisaron 6 621 559 hospitalizaciones, entre las que se identificaron 192 980 casos de sepsis severa (2.26 casos
por cada 100 egresos hospitalarios). La edad media de los pacientes fue de 63.8
295
296
(Captulo 31)
Cuadro 311. Definiciones asociadas a sepsis

Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica
Temperatura > 38 o < 36 _C

FC > 90 latidos por minuto
FR > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg
Sepsis
Sepsis severa
Choque sptico
Disfuncin orgnica mltiple
Hipotensin inducida por

sepsis
Leucocitos > 12 000/mm3 o < 4 000/mm3 o > 10% bandas

Es la respuesta inflamatoria sistmica a una infeccin
Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin sin limitarse a acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda
del estado mental
Hipotensin inducida por sepsis a pesar de una adecuada reanimacin con lquidos, aunada a la presencia de alteraciones en
la perfusin que pueden incluir, pero no limitar, la presencia de
acidosis lctica, oliguria o una alteracin aguda del estado
mental
Presencia de alteracin en la funcin orgnica en el paciente
crticamente enfermo, por lo que la hemostasia no se puede
mantener sin intervencin
Tensin arterial sistlica < 90 mmHg o disminucin > 40 mmHg
de la tensin sistlica basal en ausencia de otras causas de
hipotensin
aos; 49.6% eran hombres, 416 700 (55.5%) presentaban comorbilidades y

160 700 ameritaron algn tipo de resolucin quirrgica. La mortalidad en este
ltimo grupo fue de 26.2%.
En el servicio de urgencias del Hospital Regional 1 de Octubre del ISSSTE
(un hospital de referencia con 300 camas en la ciudad de Mxico y 60 000 consultas de urgencias al ao) la primera causa de defuncin de 2010 a junio de 2011
fue la sepsis. Los procesos respiratorios, seguidos de sepsis urinaria y sepsis abdominal, contribuyeron en gran medida a la muerte de los pacientes.
En el rea oncolgica tambin se han hecho esfuerzos para determinar los factores de riesgo independientes para el desarrollo de sepsis severa en pacientes
quirrgicos. Mokart y col. estudiaron a 93 pacientes sometidos a ciruga oncolgica mayor y revelaron que el ndice de comorbilidad de Charlson y una ASA >
2 se asociaron significativamente con la sepsis posoperatoria.2
En su estudio se encontr tambin un predominio en el sexo masculino. Es interesante que en estudios experimentales se ha encontrado que en ratas hembras
el tratamiento con testosterona deprime la funcin inmunitaria, mientras que el
bloqueo de la misma en los machos la restaura; adems, el estradiol reduce la respuesta inflamatoria. Lo anterior puede explicar la diferencia de sexo, aunque esto
no est completamente aclarado. Por otra parte, el estrs quirrgico, la anestesia
y el dolor posoperatorio podran simular una respuesta inflamatoria sistmica;
sin embargo, una elevada puntuacin de sndrome de respuesta inflamatoria sis-
Optimizacin perioperatoria del paciente sptico
297
tmica mantenida por 24 a 48 h despus de la admisin predice un incremento

de la mortalidad.
FISIOPATOLOGA
La patognesis de la sepsis involucra la interaccin entre los productos de los organismos infectantes y la susceptibilidad gentica del husped, su respuesta inmunitaria, la lesin endotelial con activacin de la cascada de coagulacin y la
desregulacin vasomotora.
Con intencin de estratificar a los pacientes spticos se plantea un esquema de
clasificacin, denominado PIRO (cuadro 312).
Esta clasificacin evala diferentes mbitos, como son las condiciones de predisposicin, que incluyen aspectos genticos y biolgicos (hay que recordar que
20% de la poblacin general tiene un alelo del gen TNFa que contiene guanina
en lugar de adenosina). La consecuencia es un aumento en la probabilidad de
muerte por choque sptico de 3.7 veces. Otro aspecto evaluado es el tipo de dao/
infeccin (microorganismos y sitio infectado), la respuesta fisiolgica y bioqumica del husped al proceso infeccioso, y el nmero de disfunciones orgnicas.
La respuesta inicial del husped ante la presencia de lipopolisacridos liberados desde la membrana celular bacteriana implica producir un reactante heptico
de fase aguda, denominado protena fijadora de lipopolisacrido. Se forma un
complejo (LPS: protena fijadora de LPS) que se une al receptor CD14 en macr-
Cuadro 312. Variables clnicas y de laboratorio

incluidas en la clasificacin PIRO
Datos clnicos
P: predisposicin
I: infeccin
R: respuesta
O: disfuncin orgnica
(organic dysfunction)
Edad, sexo, comorbilidades

(diabetes, hipertensin,
cirrosis, inmunosupresin
adquirida)
Sitio (vas urinarias, pulmn,
abdomen), comunitaria o
adquirida en el hospital
Temperatura, frecuencia cardiaca, tensin arterial,
gasto cardiaco, etc.
Escala de coma de Glasgow,
registro de tensin arterial,
gasto urinario, etc.
Pruebas de laboratorio
Factores genticos
Bacteriologa
Biometra hemtica, pruebas de funcin heptica, TP, TTP, protena

C reactiva, procalcitonina, etc.
Cuenta de plaquetas, TP, TTP, creatinina, urea, BUN, pruebas de
funcin heptica
TP: tiempo de protrombina; TTP: tiempo de tromboplastina parcial; BUN: nitrgeno ureico en sangre.
298
(Captulo 31)
fagos tisulares o monocitos en sangre. El resultado es la transmisin de una seal

intracelular a travs de una protena TLR4 para bacterias gramnegativas y TLR2
para grampositivas que inducen la activacin de mediadores intracelulares que
inician los procesos de transcripcin gnica para factor de necrosis tumoral alfa
(TNFa) e interleucinas.
Las uniones de TNFa e interleucina 1 con sus respectivos receptores celulares producen fiebre, liberacin de citocinas proinflamatorias y alteraciones neurolgicas (encefalopata sptica), cardiovasculares (vasodilatacin sistmica,
elevacin del gasto cardiaco, deterioro de la regulacin vasomotora, depresin
miocrdica y alteraciones en el transporte, extraccin y consumo de oxgeno),
hematolgicas (activacin del sistema de coagulacin con trombosis de la microcirculacin, trombocitopenia y sangrado por coagulacin intravascular diseminada), metablicas (acidosis metablica, acidosis lctica, hiperglucemia, alteraciones en las hormonas tiroideas y miopata), respiratorias (hipertensin
pulmonar, edema pulmonar, aumento de los cortocircuitos intrapulmonares e hipoxia), gastrointestinales (leo y sangrado digestivo alto secundario a lceras por
estrs) y renales (insuficiencia renal aguda).
El incremento en el conocimiento de la fisiopatologa podr permitir la modulacin de la respuesta del husped ante el ingreso de los microorganismos. La reanimacin inicial, el uso del antibitico emprico adecuado y la erradicacin del
foco sptico son las bases del tratamiento para reducir la mortalidad por esta grave patologa.
LA DEUDA TISULAR DE OXGENO

DESENCADENA FALLA ORGNICA
En respuesta al aumento de la demanda metablica por estrs quirrgico se observa un incremento temprano del gasto cardiaco y, por lo tanto, del transporte de
oxgeno (O2). Sin embargo, Shoemaker y col. demostraron que durante el periodo perioperatorio en pacientes spticos puede existir dficit del transporte de oxgeno y aumento en su consumo, por lo que se concreta una deuda de oxgeno tisular con falla orgnica secundaria.3
En un estudio de Mythen y col. se registr la perfusin de la mucosa gstrica
en 51 pacientes sometidos a ciruga mayor con riesgo de desarrollar hipoperfusin de la mucosa intestinal y falla orgnica posoperatoria. Los resultados indicaron que 32 pacientes presentaron hipoperfusin de la mucosa gstrica (pHi <
7.32); todos ellos aumentaron su estancia en terapia intensiva en promedio 4.7
das (0 a 33 das), 14 desarrollaron complicaciones mayores (falla orgnica mltiple) y seis pacientes fallecieron. El grupo que registr pHi > 7.32 permaneci en
299
terapia intensiva entre uno y cuatro das; un paciente desarroll complicaciones

mayores y slo uno falleci. El costo individual por paciente con hipoperfusin
de la mucosa gstrica fue de 8 845 libras esterlinas, en comparacin con 3 874
libras esterlinas en el grupo con pHi > 7.32. El estudio concluy que la hipoperfusin de la mucosa gstrica (como manifestacin de hipoxia tisular generalizada)
se asocia con un incremento de las complicaciones posquirrgicas y con los costos.4
EVIDENCIA SOBRE LOS BENEFICIOS DEL

TRATAMIENTO TEMPRANO DIRIGIDO A OBJETIVOS
La valoracin hemodinmica mediante la exploracin fsica, el registro de signos
vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura) y la diuresis no permiten detectar la hipoxia tisular global. La estrategia actual incluye la manipulacin de parmetros especficos: precarga, poscarga y
contractilidad miocrdica, con el fin de restablecer el equilibrio entre transporte,
extraccin y consumo de oxgeno. Para ello se debe normalizar la saturacin venosa mezclada de oxgeno (SvO2), el lactato arterial, el dficit de base y el pH.
Cuando no es posible tener la medicin de la SvO2 se mide la saturacin venosa
de oxgeno en la circulacin central (ScvO2) mediante un catter central.
En 2001 Rivers y col. publicaron un estudio que demostr que un protocolo
de reanimacin agresiva durante seis horas desde el servicio de urgencias reduce
la mortalidad hasta 16% en pacientes spticos, en comparacin con el grupo control.5 El cuadro 313 muestra las metas de reanimacin. En el estudio se incluyeron pacientes con dos de cuatro criterios de respuesta inflamatoria sistmica y
presin sistlica igual o menor a 90 mmHg sin respuesta a lquidos o lactato srico igual o mayor a 4 mmol/L. Las variables en estudio (clasificacin APACHE
II, mortalidad intrahospitalaria, tensin arterial media, ScvO2, presin venosa
central y hematcrito) se obtuvieron durante 72 h y se compararon entre los dos
grupos. De 263 pacientes 130 recibieron tratamiento dirigido a objetivos y 133
tratamiento estndar. La mortalidad hospitalaria fue de 30.5% en el grupo asignado a objetivos, en comparacin con 46.5% del grupo control (p = 0.009). El primer grupo tambin mostr mayor ScvO2 (70.4 vs. 65.3%), menor concentracin
de lactato (3.0 vs. 3.9 mmol/L), menor dficit de base (2.1 vs. 5.1) y mayor pH
(7.40 vs. 7.36) que el grupo control.
El estudio concluye que la terapia temprana dirigida a objetivos proporciona
beneficios respecto al pronstico en pacientes con sepsis y choque sptico.
Un elemento clave para que falle este protocolo incluye la imposibilidad de
alcanzar las metas establecidas y tiempo de retraso para recibir atencin. Kern
300
(Captulo 31)
Cuadro 313. Protocolo de manejo dirigido

a objetivos en pacientes con sepsis severa
Administracin de lquido en forma de bolo (500 mL) cada 30 min hasta lograr una PVC de 8 a
12 mmHg
Si TAM < 65 mmHg, administrar vasopresores para mantenerla > 65 mmHg
Si la ScvO2 < 70%, transfundir concentrado eritrocitario hasta lograr un hematcrito w 30% o
ScvO2 > 70%
Si despus de la optimizacin de la PVC, la TAM y el hematcrito la ScvO2 contina < 70%,
iniciar con dobutamina en dosis de 2.5 mg/kg/min cada 30 min hasta conseguir una ScvO2
> 70% o hasta alcanzar dosis de 20 mg/kg/min
Reducir la dosis de dobutamina si la TAM baja a 65 mmHg o menos o la frecuencia cardiaca
> 120 latidos por minuto
PVC: presin venosa central; TAM: tensin arterial media.
y Shoemaker reportaron un metaanlisis de 21 estudios aleatorizados en el que

se realiz una optimizacin hemodinmica temprana (8 a 12 h del posoperatorio
o presencia de sepsis sin disfuncin orgnica) vs. tarda (sepsis con una o ms disfunciones orgnicas) en pacientes quirrgicos de alto riesgo.
Los objetivos de la terapia fueron reanimar los parmetros hemodinmicos
normales o supranormales. Los parmetros incluyeron ndice cardiaco, presin
de oclusin de la arteria pulmonar, transporte de oxgeno y consumo de oxgeno.
Seis estudios reportaron una disminucin de la mortalidad de hasta 23% en el grupo de optimizacin temprana, en comparacin con el grupo control (p < 0.05);
sin embargo, en siete estudios que optimizaron hemodinmicamente en forma
tarda no se registraron diferencias significativas en la mortalidad. La conclusin
del metaanlisis es que la optimizacin hemodinmica temprana reduce la mortalidad, mientras que la optimizacin tarda no lo hace.6
Existen pruebas de que la terapia dirigida por metas proporciona resultados
positivos en el grupo de pacientes de alto riesgo (mortalidad probable mayor de
10%). En los pacientes con posibilidad de una mortalidad menor no se ha observado una diferencia significativa en el pronstico.
Cmo lograr las metas?

Manejo de lquidos
Meta: presin venosa central w 8 mmHg (12 mmHg en pacientes con ventilacin
mecnica).
El principal objetivo del aporte hdrico consiste en optimizar la precarga. Arkilic y col. publicaron un trabajo que involucra pacientes quirrgicos y donde concluyen que la administracin enrgica de lquidos incrementa la oxigenacin ti-
301
sular.7 Sin embargo, este estudio (y otros trabajos relacionados) no evala la

presencia de potenciales complicaciones por la sobrecarga hdrica: ganancia de
peso, edema, hipoxemia, acidosis metablica, afeccin de las anastomosis, alteracin en elementos de la coagulacin, aumento de los das de estancia hospitalaria, falla cardiaca aguda o falla renal aguda. Nisanevich y col. reportaron un mayor nmero de complicaciones infecciosas y un mayor tiempo de hospitalizacin
en el grupo que recibi una mayor cantidad de lquidos parenterales perioperatorios.8
La reanimacin hdrica puede incluir cristaloides o coloides, ya que no existe
evidencia que alguno sea superior al otro. Cabe sealar que la administracin de
hidroxietilalmidn puede incrementar el riesgo de falla renal aguda en pacientes
spticos, por lo que su administracin debe ser perfectamente evaluada.
Es recomendable iniciar con 1 000 mL de cristaloide o 500 mL de coloide en
30 min si las condiciones cardiopulmonares del paciente lo permiten.
La terapia dirigida por metas y el uso cuidadoso de soluciones son estrategias
complementarias, de tal forma que la combinacin cuidadosa de soluciones cristaloides y coloides de acuerdo con las condiciones de cada paciente y con el tipo
de ciruga es lo ideal.
Vasopresores
Meta: presin arterial media w 65 mmHg
Est demostrado que el retraso en la administracin de vasopresores se relaciona con una mayor mortalidad en el paciente sptico. Levy y col. publicaron un
trabajo en el que consideraron que la identificacin y el tratamiento tempranos
de la sepsis en 1 036 pacientes spticos pudieran reducir significativamente su
mortalidad a 28 das. La mejora en los sistemas cardiovascular (p = 0.0010), renal (p < 0.001) o respiratorio (p = 0.0469) se relacion directamente con la sobrevida. El anlisis sugiere que el pronstico de los pacientes con sepsis severa se
relaciona estrechamente con una mejora durante el primer da de tratamiento si
los rganos de recuperacin son de los sistemas cardiovascular, renal o respiratorio. La mejora en los das subsiguientes tiene un menor impacto en la sobrevida
(Levy MM, Macas WL, Vincent JL y col.: Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis. Crit Care Med 2005;33:21942201).
Es recomendable la administracin de dopamina o noradrenalina como frmacos de eleccin en pacientes con hipotensin resistente a lquidos.
Transfusin de elementos sanguneos y ScvO2
Meta: hematcrito de 30% y ScvO2 w 70%
Las guas internacionales para el tratamiento de sepsis severa publicadas en
2008 recomiendan la transfusin de paquetes globulares cuando la hemoglobina
302
(Captulo 31)
es < 7 g/dL. Sealan que no existe evidencia de que la transfusin sangunea tenga
beneficios en pacientes con hemoglobina de 7.0 a 9.0 g/dL, en comparacin con
los pacientes con hemoglobina de 10 a 12 g/dL.9
Estas recomendaciones contrastan con el trabajo de Rivers, quien sugiere la
transfusin sangunea para alcanzar un hematcrito de 30% o una ScvO2 w 70%.
La SvO2 refleja un equilibrio entre el transporte de oxgeno (y por lo tanto gasto cardiaco) y el consumo de oxgeno. El valor normal es de 75% y depende de
cuatro variables principalmente: ndice cardiaco (gasto cardiaco/SC), concentracin de hemoglobina, concentracin de oxgeno arterial y consumo de oxgeno
(VO2). Los valores por debajo de 70% indican un desequilibrio entre la oferta y
el consumo de oxgeno celular, indicando el inicio de acidosis lctica.
Recientemente Silva y col. evaluaron la ScvO2 en 66 pacientes antes, durante
y despus de ciruga mayor, y la relacionaron con la sobrevida. Fallecieron 26%
de los pacientes en estudio y se observ que los valores promedio de ScvO2 de
los pacientes fallecidos fueron significativamente ms bajos que los de los sobrevivientes. La regresin logstica de ScvO2 preoperatoria, OR = 0.85 (IC 95%,
p = 0.02), fue un factor independiente de mortalidad hospitalaria. Los pacientes
con ScvO2 < 70% en el preoperatorio requirieron ms transfusiones y ms lquidos intravenosos durante la ciruga, y presentaron ms complicaciones posquirrgicas, ms das de estancia en la unidad de cuidados intensivos y mayor mortalidad.10
Con el fin de alcanzar metas fisiolgicas, y con base en diversos estudios, los
autores de esta revisin emplean transfusin hasta lograr un hematcrito de 30%
o una ScvO2 w 70%.
Inotrpicos
Meta: ScvO2 de 70%
Despus de la administracin de endotoxinas en perros y en ausencia de reanimacin hdrica disminuye el gasto cardiaco (y por lo tanto el ndice cardiaco y
el transporte de oxgeno). La administracin de agentes inotrpicos mejora el
gasto cardiaco, el ndice cardiaco, el transporte de oxgeno y la ScvO2.11
En un estudio realizado recientemente se encontr que todos los pacientes spticos evaluados por ecocardiografa Doppler durante el ingreso hospitalario presentaron disfuncin ventricular durante las primeras 24 h de estancia. Lo anterior
refuerza lo expuesto en cuanto a que las intervenciones tempranas en los pacientes spticos mejoran la sobrevida.
De acuerdo con las guas internacionales, se recomienda administrar dobutamina en infusin de hasta 20 mg/kg/min ante evidencia de disfuncin ventricular.
La dopexamina es un inotrpico positivo y vasodilatador perifrico que mejora el flujo de la microcirculacin y la perfusin esplcnica y ha demostrado redu-
303
cir la lesin tisular por hipoxia y la translocacin bacteriana. Un metaanlisis reciente demostr que las dosis bajas de dopexamina (1 mg/kg/min) se asocian con
una mayor sobrevida y disminucin de los das de estancia hospitalaria.12
La disminucin de la ScvO2 una vez alcanzada la precarga adecuada y un hematcrito de 30%, es una prueba indirecta de bajo gasto cardiaco.
Identificacin de la causa y control

Se recomienda que todos los pacientes con sepsis severa sean evaluados para realizar drenaje de absceso o desbridacin de tejido necrtico para el control definitivo de la causa infecciosa.
CONCLUSIONES
Existen pruebas de que la terapia perioperatoria dirigida a objetivos reduce la
mortalidad, los das de estancia hospitalaria y los costos econmicos, al proteger
rganos en riesgo de hipoperfusin durante el periodo perioperatorio, disminuyendo as las complicaciones y mejorando la sobrevida.
Es una realidad en Mxico el hecho de que los pacientes de alto riesgo no ingresan a las unidades de medicina crtica para alcanzar objetivos hemodinmicos
preoperatorios y que tampoco ingresan la mayora de estos pacientes en el estado
posquirrgico.
Una propuesta de mejora es el reconocimiento temprano de los pacientes que
puedan beneficiarse con este protocolo de optimizacin, el cual se debe iniciar
inmediato al diagnstico y continuar en el posoperatorio.
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32
Fiebre posoperatoria
Vctor A. de la Garza Estrada, Pamela Vzquez Gutirrez
DEFINICIN
La temperatura normal del organismo humano oscila entre 36 y 37.3 _C (medida
en la boca, el odo o el recto, pero no en la axila), dependiendo de la hora del da
y de la actividad fsica que se tenga. A partir de 38 _C se considera la presencia
de fiebre. En la clnica francesa, de la cual en Mxico somos herederos, se cuenta
con el trmino de febrcula, que es la temperatura que, sin llegar a ser fiebre, est
por arriba de la temperatura normal y que en trminos generales oscila entre 37.3
y 37.8 _C. Este trmino no suele encontrarse en la literatura anglosajona, pero
en la prctica se observa y en ciertas ocasiones inquieta. As, la fiebre posoperatoria es la temperatura corporal por arriba de 38 _C que ocurre despus de una ciruga y hasta siete das despus.
ETIOLOGA
La causa de la fiebre posoperatoria vara segn el tiempo en el que se presente.
La principal etiologa en las primeras 24 a 48 h es el propio procedimiento quirrgico. Durante mucho tiempo se dijo que la fiebre posoperatoria temprana (la que
aparece en los primeros tres das de una ciruga) se deba a atelectasias pulmonares. Ahora se sabe que las atelectasias pueden producir disnea o baja saturacin
de oxgeno, pero no fiebre. As, la fiebre que aparece en las primeras horas des305
306
(Captulo 32)
pus de una ciruga se debe a la manipulacin de los propios tejidos y ocurre en

respuesta a la liberacin de numerosas citocinas.
Una causa relativamente frecuente de elevacin de la temperatura corporal es
la secundaria a una transfusin de hemoderivados (sangre total o paquetes globulares), que se presenta en las primeras 24 a 48 h despus de una transfusin; si
la transfusin se hizo en el transoperatorio, se deber esperar que haya algo de
elevacin de la temperatura en ese lapso.
Estas dos causas de fiebre posoperatoria temprana suelen ser autolimitadas y
no ameritan mayores intervenciones diagnsticas ni teraputicas. Si acaso se administrar paracetamol o algn otro antiinflamatorio no esteroideo que tenga
propiedades antitrmicas, con el fin de que el paciente se sienta mejor.
Entre el tercero y el cuarto das la principal causa de fiebre posoperatoria la
constituyen las infecciones de las vas urinarias, que suelen ocurrir en pacientes
a los que se les coloc sonda urinaria por cualquier motivo; tambin se presenta
en pacientes que estn deshidratados y a los que no se les ha reemplazado de manera adecuada la cantidad de lquidos perdidos antes, durante o despus del procedimiento quirrgico. En estos casos vale la pena hacer un examen de orina con
cultivo; si resulta positivo (aunque muchas veces no sucede as), se deber proporcionar el tratamiento para el germen causal correspondiente. Tambin ser
prudente retirar la sonda.
A partir del cuarto y hasta el sptimo das la fiebre posoperatoria tiene, en primer lugar, una etiologa infecciosa directamente relacionada con la patologa que
llev a la ciruga, es decir, si el drenaje abdominal de un absceso, en caso de diverticulitis perforada, o de cualquier otra cavidad que est albergando un absceso fue
insuficiente, en ese lapso volver a recolectarse y a producir fiebre, por lo general
acompaada de taquicardia, hipotensin y oliguria. En segundo lugar, si el sitio
quirrgico se infect por cualquier motivo durante el procedimiento, empezarn
a notarse eritema, dolor y edema en el sitio de la incisin quirrgica, lo que tambin producir fiebre. La sepsis generalizada tambin produce fiebre y suele ocurrir en caso de infecciones que en un principio eran locales y posteriormente se
generalizaron. Ante una sepsis grave la fiebre no suele ser un signo, pero su ausencia es una manifestacin de alarma y gravedad. Otra causa preocupante de fiebre es la trombosis venosa profunda, que muchas veces se manifiesta por primera
vez como fiebre entre el cuarto y el sptimo das del posoperatorio, y en ocasiones
es el antecedente de fenmenos tromboemblicos centrales ms graves. En este
caso la evaluacin diagnstica estar encaminada a, primero que nada, descartar
algn proceso infeccioso relacionado con el proceso quirrgico. Si no se encuentra una causa evidente, se deber pensar en enfermedad tromboemblica venosa
como siguiente causa, la cual es importante descartar.
La fiebre que se presenta entre el tercero y el sptimo das y se acompaa de
manifestaciones del aparato respiratorio casi siempre tiene un origen pulmonar.
307
En tal caso se debern tomar los cultivos de expectoracin, si es que la hubiese,

y radiografas de trax, las cuales se compararn con las preoperatorias. La fiebre
de origen pulmonar suele presentarse en pacientes que se operan por cualquier
causa y que son de edad avanzada, tienen alguna otra patologa debilitante de base
(como diabetes mellitus tipo 2), tienen obesidad mrbida (ndice de masa corporal w 35 kg/m2) y no han recurrido a los ejercicios respiratorios obligados en el
posoperatorio para los pacientes que se operan casi por cualquier motivo.
Otras causas de fiebre posoperatoria dependen del tipo de ciruga realizada.
Por ejemplo, en ciruga cardiaca no es infrecuente ver fiebre de origen pericrdico por pericarditis residual entre el tercero y el sexto das posoperatorios, que suele remitir con el uso de antiinflamatorios no esteroideos. En la ciruga neurolgica, sobre todo en la central, suele ocurrir fiebre no infecciosa tambin entre el
tercero y el sexto das, la cual remite por s sola. Sin embargo, siempre resulta
prudente indicar las investigaciones pertinentes que lleven a descartar una meningitis.
En la ciruga traumatolgica, sobre todo en caso de fracturas expuestas, la fiebre posoperatoria del quinto da en adelante, acompaada de dolor y eritema en
el sitio de la incisin, debe ser un sntoma preocupante, ya que se debe descartar
por todos los medios necesarios la presencia de osteomielitis. En ciruga ortopdica, que por lo general es programada y suele ser considerada como limpia, una
vez descartadas otras causas de fiebre como las ya mencionadas, la posibilidad
ms alta de una fiebre posoperatoria despus del quinto da es la osteomielitis,
casi seguramente secundaria a contaminacin del campo quirrgico.
Una causa poco frecuente de fiebre posoperatoria que se presenta despus del
sptimo da, sobre todo con el uso de varios antibiticos empleados para atender
las infecciones presentes en algn paciente, es la ciruga medicamentosa, sobre
todo por antibiticos. El diagnstico en estos casos es de exclusin, por lo que
una vez descartadas las causas ms comunes el tratamiento consiste en suspender
todos los antimicrobianos, con el fin de observar la evolucin. Si la fiebre cede,
el diagnstico de fiebre medicamentosa queda establecido.
Otra causa poco frecuente de fiebre posoperatoria tarda, manifestada hacia el
sptimo da y de diagnstico complejo, es la endocarditis bacteriana, que suele
presentarse sobre todo en pacientes con valvulopata conocida o no diagnosticada. El diagnstico suele hacerse con ecocardiografa.
Otra causa ms de fiebre posoperatoria, tambin infrecuente pero que requiere
un gran juicio clnico, es la superposicin de una infeccin latente que vena gestndose antes del procedimiento y que empieza a manifestarse por fiebre despus
de la ciruga. Por ejemplo, una salmonelosis con un periodo de incubacin de 7
a 10 das en un paciente que se opera de colecistectoma por litiasis vesicular despus de tres das de estarse incubando la infeccin mencionada cursar con fiebre
y otros signos de infeccin desde el segundo hasta el quinto das posteriores a la
308
(Captulo 32)
ciruga; sin embargo, el diagnstico se har hasta despus de haber descartado

