NEUMONAS

Curso de enfermedades infecciosas 2006-2007.

Neumonas

NEUMONAS.
Concepto.
Inflamacin del parnquima distal a los bronquiolos terminales. Entre sus caractersticas se encuentran: - es aguda - cursa con condensacin radiolgica - existe un agente infeccioso. No es un proceso nico, es un grupo de infecciones causadas por distintos grmenes.

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NEUMONA
ESQUEMA CENTRAL
Neumona I. Neumona adquirida en la comunidad: A. Tpica B. Atpica II. Neumona hospitalaria o nosocomial.

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ETIOLOGA.
Etiologa de neumona adquirida en la comunidad en Espaa.
Patgenos comunes
S. pneumoniae M. Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Chlamydia psitacci Virus respiratorios

Patgenos no habituales
Legionella pneumophila H. influenzae Enterobacterias Flora saprofita bucal Moraxella catarrhalis S. Aureus Mycobacterium tuberculosis

Oportunistas
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ETIOLOGA.
La incidencia de estos grmenes y otros menos frecuentes o que se encuentran en situaciones clnicas especiales, vara por otros factores: 1. Edad: Nios: Virus: sincitial respiratorio, gripo, sarampin. Estafilococo dorado Neumococo Hemofilus Micoplasma Adultos jvenes (menores de 30 aos): Micoplasma Neumococo Gripe
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ETIOLOGA.
Edad. Adultos mayores: Neumococo Micoplasma Ancianos: Neumococo Gram negativos Estafilococo dorado Otros factores: Alcohlicos: neumococo, anaerobios, hemofilus, klebsiela, tuberculosis.

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ETIOLOGA.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Neumococo Hemofilus. Otras etiologas de neumona atpica: Coxiella burnetti; fiebre Q Chlamydia psitacci Legionella pneumophila

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ETIOLOGA.
Patgenos pulmonares asociados a defectos especficos en las defensas del husped.
DEFECTO
Hipogammaglobulinemia grave

PATGENO
Bacterias encapsuladas: S. pneumoniae H. influenzae

Neutropenia grave

P. Aeruginosa Enterobactericeas S. Aureus Aspergilus

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NEUMONA
ETIOLOGA.
Patgenos asociados a defectos especficos en las defensas del husped.
INMUNIDAD CELULAR DEFICIENTE
Recuento de linfocitos CD4+ < 500 por microlitro < 200 por microlitro Mycobacterium tuberculosis P. Carinii Histoplasma Cryptococo neoformans Mycobacterium avium complex Citomegalovirus

< 50 por microlitro

Tratamiento crnico con glucocorticoides

M. Tuberculosis Nocardia
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Etiologa
PATGENOS CAUSANTES DE NEUMONA. Neumona adquirida en la comunidad: S. pneumoniae Nocardia H. influenzae Virus: gripe,CMV, VRS Mycoplasma pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Legionella pneumophila Anaerobios orales Moraxella catarrhalis S. aureus Hongos: Histoplasma, coccidioides,blastomices M. tuberculosis Chlamydia psitacci

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Etiologa
PATGENOS CAUSANTES DE NEUMONA. Neumona hospitalaria, nosocomial: Bacilos entricos aerobios gramnegativos P. aeruginosa S. aureus Anaerobios orales.

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Etiologa
PATGENOS CAUSANTES DE NEUMONA. Neumona asociada con la infeccin por VIH: Pneumocystis carinii M. tuberculosis S. pneumoniae H. influenzae

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Etiologa.
En el 30 al 50 % de los casos, no se demuestra etiologa especfica. En cerca de la mitad de las neumonas adquiridas en la comunidad, el germen causante es S. pneumoniae. M. pneumoniae, es ms frecuente en adultos jvenes, en poblaciones cerradas, del 1 al 37 %. Ch. pneumoniae, se comporta como endmico y epidmico en el 4 al 19 %. Su importancia real no est aclarada.

