Demencia precoz

Esquizofrenia
Catatona
Hebefrenia
Psicosis
esquizofreniforme
Benedict Morel
Eugen Bleuler
Karl Kahlbaum
Ewald Hecker
Gabriel Langfeldt
Latiniz el trmino dmence prcoce
(dementia precox)
Diferenci entre los pacientes con
psicosis manaco-depresiva
demencia precoz
paranoia
Acu el trmino esquizofrenia
Sntomas fundamentales de la
esquizofrenia (las 4 Aes)
asociaciones (prdida)
autismo
afecto (alteraciones del)
ambivalencia
Sntomas accesorios
alucinaciones
delirios
1 rango
Pensamientos
audibles
Voces que discuten
se pelean o las dos
cosas
Voces que
comentan
Pasividad somtica
Robo del
pensamiento e
influencia
Difusin pensamiento
Percepciones
delirantes
Experiencias
voluntad, afectos e
impulsos
2 rango
Otros trastornos de
la percepcin
Ideas delirantes
sbitas
Perplejidad
Cambios de humor
Sentimientos de
empobrecimiento
emocional
Tipo I (aguda)
sntomas positivos
buena respuesta a
los APs
buen pronstico
estructura cerebral
normal
hiperactividad DA
Tipo II (crnica)
sntomas negativos
pronstico pobre
pobre respuesta a los
APs
anomalas cerebrales
estructurales
(ventriculomegalia y
atrofia cortical)
Las tasas de incidencia de las
esquizofrenias aparecen estables, a lo
largo del tiempo, en diferentes culturas y
pases
La incidencia anual se considera en torno
a 1/10.000, con un rango de oscilacin
entre el 0,3 y el 3,7%
En mujeres se presenta con un retraso
medio de 3-4 aos, probablemente a
causa del efecto protector de los
estrgenos
Hfner y cols., 1997
Contina
Prevalencia: 1% (1:1)
Edad inicio: 20-35 aos
hombres: 15-25 aos
mujeres: 25-35 aos
Costo: alto costo en productividad (1/3
homeless)
Suicidio: 10-15%
Abuso de sustancias:
OH: 30-50%
cannabis: 15-25%

Dos terceras partes de las psicosis
esquizofrnicas evolucionan hacia la
cronicidad
El nmero total de personas con
esquizofrenia aumenta con la edad de
las muestras estudiadas
El nmero de nuevas esquizofrenias vara
con la edad de la muestra
Lieberman
Trabajos longitudinales recientes muestran
que al menos un subgrupo de pacientes
presenta una disminucin del volumen
cerebral mayor de lo esperado en los
primeros aos de enfermedad
(Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001;
Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols.,
2001)
Factores indirectos como el cortisol
secundario al estrs pueden producir
muerte neuronal o disminucin de la
neurognesis en reas cerebrales como el
hipocampo (Arango y cols., 2001)
El cerebro sufre una alteracin en su
desarrollo normal, principalmente en el
segundo trimestre intratero, que da
lugar a sntomas que se manifiestan slo
cuando tienen que utilizarse las reas
disfuncionantes (adolescencia).
(Weinberger, 1987; Murray, 1997)
Contina
Indicios a favor de la hiptesis del
neurodesarrollo:
Estudios de neuroimagen en los que las
alteraciones cerebrales estn presentes en
el primer episodio y son estticas
Lesiones cerebrales en el segundo trimestre
del embarazo (hambrunas, infecciones
vricas, estrs emocional grave) aumentan el
riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro
Genticos
Lesionales
Infecciosos?
Sociales
Otros
R. Murray, 2002
0 10 20 30 40 50
Familiar esquizofrnico

Migracin

Estrs social

Ciudad

Drogas

Obsttricos

Fecha de nacimiento
Tasas de
concordancia
Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168
Mltiples genes
de pequeo efecto,
interactuando entre
ellos y el ambiente
Incrementan
la vulnerabilidad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Monocigotos Dicigotos
Embarazo
Parto
Nutricin
Virus
Alteraciones
cognitivas
Ansiedad
social
Aislamiento
Ideas
abstractas
Estrs
Drogas
Otros
Gen 1
Gen 2
Gen 3
Gen 4
Gen 5
Gen 6
Genotipo
B
Genotipo
C
Genotipo
D
Genotipo
A
Esquizofrenia
Trastorno
bipolar
Psicosis
cicloide
Esquizoafectivos

