Introduccin

Las infecciones han sido una causa mayor de

morbilidad y mortalidad materna y fetal en todo el
mundo y se mantienen en el siglo 21.
Factores como el estatus serolgico materno, tiempo
de infeccin durante el embarazo, modo de
adquisicin y el estatus inmunolgico influencian el
desarrollo de enfermedad.
Inmunologa fetal y materna
Cambios inmunolgicos inducidos por el embarazo:
Poco dilucidadas
Inmunologa fetal y del RN
Capacidad comprometida
Desarrollo a las 9 15 sem. (Stirrat, 1991)
IgM, IgG
16 26 semanas = madre
Lactancia materna (2 meses)
Causas especficas de algunas
infecciones fetales y neonatales
Table 58-1. Specific Causes of Some Fetal and Neonatal Infections
Intrauterine
Transplacental
Viruses: varicella-zoster, Coxsackie, human parvovirus B19, rubella, cytomegalovirus, human immunodefi-ciency virus
Bacteria: listeria, syphilis, Borrelia
Protozoa: toxoplasmosis, malaria
Ascending infection
Bacteria: group B streptococcus, coliforms
Viruses: herpes simplex
Intrapartum
Maternal exposure
Bacteria: gonorrhea, chlamydia, group B streptococcus, tuberculosis, mycoplasmas
Viruses: herpes simplex, papillomavirus, human immunodeficiency virus, hepatitis B, hepatitis C
External contamination
Bacteria: staphylococcus, coliforms
Viruses: herpes simplex, varicella zoster
Neonatal
Human transmission: staphylococcus, herpes simplex virus
Respirators and catheters: staphylococcus, coliforms
Varicela-Zoster virus (VZV)
95% de los adultos seropositivos. Riesgo de infeccin en
mujer no inmune del 60 95% tras exposicin.
Mortalidad materna del 5% por neumonitis varicela.
Diagnstico: clnico. Frotis de Tzank, cultivo o Anticuerpo
Fluorescente Directo (madre) tcnicas de amplificacin
de cido nuclico en LA (feto)

