Muerte Materna Perinatal

GIBRAN BERNEDO LLERENA

Anamnesis

Paciente de 43 aitos multigesta multpara con antecedentes de abortos a repeticin, cesareada anterior por bito fetal. FUR 20/2/2013 G 08 P 02 A 06 HV 1 NM1 Controles prenatales 7 Ultimo control: 16/10/13

Edad gestacional: 34 sem

Peso madre 62.400 kg PA 100/60, FC 72x

Historia clnica CHILCAYMARCA

16/10/13 12:40 Paciente acude a puesto de salud luego de que se le hizo visita domiciliaria para su control prenatal, gestante no refiere ninguna molestia. AU 32.5 cm, LCF 144 x, feto en LPI, MF + 17/10/13 5:00 Se acude a domicilio de paciente por que refiere presentar dolor de moderada intensidad tipo contraccin , sangrado genital, perdida de LA escaso Ex. Sangrado genital caf oscuro, al tacto vagina elstica profunda cuello uterino blando D:4cm borramiento 50% Se indica referencia a CS de Orcopampa

H.C CHILCAYMARCA

Referencia: 17/10/13 6:20 am Dx: Multigesta multpara Gestante aosa Presentacin podlica Amenaza de parto pretermino Cesareada anterior Mala historia obsttrica

HC. CS. ORCOPAMPA

17/0/2013 7:00 HRS Reciben a paciente gestante: AU 33 cm, LPD, LCF 148X DU 3/10/25 D 6, B 80%, M I, Ap -3 Indicaciones: Cl Na 0.9% 40 got X Nifedipino 10 mg VO 7:10 hrs Coordina referencia al Hospital Aplao

Relato de la referencia

10:45 PA 90/50 FC 78 Paciente tuvo parto podlico donde se obtiene Rn de sexo femenino Se realiza alumbramiento no sale placenta por lo que se continua con referencia Indicaciones: ClNa 0.9% 400 a chorro luego a 60 gotas Colocar 2 vas con catter 18 Monitoreo de sangrado vaginal

Relato de la referencia

11:15 , PA 60/40 FC 68x FR 16x Paciente sufre descompensacin perdida sangunea aprox 1000 cc, al examen MEG, MEN, MEH, soporosa, RC hipofoneticos no soplos, MV pasa ACP dbil, tero flcido no signos de desprendimiento de placenta Indicacin Continuar con ClNa 0.9% a chorro + 20 UI de oxitcica Poligelina a chorro Masaje uterino Control sangrado, control signos vitales

Relato de referencia

13:00 hrs

se comunica a ginecloga de turno del hospital estado de paciente Paciente refiere dolor abdominal, al examen MEG, tero flcido perdida sangunea en abundante cantidad indicaciones: continuar ClNa 0.9% y poligelina a chorro

14:00 hrs PA 70/45 mmHg FC: filiforme FR: 16X

Extraccin manual de placenta (no se puede realizar extraccin manual por que placenta presenta adherencias)

Relato de referencia

16:28 PA 60/40 mmHg, FC: filiforme, FR: 16X

Paciente no responde a interrogatorio ni maniobras de dolor MMEG, MEH, Pupila isocoricas midriticas, continua sangrado abundante

16:35 ambulancia llega a HAA refieren que se entrega a paciente con signos vtales

Hospital Aplao

14:30

Se comunica con personal de ambulancia y ellos indican que paciente paro en CS de Viraco se intenta extraccin manual de placenta maniobra falla , refieren que paciente esta estable y sangrado ah disminuido. se hace llamada a persona de ambulancia y refieren que paciente entra a shock hipovolmico Paciente llega HAA. MMEG, MEH, REN, no responde ha llamado, pupilas midriticas, poco reactivas, o reflejo corneal, piel y conjuntivas con marcada palidez, MO secas, se observa entre muslos y saliendo de vagina cordn umbilical clampado con pinza, poco sangrado, muslos manchados con sangre

16:40

16:45

HOSPITAL APLAO

16:50

Se ingresa a paciente donde se realiza control de PA con monitor la cual esta ausente, pulso filiforme, se procede a recambio de vas colocando ClNa 0.9% a chorro + poligelina Se inicia maniobras de reanimacin cardiopulmonar Se realiza extraccin manual de placenta y se indica masaje uterino se coloca 20UI de oxitcica en va + ergometrina, evidenciando tero contrado y escaso sangrado vaginal. Se inicia maniobras de RCP avanzado sin lograr mejora de presin arterial