causas ms frecuentes, como algn absceso residual o de origen pulmonar.
EVALUACIN DIAGNSTICA
Para la evaluacin diagnstica de una fiebre posoperatoria se debe hacer lo siguiente: lo primero es corroborar si hay fiebre, su duracin e intensidad, a partir
de qu da se present y si se est limitando por s sola. Todos estos datos son de
gran importancia diagnstica, ya que con ellos se pueden descartar las causas
banales de fiebres que suelen remitir por s solas.
Una vez descartadas las causas menos importantes de fiebre el siguiente
paso es determinar si se trata de algn proceso infeccioso activo o de algn otro
problema sistmico. Para ello se recomienda hacer exmenes de laboratorio, que
consisten en citologa hemtica completa, velocidad de sedimentacin globular,
qumica sangunea completa, funciones heptica y renal, examen de orina, cultivo
de orina, cultivo de expectoracin (si la hubiese), hemocultivos seriados (por lo
menos tres, con una hora de diferencia, no es indispensable que se tomen en el
pico febril) y cultivos de lquido cefalorraqudeo ante la sospecha de meningitis.
En cuanto a estudios de gabinete, se sugiere una radiografa de trax para comparar con alguna previa; ultrasonido o tomografa de las zonas con sospecha de
estar albergando algn absceso de neoformacin o residual; gammagrafa sea
en caso de sospecha de osteomielitis; ecocardiograma ante la sospecha de endocarditis bacteriana, que es otra causa de fiebre posoperatoria tarda en pacientes
con valvulopata conocida o no identificada; y estudios de gabinete para descartar
enfermedad tromboemblica venosa profunda, sobre todo de las venas de las extremidades inferiores y la pelvis.
Con los resultados de los cultivos correspondientes, y si la fiebre posoperatoria
tiene un origen infeccioso, se proceder a la administracin de los antimicrobianos seleccionados segn los antibiogramas. En caso de abscesos residuales se
proceder a una nueva intervencin quirrgica para el drenaje correspondiente.
Si la causa es enfermedad tromboemblica venosa se iniciar el uso de heparinas.
Y as, dependiendo de la causa ser el tratamiento elegido. La fiebre posoperatoria que ocurre en pacientes graves en unidades de cuidados intensivos o en pacientes inmunodeprimidos por otras causas constituye temas de otros captulos.
CONCLUSIN
La fiebre posoperatoria temprana en las primeras 72 h posteriores a un procedimiento quirrgico casi nunca tiene una etiologa infecciosa. Las causas infec-
309
ciosas suelen presentarse del cuarto al sptimo das. Es importante recordar que
las atelectasias pulmonares no son causa de fiebre posoperatoria, como alguna
vez se crey. Las causas importantes de fiebre posoperatoria tarda son la enfermedad tromboemblica venosa profunda, la endocarditis bacteriana, las osteomielitis y la meningitis. Resulta muy importante determinar lo antes posible si
la fiebre posoperatoria es un proceso fisiopatolgico normal, consecutivo a una
reaccin esperada del organismo, o por alguna otra causa que amerite un tratamiento especfico.
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310
(Captulo 32)
33
Profilaxis en pacientes asplnicos
o hipoesplnicos
Mara de los ngeles Yever Garcs, Aurora Orzechowski Rallo
INTRODUCCIN
El bazo es un rgano crucial en la regulacin de la homeostasis inmunitaria;1,6
su ausencia constituye un riesgo de infeccin grave causada por bacterias encapsuladas por polisacridos. El deterioro de la funcin esplnica se define como hipoesplenismo, una alteracin adquirida que puede tener mltiples orgenes. Existe
una amplia gama de enfermedades asociadas con hipoesplenismo o atrofia esplnica, entre las que destacan enfermedades oncohematolgicas (trasplante de mdula sea, leucemias, enfermedad de clulas falciformes, enfermedad de injerto
contra husped, etc.), alteraciones hepticas (hepatitis crnica activa, cirrosis heptica, hepatitis alcohlica, etc.), alteraciones gastrointestinales (enfermedad celiaca, colitis ulcerativa crnica inespecfica, enfermedad de Whipple, etc.), alteraciones autoinmunitarias (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide,
granulomatosis de Wegener, etc.), enfermedades infecciosas (VIHsida, malaria,
etc.) y alteraciones circulatorias esplnicas (trombosis arterial o venosa esplnica), entre otras.
El trmino asplenia se refiere a la ausencia del bazo, una condicin raramente
congnita, y en la mayora de los casos posquirrgica. La extirpacin quirrgica
o la disminucin en la funcin del bazo (hipoesplenismo) producen dficit de
aclaracin del torrente circulatorio de antgenos tanto intracelulares como extracelulares, dficit de la funcin fagoctica y alteracin de produccin de IgM, con
prdida de la respuesta especfica a antgenos polisacridos; esto es un dficit inmunitario tanto especfico como inespecfico, con una especial predisposicin a
311
312
(Captulo 33)
la infeccin bactermica grave por agentes encapsulados. El periodo de mximo

riesgo de infeccin grave posesplenectoma es en los primeros tres a cinco aos,
con aproximadamente 50 a 80% de las infecciones graves y de 60 a 90% de los
fallecimientos; el riesgo se mantiene durante toda la vida del paciente en aproximadamente 5%. El riesgo de infeccin grave tras la esplenectoma es mayor en
menores de 16 aos de edad y en pacientes cuya enfermedad subyacente comporte inmunodeficiencias o enfermedades hemticas malignas con tratamiento que
altere el estado inmunitario.3
El bazo es un filtro fagoctico removedor de clulas involucionadas y daadas,
as como de partculas slidas del citoplasma de los eritrocitos y de microorganismos; tambin participa en la sntesis de anticuerpos. En ausencia de estas funciones se pueden desarrollar situaciones como sepsis fulminante, meningitis o neumona, originada principalmente por Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis y Haemophilus influenzae tipo B) (infeccin devastadora posesplenectoma, OPSI, por las siglas en ingls de overwhelming postsplenectomy infection). En 70% de los casos de OPSI no hay un foco claro de septicemia. Puede
desarrollarse inmediatamente o tan tardamente como a los 65 aos posesplenectoma.5 Las causas de esplenectoma son: trauma (40%), alteraciones hematolgicas y oncolgicas (35%) y trauma incidental en ciruga intraabdominal (24%).6
Aunque existe suficiente evidencia de la importancia del bazo en la respuesta
inmunitaria y mltiples estudios muestran la asociacin de asplenia o hipoesplenia con incremento en la morbimortalidad por complicaciones infecciosas en estos pacientes, esta informacin no ha sido suficientemente trasladada a prcticas
clnicas adecuadas. La mayora de los mdicos y de los pacientes no estn conscientes de las enfermedades infecciosas que se pueden presentar, su riesgo potencial de sepsis y cules son las recomendaciones para su prevencin.
Destaca el Streptococcus pneumoniae como el agente ms frecuentemente aislado en hemocultivos (de 50 a 90%) de los pacientes que presentan sepsis tras la
esplenectoma. La bacteremia o la meningitis por este germen tienen una alta tasa
de mortalidad, superior a 50%.
Haemophilus influenzae tipo B es el segundo agente implicado, con una tasa
de sepsis letal de 2 a 7%, con mayor incidencia en menores de 15 aos de edad.
Actualmente su frecuencia tiende a disminuir debido a la vacunacin sistemtica
de la poblacin infantil con antiHib (vacuna para Haemophilus influenzae tipo
B).
Un agente que con menor frecuencia produce sepsis en el paciente esplenectomizado es Neisseria meningitidis.
Otros agentes implicados en infeccin sistmica grave en esplenectomizados
son: Salmonella sp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli y otros coliformes,
Pseudomonas aeruginosa y Capnocytophaga canimorsus, tambin denominado
baciloDF 2, asociado a mordedura de perro y otras heridas. Especial mencin
Profilaxis en pacientes asplnicos o hipoesplnicos
313
merecen agentes intracelulares como Plasmodium falciparum y el gnero Babesia, frecuente en zonas templadas y tropicales.
PREVENCIN DE INFECCIN
DEVASTADORA POSESPLENECTOMA
Educacin al paciente
Hasta 84% de los pacientes esplenectomizados no estn conscientes de su riesgo

en cuanto a infecciones severas y de las precauciones a seguir despus de la intervencin.1,4 Instruirlos con la informacin apropiada disminuir la probabilidad
de infecciones. Los pacientes y sus familiares debern saber las recomendaciones
para la prevencin, notificar a sus mdicos cualquier enfermedad febril aguda,
saber de la necesidad urgente de recibir antibioticoterapia temprana y atencin
mdica urgente al presentar fiebre u otros datos de infeccin, as como recibir instrucciones cuando viajen a pases tropicales, por el alto riesgo de infecciones parasitarias, como malaria o babesiasis, utilizando medidas como profilaxis antimalaria, repelentes y otras precauciones de barrera. Otras recomendaciones
incluyen tratamiento inmediato de mordeduras de perro, gato y otros animales,
as como de picaduras por garrapatas, etc.
Los pacientes deben prestar especial atencin a su carnet de vacunacin, revacunarse cuando sea necesario, avisar a todos sus mdicos tratantes de que estn
esplenectomizados y portar una alerta mdica, que puede ser una placa o un brazalete que informe de su situacin especial.6
No hay acuerdo sobre la utilizacin generalizada de la profilaxis antibitica en
todos los pacientes esplenectomizados; incluso se sabe que, al igual que la vacunacin, el uso continuo de antibiticos no elimina por completo el riesgo de sepsis.
La efectividad de los antibiticos es conocida, pero no hay acuerdo en la duracin del tratamiento, y existen situaciones como la resistencia de cepas bacterianas y el difcil apego del paciente. Las guas recomiendan profilaxis antibitica
en nios menores de cinco aos de edad, pero no hay un consenso de cundo descontinuar el tratamiento con bencilpenicilina. En adultos las guas recomiendan
profilaxis con 250 a 500 mg por da de amoxicilina o 500 mg por da de fenoximetilpenicilina. El tratamiento a largo plazo se recomienda en pacientes con enfer-
314
(Captulo 33)
medades hematolgicas u oncolgicas. Resumiendo, en lo que s hay acuerdo es

en la terapia antimicrobiana en situaciones especiales, como cuando el paciente
an no est vacunado (posoperatorio inmediato y mientras dure el tratamiento inmunosupresor) hasta que el paciente pueda ser vacunado con garanta de xito.
Profilaxis con vacunas

Las vacunas indicadas en pacientes con riesgo de OPSI son la vacuna polisacrida neumoccica polivalente 23 (PPV23), la vacuna neumoccica conjugada
heptavalente (PCV7), la vacuna de Haemophilus influenzae tipo B conjugada
(Hib) y la vacuna conjugada meningoccica (MCC).
La PPV23 tiene una accin protectora basada en la produccin de anticuerpos opsonizantes anticapsulares; est indicada la revacunacin despus de cinco
aos. Esta revacunacin cada cinco aos est recomendada para personas con asplenia funcional o anatmica.2,3 Todos los pacientes esplenectomizados deben ser
vacunados con una dosis de vacuna antineumoccica PPV23 en mayores de dos
aos de edad y con vacuna antineumoccica conjugada heptavalente (PCV7) en
menores de 23 meses. Los nios esplenectomizados deben completar el calendario de vacunas vigente y ser vacunados anualmente para influenza. La eficacia
de la vacuna PPV23 va de 68 a 84%; esta vacuna no protege de la infeccin no
bactermica (neumona, infeccin de vas respiratorias superiores, etc.), pero s
disminuye su letalidad.
Vacunacin para Haemophilus influenzae

La vacuna Hib es altamente eficaz, confiriendo una proteccin hasta de 95%; actualmente est incluida en el esquema infantil y se administra sistemticamente
antes de los cinco aos de edad; se ha observado cobertura a largo plazo de los
pacientes asplnicos, y no es necesaria la revacunacin. Una dosis de Hib debe
ser considerada para pacientes esplenectomizados si no haban recibido previamente la vacuna.2 Se debe administrar como mnimo 15 das antes de la esplenectoma o 14 das despus de la ciruga si sta es de carcter urgente.
Vacunacin antimeningoccica
Los pacientes esplenectomizados de todas las edades, incluso los menores de 24
meses, deben recibir una dosis de la vacuna como mnimo 15 das antes de la ciruga o 14 das despus de ella.
Profilaxis en pacientes asplnicos o hipoesplnicos
315
La vacuna antimeningoccica debe ser aplicada en dos dosis, en los das 0 y

60.2 Se precisa reinmunizar cada 4 a 10 aos, dependiendo de la vacuna utilizada
y de acuerdo a la disponibilidad (la vacuna tetravalente A/C/Y/W135 no est
disponible en Mxico), o la conjugada monovalente para meningococo del grupo
C (MGC). Si se utiliza la vacuna MGC en primer lugar, sera conveniente revacunar a las seis u ocho semanas con la vacuna tetravalente A/C/Y/W135, y un refuerzo de ella deber aplicarse a los cinco aos.
Vacuna de la influenza
Los pacientes esplenectomizados deben recibir anualmente la vacuna de la influenza, debido a que esta infeccin viral predispone al paciente a infecciones secundarias. El periodo de administracin debe ser entre 6 semanas y 15 das previos a la ciruga; posterior a la esplenectoma deber administrarse al mes de la
intervencin.
En la esplenectoma electiva la vacunacin simultnea debera hacerse como
mnimo 15 das antes de la intervencin, para llegar al posoperatorio con cantidades protectoras de anticuerpos IgG. En los casos de esplenectoma urgente se ha
demostrado mayor efectividad al aplicar las vacunas a los 14 das de la intervencin.7
Existe evidencia de que la vacunacin por s sola no evita la presencia de OPSI
en su totalidad.5
En caso de tratamientos inmunosupresores, como radioterapia o quimioterapia, la administracin de las vacunas debe retrasarse por lo menos de tres a seis
meses despus de concluir el tratamiento; mientras tanto se debe ofrecer quimioprofilaxis hasta completar la vacunacin. En el caso de tratamiento con corticosteroides, si es a dosis altas (> 2 mg/kg/da o > 20 mg/da durante ms de dos semanas), debe retrasarse la vacunacin hasta un mes despus de finalizar el
tratamiento; igualmente, durante este periodo deber administrarse proteccin
con antibiticos.
Es importante mencionar que debe completarse el esquema de vacunacin
normal para la edad del paciente (hepatitis, ttanosdifteria, etc.)
CONCLUSIN
La omisin de la vacunacin y del uso profilctico de la antibioticoterapia, as
como la falta de educacin con la debida instruccin y concientizacin a los pacientes y a sus familiares, no slo coloca a los pacientes asplnicos en situaciones
316
(Captulo 33)
que ponen en peligro su vida o la calidad de ella, tambin puede ser una situacin
que conlleve implicaciones legales.4
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Seccin XII
Obstetricia
perioperatoria
Seccin XII. Obstetricia perioperatoria
34
Manejo perioperatorio para la ciruga
no obsttrica en la mujer embarazada
Hctor Javier Alfaro Rodrguez
INTRODUCCIN
Durante el embarazo se presentan cambios anatmicos y funcionales muy importantes en todo el organismo materno, que tienen la finalidad de adaptarse a las
demandas que exige el crecimiento de un nuevo ser dentro del tero y que por lo
general no representan mayores problemas para la mujer. Sin embargo, en algunas pacientes estos cambios predisponen a la aparicin o agravamiento de patologas quirrgicas que idealmente se recomienda resolver en el primer trimestre,
aunque algunas otras, sobre todo si son de urgencia, se tienen que intervenir quirrgicamente en cualquier momento del embarazo. Para el clnico esta situacin
puede representar una serie de retos, ya que los signos y sntomas de varias patologas quirrgicas se presentan de una manera poco habitual, de diferente manera
que en la mujer no embarazada. Por lo tanto, se requiere un mejor manejo perioperatorio, ya que en este caso se trata de dos pacientes (el binomio madrefeto),
lo cual exige del clnico un mejor conocimiento de los posibles efectos dainos
que conlleva el tratamiento anestsicoquirrgico para el binomio.1
Por otro lado, a partir del avance de las tcnicas quirrgicas y anestsicas se
han minimizado realmente los riesgos para el producto (feto), sobre todo si se saben utilizar las actuales tcnicas de mnima invasin por laparoscopia, as como
algunas tcnicas de anestesia regional y anestesia general que recomiendan algunos autores, en las que los frmacos son de rpido metabolismo y eliminacin,
y conllevan pocos efectos hepticos y renales, adems de conservar una buena
estabilidad hemodinmica.
319
320
(Captulo 34)
Por ltimo, tambin en el terreno de la imagenologa se ha avanzado y en muchas pacientes se puede recomendar sin mayor problema el uso de ultrasonido y
de algunos dispositivos de baja radiacin, como en la imagen por resonancia
magntica y la tomografa axial computarizada, como apoyo para un mejor diagnstico antes de decidir la intervencin quirrgica.2
CONCEPTO Y DEFINICIONES
Prcticamente cualquier intervencin quirrgica se puede realizar durante el
embarazo, sobre todo cuando se trata de intervenciones de urgencia, ya que las cirugas electivas se deben hacer antes y despus del mismo, de tal forma que cualquier intervencin quirrgica que no sea urgente est prcticamente contraindicada y conlleva un elevado riesgo para el binomio.
Las patologas quirrgicas ms frecuentes y tratadas durante el embarazo (entre 0.7 y 2% de todos los embarazos), as como el tipo de intervenciones en la mayora de los centros hospitalarios del mundo, se enumeran en los cuadros 341
a 343.3
EVALUACIN PERIOPERATORIA
Los procedimientos quirrgicos que se realizan durante el embarazo conllevan
diferentes aspectos y riesgos dependiendo del tiempo del mismo, es decir, si la
ciruga se har en el primero, el segundo o el tercer trimestre de la gestacin.
Cuadro 341. Patologas quirrgicas y procedimientos
ms frecuentes durante el embarazo
Urgencias gastrointestinales
Patologa
Procedimiento
Apendicitis aguda; es ms frecuente en el

segundo trimestre
Apendicectoma; representa 66% de las intervenciones quirrgicas
Colecistitis aguda (0.3 a 0.5%)
Colecistectoma; segunda causa de intervencin abdominal
Obstruccin intestinal
Pancreatitis aguda
Hematoma heptico subcapsular (frecuentemente asociado a preeclampsia/eclampsia)
Liberacin de la misma
Exploracin y pancreatectoma
Vigilancia y drenaje
Ruptura heptica (por preeclampsia/eclampsia

o trauma)
Empaquetamiento y ligadura de la arteria

heptica con colecistectoma
Ruptura de bazo (de forma espontnea o

secundaria a trauma)
Esplenectoma
Manejo perioperatorio para la ciruga no obsttrica en la mujer...
321

Patologa
Procedimiento
Urgencias cardiovasculares y torcicas
Diseccin artica
Colocacin de prtesis total (ciruga abierta) o colocacin

de endoprtesis (stent)
Disfuncin de prtesis valvulares
Reemplazo total de las prtesis valvulares (ciruga a corazn abierto con circulacin extracorprea)
Trauma torcico
Depende de la lesin: resolucin del neumotrax a tensin,

lobectoma, pericardiocentesis, drenaje de hematomas,
etc.
Urgencias urolgicas
Clico renal (por litos)
Extraccin de litos, colocacin de catter doble J

Urgencias ginecolgicas
Torsin anexial
Quistes ovricos (hemorrgicos)
Ooforectoma
Reseccin
Obviamente, durante el primer trimestre el volumen abdominal es prcticamente el mismo que en el periodo anterior al embarazo, lo cual facilita, desde el
punto de vista estrictamente tcnico, las maniobras quirrgicas, dado que la mayora de los rganos se encuentran en su lugar y no estn desplazados, como ocurre en las etapas finales de la gestacin, lo que hace menos factible alguna lesin
secundaria a algn rgano o algn vaso arterial o venoso.

Trauma y otras patologas
Trauma en pelvis y lesin directa en el tero
Amenaza de desprendimiento placentario o inicio
de trabajo de parto pretrmino, o ambos
Laparotoma y cesrea de urgencia

Cerclaje
Aumento de la presin intracraneal por tumores

y trauma
Trpano y drenaje
Hemorragia intracraneal secundaria a ruptura de

malformacin arteriovenosa o a ruptura de aneurisma
Sangrado digestivo alto o bajo y perforacin de vscera hueca
Trpano, clipaje, drenaje abierto y por

cateterismo
Tumores mamarios y otras urgencias oncolgicas

Trasplantes de urgencia
Sndrome isqumico coronario agudo
Reseccin del tumor

Depende del rgano afectado
Coronariografa, angioplastia percutnea
y colocacin de stent
Endoscopia y laparotoma
322
(Captulo 34)
Sin embargo, realizar una ciruga bajo anestesia general en el primer trimestre
podra representar riesgos teratognicos potenciales, no tanto por efecto directo
de los frmacos anestsicos sino por hipoxemia e hipoperfusin al no tener asegurada correctamente una va area y no mantener una tensin arterial media sistmica adecuada a las exigencias del embarazo. A lo largo de la historia de la anestesia nunca se han documentado efectos dainos directos de la mayora de los
anestsicos endovenosos o inhalados utilizados, excepto dos o tres que se usan
poco actualmente, como el xido nitroso o el diazepam.
En este sentido, muchos autores estn de acuerdo en que la etapa ms segura
para un procedimiento quirrgico es en el segundo trimestre, aunque es en esta
etapa precisamente cuando se incrementa ms el volumen abdominal y hay cambios mecnicos por desplazamiento de rganos.4
Por esta razn, el clnico debe estar bien consciente de los riesgos que se pueden presentar en el transoperatorio y el posoperatorio inmediato, lo cual se resuelve en gran parte si se conocen los cambios anatmicos y fisiolgicos de cada uno
de los trimestres del embarazo, para poder tomar medidas adecuadas.
A continuacin se enumeran y se comentan en forma general y global algunos
aspectos perioperatorios bsicos a evaluar en el embarazo, con una serie de sugerencias y medidas para evitar complicaciones y en todo caso resolverlas. Estas
medidas, maniobras, destrezas y manejo perioperatorio tienen diferentes niveles
de evidencia y grados de recomendacin en la literatura mdica y en la experiencia hospitalaria, por lo que se deben aplicar con base en el criterio del lector.
S El embarazo es un estado fisiolgico con tendencia a la hipercoagulabilidad
y a un estado protrombtico, sobre todo en el posoperatorio inmediato, por lo
que se recomiendan medidas de prevencin para trombosis venosa profunda
y embolia pulmonar, sean de tipo mecnico o farmacolgico. Se recomienda
el uso de medias compresivas antiemblicas, compresin intermitente de los
miembros inferiores, heparinas de bajo peso molecular, movilizacin temprana en el posoperatorio inmediato e hidratacin adecuada.5
S Existe un incremento del volumen plasmtico de hasta 40% arriba del basal
a partir de la sexta semana de gestacin. Esto predispone al desarrollo de
anemia dilucional, pero tambin en los primeros momentos en que ocurriera una prdida hemtica masiva la paciente tendra como respaldo este
volumen sanguneo incrementado, para que los primeros signos y sntomas
de estado de choque se retarden. Sin embargo, se requerir de una hemotransfusin rpida para mantener un hematcrito por arriba de 30%.
S Estos cambios se conjuntan con la disminucin que ocurre en las resistencias vasculares perifricas y las resistencias vasculares pulmonares, llevando a un estado tpicamente hiperdinmico a la mujer embarazada, caracterizado por vasodilatacin sistmica, vasodilatacin pulmonar e incremento
323
del gasto (hasta 50%) y de la frecuencia cardiacos, con una disminucin de

la tensin arterial. Estas variables se deben mantener estrictamente en el
embarazo antes, durante y despus de cualquier procedimiento quirrgico,
lo cual sugiere al clnico medidas de prevencin ante cualquier eventualidad relacionada con el estado de choque hipovolmico, sobre todo con la
colocacin adecuada y oportuna de dos catteres endovenosos perifricos
de grueso calibre (nmeros 14 y 16), dejando a un lado inicialmente la colocacin de catteres centrales por va subclavia o yugular interna.6
En el embarazo las capacidades y volmenes pulmonares, as como la distensibilidad de la caja torcica, disminuyen de manera importante (disminucin de la capacidad residual funcional), presentndose habitualmente
un estado de hiperventilacin (aumento de la ventilacin alveolar de hasta
70%) a lo largo de todo el embarazo, que puede dar lugar a un estado crnico
de alcalosis respiratoria. Es por ello que se recomienda durante el transoperatorio vigilar estrictamente la ventilacin y la oxigenacin, sobre todo si
hay cambios de posicin forzados por necesidad de la tcnica quirrgica,
como Trendelenburg forzado, lateralizaciones, flexiones forzadas, etc. Se
recomienda la utilizacin de grandes volmenes de oxgeno (5 a 10 L/min),
cnulas de Guedel y mascarillas larngeas, y tener listo el equipo para intubacin endotraqueal.7
El consumo de oxgeno aumenta de manera gradual de 20 a 40% al trmino
del embarazo, por lo que se corre un mayor riesgo de presentar hipoxemia
arterial de manera ms rpida e intensa durante los periodos de apnea.
Es importante que ante el panorama de una posible ciruga por laparoscopia
el manejo de la va area, la oxigenacin y el apoyo ventilatorio mecnico
sean ptimos y se tengan a la mano dispositivos como el capngrafo, medidor de presin de la va area, modos ventilatorios ciclados por presin y
por volumen, forma de aplicacin de presin positiva al final de la espiracin, dispositivos para reclutamiento alveolar y medicin de curvas presinvolumen. Esto se debe a que durante el procedimiento quirrgico la
presin intraabdominal se incrementa en forma importante, y en este caso
se suman los cambios restrictivos ventilatorios propios del embarazo y la
capacidad ventilatoria puede descender drsticamente.
En toda paciente embarazada, sobre todo si conlleva alguna patologa asociada, como preeclampsia, desde el punto de vista de la American Society
of Anesthesiologists (ASA) se considera una va area difcil, lo cual implica que el grupo mdico debe tener completo el material para resolver esta
situacin: laringoscopio til y funcionando con diferentes hojas, cnulas
endotraqueales de diferentes calibres (nmeros 7, 8 y 9), gua metlica, aspirador funcionando, fuente til de oxgeno para grandes volmenes (de 5
a 15 L/min), estetoscopio para asegurarse de que est bien colocada la cnu-
324
(Captulo 34)
la en la trquea, capngrafo, equipo de fijacin de la cnula para que no se

desplace, fibroscopio flexible o algn otro implemento moderno con visin
endoscpica directa o indirecta y pantalla (Glidescope y Airtrach), as como
mascarillas larngeas de diferentes calibres en caso de falla en la intubacin.
Se recomienda no hacer ms de dos intentos para la intubacin endotraqueal; si sta no se logra, se debe solicitar ayuda a otro experto.8
Uno de los principales riesgos y complicaciones en el manejo de la va area
en la mujer embarazada es la broncoaspiracin (sndrome de Mendelson),
puesto que la capacidad gstrica est comprometida por disminucin de su
dimetro, por desplazamiento hacia el trax o por efecto hormonal de la
progesterona que retarda el vaciamiento gstrico y disminuye el tono del
esfnter esofgico, adems de que durante la induccin anestsica y la preoxigenacin el estmago se puede llenar de aire. Otra posibilidad se presenta
cuando se realizan maniobras tipo Kristeller, aplicando compresin externa
en el tero para ayudar a expulsar el feto en trabajos de parto prolongado,
ya que en forma involuntaria se comprime necesariamente el epigastrio, favoreciendo el vmito. Es importante contar siempre con un buen aspirador
con cnulas adecuadas para el manejo perioperatorio de estas pacientes.
Es frecuente la presentacin del sndrome supino en toda mujer embarazada
en el segundo y tercer trimestres, debido a la compresin que hace el tero
en los grandes vasos abdominales (vena cava, aorta abdominal y sus ramas)
comprometiendo gravemente en algunos casos la precarga o la perfusin
uteroplacentaria. Este fenmeno se agrava con la anestesia regional (bloqueo peridural o subaracnoideo), ya que se produce un bloqueo simptico
rpidamente progresivo, por lo que se debe prever anticipadamente con la
colocacin de una cua debajo de la paciente para desplazar el tero hacia
la izquierda, con la infusin rpida de soluciones coloides o cristaloides intravenosas para optimizar el volumen intravascular y con el uso de frmacos vasoactivos o aminas, como la efedrina.
En algunas pacientes que cursan con hiperemesis gravdica, sobre todo entre las semanas 16 a 22 de gestacin, se encuentran diferentes grados de deshidratacin, desequilibrio hidroelectroltico, cuadros de ansiedad y depresin, alteraciones en los niveles de hormonas tiroideas y otros cambios que
se deben tomar en cuenta para su correccin, ya que con frecuencia se realizan procedimientos endoscpicos gastrointestinales e intervenciones de urgencia, como la funduplicatura.9
El embarazo predispone la formacin de clculos biliares, debido a dos causas principales:
1. La progesterona provoca relajacin del msculo liso de la pared de la vescula biliar, disminuyendo su respuesta a la colecistocinina y produciendo estasis.
325
2. El aumento de estrgenos y progesterona en el embarazo hipersatura la

bilis con colesterol y provoca alteracin de los cidos biliares.
S Un captulo bsico es el de las alteraciones mdicas asociadas con el embarazo, como seran el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, el
asma bronquial, el cncer en cualquier localizacin, la hipertensin arterial
sistmica crnica, la insuficiencia renal crnica tratada farmacolgicamente o con dilisis, el trasplante de rin y la cardiopata conocida con alguna lesin congnita o adquirida con dao valvular corregido o no corregido,
as como la cardiopata con hipertensin arterial pulmonar, la miocardiopata previa o desarrollada durante el mismo embarazo como la miocardiopata periparto, los trastornos tiroideos, la obesidad, la diabetes mellitus
(tipos 1 o 2) y la diabetes gestacional, el sndrome metablico, la colecistocoledocolitiasis no tratada y susceptible de agudizacin, el hgado graso del
embarazo, la preeclampsia/eclampsia, la epilepsia, los tumores cerebrales
etc. En este sentido, est fuera del objetivo de este captulo el anlisis exhaustivo de cada patologa, por lo que se recomienda la lectura de textos especializados; nicamente se recomienda trabajar en conjunto con todo el
equipo mdicoquirrgico para que los frmacos que deban seguir administrndose en todo momento del perioperatorio se vigilen adecuadamente
y no se suspendan de manera abrupta.
Asimismo, el clnico debe tener la capacidad de detectar la agudizacin o reactivacin de algunas patologas durante el embarazo y el puerperio, sobre todo las
enfermedades reumatolgicas y endocrinas, con la finalidad de tomar las medidas necesarias. Tambin es cierto que varias patologas remiten o se apagan durante el embarazo, pero se pueden reactivar intensamente al final del embarazo
o en el puerperio inmediato.
S En relacin con el punto anterior, se debe tomar en cuenta tambin la reaccin fisiolgica que puede tener el feto en el momento de nacer; algunos
recin nacidos presentan hipoglucemia severa, trastornos electrolticos (sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio y fsforo), trastornos del ritmo cardiaco, hipotermia, edema cerebral etc., como consecuencia de las patologas
maternas o del uso de medicamentos y soluciones endovenosas en el momento del parto.
S El nivel de las protenas plasmticas, principalmente albmina y globulina,
disminuye durante el embarazo. Esta tendencia se agrava ms en las pacientes con preeclampsia/eclampsia, llegando a niveles crticos, en los que
existe una disminucin severa de la presin coloidosmtica (onctica) intravascular, que predispone a los siguientes fenmenos:
1. Edema pulmonar no cardiognico.
326
(Captulo 34)
2. Edema de tejidos blandos y anasarca.

