Trastorno de Dficit Atencional e

Hiperactividad (TDAH)
Interno 6 Pediatra:
Christian Garrido Meneses.
Rotacin: Perifrico,
San Antonio
Docente: Dra. Andrea Salgado.

Caso Clnico
M. Tiene 8 aos y cursa 2E.B.; la que consulta es su
madre porque escribe los nmeros al revs y su escritura
es casi ininteligible. Dice aburrirse en el Colegio y presenta
mltiples quejas somticas en las maanas, al momento de
ir a clases. Constantemente conversa en la sala, se para a
sacar punta al lpiz o a botar papeles.
La mam debe conseguir con sus compaeros la materia
que no alcanz a copiar y debe llamarlos para preguntar si
tiene prueba o tareas al da siguiente porque M. no anot
nada en la libreta (cuando se acuerda de llevarla).
Con frecuencia la mam debe volver al Colegio a buscar
libros o cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a
buscar la parka o estuche que dej olvidados.
Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a
la mam de muchos temas y siempre contesta no s
con tal de no pensar la respuesta.
Clase TDAH: Dra. Carolina Berros
Quiroz Temuco - 2011

Es el trastorno neuroconductual ms comn
durante la infancia, y puede afectar
profundamente los logros acadmicos, el
bienestar y las interacciones sociales de los
nios.

Definicin TDAH
Es un trastorno del desarrollo
Caracterizado por niveles de falta de atencin,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el
punto de vista evolutivo.
Sntomas se inician a menudo en la primera infancia.
Naturaleza relativamente crnica.
No pueden atribuirse a alteraciones neurolgicas,
sensoriales, del lenguaje graves, retraso mental o a
trastornos emocionales importantes.
Estas dificultades se asocian normalmente a dficit en las
conductas gobernadas por las reglas y a un determinado
patrn de rendimiento.
Barckley,1990.

Definicin TDAH
Trastorno conductual que surge en la infancia.
Caracterstica fundamental: un patrn persistente
de desatencin y/o hiperactividad e
impulsividad presentes en al menos dos
contextos.
De acuerdo al predominio de sntomas, se
clasifica en tres subtipos:
Con predominio de dficit de atencin.
Con predominio hiperactivo/impulsivo.
Subtipo combinado.
American Psychiatric Association: Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Editorial Masson S.A. Espaa. 2005.
Epidemiologa
Es junto a la dislexia, la causa ms importante de fracaso escolar.

Con inicio antes de los 7 aos (12 aos DSM V), persistiendo en la
adolescencia y adultez.

La prevalencia vara entre un pas a otro, pero la incidencia actual
corresponde: 3-5% en los nios en edad escolar con un peack de 8% entre
los 6 y 9 aos.

50 a 80% persiste en la adolescencia

40 a 60% persiste en la edad adulta

Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relacin hombres
mujeres de 4:1.





Implicancias frecuentes de nios con
TDAH
Desorden especfico del
aprendizaje.
Bajas calificaciones escolares.
Desertar de la escuela
Repetir curso.
Baja autoestima.
Sufrir ansiedad.
Ser rechazados por sus pares.
Problemas interaccin social.
Abuso de drogas, sustancia .
Tomar contacto con grupos
delictuales.
Implicancias frecuentes en
adolescentes con TDAH
Lo anterior
Adems:
Conduccin descuidada
de vehculos.
Accidentes.
Intentos de suicidio.
Abuso de drogas.
Acceso a trabajos mal
remunerados.
reas potenciales de discapacidad

Adolescentes
PROB.OCUPACION/
VOCACION
PROBLEMAS
LEGALES
ACCIDENTES DE
AUTO
ABUSO DE
SUSTANCIAS
LIMITACIONES
ACADEMICAS
RELACIONES
BAJA AUTO-
ESTIMA
LESIONES
TDAH
Comorbilidad asociada
Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%).
Trastorno de la conducta: 25%.
Trastorno depresivo: 15%.
Trastorno de ansiedad: 25%.
Trastorno especfico del aprendizaje: 15-40%.
Trastorno especfico del lenguaje: 15-75%.