Varicela congnita
Infeccin durante primera mitad
del embarazo (coriorretinitis,
microftalma, atrofia cerebral
cortical, RCI, hidronefrosis y
defectos cutneos u seos.
Mayor riesgo entre 13 y 20 sem.
Infeccin perinatal (m. 25%).
VZIG, VariZIG (5d antes 2d
despus)
Atrophy of the lower extremity with bony defects and scarring in a fetus infected during the first trimester by varicella. (Reprinted from Paryani SG, Arvin AM: Intrauterine infection with
varicella zoster virus after maternal varicella. N Engl J Med 314(24):15421546, with permission. Copyright 1986 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)
Manejo
Exposicin al virus: Serologa VariZIG (96 hrs)
Infeccin: aislamiento Rx trax soporte Acyclovir
IV 500mg/m
2
o 10 15 mg/kg c/8hrs
Vacunacin:
Varivax, vacuna de virus vivos atenuados, dos dosis (4 8
sem), 97% de seroconversin.
No recomendada en embarazadas y no se debe
administrar a mujeres que puedan embarazarse durante
el mes siguiente a cada dosis de la vacuna
Influenza
Generalidades
Familia Orthomyxoviridae. Influenza A (H y N) y B.
Las mujeres embarazadas son susceptibles a
compromiso pulmonar. (Cox et al, 2006. Neuzil y
cols 1998). Parkland Hospital, 12% con infiltrados.
Tratamiento:
Adamantanos: amantadina y rimantadina
Inhibidores de neuraminidasa: oseltamivir,
zanamivir
Cat C
Efectos fetales
No hay pruebas de malformaciones
congnitas (Irving et al., 2000;
Saxn et al., 1990)
Incremento de defectos del tubo
neural (Lynberg et al., 1994)
Predisposicin a esquizofrenia
(Kanugi et al., 1995; McGrath y
Castle, 1995)
Prevencin
El CDC recomienda la vacunacin contra influenza
durante la temporada, para todas las mujeres que
planean embarazo para la poca de influenza.
La vacuna inactivada previene enfermedad clnica en 70
a 90% en Adultos sanos y SIN DATOS DE
TERATOGENICIDAD.
La vacuna trivalente con virus vivos atenuados adaptados
al fro (2003) para uso intranasal no se recomienda en el
embarazo.
MMR
Parotiditis: 90% de adultos seropositivos
Efectos fetales: en el 1er trimestre aborto espontneo
Sarampin: 17% de embarazadas seronegativas. Infeccin en el embarazo
incrementa el riesgo de neumona y diarrea con efectos perinatales adversos.
No teratgeno
Tratamiento con inmunoglobulinas 0,25 ml/kg IM mx 15ml
Rubola: infeccin en el 1er trimestre es causa directa de aborto y
malformaciones congnitas graves
Sndrome de Rubeola
Congnita
Lesiones de Ojo, incluyendo cataratas,
glaucoma.
Problema cardaco, incluyendo
persistencia de ductus arteriosus, defecto
septal, y estenosis arteria pulmonar
Sordera neurosensorial
Defectos del sistema nervioso central
Retinopata pigmentaria
Prpura neonatal
Hepatoesplenomegalia e ictericia
Osteopata radiolcida
Diagnstico: IgM especfica por ELISA detectable
desde el 4 o 5 da luego de la aparicin del rash.
Confirmacin de infeccin fetal (USG, pbas
sanguneas y moleculares)
Manejo y prevencin: no hay tratamiento especfico
para Rubeola.
Vacunacin a mujeres no embarazadas MMR
Enterovirus
Coxsackievirus
Infecciones: meningitis asptica,
enf. parecida a poliomielitis,
pleuritis, pericarditis y
miocarditis.
Transmisin durante el parto
(50%) o transplacentaria
Efectos fetales: hepatitis fetal,
lesiones cutneas, miocarditis y
encefalomielitis. Todas pueden
ser letales
Poliovirus
Embarazadas son ms susceptibles
y muestran una mayor tasa de
mortalidad.
Se recomienda la vacuna contra
polio con microorganismos
inactivados SC en embarazadas
susceptibles que viajen a zonas
endmicas.
Se ha aplicado la vacuna oral sin
efectos fetales nocivos
Parvovirus
Humano B19
Produce el eritema infeccioso.
Infeccin fetal: transmisin vertical
en 1/3. Se asocia a aborto,
hidropesa no inmunitaria y bitos
(10%).
Diagnstico: Pruebas serolgicas
de anticuerpos IgG e IgM, DNA
vrico por PCR en suero materno
durante el prdromo, pero no
despus del exantema. En el feto,
en LA o Cordocentesis (IgM o DNA)
Middle cerebral artery Doppler images showing
elevated peak systolic velocity.
Tratamiento y
pronstico
Realizar ecografas cada 2 sem.
En embarazadas infectadas
recientemente, valorando ACM
mediante doppler. Obtener muestra
de sangre fetal.
La transfusin fetal puede mejorar
el desenlace de casos crticos
(95%)
Alteraciones neurolgicas ??.
Prevencin ??
Citomegalovirus
Infeccin primaria se transmite al
feto en 40%. La infeccin
recidivante afecta de 0,15 a 1% de
los casos.
Infeccin congnita (5 a 6%): RCIU,
calcificaciones intracraneales,
microcefalia, coriorretinitis, retraso
mental y motor, disfunciones
neurosensoriales,
hepatoesplenomegalia, ictericia,
anemia hemoltica y prpura
trombocitopnica
Algorithm for evaluation of suspected maternal primary
cytomegalovirus (CMV) infection in pregnancy. EIA = enzyme
immunoassay; IgG = immunoglobulin G; IgM = immunoglobulin
M
Diagnstico, tratamiento y
prevencin
Pruebas serolgicas, estudios de imagen y estudios de
lquido amnitico.
Microcefalia, ventriculomegalia, calcificaciones cerebrales;
ascitis, hepatoesplenomegalia e intestino hiperecoico;
hidropesa y oligohidramnios
Terapia.
Ganciclovir IV a RN x 6 sem previene deterioro auditivo
Inmunizacin pasiva con globulina hiperinmunitaria
especfica de CMV reduce el riesgo de infeccin congnita
en infeccin primaria. (Nigro et al., 2005)
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO
A
Causa mas frecuente de faringitis aguda.
Los cuadros clnicos ms frecuentes de la infeccin postparto invasiva son de
bacteremia sin un foco sptico(46%), infeccin plvica (28%), peritonitis (8%) y
aborto sptico (7%).
Causa un sndrome similar al del choque txico (TSST), que suele ser letal.
Tasa de letalidad en el puerperio es del 3 a 4% (Chuang et al., 2002)
Undaga et al., (1999) notificaron una tasa de mortalidad cercana al 75%
Tratamiento: Penicilina con desbridamiento quirrgico.
ESTREPTOCOCO DEL
GRUPO B
Principal causa de morbilidad y
mortalidad neonatal
Durante el embarazo, la colonizacin
puede ser transitoria, intermitente o
crnica.
S. agalactiae produce trabajo de
parto pretrmino, RPM,
corioamnionitis clnica y subclnicas e
infecciones neonatales o fetales
Tambin pude causar bacteriuria,
pielonefritis y metritis puerperal.
SEPSIS NEONATAL
La infeccin en recin nacidos de < de 7 das de edad se
define como enfermedad de inicio temprano
En muchos recin nacidos, la septicemia incluye signos de
enfermedad grave que suelen aparecer entre las 6 y 12 h
postparto
Distrs respiratorio
Apnea
Hipotensin
La enfermedad de inicio tardo suele manifestarse con
meningitis de una semana a tres meses despus del parto
(serotipo III)
Profilaxis neonatal
Tasa de sepsis inicio temprano: 2 a 3/1000 nacidos vivos. (1970)
CDC, ACOG, AAP recomiendan la deteccin sistemtica general mediante
cultivos para la infeccin por GBS rectovaginal a las 35 a 37 semanas, seguida
de la profilaxis con ABs durante el parto para portadoras.
Luego de la implantacin de los lineamientos, se redujo la tasa a 0,33/1000 NV
La sepsis neonatal de inicio tardo varan de 0.5 a 2 casos/1000 nacidos vivos
Lin y col (2003) informaron que el parto pretrmino < de las 34 sem era el
principal factor de riesgo
ESTREPTOCOCO DEL
GRUPO B
ESTRATEGIA DE PREVENCIN
La CDC: profilaxis intraparto
Las recomendaciones tambin incluyen la atencin del parto pretrmino
inminente en el contexto del trabajo de parto o la RPM
Se recomienda la ampicilina y en caso de alergias cefazolina
Bacterias susceptibles a clindamicina o eritromicina pueden recibirlas.
Otras estrategias incluyen pen G benzatnica IM y lavado vaginal con
clorhexidina.
VACUNACIN: inmunizacin materna contra el Ag tipo III, vacunas
conjugadas de toxoide tetnico monovalente
Estrategias de
prevencin
Lineamientos para la deteccin
sistemtica basada en el cultivo
para detectar las mujeres que debe
recibir profilaxis con
antimicrobianos durante el parto,
segn CDC y ACOG (2002)
Indications for intrapartum prophylaxis to prevent perinatal group B streptococcal (GBS) disease under
a universal prenatal screening strategy based on combined vaginal and rectal cultures taken at 35 to 37
weeks' gestation. (From Centers for Disease Control and Prevention, 2002d.)
Estrategias de
prevencin
Recomendaciones para el parto
pretrmino
Sample algorithm for prophylaxis for women with group B streptococcal
(GBS) disease and threatened preterm delivery. This algorithm is not an
exclusive course of management, and variations that incorporate individual
circumstances or institutional preferences may be appropriate. IV =
intravenous. (Adapted from Centers for Disease Control and Prevention,
2002d.)
Profilaxis antimicrobiana
Table 58-2. Regimens for Intrapartum Antimicrobial Prophylaxis for Perinatal GBS Disease