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NEUMONAS.
Etiologa.
L. pneumophila, vara mucho, del 15 al 28% en pacientes ingresados, y menos del 1% en aquellos en tratamiento ambulatorio. Puede producir brotes epidmicos por contaminacin de sistemas de refrigeracin y depsitos de agua. Los casos espordicos se dan en enfermos crnicos, fumadores, en tratamiento corticoideo y ancianos. C. burnetti, fiebre Q H. influenzae del 2 al 11%, en pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como EPOC. Gram negativos, enterobacterias, el 10% en pacientes ingresados por procesos crnicos y ancianos asilados.
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Etiologa
Virus: de la gripe A y B, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio, del 1 al 16%. En nios, suelen producir epidemias invernales. Los virus de la gripe y del sarampin tienen un importante papel en la infeccin bacteriana 2 por: - S. pneumoniae - S. aureus - H. influenzae en pacientes con enfermedades crnicas. En general ante una neumona de la comunidad, hay que tener en cuenta al neumococo y la situacin epidemiolgica local. En ingresados, las atpicas pueden llegar al 40-60% del total.
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PATOGENIA.
Los grmenes llegan al tejido pulmonar de varias maneras:
1. Por inhalacin directa de partculas infecciosas, 2. Por aspiracin de secreciones a partir de la boca y la nasofaringe. 3. Por depsito en los vasos pulmonares a partir de una diseminacin hematgena de un foco de otra localizacin. 4. Por penetracin directa exgena: ciruga, traumatismo, broncoscopia. Las dos primeras, aspiracin e inhalacin, son las ms frecuentes e importantes en relacin con la configuracin y tamao de las partculas. La relacin entre infeccin vrica y secuela neumnica puede explicarse por la infeccin vrica de los macrfagos que inhibe su capacidad fagoctica y bactericida. Esto conlleva superinfeccin bacteriana, entre otras por estafilococo.

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PATOGENIA.
Inhalacin
Microorganismos capaces de producir infeccin con un inculo mnimo: Mycoplasma Psitacosis Fiebre Q Legionela Virus NEUMONA ATPICA.

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NEUMONA
PATOGENIA.
Aspiracin
Microaspiracin + fallo en las defensas del pulmn
Neumococo Estafilococo Estreptococo Meningococo Grmenes Gram negativos

NEUMONA BACTERIANA CLSICA

Gran aspiracin por fallo del cierre gltico

Anaerobios Neumona por aspiracin Absceso de pulmn
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CLNICA.
CLNICA.
El cuadro completo de la neumona clsica se da en la neumoccica. El paciente ha tenido una infeccin de vas respiratorias altas previa, del tipo del catarro comn o infeccin vrica respiratoria aguda. Se sigue de escalofro intenso, sbito, seguido de fiebre alta, tos y dolor en el pecho en progresin de 12 a 24 horas. El escalofro puede ser nico o intermitente. La fiebre es elevada y continua de 39 a 41 C, con malestar, debilidad, mialgia y postracin. Puede haber vmitos, ansiedad y delirio. La tos, seca y dolorosa al principio; luego se acompaa de expectoracin hemoptoica: completa, con estras o herrumbrosa. Otras veces es slo mucopurulenta. El dolor torcico es muy frecuente, intenso y aumenta con la respiracin profunda o la tos. La afectacin de la pleura diafragmtica produce dolor en la parte alta del abdomen o en el hombro.
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NEUMONA PATOGENIA.
Exploracin.

Exploracin fsica:
Piel caliente y sudorosa Herpes labial Pulso rpido y presin diferencial amplia Dificultad respiratoria con taquipnea, disnea y uso de los msculos accesorios Cianosis central leve con hipoxemia Choque

Inspeccin: Disminucin de la movilidad torcico en el lado afecto. Palpacin: Vibraciones vocales aumentadas.
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CLNICA.
Exploracin.

Percusin:
Matidez A veces dolor sobre la zona afecta.

Auscultacin:

Disminucin o abolicin del murmullo vesicular Soplo bronquial o tubrico Estertores crepitantes Broncofona, pectoriloquia fona Roce pleural.
Ictericia Distensin abdominal: paresia gstrica o intestinal.
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Otros hallazgos:

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CLNICA.
Laboratorio:
Leucocitosis con neutrofilia: 15.000-16.000 por microlitro Aumento de la VSG y PCR, reactantes de fase aguda Examen del esputo teido por el Gram Hemocultivos, positivos en un 20 a 30 % de las neumoccicas o por Gram negativos Suero para anticuerpos Contrainmunoelectroforesis: polisacrido neumoccico Crioaglutininas.

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CLNICA.
Exploraciones invasivas:
1. 2. 3. 4. Puncin transtraqueal Broncoscopia con aspiracin Biopsia transbranquial Biopsia abierta.

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CLNICA
Radiologa:
1. 2. 3. 1. 2. Patrn alveolar. Opacidad Broncograma areo Poca o ninguna prdida de volumen Suficientes leucocitos: pus Parnquima relativamente normal. No hay condensacin clara en enfisema, bronqutis crnica, destrucciones cicatriciales y bronquiectasias.
Paraneumnico: iritativo, estril o empiema, infeccioso Metaneumnico.
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Problemas. Slo se condensa aquello que cumple dos condiciones:

Aparicin de derrame:
1. 2.