17:00

17:10

HOSPITAL APLAO

17:25

Se declara fallecimiento

Analisis de caso

Paciente de 62 kg por ultimo control prenatal del da 16/10/13 Caculo de volemia: Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%, llegando al 8,5 a 9% del peso corporal. Otra estimacin se basa en el peso corporal en kg dividido 12, igual a la volemia expresada en litros; o bien 100 ml/kg de peso al final del embarazo
(Royal College of obstetricians and gynecologist. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Gree-top guideline No. 52, may 2009)

Volemia paciente es 5.5 L

Analisis de caso

10:45 PA 90/50 FC 78 Paciente tuvo parto podlico donde se obtiene Rn de sexo femenino Se realiza alumbramiento no sale placenta por lo que se continua con referencia Realizar alumbramiento dirigido. Si no se expulsa placenta dentro de los 30 40 minutos dx retencin placentaria. Realizar extraccin manual de placenta. Bajo anestesia

Analisis de caso

Si no se puede realizar extraccin manual de placenta : Cohibir hemorragia Estimacin de la magnitud de la prdida hemtica y confirmacin del origen de la hemorragia obsttrica Soporte hemodinmico: asegurar vas de acceso venoso e infusin de lquidos 3:1 con la perdida estimada de sangre y luego a 60 gotas Mejorar aporte de O2 (Fio2) Cateterizacin vesical Tomar muestras para laboratorio Convocar equipo multidisciplinario durante el traslado al area quirgica

Clase I: Shock compensado. Perdida hemtica de 750 ml. 15 % volemia Fc<100, PA normal, diuresis>30ml/h

Analisis de caso

11:15 , PA 60/40 FC 68x FR 16x Paciente sufre descompensacin perdida sangunea aprox 1000 cc, al examen MEG, MEN, MEH, soporosa, RC hipofoneticos no soplos, MV pasa ACP dbil, tero flcido no signos de desprendimiento de placenta. Clase II shock leve: perdida hematica 750 a 1500 ml equivalente 1530% de la volemia, PA normal, FC 100-120, diuresis 20-30 ml/h

PAS < 90 mmhg + sangrado activo = hemorragia grave

Analisis de caso

En el caso de la paciente consideremos que en un parto normal se pierde 500 ml. + 1000 ml que se refiere de perdida a las 11:15 consideramos que esta en un shock moderado.

Clase 3 : shock moderado

Perdida 1500- 2000 ml, 30-40% de volemia PA<70-80 mmhg, fc>120-140, diuresis 5-15ml/hr Considerar uso de terapia trasfucional

Analisis de caso

Paciente refiere dolor abdominal, al examen MEG, utero flcido perdida sangunea en abundante cantidad Clase 4: shock severo Perdida de sangrado > 2000 ml > 40% volemia PAS 50-70 mmHg fc > 140 Diuresis 5-.15ml/h

Ingresamos al ltimo nivel de gravedad que comprende aquellas enfermas con hemorragias exanguinantes, y riesgo inmediato de detencin cardaca. Con prdidas de la volemia del orden del 40%, el deceso ocurrir en las horas siguientes (Hofmeyr 2001).

Analisis de caso

Shock irreversible La existencia de shock grave con tensin arterial sistlica menor de 70 mmHg por mas de 30 minutos se asocia con una mortalidad mayor del 80% (Wiencek 1989)

A pesar de los elevados niveles de catecolaminas circulantes existe una prdida en la autorregulacin local debido a cambios estructurales en los receptores perifricos y al intento frustro de controlar la tensin arterial por parte los centros vasomotores centrales. Adems, se suma una respuesta inflamatoria intensa que provoca mayor lesin celular. La disfuncin de las membranas celulares se traduce en la incapacidad de la bomba de sodio/potasio y calcio para ejercer su funcin, prdida de la integridad de las membranas celulares y desplazamiento de agua hacia el espacio intracelular (Garrioch 2004).
En estas circunstancias, es muy probable que el shock se torne irreversible, teniendo en cuenta la suma de hipoxia, acidosis, deplecin de nucletidos de adenosina, y la generacin de radicales libres de oxgeno.