Regimen Treatment
Recommended Penicillin G, 5 million units IV initial dose, then 2.5 million units IV every 4 hours until delivery
Alternative Ampicillin, 2 g IV initial dose, then 1 g IV every 4 hours or 2 g every 6 hours until delivery
If penicillin allergic
Patients not at high risk for anaphylaxis Cefazolin, 2 g IV initial dose, then 1 g IV every 8 hours until delivery
Patients at high risk for anaphylaxis and
with GBS susceptible to clindamycin and
erythromycin
Clindamycin, 900 mg IV every 8 hours until delivery
or
Erythromycin, 500 mg IV every 6 hours until delivery
Patients at high risk for anaphylaxis and
with GBS resistant to clindamycin or
erythromycin or susceptibility unknown
Vancomycin, 1 g IV every 12 hours until delivery
GBS = group B streptococcus.
Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention (2002d).
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina
Segn NHANES, 1/3 de los adultos son portadores
nasales. Cerca del 17% de las embarazadas tiene
colonizacin vaginal.
Tratamiento: resistencia a eritromicina y clindamicina
es variable. La mayor parte son sensibles a
fluoroquinolonas, TMP-SMZ, gentamicina,
rifampicina o vancomicina
Typical presentation of a skin lesion caused by infection with community-
acquired methicillin-resistant S. aureusCA-MRSA. Patients often
present with what they describe as an infected spider bite.

LISTERIOSIS
La Listeria monocytogenes es causa infrecuente pero tal
vez no siempre diagnosticada de septicemia neonatal
Transmisin es a travs de alimentos contaminados.
Son mas frecuentes en ancianos, jvenes, embarazadas
e inmunosuprimidos.
Durante el embarazo puede ser asintomtica o
manifestarse como enfermedad febril que se confunde
con la influenza, pielonefritis o meningitis.
Presentacin clnica
Tratamiento: suele recomendarse Ampicilina + Gentamicina o TMP-SMZ
SALMONELLA Y SHIGELLA
SALMONELOSIS
Se contrae por la ingestin de alimentos
contaminados
Los sntomas incluyen: diarrea, dolor abdominal,
fiebre, escalofros, nauseas y vmitos
Tratamiento: rehidratacin con solucin IV
FIBRE TIFOIDEA
Producida por la S. typhi, en embarazadas la
enfermedad se encuentra ms durante epidemias
Dildy et al., (1995) informaron que la infeccin prenatal
produca abortos, trabajo de parto pretrmino y muerte
materna o fetal
Tratamiento: fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3
gen IV o azitromicina .
Las vacunas parecen no tener efectos nocivos en
embarazadas

SALMONELOSIS Y SHIGELOSIS
Shigelosis
Frecuente y muy contagiosa
Se caracteriza por diarrea exudativa inflamatoria en adultos, a menudo acompaada
de sangre
Manifestaciones clnicas
Diarrea leve hasta disentera grave
Clicos abdominales
Tenesmo
Fiebre
Toxicidad sistmica
Tx: fluoroquinolonas, ceftriaxona, azitromicina y trimetoptim-sulfametosaxol
TOXOPLASMOSIS
Puede presentarse como:
Taquizoito: invade a las
clulas y se replica en su
interior
Bradizoito: forma quistes
tisulares durante la infeccin
latente
Esporozoito: se encuentra en
los oocitos y puede ser
resistente al medio ambiente