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CLNICA.
NEUMONA ATPICA.
Signos clnicos diferentes de la clsica y escasa respuesta al tratamiento de la misma. Micoplasma, clamidia y coxiela. Prototipo, la neumona por micoplasma.

Comienzo insidioso con:

Cefalea Astenia Poca afectacin del estado general Tos seca, persistente, mucosa y escasa Fiebre sin escalofros Dolor torcico no pleurtico; traqueobronquitis, quemazn subesternal Sntomas no respiratorios frecuentes: nuseas y vmitos, exantema, mialgias y artralgias.
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NEUMONA
CLNICA.
Neumona atpica.
Clnica:
Sntomas de vas respiratorias altas: rinorrea, ronquera, dolor de garganta Inflamacin del tmpano: miringitis en el micoplasma Auscultacin pulmonar: normal o crepitantes finos Radiologa: amplia afectacin mixta alvolo e intersticio. Disociacin clnico radiolgica. En el hemograma, leucocitosis ligera o inexistente. VSG elevada. Transaminasas altas. Formas mixtas: Legionela: Multisistmica, con fiebre muy alta, escalofros y tos. Dolor pleurtico. Signos gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea. Alteracin del SNC. Hiponatremia. Leucocitosis con neutrofilia. VSG muy elevada. Alteracin de las pruebas hepticas.
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NEUMONA
CLNICA.
Diagnstico diferencial.
En primer lugar el diagnstico de si existe o no neumona. Diagnstico del sndrome neumnico. Desde un punto de vista prctico, puede catalogarse de neumona toda condensacin radiolgica que se acompae de fiebre de menos de 15 das de evolucin. Existen datos clnicos en las neumonas atpicas que pueden orientar a una etiologa especfica: 1. Miringitis, inflamacin timpnica en la producida por micoplasma 2. Esplenomegalia sugerente de infeccin por C. psitacci 3. La obnubilacin, diarrea, alteracin de la funcin renal, hiponatremia y elevacin de enzimas hepticas, se dan con mayor frecuencia en la neumona por legionela.

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The Pneumonia Severity Index

Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045

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TRATAMIENTO.
Al no tener evidencia del germen causal en el 30% de los casos de neumona adquirida en al comunidad, el tratamiento inicial, emprico, se basa en:
1. 2. 3. 4. Patrn epidemiolgico Gravedad del cuadro clnico Factores sugerentes de grmenes menos frecuentes Posibilidad de resistencia a antibiticos en el caso del neumococo.

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Algorithm for Determining Whether a Patient with Community-Acquired Pneumonia Should Be Admitted or Treated as an Outpatient

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TRATAMIENTO.
Lugar del tratamiento. A:
Pacientes de menos de 50 aos Sin enfermedades coexistentes Sin afectacin del SNC, sin sndrome confusional agudo Sin taquipnea, menos de 30 respiraciones por minuto Sin hipotensn, menos de 90 de sistlica y 60 de diastlica

En estos pacientes la mortalidad es baja, o,1-o,4% y pueden ser tratados a domicilio.

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NEUMONA
TRATAMIENTO.
Lugar del tratamiento. B.
Criterio del mdico para ingreso en caso de:
Edad y comorbilidades Hipoxemia Afectacin multilobular Taquipnea Hipotensin Sndrome confusional agudo.

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TRATAMIENTO.
Lugar del tratamiento. C.
Los pacientes con al menos dos de los siguientes, tienen una mortalidad del 22 al 30% y deben ser hospitalizados:
Sndrome confusional agudo Taquipnea > 30 respiraciones por minuto Hipotensin< 90/60 Urea por encima de 42 mg/dL

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NEUMONA
TRATAMIENTO.
Tipo de antibitico. Indicacin emprica inicial:
Tratamiento ambulatorio.
1. Neumococo, amoxicilina oral 1g cada 8 horas 2. En caso de alergia a betalactmicos: claritromicina oral 500 mg cada 12 horas O azitromicina oral 500 mg al da 3. Si se sospecha la existencia de M. pneumoniae, Ch. pneumoniae o L. pneumophila: levofloxacino oral 400 mg al da.
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Recommendations for the Initial Empirical Treatment of Pneumonia

