CARLOS AGUSTIN MENDEZ RIVERA

PERITONEO
Anatoma e histologa.La cavidad abdominal es un espacio virtual con contenido visceral. Es de origen MESODERMICO deriva del celoma primitivo posee dos capas: 1.- Lamina propia (colgeno, fibras elsticas, macrfagos, adipocitos, vasos sanguneos, linfticos y nervios) 2.- Mesotelio, es superficial, compuesta de epitelio plano de clulas poligonales recubierta de microvellosidades. En la porcin subdiafragmatica, se observa los estomas espacios abiertos entre las clulas mesoteliales (comunica circulacin linftica y pleura)

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Es de destacar el exuberante desarrollo vascular, linftico y nervioso del peritoneo. Su superficie es de 1.7mt2. Peritoneo parietal ( tapiza: pared anterior, lateral, superior y posterior del abdomen) Peritoneo visceral, continuacin del parietal se refleja sobre los mesos, y forma la capa serosa, de las porciones del tubo digestivo y del aparato genital femenino.

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La mayora de los rganos son intraperitoneales excepto: Ovarios y fimbrias Duodeno y colon (parcialmente tapizados) Rin, glndulas suprarrenales, grandes vasos.(retroperitoneales puros) pncreas

Otras estructuras cubiertas de peritoneo de inters quirrgico. Mesos.- transcurren vasos sanguneos, linfticos y nervios Epiplones.- que enlazan dos o mas vsceras entre si Ligamentos.- Avasculares, sujetan los rganos a las paredes.

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Trascavidad o retrocavidad de los epiplones.Se extiende detrs del estomago llegando: Hacia la izquierda hasta el epipln gastro esplnico, Hacia arriba hasta el diafragma, Hacia abajo hasta el mesocolon transverso y el epipln gastrocolico y hacia la derecha hasta el gastro heptico.

La trascavidad se comunica con la gran cavidad, a travs del hiato de winslow. Sus limites son: El pedculo heptico, La cara inferior del lobulo de Spiegel, La vena cava inferior y La coalescencia de sta con el mesoduodenopancreas.

Los lmites del Hiato de Winslow son:

Superior Proceso caudado del hgado o lbulo de Spiegel Posterior: Vena cava inferior Inferior: Bulbo duodenal Anterior: (epipln menor) Vena Porta Arteria Heptica Conducto Biliar Ligamento hepato-duodenal

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Con criterio anatomo quirrgico dividimos el abdomen en dos compartimientos. Una lnea horizontal que pasa por el reborde costal, y corresponde al mesocolon transverso. Se obtiene as una regin: Superior (abdominotoracica) cpula diafragmtica en 4to o 5to espacio intercostal Inferior (abdominopelvica)

LINEA DE REBORDE COSTAL

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Estos dos territorios pueden dividirse a su vez en secciones. En hemiabdomen inferior, cinco espacios. a.- Espacio intermesenterocolico derecho e izquierdo, el mesenterio como tabique medial y el marco colonico hacia fuera. b.- Goteras o espacios parietocolicos derecho e izquierdo ,colon hacia adentro y pared hacia afuera

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c.- Fondo de saco de Douglas sitio mas declive de la cavidad. Limitado: Hacia atrs el recto, a los lados la pared de la pelvis, hacia delante por los rganos genito urinarios

Hemiabdomen superior tenemos:

Espacios subfrenicos o subdiafragmaticos derecho e izquierdo Su limite inferior esta constituido de derecha a izquierda por: Angulo heptico del colon, mesocolon transverso, bulbo duodenal, curvatura menor gstrica, fundus gstrico y ngulo esplnico del colon.

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Su limite superior cara inferior de los hemidiafragmas El hgado demarca un espacio infrahepatico y otro suprahepatico El ligamento falciforme subdivide a este ultimo en: Suprahepatico derecho (subfrenico suprahepatico derecho) Suprahepatico izquierdo (Subfrenico suprahepatico izquierdo) Ambos estn limitados hacia delante, por el borde anterior del hgado y hacia atrs por su ligamento coronario.

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Bajo la cpula frenica izquierda esta el espacio subfrenico izquierdo y alberga el bazo. Otros compartimientos, son la trascavidad de los epiplones, fosa gstrica y esplnica.

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Fisiologa.El peritoneo superficie lisa y pulida Su contenido se desliza sin friccin Liquido peritoneal.Pobre en proteinas <r a 3 grs./dl <r a 80 ml <s de 3000 celulas/mm3 (linfocitos 40%, macrfagos 50%, eosinofilos, mastocitos, celulas mesoteliales.)