3. Disminucin de la captacin de ciertos frmacos que son afines a las protenas. Existe la obligacin de descartar la presencia de alteraciones renales importantes en cuadros de este tipo, ya que puede haber un sndrome nefrtico y dao glomerular concomitante.10
S En embarazos de gran tamao y en embarazos mltiples (dos o ms productos) existe un importante desplazamiento de los rganos intraabdominales,
plvicos y hasta torcicos, lo cual distorsiona la anatoma topogrfica en el
momento de la intervencin quirrgica. Esto facilita y predispone a cambios y potenciales complicaciones cardiopulmonares, arritmias, embolia
area, embolia de lquido amnitico, hipotona uterina y prdida hemtica
masiva, frecuente lesin de vejiga y ureteros, apendicitis con diferente localizacin topogrfica, etc.
S El flujo plasmtico renal se duplica de 440 mL/min a 840 mL/min al final
del embarazo y la tasa de filtracin glomerular aumenta de 100 a 170 mL/
min, lo que genera algunos cambios en cuanto a la rpida excrecin de algunos medicamentos no unidos a protenas plasmticas, sobre todo antibiticos que se eliminan sin ser metabolizados y que, en consecuencia, no
ejercen efecto teraputico.11
FARMACOSEGURIDAD
El consejo que el mdico internista pueda ofrecer a la paciente embarazada en el
momento de la valoracin perioperatoria con respecto a los distintos frmacos
que se puedan utilizar se basa en los siguientes puntos de farmacoseguridad y potenciales efectos teratognicos.
S Los frmacos ms utilizados en el manejo perioperatorio son los antihipertensivos, los analgsicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los antibiticos, los anticoagulantes, los antiagregantes plaquetarios, los esteroides, la
quimioterapia para cncer, los frmacos hormonales (insulina, tiroxina,
etc.), las aminas, los inotrpicos y las estatinas.
S Estos frmacos se deben prescribir de acuerdo con esquemas de riesgobeneficio validados y establecidos internacionalmente para el embarazo,
como los que recomienda la Federal and Drug Administration (FDA) de
EUA, que clasifica en cuatro grados bsicos y dos grados de elevado riesgo
la mayora de los frmacos conocidos en medicina. Existen compendios y
vademcum especializados en el embarazo que contienen esta informacin.12
327
S La clasificacin de riesgo de la FDA contempla las siguientes categoras:

S Categora A: los estudios en humanos no han demostrado daos en el
feto.
S Categora B: los estudios en animales no han demostrado daos en el
feto, pero no existen suficientes estudios en humanos; sin embargo, se
pueden utilizar en mujeres embarazadas cuando el beneficio es mayor
para ellas.
S Categora C: se administra en mujeres embarazadas solamente si se demuestra beneficio importante para la patologa materna.
S Categora D: hay evidencia de riesgo para fetos humanos; sin embargo,
en situaciones crticas que pongan en riesgo la vida de la madre o en caso
de enfermedades crnicodegenerativas se pudieran utilizar con amplio
criterio ticomdico.
S Categora X: elevado riesgo de malformaciones fetales.
S Categora Y: proscritos totalmente en el embarazo en seres humanos.
S Se ha calculado que dos tercios de todos los medicamentos disponibles en
el mercado son categora C y menos de 1% son categora A.
S Algunos medicamentos categora X no estn absolutamente contraindicados en el embarazo y algunos C y D s son altamente teratognicos.
S Una revisin hecha por la FDA entre 1980 y el ao 2000 demostr que el
riesgo teratognico de 90% de los frmacos permanece desconocido.13
S La Organizacin Mundial de la Salud realiz una investigacin que incluy
14 778 mujeres embarazadas de 22 pases; 85% de ellas tomaron algn medicamento categoras B y C.
S Los medicamentos ms utilizados son los que se adquieren sin prescripcin
mdica, como los analgsicos, los mucolticos, los antitusivos y los antihistamnicos.
S Muchas mujeres consideraron que las plantas, los fitofrmacos y los suplementos alimenticios son seguros y alternativos de los frmacos.
S No se puede asumir que el uso de suplementos alimenticios durante el embarazo sea seguro para el feto.
S Una sustancia de origen natural que ha sido utilizada por cientos o miles de
aos no est exenta de riesgos, excepto el cido flico en dosis de 0.4 mg/
da, que evita hasta en 75% de los casos defectos en la formacin del tubo
neural.14
S Algunos autores aceptan que el porcentaje de malformaciones congnitas
producidas por causas desconocidas e incluso por alteraciones genticas
y cromosmicas es mucho mayor que el producido por frmacos.
S Las siguientes sustancias se encuentran entre los teratgenos bien documentados: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antitiroideos, alcohol, andrgenos, cocana, carbamazepina, agentes citotxicos
328
(Captulo 34)
(quimioterapia para cncer), warfarina, dietilestilbestrol, plomo, litio, mercurio, fenitona, estreptomicina, kanamicina, tetraciclina, talidomida, cido valproico, derivados de la vitamina A, yodo radiactivo, radiacin (> 5
rads), antagonistas de folatos, cido retinoico, quinina y cloroquina.15
MANEJO ANESTSICO
No es el objetivo de este captulo analizar y recomendar las diferentes tcnicas
anestsicas que se puedan utilizar en la ciruga no obsttrica para la mujer embarazada; sin embargo, se comentan algunos puntos bsicos que podran ser de inters para el mdico internista en la evaluacin perioperatoria integral.
S Ya se mencion la relacin que guardan los cambios anatmicos y funcionales del embarazo con las posibles complicaciones durante la intervencin
quirrgica y las conductas recomendadas para prevenirlas. Esto involucra
el manejo anestsico y bsicamente se refiere a la va area de difcil abordaje, la dependencia absoluta del binomio (madrefeto), el aporte de oxgeno, las bajas capacidades y volmenes ventilatorios, el riesgo de broncoaspiracin, el incremento del volumen intravascular y la necesidad de
mantener el estado hiperdinmico para sobrevivencia de la madre y el feto,
la colocacin casi rutinaria de dos catteres perifricos gruesos (nmeros
14 o 16) para la infusin de soluciones endovenosas en forma rpida y el
riesgo inminente de presentar el sndrome supino y su prevencin al desplazar el tero hacia la izquierda, entre otros.
S En algunos casos el procedimiento anestsico se ha asociado con incremento de la teratogenicidad, malformaciones congnitas, abortos e inducciones
prematuras de trabajo de parto; sin embargo, los efectos teratognicos de
la mayora de los anestsicos son probablemente mnimos o nulos y nunca
se han demostrado.16
S Algunos trabajos han reportado que el xido nitroso produce vasoconstriccin de la vasculatura uterina y alteraciones en la sntesis del DNA y en el
metabolismo de la vitamina B12, por lo que no se recomienda su utilizacin
dentro del manejo anestsico.
S Algunos trabajos observacionales (sin grupo control) asociaron el uso de
algunas benzodiazepinas, como el diazepam, con la aparicin de malformaciones fetales; no obstante, otros estudios prospectivos y bien controlados
no han demostrado una relacin causaefecto. De todas maneras, se recomienda no utilizarlos en el manejo anestsico en mujeres embarazadas.
S Los agentes inhalados, opioides, anestsicos endovenosos, anestsicos locales y algunos frmacos coadyuvantes de la anestesia tienen una larga historia de empleo seguro durante el embarazo.
329
S El riesgo potencial de cualquier procedimiento quirrgico durante el embarazo es el inicio de la actividad uterina, por lo que la mayora de los autores
recomiendan realizar la ciruga a partir del segundo trimestre, ya que en
caso de presentarse amenaza de parto pretrmino hay ms posibilidades de
maduracin fetal y sobrevivencia en el momento del nacimiento. Por otro
lado, la realizacin de la ciruga en el segundo trimestre evita los posibles
efectos teratognicos de distintos frmacos.17
S Ya se mencion que son ms deletreas para el binomio (madrefeto) la hipoxemia, la hipotensin y la hipoperfusin que los frmacos.
S El anestesilogo decidir de acuerdo con el tipo de ciruga y las condiciones
de la paciente embarazada el tipo de tcnica, la cual puede ser regional, general o mixta.
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(Captulo 34)
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35
Manejo perioperatorio de la paciente
con preeclampsiaeclampsia
Jos Luis Charles Gonzlez, Francisco Lara Carrera,
INTRODUCCIN
El sndrome que comprende la preeclampsiaeclampsia es la causa ms importante de morbimortalidad en embarazadas en Mxico. En el ao 2000 constituy
35% de las muertes maternas en nuestro pas.
En el presente captulo se hace una revisin acerca de la preeclampsia y, sobre
todo, se incluye un enfoque relacionado con su manejo perioperatorio, con medidas prcticas para su abordaje antes de la ciruga y durante la misma, y los principales cuidados posoperatorios para la madre y el producto de la concepcin.
Existen cuatro principales trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo.13
PREECLAMPSIA
Hace referencia a un sndrome caracterizado por el reciente inicio de hipertensin
y proteinuria despus de la semana vigsima de gestacin en una mujer previamente normotensa. Se clasifica como leve o severa. El grado severo sirve para
enfatizar las caractersticas ms importantes del sndrome.
La eclampsia hace referencia al desarrollo de convulsiones tnicoclnicas
generalizadas en una mujer con hipertensin gestacional o preeclampsia. Las
convulsiones no debern ser atribuibles a otras causas.
331
332
(Captulo 35)
Hipertensin crnica
Tambin se conoce como hipertensin preexistente. Se define como la presencia
de una presin sistlica w 140 mmHg o una presin diastlica w 90 mmHg, o
ambas, que anteceden al embarazo, estn presentes antes de la vigsima semana
de gestacin o persisten por ms de 12 semanas en el posparto. Puede ser primaria
(hipertensin esencial) o secundaria a una variedad de enfermedades mdicas.
Preeclampsia sobrepuesta a una hipertensin crnica

Se diagnostica cuando una mujer con hipertensin preexistente desarrolla proteinuria de reciente diagnstico despus de 20 semanas de gestacin. Las mujeres
con hipertensin preexistente y proteinuria son consideradas preeclmpticas, as
como si existe una exacerbacin de la presin sangunea hacia el rango de severa
(presin sistlica w 160 mmHg o presin diastlica w 110 mmHg) en la segunda
mitad del embarazo, especialmente si se acompaa de sntomas o elevacin de
enzimas hepticas o trombocitopenia.
Hipertensin gestacional
Se refiere a la hipertensin sin proteinuria (u otros signos de preeclampsia) que
se desarrolla en la ltima parte del embarazo. Suele resolverse antes de 12 semanas en el posparto. Si persiste ms all de las 12 semanas del posparto, entonces
el diagnstico corresponde a hipertensin crnica, la cual es enmascarada en las
etapas iniciales del embarazo debido a la disminucin fisiolgica de la presin
sangunea. Las mujeres que inician con la presencia de hipertensin gestacional
tienen un alto riesgo de desarrollar preeclampsia conforme progresa el embarazo.4,5 Esto es ms comn cuando la hipertensin gestacional se desarrolla antes
de las 30 semanas de gestacin.4
INCIDENCIA
S Los trastornos hipertensivos generan complicaciones en 5 a 10% de los embarazos, dependiendo de la poblacin en estudio.
S La preeclampsia ocurre en aproximadamente 3 a 14% de todos los embarazos a nivel mundial, mientras que en EUA se presenta entre 5 y 8%.1,69 En
dicho pas la enfermedad es leve en 75% de los casos y severa en 25% de
Manejo perioperatorio de la paciente con preeclampsiaeclampsia
333
ellos;10 10% de los casos de preeclampsia ocurren en embarazos de menos

de 34 semanas de gestacin.
S La hipertensin preexistente complica cerca de 3% de los embarazos.11
S La hipertensin gestacional ocurre en cerca de 6% de los embarazos.11
FACTORES DE RIESGO
Clnicos
La magnitud del riesgo depende de la condicin especfica y su gravedad.12 Algunos factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia se discuten a continuacin.
S La preeclampsia previa es un gran factor de riesgo para preeclampsia en un
embarazo a futuro. Una revisin sistemtica de estudios controlados report que el riesgo relativo de preeclampsia en las mujeres que la padecieron
previamente, en comparacin con las que no, fue de 7.19 (IC 95%, 5.85 a
8.83).13 En mujeres con preeclampsia severa temprana (aproximadamente
2% de los casos en nulparas) el riesgo de recurrencia es mucho mayor, con
tasas reportadas de 25 a 65%.1416 En las mujeres que tienen preeclampsia
leve durante el primer embarazo la incidencia de preeclampsia en un segundo embarazo es de 5 a 7%, comparado con menos de 1% en las mujeres que
tuvieron un primer embarazo con cifras de tensin arterial normales (no
aplicable en abortos).17,18
S El primer embarazo incrementa el riesgo de desarrollar preeclampsia (RR
2.91, IC 95%, 1.28 a 6.61).13
S Una historia familiar de preeclampsia en un familiar en primer grado se asocia con un incremento en el riesgo (RR 2.90, IC 95%, 1.70 a 4.93), lo que
sugiere un mecanismo hereditario en algunos casos.19,20
S La diabetes pregestacional tambin incrementa el riesgo de preeclampsia
(RR 3.56, IC 95%, 2.54 a 4.99),13 lo cual quiz se relaciona con una variedad de factores, como enfermedades renal o vascular subyacentes, niveles
elevados de insulina en plasma y metabolismo anormal de lpidos.21
S Los embarazos mltiples incrementan el riesgo de preeclampsia; en los embarazos gemelares el riesgo relativo es de 2.93, IC 95%, 2.04 a 4.21.13 El
riesgo aumenta con el nmero de fetos.
S La obesidad se ha reportado de manera consistente como un factor.
S La hipertensin preexistente, la enfermedad renal y la enfermedad vascular
del colgeno estn bien descritas como factores de riesgo.
334
(Captulo 35)
S El sndrome antifosfolpidos se ha asociado con complicaciones en los embarazos mltiples, incluyendo preeclampsia, prdidas fetales y trombosis
materna.22
S La edad materna avanzada es un factor de riesgo independiente para preeclampsia (edad materna > 40 aos genera un RR 1.96, IC 95%, 1.34 a 2.87
para mujeres multparas).13 Es un tema controversial si las adolescentes estn en mayor riesgo de preeclampsia; una revisin sistemtica no encontr
asociacin.13
S Un periodo intergensico prolongado parece incrementar el riesgo de desarrollar preeclampsia.
El papel de otros factores de riesgo permanece dudoso. Una revisin sistemtica
de estudios controlados encontr una asociacin consistente, pequea pero estadsticamente significativa, entre infecciones del tracto urinario durante el embarazo y el desarrollo de preeclampsia (RR 1.57; IC 95%, 1.45 a 1.70).23 Es posible
que este hallazgo se haya relacionado con un incremento de la prevalencia de enfermedad renal subyacente en mujeres con infecciones del tracto urinario. El mismo estudio tambin encontr una asociacin entre enfermedad periodontal y preeclampsia (RR 1.76; IC 95%, 1.43 a 2.18), pero ninguna asociacin entre
preeclampsia y otras infecciones comunes (Chlamydia, citomegalovirus, VIH,
herpes, malaria, Mycoplasma hominis, vaginosis bacterial y Helicobacter pylori).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los cambios patognicos placentarios asociados con la preeclampsia ocurren entre semanas y meses antes de que se desarrollen las manifestaciones clnicas. El
desarrollo gradual de hipertensin y proteinuria en el embarazo usualmente es
debido a preeclampsia, en especial en una mujer primigesta. Estos hallazgos casi
siempre se vuelven aparentes en la ltima parte del tercer trimestre y progresan
hasta el parto.1,24 En algunas mujeres los sntomas se inician mucho antes en
la ltima parte del segundo trimestre,1 mientras que en otras el inicio se retarda
hasta el parto o el periodo inicial del puerperio.24
La presencia de los signos y sntomas de la preeclampsia antes de las 20 semanas
de gestacin es inusual. Cuando ocurre as sugieren un embarazo molar subyacente o el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Tambin se debe considerar
la posibilidad de uso o abstinencia de drogas ilcitas25 o aneuploida cromosmica en el feto.26
Todas las presentaciones clnicas de la preeclampsia descritas anteriormente
pueden ser explicadas como respuestas maternas a una disfuncin endotelial generalizada.
335
Estos cambios tambin ocasionan isquemia de rganos blanco, como el hgado, el rin y la placenta, algunas veces con resultados fatales. Las manifestaciones cerebrovasculares de la preeclampsia son escasamente entendidas, pero pueden representar una forma reversible de leucoencefalopata posterior, con
prdida de la autorregulacin cerebrovascular y edema cerebral.
Hipertensin
La hipertensin relacionada con el embarazo se define como una presin sistlica
w 140mmHg o una presin diastlica w 90 mmHg en una mujer que era normotensa antes de las 20 semanas de gestacin.3 Algunos expertos recomiendan obtener la presin sangunea en cada brazo en la visita inicial y, si existe una disparidad importante en la presin, slo en el brazo con la presin ms elevada en la
visitas subsiguientes.27
La presin sangunea se puede elevar en el segundo trimestre, pero usualmente
no alcanza rangos de hipertensin (w 140/90 mmHg) sino hasta el tercer trimestre, en general despus de las 37 semanas de gestacin.1 Sin embargo, una lectura
de 130/85 mmHg en el segundo trimestre es anormal en una mujer en quien previamente la presin sangunea era de 90/60 mmHg. Esa paciente debera ser revisada con ms frecuencia y no slo en la visita mensual de rutina, en especial
si la proteinuria tambin est presente.3
Ya no se toman en cuenta las cifras iniciales del embarazo. Estos criterios de
presin sangunea han sido rechazados debido a su baja sensibilidad y valor predictivo cerca de 30% en ambos, y a la falta de asociacin con un resultado
adverso del embarazo.28,29 En un estudio de 148 pacientes embarazadas con hipertensin de reciente inicio en el tercer trimestre, cerca de 30% fueron diagnosticadas con hipertensin de bata blanca despus de 24 h de monitoreo ambulatorio
de la presin sangunea.30 En contraste, otro grupo encontr que menos de 5% de
121 pacientes hipertensas embarazadas tenan hipertensin de bata blanca; la resolucin de estos embarazos no fue evaluada.31 Una revisin de Cochrane concluy que existe informacin insuficiente en la cual basarse para recomendar el
uso rutinario del monitoreo ambulatorio de la presin sangunea en embarazadas
con hipertensin de reciente inicio.32
Proteinuria
La proteinuria se debe, en parte, a la integridad alterada de la barrera glomerular
y al manejo tubular alterado de las protenas filtradas (hipofiltrado) que conduce
a un incremento en la excrecin de protenas.33 Tanto el tamao como la selectivi-
336
(Captulo 35)
dad de carga de la barrera glomerular estn afectados.34 La hipertensin gestacional leve que ocurre mucho antes del parto se puede desarrollar de manera subsecuente hasta llegar a preeclampsia;4,35 20% de las mujeres que desarrollan
preeclampsia36 y 10% de las mujeres con otras manifestaciones clnicas e histolgicas de la preeclampsia no tienen proteinuria.37
Otros hallazgos renales

La falla renal es una complicacin inusual que puede ocurrir en pacientes que desarrollan enfermedad grave. La diabetes inspida transitoria rara vez se ha asociado con la preeclampsia. La hiperuricemia y la hipocalciuria tambin ocurren; los
mecanismos para estos cambios no son claros.33,38,39 Se piensa que el aumento de
la concentracin srica de cido rico refleja el aumento en la reabsorcin proximal de sodio y secundariamente de urato, inducida por isquemia renal. Otros
posibles mecanismos para la hiperuricemia en la preeclampsia incluyen sndrome metablico subyacente, dao tisular, estrs oxidativo e inflamacin.40 Mediante estudios especiales se ha observado podocituria (excrecin urinaria de podocitos) en pacientes con preeclampsia.41
Patologa
La lesin renal subyacente de la preeclampsia y la eclampsia son una variante de
la microangiopata trombtica, llamada endoteliosis glomerular. sta comparte
las siguientes caractersticas histolgicas con la microangiopata trombtica no
preeclmptica:42
S Los microscopios de luz y electrnico demuestran descamacin de las clulas endoteliales y prdida de las fenestraciones, con la consecuente oclusin
de los lmenes capilares.
S Adems de la proteinuria marcada, la afectacin de los podocitos no es un
hallazgo caracterstico.
A diferencia de las microangiopatas trombticas no preeclmpticas, los trombos
son raros en las preeclampsias; sin embargo, los depsitos de fibrina se pueden
observar mediante microscopia inmunofluorescente.
Cambios hematolgicos
El incremento en la disminucin de las plaquetas es una caracterstica consistente
de la preeclampsia.43 La anormalidad ms comn de la coagulacin en la preeclampsia es la trombocitopenia debida a la formacin de microtrombos.
337
La hemlisis microangioptica tambin puede ocurrir; se detecta mediante el

examen de un frotis de sangre perifrica en busca de esquistocitos o elevacin de
la concentracin de deshidrogenada lctica srica.
Hgado
Los factores involucrados en las lesiones heptica y glomerular pueden ser similares, con vasoespasmo y precipitacin de la fibrina que afectan ambos rganos.44
La hemorragia periportal, las lesiones isqumicas y el depsito de grasa microvesicular son otros hallazgos histolgicos observados en el hgado de mujeres preeclmpticas.45
Las manifestaciones clnicas del compromiso heptico incluyen dolor en el hipocondrio derecho o en el epigastrio, elevacin de transaminasas y, en los casos
ms graves, hemorragia subcapsular o ruptura heptica, lo que puede representar
sndrome de HELLP (hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetas bajas).
Ojos y sistema nervioso central