Analisis de caso

si a pesar de la reposicin adecuada de la volemia, se apreciara deterioro de la funcin cardaca podr recurrirse al uso de drogas vasoactivas

Coagulopata

Considerar uso de terapia trasfucional

Figura 1. Este esquema de reposicin representa una orientacin ante una situacin habitual, en ausencia de coagulopata por consumo, que podr presentarse en cualquier momento de la evolucin y requerir tratamiento especfico. Hct: hematocrito; PT: tiempo protrombina; aPTT: tiempo parcial de tromboplastina activada; Fg: fibringeno; Plt: plaquetas; RBC: glbulos sedimentados; FFP: plasma fresco congelado..

HEMORRAGIAS POSTPARTO

HEMORRAGIAS POSTPARTO

Cada ao se presentan 14 millones de casos de hemorragias asociadas al embarazo y al menos 128.000 de estas mujeres se complican y mueren.
The World Health Organization (WHO). 2001

La Hemorragia Postparto es la primera causa de muerte materna en el mundo , responsable de la cuarta parte de todas las muertes maternas en los pases en desarrollo.
Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa 2003 68 (6).

HEMORRAGIAS POSTPARTO

En el Per la razn de mortalidad materna, por complicaciones del

es de 185 por 100,000 nacidos vivos.(Endes 2000)

embarazo, parto y puerperio Causa principal:

Hemorragia postparto con un 43%.(2003) y 41%(2007)

Ministerio de Salud. 2003

Per: Porcentaje de muertes maternas segn Causa genrica ao 2007

Otro 25% No determinado 2% Hemorragia 41%

Aborto 6%

Parto obstruido 1%

Toxemia 19%

Infeccin 6%

Fuente: DGE - MINSA

HEMORRAGIA POSTPARTO

SANGRADO

MAYOR DE 500 ml. A PARTIR DEL TRACTO GENITAL INMEDIATAMENTE DESPUS DEL PARTO.

MODIFICACIN

DE 10 PUNTOS EN EL HTO. O LA NECESIDAD DE TRANSFUSIN SANGUNEA.

HEMORRAGIA POSTPARTO
Prdida de sangre asociada con:

Parto Vaginal: < de 500 ml. Cesrea: < de 1000 ml (500-999) Histerectoma cesrea electiva: 1400 ml. Histerectoma cesrea de emergencia: 3000 a 3500 ml.

HPP-CLASIFICACIN

Hemorragia Postparto Primaria o Precoz: Sangrado dentro de las primeras 24 hs. del puerperio. Hemorragia Postparto Secundaria o Tarda: Ocurre despus de 24 horas.

HPP-MOMENTO DE LA MUERTE

La mitad de todos los casos de muerte materna ocurren dentro de las primeras 24 horas del postparto. Es una muerte inmediata.

UNICEF .1999

HPP-CLASIFICACIN
ETIOLOGA

ANTES DE LA EXPULSIN DE LA PLACENTA. DESPUS DE LA EXPULSIN DE LA PLACENTA.

HPP-ETIOLOGA

ANTES DE LA EXPULSIN DE LA PLACENTA: DISTOCIAS DINMICAS: INERCIA, ANILLOS DE CONTRACCIN. DISTOCIAS ANATMICAS: ADHERENCIAS ANORMALES (PLACENTA ACRETA). LESIONES DE PARTES BLANDAS.

A) B) C)

HPP-CLASIFICACIN

DESPUS DE LA EXPULSIN DE LA PLACENTA: RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS. ATONA UTERINA O INERCIA. DEFECTOS DE COAGULACIN.

1. 2. 3.

FACTORES DE RIESGO I
FACTORES: SOCIO-ECONMICOS, SANITARIOS, CULTURALES:
1. 2. 3.

Falta de infraestructura sanitaria Falta de capacitacin del personal: Retraso en el tratamiento. Discriminacin de la mujer: Las mujeres pobres mueren ms porque no tienen acceso a la salud.