Toxoplasmosis
La inmunidad materna parece
proteger contra la infeccin
fetal.
Los sntomas incluyen
cansancio, dolores musculares,
linfadenopata, pero ms a
menudo la infeccin es
subclnica.
La infeccin en el embarazo
puede causar el aborto o causar
a un lactante vivo con evidencia
de enfermedad.
Riesgo de
infeccin
La frecuencia de toxoplasmosis
congnita es de 0,8 por 10 000 nacidos
vivos en EU.
La frecuencia y gravedad dependen de
la edad fetal en el momento de la
infeccin materna
Los riesgos de infeccin fetal se
incrementan con la duracin del
embarazo de 6% a las 13 semanas a
72% a las 36 semanas.
La gravedad de la infeccin es mucho
mayor durante las primeras etapas del
embarazo
Risk of congenital toxoplasmosis infection by gestational age
at maternal seroconversion. (From The Lancet, Vol. 353, No.
9167, D Dunn, M Wallon, F Peyron, et al., Mother-to-child
transmission of toxoplasmosis: Risk estimates for clinical
counselling, pp. 18291833, Copyright 1999, with permission
from Elsevier.)
Manifestaciones
clnicas
RN muestra enfermedad
generalizada con bajo peso al
nacer, hepatoesplenomegalia,
ictericia y anemia.
Algunos con afectacin neurolgica
con calcificaciones intracraneales,
al igual que hidrocefalia o
microcefalia.
Algunos con coriorretinitis tarda y
alteraciones en el aprendizaje
Sonographic image of intracranial calcifications
(arrows) in a microcephalic fetus at
approximately 30 weeks. (Courtesy of Dr.
Rigoberto Santos.)
Diagnstico y tratamiento
DIAGNSTICO:
Si antes del embarazo se confirma la
presencia de AC IgG antitoxoplasma, la mujer
no tiene riesgo de tener un feto con infeccin
congnita.
La confirmacin ms precisa de una infeccin
activa es un aumento del ttulo de IgG en 2
muestras de suero obtenidas con un intervalo
adecuado pero analizados en forma
simltanea.
Ttulos muy elevados: 1:512, indican
enfermedad reciente o en curso.
Los hijos de madre con ttulos de 1:256 o ms
elevados, refirieron mayor incidencia
microcefalia, sordera, retardo mental.
TRATAMIENTO
Previene y disminuye, ms no elimina
el risgo de infeccin congnita
Espiramicina sola disminuye el riesgo,
pero no trata una infeccin fetal
establecida.
Tratamiento provisional con
pirimetamina o sulfonamidas.
Cuando se diagnostica infeccin fetal:
pirimetamina, sulfonamidas y cido
folnico con espiramicina, para
erradicar parsitos en la placenta y el
feto

PALUDISMO
Las cinco especies son:
vivax, ovale, malariae ,
falciparum, knowlesi.
La enfermedad se
caracteriza por la
presencia de fiebre,
escalofros, cefalea,
mialgias y malestar
general.
Malaria
Photomicrograph of placental malaria. A. Multiple infected red blood cells (RBCs) (long black arrow) are seen in the intervillous
space of this placenta. Multiple villi cut in cross section are shown and three are highlighted (short arrows). B. Increased
magnification of image (A). Multiple infected RBCs are seen and two are identified (arrows).
EFECTOS SOBRE EL
EMBARAZO
Las crisis de paludismo presentan triplicacin o
cuadruplicacin durante los ltimos dos trimestres de la
gestacin y los primeros dos meses postparto
El embarazo aumenta la gravedad del paludismo por la
especie falciparum, especialmente en primigestas no
inmunes
La incidencia de aborto y trabajo de parto pretrmino
aumenta
La mayor prdida fetal se puede relacionar con la
infeccin placentaria y fetal

PALUDISMO
Tratamiento:
Los antipaldicos de uso frecuente no estn contraindicados
durante el embarazo.
La cloroquina constituye el tratamiento ideal contra especies de
Plasmodium sensibles.
En mujeres resistentes a la cloroquina se administra mefloquina
VO.
Para el paludismo grave o complicado se administra quinina por
va parenteral, su principal efecto secundario es la
hipoglucemia.

PROFILAXIS
Una manera simple
de control por tx
presuncional
intermitente con
sulfadoxina
pirimetamina al inicio
del 2 y 3 trimestre,
disminuye de modo
considerable la
anemia materna.

ETS en el Embarazo
Las enfermedades de transmisin sexual son relativamente frecuentes durante
el embarazo. Segn la atencin prenatal sistemtica, las ms comunes son
sfilis,
gonorrea,
clamidiosis,
hepatitis B,
VIH y
HPV
El tratamiento de las ETS garantizan un mejor resultado del embarazo y la
prevencin de la mortalidad perinatal.
Sfilis
Se dispone del tratamiento hace
ms de 60 aos.
Al ao 2000 se registraron las
tasas ms bajas y luego ha ido
en aumento.
3.3 casos por 100 000 en 2006.
incremento del 13.8%
Las tasas de sfilis congnita
fueron de 8,5 por 100 000
Primary syphilis. Photograph of a chancre with a
raised, red, firm border and smooth base.
Patogenia y
transmisin
El feto adquiere la sfilis por varias
vas. Las espiroquetas cruzan la
barrera placentaria fcilmente.
Puede infectarse por contacto con
lesiones durante el parto o a travs
de membranas.
Target lesions on the palms of a pregnant woman with
secondary syphilis
Manifestaciones clnicas
La sfilis prenatal puede causar parto prematuro,
bito e infeccin neonatal. Infrecuente antes de las
18 semanas
La sfilis materna en cualquier etapa puede producir
infeccin fetal, pero el riesgo guarda relacin directa
con la densidad de espiroquetas de la madre.
La sfilis tiene 3 etapas




