Las manifestaciones del sistema nervioso central en la preeclampsia incluyen cefalea, visin borrosa, escotomas y rara vez ceguera cortical. Muchas mujeres que
desarrollan eclampsia presentan cefalea antes de desarrollar una convulsin. La
cefalea puede ser temporal, frontal, occipital o difusa.46,47
Las convulsiones en las mujeres preeclmpticas implican un cambio en el diagnstico hacia eclampsia. Los cambios histopatolgicos que se correlacionan incluyen hemorragia, petequias, vasculopata, dao isqumico cerebral, microinfartos y necrosis fibrinoide.48,49 El edema cerebral y los cambios hemorrgicos
isqumicos en los hemisferios posteriores observados en la TAC o en la resonancia magntica ayudan a explicar, aunque no del todo, los hallazgos clnicopatolgicos.50,51 La ceguera cortical es tpicamente transitoria.52 La ceguera relacionada con patologa de retina, como trombosis de la arteria o la vena de la retina,
desprendimiento de retina, dao al nervio ptico, espasmo de la arteria de la retina e isquemia retinal pueden ser permanentes.53
Corazn
La preeclampsia no afecta directamente el miocardio. Sin embargo, puede ocurrir
disminucin de la funcin ventricular izquierda y refleja fisiolgica apropiada al
338
(Captulo 35)
aumento de la poscarga.54 Por ejemplo, la precarga elevada parece ocasionar estrs cardiaco, lo cual se refleja por concentraciones cuatro veces mayores de pptidos natriurticos, en comparacin con las mujeres embarazadas que son normotensas o tienen hipertensin crnica.55 Despus de que las manifestaciones
clnicas se vuelven evidentes existe una reduccin marcada del gasto cardiaco e
incremento en las resistencias perifricas.54,56,57 La preeclampsia severa puede
estar asociada con un perfil hemodinmico altamente variable.5862
Edema pulmonar
La etiologa del edema pulmonar en la preeclampsia es multifactorial. Las elevaciones excesivas en las presiones hidrostticas vasculares del pulmn, comparadas con la presin onctica del plasma, pueden producir edema pulmonar en algunas mujeres, en especial durante el puerperio. No obstante, no todas las
pacientes preeclmpticas con edema pulmonar muestran este fenmeno.63
Feto y placenta
Las consecuencias fetales de la hipoperfusin placentaria crnica incluyen retraso del crecimiento fetal y oligohidramnios. La preeclampsia severa o de inicio
temprano resulta en grandes decrementos del peso en el momento de nacer, en
comparacin con los embarazos normotensivos 12 y 23%, respectivamente.64
La preeclampsia tarda se asocia con un mayor grado de peso en el momento de
nacer que el promedio, lo cual quiz se relaciona con una mayor perfusin placentaria, debido a gasto cardiaco y presiones arteriales elevadas.6567
El desprendimiento de placenta no es frecuente (menos de 1%) en mujeres con
preeclampsia leve, pero se ha reportado en 3% de las pacientes con enfermedad
severa.68 La indicacin de parto pretrmino es secundaria al resultado de complicaciones fetales o maternas.
La preeclampsia no parece acelerar la maduracin fetal, como una vez se crey. La frecuencia de las complicaciones neonatales, como dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante, es similar en bebs de mujeres preeclmpticas y de mujeres de la misma edad sin hipertensin como controles.69
DIAGNSTICO
El diagnstico de preeclampsia se basa sobre todo en las manifestaciones clnicas
caractersticas descritas anteriormente, que se desarrollan despus de las 20 semanas de gestacin en mujeres que previamente eran normotensas.9,70
339
La presin arterial elevada deber ser documentada en dos ocasiones con al

menos seis horas de diferencia, pero no con una diferencia de ms de siete das
entre ambas.3
Las mujeres con proteinuria en la tira reactiva se debern someter a estudios
cuantitativos de medicin de la excrecin de protenas, debido a que los valores
de la tira reactiva no se correlacionan bien con los valores de la excrecin de protenas en orina de 24 h. Los ndices de protena/creatinina no han sido exactos al
reflejar la excrecin de protenas en orina de 24 h en mujeres embarazadas.
La endoteliosis glomerular leve se ha observado en muestras de biopsias renales de mujeres con embarazos normales, as como en hipertensin con proteinuria
o sin ella.71 El significado clnico de la endoteliosis glomerular leve en mujeres
con embarazos por lo dems normales an se desconoce, pero plantea algunas
preguntas acerca de la sensibilidad y especificidad de este hallazgo en la preeclampsia.37
En este caso hay una variedad de factores que pueden ser tiles ayudando a
establecer el diagnstico ms probable:
S Inicio: la hipertensin que ocurre antes de las 20 semanas de gestacin
usualmente se debe a hipertensin preexistente ms que a preeclampsia.
S Proteinuria: se presenta y se incrementa con el paso del tiempo en la preeclampsia, alcanzando ocasionalmente rangos nefrticos; en comparacin,
la excrecin de protenas usualmente est ausente o es menor de 1 g/da en
la nefrosclerosis hipertensiva.17
S Paridad: la preeclampsia es, por mucho, ms comn en las primigestas que
en las multigestas.
S Edad: la preeclampsia es algo ms comn en la mujeres aosas (> 40 aos)
primigestas, debido a que tienen un mayor riesgo de tener hipertensin preexistente, as como en las mujeres aosas multigestas.
S Concentracin en plasma del cido rico: normalmente disminuye a inicios
del embarazo y posteriormente se incrementa.73,74 La preeclampsia se asocia tpicamente con el aumento en plasma del nivel de cido rico por encima de 5.5 a 6 mg/dL.75 A pesar de que la hiperuricemia se relaciona con la
preeclampsia, los niveles sricos de cido rico son un pobre predictor del
desarrollo de la enfermedad o de complicaciones maternas o fetales en mujeres con preeclampsia.76,77 Los depsitos similares a la fibrina desaparecen
en pocas semanas, pero la endoteliosis glomerular toma algo ms de tiempo
incluso hasta ocho semanas.78 La hipertensin sin proteinuria tambin se
puede desarrollar en cualquier momento despus de la mitad del embarazo,
lo cual aplica para la hipertensin gestacional, y tiene pocos efectos adversos sobre la madre o el feto, a menos que la hipertensin sea severa (w 160/
110 mmHg).35,79
340
(Captulo 35)
Existen dos situaciones en las cuales la hipertensin gestacional puede no ser benigna:
1. Alejada del parto: la hipertensin gestacional que ocurre mucho antes del
parto es un factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia, con resultados adversos para el neonato. Hasta 50% de las mujeres con hipertensin
gestacional progresan al desarrollo de preeclampsia, pero el riesgo ms alto
es para las mujeres que desarrollan hipertensin gestacional antes de las 30
semanas de gestacin.4,5
2. Desarrollo de hipertensin severa con signos de preeclampsia: se presenta
si una mujer diagnosticada con hipertensin gestacional muestra hipertensin severa, cefalea persistente, cambios visuales, retraso en el crecimiento
intrauterino, oligohidramnios, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho,
trombocitopenia o alteracin en las pruebas de funcin heptica.
En estas dos situaciones las mujeres con hipertensin gestacional debern ser tratadas como si tuvieran preeclampsia (o sndrome de HELLP), aun en ausencia
de proteinuria. En estos casos se observa un gran riesgo de morbilidad materna
y fetal.35,79,80
La preeclampsia se desarrolla con frecuencia en mujeres con enfermedad renal
primaria o secundaria preexistente; puede ocurrir antes del embarazo y ser particularmente severa.81,82 El establecimiento de un tratamiento incorrecto puede tener serias consecuencias tanto para la madre como para el beb, como son convulsiones maternas o parto pretrmino innecesario.83 En estos casos las pistas
significativas para el diagnstico de preeclampsia severa son la presencia de manifestaciones sistmicas de la enfermedad, como trombocitopenia e incremento
en los niveles sricos de aminotransferasas, y la evidencia de compromiso fetal
(retraso en el crecimiento, oligohidramnios)84 y la medicin de factores angiognicos urinarios (como la quinasa de tirosina soluble tipo fms y el factor de crecimiento placentario), las cuales pueden ser tiles para distinguir entre preeclampsia severa y otros trastornos proteinricoshipertensivos; sin embargo, esto an
est bajo investigacin.85
La glomerulosclerosis focal, un trastorno que puede simular preeclampsia,
puede ser clnicamente aparente de inicio durante el embarazo y tambin puede
ser exacerbada por el embarazo.86
A pesar de que los sndromes preeclmpticos constituyen la causa ms comn
de hipertensin y anormalidades de la coagulacin, hepticas y renales en las mujeres embarazadas, las siguientes condiciones deben ser consideradas y descartadas como se indica: hgado graso agudo, sndrome urmico hemolticoprpura
trombocitopnica trombtica, exacerbacin de lupus eritematoso sistmico,
trombocitopenias gestacional y autoinmunitaria, hemorragia cerebral, migraa,
hepatitis, colestasis y pancreatitis.
341
MANEJO PERIOPERATORIO
S El manejo de la preeclampsia leve debe incluir lo siguiente: dieta normal,
disminucin del estrs, reposo en cama, acciones para favorecer la precarga, empleo de antihipertensivos segn sea necesario, mantenimiento de una
estrecha vigilancia hemodinmica, clasificacin y evaluacin multisistmica (con estudios de laboratorio y gabinete apropiados), y establecimiento
de la interrupcin de la gestacin a las 37 semanas.
S El manejo de la preeclampsia moderada debe incluir incremento de la precarga (PVC), uso de antihipertensivos, disminucin del estrs (analgesia
oportuna), control de lquidos, vigilancia hemodinmica estrecha, maduracin pulmonar fetal, proteccin neurolgica (control de las convulsiones),
tratamiento de las complicaciones e interrupcin de la gestacin.
S El manejo del sndrome de HELLP debe incluir dexametasona en dosis de
8 mg cada 12 h hasta la resolucin del parto; transfusin de concentrados
plaquetarios, con < 20 000 plaquetas si es parto y con < 50 000 plaquetas
si es cesrea; continuidad del tratamiento antihipertensivo > 48 h despus
de la resolucin del embarazo y estrecha vigilancia multisistmica en la unidad de cuidados intensivos.
S Durante el periodo de estabilizacin se debe considerar:
S El control de las crisis convulsivas con sulfato de magnesio (MgSO4) en
dosis de carga de 4 g en 250 cm3 de solucin salina en 20 min.
S La estabilizacin cerebral con fenitona (DFH) en dosis de 250 mg va
intravenosa (IV) cada ocho horas.
S La proteccin cerebral con dexametasona en dosis de 16 mg VI ms 8
mg va intravenosa cada ocho horas.
S El control de la hipertensin con hidralazina de 5 a 10 mg VI cada 20 min
hasta un total de 20 mg, infusin de 5 a 20 mg/h, o labetalol de 10 a 20
mg IV cada 10 min, con una dosis mxima de 300 mg.
S La reposicin del volumen circulante con cristaloides, solucin salina o
lactato de Ringer; coloides, albmina a 5 o 25% o hidroxietilalmidn.
S Las metas del periodo de estabilizacin deben incluir los siguientes aspectos:
S Ausencia de crisis convulsivas o coma; sin crisis convulsivas por un minuto a seis horas. Control efectivo y consistente de la presin arterial;
diastlica: igual o menor de 95 mmHg; media: igual o menor de 110
mmHg. Presin venosa central 5 a 6 cmH2O; gasto urinario; mnimo 50
mL/h o 1 mL/kg/h
S Evaluacin y correccin de las fallas orgnicas; coagulacin heptica y
renal.
S La anestesia general en la paciente preeclmptica grave puede ocasionar:
342
(Captulo 35)
S Congestin y edema de las vas areas superiores.

S Mayor riesgo de dificultad para la laringoscopia y la intubacin orotraqueal.
S Mayor riesgo de vmito y regurgitacin, y aspiracin pulmonar de contenidos gstricos cidos.
S Mayor riesgo de depresin fetal y neonatal por frmacos anestsicos.
S Interaccin de frmacos anestsicos con los frmacos usados por el obstetra y el intensivista, particularmente el sulfato de magnesio.
S Respuesta hipertensiva aumentada a la laringoscopia, la intubacin, el
estmulo quirrgico y la extubacin durante la emersin de la anestesia.
COMPLICACIONES
Las complicaciones incluyen hemorragia obsttrica, desprendimiento prematuro
de placenta, coagulacin intravascular diseminada (6%), sndrome de HELLP
(11%), dficit neurolgico (6%), neumona por aspiracin (7%), edema de pulmn agudo (5%), paro cardiaco (4%), falla renal (4%) y muerte (la hemorragia
cerebral es la principal causa de muerte materna en 60% de los casos).
Recurrencia
El riesgo de recurrencia vara de acuerdo con la gravedad y el tiempo de inicio
del episodio agudo.12
Como se discuti, las mujeres que tienen preeclampsia grave temprana tienen
un riesgo mayor de recurrencia (25 a 65%). La incidencia es mucho ms baja (5
a 7%) en las mujeres que tienen preeclampsia leve durante el primer embarazo,
contra menos de 1% en las mujeres que han tenido un primer embarazo normotensivo (sin tomar en cuenta a los abortos).14,1618,87,88 En una serie de 125 mujeres
con preeclampsia grave en el segundo trimestre, seguidas por cinco aos, se observ que 35% fueron normotensas durante su embarazo subsiguiente y 65% desarrollaron preeclampsia subsecuente.16 En el grupo adyacente se report que
aproximadamente un tercio desarrollaron preeclampsia antes de las 27 semanas,
un tercio entre las 28 y las 36 semanas, y un tercio despus de la trigsima sptima
semana. Por lo tanto, 21% de los embarazos subsiguientes se complicaron con
preeclampsia severa en el segundo trimestre. Slo 2% de las mujeres nulparas
desarrollan preeclampsia grave.89 En otra serie de 120 mujeres con historial de
preeclampsia, que indujo el parto antes de las 34 semanas de gestacin, en 30 mujeres (25%) la preeclampsia se desarroll en el segundo embarazo.15 En esta serie
343
las tasas de recurrencia para preeclampsia o parto pretrmino no se relacionaron

con la gravedad de las complicaciones del primer embarazo (parto antes de las
28 semanas de gestacin, sndrome de HELLP o bebs con talla baja para la edad
gestacional). Adems, la preeclampsia recurrente es ms frecuente despus de un
embarazo preeclmptico nico que de un embarazo preeclmptico gemelar.90
Riesgos maternos a largo plazo

Los estudios de cohorte y de casos control reportan de manera consistente que
la preeclampsia es un factor de prediccin de futura enfermedad cardiovascular
y cerebrovascular. Este riesgo fue demostrado en dos revisiones sistemticas de
estudios controlados que evaluaron el riesgo de eventos cardiovasculares tardos
en mujeres con historial de preeclampsia y sin l.91,92 La preeclampsia leve que
ocurre tardamente en el embarazo de mujeres primigestas, que presentan despus un embarazo normotensivo, parece no estar asociada con el incremento del
riesgo cardiovascular tardo.93
La importancia pronstica de la preeclampsia de inicio temprano fue ilustrada
en una revisin de ms de 626 000 primeros partos en Noruega, la cual fue incluida
en el metaanlisis.94 Varios estudios han demostrado que las mujeres con antecedentes de preeclampsia exhibieron una funcin endotelial defectuosa y vasodilatacin mucho despus del embarazo.9597 La informacin sobre algunos estudios
epidemiolgicos sugiere que el riesgo aumentado de morbilidad cardiovascular
tarda en mujeres previamente preeclmpticas refleja una predisposicin subyacente en estas mujeres para ambos trastornos.98 Algunos investigadores sostienen
la hiptesis de que el aumento de la resistencia a la insulina, la sobreactividad
simptica, la actividad proinflamatoria, la disfuncin endotelial y el perfil lipdico anormal en mujeres preeclmpticas constituyen una manifestacin temprana
de sndrome metablico; asimismo, que estos cambios persisten despus del embarazo, colocando as a las mujeres afectadas en un riesgo mayor de enfermedad
cardiovascular.99,100
Enfermedad renal terminal

Un estudio que uni cuatro dcadas de informacin de los registros nacionales
de nacimiento y de enfermedad renal terminal noruegos encontr que las mujeres
con preeclampsia en su primer embarazo tuvieron cuatro veces mayor riesgo de
enfermedad renal terminal, en comparacin con mujeres sin preeclampsia; sin
embargo, el riesgo absoluto de enfermedad renal terminal fue bajo (menos de 1%
a 20 aos).101
344
(Captulo 35)
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Seccin XIII
Perioperatorio
en trauma
Seccin XIII. Perioperatorio en trauma
36
Manejo perioperatorio
del paciente politraumatizado
Jorge Aldrete Velasco, Sergio Coronado vila
INTRODUCCIN
El trauma es una de las primeras cuatro causas de muerte en el mundo; en Mxico
constituye la primera causa de muerte durante las primeras cinco dcadas de la
vida.1 Las lesiones derivadas de accidentes de trnsito en Mxico ocupan la cuarta causa de mortalidad y representan una de las principales razones de afectacin
a la poblacin entre los 20 y los 40 aos de edad. Las causas ms frecuentes consisten en conducir en estado de ebriedad, hablar por telfono mientras se maneja,
conducir a exceso de velocidad y no atender los sealamientos de trnsito. Las
lesiones generadas por estos y otros accidentes representan verdaderos problemas de salud pblica con base en los daos que generan en los aspectos econmicos y laborales derivados de sus complicaciones y secuelas, por mencionar slo
algunas. Por todo lo anterior, la Organizacin Mundial de la Salud considera que
el trauma mltiple es la enfermedad del milenio.2
En un paciente con trauma el reconocimiento temprano del tipo de las lesiones,
su clasificacin y el tratamiento inicial y definitivo sern parte fundamental de
su pronstico.1
Las muertes debidas al trauma siguen una distribucin trimodal. Las muertes
inmediatas se producen de forma instantnea o dentro de los primeros segundos
a minutos posteriores al incidente traumtico (50%); generalmente son ocasionadas por laceracin cerebral y de la mdula espinal alta, lesiones cardiacas y ruptura de la aorta y de los grandes vasos. Las muertes tempranas se producen entre
unos minutos y las primeras dos horas de producido el trauma (30%), y las muer351
352
(Captulo 36)
tes tardas se producen al cabo de das o de semanas a consecuencia del sndrome

de disfuncin orgnica mltiple y sepsis (20%).3
EPIDEMIOLOGA
Cada ao sufren lesiones graves o la muerte ms de 20 millones de personas por
accidentes automovilsticos, 40% por accidentes de trnsito, 20% por cadas y
40% por heridas de proyectiles y objetos punzocortantes, deportes, accidentes en
la industria y la agricultura, de los cuales 75% los sufren los hombres. El uso de
alcohol y otras sustancias tiene influencia en la morbilidad y mortalidad de los
pacientes.4
El trauma es la principal causa de muerte en los pacientes menores de 45 aos
de edad. Cerca de la mitad de las muertes por traumatismo, cualquiera que sea
la causa, se presentan en el sitio del evento. Durante las dos primeras horas las
causas ms importantes de muerte son la hipoxia y las alteraciones cardiorrespiratorias (hipoperfusin). Hasta 39% de los fallecimientos se deben a sangrado
profuso e incontrolable.4 Segn datos de la Cruz Roja Mexicana, los accidentes
automovilsticos ocupan el primer lugar entre las causas de traumatismo grave
(31.46%), seguidos por las cadas (27.74%) y la violencia (26.07%).4
TIPOS DE TRAUMA
1. Traumatismos contusos. Se dividen en:
a. Por compresin: se definen como el impacto en una parte del cuerpo
mientras las otras continan en movimiento; la parte mvil se desplaza
por inercia. Estas lesiones son capaces de producir desgarros articos,
traumatismo en rganos vitales, hematomas en el sistema nervioso y lesiones de columna.4
b. Por restriccin: se dan principalmente por cinturones de seguridad mal
colocados; son menos frecuentes que los anteriores. Las lesiones asociadas son ruptura intestinal y fractura por compresin anterior de las vrtebras lumbares inferiores (por hiperflexin forzada del trax).4
2. Traumatismos penetrantes. Son resultado de la accin de una fuerza compresiva causada por un instrumento cortante o agudo. Estas lesiones son de
gravedad variable. La gravedad de las mismas se ve influida por factores
como la forma del instrumento o tamao, agudeza o filo, longitud o grado
de penetracin, sitio de la lesin y trayectoria del objeto.4
Manejo perioperatorio del paciente politraumatizado
353
GUA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO EN URGENCIAS
Paciente politraumatizado
El paciente politraumatizado es definido en el rea de urgencias como el individuo que sufre dos o ms lesiones, algunas de las cuales ponen en potencial peligro
su vida. El objetivo se fundamenta en la valoracin clnica y la categorizacin de
las lesiones, aplicando el ndice de gravedad de lesiones (ISS, por las siglas en ingls de Injury Severity Score) para la toma de decisiones (cuadros 361 y 362).5
Valoracin primaria
Se sugiere seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos con
base en los parmetros conocidos como el ABCDE, identificando y tratando las
lesiones que ponen en peligro la vida. La toma de decisiones se fundamenta en
procedimientos que influyen en el pronstico inmediato del paciente, llevando
a cabo la estabilizacin oportuna. Esto es de particular importancia, ya que un
porcentaje elevado de los pacientes que presentan trauma severo mueren en la escena del evento.5,6
Valoracin secundaria
Permite identificar las lesiones potencialmente letales no evidenciadas durante
la evolucin primaria, aplicando la escala de valoracin del ISS. No se debe omitir la toma del electrocardiograma como parte de los auxiliares de diagnstico que
brindan un apoyo integral para el establecimiento de un tratamiento definitivo.5,6
Todo lo anterior se resume en un diagrama de flujo (figura 361) que sugiere
las conductas a seguir ante dos escenarios clnicos: el paciente estable o el paciente inestable.
En el paciente politraumatizado se requiere la mayora de las veces, de acuerdo
con la magnitud de las lesiones, establecer un manejo inmediato, como se sugiere
en la figura 362.
Uno de los principales problemas que afectan al paciente politraumatizado es
el choque hipovolmico, que obliga a emplear todos los medios disponibles para
alcanzar la estabilizacin y posterior tratamiento definitivo, de acuerdo con la jerarquizacin de las lesiones. Es de vital importancia conocer la clasificacin del
estado de choque mediante la valoracin del grado (1 a 4) de acuerdo con los parmetros que se describen en el cuadro 363.
354
(Captulo 36)
Cuadro 361. ndice de gravedad de las lesiones5

Sistema nervioso
central
0: sin afectacin
1: TCE con o sin prdida del cuero cabelludo, sin prdida del estado de
alerta, sin fractura
2: TCE con prdida leve del estado de alerta menor de 15 min, fractura
de crneo, dolor cervical con signos mnimos, fractura facial
3: TCE con prdida del estado de alerta mayor de 15 min, hundimiento
craneal, fractura de la columna cervical con signos neurolgicos
moderados, fracturas mltiples del macizo facial
4: TCE con prdida del estado de alerta mayor de 60 min o signos de
focalizacin, fractura de la columna cervical con signos neurolgicos
5: lesin cerebral con coma, sin respuesta a los estmulos durante ms
de 24 h, fractura de la columna cervical con tetrapleja
Aparato respiratorio
0: sin afectacin
1: dolor torcico
2: fractura del esternn o de una costilla, contusin parietal torcica con
sndrome pleurtico
3: fractura de mltiples costillas o fractura de la primera costilla, hemotrax o neumotrax
4: herida del trax, hundimiento torcico, neumotrax a tensin con
presin arterial normal, lesin diafragmtica simple
Sistema cardiovascular
5: insuficiencia respiratoria aguda, broncoaspiracin de lquido digestivo, neumotrax a tensin con hipotensin arterial, hundimiento
torcico bilateral, ruptura diafragmtica
0: sin afectacin
1: prdida sangunea menor de 10% (500 mL) sin modificacin de la
circulacin cutnea
2: prdida sangunea de 10 a 20% (500 a 1 000 mL), hipoperfusin
cutnea, diuresis normal mayor de 30 mL/h, contusin miocrdica
con presin arterial normal
3: prdida sangunea de 20 a 30% (1 000 a 1 500 mL), hipoperfusin
cutnea, diuresis menor de 30 mL/h, taponamiento cardiaco, presin
arterial sistlica mayor de 80 mmHg
4: prdida sangunea de 30 a 40% (1 500 a 2 000 mL), hipoperfusin
cutnea, diuresis menor de 10 mL/h, taponamiento cardiaco, estado
de alerta normal, presin arterial menor de 80 mmHg
5: prdida sangunea de 40 a 50%, coma, contusin cardiaca, arritmias
cardiacas, presin arterial no determinable
Abdomen
0: sin afectacin
1: dolor o defensa ligera de la pared abdominal, del flanco o de la
espalda, sin signos peritoneales
2: dolor de la pared abdominal, del flanco o de la espalda, fractura de
una costilla entre la sptima y la duodcima costillas
3: lesin menor de hgado, intestino delgado, bazo, rin, cuerpo del
pncreas, mesenterio, urter o uretra, fracturas mltiples de las costillas
4: dos lesiones importantes: hgado, vejiga, cabeza del pncreas, duodeno, colon, mesenterio
355
Cuadro 361. ndice de gravedad de las lesiones5 (continuacin)
Extremidades
Piel y tejido subcutneo
5: dos lesiones graves: aplastamiento del hgado, lesiones vasculares

(aorta torcica o abdominal, venas iliacas o vena cava)
0: sin afectacin
1: fracturas o esguinces mnimos que no afectan los huesos largos
2: fracturas simples: hmero, clavcula, radio, tibia, peron, lesiones de
un nervio
3: fracturas mltiples de gravedad media y poco conminutas: fmur,
pelvis, esguinces graves, lesiones nerviosas graves
4: dos fracturas importantes: conminuta de fmur, aplastamiento de una
extremidad o amputacin, fractura plvica inestable
5: dos o ms fracturas graves
0: sin afectacin
1: quemaduras, abrasiones, contusiones, laceraciones menores de 5%
2: quemaduras en 5 a 15%, contusiones, abrasin cutnea de 30 x 30
cm, laceracin cutnea de 7.5 x 15 cm
3: quemaduras en 15 a 30%, abrasin cutnea mayor de 30 x 30 cm
4: quemaduras en 30 a 45%, abrasin cutnea de una pierna, un muslo
o un brazo
5: quemaduras en 45 a 60%, quemaduras de tercer grado
TCE: traumatismo craneoenceflico.
Se debe contar con los estudios auxiliares de diagnstico, los cuales van desde
los bsicos hasta los ms especializados (cuadros 364 y 365).
Es imperativo que el mdico urgencilogo o de otra especialidad que se encuentre laborando en el rea de reanimacin cuente con la capacitacin para efectuar procedimientos bsicos, eliminando as el riesgo vital, como en los casos que
requieran intubacin endotraqueal (secuencia rpida), cricotiroidectoma, colocacin de sonda endopleural, realizacin de lavado peritoneal diagnstico, evaluacin del paciente con el uso del ultrasonido FAST, colocacin de catter central y, desde luego, accesos venosos.
Cuadro 362. Puntaje del ndice de gravedad de las lesiones5

Puntaje ISS
Evaluacin del riesgo
1a8
9 a 15
16 a 24
25 a 40
40 o ms
Traumatismo menor
Traumatismo moderado
Traumatismo grave sin riesgo vital
Traumatismo grave con riesgo vital
Sobrevivencia incierta
ISS: ndice de gravedad de las lesiones.
356
(Captulo 36)
Paciente
politraumatizado
Revisin primaria:
ABCDE
Estable
Inestable
Revisin secundaria
Exploracin fsica completa
Estudios auxiliares
ISS > 17
Control de daos
Ciruga inmediata
Cuidados intensivos
Restauracin fisiolgica
Puntos finales de la reanimacin
Reevaluacin ATLS
Estable
Ciruga inicial retardada

Figura 361. Manejo del paciente politraumatizado. ATLS: Advanced Trauma Life Support.5
Paciente
politraumatizado
Inestable
Estable
Hematoma intracraneal
Taponamiento cardiaco
Hemotrax masivo
Contusin profunda de abdomen
Fracturas de pelvis
Fracturas de huesos largos
Trauma de crneo
Contusin pulmonar
Trax inestable
Mltiples fracturas
Quemaduras
Cuidados intensivos
Ciruga inmediata
Control de daos
Cuidados intensivos
Figura 362. Manejo inmediato del paciente politraumatizado.5
357
Cuadro 363. ndice de gravedad de la lesin y tipo de lesin

que ocasiona una mortalidad de 50%5
Edad
Puntuacin ISS
15 a 44 aos
45 a 64 aos
65 o ms aos
40
29
20
ISS: ndice de gravedad de las lesiones.
Tratamiento quirrgico
El paciente politraumatizado deber ingresar al quirfano cuando se hayan concluido las valoraciones primarias y secundarias en la sala de reanimacin del servicio de urgencias y cuando se haya establecido un plan de tratamiento: control
de daos o tratamiento definitivo.
Valoracin y tratamiento de las complicaciones posreanimacin
Pueden ser de diferentes tipos de acuerdo con los aparatos y sistemas que se ven
afectados durante el evento traumtico inicial. De esto se desprende el concepto
de los lineamientos de tratamiento integral, que incluyen apoyo ventilatorio (entendido como el transporte efectivo de oxgeno), apoyo hemodinmico (volumen
y catecolaminas), proteccin gstrica (inhibidor de la bomba de protones), terapia antimicrobiana emprica y proteccin renal.
Una de las principales complicaciones y causas de muerte es un sangrado profuso e incoercible, lo que puede llevar a choque y complicaciones cardiovasculares.
Cuadro 364. Clasificacin del estado de choque5

Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Prdida sangunea (mL) Hasta 750

Porcentaje del volumen Hasta 15%
sanguneo
750 a 1 500
15 a 30%
1 500 a 2 000
30 a 40%
Ms de 2 000
Ms de 40%
Frecuencia cardiaca
Presin arterial (mmHg)
Menor de 100
Normal o aumentada
Mayor de 100
Disminuida
Mayor de 120
Disminuida
Mayor de 140
Disminuida
Frecuencia respiratoria
Diuresis (mL/h)
Estado mental
14 a 20
Ms de 30
Ansiedad leve
20 a 30
20 a 30
Ansiedad
moderada
30 a 40
5 a 15
Ansiedad y
confusin
Ms de 40
Menor de 15
Confusin y letargo
Restitucin de lquidos
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides y
sangre
Cristaloides y sangre
358
(Captulo 36)
Cuadro 365. Estudios auxiliares de diagnstico5

Radiografas:
Trax anteroposterior, lateral de columna cervical, pelvis anteroposterior
Complementarias de crneo y otras
Laboratorio:
Biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos, tiempo de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina, gasometra arterial, enzimas cardiacas
Piloto y pruebas cruzadas
Identificacin de frmacos
Mediciones especiales en la respuesta metablica al trauma
Electrocardiograma
Tomografas:
Crneo, trax y abdomen
Ultrasonido: FAST
Especiales: ecografa, arteriografas selectivas
Criterios para la extubacin de pacientes con trauma:

