Puerperio

patolgico

Constanza Vergara Kindermann

Internado de Ginecologa y
Obstetricia
Marzo, 2015

CONTEXTO

Introduccin
Fin del parto Recuperacin
anatmica y fisiolgica (6-8
semanas)
DaInmediato
1

Da
2 aTemprano
7

>7
da
s

Tardo

Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD;

Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Prez Snchez, Cuarta edicin

Introduccin
Primeras 48 horas postparto son el momento ms
crtico para la madre
y el recomienda
RN.
La ACOG
para
autorizar alta :
(Antes de 48 hrs en PV y 96 hrs en
PC)

Signos vitales normales

Miccin adecuada
Tolerancia a la alimentacin
Loquios normales
Control adecuado del dolor
Sin evidencia de infeccin
Habilidad para deambular y
cuidar del RN
Estabilidad emocional
Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD;
Uptodate 2015

Introduccin
Problemas
tempranos

Problemas tardos

DOLOR
Entuertos
Perineal
Lactancia
Congestin
mamaria
Miccin dificultosa
Retencin urinaria
Loquios de mal olor
Incontinencia
urinaria o anal

Dispareunia
Salud mental
depresin post
parto
Retencin hdrica

Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD;

Uptodate 2015

Introduccin
MORTALIDAD MATERNA EN CHILE
Enfermedades maternas concurrentes
(26,7%)
Hipertensin arterial (24,4%)
Aborto (8,8%)
Embolia obsttrica (4,9%)
Hemorragia posparto (4,6%)
Embarazo Ectpico (4,6%)
Sepsis puerperal (3,7%) .
El cambio del perfil epidemiolgico de la mortalidad materna en Chile dificultar
el cumplimiento del 5 objetivo del Milenio, Enrique Donoso S., Jorge A. Carvajal
C.

REVISIN DE
PATOLOGAS

Hipertensin postparto
PE

se resuelve espontneamente en 16
9,5 das. *12 semanas.
En el puerperio inmediato puede haber
PA mayores a las pre/intraparto.

Administracin de volumen.
Prdida de la vasodilatacin.
Movilizacin de LEC.
Administracin de AINEs.
HTA = PE o
Sd.HELLP
SOSPECHAR!
Management of hypertension in pregnant and
postpartum women, Phyllis August; Uptodate 2015

Hipertensin postparto
Manejo:
Iniciar antihipertensivo si PA sistlica es
persisitentemente >140mmHg al momento
del alta
Se recomienda EVITAR el uso de METILDOPA
por el riesgo de depresin postparto.
Detener uso de frmacos posterior a 3
semanas y monitorizar PA.

Management of hypertension in pregnant and

postpartum women, Phyllis August; Uptodate 2015

Patologas febriles en el
puerperio
Se

excluyen las primeras 24

horas

Diagnstico
diferencial:

Infeccin de
herida
operatoria

Mastitis/absce
so mamario

ITU

Endometritis

Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD;

Uptodate 2015

Endometritis postparto
Infeccin

de la
cavidad uterina, por
invasin ascendente
de microorganismos.
Ocurre durante
trabajo de parto y
parto.
85% se presenta la
primera semana
postparto.

MICROBIOLOGA
POLIMICROBIANO: 2 o 3
aerobios o anaerobios del
tracto genital.
Cocceas G+
anaerbicas: Peptococcus,
Peptostreptococcus
Cocceas G+ aerbicas:
Streptococcus A y B
Bacteroides fragilis y
melaninogenicus
Enterobacterias y bacilos
G-: E.coli, Proteus

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH;

Uptodate 2015

Endometritis postparto
Virulencia
del
patgeno

Enferme
dad
Mecanism
os de
defensa
del
hospedero

Inoculaci
n
(cantidad)

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH;

Uptodate 2015

FR endometritis
PARTO CESREA
Con profilaxis
antibitica,
frecuencia:
11% Posterior a inicio
de trabajo de parto
1.7% Electiva