Ms del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones
comrbidas.

Etiopatogenia
Desconocida.

Multifactorial.

TDAH: Va final comn
de factores biolgicos,
sicolgicos y sociales.
Actan: individualmente
o en conjunto.


Etiopatogenia: Funcin Ejecutiva
Alteracin de la funcin ejecutiva.

Funcin Ejecutiva: Capacidad
necesaria para atender a un
estmulo, planificar y organizar una
accin; reflexionar sobre las
posibles consecuencias de las
acciones e inhibir la primera
respuesta automtica cambindola
por otra ms apropiada.

DFICIT INHIBICIN
CONDUCTUAL
FUNCIN RECEPTIVA
MEMORIA
APRENDIZAJE
PENSAMIENTO
ORGANIZACIN
EXPRESIN
CONDUCTA: CONTEXTO
INMEDIATO Y CONSECUENCIAS
Etiopatogenia: Funcin Ejecutiva
Anormalidades en estructura y funcin
de la Cortez Prefrontal.

Conexiones con otras regiones: CUERPO
ESTRIADO (VAS FRONTO-ESTRATIALES)

Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)

Incapacidad de inhibir estmulos
distractivos.

Neuroimgenes: Corteza prefrontal y
ganglios basales son ms pequeos y
asimtricos. Sin dao cerebral.
Etiopatogenia: Va DA
Hiptesis dopaminrgica:

La lesin de los sistemas dopaminrgicos en ratas ha
revelado la presencia posterior de hiperactividad motora y
dficit de aprendizaje que mejoran con psicoestimulantes.

El tratamiento ms efectivo en el TDAH sigue siendo el
psicoestimulante.

La lesin traumtica o infecciosa de las vas
dopaminrgicas asocia una sintomatologa similar al TDAH.


Etiopatogenia: Va NA
Hiptesis noradrenrgica:

Los psicoestimulantes activan tambin vas noradrenrgicas.

Tratamientos como los antidepresivos tricclicos o los
inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos adrenrgicos
constatados, han sido tiles en el tratamiento de pacientes con
TDAH.




Mantenimiento y
concentracin de
la atencin
Mediacin de la
energa, la fatiga,
la motivacin y el
inters.
Etiologa: Gentica
Hermanos de nios con TDAH: 2-3 veces ms riesgo.

Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en
dizigotos (32%).

Padres biolgicos: mayor prevalencia que padres adoptivos (riesgo
de 2-8 veces ms). Tambin otros trastornos.

Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)
Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.
Menor recaptacin DA (neurona pre-sinptica).

Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)
Receptor neurona postsinptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.

Etiopatogenia: Factores Psicosociales

Inestabilidad familiar.

Conflicto de pareja.

Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.

Carencia de educacin parental competente.

Relacin padre/madre nio negativa.

Cuidados institucionales tempranos.

Nivel socioeconmico bajo.
Etiopatogenia: Factores Biolgicos
Adquiridos

Exposicin intrauterina al alcohol o nicotina.

Nacimiento muy prematuro y bajo peso al nacer.

Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia).


El nico factor claramente demostrado es el
tabaquismo materno durante la gestacin.

DIAGNSTICO
Diagnstico





La mejor forma de diagnosticar TDAH sera la observacin
prolongada por un mdico capacitado, en diversos ambientes.
Como no es posible:
Informacin obtenida de los padres, profesores y el propio paciente
(segn edad).

Observacin del nio y sus padres en la consulta tiene cierto valor,
pero puede no reflejar sus comportamientos habituales.

El diagnstico de este
trastorno es clnico.

Diagnstico
Criterios diagnsticos
estandarizados:

Los propuestos por la
Academia de Psiquiatra
Americana (APA),
actualmente la IV
edicin revisada (DSM-
IV-TR).

Los propuestos por la
OMS, actualmente la 10
edicin (CIE 10).