S Estado mental:
S Resolucin de la intoxicacin (en caso de que existiera).
S Capacidad de obedecer rdenes.
S Estado no combativo.
S Adecuada analgesia.
S Va area y reflejos:
S Habilidad para toser.
S Reflejos protectores presentes y adecuados.
S Sin edema o inestabilidad de la va area.
S Mecnica respiratoria:
S Volumen corriente y frecuencia respiratoria adecuados.
S Fuerza motora normal.
S Saturacin mayor de 90% con FiO2 menor de 50%.
S Estabilidad sistmica:
S Normotermia sin signos de sepsis.
S Baja probabilidad de reintervencin.
Trauma craneoenceflico
Introduccin
El trauma debido a accidentes, homicidios y suicidios es la principal causa de
muerte en las personas menores de 45 aos de edad en los pases occidentales.
359
Las lesiones traumticas de crneo (TCE) estn presentes entre un tercio y una
cuarta parte de todas las muertes ocasionadas por este rubro. Representan 2% de
todas las muertes en EUA. Las causas ms frecuentes de TCE son los accidentes
automovilsticos, las heridas por arma de fuego y las cadas.7
Se ha demostrado que la muerte de 50% de las personas que fallecen a causa
de trauma ocurre inmediatamente despus del accidente, 30% en las primeras horas y 20% despus de varios das; igualmente, se ha demostrado que con tratamiento intensivo y precoz se puede disminuir la mortalidad por TCE hasta en
20%. De los sobrevivientes al TCE severo de 1 a 5% permanecen en estado vegetativo permanente y entre 5 y 18% permanecen severamente incapacitados hasta
seis meses despus del trauma. En Mxico no existe una estadstica confiable del
nmero de individuos con TCE.3
Fisiopatologa
Los mecanismos mediante los cuales una fuerza mecnica es aplicada al sujeto
determinan los efectos particulares de la lesin, mientras que la intensidad de dicha fuerza determina la extensin de la lesin.
Mecanismos de la lesin
Lesin directa
a. Compresin de la cabeza con algn objeto relativamente inflexible (lesiones por choque), golpe por objetos en movimiento.
b. Penetracin del crneo por proyectiles pequeos de alta velocidad (lesiones
por bala).
c. Penetracin por el borde de armas blancas con fuerza moderada y baja velocidad (pualada).
d. Golpe por objetos grandes a velocidad relativamente baja (cada de grandes
objetos, etc.).
e. Golpes repetidos en la cabeza.
f. Golpe del crneo en movimiento contra objetos slidos relativamente inmviles.
Lesiones indirectas
a. Cada con golpes en las nalgas o los pies.
Un TCE genera distintos tipos de dao cerebral segn su mecanismo y el
momento de aparicin. Esta diferenciacin debe ser considerada en el diagnstico y el manejo teraputico del paciente:
360
(Captulo 36)
S Dao cerebral primario: se produce en el momento del impacto a consecuencia del traumatismo directo sobre el cerebro o por las fuerzas de aceleracin o desaceleracin en la sustancia blanca. Incluyen laceracin y
contusin cerebral, y disrupciones vasculares y neuronales. Una vez producidas estas lesiones son difcilmente modificables por la intervencin
teraputica.
S Dao cerebral secundario: resulta de los procesos intracraneales y sistmicos que acontecen como reaccin a la lesin primaria, y contribuyen
al dao y la muerte neuronales. A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o extraaxiales), convulsiones, etc., con un intervalo variable de tiempo desde el momento del
traumatismo. A nivel sistmico, debido a la lesin cerebral primaria u
otras lesiones asociadas, se pueden producir alteraciones que comprometen an ms la perfusin neuronal, como hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El dao cerebral secundario, a diferencia del
primario, es potencialmente tratable y la mayora de las veces se puede
anticipar.
Tratamiento
La prioridad es una reanimacin cardiopulmonar adecuada, con mantenimiento
del gasto cardiaco y la perfusin de los rganos vitales. Se debe intentar mantener
un hematcrito mayor de 30%. Es necesario, mientras se determina si existe edema
y el grado del mismo, establecer una terapia anticonvulsiva, en la cual la fenitona
es el agente de eleccin. En relacin con la reposicin de lquidos y electrlitos,
se recomienda que los aportes no sobrepasen de 60 a 70% del mantenimiento durante las primeras 24 h.8,9
S Antibioticoterapia: slo se recomienda su utilizacin emprica en los pacientes con fractura basilar abierta.
S Analgesia: el dolor y la agitacin aumentan la presin intracraneal. Debe
tratarse con analgsicos no sedantes (paracetamol o AINE) para no interferir con la valoracin neurolgica.
S Anticonvulsivantes: no se recomienda su administracin sistemtica.
S Manejo de la hipertensin intracraneal: algunos pacientes, especialmente
con TCE grave o moderado, pueden ser sometidos a medidas especiales,
asumiendo que su manejo le corresponde a la unidad de cuidados intensivos. El monitoreo de la presin intracraneal est indicado en los pacientes
con una valoracin en la escala de coma de Glasgow < 9. En estos casos resulta fundamental mantener una presin de perfusin cerebral (presin arterial media menos presin intracraneal) superior a 60 mmHg. Con este fin
361
se ha de procurar mantener al paciente siempre en situacin de normotensin y euvolemia.

Los pacientes que presentan TCE leve con valoracin con la escala de Glasgow
de 12 a 15 puntos es poco probable que presenten un deterioro neurolgico posterior importante.
Los pacientes con trauma moderado (Glasgow de 9 a 12 puntos) pueden presentar lesiones que requieran drenaje quirrgico; en ellos se indica una tomografa al ingreso. La intubacin temprana, la ventilacin mecnica y la vigilancia
neurolgica estrecha son recomendables, ya que estos pacientes se pueden encontrar combativos o agitados, particularmente durante el diagnstico. Si hay estabilidad hemodinmica pueden extubarse una vez establecido el diagnstico. En
estos pacientes el tiempo en el que se debe realizar la ciruga no neurolgica es
controversial, ya que se asocia con hipoxia e hipotensin.
En estos pacientes es necesario mantener una presin arterial media de 60
mmHg.
Cualquier deterioro en la escala de Glasgow en un paciente previamente estable indica que se debe realizar una tomografa urgente para establecer la necesidad de craneotoma o de monitoreo invasivo en caso de que se sospeche aumento
de la presin intracraneal.
El TCE grave es el que obtiene una puntuacin de Glasgow menor de 8 y tiene
un alto riesgo de mortalidad. El manejo temprano tiene la meta de restaurar la homeostasis y el mantenimiento de la presin de perfusin. En caso de documentarse alguna lesin ocupativa existen criterios especficos para el manejo quirrgico.
Criterios para ciruga y manejo del hematoma epidural4

S Un hematoma epidural mayor de 30 cm3 debe ser evacuado independientemente de la puntuacin de Glasgow del paciente.
S Un hematoma epidural menor de 30 cm3 con un espesor menor de 15 mm
y una desviacin de la lnea media menor de 5 mm en pacientes con puntuacin de Glasgow mayor de 8 puede ser manejado con observacin y TAC
de control.
S La craneotoma es la ciruga de eleccin; se debe realizar lo ms pronto posible en pacientes con puntuacin de Glasgow menor de 8 y signos de focalizacin.
S La tomografa axial computarizada de seguimiento en el tratamiento conservador se debe realizar entre seis y ocho horas despus del evento.
S El espesor de la lesin mayor de 15 mm y la desviacin de la lnea media
mayor de 5 mm son indicaciones para ciruga.
362
(Captulo 36)
Criterios para ciruga y manejo de hematoma subdural agudo4

S Los hematomas con un espesor mayor de 10 mm y desviacin de la lnea
media mayor de 5 mm deben ser intervenidos inmediatamente sin importar
la puntuacin de Glasgow.
S Todos los pacientes con hematoma subdural y menos de 9 puntos en la escala de Glasgow deben tener monitoreo de la presin intracraneal.
S Los pacientes con hematoma subdural agudo menor de 10 mm de espesor y
desviacin de la lnea media menor de 5 mm con Glasgow de menos de 9
puntos se deben someter a ciruga de urgencia si la puntuacin de Glasgow
cae dos puntos, existen alteraciones pupilares o la presin intracraneal es mayor de 20.
Criterios para ciruga y manejo
de hematoma intraparenquimatoso8
S Los pacientes con lesiones parenquimatosas asociadas a efecto de masa visible en la tomografa axial computarizada, con deterioro neurolgico secundario a la lesin, o hipertensin intracraneal refractaria a tratamiento
mdico deben ser sometidos a ciruga.
S Los pacientes con puntuacin de Glasgow entre 6 y 8, con contusiones frontales o temporales mayores de 20 cm3, desviacin de la lnea media mayor
de 5 mm, obliteracin de cisternas o cualquier lesin mayor de 50 cm,3 deben ser sometidos a ciruga urgente.
S Los pacientes con lesiones parenquimatosas sin compromiso neurolgico,
presin intracraneal controlada y sin efecto de masa pueden mantenerse
bajo vigilancia.
S La craneotoma es la ciruga de eleccin. Se puede realizar craniectoma bifrontal luego de 48 h en pacientes con edema postraumtico difuso refractario al manejo mdico.
S La descompresin subtemporal, la lobectoma temporal y la craniectoma
hemisfrica son mtodos aceptados en caso de edema cerebral postraumtico difuso refractario al tratamiento mdico con evidencia clnica y radiolgica de deterioro, para evitar la herniacin.
Los pacientes con trauma craneoenceflico pueden ser manejados con estrategias
ventilatorias tradicionales; los que tienen trauma torcico o aspiracin o reanimacin masiva tienen un alto riesgo de desarrollar una lesin pulmonar aguda.
Trauma raquimedular16
Es una lesin de la columna vertebral con dao a tejido musculosqueltico o mielorradicular. Para determinar el grado de lesin medular se usa la escala de la
363
American Spinal Injury Association (ASIA). La escala de la ASIA indica la siguiente clasificacin de dficit neurolgico:
A: lesin completa. No hay preservacin sensitiva ni motora en los segmentos
sacros S4 a S5.
B: lesin incompleta. Preservacin de la sensibilidad por debajo del nivel lesionado, incluyendo los segmentos S4 a S5.
C: lesin incompleta. Preservacin motora de la mayora de los msculos clave por debajo del nivel lesional a menos de tres segmentos.
D: lesin incompleta. Preservacin motora de la mayora de los msculos clave por debajo del nivel lesional a tres o ms segmentos.
E: normal sensitiva y motora.
Sndromes medulares
S Sndrome central de la mdula espinal: se presenta en la regin cervical
e involucra la sustancia gris y parte de la sustancia blanca. Se caracteriza por
un mayor grado de debilidad en los miembros inferiores, alteraciones de las
vas nociceptivas y trmicas, y sensibilidad preservada en el rea sacra.
S Sndrome de BrownSquard: involucra nicamente un lado de la mdula, ocasionando parlisis, prdida de la propiocepcin ipsilateral y prdida
contralateral de la sensibilidad nociceptiva y trmica.
S Sndrome anterior de la mdula espinal: comprende los dos tercios anteriores de la mdula. Produce parlisis y prdida de la sensibilidad nociceptiva y trmica, preservando la propiocepcin.
S Sndrome posterior de la mdula espinal: involucra principalmente las
columnas posteriores y slo se pierde la propiocepcin, conservando otras
modalidades sensitivas y la funcin motora.
S Sndrome del cono medular: lesin de la mdula sacra y las races lumbares. Se manifiesta por arreflexia en la vejiga, los intestinos y los miembros
inferiores; si la lesin se localiza en las races lumbares se pueden presentar
los reflejos bulbocavernoso y de la miccin.
S Sndrome de la cola de caballo: se localiza debajo del cono medular; causa
arreflexia vesical, de intestinos y de los miembros inferiores.
En el tratamiento de estos sndromes se recomienda hacer radiografas, tomografa axial computarizada y resonancia magntica.
Los dficit completos resultan mucho ms ominosos y es frecuente que no presenten una recuperacin completa. Las heridas cervicales pueden estar acompaadas de vasodilatacin inapropiada y prdida del inotropismo cardiaco (choque
neurognico). El manejo inicial es el mismo que en todo paciente con traumatis-
364
(Captulo 36)
mo, seguido de una exploracin neurolgica detallada para detectar de forma

temprana la extensin y la complejidad del dficit neurolgico. Se recomienda
un bolo de metilprednisolona de 30 mg/kg seguido de una infusin de mantenimiento de 5.4 mg/kg/h siempre y cuando se inicie dentro de las siguientes ocho
horas posteriores al trauma.5,8
La terapia con altas dosis de esteroides ha demostrado que mejora el flujo sanguneo espinal, reduce el influjo intracelular de calcio y mitiga la formacin de
radicales libres en el tejido isqumico.3,5
Se recomienda una resonancia magntica en los pacientes con dficit neurolgico completo y con fracturas vertebrales. Es ms comn que se requiera ciruga
en las lesiones cervicales, mientras que en las fracturas torcicas y lumbares es
ms frecuente el manejo conservador hasta que se logre la estabilizacin del paciente.
La intubacin temprana se requiere en la mayora de los casos; constituye una
indicacin absoluta cuando la lesin se encuentra por arriba de C4 (debido a la
falta de funcin diafragmtica). Los pacientes con lesiones de C6 a C7 pueden
requerirla debido a prdida de la inervacin de la pared torcica, respiracin paradjica y mal manejo de las secreciones. Se recomienda la intubacin mediante
fibroscopio en caso de que el paciente est consciente.
Trauma del trax
Se clasifica como trauma penetrante y no penetrante. Este tipo de trauma puede
presentar complicaciones graves, como obstruccin de la va area intratorcica,
neumotrax a tensin, tamponade cardiaco, neumotrax abierto, hemotrax masivo y trax inestable.
El diagnstico se debe apoyar siempre en estudios de gabinete y laboratorio,
debido a la potencial gravedad de las lesiones. Los estudios dependen de la complicacin que se sospeche. A continuacin se detallan las complicaciones ms
graves y los elementos de diagnstico recomendados.3,5
S Neumotrax a tensin: radiografas posteroanterior del trax y lateral del
hemitrax afectado, gasometra arterial y parmetros clnicos.
S Tamponade cardiaco: identificacin de la lesin. En la evaluacin clnica
se debe buscar intencionadamente la trada de Beck (ingurgitacin yugular,
hipotensin arterial y disminucin o ausencia de ruidos cardiacos) y solicitar telerradiografa del trax, electrocardiograma, ecocardiograma y TAC
de trax; asimismo, en los exmenes de laboratorio se debe incluir la solicitud de enzimas cardiacas.
S Neumotrax abierto: en la valoracin clnica inicial se debe verificar si
existe salida de aire de la lesin o enfisema subcutneo. Como estudios
365
complementarios se incluyen radiografas posteroanterior y lateral del trax, as como gasometra, aunque ante una sospecha clnica franca estos estudios no deben retrasar el tratamiento, particularmente si coexiste con
inestabilidad hemodinmica.
S Hemotrax masivo: se presenta con sndrome de derrame pleural o choque
hipovolmico. Se recomienda tomar radiografas posteroanterior y lateral
del trax del lado afectado e incluir gasometra arterial; en estado de choque
hemorrgico severo debe tener prioridad el control de la hemorragia y la
recuperacin de la estabilidad hemodinmica.
S Trax inestable: se debe sospechar cuando existe movimiento paradjico
al respirar, fracturas costales mltiples unilaterales o bilaterales, fractura
del esternn, crepitacin o enfisema subcutneo, y dificultad ventilatoria.
Se deben sospechar lesiones graves cuando en la valoracin inicial exista fractura
de la clavcula con deformidad o crepitacin, dolor intenso, limitacin ventilatoria, sndrome de derrame pleural o sndrome de rarefaccin, choque hipovolmico o hemorrgico, y hernia diafragmtica (hemotrax izquierdo). Se recomienda
la colocacin de sonda nasogstrica en todo paciente con lesin del trax, debido
a la posibilidad de broncoaspiracin y posterior neumonitis qumica.
El tratamiento casi siempre es invasivo. Las indicaciones de toracotoma urgente incluyen hemorragia masiva o choque hemorrgico grados 3 o 4, choque
persistente o refractario (sin importar el grado), paro cardiaco, lesin de la aorta
torcica y control de los vasos por lesin del hilio pulmonar.
Las lesiones del parnquima que producen neumotrax pueden ser manejadas
con sonda pleural. La toracotoma es poco comn, pero puede ser necesaria si
existe evidencia de lesin mediastinal, si el drenaje por la sonda pleural rebasa
los 1 500 mL en las primeras horas posteriores al evento o si existe lesin traqueal
o bronquial. En caso de requerir toracotoma es deseable la intubacin con tubo
endobronquial de doble lumen; sin embargo, se prefiere un tubo endotraqueal de
gran calibre (8.0 mm); el cambio a un tubo de doble lumen y la tolerancia a la
ventilacin unipulmonar dependen en gran parte de la patologa previa. En caso
de lesin torcica contusa se recomienda incrementar la FiO2 y la presin positiva
al final de la espiracin, incluso si ambos pulmones se encuentran ventilados. Es
recomendable la instalacin de una sonda de drenaje gstrico nasal u oral para
prevenir la broncoaspiracin y la posterior neumonitis.
El manejo de lquidos debe ser cuidadoso y estricto, ya que existe un riesgo
importante de insuficiencia cardiaca derecha. Se debe tener listo un acceso central y realizar un monitoreo de la presin venosa central.
La lesin artica ocurre casi siempre distal a la arteria subclavia izquierda. El
diagnstico se confirma mediante angiografa o TAC. Se requiere reparacin endovascular en la mayora de los casos, ya que existe un riesgo elevado de ruptura.
366
(Captulo 36)
El tratamiento conservador se basa en el empleo de betabloqueadores para disminuir la posibilidad de ruptura.5

En el trax inestable lo ms temido son las complicaciones secundarias a fracturas que puedan existir. stas incluyen atelectasia, hipoxemia y neumona. Son
de consideracin las fracturas en el anciano, ya que tiene el doble de morbilidad
y mortalidad que los pacientes menores de 55 aos de edad. Es importante un adecuado control analgsico, el cual se puede lograr por va epidural, para evitar
complicaciones como hipoxemia, hipoventilacin, acidosis respiratoria y la necesidad de intubacin endotraqueal. En esta situacin se reserva la intubacin
para los pacientes que no pueden ventilar adecuadamente y los pacientes con
fracturas mltiples y contiguas (ventilacin paradjica). Antes de la intubacin
se puede usar la presin positiva mediante presin positiva continua de la va area y presin positiva de dos niveles.4
Es importante determinar si existe contusin pulmonar concomitante, ya que
esto puede aumentar el cortocircuito, produciendo hipoxemia; este sndrome
puede progresar entre horas y das y ocasionar sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. No existe una terapia especfica para la contusin pulmonar; ms
bien se basa en el manejo de la hipoxemia.
La contusin cardiaca es un fenmeno raro, pero puede llegar a producirse en
pacientes que han recibido un impacto frontal en el trax. La laceracin o edema
del miocardio es clnicamente indistinguible, adems de que una contusin de
magnitud suficiente puede propiciar el desprendimiento de una placa de ateroma
y causar isquemia concomitante. Si el paciente se encuentra hemodinmicamente
estable y el electrocardiograma no demuestra anormalidades en la conduccin o
taquiarritmias, se puede excluir la contusin; sin embargo, si existen estas alteraciones en un paciente con hipotensin inexplicable es necesario descartar otras
causas.
Un ecocardiograma transtorcico puede ser de gran utilidad en el diagnstico
diferencial; en el caso de pacientes obesos el ecocardiograma transesofgico presenta mayor sensibilidad, aunque se requerir sedacin profunda e intubacin.
Una vez diagnosticada se debe tratar como isquemia miocrdica, con tratamiento
basado en el manejo de lquidos, administracin de vasodilatadores coronarios
(nitratos)10 y monitoreo y tratamiento de las alteraciones del ritmo.
El uso de antiagregantes o anticoagulantes se debe determinar con base en las
lesiones concomitantes del paciente y la posibilidad de sangrado. Siempre se
debe interconsultar con el rea de cardiologa para establecer la necesidad de ciruga vascular o exploraciones adicionales.
Los pacientes con trauma cardiaco penetrante casi siempre mueren en el sitio
del evento; los que no lo hacen presentan tamponade y su condicin es muy inestable. El tratamiento siempre es quirrgico; sin embargo, tienen muy mal pronstico.
367
Trauma del abdomen
Los traumatismos abdominales pueden ser provocados por mecanismos no penetrantes (contusos) o penetrantes, causando lesiones cerradas o abiertas.
Los pacientes con traumatismos abdominales cerrados son difciles de evaluar
cuando se valoran inicialmente en las salas de urgencia, debido a que muchos tienen otras lesiones acompaantes que desvan la atencin. Adems, los rganos
lesionados con ms frecuencia (bazo e hgado) pueden sangrar lentamente, causando signos peritoneales mnimos en las primeras horas posteriores al trauma.
Un problema similar ocurre en las heridas abdominales por arma blanca, ya
que puede no haber signos significativos en 23 a 36% de los pacientes con lesin
intraperitoneal.7 Por otro lado, las lesiones pequeas de vsceras huecas pueden
ser selladas rpidamente por el epipln antes de que produzcan una peritonitis
significativa.
Hasta 75% de los pacientes con heridas por arma de fuego tienen ms de una
lesin visceral o vascular, lo cual explica que sean clnicamente evidentes. En
estos casos se debe realizar una exploracin fsica meticulosa y de la herida. La
tcnica es la siguiente: despus del lavado del rea con solucin antisptica y la
colocacin de campos estriles se infiltra la lesin con lidocana y con epinefrina
a 1:100 000; se inserta en la herida una pinza hemosttica y sobre ella se practica
una incisin hasta el nivel de la fascia posterior de los rectos abdominales.7
El lavado peritoneal diagnstico es de gran utilidad cuando existe sospecha de
lesin. Su nica contraindicacin absoluta es cuando la indicacin de exploracin y reparacin quirrgica es inminente; sin embargo, es de gran utilidad en pacientes con alteracin del estado de alerta, sea por abuso de sustancias o TCE concomitante. Entre sus ventajas estn la rapidez, el bajo costo y la relativa baja
incidencia de complicaciones.
Criterios de un lavado peritoneal diagnstico positivo5
S Trauma penetrante: ms de 20 000 eritrocitos/mL, ms de 500 leucocitos/
mL, aspirado de sangre fresca, presencia de bilis, bacterias.
S Trauma cerrado: ms de 10 000 eritrocitos/mL, ms de 500 leucocitos/
mL, aspirado de sangre fresca, presencia de bilis, bacterias.
El manejo inicial del paciente con trauma abdominal tiene el mismo objetivo que
en otros tipos de trauma: lograr la estabilidad hemodinmica. En caso de que el
paciente presente hipotensin y datos de hipoperfusin refractarios al manejo y
la reposicin de lquidos se debe asumir sangrado activo y realizar una exploracin quirrgica. Se recomienda realizar ultrasonido FAST, as como TAC de alta
resolucin.
368
(Captulo 36)
En caso de que se necesite exploracin quirrgica no se debe retrasar para realizar estudios complementarios. La exploracin quirrgica se debe limitar al control de las lesiones letales nicamente; el tratamiento de lesiones adicionales se
debe realizar en un segundo tiempo quirrgico, el cual podr ser efectuado 48 h
despus de que el paciente se encuentre con estabilidad hemodinmica.
Trauma de alta energa y respuesta inflamatoria sistmica
Durante los primeros aos de este siglo la atencin del paciente con trauma ha
tomado un giro importante en los servicios de urgencias en relacin con la prevencin del dao secundario o la respuesta inflamatoria sistmica que se desencadena ante la respuesta metablica al trauma.3
El trauma de alta energa es considerado como el intercambio de una gran cantidad de energa entre dos o ms cuerpos durante un evento accidental que acta
contra el objeto, el sujeto (paciente) y sus rganos. La magnitud del evento puede
poner en riesgo la vida, una extremidad o un rgano; transmitir sobre su cuerpo
una mayor cantidad de energa en una mnima cantidad de tiempo y, como consecuencia, provocar lesiones estructurales (fracturas, lesiones a rganos y sistemas, lesiones tisulares, choque hipovolmico, etc.) y lesiones bioqumicas (dao
inflamatorio), capaces de desarrollar una respuesta inflamatoria sistmica, que
en forma magnificada llevar al paciente a falla orgnica mltiple y finalmente
a la muerte.3
El trauma de alta energa trae como consecuencia en el cuerpo humano el consumo de una mayor cantidad de energa para llevar a cabo una respuesta metablica con el fin de reparar el dao recibido en los diferentes tejidos. El sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) consiste en una liberacin descontrolada de mediadores que pueden causar dao tisular e insuficiencia de mltiples
rganos, acompaado de una gran mortalidad.3 El conocimiento de la interaccin
del trauma de alta energa y del SRIS es fundamental para comprender la respuesta defensiva del organismo ante cualquier dao, que en ocasiones es desmesurada
y descontrolada, ocasionando mayor dao que beneficio, por lo que el futuro teraputico est dirigido a la modulacin temprana de la respuesta inflamatoria y a
la reparacin de las lesiones en el paciente con trauma de alta energa.3
Existen estmulos bien definidos que inician el SRIS, los cuales se analizan por
marcadores biolgicos sensibles. Entre dichos estmulos se encuentran la lesin
estructural celular (quemadura), el riesgo tisular disminuido (hipoxia), la infeccin, la inanicin, los medicamentos, las soluciones intravenosas y el dolor.3
Respuesta metablica al trauma
Los estmulos que inician, regulan y sostienen la respuesta metablica al trauma
han sido estudiados con mayor intensidad en las ltimas dcadas, relacionando
369
dichos eventos de una manera ms profunda con el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
El inicio de la activacin del eje neuroendocrino despus de un trauma tiene
como consecuencia la elevacin en la concentracin sangunea de cortisol, glucagn, catecolaminas, insulina, hormona de crecimiento (GH), aldosterona, hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y vasopresina (ADH), entre otras. Esta respuesta hormonal se deriva de un conjunto de reflejos fisiolgicos que dependen
de caractersticas especficas del estmulo lesivo, cada una de las cuales se puede
considerar como un agente desencadenante del reflejo. En el sitio de la lesin la
activacin de los receptores se traduce en estmulos aferentes que se transmiten
al sistema nervioso central (SNC) por vas nerviosas especficas. En el SNC estos
impulsos se integran y generan los impulsos eferentes, que a su vez estimulan o
inhiben la liberacin de innumerables efectores neuroendocrinos que producen
respuestas fisiolgicas orientadas a corregir las alteraciones de la hemostasis. La
respuesta que ocurre despus de la lesin suele ser graduada, es decir, cuanto ms
intenso sea el dao, ms intensa ser la respuesta. Los principales factores que
desencadenan la respuesta neuroendocrina a las lesiones son la hipovolemia y el
dolor; sin embargo, existen otros, como son las infecciones, las quemaduras, las
cirugas mayores, las alteraciones en los sustratos sanguneos, los cambios en la
temperatura corporal, etc.4
La respuesta del tejido lesionado abarca innumerables pptidos (factores tisulares y citocinas) cuya liberacin media la respuesta inflamatoria local en el rea
daada (respuesta autocrina). Una vez que la respuesta aferente viaja al sistema
nervioso autnomo (SNA) (respuesta paracrina) se inician los impulsos eferentes
de las regiones autnomas del tallo enceflico, modificando la actividad del sistema nervioso simptico y parasimptico, mientras que los provenientes de dichas regiones y del eje hipotlamohipfisis cambian con rapidez su secrecin
hormonal. La respuesta endocrina se puede dividir en hormonas cuya secrecin
depende ante todo del eje hipotlamohipfisis (ACTH, tiroxina, GH, ADH) y
hormonas cuya secrecin controla el SNA (insulina, glucagn y catecolaminas).
Los estmulos eferentes inducen la secrecin de factores liberadores hipotalmicos (factor liberador de corticotropina y pptido intestinal vasoactivo), que a su
vez producen la secrecin hipofisaria de acuerdo con la intensidad de la lesin.7
La ACTH regula la sntesis y la liberacin del cortisol. El cortisol desempea
un papel importante durante la respuesta al trauma porque modifica el metabolismo de la glucosa ponindola a disposicin del cerebro en mayor cantidad, facilitando la accin de las catecolaminas y previniendo una reaccin exagerada del
sistema inmunitario a las lesiones. Adems de influir sobre la glucognesis, incrementa la protelisis y la sntesis de alanina, la sensibilizacin del tejido adiposo y la accin de las hormonas lipolticas (GH y catecolaminas), y brinda efectos
antiinflamatorios.7
370
(Captulo 36)
La hormona antidiurtica se libera de acuerdo con diversos estmulos, siendo

el principal el aumento en la osmolaridad plasmtica activando los osmorreceptores, los barorreceptores y los receptores de estiramiento de la aurcula izquierda. Esta hormona tambin tiene efectos metablicos en la generacin de energa
por medio de aumento de la gluconeognesis y glucogenlisis hepticas. Suele
alterar el metabolismo de los cidos grasos, disminuyendo la concentracin srica de los cuerpos cetnicos y de los cidos no esterificados en los lesionados.7
El metabolismo acelerado en el periodo postraumtico que se presenta en todo
paciente aumenta la actividad de las hormonas tiroideas. La tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) ejercen innumerables efectos en el metabolismo de la glucosa,
la gluconeognesis, la glucogenlisis, la protelisis, la liplisis y la cetognesis.7
El trauma y las cirugas mayores son tambin el principal estmulo para la liberacin de la aldosterona, que a su vez es mediada por la corticotropina y la angiotensina. La aldosterona guarda relacin con el metabolismo hidroelectroltico
por medio del aumento de la reabsorcin de sodio y agua, y de la secrecin de
potasio. El ritmo circadiano del sistema reninaangiotensina se pierde en el paciente lesionado. Las hemorragias lentas incrementan la secrecin de la angiotensina II debido al potente efecto vasoconstrictor, mejorando el estado hemodinmico.
Es indudable que despus de un traumatismo grave y, en consecuencia, de una
ciruga mayor, se presentan una serie de fenmenos con balance negativo de nitrgeno, aumento en la demanda calrica, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, hipertermia y cambios hemodinmicos. Los datos actualmente disponibles sealan que todas estas reacciones forman parte de un sistema integrado
capaz de determinar en gran medida la posibilidad de supervivencia en caso de
un trauma severo. Las reacciones metablica y neuroendocrina son parte de este
sndrome, desencadenadas por una lesin orgnica y, en circunstancias favorables, permiten el restablecimiento anatmico, funcional y psquico del individuo.
Profilaxis del tromboembolismo venoso
en el paciente politraumatizado
El tromboembolismo venoso es una de las complicaciones ms frecuentes y potencialmente graves en el paciente politraumatizado. La incidencia de tromboembolia pulmonar (TEP) vara entre 2 y 22%, y representa la tercera causa de
muerte una vez pasadas las primeras 24 h posteriores al traumatismo. El pico de
muertes por TEP se presenta entre el dcimo y el vigsimo cuarto das posteriores
al trauma. En caso de lesiones agudas de mdula espinal hasta 40% de los pacientes desarrollan trombosis venosa profunda (TVP) con un periodo de mayor riesgo
en las dos semanas posteriores al evento. Por consiguiente, es necesario realizar
tromboprofilaxis en todo paciente con trauma mltiple.7,11,12
371
Factores de riesgo
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
ISS mayor de 10.