Vaginosis bacteriana
FR incluso para
cesarizadas
Flora 100-1000x

Corioamnionitis

RPM

Mltiples tactos
vaginales

Revisin manual de
placenta

Diabetes mellitus

Parto prematuro
Parto postrmino

VIH

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH;

Uptodate 2015

Cuadro clnico
endometritis
Fiebre

postparto
Taquicardia
Dolor en hemiabdomen inferior
Utero sensible
Subinvolucin uterina, sangrado excesivo
*Loquio purulento o de mal olor
Fiebre postparto sin evidencia de otra etiologa
posterior a anamnesis y examen fsico.

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH;

Uptodate 2015

Tratamiento endometritis
No

depende del tipo de parto

ATB IV hasta mejora clnica o
24 horas afebril
Si hubo bacteremia puede
completarse 7 das con ATB
VO.
ATB VO es opcin oral en
purperas de parto vaginal
con manifestaciones leves.
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH;
Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Prez Snchez, Cuarta edicin

Tratamiento endometritis
De eleccin

CLINDAMICINA 900mg EV cada 8 horas +

GENTAMICINA 5mg/kg/da o 1,5mg/kg EV cada 8
horas
90-97% de xito

Alternativas
Ampicilina-Sulbactam 3gr IV cada 6 horas
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH;
Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Prez Snchez, Cuarta edicin

Prevencin endometritis
Profilaxis

antibitica en parto
cesrea 15-25 minutos previo a
incisin.
Profilaxis antibitica en parto
vaginal * VIH, revisin manual
de placenta.
Tratar a mujeres con vaginosis
bacteriana sintomtica en
embarazo avanzado.
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH;
Uptodate 2015

Mastitis puerperal
Inflamacin localizada de la
Resultado de congestin
prolongada o drenaje
deficiente.
Grietas del pezn
Lactancia infrecuente, deficiente.
Sobreproduccin de leche
Compresin del pecho
Destete precoz
Ducto bloqueado

mama

Clnica:
Mama indurada, enrojecida, con rea
sensible, FIEBRE >38,5C,malestar
general, linfadenopata.
Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer,
MD; Uptodate 2015

Tratamiento mastitis
Antiinflamatorios,

fro local.

Reforzar

lactancia
Tratamiento antibitico emprico
cubriendo S.aureus (etiologa 40-75%)
por 10-14 das
Cloxacilina 500mg VO cada 6 horas.
Clindamicina 300mg VO cada 6 horas.
Si no mejora en 48-72 horas sospechar
ABSCESO
Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer,
MD; Uptodate 2015

Absceso mamario
Coleccin

localizada de material purulento en el tejido

mamario, generalmente posterior a mastitis. Incidencia 0,1%
Cuadro clnico similar a mastitis pero con masa
palpable, fluctuante, sensible.
US

para diagnstico diferencial y eventualmente guiar

drenaje.

Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer,

MD; Uptodate 2015

Hemorragia postparto
EMERGENCIA OBSTTRICA

Incidencia estimada 1-5%.

Clnicamente sangrado que genera sntomas o

signos de hipovolemia.
Clsicamente prdida >500ml en PV o >1000ml en
PC o disminucin 10% de la Hb anteparto.

Primaria:
Ocurre dentro de las 24 horas posteriores al parto.

Secundaria:
Sangrado anormal o excesivo que se presenta entre las 24
horas posteriores al parto y al final del puerperio (6
semanas).

Mujer con antecedente de hemorragia postparto tiene

hasta 10-15% riesgo de recurrencia.

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Upto

Etiologa hemorragia
postparto
80
%
COAGULACIN
TROMBOCITOPENI
A

TRAUMA

HEMOSTASIA

CONTRACCIN
ATONA

SEPARACIN DE
LA PLACENTA
ACRETISMO

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; U

Etiologa hemorragia
postparto
Tarda
Causas ms frecuentes:
Restos ovulares
Endometritis
Enfermedad trofoblstica gestacional *Sangrado prolongado,
nuevo o aumento del sangrado.
Descartar un nuevo embarazo

USTV puede tener un rol diagnstico

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Upto

FR hemorragia postparto
Asociacin significativa con hemorragia en estudio
de 666 casos: :
Restos de placenta(OR 3.5, 95% CI 2.1-5.8)
Falla del descenso durante el parto(OR 3.4, 95% CI
2.4-4.7)
Placenta acreta(OR 3.3, 95% CI 1.7-6.4)
Laceraciones (OR 2.4, 95% CI 2.0-2.8)
Parto instrumental(OR 2.3, 95% CI 1.6-3.4)
Macrosoma fetal(eg, >4000 g) (OR 1.9, 95% CI 1.62.4)
SHE(OR 1.7, 95% CI 1.2-2.1)
Induccin de trabajo de parto(OR 1.4, 95% CI 1.1-1.7)
Aceleracin ocitcica(OR 1.4, 95% CI 1.2-1.7)

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Upto

Prevencin hemorragia
postparto
MANEJO ACTIVO DEL
ALUMBRAMIENTO.
Administracin de OXITOCINA (10UI
im o 10-20 en 500 cc de
SF)clampeo y seccin precoz del
cordn umbilicaltraccin suave y
controlada.
Masaje

uterino tras alumbramiento.

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Upto

Manual de Obstetricia y Ginecologa. PUC, Quinta edicin 201

Manejo hemorragia
postparto

Notificar la situacin (Obstetra, anestesista, banco de sangre,

entre otros)
Iniciar masaje uterino o compresin manual
Administracin de oxgeno por mascarilla, evaluacin de va
area.
Instalacin de vas venosas + Resucitacin con fludos
(cristaloides)
Transfusin si no mejora hemodinmicamente con 2-3l de
cristaloides y continua el sangrado.
Drogas uterotnicas para revertir atona
Inspeccionar buscando laceraciones para reparar, revisin
manual/instrumental.
Tamponamiento de cavidad uterina: Baln o compresas
Ligadura/embolizacin de arterias uterinas
Histerectoma como ltimo recurso

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Upto

Manejo hemorragia
postparto
Frmaco

Dosis

Oxitocina

10 U im 10-40 U/l en
dilucin

*PG E1 (Misoprostol)

*400-600 g vo o va rectal.

Metilergonovina (Methergin)

0,25 mg im 0,125 mg iv
cada 52-4 horas (mx.3
dosis)

PG F2 alfa (Carboprost,
Hemabate)

250g im cada 15 minutos

(mx. 8 dosis)

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Upto

Manual de Obstetricia y Ginecologa. PUC, Quinta edicin 201

Esquema de manejo diagnstico

Programa nacional salud de la mujer, gua perinatal 2014, Ener

A PROPSITO DEL
TEMA

Prophylactic oxytocin for the third stage

of labour to prevent postpartum
haemorrhage (Review)
Revisin

de 20 trabajos (10806 mujeres)

Profilaxis con oxitocina disminuye el RR de hemorragia postparto
(RR 0.53) y la necesidad de terapia con uterotnicos (RR 0,56).

Prophylactic oxytocin for the third stage

of labour to prevent postpartum
haemorrhage (Review)
Oxitocina

profilctica a cualquier dosis

disminuye el riesgo de hemorragia
postparto.
Para mximo beneficio: oxitocina 10 UI en
bolo IV o , si no es posible, IM.
Se requieren ms estudios para evaluar la
dosis efectiva, tiempo y mtodo de
administracin.

Referencias
El

cambio del perfil epidemiolgico de la mortalidad materna en

Chile dificultar el cumplimiento del 5 objetivo del Milenio, Enrique
Donoso S., Jorge A. Carvajal C. Rev Med Chile 2012; 140: 1253-1262.
Management of hypertension in pregnant and postpartum women,
Phyllis August, MD, MPH; Uptodade 2015
Regmenes de antibiticos para la endometritis postparto 2007, La
Colaboracin Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd.
Programa nacional salud de la mujer, Gua perinatal 2014.
Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD; Uptodade 2015
Obstetricia, Alfredo Prez Snchez, Cuarta edicin
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate
2015
Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate
2015
Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer,
MD; Uptodate 2015
Manual de Obstetricia y Ginecologa. PUC, Quinta edicin 2014.

Preguntas

PREGUNTAS

El manejo tpico de mastitis puerperal incluye

cul de los siguientes aspectos:
a) Cese de la lactancia del RN
b) Solicitar ecografa
c) Cese de la extraccin manual de leche
d) Calor local
e) Antibioterapia por 10 a 14 das

El manejo tpico de mastitis puerperal incluye

cul de los siguientes aspectos:
a) Cese de la lactancia del RN
b) Solicitar ecografa
c) Cese de la extraccin manual de leche
d) Calor local
e) Antibioterapia por 10 a 14 das

Cul de los siguientes es el criterio ms

importante para diagnosticar endometritis
postparto:
a) Sensibilidad uterina
b) Fiebre
c) Loquios de mal olor
d) Leucocitosis
e) Compromiso de estado general

Cul de los siguientes es el criterio ms

importante para diagnosticar endometritis
postparto:
a) Sensibilidad uterina
b) Fiebre
c) Loquios de mal olor
d) Leucocitosis
e) Compromiso de estado general

Cul de las siguientes condiciones NO aumenta

el riesgo de endometritis:
a) Revisin manual
b) Parto vaginal
c) Diabetes Mellitus
d) Mltiples tactos vaginales
e) Vaginosis bacteriana

Cul de las siguientes condiciones NO aumenta

el riesgo de endometritis:
a) Revisin manual
b) Parto vaginal
c) Diabetes Mellitus
d) Mltiples tactos vaginales
e) Vaginosis bacteriana

Primpara de 19 aos, de 36 horas postparto

cesrea por falla del descenso. Se queja de
dolor abdominal y en los signos vitales destaca
temperatura de 38C. Cul de los siguientes
corresponde al pilar del manejo de la probable
condicin de esta paciente :
a) Fro local
b) Antibioterapia de amplio espectro
c) Antipirticos
d) Antibioterapia de amplio espectro, poniendo
nfasis en cubrir S.aureus, etiologa en el
40-75% de los casos.
e) Analgsicos

Primpara de 19 aos, de 36 horas postparto

cesrea por falla del descenso. Se queja de
dolor abdominal y en los signos vitales destaca
temperatura de 38C. Cul de los siguientes
corresponde al pilar del manejo de la probable
condicin de esta paciente :
a) Fro local
b) Antibioterapia de amplio espectro
c) Antipirticos
d) Antibioterapia de amplio espectro, poniendo
nfasis en cubrir S.aureus, etiologa en el
40-75% de los casos.
e) Analgsicos

Primpara de 32 aos, con DMG mal controlada,

refiere palpitaciones posterior al parto vaginal
ocurrido hace 1 hora. En el monitor se
evidencia FC 115 por minuto, pero normotensa.
Usted sospecha hemorragia postparto. Cul de
las siguientes es la causa ms probable?
a) Laceracin del canal del parto
b) Endometritis
c) Inercia uterina
d) Coagulopata adquirida
e) Restos placentarios

Primpara de 32 aos, con DMG mal controlada,

refiere palpitaciones posterior al parto vaginal
ocurrido hace 1 hora. En el monitor se
evidencia FC 115 por minuto, pero normotensa.
Usted sospecha hemorragia postparto. Cul de
las siguientes es la causa ms probable?
a) Laceracin del canal del parto
b) Endometritis
c) Inercia uterina
d) Coagulopata adquirida
e) Restos placentarios