Congenital syphilis. A. A 29-week-old, severely ill neonate with an
enlarged abdomen caused by marked hepatosplenomegaly plus
ascites. B. The large syphilitic placenta of the same neonate
weighed 1200 g, almost the birthweight of the newborn.
Tratamiento
Table 59-1. Recommended Treatment for Pregnant Women with Syphilis
Category Treatment
Early syphilis
a
Benzathine penicillin G, 2.4 million units intramuscularly as a single injectionsome
recommend a second dose 1 week later
More than 1-year duration
b
Benzathine penicillin G, 2.4 million units intramuscularly weekly for three doses
Neurosyphilis
c
Aqueous crystalline penicillin G, 34 million units intravenously every 4 hours for
1014 days
or
Aqueous procaine penicillin, 2.4 million units intramuscularly daily, plus probenecid
500 mg orally four times daily, both for 1014 days

a
Primary, secondary, and latent syphilis of less than 1-year duration.
b
Latent syphilis of unknown or more than 1-year duration; tertiary syphilis.
c
Some recommend benzathine penicillin, 2.4 million units intramuscularly after completion of the neurosyphilis
treatment regimens.
From the Centers for Disease Control and Prevention (2006b).
Gonorrea
125 casos por 100 000 personas (15
a 24 aos de edad)
FR incluyen soltera, adolescencia,
pobreza, abuso de frmacos,
prostitucin, presencia de otras ETS
y falta de atencin prenatal
Se limita a la porcin inferior del
aparato genital, el cuello uterino, la
uretra y las glndulas periuretrales y
vestibulares

Se aconseja una prueba de
deteccin de gonorrea en la
primera consulta prenatal o antes
de la induccin de un aborto
Mujeres con resultado positivo de
la prueba deben preceder al
tratamiento de ser posible

Efectos sobre el embarazo
La infeccin gonoccica puede tener efectos nocivos
en cualquier trimestre.
Hay vnculo entre la cervicitis gonoccica no tratada
y el aborto sptico as como con la infeccin
despus de un aborto voluntario.
El parto pretrmino, RPM, la corioamnionitis y la
infeccin posparto son ms frecuentes en mujeres
infectadas por Neisseria gonorrhoeae durante el
parto.

Tratamiento
Table 59-3. Treatment of Uncomplicated Gonococcal Infections
during Pregnancy
Ceftriaxone, 125 mg intramuscularly as a single dose
or
Cefixime, 400 mg orally in a single dose
or
Spectinomycin, 2 g intramuscularly as a single dose
plus
Treatment for chlamydial infection unless it is excluded

From the Centers for Disease Control and Prevention (2006b).
Clamidiosis
Chlamydia
trachomatis es una
bacteria intracelular
obligada, que
incluyen a los que
causan el
linfogranuloma
venreo (LGV).
Las cepas
encontradas con
ms frecuencia son
las que atacan slo
al epitelio cilndrico
o transicional y
causa infeccin del
cuello uterino
Infecciones Maternas
Es frecuente en embarazadas y su
incidencia depende de la constitucin
demogrfica de la poblacin.
Tasa promedio de 8.1 %
Sd uretral, uretritis o infeccin de
glndulas de Bartholin (Peipert, 2003).
Cervicitis mucopurulenta
Infeccin asintomtica y
resultado del Embarazo:

Un infeccin no tratada del cuello uterino aumenta el
riesgo de parto pretrmino, RPM y la mortalidad perinatal.
No parece vinculada con un mayor riesgo de
corioamnionitis o infeccin plvica despus de la
cesrea.
Por el contrario, la infeccin uterina posparto tarda por C.
trachomatis y se caracteriza por hemorragia o secrecin
vaginales, fiebre leve, dolor abdominal bajo e
hipersensibilidad uterina.



Efectos neonatales
Neumonitis:
Causa relativamente frecuente de neumona afebril en lactantes
de 1 a 3 meses de edad. Los infiltrados pulmonares bilaterales y la
tos crnica se vinculan a menudo con poco aumento de peso.
Conjuntivitis:
Las infecciones oculares por Chlamydia son una de las causas
ms frecuentes de ceguera prevenible.
La conjuntivitis sintomtica tiende a aparecer (5 a 12 das) que la
enfermedad por N. gonorrhoeae (2 a 5 das).
Estudio Prenatal
La identificacin y el
tratamiento de las
embarazadas infectadas
pueden prevenir las
infecciones neonatales, pero
no hay pruebas de
prevencin de un resultado
adverso de la gestacin
Se aconseja el primer
estudio en la primera
consulta prenatal y de
nuevo, en el tercer
trimestre, para mujeres
menores de 25 aos o
aquellas con mltiples
compaeros sexuales o
recientes.
Diagnstico: mediante cultivo o NAAT (PCR)
Tratamiento
Table 59-4. Treatment of Chlamydia trachomatis Infections during Pregnancy
Regimen Drug and Dosage
Preferred choice Azithromycin, 1000 mg orally as a single dose
or
Amoxicillin, 500 mg orally three times daily for 7 days
Alternatives Erythromycin base, 500 mg orally four times daily for 7 days
or
Erythromycin ethylsuccinate, 800 mg orally four times daily for 7 days
or
Erythromycin base, 250 mg orally four times daily for 14 days
or
Erythromycin ethylsuccinate, 400 mg orally four times daily for 14 days