Trastorno
Heredabilidad
(%)
Ansiedad
Depresin mayor
Suicidio
Esquizofrenia
Trastorno bipolar
30
30
45
60
70
Claro componente gentico
No presentan un patrn de herencia
que se ajuste al modelo mendeliano
Genes de
susceptibilidad
Factores
ambientales
+
Enfermedad
Contina

En esquizofrenia
ventrculos laterales
ventrculo medio
surcos corticales
< tamao del vermis cerebeloso
Mayor frecuencia
en sintomatologa
negativa
Factores lesionales
Principales hallazgos en esquizofrenia:
Aumento del volumen de los ventrculos
laterales y del tercer ventrculo
Aumento del LCR
Menor volumen del hipocampo
Menor volumen del giro temporal superior
(correlacin con sntomas positivos)
Falta de la lateralidad normal de los
hemisferios cerebrales
Aumento de los caudados con antipsicticos
convencionales (reversibles con tratamiento
con clozapina)
Principales hallazgos en esquizofrenia:
Hipofuncin prefrontal durante la activacin
cognitiva
Aumento de flujo en lbulo temporal
izquierdo en pacientes con alucinaciones
Correlatos neurofuncionales para cada una
de las tres dimensiones sintomticas
principales de la esquizofrenia: positiva,
negativa, desorganizada (Liddle y cols.,
1992)
VIRICOS
En sujetos predispuestos genticamente
Virus lentos, inhiben la sntesis de DNA
Producen:
Trastornos neuroquimicos
Encefalitis: cambios estructurales y
degenerativos
Latentes y asintomticos
Sexo masculino (Castle, 1993)
Comienzo precoz (Andreasen, 1990;
Hoff, 1996; Yang, 1995)
Mal ajuste premrbido (Bromet, 1974;
Ciompi 1980)
Abuso de drogas (Turner, 1990)
Nivel socioeconmico bajo (Cooper,
1961;
Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)
Sntomas
cognitivos
afectivos
negativos
positivos
extrapiramidales
Prdida de funcionalidad
personal
social
laboral
S. Cognitivos
Apenas puede
concentrarse
Le cuesta mantener
la atencin cuando
se le habla
S. Afectivos
Est triste
Se siente
angustiado
S. Positivos
Delirios
Alucinaciones
S. Negativos
No disfruta
con nada
No habla
con nadie
S. Extrapiramidales
Tiene temblores
y se siente inquieto
constantemente
No quiere tomar
su medicacin
Prdida de funcionalidad
Personal

Falta de
cuidado y aseo
personal

Riesgo de
suicidio
Social

No se relaciona
con nadie

Trato distante
con la familia
Laboral

Imposibilidad
para estudiar
o ejercer
un oficio
Distorsiones fundamentales y tpicas
de:
la percepcin
el pensamiento
las emociones

Claridad de conciencia y capacidad
intelectual suelen estar conservadas

No hay sntomas o signos
patognomnicos de la esquizofrenia;
cada uno de ellos puede estar
presente en otros T psiquitricos o
neurolgicos

Presentes la mayor parte del tiempo
durante 1 mes ms
Forma
prdida de asociaciones lgicas
pobreza
bloqueo
insercin
Contenido: Delirios: ideas:
absolutamente falsas
credas ciegamente
inmodificables
Tipos de delirios:
paranoides:
persecucin
referencia
grandeza
religioso ....
Alucinaciones: percepciones
sin objeto
Tipos:
auditivas
visuales
tctiles
olfativas
gustativas
somticas
Embotamiento afectivo:
respuesta afectiva disminuida
expresin facial inmutable
ausencia de contacto visual

Afecto inapropiado
Defectos cognitivos
Falta de motivacin, abulia
Aislamiento social
Sntomas psicomotores
Conducta extravagante
Angustia - depresin
Ausencia de insight