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La serosa reabsorbe lquidos y gases. Introduciendo liquido Isotnico, se puede incorporar al espacio intravascular 750 ml. diarios. Introduciendo liquido hipertnico, se puede eliminar liquido hasta 500 ml. x da.

La sangre y particulas <s de 10 U. de dimetro, son reabsorbidos por el peritoneo a nivel de los espacios linfticos subdiafragmaticos lugar principal de remocin de bacterias y detritus. La presin intrabdominal, tono parietal (+), es de 10mm de Hg. (normal). En los espacios subfrnicos la presin es (-) por la presencia del hgado y bazo, donde hay una especie de cmara de vaci.

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Los

acumulos de lquidos por encima del mesocolon transverso circula hacia los espacios subfrenicos. Las colecciones inframesocolicas circulan hacia la pelvis (escasa capacidad de reabsorcin )

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Inervacin.

Parietal Somtica Autnoma, ( estas dos de alta sensibilidad.) Visceral Inervado por el sistema nervioso Autnomo por eso soporta (distensin, traccin, presin , isquemia.)

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Epiplones y mesenterio.- Con alto contenido vascular y linftico. Cumple funcin defensiva: Su actividad inmunitaria se debe al aporte de Macrfagos.

Exudacin Trasudacin Absorcin Fagocitosis Bloqueo

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El epipln mayor se traslada al foco inflamatorio por el peristaltismo intestinal y la fuerza de gravedad cubriendo y bloqueando la zona. Fisiopatologa. La presencia de focos inflamatorios o infecciosos o acumulos de lquidos, la fisiologa se altera. Cuando la causa desencadenante es sptica, existen tres mecanismos que van a destruir las bacterias.

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a.- La circulacin intraperitoneal de los fluidos facilita la absorcin por los linfticos subdiafragmaticos el ingreso de las bacterias a la circulacin general y el accionar del SER y de los mecanismos humorales de defensa.
b.- La actividad fagoctica y bacteriolitica de las clulas mediadoras de la inflamacin (macrfagos y polimorfonucleares que secundada por la llegada de opsoninas y por la excitacin de las cascada del complemento contribuyen a la destruccin bacteriana local.

c.- La liberacin de sustancias vasodilatadoras y favorecedoras de la permeabilidad vascular (histamina, nucletidos etc.) que coadyuvan en la secrecin de exudado rico en fibrinogeno y junto con la produccin de tromboplastina, por las clulas mesoteliales y por los macrfagos activados conduce al bloqueo de la infeccin y al secuestro bacteriano en una malla de fibrina

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Las funciones defensivas del peritoneo son dificultadas por presencia de: Hemoglobina Restos vegetales Bilis Fibrina Plaquetas Mucina gastrica Tejido necrotico Heces fecales Cuerpos extraos REDUCE LA CAPACIDAD DE BLOQUEAR LOS PROCESOS INFLAMATORIOS

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La presin cavitaria.-se incrementa con la presencia de:
Colecciones

liquidas Distensin intestinal Hipertona parietal.

Cuando la presin supera los 30 mm de Hg, la perfusin renal y el filtrado glomerular se reduce. La hormona antiduiretica se incrementa, cae el volumen minuto cardiaco por disminucin del retorno venoso. Reduccin de la perfusin tisular isquemia permeacin de toxinas paso a la circulacin general de los microorganismos etc.

Factores que favorecen o dificultan la remocin de partculas de la cavidad abdominal

Factores favorecedores
Movimientos respiratorios
Incremento de la presin intraabdomonal

Efectos
Atraen los lquidos hacia el espacio subfrnico entreabren y cierran los estomas
Moviliza los lquidos hacia el espacio subfrnico

Presin negativa intratoracica

Inflamacin peritoneal

Reduce la presin en el conducto torcico. Acciona el mecanismo valvular linfatico

Atrae celulas, factores y mediadores que participan de los mediadores inflamatorios. Aumenta el volumen de liquido en la cavidad

Factores obstaculizadores
Postura . semisentado Hipoventilacin, anestesicos,analgesicos,dolor frenotomia

Efectos
Desplaza los lquidos hacia la pelvis Altera la bomba diafragmtica

Ventilacin mecnica especialmente con presin Reduce la presin negativa intratorcica de fin de espiracin positiva

ileo
Derrame abundante Laparostomia

Disminuye la peristalsis y la circulacin intraperitoneal de los fluidos

Produce taponamiento linfatico Reduce la presin intraabdominal y altera la circulacin intraperitoneal de los fluidos