From the Centers for Disease Control and Prevention (2006b).
Linfogranuloma Venreo
C. trachomatis causan el linfogranuloma venreo (LGV). La
infeccin genital primaria es transitoria
Puede aparecer adenitis inguinal que origina supuracin.
Puede estar afectados los linfticos del aparato genital y los
tejidos perirrectales, que pueden producir elefantiasis vulvar y
estenosis grave del recto.
Pueden ocurrir fstulas que afectan el recto, el perin y la vulva.
Se administra eritromicina a razn de 500 mg cada 6h durante 21
das
Virus del Herpes simple
Se estiman 50 millones de afectados actualmente (CDC,
2006).
0,5 a 2% de las mujeres embarazadas adquieren la
infeccin durante el embarazo
Transmisin neonatal:
Intrauterina: 5%
Periparto: 85%
Postparto: 10%
Manifestaciones clnicas
Las infecciones por HSV-2 se pueden dividir clnicamente en tres
grupos:
Infeccin Primaria, cuando no hay anticuerpos contra HSV-1 o
HSV-2 con antelacin
Una crisis primera no primaria define a la adquisicin reciente
de una infeccin por HSV-2 con anticuerpos preexistentes
contra HSV-1 con reaccin cruzada
La infeccin recurrente es la reactivacin de una infeccin
previa por HSV-1 o HSV-2 en presencia de anticuerpos contra
el mismo tipo de virus.
E
n
f
e
r
m
e
d
a
d

F
e
t
a
l

y

N
e
o
n
a
t
a
l

Enfermedad de la boca, ojos o
piel, con afeccin localizada
(45% de los casos).
Enfermedad del SNC con
encefalitis, y la afeccin
antes sealada o no (30% de
los casos)
Enfermedad diseminada con
afeccin de rganos
importantes mltiples (25% de
los casos).
Infeccin en el RN tiene
3 formas:
El diagnstico clnico es insensible e inespecfico (CDC, 2006)
Pruebas virolgicas en una muestra de una lesin mucocutnea: PCR
(1 a 2 das), ELISA (HerpeSelect ElISA, HerpeSelect Inmunoblot,
Captia HSV)
Pruebas rpidas: Biokit HSV-2 y SureVue HSV-2
Sensibilidades de 90 a 100% y especificidades de 91 a 100%
El estudio citolgico despus de la fijacin y coloracin de
Papanicolau, el frotis de Tzanck, tiene una mxima sensibilidad del
70%.
Diagnstico
Tratamiento
Table 59-5. Antiviral Medications for Herpesvirus Infection in Pregnancy
Indication Pregnancy Recommendation
Primary or first episode infection Acyclovir, 400 mg orally three times daily for 710 days
or
Valacyclovir, 1 g orally twice daily for 710 days
Symptomatic recurrent infection Acyclovir, 400 mg orally three times daily for 5 days
or
Acyclovir, 800 mg orally twice daily for 5 days
or
Valacyclovir, 500 mg orally twice daily for 3 days
or
Valacyclovir, 1 g orally once daily for 5 days
Daily suppression Acyclovir, 400 mg orally three times daily from 36 weeks until delivery
or
Valacyclovir, 500 mg orally twice daily from 36 weeks until delivery

Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines (2006b).
Chancro Blando
Haemophilus
ducreyi causa
lceras genitales
dolorosas no
induradas y en
ocasiones se
acompaan de
linfadenopata
inguinal dolorosa
El tratamiento
recomendado
durante el
embarazo es con
azitromicina, 1g
VO como dosis
nica; eritromicina ,
500 mg VO cada
6h durante 7 das o
ceftriaxona, 250
mg IM dosis nica
El diagnostico es
clnico cuando las
lceras genitales
dolorosas, en el
estudio al
microscopio de
campo oscuro y las
pruebas para el
VHS son
negativos.
Virus del papiloma humano
La infeccin
genital por el
HPV
sintomtica o
no, es
frecuente.
Virus del
Papiloma
Humano
Las secuelas ms
importantes de la
infeccin por HPV
son las
neoplasias de
cuello uterino,
vagina, vulva y
ano.
Las verrugas
genitales externas
mucocutneas
son causadas por
los tipo 6 y 11.
Verrugas Genitales Externas
A menudo aumentan en nmero y tamao durante el
embarazo.
Los tipos HPV de alto riesgo se eliminan ms
lentamente durante el embarazo y su depuracin
aumenta en el puerperio.
Estas lesiones pueden crecer hasta llegar a la vagina
o cubrir el perineo, lo que dificulta el parto vaginal o la
episiotoma y promueve la cesrea.
Tratamiento
El tratamiento se dirige a disminuir al mnimo la toxicidad para la madre y el feto as
como las dimensiones de las verrugas genitales.