T formales del pensamiento
delirios
alucinaciones
afecto inapropiado
conducta desorganizada

Defecto o prdida de la funcin
normal
pobreza del pensamiento /
lenguaje
embotamiento afectivo /
anhedonia
abulia / falta de motivacin
aislamiento social
Paranoide
Hebefrnica
Catatnica
Indiferenciada
Residual
Simple
El tipo ms frecuente (70%)
Cuadro clnico
Predominio de ideas delirantes, a
menudo paranoides, relativamente
estables, que suelen acompaarse de
alucinaciones, sobre todo auditivas
Ideas delirantes de persecucin,
referencia, celes, genealgicas, de misin
especial
Alucinaciones auditivas: voces que
increpan al enfermo dndole rdenes,
comentan, .., silbidos, risas, murmullos, ..
Cuadro clnico (cont.)
Alucinaciones olfatorias, gustatorias,
sexuales u de otro tipo de sensaciones
corporales. Las visuales raramente
predominan
Poco llamativa la sintomatologa afectiva
(irritabilidad, ira, temor), de la voluntad,
del lenguaje y los sntomas catatnicos
El trastorno del pensamiento puede ser
importante en la crisis aguda, pero
permite describir con claridad las ideas
delirantes y las alucinaciones
Curso
Episdico con
Remisiones parciales
Remisiones completa
Crnico
La sintomatologa positiva (alucinaciones
y/o delirios) persiste durante aos y es difcil
distinguir episodios aislados
Inicio precoz (15-25 aos)
La personalidad premrbida
caractersticamente suele ser tmida y
solitaria
Cuadro clnico
Lo ms importante: afectividad superficial
e inadecuada, con frecuencia
acompaada de risas insulsas, muecas
Pensamiento desorganizado y lenguaje
divagatorio e incoherente
Cuadro clnico (cont.)
Si aparecen delirios y alucinaciones son
transitorios y fragmentarios
Comportamiento desorganizado,
irresponsable, imprevisible, sin propsito y
sin resonancia afectiva. Manierismos
Pronstico
Malo. Rpida progresin hacia
sintomatologa negativa (embotamiento
afectivo y abulia)
Muy poco frecuente en el mundo
occidental (<1%)
Cuadro clnico
Predominio de sntomas psicomotores
graves que varan desde la hipercinesia al
estupor. Durante largos perodos de tiempo
pueden mantenerse posturas y actitudes
rgidas
Puede haber excitacin intensa
Cuadros que cumplen los criterios
generales de esquizofrenia pero que no
se ajustan a ninguno de los subtipos
anteriores (paranoide, hebefrnico,
catatnica)


Estado crnico de la esquizofrenia en el
que predominan claramente los
sntomas negativos (inhibicin
psicomotriz, falta de actividad,
embotamiento afectivo, pasividad,
falta de iniciativa, empobrecimiento
del pensamiento y lenguaje, falta de
autocuidados, aislamiento social) y de
deterioro persistente
Poco frecuente
Cuadro clnico
Desarrollo insidioso de comportamiento
extravagante, disminucin del rendimiento
general (social, laboral, ..) y sntomas
negativos
No hay evidencia de alucinaciones ni
delirios
Tratamientos biolgicos
Frmacos antipsicticos
Otros frmacos
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Tratamiento psicosocial

Tpicos, neurolpticos (NLPs), o
convencionales

Atpicos o nuevos
Efectos teraputicos:
Bloqueo de receptores D2 mesolmbicos:
disminucin de la sintomatologa positiva
(delirios y alucinaciones)
Efectos secundarios:
Bloqueo de receptores D2 mesocorticales:
aumento de la sintomatologa negativa
Bloqueo de receptores D2
tuberoinfundibulares: hiperprolactinemia
Bloqueo receptores D2 nigroestriatales:
efectos extrapiramidales (EPS)
Efectos secundarios (cont.):
Bloqueo de receptores muscarnicos:
sequedad de boca, visin borrosa,
estreimiento, retencin urinaria
Bloqueo de receptores histaminrgicos H1:
aumento de peso, somnolencia
Bloqueo de receptores alfa-1 adrenrgicos:
hipotensin ortosttica, somnolencia,
mareos
Haloperidol
Zuclopentixol