HECHOS REALES

La mayora de muertes ocurren en los pases en desarrollo. Globalmente, solamente la mitad de las mujeres son atendidas por personas con experiencia en partos. No se puede predecir quien har HPP en relacin a factores de riesgo; 2/3 de las mujeres con HPP no tienen factores de Riesgo identificado.

FACTORES DE RIESGO II

FACTORES MATERNOS:

1.
2. 3. 4. 5.

Edad materna avanzada Multiparidad Antecedente de hemorragia en un parto anterior. Coagulopata congnita o adquirida. Presencia de Miomas Uterinos

FACTORES DE RIESGO III

FACTORES ASOCIADOS AL EMBARAZO: Sobredistensin Uterina: Polihidramnios, gestacin mltiple, macrosoma fetal. Frmacos Tocolticos. Patologa Obsttrica asociada a Hemorragia anteparto: DPP y placenta previa.

1. 2. 3.

FACTORES DE RIESGO IV

FACTORES ASOCIADOS AL PARTO: Parto Prolongado. Parto Precipitado. Parto Instrumentado. Alumbramiento Prolongado.

1. 2. 3. 4.

HPP-CAUSAS

HPP-CAUSAS
HEMORRAGIA TEMPRANA

Atona uterina Retencin de placenta Retencin de restos placentarios Laceraciones o hematomas del tracto genital Inversin uterina Coagulopatas.

HPP-CAUSAS
HEMORRAGIA TARDIA Retencin de restos placentarios Endometritis Subinvolucin uterina Subinvolucin del sitio de implantacin placentaria Retorno anormal de la menstruacin Plipo placentario

ESTADIAJE CLNICO DE LA HEMORRAGIA

Severidad Minima Hallazgos ninguna % sangre 15-20

Leve
Moderada

taquicardia (>100) 20-25 vasoconstriccion perifrica

taquicardia (100-120) hipotension (80mhg) debilidad oliguria taquicardia (>120) hipotension (<60) alteracin de conciencia anuria 25-35

Severa

> 35

RETENCIN PLACENTARIA

Cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 30 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. Constituye una urgencia, sangrado abundante: acretismo placentario.

RETENCIN PLACENTARIA
CONTRACCIN CERVICAL:

Mayormente en partos prematuros con cierre temprano del cervix,

Manejo : Relajacin uterina, maniobra de Brandt Andrews o retiro manual

ANILLOS DE CONTRACCIN: Sin causa evidente (esencial) Inadecuado manejo del alumbramiento, compresin fndica, traccin indebida del cordn umbilical, uso de ergonovina Se evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.

RETENCIN PLACENTARIA

Colocar va con catter endovenoso N16 Evacuar vejiga Determinar localizacin de la placenta Determinar si esta desprendida Realizar maniobra de Brandt-Andrews

REMOCIN MANUAL DE LA PLACENTA

Apoyo emocional. Administrar petidina y diazepam IV lentamente (no los mezcle en la misma jeringa). Usar ketamina.

Uso de antibiticos profilacticos.

EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA

Atona uterina

1 de cada 20 partos.

Se diagnostica por palpacin bimanual del tero y se trata inicialmente por masaje y administracin de oxitocina intravenosa. Se caracteriza por un tero muy blando, por encima de la cicatriz umbilical, se contrae como respuesta al masaje y se relaja rpidamente con aparicin de sangrado. La mayora responde al tratamiento mdico.

INERCIA UTERINA

ATONA UTERINA

tero aumentado de tamao Consistencia blanda Sangrado va vaginal abundante Al estmulo manual se contrae, disminuye de tamao Cambios hemodinmicos:
Taquicardia Hipotensin Taquipnea Shock hipovolmico

Manejo de la Atonia Uterina

Compresin Bimanual del tero 2. Compresin de la aorta 3. Medidas Farmacolgicas -95 % de xitoMariano et al:AJOG; 1990 - Oxitocina; Infusin - Prostaglandinas - Derivados Ergotaminicos 4. Taponamiento uterino y Baln intrauterino 5. Medidas Quirrgicas
1.

MASAJE UTERINO BIMANUAL

Agentes Farmacolgicos Usados para Atonia Uterina

Agente Dosis Ruta
Oxitocina 10-40units EV/IM. Metilergonovina 0.2mg IM Prostaglandinas Misoprostol 0.25mg 600ug IM Rectal

ATONA UTERINA

Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 30 UI diluidas en 1000 ml de suero fisiolgico.

