MINISTERIO DE SALUD

PUBLICA
HOSPITAL ESTATAL DE
BAEZA

ICTERICIA
MD. MARIELA ACOSTA
BAEZA, MARZO 2014
CASO CLINICO
DATOS DE FILIACIN
Paciente masculino de 21 aos,
soltero, nacido en El Chaco y
residente en Santa Rosa, instruccin
primaria completa, catlico,
agricultor, diestro.

GS: ORh +
APP: Varicela a los 5 aos
APQx: No refiere
APF: No refiere Alergias: no refiere
HBITOS:
Alimentario: 3v/ da
Miccional : 3v/ da
Defecatorio: 3v/ da
Tabaco (-) Alcohol: inicia a los 15 aos 1 vez cada 3
meses, sin llegar a la embriaguez
Drogas: (-) Tatuaje, ltimo hace 5 aos
PS: 3 , Visita prostbulos

MOTIVO DE CONSULTA
REFERENCIA POR
ICTERICIA
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere presentar ictericia generalizada, acompaada de prurito,
sin causa aparente. Niega sintomatologa acompaante como alza
trmica, dolor abdominal, nausea vmito, deposiciones diarreicas, acude
el 24-01-2014 a consulta de subcentro de Salud de Santa Rosa, con
analtica BD: 5.48, BI: 4.50, TGO: 228 , TGP: 258 Fosfatasa alcalina: 665.
ECO: Hgado forma y textura homognea, vescula biliar de pared fina,
8.6x 3,6, CHC: 0.36 , no dilatacin de va biliar.
BH: GB:15650 NEUT: 94 % HB: 15 HCT: 48
QS. GLUCOSA: 97.3 CREA: 1.04
VDRL: No reactivo
VIH:
EMO: Densidad: 1.005 PH: 8
Urobilingeno: 1 mg / d

EXAMEN FSICO
TA: 110/70 FC: 75 FR: 22 To : 36.6
PESO: 61.9 Kg TALLA: 165.5cm

Consiente orientado, afebril , hidratado , Ictericia generalizada.
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictericas
Boca: MO hmedas
Cuello: no adenopatas, Tiroides OA
Trax: expansibilidad presente
Corazn: Rs Cs Rs, no soplos
Pulmones: MV conservado
Abdomen: suave, depresible, no doloroso, RHA +
Extremidades: pulsos distales presentes, no edemas.

ANALTICA
FECHA EXMENES
27-01-2014 BIOMETRIA
HEMATICA

WBC: 5600
NEUT: 60.1%
RBC: 499x 10
HGB: 15.4
HCT: 15.9
PLT: 306 X 10



QUIMICA
SANGUINEA

BD: 5.69
BT: 8.65
GLUCOSA: 110.3
FOSFATASA
ALCALINA: 276
GGT: 356.5
EMO


DENSIDAD: 1020
PH 6
BILIRRUBINA
++
UROLINOGENO
++






HEPATIT
IS A
IgM : ( - )

HEPATIT
IS B
IgM: ( - )

ECO DE ABDOMEN SUPERIOR: NORMAL
ANALTICA
FECHA EXMENES

28-01-2014

BD: 5.97
BT: 9.83
TGO: 299
TGP: 221
FOSFATASA ALCALINA: 532
GGT: 230.6
ANALTICA
FECHA EXMENES


29-01-2014


COOMBS
DIRECTO

NEGATIVO


LDH

317

HEPATITIS A
( - )

HEPATITIS B
( - )

HEPATITIS C
( - )

HIV
NO
REACTIVO


ANALTICA
FECHA EXMENES

30-01-2014

BD: 5.51
BT: 7.9
TGO: 84
TGP: 185
FOSFATASA ALCALINA: 554
GGT: 355
ANALTICA
FECHA EXMENES

31-01-2014

BD: 4.58
BT: 7.34
TGO: 81
TGP: 181
FOSFATASA ALCALINA: 542
GGT: 208.8
ICTERICIA
Coloracin amarillenta de la
piel, membranas mucosas y
fluidos corporales, como
resultado de un aumento de
la bilirrubinemia mayor a 1.2
mg /dl.
Depsito de los pigmentos
biliares en los tejidos ricos
en elastina (piel, escleras,
ntima de los vasos,
Ligamentos).
Esclera