Alta potencia APS

Efectos EPSs (+++)
haloperidol
flufenacina
Clorpromazina
Clotiapina
Levomepromacina
Tioridacina
Baja potencia APS
Sedantes (+++)
clorpromacina
levomepromacina

Alfa-1
adrenrgicos:
sedacin
hipotensin
Anticolinrgicos
Antipsicticos potentes
Utiles en sntomas negativos
Utiles en refractarios (clozapina)

Clozapina (Leponex)
Risperidona (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Ziprasidona (Zeldox)
Aripiprazol (Abilify)
SNC
Sedacin: disminuir
la dosis
Extrapiramidales
(EPSs)
Anticolinrgicos
Sequedad de
boca, visin
borrosa,
estreimiento,
retencin urinaria:
Aumento
progresivo de la
dosis del APS,
rpido desarrollan
tolerancia
Cardiovascular
hipotensin
alteraciones ECG

Endocrino
hiperprolactinemia
amenorrea,
galactorrea
impotencia,
ginecomastia

Piel y ojos
dermatosis de
contacto
fotosensibilidad
retinopata
pigmentaria
efectos no
clnicament
e
significativo
s


disminuir
dosis o
cambio de
tto



cambio de
tto
Prevalencia F.R.
Parkinsonismo
50% de los tratados
con AP potentes
- Edad >
- Mujeres
Acatisia
Con AP, AD,
simpaticomimticos
- Edad
- Mujeres
Distona aguda
Dosis elevadas de
AP potentes
- Edad <30
- Varones
Discinesia
tarda
>25% de tratados
con antagonistas
DA >4 aos
- Edad >
- Mujeres
Parkinsonismo
temblor de reposo
rigidez
bradicinesia

sdr. de conejo
bradipsiquia
sialorrea, seborrea
micrografa
marcha festinante
Acatisia
sentimiento
subjetivo de
inquietud
y/o
signos objetivos de
inquietud
Distona aguda
contracciones
musculares breves
o prolongadas,
que dan lugar a
movimientos o
posturas
anormales
en:
cuello y cabeza
ojos
EESS y tronco
laringo-farngeas
Discinesia tarda
movimientos
coreoatetoides
en:
orofacial
dedos manos y pies
si muy afectado:
cabeza, cuello y
cadera
Distona tarda
Puede aparecer tras varios aos de
exposicin a APSs
Especialmente en jvenes
Tratamiento
Parkinsonismo
Anticolinrgicos
(biperideno)
Acatisia - APS
- BZD o B-bloqueantes
Distona aguda
- Anticolinrgicos
- Antihistamnicos
Discinesia tarda
-- APS
-- Cambiar a otro APS
Eficaz contra toda la gama de sntomas
positivos, negativos y cognitivos, as
como frente a los sntomas afectivos, la
agitacin y el comportamiento agresivo
Indicada en pacientes:
Catatnicos
Que tienen contraindicados los APSs por
alguna razn
Mayores probabilidad de respuesta en:
Pacientes con menos de 1 aos de
evolucin
Conductual
Orientado hacia las capacidades y los
dficits
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
para mejorar las capacidades sociales, la
autosuficiencia, las habilidades prcticas y
la comunicacin interpersonal
Refuerzo de las conductas adaptativas
Familiar
Identificacin y eliminacin de posibles
situaciones problemticas
Educacin sobre la enfermedad
Afrontamiento y reduccin del estrs
Control de la expresin de la emocin
Grupal
Entrada en el aqu y ahora del paciente
Diversas orientaciones (conductual,
psicodinmica?, introspectivo?, de apoyo,
..)
Reduccin del aislamiento social,
incremento del sentido de cohesin
Individual (de apoyo y orientada hacia
la introspeccin)
alianza teraputica segura
Observacin escrupulosa de la distancia y la
privacidad
Ser directo y paciente
Ser sincero
Ser flexible
Duracin del tto.: dcadas
Cognitiva
Mejora de distorsiones cognitivas
Reducir la distraibilidad
Corregir los errores de juicio