El cido tricloroactico o bicloroactico al 80 90%, de aplicacin tpica una vez
por semana, constituye un sistema eficaz para las verrugas externas

Otros prefieren la crioterapia o ablacin con lser de esas lesiones.

Combinacin de ambas.

Infeccin Neonatal
La papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil
es una neoplasia benigna rara de la laringe, que puede
causar ronquera e insuficiencia respiratoria en nios y
suele ser causada por los tipos 6 u 11 de HPV.
La rotura prolongada de membranas duplica el riesgo.
Dada la comprensin limitada de la aparicin de
papilomatosis larngea y los datos obsttricos actuales,
no puede recomendarse la cesrea para aminorar el
riesgo de esa enfermedad.
Virus de la Inmunodeficiencia
Humana
Se describi
por primera
vez en 1981.
En el mundo se
calculaba que para
2003 haba 40
millones de personas
infectadas, 5 millones
de nuevos casos y 3
millones de muertes
relacionadas
Por fortuna, el
nmero de nios
con SIDA atribuido
a la transmisin
perinatal ha
disminuido en ms
del 90% en los
ltimos 10 aos.
VIH
Los agentes causales de
SIDA son retrovirus DNA
denominados virus de
inmunodeficiencia
humana, VIH-1 (la
mayora de los casos) y
VIH-2

Su transmisin sexual es
la ms frecuente,
tambin se transmite por
productos sanguneos o
contaminados con
sangre y las madres
pueden infectar a sus
fetos
Los sntomas frecuentes
son fiebre y los sudores
nocturnos, la fatiga, el
exantema, la cefalea, la
linfadenopata, faringitis,
mialgias, artralgias,
nuseas, vmito y
diarrea.
Patogenia
Es una inmunosupresin intensa
que origina una diversidad de
infecciones por oportunistas y
neoplasias.
Los linfocitos T, definidos por el
antgeno de superficie CD4, son
los blancos principales.
El sitio CD4 sirve como receptor
del virus. Se requieren
correceptores para que ocurra la
infeccin y se ha identificado que
dos de quimiocinas, CCR5 y
CXCR4.
Las clulas T decrece de manera
insidiosa y progresiva, para en un
momento dado, causar
inmunosupresin intensa.
Se cree que el embarazo tiene
efectos mnimos sobre las cifras
de clulas T CD4+ y las de RNA
de VIH, estas ultimas suelen ser
ms altas 6 meses despus del
parto que durante el embarazo.
Pruebas Diagnsticas
Serolgicas
La inmunovaloracin enzimtica
(enzyme inmunoassay, EIA) como
prueba de deteccin de anticuerpos
contra VIH.
Se confirma por tcnica Western o
inmunofluorescencia (IFA)
Deteccin
Mtodo optativo, las mujeres
reciben asesoramiento previo a la
prueba y deben consentir su
realizacin
Mtodo no optativo, se notifica a las
mujeres que una prueba de VIH es
parte de un grupo amplio de
estudios y procedimientos
prenatales y pueden declinar su
realizacin.
Atencin durante el Embarazo
Asesoramiento en las etapas tempranas del embarazo al igual
que apoyo psicolgico.
Los propsitos teraputicos son una supresin mxima y
duradera de la carga viral y el restablecimiento y la
conservacin de la funcin inmunitaria.
Debe ofrecerse tratamiento antirretrovrico a todas las embarazadas
infectadas por VIH que inician la atencin materna, as como para
aminorar el riesgo de transmisin perinatal independientemente de las
cifras de
clulas T CD4+ o RNA del VIH
Atencin durante el Embarazo
Los fracasos del tratamiento pueden deberse a incumplimiento,
potencia inadecuada de frmacos, concentraciones subptimas
de antirretrovricos o resistencia vrica
Casi todas las mujeres infectadas por VIH requieren atencin
adicional durante el embarazo. Se les administra vacunas
contra hepatitis B, influenza y neumococos, despus que se
logra la supresin vrica .
Vigilancia frecuente de la toxicidad de los antirretrovirales.

Prevencin de la Trasmisin
Vertical
Si la cifra materna de RNA
de VIH es mayor de 1000
copias/ml, esta indicado el
tratamiento antirretrovrico
combinado.
Cuando la cifra de RNA de
VIH materno es menor de
1000 copias/ml se puede dar
tratamiento antirretrovrico
combinado o monoterapia
con zidovudina.
En mujeres sin tratamiento
previo al trabajo de parto es
apropiada la profilaxis
intraparto con zidovudina,
sola, combinada con
lamiduvina, con nevirapina, o
nevirapina sola
Si el parto ocurre antes que
se administre el tratamiento,
el RN puede recibir profilaxis
durante 6 semanas con
zidovudina, o en algunos
casos, tratamiento
antirretrovrico combinado

Cesrea
La transmisin vertical de
VIH disminuy por casi la
mitad cuando se compar
la cesrea con el parto
vaginal.
Cuando se administraba
tratamiento antirretrovrico en los
perodos prenatal, intraparto y
neonatal junto con la cesrea, la
posibilidad de transmisin
neonatal disminuy en 87%, a
diferencia de otros mtodos de
nacimiento y sin tratamiento
antirretrovrico.
Se recomienda ante una
carga de
RNA de VIH-1 superior a
1000 copias/ml.
A
m
a
m
a
n
t
a
m
i
e
n
t
o

La transmisin
vertical aumenta
por el
amamantamiento,
que en general no
se recomienda en
mujeres VIH
positivas
El riesgo tiene
relacin con la
cifra materna de
RNA de VIH, el
estado de la
enfermedad por
el virus, la salud
mamaria y la
duracin de la
lactancia
La mayor parte
de la
transmisin
ocurre en los
primeros 6
meses y hasta
66% de las
infecciones en
lactantes se
originan en la
leche materna.