Traumatismo craneoenceflico con puntuacin de Glasgow menor de 8.
Lesin venosa directa.
Catter venoso central, principalmente femoral.
Edad mayor de 40 aos.
Necesidad de transfusin sangunea.
Necesidad de intervencin quirrgica.
Fractura de extremidades inferiores (huesos largos).
Fractura de pelvis.
Fractura vertebral con o sin lesin de la mdula espinal.
Inmovilizacin mayor de tres das.
Estancia hospitalaria prolongada.
Se debe realizar tromboprofilaxis primaria con heparina de bajo peso molecular

(HBPM) en todo paciente politraumatizado. Las contraindicaciones para utilizarla inicialmente incluyen sangrado intracraneal, lesin incompleta de mdula
espinal con hematoma periespinal, sangrado incontrolado y coagulopata no corregida.7,11,12
Si est contraindicada la profilaxis con HBPM o se debe retrasar su administracin por riesgo de sangrado, se debe emplear tromboprofilaxis de tipo mecnico si es posible su aplicacin. En los pacientes en quienes se considere que la
tromboprofilaxis estndar pudiera tener una eficacia subptima se debe considerar la prctica de un ecoDoppler venoso seriado como una medida de vigilancia
de la efectividad de los medios de prevencin que se estn utilizando.7,11,12
Dosis recomendadas segn el tipo de trauma

S Fracturas mltiples: enoxaparina en dosis de 40 mg SC cada 24 h.
S Trauma craneoenceflico (TCE) en funcin del tipo de lesin y si es o no
quirrgica, como se menciona a continuacin.
S Quirrgico: medios fsicos durante las primeras 24 h y posteriormente enoxaparina en dosis de 40 mg SC cada 24 h.
S No quirrgico con lesin hemorrgica: compresin neumtica intermitente
durante cuatro das; segn la evolucin de las lesiones se debe administrar
enoxaparina, 40 mg SC cada 24 h.
S No quirrgico donde predomina el edema o la lesin axonal: compresin
neumtica durante las primeras 24 h y si no hay complicacin hemorrgica
administrar enoxaparina en dosis de 40 mg SC cada 24 h.
S Lesiones agudas de mdula espinal: enoxaparina en dosis de 40 mg SC cada
24 h.
372
(Captulo 36)
S Traumatismo abdominal, afectacin visceral con tratamiento conservador y

alteraciones en la coagulacin y plaquetopenia, y hemorragia no controlada.
S Mtodos fsicos (compresin neumtica intermitente) durante cuatro das
o hasta que est resuelta la alteracin en la hemostasia o evolucione correctamente la lesin visceral. Posteriormente se administra enoxaparina en dosis de 40 mg SC cada 24 h.
S Perforacin de vscera hueca: enoxaparina en dosis de 40 mg SC cada 24 h.
S Trauma torcico que precise colocacin de drenaje: enoxaparina de 40 mg
SC cada 24 h (siempre que se descarte lesin hemorrgica activa importante).11,12
Manejo analgsico del paciente politraumatizado
El dolor provoca de forma fisiolgica una respuesta endocrinometablica, aumenta los niveles de catecolaminas y puede dar lugar a una persistencia de los
mecanismos compensatorios del choque, efectos sobre el sistema cardiovascular
con aumento de la frecuencia cardiaca y aumento del consumo de oxgeno cardiaco, afectando las funciones respiratoria y gastrointestinal, y la movilizacin del
paciente, as como generando deterioro psquico, angustia y ansiedad.7
Un nmero importante de pacientes con trauma mltiple requieren sedacin
y control del dolor no slo por razones humanitarias, sino tambin para facilitar
la movilizacin y reducir las complejas respuestas endocrinas, metablicas y
emocionales que influyen en su evolucin.
El tratamiento adecuado del dolor en el trauma mltiple tiene el objetivo de
conseguir la concentracin mnima del analgsico idneo en el menor plazo de
tiempo, por lo que la va de administracin ms adecuada es la intravenosa.7
El paciente politraumatizado puede pertenecer a cualquier grupo etario y tener
cualquier condicin previa, por lo que los requerimientos analgsicos varan de
acuerdo con cada paciente. Se recomienda la administracin de medicamentos
de accin rpida en dosis pequeas en intervalos frecuentes hasta que se logre un
adecuado nivel analgsico. Este tipo de manejo le permite al clnico determinar
el nivel basal de dolor del paciente antes de instaurar tratamientos a largo plazo
o de accin ms prolongada. La hipotensin en respuesta a la analgesia es un indicador comn de hipovolemia, por lo que siempre se debe buscar la existencia de
sangrado oculto mientras se prosigue con las medidas de reanimacin.7
A pesar de ser doloroso en un inicio, cuanto ms pronto se movilice a un paciente con trauma mltiple menores sern sus requerimientos analgsicos posteriores, adems de contribuir a una mejora en su estado de nimo. Una de las metas
de la analgesia en el paciente politraumatizado es conseguir analgesia con un grado de sedacin bajo, pero que permita la movilizacin y la terapia de rehabilitacin.7
373
El dolor neuroptico surge cuando hay una herida directa en el nervio; es comn despus de trauma medular, amputaciones traumticas y pacientes con fracturas mltiples. Se caracteriza por ser un dolor intermitente con ardor o sensacin
elctrica, as como disestesias en la regin afectada. Es importante identificar las
zonas afectadas por dolor neuroptico, ya que stas responden escasamente a los
analgsicos convencionales, incluso a los opioides. La primera lnea de terapia
para el dolor neuroptico es la gabapentina, que tiene una alta especificidad para
el dolor neuroptico. Tpicamente se inicia a dosis de 300 mg cada ocho horas
con dosis mximas de 2 a 3 g/da.7
La anestesia regional se puede usar en forma de infusin continua y debe ser
considerada en pacientes en los que puede facilitar la movilizacin temprana y
en aquellos en quienes es deseable mantener dosis bajas o controladas de narcticos. La anestesia y la analgesia epidurales mejoran la funcin pulmonar despus
de un trauma toracoabdominal, beneficio que tambin se ha observado en los pacientes polifracturados. Esta tcnica es difcil cuando hay mltiples sitios de lesin o heridas abiertas.7
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374
(Captulo 36)
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Seccin XIV
Perioperatorio
en geriatra
Seccin XIV. Perioperatorio en geriatra
37
del paciente geritrico
Ren Alfredo Bourlon Cullar, Marina Lpez Nuche
INTRODUCCIN
El envejecimiento es la accin de envejecer, que en trminos comunes es aquello
que se hace viejo o es antiguo.1
Desde el punto de vista mdico, el envejecimiento se caracteriza por cambios
degenerativos estructurales y fisiolgicos en los rganos y tejidos del individuo,
hacindolo cada vez ms vulnerable ante la muerte.2
Aunque se trata de un proceso que no podemos detener, la sobrevida del sector
de la poblacin de ms de 65 aos de edad ha aumentado gracias a los avances
cientficos en la diversas reas mdicas, como son anestesia, ciruga y tratamientos en general, dando por resultado que la poblacin geritrica sea el grupo de
edad de ms rpido crecimiento en los pases desarrollados.
En pases como Mxico tambin ha aumentado de manera significativa este
porcentaje, lo cual se evidencia al observar que en 2005 la poblacin de ms de
60 aos de edad constitua 7.12% de la poblacin general, mientras que en 2010
fue de 9.1%; este crecimiento se ve reflejado claramente en el aumento en la expectativa de vida, que en la actualidad es de 76 aos, y en la disminucin de la tasa
de mortalidad de este mismo grupo, que en 1990 era de 4.2% y en 2009 de 3%.3
En estas circunstancias, para poder hacer una adecuada valoracin del paciente geritrico es muy importante tomar en cuenta que se trata de un abordaje multifactorial, en donde los cambios anatmicos y fisiolgicos inherentes a la edad,
la patologa asociada y los factores sociales, econmicos y anmicos son de suma
importancia para lograr un manejo perioperatorio exitoso.
377
378
(Captulo 37)
CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS DEL ANCIANO

Composicin corporal
S
S
S
S
Prdida de tejidos (masa musculosqueltica).

Prdida de agua intracelular (12%).
Aumento de grasa corporal total (5 kg de tejido adiposo en promedio).
Disminucin de la albmina srica.
Tomando en cuenta que la mayora de los frmacos anestsicos siguen el modelo

farmacocintico multicompartimental,5 tendremos que la misma dosis determina
una mayor concentracin en el paciente anciano que en el paciente joven, por lo
que la adecuacin de las mismas es fundamental.
Piel
S Disminucin del grosor de la dermis.
S Microcirculacin deficiente.
Estos factores favorecen aparicin de lesiones y retraso cicatricial, entre otros.
Funcin ventilatoria
S
S
S
S
S
Disminucin de la salivacin.
Alteracin de reflejos larngeos y farngeos (tos y deglucin).
Prdida o engrosamiento del parnquima pulmonar, con elasticidad limitada.
Alteracin en la relacin ventilacinperfusin.
Disminucin de la capacidad vital y del volumen forzado espiratorio
(FEV1).4
S Limitacin de la movilidad torcica (alteracin de uniones condrocostales).5
Se pueden presentar con mayor frecuencia problemas de broncoaspiracin, dificultades para la intubacin, aumento del trabajo respiratorio con una respuesta
ventilatoria deficiente a la hipoxemia y la hipercapnia, adems de evidencias de
enfermedad obstructiva crnica entre 10 y 15% de los pacientes geritricos sin
previo diagnstico.6
Funcin cardiovascular
S Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo.
Valoracin perioperatoria del paciente geritrico

S
S
S
S
379
Alteracin en la contractilidad miocrdica.

Disminucin de la frecuencia cardiaca.
Trastornos en el sistema de conduccin cardiaca (arritmias).
Cambios en la pared arterial.
En cualquiera de estas circunstancias se presenta con mayor frecuencia la disminucin del gasto cardiaco, la insuficiencia cardiaca congestiva es seis veces ms
frecuente en pacientes de ms de 65 aos de edad que en los pacientes de 54 aos
y la isquemia cardiaca es frecuente al alterarse el equilibrio en parmetros como
la volemia, la tensin arterial y la frecuencia cardiaca.7,8
Sistema nervioso autnomo

S Disminucin de la respuesta de los rganos autonomicodependientes.
S Estado hiperadrenrgico.9
Estas situaciones precipitan la aparicin de hipotermia y cambios en tensin arterial.
Sistemas nerviosos central y perifrico

S Disminucin del peso del cerebro y de la poblacin neuronal.
S Disminucin del flujo sanguneo cerebral como consecuencia del tamao
del cerebro.
S Alteracin en las conexiones interneuronales.
S Proliferacin de astrocitos y microgla.10
S Alteracin de la trasmisin colinrgica.
S Declinacin cognitiva.
S Aumento del umbral requerido para la activacin de los rganos de los sentidos.
S Conservacin de funciones integradas globales del sistema nervioso (inteligencia, personalidad y memoria).
S Mayor susceptibilidad a presentar enfermedad cerebrovascular y datos de
delirio.
S Alteracin en el patrn sueovigilia.
Se debern tomar en cuenta todos estos factores ante la presencia de patologa
neurolgica agregada durante el perioperatorio, con el fin de lograr un manejo
correcto.
380
(Captulo 37)
Funcin renal
S Prdida bilateral de tejido renal.11
S Disminucin del flujo renal total.
S Declinacin gradual de la filtracin glomerular.
Como consecuencia de estos cambios el paciente geritrico es vulnerable a la sobrecarga de lquidos, as como al efecto acumulativo de ciertos frmacos, adems
de posibles alteraciones electrolticas (en especial toxicidad por frmacos, como
los utilizados para la analgesia posquirrgica).
Funcin heptica
S
S
S
S
Reduccin de hasta 50% del tejido heptico a los 80 aos de edad.

Disminucin del flujo heptico.
Disminucin de la disponibilidad de albmina.
Alteracin de la farmacocintica de algunos frmacos.6,12
Las dosis de frmacos se debern adecuar para evitar efectos indeseables.
Funcin digestiva
S Alteracin del tono y la motilidad gastroesofgicos.
S Gastritis atrfica; mayor prevalencia de Helicobacter pylori.
S Alteraciones del trnsito intestinal.2
Se debe considerar el uso de frmacos para el manejo y la prevencin de trastornos, como dismotilidad, gastritis y lcera pptica.
Funcin inmunohematolgica
S Hipercoagulabilidad asociada al aumento de actividad fibrinoltica y a la
generacin excesiva de trombina.
S Deterioro del sistema inmunitario asociado a hipofuncionalidad de clulas
inmunitarias y a factores externos, como la mala nutricin, que es frecuente
en el anciano.
Estas condiciones facilitan la presencia de tromboembolismo y un mayor riesgo
de infecciones. Con respecto a esta ltima complicacin, es importante ser racio-
381
nales para realizar procedimientos invasivos, como colocacin de catteres vasculares o sondas vesicales, y no demorar su retiro en cuanto ya no sean necesarios.
Teniendo claro que todo procedimiento quirrgico implica riesgos, no se debe dejar que la edad del paciente sea un factor limitante, y en ocasiones alarmante, para
realizar la ciruga. Lo ms importante es tomar en cuenta que un abordaje clnico
completo pone especial atencin en los cambios funcionales de la edad en los diferentes aparatos y sistemas, as como en las patologas agregadas que puedan
incrementar el riesgo de complicaciones.
Se puede considerar que una valoracin adecuada inicia con una historia clnica completa, seguida de examen fsico y revisin de las pruebas de laboratorio
y de gabinete prequirrgicas bsicas, que incluyen biometra hemtica, qumica
sangunea, examen general de orina, pruebas de coagulacin, telerradiografa de
trax y electrocardiograma.
Si como resultado de este estudio se encuentran problemas especficos que incrementen el riesgo de aparicin de complicaciones, habr que enfocarse en el
estudio de los mismos, as como en determinar la posible injerencia que puedan
tener durante el procedimiento quirrgico, tomando las medidas de prevencin
necesarias.
La evaluacin detallada de las diversas funciones permitir obtener una calificacin con base en las clasificaciones de riesgo quirrgico existentes, por lo que
se deber realizar mediante un abordaje por sistemas haciendo nfasis en las funciones ms importantes.
Tampoco se debe perder de vista el tipo de procedimiento quirrgico que se
llevar a cabo, ya que se puede considerar de bajo riesgo (cataratas, cirugas superficiales, endoscopias y ciruga de mama), de riesgo moderado (ciruga de cabeza, cuello, abdominal, torcica, ortopdica y de prstata) y riesgo alto (cirugas
de urgencia graves y cirugas vasculares mayores).2
Evaluacin cardiolgica
La presencia de patologas cardiovasculares es ms evidente conforme aumenta
la edad del paciente; se pueden agrupar de acuerdo con el riesgo que representan.
S Predictores de riesgo cardiovascular alto: sndromes coronarios inestables,
falla cardiaca descompensada, arritmias severas y valvulopata severa.
382
(Captulo 37)
S Predictores de riesgo cardiovascular medio: angina leve, antecedente de infarto agudo del miocardio u onda Q en electrocardiograma, falla cardiaca
congestiva previa y diabetes mellitus tipo 2.
S Predictores de riesgo bajo: edad avanzada, capacidad funcional baja, historia de evento vascular cerebral, hipertensin arterial no controlada.13
Con base en lo anterior se deber valorar la toma de alguna de estas medidas:
S
S
S
S
S
S
Electrocardiograma preoperatorio y posoperatorio.

Vigilancia y manejo de la tensin arterial.
Monitoreo cardiaco continuo.
Manejo de antiarrtmicos y marcapaso.
Uso de betabloqueadores.
Uso de filtros.13
Evaluacin pulmonar
En esta rea es importante valorar factores como la morbilidad del paciente, el
antecedente de tabaquismo, la obesidad y la presencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, entre otros, ya que pueden ser determinantes en la presencia
de complicaciones perioperatorias, como son broncoaspiracin y neumona.
Hay algunas medidas, como tratar de disminuir o frenar el tabaquismo durante
un periodo previo a la ciruga, vigilar y proteger las vas areas en todo el periodo
perioperatorio, y observar los controles radiolgicos, la medicacin adecuada segn el caso (antibiticos y broncodilatadores) y la fisioterapia pulmonar, que sern fundamentales para allanar el camino hacia la recuperacin posquirrgica del
paciente.14
Evaluacin heptica
El antecedente o la presencia de patologa heptica en el paciente geritrico debe
conducir a una valoracin de las pruebas de funcin heptica. Con base en ellas
se debern tomar medidas, como la vigilancia del uso de medicamentos, sobre
todo de los potencialmente hepatotxicos, y tratar de prevenir la presencia de ascitis, coagulopatas o encefalopatas.
Evaluacin renal
En los pacientes con falla renal crnica sometidos a programa de dilisis se deber vigilar la realizacin de una evaluacin previa a la ciruga, as como algunos
parmetros, como qumica sangunea, hemoglobina y hematcrito.
383
Evaluacin mental
Las patologas preexistentes, como demencia, depresin y secuelas de enfermedad vascular cerebral, entre otras, se pueden agravar o propiciar la aparicin de
complicaciones, como delirio, insuficiencia vascular cerebral transitoria o bien
una actitud poco cooperadora o indiferente hacia la recuperacin, condicionando
esto el campo perfecto para el surgimiento de complicaciones de otras reas,
como la presencia de escaras, alteraciones en la hidratacin y la nutricin, o surgimiento de cuadros neumnicos.
Evaluacin nutricional
Este captulo podra considerarse implcito en la historia y examen clnicos, ya

que los parmetros bsicos, como son el ndice de masa corporal (IMC), el peso
y la talla, relacionados con los reportes de laboratorio brindarn indicios claros
del estado del paciente.
La integracin de todos los elementos mencionados llevar a realizar la valoracin de riesgo quirrgico de acuerdo con las diferentes clasificaciones (cuadros
371 y 372).
La valoracin perioperatoria del paciente geritrico debe estar basada en la
integracin adecuada de cinco aspectos fundamentales, que son:
S El conocimiento de los cambios fisiolgicos que se presentan en el anciano.
S La valoracin completa del estado del paciente, que incluye historia clnica,
examen mdico completo y pruebas complementarias.
S Conocimiento de la patologa, la medicacin y el manejo previo.
S Tipo de procedimiento quirrgico que se llevar a cabo.
S Conocimiento, prevencin y tratamiento de posibles complicaciones posoperatorias.
Cuadro 371. Clasificacin de la Sociedad Americana

de Anestesiologa segn el estado fsico
Clase I
Clase II
Clase III
Paciente sano sometido a ciruga electiva

Paciente con enfermedad sistmica leve
Paciente con enfermedad sistmica severa que limita su actividad, pero que no es
incapacitante
Clase IV
Paciente con enfermedad sistmica severa incapacitante que pone en constante

peligro la vida
Clase V
Paciente moribundo con expectativa vital de 24 h con o sin ciruga
384
(Captulo 37)
Cuadro 372. Criterios de la escala de Goldman

(con base en un ndice multifactorial)
Ritmo de galope
Infarto agudo del miocardio < 6 meses
Ausencia de ritmo sinusal
Extrasstoles ventriculares > 5%
Edad > 70 aos
Ciruga de urgencias
Estenosis artica
Ciruga del trax, abdomen o artica
Mal estado orgnico general
11 puntos
10 puntos
7 puntos
7 puntos
5 puntos
4 puntos
3 puntos
3 puntos
3 puntos
Valoracin: 0 a 5 puntos: mortalidad de 0.2%; 0 a 25 puntos: mortalidad de 2%; ms de 25 puntos:

mortalidad de 56%.
CONCLUSIONES
Como se puede observar, en trminos generales no existe una gran divergencia
entre la valoracin perioperatoria del paciente geritrico y la del resto de la poblacin, ya que tomando en cuenta los cambios propios de la edad y el aumento del
riesgo de las complicaciones posquirrgicas el resto de las circunstancias se pueden manejar como en el resto de los pacientes.
Finalmente, es importante remarcar que:
S El paciente geritrico no es un nio como para no explicarle adecuadamente
sus circunstancias y el manejo de su situacin mdica.
S El paciente geritrico en muchas ocasiones no est discapacitado como para
no tomarlo en cuenta en la toma de decisiones.
S El paciente geritrico puede entender si se le explica adecuadamente la forma de cooperar para lograr mejores resultados.
S El paciente geritrico merece un trato digno, respetuoso, paciente y, por
qu no, hasta afectuoso, por parte del equipo mdico y los familiares que
lo rodean.
Es importante concluir que una valoracin perioperatoria correcta y un procedimiento mdico eficaz, unidos a un manejo humano del paciente geritrico, darn
la suma perfecta para obtener los mejores resultados.
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386
(Captulo 37)
Seccin XV
Perioperatorio
oncolgico
Seccin XV. Perioperatorio oncolgico
38
del paciente oncolgico
Mara Teresa Bourlon de los Ros, Christianne Bourlon de los Ros,
Ren Alfredo Bourlon Cullar
INTRODUCCIN
El cncer es un padecimiento complejo y multifactorial que en el decenio de 1990
ocup el segundo lugar en Mxico y en el mundo como causa de mortalidad, siendo responsable de 11.6% del total de las muertes ocurridas. Hacia la primera dcada de este siglo persisti en el mismo lugar, variando entre la primera y la tercera causas de muerte dependiendo del grupo en estudio y control. De acuerdo
con el reporte del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica
(INEGI), en 2007 el cncer represent en Mxico la tercera causa de muerte entre
las mujeres (15.4%) de mama (13.8%), cervicouterino (12.1%) y de hgado
(7.6%) y la cuarta en los hombres (11.8%) de prstata (15.7%), de trquea,
de bronquios y pulmn (14%), gstrico (9%) y de ganglios linfticos (4.7%).1,2
No solamente por la gravedad de su padecimiento, sino tambin por el incremento de la incidencia de cncer, el paciente oncolgico se ha convertido en un
reto en la medicina actual para los onclogos y todos los mdicos involucrados
en el diagnstico, estudio y tratamiento de estos pacientes, como es el caso de los
mdicos internistas, los anestesilogos y los intensivistas, entre otros.
El mdico internista y el anestesilogo ocupan un lugar predominante en la
evaluacin preoperatoria de estos pacientes. Antes de la ciruga estos pacientes
llegan a tener un alto grado de afeccin emotiva de ansiedad y nerviosismo que
los lleva a preguntarse si sobrevivirn a la enfermedad, por lo que el paciente y
la familia procuran realizar apenas preguntas acerca de la ciruga y sus consecuencias.
389
390
(Captulo 38)
Cuadro 381. Manifestaciones fisiopatolgicas

que se pueden presentar en el paciente con cncer
Fiebre
Anorexia
Prdida de peso
Anemia
Trombocitopenia
Coagulopatas
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Insuficiencia adrenal
Produccin ectpica de hormonas

Anormalidades neuromusculares
Sndrome de lisis tumoral
Obstruccin de la vena cava superior
Compresin de la mdula espinal
Metstasis cerebral
Obstruccin ureteral
Sndrome nefrtico
Taponamiento pericrdico
El estudio preoperatorio del paciente oncolgico sigue las mismas directrices

que el de la poblacin quirrgica en general. Sin embargo, se sabe que la fisiologa bsica, la biologa y la patologa del paciente oncolgico se alteran a consecuencia del cncer, del tratamiento antineoplsico o de otros factores.3
Las manifestaciones fisiopatolgicas que acompaan al cncer se caracterizan
como sndromes paraneoplsicos; varias de ellas se pueden manifestar como un
signo, un sntoma o una urgencia (cuadro 381).4
El uso y la utilidad de los estudios de diagnstico preoperatorios se han convertido en un tema central en la evaluacin en relacin con el costobeneficio del
paciente. Las pruebas innecesarias son ineficaces y costosas, y se deben evitar
dado su valor de falsos positivos o negativos, lo que da lugar a cancelaciones o
a retrasos innecesarios en el quirfano y riesgo para el paciente por la prctica de
pruebas adicionales.5
La evaluacin preoperatoria por parte de la American Society of Anesthesiologists (ASA) seguir siendo fundamental. Como ya es bien conocido, enfatiza de
manera notoria la va area y las esferas cardiaca y pulmonar. La razn de esto
es simple.
Los problemas transoperatorios en estos sistemas son en la mayora de los casos los responsables de las muertes en el perioperatorio y sus complicaciones son
las ms temidas por el equipo quirrgico, de modo que desde la dcada de 1940
se origin la evaluacin del estado fsico preoperatorio segn la ASA, cuya validez se mantiene a travs del tiempo, y se ha demostrado en diversas publicaciones
que es un buen predictor de morbilidad y mortalidad.6
Es importante tomar en cuenta entonces:
S
S
S
S
Estado general del paciente.