Lengua
Pseudoictericias. La
causa ms comn de
estas es la
hipercarotinemia
IRC NEO dan
tintes ictricos
amarillentos pero
con valores de
bilirrubina normal
En ictericia
prolongada, a
predominio directo,
la piel se torna
verdosa debido a la
oxidacin de
bilirrubina a
biliverdina
ETIOLOGA
PRE-
HEPATICA
POST-
HEPATICA
HEPATICA
Coledocolitias
is
Cirrosis
heptica
Anemia
hemoltica
ICTERICIA
ETIOLOGA:
Las causas de
ictericia en nios
pueden ser
Ictericia por
lactancia materna
Ictericia del recin
nacido
Hepatitis viral
Ictericia por la leche
materna
Anemia hemoltica
Atresia biliar
Hepatitis
autoinmune
Malaria
METABOLISMO Y EXCRECIN DE
BILIRRUBINA

Se metaboliza en el
hgado (conjugacin)
y es excretada por la
bilis y las heces.
80% excretada por
las heces.
20% reabsorbida al
plasma y reciclada
por el hgado
(circulacin
enteroheptica) o
excretada por los
riones.
METABOLISMO Y EXCRECIN
DE BILIRRUBINA
FISIOPATOLOGIA
DE LA ICTERICIA

BILIRRUBINA
DIRECTA

- NO TXICA.
- NO EST UNIDA A PROTENAS.
- ES HIDROSOLUBLE.
- EXCRETABLE A TRAVS DEL
RIN.
- EXCRETABLE HACIA LAS VAS
BILIARES.
- NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2
mg/100 ml.


BILIRRUBINA
INDIRECTA

ES TXICA.
- EST UNIDA A ALBUMINA.
- ES LIPOSOLUBLE.
- NO EXCRETABLE POR EL
RIN.
- NO EXCRETABLE A VAS
BILIARES.
- NIVELES EN SANGRE DE 0.2 -
0.8 mg/100 ml.
CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
BILIRRUBINA NO
CONJ UGADA
A. PREHEPTICAS
PRODUCCIN EXCESIVA:
HEMLISIS, ERITROPOYESIS
INEFICAZ Y REABSORCIN DE
GRANDES HEMATOMAS.
DISMINUCIN DEL APORTE DE
BILIRRUBINA: INSUFICIENCIA
CARDACA CONGESTIVA GRAVE







B. HEPTICAS
ALTERACIN DE LA CAPTACIN:
SNDROME DE GILBERT
DISMINUCIN EN LA
CONJUGACIN: AUSENCIA O
DEFICIENCIA DE
GLUCURONILTRANSFERASA.
HEREDITARIA: SNDROME
DE CRIGLER-NAJJAR
ADQUIRIDA: FRMACOS,
HEPATOPATA GRAVE
INMADUREZ TRANSITORIA:
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA CONJ UGADA
A. HEPTICAS
TRASTORNOS HEREDITARIOS
DE LA EXCRECIN: SNDROME
DE DUBIN-JOHNSON Y ROTOR
LESIN HEPATOCELULAR:
HEPATITIS VIRAL, BACTERIANA
POR FRMACOS O ALCOHOL,
CIRROSIS
COLESTASIS INTRAHEPTICA:
AGUDA: FRMACOS, SEPSIS,
EMBARAZO
CRNICA: CIRROSIS BILIAR
PRIMARIA, COLANGITIS
ESCLEROSANTE PRIMARA,
SARCOIDOSIS, LINFOMAS,
COLESTASIS RECURRENTE
BENIGNA.



B. POSHEPTICAS
COLESTASIS EXTRAHEPTICA:
COLEDOCOLITIASIS,
NEOPLASIAS (DE CABEZA DE
PNCREAS, DE LOS
CONDUCTOS BILIARES, DE LA
AMPOLLA DE VATER)
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
CUADRO CLNICO
El paciente con ictericia plantea
un desafo diagnstico
interesante y trascendente.
El cuadro clnico va a depender
de la causa de la ictericia por lo
tanto para hacer un buen
diagnstico se debe obtener una
buena historia clnica y examen
fsico.
En la actualidad es posible
realizar el diagnstico etiolgico
de certeza en ms del 90% de
los casos. Para ello es
necesario relacionar: los datos
obtenidos
anamnesis
examen fsico
exmenes de laboratorio
mtodos por imgenes
no invasivos (ecografa)
estudios invasivos y
endoscpicos
<30 aos--hepatitis viral
>50 aos--litiasis biliar, el cncer de pncreas
y de la va biliar y la cirrosis alcohlica.
Edad:
Hombres: colangitis esclerosante primaria
Mujeres: cirrosis biliar primaria, litiasis biliar
Sexo
la sexualidad (promiscuos, homosexuales,
bisexuales)
drogadiccin y alcoholismo.
Hbitos y
txicos
riesgos laborales
tratamiento odontolgicos
Tatuajes, piercing
Lugar de origen, viajes(HVB-HVA)
Exposicin y
contactos
Ingesta de
medicamentos
HISTORIA CLINICA
EXMENES DE
LABORATORIO
Hemograma
Eritrosedimentacin
Hepatograma
Enzimas hepticas
(TGP) (TGO)
Fosfatasa Alcalina
(FA)
Gamma-
glutamiltranspeptidasa
GGT
MTODOS DE
IMAGEN
Colangiografa
transparietoheptica
percutnea (CTP)
Colangiografa
retrgrada endoscpica
(CPRE)