Metilergonovina: administrar 0.2 mg IM

( contraindicado en hipertensas) Prostaglandinas: se recomienda administrar por misoprostol 600mcg via rectal (3 comprimidos) Reposicin de volumen

Taponamiento Uterino
Este mtodo cay en desuso despus decenio de 1950. del

Maier: es todava un mtodo simple, seguro y eficaz para controlar la HPP. Cuando se usa, debe tenerse cuidado de taponar sistemticamente el fondo de un lado y evitar la creacin de espacios muertos donde se acumule la sangre.

Taponamiento Uterino

Taponamiento Uterino

Taponamiento Uterino

Taponamiento uterino
xito en el 78% de las veces

Tratamiento Quirrgico
Ligadura Arteria Uterina 2. Ligadura Arteria Hipogstrica 3. Suturas Uterinas Mltiples 4. Histerectoma
1.

Tratamiento Quirrgico
Ligadura Bilateral de Arteria Uterina
80%

de xito Ligamento ancho y 2-3 cm miometrio Sutura del ligamento tero-ovrico No afecta embarazos subsecuentes Oleary Obstet Gynecol..1980 Fahmyet al. Obstet Gynecol..1987

Ligadura de Arteria Uterina

LIGADURA DE ARTERIA HIPOGSTRICA

Reduccin del flujo sanguneo 49% Reduce la presin de pulso en 85% Slo 40% de xito 2-3 cm distal a la bifurcacin iliaca Desplazar medialmente al urter el riesgo de paro cardiaco y lesin ureteral Clark et al: O & G: 1985

Ligadura de Arterias Iliacas Internas (Hipogstricas)

Cirujano experto xito: slo 40 % Si fracasa: Histerectoma -> mayor morbilidad. Debe reservarse a la mujer hemodinmicamente estable, de poca paridad que desea conservar su capacidad reproductiva.

LIGADURA DE HIPOGSTRICAS

TRATAMIENTO QUIRRGICOHISTERECTOMIA
0.02-0.7% Atona (indicacin ms comn) Accreta Ruptura uterina Extensin de la incisin Complicaciones por miomas 30% 13% 10% 3% 43%

Suturas uterinas
1. 2. 3. 4. 5.

Puntos de B-Lynch Puntos de Hayman Puntos de Gilstrap Puntos mltiples en cuadrado de Cho Puntos de Hayman sin apertura uterina

TCNICAS DE SUTURA

Las ventajas de estos procedimientos son su facilidad de aplicacin y la posibilidad de conservar la fecundidad. Las desventajas aparentes son la necesidad de histerotomia y datos limitados

TCNICAS DE SUTURA

La operacin de B-Lynch, en primer lugar se aplica compresin bimanual al tero para saber si la hemorragia puede controlarse por dicha maniobra. El grupo de B-Lynch present menor prdida sangunea, recibi menor nmero de unidades de sangre transfundida y present significativamente menor riesgo de histerectoma postparto comparado con el mtodo estndar.

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesrea. Si al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno o varios cotiledones o fragmentos de las membranas.

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS

CAUSAS:
1. 2. 3. 4.

Alumbramientos mal dirigidos. Adherencias anormales. Alumbramientos manuales incompletos. Retencin de cotiledones aberrantes.

DIAGNSTICO:
1. 2. 3.

Por examen de la placenta. Presencia de hemorragia. Tacto uterino

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS

EVOLUCIN:
1. 2. 3. 4.

Expulsin espontnea. Hemorragias graves en el puerperio. Desintegracin Infeccin.

5.

Transformacin en plipos placentarios.

HEMORRAGIAS POSTPARTO

ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA: La placenta se implanta sobre una decidua basal defectuosa o ausente, y la vellosidad corial crece ponindose en contacto directo con la pared muscular uterina. Puede ser total o parcial.

ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA

1. 2. 3.