Estado nutricional e IMC.
Estado funcional.
Enfermedades asociadas.
Valoracin perioperatoria del paciente oncolgico
391
Protocolo
1. Ciruga programada: con diagnstico conocido o sin l (estirpe del problema).
2. Ciruga de urgencias: con diagnstico conocido o sin l (estirpe del problema).
Ante un problema oncolgico es indispensable, de acuerdo con una anamnesis
del historial clnico y las posibilidades diagnsticas finales, establecer un orden
en el seguimiento y prevenir las posibles complicaciones.
ESTADO NUTRICIONAL, METABLICO

Y ENDOCRINOLGICO
La desnutricin es un problema frecuente en los pacientes oncolgicos, especialmente si la neoplasia se localiza en el tubo digestivo. sta es una variable importante, ya que la desnutricin por s sola es un factor de mal pronstico posoperatorio. La desnutricin favorece un estado de inmunocompromiso del paciente, lo
que eleva la tasa de infecciones posoperatorias y el desarrollo de dehiscencias y
fstulas, de tal manera que se debe valorar si es necesario un apoyo o complemento nutricional por va parenteral o enteral.
Asimismo, con el incremento de las enfermedades por contacto sexual, y dado
el riesgo quirrgico para el personal mdico y paramdico, se deben realizar por
lo menos los estudios de VIH y hepatitis C, y establecer si adems del diagnstico
oncolgico se presenta un problema de inmunosupresin.
Las alteraciones metablicas son dos:
1. Debida a que el rgano afectado por la neoplasia forma parte del sistema
endocrino orgnico (pncreas, tiroides, etc.).
2. Debida al denominado sndrome paraneoplsico, el cual se presenta en algunos tumores pulmonares con produccin de ACTH o PTH, como la presencia de sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica en
tumores de prstata, suprarrenal, de esfago, de pncreas, de duodeno o de
clulas pequeas de pulmn.
En los pacientes diabticos sometidos a ciruga es importante mantener el nivel
de glucosa en cifras adecuadas. Existen diferentes criterios, estudios y escuelas
al respecto, pero un consenso universal indica mantener el nivel de glucosa entre
90 y 140 mg/dL, con el propsito de no complicar los aspectos de cicatrizacin
ni inmunitario.46
392
(Captulo 38)
ESTADO HEMATOLGICO Y COAGULACIN

Los pacientes oncolgicos son muy susceptibles de presentar reduccin en las cifras de hemoglobina y hematcrito por varias situaciones:
1. Anorexia y desnutricin.
2. Secuestro en el metabolismo del hierro.
3. Prdidas hemticas agudas y crnicas por el tubo digestivo y las vas urinaria, genital y respiratoria. Todo esto contribuye a una alta incidencia de anemia preoperatoria y posoperatoria. La decisin de transfundir depende de
dos factores principales: las condiciones fsicas y clnicas del paciente, y la
ciruga planeada.
El cuerpo humano responde de dos maneras a la anemia:
a. Hemodinmica: las alteraciones hemodinmicas son compensatorias; incluyen incremento del gasto cardiaco, con transporte de oxgeno sin cambios durante el descenso de la hemoglobina, hasta que llega a la cifra de 7
g/dL, de modo que la afirmacin de que el transporte de oxgeno es mximo
a una hemoglobina de 10 g/dL no es vlido en seres humanos.10 El flujo sanguneo es redistribuido de los rganos no vitales a los vitales; a nivel microcirculatorio hay reclutamiento capilar y el flujo sanguneo se hace homogneo a travs del lecho capilar, lo que facilita el incremento de la extraccin
de oxgeno.
b. Curva de disociacin de la hemoglobina: en la anemia la concentracin del
2,3difosfoglicerato sufre un incremento, con un desplazamiento de la curva hacia la derecha, favoreciendo la liberacin de oxgeno.
Hasta el momento el nico estudio con suficiente poder estadstico que examina
la transfusin sangunea liberal vs. la restringida en cuanto a la mortalidad y la
morbilidad es el Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC), el cual
concluye que la incidencia liberal de transfusin sangunea perioperatoria es definida como la concentracin de Hb de 10 g/dL y que tiene como meta la reposicin hasta cifras de 10 a 12 g/dL. La indicacin restringida para la transfusin es
una cifra de 7 g/dL. Sin embargo, an existen varias limitaciones estadsticas para
llevar a la prctica estos hallazgos, por lo que en los pacientes portadores de cardiopata isqumica lo ms seguro es mantener la indicacin de transfusin liberal
en 10 g/dL, mientras que en los pacientes ancianos (66 a 68 aos de edad) en ausencia de enfermedad coronaria el nivel a mantener es de 8.8 " 0.3 g/dL. En el
caso de alteracin del sistema nervioso central las indicaciones son de 7.0 g/dL.
" 0.2, en el sistema renal el flujo renal es de 7.2 g/dL " 0.2, en los pacientes
393
oncolgicos menores de 60 aos de edad el nivel de tolerancia es de 7.0 g/dL y

en los pacientes con afeccin coronaria es de 10 g/dL.
Las pruebas de coagulacin son de vital importancia en el paciente oncolgico
dada la accin anticoagulante de muchos tumores de secrecin interna, tales
como los de ovario, pncreas y pulmn, por lo que un perfil de coagulacin no
se debe limitar, de acuerdo con las observaciones realizadas por Dzankic y col.11
ESTADO CARDIACO Y RESPIRATORIO

La evaluacin de los hallazgos cardiovasculares se enfoca principalmente en los
efectos nocivos de la quimioterapia ms que en los antecedentes. Desde luego
que la presencia y el tratamiento de hipertensin arterial sistmica o de una cardiopata primaria aumenta el riesgo de una complicacin.
En este rubro sobresale la accin de la adriamicina, cuyos efectos citotxicos
se unen a los cidos nucleicos, por lo que puede ser considerado como el agente
representativo de los quimioteraputicos cardiotxicos; desde el punto de vista
clnico se encuentran datos de insuficiencia cardiaca congestiva. Otros medicamentos cardiotxicos pueden ser la ciclofosfamida y la doxorrubicina.212
En cuanto al aparato respiratorio, si existe la preexistencia de neumona organizada criptogentica o de fibrosis intersticial pulmonar,4,5 las complicaciones se
presentan con mayor facilidad en los pacientes sometidos previamente a quimioterapia, ciclofosfamida,13 metotrexato5 y mitomicina en combinacin con alcaloides; la combinacin con radioterapia aumenta significativamente los efectos
colaterales y las complicaciones.14,15
ESTADO DE LA FUNCIN RENAL Y HEPTICA

Es evidente que uno de los factores ms importantes en el manejo de los pacientes
es el buen estado funcional del rin y del hgado en cuanto al control convencional de la enfermedad, la biodisponibilidad, el metabolismo y la eliminacin de
los frmacos, como en el caso de la hipoalbuminemia, y el dao funcional de la
unidad anatmica de la nefrona y del hepatocito por insuficiencia orgnica o por
enfermedad metastsica.
ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS
Se distingue la hipercalcemia, la cual se desarrolla en 20% de los pacientes con
cncer.16 Se debe diferenciar la hipercalcemia debida a neoplasia de la debida a
394
(Captulo 38)
hiperparatiroidismo primario. Esto se logra solicitando pruebas de funcionamiento heptico. Hasta 80% de los casos relacionados con este evento se asocian
con cncer de mama, de pulmn y metstasis.
El sndrome de lisis tumoral es otra entidad que se asocia con la repercusin
electroltica. Los trastornos ms comunes incluyen hipercalemia, hiperuricemia
e hiperfosfatemia asociadas o no a falla renal. Las entidades asociadas son los linfomas, el linfoma de Burkitt, la leucemia aguda y crnica, y el cncer de pulmn
y de mama.
Estado neurolgico por secuelas de evento

vascular cerebral, estado demencial y enfermedad
degenerativa del sistema nervioso central
La preexistencia de un evento neurolgico complica en forma sustancial la toma
de decisiones teraputicas, as como la evolucin de la enfermedad, sea primaria
o por metstasis. De igual forma, la quimioterapia y la radioterapia tambin aumentan la morbilidad y la mortalidad.
Toxicomanas
Las toxicomanas, como el tabaquismo y el consumo de alcohol, entre otras, desempean un papel importante en la morbilidad, la mortalidad y las complicaciones del paciente con cncer.
Vas de tratamiento adecuado

1. Se debe contar con una va venosa adecuada (catter central).
2. Se requiere accesibilidad a la va area.
3. Se debe valorar a tiempo la utilidad del traslado a una unidad de terapia intensiva o intermedia.
CONCLUSIN
Con base en lo anterior se puede concluir que la valoracin perioperatoria del paciente oncolgico es muy compleja, ya que, adems de llevar a cabo los esquemas
bsicos de valoracin, stos se debern integrar al riesgo oncolgico per se.
395
Es por ello que una adecuada valoracin puede llevar desde el replanteamiento
del plan quirrgico hasta garantizar en lo posible buenos resultados, los cuales
contribuirn a la reduccin de la morbimortalidad de los pacientes.
REFERENCIAS
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Saunders, 2000.
396
(Captulo 38)
ndice alfabtico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nmeros
valproico, 44, 328

acidosis, 39, 43, 77, 109, 178, 203,
264, 271
lctica, 43, 239, 296, 298, 302
metablica, 130, 198, 202, 274,
288, 298, 301
crnica, 203
hiperclormica, 202, 210
respiratoria, 366
acn, 167
adenosina, 107, 108, 109
adrenalina, 37, 242, 243, 244
adriamicina, 393
albmina, 228
alcalosis
metablica, 212
respiratoria, 273, 323
alcoholismo, 282
crnico, 229
aldosterona, 162
alergia, 14
a la penicilina, 23
a las cefalosporinas, 23
6mercaptopurina, 230
A
abciximab, 98
aborto, 328
absceso, 264, 291
cerebral, 257
pancretico, 231
acenocumarina, 37, 42, 98, 261
acetaminofn, 226
acetilcolina, 168
cido
acetilsaliclico, 37, 42, 75
flico, 327
guanidinosuccnico, 203
iopanoico, 154
lctico, 274
retinoico, 230, 328
rico, 208, 336, 339
397
398
a medicamentos, 72, 78
aleteo auricular, 104, 109, 180
alteracin
cidobase, 110, 196
autoinmunitaria, 311
cardiorrespiratoria, 352
cardiovascular, 287
circulatoria esplnica, 311
del ritmo cardiaco, 103
del sodio, 213
electroltica, 39, 95, 96, 103, 108,
176, 177, 196, 198, 288
en el ritmo circadiano, 163
en la coagulacin, 161, 164, 224
gastrointestinal, 311
hematolgica, 29, 312
hemodinmica, 105
heptica, 311
hidroelectroltica, 264, 370
oncolgica, 312
respiratoria, 179
alucinacin
auditiva, 284
tctil, 284
visual, 263, 284
alveolitis hemorrgica, 288
amiodarona, 41, 99, 100, 108, 109,
110, 230
amitriptilina, 38
amlodipino, 95
amoxicilina, 313
amputacin, 355
traumtica, 373
anaritida, 199
anasarca, 326
anastrozol, 9
anemia, 5, 61, 107, 129, 130, 131,
132, 134, 203, 205, 239, 360,
390, 392
de inicio agudo, 129
dilucional, 322
(ndice alfabtico)
hemoltica inmunitaria, 131

macroctica, 131
microctica, 131
normoctica, 131
perioperatoria, 131, 132, 135
preoperatoria, 129, 130, 133
anestesia
epidural, 37
espinal, 37
general, 319
regional, 37, 105, 319
aneuploida cromosmica, 334
aneurisma, 201, 259, 260
de la aorta abdominal, 4
anfetamina, 287
anfotericina, 211
angina, 18, 130, 382
de pecho, 152
inestable, 5, 17
por vasoespasmo, 95
angiodisplasia, 236
angor, 5, 74
crnico, 5
anorexia, 284, 290, 390
anormalidad
de la coagulacin, 340
electroltica, 62
ansiedad, 284
anuria, 195
apendicitis, 24, 326
aguda, 320
apnea
del sueo, 180, 188
obstructiva, 179
del sueo, 73
apomorfina, 44
arginina vasopresina, 169
arreflexia pupilar, 270
arritmia, 5, 41, 91, 103, 104, 152,
178, 203, 212, 218, 272, 291,
379, 381
ndice alfabtico
auricular, 158, 275

cardiaca, 103, 123, 176, 286
perioperatoria, 103
supraventricular, 75, 99, 288
ventricular, 99, 110, 218, 275,
288
arteriopata, 28
artralgia, 290
artritis reumatoide, 78, 161, 311,
325
ascitis, 73, 197, 213, 223, 224, 225,
227, 382
asma, 5, 69, 75, 93, 154, 155
bronquial, 5, 161, 325
AspirinaR, 14, 32, 35, 96, 97, 261
asplenia, 311, 312, 314
ataxia postural, 286
atelectasia, 68, 186, 190, 272, 366
por secreciones, 273
pulmonar, 305, 309
atenolol, 92, 155
atorvastatina, 93
atracurio, 227
atrofia
esplnica, 311
intestinal, 233
testicular, 223
azatioprina, 41, 230
azoemia, 226
B
Babesia, 313
babesiasis, 313
bacteremia, 312
balance calrico, 48
barotrauma, 272
bencilpenicilina, 313
bicarbonato sdico, 212
bicitopenia, 131
399
bisoprolol, 92
bloqueo sinoauricular, 106
bocio, 154
multinodular txico, 152
bradiarritmia, 105, 106, 180
bradicardia, 92, 111, 158, 213, 253,
290
resistente a la atropina, 41
sinusal sintomtica, 106
bromocriptina, 44
broncoaspiracin, 272, 324, 365,
382
broncoespasmo, 288
buprenorfina, 289, 290
butorfanol, 290
C
calcitonina, 217
calcitriol, 217
clculo biliar, 324
cncer, 9, 163, 266, 325
cervicouterino, 389
de bronquios, 389
de ganglios linfticos, 389
de hgado, 389
de mama, 389, 394
de prstata, 389
de pulmn, 389, 394
de trquea, 389
gstrico, 389
Cannabis, 230, 291
Capnocytophaga canimorsus, 312
captopril, 41
carbamazepina, 44, 327
carbimazol, 230
carbonato de litio, 153
cardiomiopata, 286
cardiopata, 28, 96, 177, 325
congnita, 107
coronaria, 185
400
estructural, 105
isqumica, 74, 130, 179, 205,
392
cardiopleja, 106
carvedilol, 92
catarata, 16, 167, 381
cefalea, 167, 253, 284, 337, 340
cefalotina, 24
cefazolina, 24
cefuroxima, 24
cefzolina, 265
ceguera cortical, 337
celecoxib, 41
celulitis, 291
cetognesis, 49
cetosis, 39, 43
Chlamydia, 334
choque, 39, 242, 274, 357
anafilctico, 166
cardiocirculatorio agudo, 237
hemorrgico, 365
hipovolmico, 353, 365, 368
neurognico, 254, 363
sptico, 165, 166, 295, 296, 297,
299
ciclofosfamida, 41, 393
ciprofloxacino, 24, 25
cirrosis, 51, 297
heptica, 311
claudicacin, 130
clindamicina, 24, 25
clonidina, 42
clopidogrel, 42, 97, 246
cloroquina, 328
clorpromazina, 38
clorpropramida, 144
cloxacilina, 265
coagulacin intravascular diseminada, 298, 342
cogulo, 246
coagulopata, 15, 133, 382, 390
(ndice alfabtico)
cocana, 287, 327

codena, 230, 289, 290
colangitis, 226
colapso circulatorio, 39, 130
colecistitis aguda, 24, 320
colecistocoledocolitiasis, 325
colestasis, 340
colesterol, 143
colestipol, 42
colestiramina, 42
clico renal, 321
colitis
isqumica, 288
seudomembranosa por Clostridium difficile, 23
ulcerativa, 161
crnica inespecfica, 311
colonizacin bacteriana, 22
coma, 155, 213, 263, 354
barbitrico, 257
mixedematoso, 157, 158
complicacin
cardiaca, 147
posoperatoria, 15
cardiopulmonar, 142
cardiovascular, 73, 75, 93, 130,
142, 143, 178
hemorrgica, 31, 35, 37, 96, 261
perioperatoria, 59, 177
cardiaca, 62
posanestsica, 262
posoperatoria, 60, 61, 114, 169
pulmonar, 76, 78, 104, 119, 120,
124, 125, 190
perioperatoria, 178
quirrgica, 67, 175
respiratoria, 190
tromboemblica, 190
contusin
cardiaca, 366
cerebral, 252, 360
ndice alfabtico
hemorrgica, 253
miocrdica, 354
parietal torcica, 354
pulmonar, 356, 366
convulsin
epilptica, 264
posoperatoria, 264
tnicoclnica, 331
cor pulmonale, 179
corticotropina, 169
cortisol, 162, 168
cortocircuito vascular, 224
crisis
adrenal, 162
convulsiva, 291
tnicoclnica, 284
hipertensiva, 43
D
dalteparina, 266
dao
cerebral, 213, 360
traumtico, 265
heptico, 224, 227, 284
isqumico cerebral, 337
medular, 286
pulmonar, 284
renal, 196, 205
agudo, 210
tisular, 336
valvular, 70
dapsona, 230
deficiencia
de cortisol, 168
de tiamina, 286
de vitamina D, 217
nutricional, 135
dficit
calrico, 55
401
de corticoides, 39
inmunitario, 311
neurolgico, 262, 342, 363
degeneracin cerebelar alcohlica,
287
delirio, 38, 155, 379, 383
delirium, 284, 286
tremens, 285
depresin
miocrdica, 283, 298
derrame, 68
pleural, 213
descarga adrenrgica, 103, 104
descompensacin
cardiovascular, 265
heptica, 227
desequilibrio
electroltico, 285
hidroelectroltico, 324
desflurano, 227
desgarro de MalloryWeiss, 236
deshidratacin, 168, 265, 290, 324
desmopresina, 274
desnutricin, 48, 391, 392
desogestrel, 28
desorden
neurolgico, 77
psiquitrico, 78
desprendimiento
de placenta, 288, 338
de retina, 337
placentario, 321
deterioro neurolgico, 361, 362
dexametasona, 154, 166, 230, 341
dextrn, 32
dextrometorfano, 37
diabetes, 39, 62, 108, 141, 143, 297
gestacional, 325
inspida, 215, 217, 274
402
nefrognica, 215
transitoria, 336
mellitus, 5, 9, 15, 22, 51, 68, 78,
185, 197, 209, 260, 276, 307,
325, 382
no diagnosticada, 142
por esteroides, 167
pregestacional, 333
diaforesis, 284
ditesis hemorrgica, 63
diazepam, 38, 284, 288, 322, 328
dietilestilbestrol, 328
difenhidramina, 38
difteria, 315
digoxina, 40, 41, 99, 100
diltiazem, 95
dinitrato de isosorbide, 115
discinesia, 43
vesicular, 24
disfibrinogenemia, 29
disfuncin
cardiaca, 177, 274
cognitiva, 287
endotelial, 204, 334, 343
generalizada, 143
heptica, 223
oculomotora, 286
orgnica, 196, 300
aguda, 295
mltiple, 296
multisistmica, 130
plaquetaria, 203
renal, 60, 197, 198, 199, 209
aguda, 8
sistlica, 92, 94
ventricular, 302
izquierda, 75, 94
dislipidemia, 68, 167
dismotilidad, 380
disnea, 74, 120, 130, 305
crnica, 119
(ndice alfabtico)
de esfuerzo, 177
disopiramida, 41
dispepsia, 167
distiroidismo, 130
diverticulitis perforada, 306
dobutamina, 70, 300, 302
dolor
abdominal, 155, 217, 229, 290
anginoso, 75
cervical, 354
epigstrico, 340
neuroptico, 373
posoperatorio, 262, 296
posquirrgico, 124
torcico, 288, 354
domperidona, 44
donacin
cardiaca, 274
de pulmn, 272
pulmonar, 273
donador cadavrico, 269
dopamina, 199, 287, 301
dopexamina, 302
doxepina, 38
doxiciclina, 24
doxorrubicina, 393
drepanocitosis, 131
duodenitis erosiva, 236
E
eclampsia, 320, 325, 336, 337
edema, 73, 301, 306
cerebral, 253, 257, 264, 325, 335,
337, 360
postraumtico difuso, 362
de papila, 253
de pulmn agudo, 5, 342
generalizado, 213
masivo, 258
perifrico, 177, 239
ndice alfabtico
posoperatorio, 265
pulmonar, 17, 18, 239, 274, 298,
338
neurognico, 272, 274
no cardiognico, 325
efedra, 45
efedrina, 324
embolia, 264
area, 326
pulmonar, 176, 322
mbolo pulmonar recurrente, 180
enalapril, 114, 115, 230
encefalitis, 78
encefalopata, 223, 224, 225, 226,
227, 228, 286, 382
de Wernicke, 286
sptica, 298
endocarditis, 291
bacteriana, 307, 308, 309
endoteliosis glomerular, 336, 339
enfermedad
acidopptica, 188
arterial coronaria, 177, 179
cardiaca, 64, 68, 147, 177, 286
142, 163, 343
aterosclertica, 176, 177
celiaca, 229, 311
cerebrovascular, 18, 343, 379
coronaria, 5, 17, 93, 201, 241,
392
crnica, 68
oculta, 68
crnicodegenerativa, 327
de Addison, 161
de Behet, 29
de clulas falciformes, 311
de Crohn, 161, 164
de Graves, 152, 154, 156, 157
de injerto contra husped, 311
403
de MarchiafavaBignami, 287
de Whipple, 311
del nodo sinusal, 106
del tejido conectivo, 78
endocrina, 325
hemtica maligna, 312
heptica, 6, 223, 224, 226
hipofisaria, 168
hipotalmica, 168
infecciosa, 311, 312
inflamatoria intestinal, 9
metastsica, 9, 393
obstructiva crnica, 378
oncohematolgica, 311
periodontal, 334
por reflujo gastroesofgico, 186,
188
pulmonar, 33, 64, 69, 75, 119,
120, 178
crnica, 181
obstructiva, 178
crnica, 4, 5, 9, 51, 76, 119,
121, 125, 143, 179, 260,
382
restrictiva, 178
renal, 79, 196, 333, 334, 340
asintomtica, 63
terminal, 197, 343
respiratoria, 5, 68
reumatolgica, 161, 325
sistmica, 16, 72
tiroidea, 151
tromboemblica, 28, 30, 295
venosa, 186, 190, 306
profunda, 308, 309
trombtica, 262
ulcerosa, 241
pptica, 236
valvular artica, 5
vascular, 333
cerebral, 4, 51, 113, 177, 383
404
coronaria, 113
perifrica, 113, 201, 209
enfisema subcutneo, 364, 365
enflurano, 37, 105, 227
enoxaparina, 10, 98, 266, 371
enterocolitis necrosante, 338
envejecimiento, 377
epilepsia, 325
epinefrina, 287, 367
episodio
hipoglucmico, 43
tromboemblico, 32
eplerenona, 96
equimosis, 131
equincea, 45
eritema, 306
palmar, 223
eritromicina, 24, 237
Escherichia coli, 232, 312
esclerosis mltiple, 161
esferocitosis, 131
esmolol, 92, 115, 154, 272
esofagitis, 236
espasmo, 264
carpopedal, 217
espironolactona, 96
esplenomegalia, 131, 223
espondilitis anquilosante, 78
esquistocitosis, 131
esquizofrenia, 288
estado
de choque, 231, 235, 322
hipovolmico, 323
de coma, 263, 290
estenosis
artica, 6, 17, 18, 384
de canal raqudeo, 260
foraminal, 260
estertor crepitante, 213
estreptomicina, 328
estrs
(ndice alfabtico)
oxidativo, 204, 336

quirrgico, 37, 67, 205
estupor, 263
etanol, 242
etanolamina, 242
etinilestradiol, 28
eutiroidismo, 151
evaluacin preoperatoria, 71
evento
adverso cardiovascular, 74
cardiaco, 61, 92
cardiovascular, 13, 73, 176, 343
neurolgico, 77
tromboemblico, 266
venoso, 124
vascular, 6
cerebral, 74, 291, 382
isqumico, 9
F
falla
cardiaca, 18, 91, 94, 95, 99, 108,
110, 152, 156, 209, 213, 295,
301
crnica, 95, 96
descompensada, 381
hemodinmica, 110
heptica, 213
hepatorrenal, 5
orgnica, 231, 271
mltiple, 232, 298, 368
posoperatoria, 298
renal, 170, 195, 197, 200, 209,
231, 301, 336, 342, 394
terminal, 209
aguda, 218
ventricular derecha, 77
febrcula, 305
fenelzina, 43
ndice alfabtico
fenitona, 44, 100, 328, 341

fenobarbital, 284, 285
fenoldopam, 199
fenmeno tromboemblico venoso,
186
fenoximetilpenicilina, 313
fentanilo, 100, 227, 289
fentolamina, 115
feocromocitoma, 115
fibrilacin
atrial, 98
auricular, 104, 105, 106, 108,
109, 111, 158, 176
idioptica, 180
ventricular, 18, 106, 108, 109,
110, 273
fibrinlisis, 246
fibrosis
intersticial pulmonar, 393
pulmonar, 78
fiebre
medicamentosa, 307
posoperatoria, 305, 306, 307,
308, 309
fstula de lquido cefalorraqudeo,
25
fludrocortisona, 165
fondaparinux, 10
fractura, 187
costal, 365
de cadera, 29
de crneo deprimida, 253
de fmur, 29
de la clavcula, 365
de la columna cervical, 354
de pelvis, 356, 371
del esternn, 354, 365
facial, 354
lumbar, 364
plvica, 355
torcica, 364
405
vertebral, 364, 371

fuga gastrointestinal, 176
furosemida, 211, 212, 230, 265
fusin aritenoidea, 78
G
gabapentina, 373
gasto calrico, 47
gastritis, 380
atrfica, 380
erosiva, 236
gentamicina, 24, 25
gestodeno, 28
ginecomastia, 223
glaucoma de ngulo abierto, 167
glibenclamida, 144
gliclazida, 144
glimepirida, 144
glomerulosclerosis focal, 340
glucemia, 141
granulomatosis de Wegener, 311
H
Haemophilus influenzae, 312, 314
haloperidol, 38
halotano, 37, 45, 105, 227, 261
Helicobacter pylori, 334, 380
hematemesis, 130
hematoma, 167, 264
epidural, 252, 253, 257, 361
extradural, 37
heptico subcapsular, 320
intracraneal, 356
intraparenquimatoso, 362
periespinal, 371
subdural, 252, 253, 257
hematuria, 130
hemlisis, 218
406
microangioptica, 337
hemoptisis, 130, 288
hemorragia, 130, 203, 337
aguda no variceal del tubo digestivo alto, 235
cerebral, 340, 342
de tubo digestivo, 224
intracerebral no traumtica, 252
intracraneal, 265, 321, 360
intraventricular, 338
no variceal del tubo digestivo
alto, 242
periportal, 337
recurrente, 235, 238
subaracnoidea, 254, 265
subcapsular, 337
hemotrax, 354, 356
masivo, 364
heparina, 31, 98, 99, 203, 212, 308
de bajo peso molecular, 10, 31,
42, 77, 97, 124, 181, 190, 266,
322, 371
no fraccionada, 10, 31, 42, 97,
181, 266
hepatitis, 315, 340
aguda, 224
alcohlica, 311
B, 276, 291
C, 276, 291, 391
crnica, 311
fulminante, 224
hepatomegalia, 73, 131
hepatopata, 130, 223
alcohlica, 286
crnica, 17
hepatotoxicidad, 45, 226
hernia
de ncleo pulposo, 260
diafragmtica, 365
herniacin del tronco enceflico,
271
(ndice alfabtico)
herona, 289, 290

herpes, 334
hidralazina, 341
hidrocefalia, 252, 253
hidrocortisona, 44, 156, 159, 165,
166, 170
hidromorfona, 290
hidrotrax, 224
hidroxicina, 38
hidroxicodona, 289
hgado graso del embarazo, 325
hipercalcemia, 216, 390, 393
hipercalemia, 130, 168, 198, 202,
204, 210, 211, 212, 394
hipercapnia, 108, 157, 178, 179,
186, 252, 253, 360, 378
hipercoagulabilidad, 28, 164
sangunea, 37
hipercolesterolemia, 9
hiperemesis gravdica, 324
hiperemia, 253
hiperfosfatemia, 217, 394
hiperglucemia, 9, 39, 141, 142, 167,
213, 264, 274, 298, 370
de estrs perioperatorio, 142
hiperhomocisteinemia, 9
hiperlipidemia, 213
hiperlipoproteinemia, 9
hipermagnesemia srica, 218
hipernatremia, 215, 264, 273
hiperosmolaridad, 273
hiperparatiroidismo, 217, 218, 229,
394
hiperpirexia, 253
hiperproteinemia, 213
hiperreactividad bronquial, 78, 124,
154, 155
hiperreflexia, 284
hipertensin, 39, 73, 115, 130, 197,
210, 213, 284, 288, 290, 297,
331
ndice alfabtico
arterial, 5, 91, 94, 113, 143, 163,