Ecografa
Tomografa computarizada
Colangiorresonancia
La anemia es habitual en el cirrtico
HEMOGRAMA
La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohlica
y en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangits)
La panctopenia en los casos de hiperesplenismo
En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces sndrome
mononuclesico (55% o ms de las clulas son linfomononucleares con
cualquier recuento de glbulos blancos)
La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia
inducida por frmacos
Ictericia hemoltica, la bilirrubina rara vez
excede los 5 mg/dL
En las ictericias hepatocelulares se pueden
observar valores crecientes que acompaan a
la evolucin clnica
En las obstructivas, la bilirrubina total tienden
estabilizarse 'en meseta", aproximadamente en
30 mg/d
HEPATOGRAMA
TRANSAMINASAS
La elevacin de TGO y
TGP indica
hepatonecrosis (dao
hepatocelular) cuando
los valores superan 10
veces los normales
Los niveles ms altos se
observan en las
hepatitis txicas (etanol,
medicamentos) y en las
virales, en las que
pueden superar en 100
veces los valores de
referencia
En la hepatitis viral es
caracterstico que los
niveles de TGP sean
mayores que los de
TGO.
Cuando la elevacin de
transamnasas ocurre
con una relacin inversa
(ms TGO), se debe
sospechar hepatitis
alcohlica
FOSFATASA ALCALINA
En el sndrome de colestasis, la FA y la y GT superan en 3-10 veces los valores
normales, y alcanzan los niveles ms elevados en el cncer de cabeza del
pncreas y en la colestasis intraheptica (cirrosis biliar primaria, metstasis
hepticas).
Para precisar el origen de su elevacin, se debe comprobar adems el
aumento de otra enzima de colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa
GGT
Aumentan cuando existe enfermedad hepatobilar (colestasis) u sea
LCTICO DESHIDROGENASA
La LDH tambin aumenta en las hepatitis txicas
Francamente elevada en un paciente ictrico sugiere hemolisis debe
ser complementada con otros marcadores de hemolisis
GT
En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles
plasmticos de varios factores de la coagulacin, como el V y
los K-dependiemes (II, VIl, IX y X)
FACTORES DE COAGULACIN

Paciente ictrico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick
prolongado)

Albmina (sus niveles disminuyen como expresin del
deterioro de la masa heptica funcionante

PROTEINOGRAMA
La existencia de necrosis hepatoctica por el aumento de la alfa2-
globulinemia
CLASIFICACION DONDE SE PUEDE
COEXISTIR VARIAS CAUSAS
PRODUCTORAS DE ICTERICIA
A) Enfermedad heptica focal; tumores
primitivos o metastsicos, abscesos o quistes.
B) Enfermedad heptica difusa: hgado graso,
esteatohepattis, cirrosis, hepatitis viral,
toxicidad por frmacos, granulomas o
infiltracin.
C) Enfermedad del rbol biliar.
Este tipo de agresin al hgado puede
ser:
Hepatocelular,
Colangtica
Mixta
FRMACOS E ICTERICIA

El diagnstico de dao heptico por frmacos, sin pruebas especficas
que permitan corroborarlo, se basa en:


1) Sospecha
clnica.
2) Exposicin al
frmaco involucrado
en un perodo de
hasta 6 meses
previos a la
aparicin de la
ictericia.
3) Existencia de un
sndrome clnico
compatible con la
lesin heptica
generalmente
producida por el
frmaco
involucrado.
4) Coexistencia de
fiebre, exantema y
eosinoflia. Sin
embargo, su
ausencia no la
excluye.