Muchas mujeres sanas desde otros
puntos de vista con cifras de
clulas T CD4+ normales y bajas
concentraciones de RNA de VIH
pueden descontinuar el tratamiento
despus del parto y estar bajo
vigilancia estrecha, segn las
pautas para adultos
Puerperio
Table 59-7. Classes of Antiretroviral Drugs

Drug Class Category
a

Nucleoside and nucleotide analog
reverse transcriptase inhibitors
Zidovudine C
Zalcitabine C
Didanosine B
Stavudine C
Lamivudine C
Abacavir C
Tenofovir B
Emtricitabine B
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors
Nevirapine B
Delavirdine C
Efavirenz D
Protease inhibitors
Indinavir C
Ritonavir B
Saquinavir B
Nelfinavir B
Amprenavir C
Atazanavir B
Fosamprenavir C
Lopinavir/ritonavir C
Darunavir B
Entry inhibitors
Enfuvirtide B
Maraviroc B
Integrase Inhibitors
Raltegravir C
a
Food and Drug Administration pregnancy category classificationsee Chapter 14, Table 14-3.
From U.S. Public Health Service (2009).
Table 59-8. Recommendations for Antiviral Drug Use during Pregnancy
Clinical Scenario Recommendations
HIV-infected woman on
antiretroviral therapy who
becomes pregnant
Continue current medication if viral suppression adequate and patient tolerating Avoid
efavirenz in the first trimester
If virus detectable, order HIV antiretroviral drug-resistance testing
If first trimester, continue medications. If stopped, stop all medications and then
reinitiate in the second trimester.
If not receiving zidovudine (ZDV) antepartum, start IV ZDV in labor (see Table 59-9)
HIV-infected woman who is
antiretroviral nave and has
maternal indications for HAART
Order HIV antiretroviral drug-resistance testing
Initiate HAART: Avoid efavirenz in the first trimester Use ZDV-containing regimen if
feasible Avoid nevirapine in women with a CD4
+
count >250 cells/mm
3

HAART should be initiated as early as possible for maternal indications
If not receiving zidovudine antepartum, start IV ZDV in labor
HIV-infected woman who is
antiretroviral nave with no
maternal indication for HAART
Order HIV antiretroviral drug-resistance testing
Initiate HAART: Consider delaying therapy until the start of the second trimester Use
ZDV-containing regimen if feasible Avoid nevirapine in women with a CD4
+
count >250
cells/mm
3

ZDV monotherapy is controversial: If used, use in women with HIV RNA levels <1000
copies/mL If not receiving zidovudine antepartum, start IV ZDV in labor
HIV-infected woman previously on
antiretroviral medications but not
on medications currently
Order HIV antiretroviral drug-resistance testing
Initiate HAART with regimen based on prior therapy history and resistance testing
Avoid efavirenz in the first trimester
Use ZDV-containing regimen if feasible
Avoid nevirapine in women with a CD4
+
count >250 cells/mm
3

If not receiving zidovudine antepartum, start IV ZDV in labor
HIV-infected woman on no
antiretroviral medication who
presents in labor
Order initial HIV laboratory assessment (see p. 1250).
Start zidovudine intravenous protocol (Table 59-9)
or
Start intravenous zidovudine plus a single dose of nevirapine (NVP). If NVP initiated,
consider adding lamivudine for 7 days postpartum to decrease NVP resistance
HAART = highly active antiretroviral therapy; HIV = human immunodeficiency virus.
Adapted from the U.S. Public Health Service Task Force (2008).
Table 59-9. Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) 076 Zidovudine Regimen
Time of Administration Zidovudine Regimen
Antepartum 100 mg orally five times daily, initiated at 14 to 34 weeks and
continued throughout pregnancy.
a

Intrapartum During labor, intravenous zidovudine in a 1-hour initial dose
of 2 mg/kg, followed by a continuous infusion of 1 mg/kg/hr
until delivery.
b

Neonate Begin at 8 to 12 hours after birth, and give syrup at 2 mg/kg
every 6 hours for 6 weeks.
c


a
Acceptable alternative regimens include 200 mg three times daily or 300 mg twice daily.
b
For elective cesarean delivery, intravenous zidovudine is begun at least 3 hours prior to surgery. For premature
rupture of membranes or labor with a planned operative delivery, the loading dose may be given over the half
hour prior to surgery.
c
Intravenous dosage for infants who cannot tolerate oral intake is 1.5 mg/kg intravenously every 6 hours.
AIDS = acquired immunodeficiency syndrome.
From U.S. Public Health Service (2008).