Pensados para ser
aplicado entre 6 y
12-14 aos.
Menor es el nio,
menor
especificidad
Criterios CIE 10
ms estrictos
CIE 10: Trastorno
Hiperquintico no
TDAH
Diagnstico: Manifestaciones Clnicas
Perodo de atencin breve y dificultad en el control inhibitorio
manifestado por impulsividad conductual y cognitiva e
inquietud inapropiada.

Impulsividad
Falta de
atencin
Hiperactividad
Cuando se presentan en
grado extremo de
gravedad para la edad
(nivel de desarrollo):
TRASTORNO
Diagnstico
Presencia de sntomas cardinales de presentacin frecuente durante los
ltimos 6 meses, de forma desadaptativa e incoherente para su nivel de
desarrollo.

Aparecen antes de los 7 aos de vida.

Al menos en dos mbitos.

Produciendo algn grado de discapacidad social, acadmico o laboral
(adolescentes/adultos).

Sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no
se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Desatencin
No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.

Dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades
ldicas.

Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el lugar de trabajo.

Dificultades para organizar tareas y actividades.
Desatencin
Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.

Extrava objetos necesarios para tareas o
actividades.

Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.

Es descuidado en las actividades diarias
Hiperactividad
Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su asiento, o
hace ruiditos con el lpiz.

Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado.

Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.

Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio

Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. Mover por
moverse.

Habla en exceso.
Impulsividad

Precipita respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas

Tiene dificultades para guardar turno.

Interrumpe o se inmiscuye en las actividades
de otros.

Diagnstico: Subtipos DSM IV
Nias y escolares mayores.
Problemas de aprendizaje.
Sntomas ansiosos y depresivos (Internalizados).
Subtipo dficit atencin
Nios preescolares.
Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).
15% del total, la mayora evoluciona al subtipo combinado.
Subtipo Hiperactivo/Impulsivo
Presentacin ms comn 60% del total. Los de peor evolucin psiquitrica.
Ms frecuente en varones.
Problemas de aprendizaje y psiquitricos: conducta oposicionista desafiante
y disocial (Externalizados).
Subtipo Combinado
Diagnstico Diferencial
Temperamento difcil.

Dficit sensoriales: audicin, visin.

Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,
Diabetes.

Trastornos Neurolgicos: Epilepsia, secuela
TEC.

Trastornos Psiquitricos:
-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante

Prevencin Primaria
Sospecha Diagnstica
Confirmacin Diagnstica
Tratamiento Integrado
Seguimiento del tratamiento
Recomendaciones: Prevencin
Primaria

Prevencin Primaria:

1998: JUNAEB con apoyo
tcnico del MINSAL: Programa
Habilidades para la Vida
(HpV)
Disminuir los daos en salud.
Prevenir conductas violentas.
Elevar el bienestar.
Competencias personales.
Calidad de vida.






2004: Se ampla a pre-bsica.

Instrumentos, validados en
Chile, y adaptados por JUNAEB
para su uso en el HpV:
El cuestionario para profesores
TOCA-RR.
El cuestionario para padres
PSC.

Diagnstico
Pesquisa: Enfoque integral sistmico:

Deteccin en el sistema escolar: aplicacin de cuestionario TOCA-
RR y test de Conners.

Consulta mdica: para confirmacin diagnstica utiliza diversas
fuentes de informacin: examen fsico, informes de los padres,
informes escolares.

Diagnstico psicosocial: complementario al anterior, por
profesionales del equipo de salud mediante entrevistas en terreno o en
box, dirigida a explorar condiciones del entorno familiar, escolar y
social.
Recomendaciones: Sospecha
Diagnstica
Deteccin en el Sistema Escolar:
Escuelas con programa HpV: Usar cuestionarios:
TOCA-RR: Profesores.
PSC: Padres.
Escuelas sin programa HpV:
Adems de lo anterior: Test de Conners abreviado.

Deteccin por cualquier profesional del equipo de salud
que evale la naturaleza del problema:

Estn presentes los problemas descritos del cuadro?

Se presenta el problema en distintos ambientes?