VARIEDADES: El grado de penetracin de la vellosidad condiciona tres variedades de adherencias. Accreta. Increta Percreta

ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA

DIAGNSTICO: Con el tacto intrauterino se comprueba la dificultad en el desprendimiento por falta de plano de clivaje, hay partes de la placenta desprendidas y otras se mantienen adheridas e intentar el alumbramiento manual es imposible. La placenta se desgarra pero no se separa. TRATAMIENTO: Histerectoma

INVERSIN UTERINA

INCIDENCIA: 1 EN 10 000 PARTOS. Corresponde a la invaginacin del fondo y del cuerpo uterino dentro de la cavidad uterina. Se produce por una mala atencin del alumbramiento.

INVERSIN UTERINA
CLASIFICACIN

Primer grado (Inversin incompleta): El cuerpo o la pared uterina alcanzan el cuello uterino. Segundo Grado : Hay protrusin del cuerpo a travs del orificio cervical, sin alcanzar el perin.

Tercer Grado (inversin completa): El fondo uterino traspasa el orificio cervical y alcanza el perin.

INVERSIN UTERINA-MANEJO
CONSERVADOR:

Reposicin manual del tero con el puo de la mano derecha. Agentes tocolticos para facilitar la maniobra Cuando por contraccin del anillo cervical la reduccin manual es imposible.

Quirrgico:

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

1.
2.

Soluciones de continuidad traumticas del tero, cuello uterino, vagina y perin. Rotura Uterina: Se produce en teros con cicatrices quirrgicas. Desgarros Cervicales y vaginoperineales: Se asocian a partos instrumentados, precipitados,atencin inadecuada. Diagnstico: Al revisar el canal del parto.

LESIONES DE PARTES BLANDAS

CAUSAS: Mala conduccin del parto, maniobras violentas o mal conducidas, intervenciones obsttricas. Se presentan en: Perin, vulva, vagina, cuello y cuerpo del tero. DIAGNSTICO: tero normal, bien retrado y contrado. Coagulacin sangunea correcta. Placenta completa ya expulsada. Observacin directa del desgarro. TRATAMIENTO: histerectoma. Reparacin de la brecha por sutura o

1. 2.

3.
4.

COAGULOPATAS

Las hereditarias o congnitas son conocidas antes del parto ( manejo planificado).

Las inducidas por la administracin de frmacos o por el consumo de factores de coagulacin son las ms frecuentemente asociadas a HPP. Los signos clnicos de la coagulacin anormal van desde el sangrado del sitio de puncin a la anemia severa que pone en riesgo la vida.

RECOMENDACIONES

Para disminuir la HPP: Importancia del Trabajo Multidisciplinario. Conducta Activa en el III perodo del Parto.

1. 2.

Proyecto Europeo Y de Figo

MANEJO ACTIVO

Se entiende por manejo activo la decisin clnica de intervenir en este proceso usando determinadas maniobras y/o frmacos que acorten el tercer perodo del parto. Oxitocina. Metilergonovina posterior al alumbramiento.

Ergotamina
Prostaglandinas. Asociacin de Oxitocina y Metilergonovina (Sintometrina)

OXITOCINA

Palpar el abdomen para descartar la presencia de otro feto. Administrar oxitocina 10 unidades IM. La oxitocina se prefiere porque produce efecto a los 23 minutos. Efectos colaterales mnimos y se puede usar en todas las mujeres.

OXITOCINA

Si no se dispone de oxitocina, administrar ergometrina 0,2 mg IM o prostaglandinas. Antes de administrar estos medicamentos asegurarse de que no exista ningn otro feto. No administre ergometrina a mujeres con preeclampsia, eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y ACV.

TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL

Pinzar el cordn umbilical cerca del perineo. Sostener el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. Colocar la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer. Estabilizar el tero aplicando contratraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical. Mantener tensin leve en el cordn umbilical y esperar una contraccin fuerte del tero (23 minutos).

TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL

Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue, halar del cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. No esperar que salga un chorro de sangre antes de aplicar traccin al cordn. Con la otra mano, continuar ejerciendo contratraccin sobre el tero.

TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL

Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse. Sostener la placenta con las dos manos y hacerla girar con delicadeza hasta que las Membranas queden retorcidas. Halar lentamente para completar la extraccin. Si las membranas se desgarran, utilizar una pinza para retirar cualquier trozo de membrana retenido.

TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL

Examinar cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est ntegra. Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarros de membranas vascularizadas, sospechar retencin de fragmentos placentarios. Si se produce una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin.