SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

DEFINICIN
Sistema cerrado que mantiene constante la presin negativa intrapleural que permite la salida de aire o lquido y evita su retorno al trax. Flujo de aire de 40 lts x min Presin de succin de 20 cm de agua

SONDAS ENDOPLEURALES

HISTORIA

HIPOCRATES 460-377 Ac Tubos metlicos en el manejo de empiemas.

Chest Surgery Clinics of North America Empiema, Spaces, and Fstula Volumen 6*Nmero 3* Agosto 1996

SONDAS ENDOPLEURALES

HISTORIA

Hughes y Cock. 1844

Aguja con una cnula pequea para drenaje de lquidos

SONDAS ENDOPLEURALES

HISTORIA

Hunter. 1860
Aguja hipodrmica para drenaje pleural

Hillier. 1867
Descripcin de un sistema de drenaje de sello de agua

SONDAS ENDOPLEURALES
Dieulafoy 1870.

HISTORIA

Aspirador neumtico.

SONDAS ENDOPLEURALES

HISTORIA

Potain 1869-1872.
Aparato de presin negativa, modificacin del catter descrito por Thomas Davies en 1835.

SONDAS ENDOPLEURALES

HISTORIA

Playfield, 1872-1873. Modificacion del sistema de drenaje descrito por Hillier

SONDAS ENDOPLEURALES
GOTTHARD BALAU / HEWITT

HISTORIA

PRIMER SELLO DE AGUA FINALES DEL SIGLO XIX

Chest Surgery Clinics of North America Empiema, Spaces, and Fstula Volumen 6*Nmero 3* Agosto 1996

SONDAS ENDOPLEURALES
1917

HISTORIA

Lilienthal. 1922

Drenaje en empiemas epidmicos posttinfluenza Tubos torcicos en el PO torcico.

Harold Brunn 1929

Uso de drenaje pleural con succin poslobectomia

SONDAS ENDOPLEURALES

HISTORIA

II Guerra Mundial
Utilizacin postoracotoma.

Guerra Corea
Uso habitual en toracotoma de urgencia.

SONDAS ENDOPLEURALES INDICACIONES

Neumotrax Derrame Paraneumnico (Empiema) Hemotrax Lesiones Pulmonares Pleurodesis Quilotrax Fstula Broncopleural Postquirrgicas

SONDAS ENDOPLEURALES INDICACIONES

Neumotrax
Espontneo
Primario

Secundario

Iatrognico Traumtico
Abierto Cerrado

SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Neumotrax
Espontneo primario
Paciente clinicamente estable con neumotrax grande (>20 a 30%)

Paciente Inestable
En Pacientes con fuga aerea de ms de 5 a 10 das valorar tratamiento quirrgico
ACCP Consenso, Chest 2001:119(2) Weissberg, Chest 2000:117(5)

SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Neumotrax
Espontneo Secundario
Pacientes estables con neumotrax grande

Pacientes Inestables
Los pacientes no deben de ser referidos a toracoscopa sin colocar SEP previamente
ACCP Consenso, Chest 2001:119(2)

SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Neumotrax
Iatrognico
Neumotrax pequeo observar (< al 20%) Neumotrax grande colocar SEP (>20 al 30%)

Los pacientes sintomticos o con progresin del neumotrax se les debe de colocar SEP

SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Neumotrax
Traumtico
Penetrante Contuso Los pacientes con neumotrax traumtico tienden a progresar y la colocacin de una SEP es recomendable desde el diagnstico

SONDAS ENDOPLEURALES INDICACIONES

Derrame Paraneumnico
Clasificacin de Light
Clase 1: Insignificante Clase 2: Tpico Clase 3: Limtrofe Clase 4: Complicado Simple Clase 5: Complicado Complejo Clase 6: Empiema simple Clase 7: Empiema complicado

Adaptado de Light RW, Pleural diseases, 4a Ed, Williams and Wilkins, 2001

SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Derrame Paraneumnico
ACCP Consenso Octubre 2000
Categora 1:
Derrame pleural mnimo (<10 mm) Gramm y cultivos desconocidos Quimica del liquido desconocida

Categora 2:
Derrame plerual moderado (>10 mm a hemitrax) Gramm y cultivos negativos pH > 7.2

Categora 3:
Derrame grande (> hemitrax) Gramm y/o cultivos positivos pH < 7.2

Categora 4:
Pus

SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Derrame Paraneumnico
ACCP Consenso Octubre 2000
Riesgo de Comp Drenaje Light Categora 1 Muy Bajo No Categora 2 Bajo No Categora 3 Moderado Si Categora 4 Alto Si

1 2-3 4-5 6-7

ACCP Consensus Conference, Chest 2000:18(4)

SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Quilotrax
Congnito Traumtico Postoperatorio Neoplsico Otros

SEP por 14 das + ayuno + NPT 50% de resolucin 50% requieren tratamiento quirrgico

SONDAS ENDOPLEURALES INDICACIONES

Fstula Broncopleural
Control de la infeccin y de la fuga aerea El tiempo vara segn la etiologa y la evolucin Sin fuga aerea por 48 hrs pinzar SEP Retirar posterior a 6 a 24 hrs

SONDAS ENDOPLEURALES INDICACIONES

Hemotrax
Postquirrgico
Disfuncin de las SEP Generalmente requiere reintervencin

Iatrognico
Hemotrax pequeo que no resuelve con toracocentesis Hemotrax grande

Traumtico
Generalmente estos evolucionan y requieren SEP de inicio

SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Pleurodesis
Derrame Pleural maligno sintomtico Paciente no debilitado Sin atelectasia o fibrosis Sobrevida de varios meses pH > 7.2 o 7.3 Drenaje del derrame pleural e instilacin de una substancia esclerosante

SONDAS ENDOPLEURALES
INDICACIONES
Postquirrgicas
Todo procedimiento quirrgico en que se entre

a cavidad torcica y se abra pleura

BPCA ? Neumonectoma ?

CONTRAINDICACIONES

Relativas

Esta bien indicada?

Plaquetopenia Coagulopata Snfisis pleural ??? Riesgo - Beneficio

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

De un solo frasco
Al subir el nivel del lquido drenado vara la presin del sello de agua

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

De dos frascos
Permite que el lquido drenado no afecte el nivel del sello de agua

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

Tres frascos Permite

tener un regulador de presin de la succin

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

Pleurovac de sello nico

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

Pleurovac de doble sello

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

CONSIDERACIONES GENERALES

La eleccin del sitio y tamao de la SEP debe valorarse segn el material a drenar de la cavidad pleural. Las recomendacines clsicas son de utilizar el 2do EIC lnea CM, as como en el 3ro al 5to EIC en la lnea AM ( mejor resultado cosmtico y menor trauma del torax) en el caso de neumotorax. Para el drenaje de lquido pleural, se recomienda la colocacon en el 4to al 6tl EIC, linea AM con direccin posteroapical o posteroinferior segn el caso.

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

NEUMOTORAX: Cuando son > 20 a 25% Sintomticos : Dolor, Disnea Enfermedad coexistente EPOC Neumotrax a tensin Usar SEP de 16 a 20 Fr. Direccin: Anteroapical.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

EMPIEMA:
Determinar estado de Light. Usar SEP de 28 a 40 Fr. Direccin: posteroinferior dirigirlo a la loculacin

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

mediante RX, USG, TAC Toracoscopa.

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

DERRAME PLEURAL MALIGNO:
6to EIC, lnea AM Usar SEP de 28 a 32Fr. Direccin: Posterobasal Guiar por toracoscopa Drenaje inicial no > de 1000cc en 30 min. Pleurodesis

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

DIMETRO DE SEP:
MATERIAL A DRENAR: Aire lquido seroso: 16 a 20 Fr. Sangre, pus lquido espeso: 28 a 40 Fr.

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

TECNICA:
DISECCIN ROMA CON PINZA

PUNCIN TORCICA CON TROCAR

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

TECNICA DE DISECCION

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

TECNICA CON PUNZON ( CAMISA)

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

TECNICA CON PUNZON (MANDRIL)

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL TECNICA Asepsia y antisepsia

Anestesia local, asegurando infiltrar periostio costal y pleura parietal Insicin de 2 cm. paralela y sobre la costilla 1 EIC por abajo del sitio de entrada a cavidad torcica

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL TECNICA

Se realiza diseccin roma de plano graso y muscular torcico siguiendo el borde superior del arco costal. Se perfora la pleura con Kelly digitalmente. Se introduce dedo indice y se rota 360 para liberar adherencias.

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL TECNICA

Se introduce la SEP pinzada para evitar salida brusca del lquido. Se registra la longitud de introduccin de la sonda para su posterior cuidado. Se coloca sutura para cerrar herida y fijar sonda.

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL TECNICA

Se conecta la SEP a un sistema de sello de agua con sin succin segn el caso. Se colocan gasas y apsitos esteriles cubriendo la entrada de la sonda y esta se fija mediante cinta adhesiva al costado del paciente.

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL TECNICA

Se toma radiografa PA y lateral de trax para determinar adecuada colocacin de la sonda Se debe vigilar periodicamente el sistema de drenaje y la permeabilidad de la sonda y el sistema de mangueras

MANEJO DE SONDA ENDOPLEURAL Y SISTEMA DE SELLO DE AGUA

MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA

La SEP y sello de agua debe ser revisado por lo menos cada 12 a 24 hrs. Deben comprobarse la permeabilidad de conectores, mangueras y SEP as como la succin al sello El fin de curar la sonda del paciente es permeabilizarla, identificar fugas provenientes del pulmn o de conectores y el adecuado funcionamiento del sistema de sello de agua

MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA

MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA PERMEABILIZACION DE SEP

Se realiza curacin diaria de SEP mediante tecnica esteril aseando sonda y primer conector con isodine espuma Se libera la sutura de anclaje y se suspende la succin del sello Se realiza rotacin suave y ocacional movilizacin de la SEP vigilando de no reintroducirla Se reinicia succin y se valora el sello de agua y compartimiento colector para percibir fugas aereas o drenaje de coagulos o lquido Se atan suturas de anclaje y se retira residuos de isodine, cubriendo con gasas la herida y sonda

MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA

MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA

SIGNO DE LA MAREA: Movimiento sincrnico del sello de agua con los movimientos respiratorios. Representa la permeabilidad de SEP y mangueras del sello, as como demuestra una succin menor a la presin negativa de la cavidad pleural.

MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA DETERMINACION DE FUGAS

PINZAMIENTO SECUENCIAL En caso de fuga aerea continua con el sello con succin se debe descartar una fuga del sistema generalmente proveniente de conectores La presencia de fuga aerea intermitente durante un valsalva sin succin en el sello de agua, corresponde a una fuga proveniente del pulmn

RETIRO DE SONDA ENDOPLEURAL

INDICACIONES GENERALES

RETIRO DE SEP

Resolucin de indicacin inicial SEP no funcional Drenaje de lquido claro menor de 100cc en 24 hrs. Drenaje de lquido turbio, con sedimento menor 30% y cultivos negativos Estancia de SEP de 4 a 10 das Rx de trax con reexpansin total Mnimo derrame pleural o neumotrax en Rx. Orificio de SEP fuera de cavidad pleural

INDICACIONES ESPECFICAS

RETIRO DE SEP
EMPIEMA:

Paciente afbril. Ausencia de fugas aereas. Gasto de SEP menor de 100cc en 24 hrs y sedimento menor del 30%. Cultivos negativos Derrame pleural mnimo por Rx. SEP fuera de la loculacin.

INDICACIONES GENERALES

RETIRO DE SEP
NEUMOTORAX:

Resolucin total ( parcial >80% *) Pinzamiento por 12 a 24 hrs con Rx de control con adecuada expansin pulmonar mnimo derrame pleural.

*M.H. Baumann y col. CHEST 2001; 119:590-602.

RETIRO DE SEP
TECNICA

Previa curacin de SEP, permeabilizacin y adecuada funcin del sello de agua, se realiza ltima valoracin de fugas aereas. Se moviliza SEP dejndose en el cm 6 y se aplica succin leve ( menor de 10cm agua). El paciente realiza espiraciones profundas determinandose la duracin en segundos de la misma.

RETIRO DE SEP
TECNICA

En la siguiente espiracin, se retira la sonda con un movimiento suave hacia abajo mientras se comprime el canal de diseccin con la mano libre al mismo tiempo traccionando las suturas de fijacin, esto se realiza durante el 4/5 de la espiracin. Se anuda la sutura de fijacin y se cubre la herida con gasa estril. Se toma Rx de control de retiro idealmente 6 a 12 hrs posteriores.

COMPLICACIONES
Colocacin (Tcnica)
Permanencia Retiro

COMPLICACIONES
Colocacin (Tcnica)
Hemorragia Lesin pulmonar Lesin diafragmtica Lesin de estmago

Colocacin subcutnea o abdominal

Otras: lesin de esfago, grandes vasos, nervio intercostal, bazo, hgado, etc.

COMPLICACIONES
Permanencia
Enfisema subcutneo Empiema Edema postreexpansin:
Unilateral Bilateral Contralateral

Necrosis de tejido pulmonar Infeccin de la piel o pared torcica Disfuncin de la sonda

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
Retiro
Neumotrax Lesin pulmonar Hemorragia

DRENAJE PLEURAL

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