179, 209, 252, 271, 276, 289
pulmonar, 77, 176, 179, 325
sistmica, 176, 178, 204, 205,
260, 393
crnica, 325
crnica, 332, 338
de bata blanca, 335
de rebote, 42
descontrolada, 114
endocraneal, 252
gestacional, 331, 332, 333, 339,
340
intracraneal, 251, 252, 360, 362
portal, 223
portopulmonar, 224
preoperatoria, 204
pulmonar, 121, 179, 180, 298
sistlica, 155
transoperatoria, 204
hipertermia, 37, 288, 289, 370
maligna, 72
hipertiroidismo, 151, 153
hipertrigliceridemia, 9, 167, 229
hipertrofia ventricular
derecha, 179
izquierda, 113
hiperuricemia, 208, 336, 339, 390,
394
hipervolemia, 207, 212
hipoalbuminemia, 203, 216, 226,
393
hipocalcemia, 42, 217, 218
hipocalciuria, 336
hipocalemia, 62, 76, 96, 114, 143,
146, 210, 211, 218, 228
hipoesplenia, 312
hipoesplenismo, 311
hipofosfatemia, 218
hipoglucemia, 43, 141, 145, 147,
168, 264, 285, 325
407
hipomagnesemia, 96, 218

hiponatremia, 130, 168, 212, 264,
274
dilucional, 158, 159
hipotnica
hipervolmica, 213
hipovolmica, 213
posoperatoria, 62
hipoparatiroidismo, 217
hipoperfusin, 322
cerebral, 261
renal, 196
tisular, 203
hipopituitarismo, 161
hiporexia, 287
hipotensin, 42, 44, 92, 94, 95, 114,
158, 189, 209, 210, 241, 272,
286, 290, 306
arterial, 94, 203, 205, 226, 227,
239, 252, 261, 263, 271, 360
inducida por sepsis, 296
intraoperatoria, 74
ortosttica, 168
transoperatoria, 115
hipotermia, 158, 257, 264, 273,
325, 379
hipotiroidismo, 151, 158, 179, 214
postratamiento, 155
hipotona uterina, 326
hipoventilacin, 158, 253
alveolar, 176, 179
de la obesidad, 176
hipovolemia, 79, 92, 95, 107, 207,
208, 209, 237, 238, 265, 273
hipoxemia, 76, 108, 178, 224, 261,
264, 286, 301, 322, 329, 360,
366, 378
arterial, 323
crnica, 119
hipoxia, 77, 103, 109, 157, 252,
298, 352, 368
408
tisular, 129, 239, 271

visceral, 232
homocistinuria, 29
hundimiento
craneal, 354
torcico, 354
I
ibuprofeno, 41
ibutilida, 109
ictericia, 63, 131, 155, 223, 224,
227
obstructiva, 24, 226
leo
metablico, 217
posoperatorio, 41, 45
imipramina, 37, 38
indometacina, 41
inestabilidad hemodinmica, 79,
271, 365
infarto, 94
agudo del miocardio, 6, 9, 15, 17,
18, 91, 158, 382, 384
cerebral, 265
del miocardio, 5, 18, 91, 97, 130
enceflico, 271
esplnico, 288
intestinal, 288
perioperatorio, 295
renal, 288
venoso, 265
infeccin, 178, 186, 190, 368
bactermica, 312
bacteriana, 78
de herida quirrgica, 21, 23, 63
de la va respiratoria alta, 78
de vas urinarias, 63, 306
del sitio
operatorio, 21
(ndice alfabtico)
quirrgico, 22
del tracto urinario, 63, 334
devastadora posesplenectoma,
312, 313
por virus de la inmunodeficiencia
humana, 276
posoperatoria, 132
pulmonar, 79, 214
viral, 23, 78
infestacin parasitaria, 229
inflamacin, 104, 336
aguda, 22
sistmica, 231
influenza, 314
ingurgitacin yugular, 6, 73
inmunodeficiencia, 312
inmunosupresin, 22, 39
adquirida, 297
insomnio, 284
insuficiencia
adrenal, 165, 168, 214, 390
cardiaca, 9, 74, 75, 92, 95, 113,
115, 144, 176, 177, 178, 208,
288
congestiva, 5, 32, 130, 176,
177, 197, 379, 393
derecha, 77, 224, 365
diastlica, 177
heptica, 144, 223, 224, 253
posoperatoria, 227
orgnica, 393
renal, 15, 63, 79, 99, 108, 130,
144, 199, 202, 208, 288
aguda, 195, 196, 200, 202, 298
crnica, 130, 325
perioperatoria, 197, 200
respiratoria aguda, 354
sistlica, 177
suprarrenal, 159, 161, 165, 167,
168
vascular cerebral transitoria, 383
ndice alfabtico
insulina, 43, 177, 211, 212, 274,

326
aspart, 146
detemir, 145, 146
glargina, 145, 146
glulisina, 146
lispro, 146
intolerancia a los betabloqueadores,
95
intoxicacin
aguda, 288
por cocana, 287
por opioides, 289
por plomo, 289
con sal, 216
por barbitricos, 270
por digital, 108
por digoxina, 105
por frmacos, 105
por narcticos, 270
por sedantes, 270
por sustancias neurotrpicas,
270
isocarboxacida, 43
isoflurano, 37, 227
isquemia, 68, 91, 103, 104, 110,
115, 165, 196, 271
cardiaca, 286, 288, 291, 379
cerebral, 252
transitoria, 74
miocrdica, 35, 70, 91, 94, 107,
108, 114, 178, 261, 288, 366
por reperfusin, 198
renal, 336
retinal, 337
ivabradina, 95
K
kanamicina, 328
L
labetalol, 115, 341
laceracin
cerebral, 351
de la mdula espinal alta, 351
lactulosa, 228
lesin
aguda de mdula espinal, 370
bronquial, 365
cardiaca, 351
cerebral, 252, 354
cervical, 364
de columna, 352
de Dieulafoy, 236
de la aorta torcica, 365
de la columna vertebral, 362
de la mdula espinal, 371
de vejiga, 326
del hilio pulmonar, 365
del parnquima, 365
diafragmtica, 354
focal, 264
glomerular, 337
heptica, 337
isqumica, 337
cerebral, 257
mediastinal, 365
medular, 362
neurolgica, 263
pulmonar aguda, 288, 362
renal, 217, 336
aguda, 196, 197
tisular, 368
por hipoxia, 303
traqueal, 365
traumtica de crneo, 359
vascular, 211, 367
venosa, 371
visceral, 367
409
410
letrozol, 9
leucemia, 311
aguda, 394
crnica, 394
leucocitosis, 61
leucoencefalopata, 335
leucopenia, 61
levodopa, 44
levonorgestrel, 29
levotiroxina, 40, 42, 158
lidocana, 110, 367
linagliptina, 143, 144
linfadenopata, 131
linfoma de Burkitt, 394
litiasis vesicular, 307
litio, 43, 328
lito, 321
lorazepam, 284, 288
losartn, 41
lugol, 153, 154, 156
lupus eritematoso sistmico, 78,
161, 311, 325, 340
M
malaria, 311, 313, 334
malformacin
arteriovenosa, 321
congnita, 327, 328
fetal, 328
vascular, 236
malnutricin, 48
manitol, 198, 199, 228, 256, 257,
265
marihuana, 291
melena, 130
memantina, 287
meningitis, 307, 308, 309, 312
meperidina, 38, 43, 45, 227, 289,
290
(ndice alfabtico)
mercurio, 328
mesalamina, 230
metadona, 290
metamizol, 42
metaplasia mieloide, 29
metstasis, 394
cerebral, 390
metformina, 43, 143, 144, 145
metildopa, 230
metilprednisolona, 166, 364
metimazol, 153, 154, 156
metoclopramida, 237
metoprolol, 92
metotrexato, 41, 393
metronidazol, 24
mialgia, 290
miastenia gravis, 44
microalbuminuria, 113
microangiopata trombtica, 336
no preeclmptica, 336
microinfarto, 337
microlitiasis del rbol biliar, 229
microtrombo, 336
midazolam, 288
midriasis, 288, 290
migraa, 340
miocardiopata, 325
periparto, 325
miocarditis, 78
miopata, 42, 93, 287, 298
proximal, 218
miosis, 290
mitomicina, 393
moclobemida, 43
morfina, 227, 289, 290
mortalidad cardiovascular, 94
muerte
cerebral, 72, 269, 270, 272, 276
enceflica, 270, 273
mupirocina, 23
Mycoplasma hominis, 334
ndice alfabtico
N
Nacetilcistena, 200
nadroparina, 266
nalbufina, 289, 290
naloxona, 290
naltrexona, 290
naproxeno, 41
necrosis
avascular, 167
fibrinoide, 337
pancretica, 231
tubular aguda, 196
nefritis, 78
lpica aguda, 166
nefropata, 202, 208
diabtica, 143
nefrosclerosis hipertensiva, 339
nefrotoxicidad, 41
Neisseria meningitidis, 312
neomicina, 24
neoplasia, 130, 161, 276
hematolgica, 51
neostigmina, 44
neumona, 4, 51, 123, 124, 186,
272, 312, 314, 366, 382
bacteriana, 291
organizada criptogentica, 393
por aspiracin, 342
neumonitis, 365
intersticial, 100
qumica, 365
neumopata
crnica, 108
obstructiva, 125
neumoperitoneo, 202
neumotrax, 354, 365
a tensin, 354, 364
abierto, 364
neuropata
autonmica, 287
411
perifrica, 218, 287

nifedipino, 95, 115
nitroglicerina, 93, 115
nitroprusiato de sodio, 115
ndulo autnomo, 152
noradrenalina, 301
norepinefrina, 168, 272, 287
O
obesidad, 5, 22, 28, 48, 60, 61, 62,
69, 73, 108, 175, 177, 185, 186,
325, 382
infantil, 48
mrbida, 78, 186, 187, 307
obstruccin
intestinal, 320
ureteral, 390
oclusin intestinal, 56
oliguria, 189, 196, 209, 306
omeprazol, 246
opio, 289
ortostatismo, 237, 289, 290
osteomielitis, 307, 308, 309
osteopenia, 167
osteoporosis, 31, 167
oxicodona, 289, 290
xido
ntrico, 115, 163, 196
nitroso, 322, 328
P
paciente
adicto, 281, 291
alcohlico, 281
alrgico
a la penicilina, 23
al yodo, 153
anciano, 61, 158, 378
412
anmico, 135
anticoagulado, 99
asmtico, 76
asplnico, 311, 314
cadavrico, 276
cardipata, 91, 158, 208, 209
cirrtico, 225
con acidosis metablica, 216
con adenoma hiperfuncionante,
154
con angina inestable, 42
con asma, 75
con bocio, 154
multinodular txico, 155
con cncer, 32, 393, 394
de colon, 29
de estmago, 29
de mama, 29
de pulmn, 29
genitourinario, 29
con cardiopata, 28, 103
isqumica, 91, 92, 93, 95, 96
con cirrosis, 223, 225, 226
heptica, 224
con claudicacin intermitente, 92
con coma mixedematoso, 159
con convulsiones, 77
con dficit neurolgico, 364
con diabetes, 142, 143, 144, 145,
147
mellitus, 144, 186
con dilisis, 204
con disfuncin
sistlica, 94
ventricular izquierda, 41
con edema postraumtico, 362
con enfermedad
artica, 93
aterosclerosa perifrica, 93
carotdea, 93
crnica, 166
(ndice alfabtico)
de Parkinson, 77
hematolgica, 314
heptica, 223, 224, 227
oncolgica, 314
pulmonar, 108
crnica, 119
obstructiva, 123
crnica, 92
renal, 93
poliqustica, 201
tiroidea, 151
con eritrocitosis, 179
con falla
cardiaca, 94, 96
renal crnica, 43, 218, 382
con fibrilacin auricular, 28
con fractura basilar, 360
con fracturas mltiples, 373
con glaucoma, 288
con hematoma subdural, 362
con hemoglobinuria paroxstica
nocturna, 29
con hemorragia, 237, 238
no variceal del tubo digestivo
alto, 235, 240, 246
con hepatopata, 226, 228
con herida por arma de fuego,
367
con hidrocefalia, 258
con hipercalcemia, 215
con hipercalemia, 43
con hiperglucemia, 142, 146
con hipernatremia, 215
con hipertiroidismo, 42, 154, 155
con hiponatremia, 213
con hipotensin, 301
con hipotiroidismo, 42, 158
con ictericia obstructiva, 228
con infarto agudo del miocardio,
28
con insuficiencia
ndice alfabtico
adrenal, 161
cardiaca, 32, 74, 108
congestiva, 28
sintomtica, 92
heptica, 223, 224, 226
renal, 32, 41, 43, 45, 62
crnica, 201
con intoxicacin aguda, 287
con isquemia miocrdica, 266
con lesin
intraperitoneal, 367
parenquimatosa, 362
con leucemia, 217
con muerte cerebral, 270, 271,
272, 273, 275
con nefropata, 210
crnica, 130
con neumopata
crnica, 125
obstructiva crnica, 119, 124
con ndulo autnomo, 155
con obesidad, 175, 176, 177,
179, 180, 181
mrbida, 186, 188, 189, 192
con pancreatitis, 233
aguda litisica, 230
con patologa neurolgica, 251
con preeclampsia, 336
con preeclampsiaeclampsia,
325, 331
con riesgo
de resangrado, 241
nutricional, 50
con sepsis, 45, 299, 300, 303
con tabaquismo, 143
con trasplante renal, 200
con trastorno por abuso de sustancias, 283
con trauma, 351, 358, 361, 368
abdominal, 367
cardiaco penetrante, 366
413
craneoenceflico, 362
de alta energa, 368
mltiple, 370, 372
agudo, 266
con traumatismo
abdominal, 367
craneoenceflico, 265
con tumor cerebral, 266
con valvulopata, 307, 308
crtico, 274
de alto riesgo, 14
cardiovascular, 188
respiratorio, 188
diabtico, 38, 39, 142, 146, 391
dializado, 211
drogadicto, 281
embarazada, 323, 329
esplenectomizado, 312, 313, 314,
315
geritrico, 377, 378, 382, 383,
384
hipertenso, 73, 113, 114
hipertiroideo, 153
hipervolmico, 214
hipoesplnico, 311
hiponatrmico, 214
hipotenso, 209
hipotiroideo, 157, 158
hipovolmico, 208, 214, 257
hospitalizado, 27, 48, 210, 212,
213, 218
inmunodeprimido, 308
intoxicado con metanfetamina,
289
multimedicado, 35
nefrpata, 208, 209, 210
neuroquirrgico, 260, 261, 262,
263, 264, 265
obeso, 55, 78, 191, 366
oncolgico, 389, 390, 391, 392,
394
414
ortopdico, 132
politraumatizado, 351, 353, 356,
357, 370, 371, 372
preeclmptica, 338
quirrgico, 13, 47, 49, 61, 103,
295, 300
sptico, 297, 299, 301
sobrehidratado, 274
trasplantado, 161
pancitopenia, 131
pncreas divisum, 229
pancreatitis, 229, 230, 232, 233,
340
aguda, 229, 230, 231, 320
pancuronio, 37
papiledema, 74
paracetamol, 181, 306, 360
parlisis, 29
vasomotora, 253
paranoia, 288
paro
cardiaco, 365
irreversible, 270
cardiorrespiratorio, 18, 272
sinusal, 106
pausa sinusal, 106
penicilina antiestafiloccica, 265
pentazocina, 289, 290
prdida
fetal, 334
hemtica, 237, 240, 322
masiva, 326
sangunea, 16, 92
perforacin de vscera hueca, 321
pergolida, 44
pericarditis, 78
residual, 307
petequia, 131, 337
petidina, 37
pinzamiento artico, 201
pioglitazona, 144
(ndice alfabtico)
piridostigmina, 44
Plasmodium falciparum, 313
plomo, 328
podocituria, 336
policitemia, 61
vera, 29
polidocanol, 242
poliglobulia, 119
polineuropata simtrica, 287
politrauma, 271
poliuria, 273
prasugrel, 98
prednisolona, 167
prednisona, 44, 78, 167, 170
preeclampsia, 320, 323, 325, 332,
333, 334, 336, 337, 338, 339,
340, 341
preeclampsiaeclampsia, 331
procainamida, 100, 108
profilaxis
antibitica, 23
antimicrobiana, 21
propafenona, 108, 109
propiltiouracilo, 42, 153
propofol, 37, 261
propoxifeno, 289, 290
propranolol, 154, 155, 156, 285
proteinuria, 331
prtesis valvular, 107
Pseudomonas aeruginosa, 312
psicosis, 39, 167, 288
psoriasis, 161
prpura trombocitopnica trombtica, 340
Q
quemadura, 355, 356, 368
quinidina, 41
quinina, 328
quiste ovrico, 321
ndice alfabtico
R
rabdomilisis, 37, 42, 93, 217, 288
raloxifeno, 9
reanimacin hdrica, 208
recidiva hemorrgica, 246
recurrencia hemorrgica, 246
resistencia
a la insulina, 142, 144, 203, 343
bacteriana, 23
respuesta
inflamatoria, 104, 229
sistmica, 104, 230, 233, 295,
296, 299, 368
inmunitaria, 161
metablica
al estrs, 48
al trauma, 47
restriccin hdrica, 214
retencin
de agua, 38
de sales, 38
retinopata hipertensiva, 113
revascularizacin coronaria, 201
riesgo
anestsico, 281
120, 141, 142, 143, 144, 157,
204, 205, 343
preoperatorio, 176
de arritmia, 211, 228
de broncoaspiracin, 52, 237,
264, 328
de complicacin hemorrgica,
261
de enfermedad coronaria, 76, 157
de eventos isqumicos perioperatorios, 114
de falla
renal, 301
respiratoria, 211
415
de fibrilacin ventricular, 96
de hemorragia, 31, 246, 260
posquirrgica, 41
de hipoglucemia, 56, 142, 143
de hipotensin, 39
de infarto cerebral, 260
de infeccin, 39, 141, 147, 311,
312, 380
parasitaria, 313
de insuficiencia renal, 176, 197
de malformacin fetal, 327
de mortalidad, 61
de preeclampsia, 333
de sangrado, 37, 38, 96, 97, 261,
371
intraoperatorio, 164
de sepsis, 313
de sobrecarga hdrica, 196
de taquiarritmia, 211
de taquicardia ventricular, 96
de tromboembolismo, 38, 98,
261
venoso, 42
de trombosis, 141
venosa profunda, 266
intraoperatorio, 71
nutricional, 50
perioperatorio, 3, 14, 62, 178,
223, 224, 281, 283
preoperatorio, 176, 196
pulmonar, 119, 120, 142
quirrgico, 48, 122, 144, 176,
177, 210
trombtico, 42
rifaximina, 228
rocuronio, 289
rofecoxib, 41
ruptura
de aneurisma, 252, 321
de bazo, 320
de grandes vasos, 351
416
de la aorta, 288, 351

de malformacin arteriovenosa,
252
diafragmtica, 354
heptica, 320, 337
S
salbutamol, 212
Salmonella sp., 312
salmonelosis, 307
sangrado
del tubo digestivo, 208, 231
digestivo, 321
intracraneal, 371
transoperatorio, 153, 154
saxagliptina, 144
selegilina, 45
sepsis, 38, 45, 104, 165, 168, 227,
276, 295, 296, 297, 300, 312,
352, 358
abdominal, 296
fulminante, 312
generalizada, 306
posoperatoria, 296
urinaria, 296
septicemia, 312
serotonina, 168
seudohiponatremia, 213
seudoquiste pancretico, 231
sevoflurano, 37, 227, 261
sida, 311
sndrome
anmico, 237
anginoso, 75
anterior de la mdula espinal,
363
antifosfolpidos, 334
central de la mdula espinal, 363
compartimental abdominal, 232
(ndice alfabtico)
coronario, 74, 381

agudo, 98
de abstinencia, 79
a corticosteroides, 167
de anticuerpos antifosfolpidos,
334
de apnea obstructiva del sueo,
79, 121, 176, 186
de BrownSquard, 363
de derrame pleural, 365
de disfuncin orgnica mltiple,
352
de HELLP, 337, 340, 341, 342,
343
de insuficiencia respiratoria del
adulto, 366
de Korsakoff, 286
de la bata blanca, 73
de la cola de caballo, 363
de lisis tumoral, 217, 390, 394
de MalloryWeiss, 236
de Mendelson, 324
de obesidad, 179
de rarefaccin, 365
de respuesta inflamatoria sistmica, 296, 368
de retiro, 39, 44
de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, 214, 391
de supresin, 283, 284, 285, 290
alcohlica, 286
etlica, 284
de taquicardiabradicardia, 106
de trombofilia, 266
de WernickeKorsakoff, 284
del cono medular, 363
hepatopulmonar, 224
hepatorrenal, 228
isqumico coronario agudo, 321
metablico, 141, 142, 143, 163,
325, 336, 343
ndice alfabtico
mieloproliferativo, 29
nefrtico, 213
nefrtico, 9, 29, 326, 390
neurolptico maligno, 43
obesidad hipoventilacin, 79
paraneoplsico, 391
pleurtico, 354
posterior de la mdula espinal,
363
serotoninrgico, 37, 45
supino, 324, 328
urmicohemoltico, 340
sitagliptina, 144
sobrecarga hdrica, 203
sobrepeso, 48
soplo carotdeo, 77
sotalol, 109
Staphylococcus aureus, 25, 204,
312
Streptococcus pneumoniae, 312
subluxacin atlantoaxoidea, 78
succinilcolina, 37, 289
sulfato de magnesio, 110
sulindaco, 41
supresin adrenal, 167
sustitucin dialtica, 210
T
tabaquismo, 4, 5, 22, 68, 69, 119,
120, 143, 177, 178, 229, 382,
394
tacrolimus, 45
talidomida, 328
tamoxifeno, 9
tamponade cardiaco, 364
taponamiento
cardiaco, 354, 356
pericrdico, 390
taquiarritmia, 104, 106, 199
417
auricular, 106
taquicardia, 92, 94, 105, 115, 155,
189, 212, 213, 241, 284, 288,
290, 306
auricular, 108
por reentrada intranodal, 107
sinusal, 104, 107
supraventricular, 107, 217
ventricular, 106, 109, 180
helicoidal, 110
polimrfica, 109
taquipnea, 290
telangiectasia, 223
teofilina, 100
terlipresina, 228
testosterona, 162
ttanos, 315
tetraciclina, 328
tetrapleja, 354
tiamina, 284, 285
ticlopidina, 42
tinzaparina, 10
tirofibn, 98
tiroiditis, 157, 161
crnica autoinmunitaria, 157
de Hashimoto, 157
tirotoxicosis, 152, 153, 155
tiroxina, 157, 159, 326
tolbutamida, 144
trax inestable, 356, 364, 366
tormenta tiroidea, 155, 156
torsades des pointes, 110, 217
torsin anexial, 321
toxicidad
cardiovascular, 166
heptica, 41
pulmonar, 41
toxicomana, 394
tramadol, 45
tranilcipromina, 43
translocacin bacteriana, 233, 303
418
trasplante, 269, 272, 273, 321

cardiaco, 269
corneal, 269
de clulas tallo, 51
de mdula sea, 311
de rganos, 226
de rin, 325
heptico, 269
renal, 201, 269
trastorno
afectivo, 163
del potasio, 212
del ritmo cardiaco, 325
del sodio, 212
electroltico, 105, 109, 224, 325
en la ventilacin, 224
hemorrgico, 203
hidroelectroltico, 218, 274
hipertensivo, 331, 332
pulmonar, 179
renal, 211
tiroideo, 325
trauma, 272, 320, 321, 352
craneoenceflico, 252, 255, 257,
358, 371
de alta energa, 368
de crneo, 356
medular, 373
cervical, 254
mltiple, 49, 266, 351
quirrgico, 169, 209
raquimedular, 362
torcico, 321, 362
traumatismo, 29
abdominal, 367, 372
contuso
por compresin, 352
por restriccin, 352
craneoenceflico, 51, 260, 371
penetrante, 352
triglicridos, 143
(ndice alfabtico)
triyodotironina, 157, 159

trombo, 336
venoso, 32
tromboangetis obliterante, 29
trombocitopenia, 31, 61, 298, 390
esencial, 29
gestacional, 340
tromboembolia pulmonar, 227, 370
tromboembolismo, 380
pulmonar, 27, 77
venoso, 27, 28, 30, 370
trombofilia, 9
trombosis, 28, 30, 78, 264
arterial esplnica, 311
materna, 334
recurrente, 28
venosa
esplnica, 311
profunda, 9, 27, 134, 176, 306,
322, 370
tuberculosis, 68, 291
tumor, 28, 264, 321
benigno, 260
cerebral, 215, 252, 325
de clulas pequeas de pulmn,
391
de duodeno, 391
de esfago, 391
de pncreas, 391
de prstata, 391
del sistema nervioso, 260
mamario, 321
mucinoso papilar intraductal, 229
pituitario, 77
pulmonar, 391
suprarrenal, 391
U
ularitida, 199
ndice alfabtico
lcera, 241, 246

pptica, 236, 380
perforada, 288
por estrs, 298
uremia, 203, 204
V
vacuna
antimeningoccica, 315
conjugada
meningoccica, 314
monovalente, 315
de Haemophilus influenzae, 314
de la influenza, 315
neumoccica conjugada heptavalente, 314
polisacrida neumoccica polivalente, 314
vaginosis bacterial, 334
valoracin
perioperatoria, 3, 185, 186
posoperatoria, 189
preoperatoria, 14, 35, 59, 187
transoperatoria, 188, 189
valvulopata, 381
vancomicina, 24, 25, 266
varices, 28
esofgicas, 228
vasculitis, 9
419
vasculopata, 337
aterosclertica, 143
vasoconstriccin coronaria, 288
vasodilatacin
cerebral, 253
sistmica, 298
vasoespasmo, 264
vasopresina, 274
ventriculomegalia, 287
verapamilo, 95, 109
VIH, 291, 311, 334, 391
vildagliptina, 144
virus de la inmunodeficiencia
humana, 9, 168
vitamina
A, 328
B12, 328
D, 216
K, 32, 38, 97, 98, 99, 227
W
warfarina, 33, 37, 42, 98, 100, 261,
328
Y
yodo radiactivo, 328
yoduro potsico, 153, 154, 156
420
(ndice alfabtico)

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SECCIN I. ABORDAJE PERIOPERATORIO GENERAL

Temas selectos en medicina interna 2012

SECCIN II. PERIOPERATORIO CARDIOVASCULAR

SECCIN III. PERIOPERATORIO PULMONAR

SECCIN IV. PERIOPERATORIO HEMATOLGICO

SECCIN V. PERIOPERATORIO ENDOCRINO

SECCIN VI. PERIOPERATORIO EN OBESIDAD

SECCIN VII. PERIOPERATORIO RENAL

SECCIN VIII. PERIOPERATORIO DIGESTIVO

SECCIN IX. PERIOPERATORIO NEUROLGICO

Temas selectos en medicina interna 2012

29. Cuidados en el donador cadavrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SECCIN XI. PERIOPERATORIO SPTICO

SECCIN XII. OBSTETRICIA PERIOPERATORIA

SECCIN XIII. PERIOPERATORIO EN TRAUMA

SECCIN XIV. PERIOPERATORIO EN GERIATRA

SECCIN XV. PERIOPERATORIO ONCOLGICO

XVIII Temas selectos en medicina interna 2012

Temas selectos en medicina interna 2012

La complejidad de este periodo obliga a un concepto de visin globalizadora

La valoracin perioperatoria se suele completar con una cuantificacin del riesgo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Los predictores clnicos.

Cuadro 11. Apgar quirrgico5

> 1 000 601 a 1 000

Temas selectos en medicina interna 2012

Cuadro 12. ndice de riesgo posoperatorio de neumona de Arozullah6

Caractersticas operativas del ndice de riesgo posoperatorio de neumona

S Demasiadas variables que las hacen poco prcticas en su uso.

Escalas de riesgo en la consulta mdica perioperatoria integral...

Cuadro 13. Clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa7

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cuadro 14. Escala de Detsky8

Temas selectos en medicina interna 2012

Cuadro 14. Escala de Detsky8 (continuacin)

Edad mayor de 70 aos

CVP: contracciones ventriculares prematuras.

Cuadro 15. Escala de Goldman9

Muerte cardiaca (%)

Escalas de riesgo en la consulta mdica perioperatoria integral...

Cuadro 16. Escala de prediccin de Apfel

Una vez que se tiene la informacin precisa sobre el paciente es necesario

Cuadro 17. Escala de prediccin de Koivuranta

Duracin de la ciruga mayor de 60 min

Temas selectos en medicina interna 2012

Cuadro 18. Riesgo de mortalidad en ancianos13

Cuadro 19. Escala de Torrington y Henderson14

Escalas de riesgo en la consulta mdica perioperatoria integral...