Recomendaciones: Confirmacin
Diagnstica
Confirmacin
Diagnstica
Consulta Mdica
Diagnstico
Psicosicial
Estudios de Laboratorio o
test psicolgicos
TRATAMIENTO
Tratamiento
Objetivos:

Reduccin de los sntomas nucleares.

Deteccin y tratamiento de la comorbilidad.

Prevencin o reduccin del Deterioro de
Conducta.

Promocin del aprendizaje acadmico y social.

Mejora del ajuste emocional y de la autoestima.

Alivio del sufrimiento familiar.
Tratamiento: INTEGRAL
Tratamiento
Farmacolgico
Intervenciones
Psicosociales
(individuales
grupales)
Seguimiento del
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico:
Accin central:
Amplificacin de las seales de dopamina, lo que hace ms
prominente una tarea, haciendo los estmulos ms
atractivos, facilitando el inters.

Aumenta los procesos de control ejecutivo en la corteza
prefrontal.

Disminuyendo los dficit en el control inhibitorio y la
memoria de trabajo.

Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico:

Metilfenidato:
1 lnea.
De lunes a viernes, con suspensin en vacaciones.
Cada adolescente tiene una curva nica de dosis respuesta.
Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
Mximo: 60 mg
Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad, anorexia,
dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.


Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico:

Anfetaminas

Psicoestimulante, uso a partir de los 3 aos.
Efectos adversos: similares al Metilfenidato.
Tratamiento segn edad:

Nios 3 a 5 aos: iniciar dosis con 2,5 mg/da.
Nios sobre 6 aos: iniciar dosis con 5 a 10 mg/da.
Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico:

Atomoxetina

Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en la
regin prefrontal.

- Uso: 0,5 mg/kg/da (iniciar paulatinamente).
- Dosis de mantencin: 40-80 mg/da.


Tratamiento
Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:

Psicoeducacin: Informacin relevante a
padres/cuidadores y adolescentes consultantes.

Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de
antecedentes y consecuencias de las conductas
problemticas.

Entrenamiento en habilidades sociales en grupos:
asertividad, resolucin de conflictos, autocontrol,
entre otros.

Tratamiento
Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:

Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno
escolar y enlace con programa Habilidades para la
Vida donde est disponible.

Actividades deportivas y recreativas: Incorporacin
de experiencias de colaboracin positivas con grupo
de pares.

Grupos de autoayuda: de padres, familiares y
adolescentes.

Tratamiento
Seguimiento de tratamiento:

Consulta de control:

Nios/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin
efectos no deseados:
Controles cada tres meses y control por mdico al trmino del
ao escolar.

2 ao de tratamiento:
Asegurar un control mdico al inicio y trmino del perodo
escolar: Suspensin y/o mantencin del tratamiento
farmacolgico .

Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de recursos.

Tratamiento
Seguimiento de tratamiento:

Visita Domiciliaria:

Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno,
problemas de adherencia, respuesta insuficiente.

Hogar, Establecimiento Educativo.

Rescate:

Primer ao tratamiento: inasistencia de 1 mes.

Segundo ao tratamiento: inasistencia de 3 meses.



Recomendaciones: 1

El mdico de atencin primaria debe iniciar la
evaluacin de TDAH para cualquier nio (o
adolescente) entre 4 a 18 aos que presente
problemas acadmicos o de conducta y sntomas de
inatencin, hiperactividad o impulsividad (Evidencia:
B).

Trastorno neuroconductual ms comn en nios: +/- 8% de
nios y adolescentes.

La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental
limitados requieren que los mdicos generales/pediatras
de atencin primaria desempeen un papel importante en
el diagnstico, cuidado y tratamiento adecuado de sus
pacientes con TDAH
Recomendaciones: 2

Para hacer el diagnstico de TDAH el mdico de atencin
primaria debe corroborar que los criterios diagnstico de
DSM IV TR deben estar presentes, y la informacin debera
ser obtenida principalmente de padres (cuidadores),
profesores, y profesionales de salud involucrados con el
nio. El clnico tambin debera excluir cualquier otra
causa. (Evidencia: B).

DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric
Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.

DSM V: Ser publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio
previsto es aumentar el lmite de edad para el comienzo de los
sntomas de TDAH de 7 a 12 aos.
Recomendaciones: 3

En la evaluacin de estos nios, el mdico de
atencin primaria debera incluir una evaluacin
para otras condiciones que podran coexistir con
TDAH, incluyendo (Evidencia: B):

Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresin,
trastorno oposicionista desafiante).

Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del
lenguaje u otros trastornos del desarrollo
neurolgico).

Fsico (ej.: tics, apnea del sueo).

Recomendaciones: 3

En algunos casos, la presencia de una enfermedad
coexistente alterar el tratamiento del TDAH.

El mdico de atencin primaria debera identificar
dichas condiciones coexistentes, y aquellas de difcil
manejo (graves trastornos del nimo o ansiedad)
derivarlas a un especialista (psiquiatra infantil) para su
manejo.

En adolescentes con diagnstico de TDAH: si se
diagnostican sntomas y signos de abuso de sustancia,
la evaluacin y tratamiento para esta afeccin debe
preceder al de TDAH.
Recomendaciones: 4

El mdico de atencin primaria debe reconocer al TDAH como una
condicin crnica, por lo tanto, considerar a estos nios y
adolescentes con necesidades de asistencia mdica especiales.
(Evidencia: B).

Evidencia que el TDAH es motivo de disfuncin en muchos nios
durante largos perodos de tiempo, incluso en la edad adulta.

Tratamientos generalmente no son curativos.

Estudios longitudinales: mayor riesgo de recadas sintomticas se
presentan en aquellos que cuyo tratamiento no es sostenido.

Muchos nios con TDAH tienen padres con el mismo trastorno, se
recomienda un apoyo constante en cuanto a la medicacin del nio.

Buena comunicacin entre: mdico (atencin primaria/especialista),
profesionales salud mental, profesores, padres y paciente.

Recomendaciones: 5A
Recomendaciones para el tratamiento de nios y jvenes
con TDAH varan dependiendo de la edad del paciente:

Edad preescolar (4-5 aos):

El mdico de atencin primaria en primera instancia debera
prescribir terapia enfocada en el comportamiento del nio, en la
cual participen padres y profesores. (Evidencia: A).

Se puede prescribir Metilfenidato si las intervenciones de
comportamiento no proporcionan una mejora significativa y/o
hay perturbacin de la funcin del nio moderada a severa.

En aquellos lugares donde la terapia conductual no estn
disponibles, el mdico tiene que evaluar los riesgos de
comenzar la medicacin a una temprana edad versus el dao de
retrasar el diagnstico y el tratamiento (Evidencia: B).

Recomendaciones: 5B

Edad escolar (6-11 aos):

El mdico de atencin primaria debera prescribir
medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A)
y/o terapia conductual administrada por padres y
profesor.

Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento
y el funcionamiento normal del paciente (Evidencia:
B).

El ambiente escolar y familiar es parte importante de
cualquier plan tratamiento.
Recomendaciones: 5C

Adolescentes (12-18 aos de edad):

El mdico de atencin primaria debe prescribir
medicamentos aprobados para el tratamiento de
TDAH con la consentimiento de la adolescente
(Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia:
C).

De preferencia ambos.

Recomendaciones: 6

El mdico de atencin primaria debe titular las dosis del
medicamento para el TDAH para lograr el mximo beneficio con
un mnimo de efectos adversos (Evidencia: B).

Dosis ptima: Es aquella que reduce los sntomas centrales, con
mnima dosis.

Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos
adversos.

Titulacin de dosis mximas: sin sntomas y sin efectos adversos se
recomienda, en lugar de la titulacin estrictamente en un miligramo
por kilo.

Educacin de los padres: Importante componente para asegurar su
cooperacin en los esfuerzos para alcanzar la titulacin adecuada.