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TRATAMIENTO.
Tipo de antibitico.
Tratamiento hospitalario. S. pneumoniae sigue siendo el ms frecuente, pero puede ser resistente a betalactmicos, puede haber Gram negativos entricos o L. pneumophila. En estos casos el tratamiento emprico inicial debe ser:
1. Cefalosporina de 3 G: cefotaxina I.V: 1g cada 6 horas O ceftriaxona I.V. 2g cada 24 horas. 2. Amoxicilina-clavulnico I.V. 2000/200 cada 8 horas MS claritromicina I.V. 500 mg cada 12 horas 3. Fluorquinolona antineumoccica, levofloxacino I.V. 500 mg cada 24 horas.
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NEUMONA
TRATAMIENTO.
Tipo de antibitico.
Hospitalizados graves:
1. Cefalosporina de 3 G a dosis altas; cefotaxima 2g cada 6-8 horas I.V. O ceftriaxona 2-4 g I.V. cada 24 horas MS Macrlido O fluorquinolona antineumoccica: Levofloxacino. 2. En la sospecha de P. aeruginosa: Ceftazidima O cefalosporina de 4 G, cefepime MS Aminoglucsido.
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NEUMONA
TRATAMIENTO.
Vas y duracin del tratamiento.
La utilizacin de la VA INTRAVENOSA, depende de la gravedad del cuadro clnico, la dificultad para la deglucin y la sospecha de malabsorcin. El paso a VA ORAL, al 3 da de tratamiento, depende de la mejora clnica, de si el paciente ha estado afebril 24 horas y del descenso de los leucocitos. Una semana de tratamiento suele ser suficiente. Puede prolongarse hasta 10 das. En caso de M. pneumoniae y Ch. pneumoniae, tratar durante 10 a 14 das. La legionela, estafilococo dorado y los Gram negativos entricos necesitan dos o tres semanas de tratamiento.
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Criteria for Determining the Appropriateness of Discharge

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NEUMONA
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA.
Es la infeccin del parnquima pulmonar al menos a las 72 horas de la hospitalizacin. Se diferencia de la neumona de la comunidad por los grmenes causales y la patogenia. Tiene una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas hospitalarias.

En intubados orotraqueales la incidencia es del 25%, 1 de cada 4 pacientes.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.

A. Microaspiracin orofarngea o gstrica, lo ms frecuente. Inoculacin directa por equipos de tratamiento o diagnstico. Hematgena, foco sptico alejado.

B.

C.

D.

Traslocacin bacteriana. Los grmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.

A. Microaspiracin orofarngea o gstrica.
1. Cambio en la flora orofarngea y gstrica. Papel del cido gstrico que disminuye por alcalinizacin. 2. Sondas nasogstricas. 3. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de antibiticos. 4. Ventilacin artificial colonizada por P. aeruginosa. 5. Importancia del estado nutricional. Al final y lo ms importante:
ASPIRACIN + ALTERACIN DE LAS DEFENSAS.
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.

El paso final es la alteracin de los mecanismos de defensa:
1. Transporte mucociliar alterado en la EPOC, fumadores, alcohlicos, y en enfermedades vricas previas. 2. Macrfagos alveolares alterados por tabaquismo, alcoholismo, corticoides, hipoxia, uremia, acidosis y enfermedades vricas. Colonizacin orofarngea Colonizacin gstrica Micro o macroaspiracin Alteracin de las defensas NEUMONA NOSOCOMIAL.
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.

B. Inoculacin directa por equipos de tratamiento o diagnstico:
1. Instrumentacin de la va area. 2. Disminucin del nivel de conciencia. 3. Intubacin. 4. Traqueostoma. 5. Sonda nasogstrica. 6. Posicin del paciente en decbito supino. 7. Humidificadores, nebulizadores y ventiladores.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.

C. Hematgena, foco sptico alejado:
La diseminacin hematgena debe tenerse en cuenta en sujetos gravemente enfermos con varios catteres y sondas, focos potenciales de sepsis.

D. Traslocacin bacteriana:
Los grmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. ETIOLOGA.

Microorganismo
Bacilos Gram negativos: Enterobacterias K. Pneumoniae P. Aeruginosa L. pneumophila Cocos Gram positivos: s. Aureus S. Fecalis S. pneumoniae

Porcentaje
65%

25%

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. ETIOLOGA.

Hongos: Candida Aspergilus Anaerobios 5% 5%

Se desconoce el porcentaje de los virus pero se le da importancia al virus A de la gripe.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. CLNICA.

En algunos casos es similar a la neumona de la comunidad con fiebre, tos, expectoracin herrumbrosa y dolor en punta de costado. Otras veces faltan los datos clnicos clsicos y es el cambio en la expectoracin la pista del proceso. En pacientes con ventilacin mecnica, falta la clnica y tampoco la expectoracin purulenta es definitiva para el diagnstico. En pacientes diabticos hay que tener en cuenta E. coli. En neutropnicos, ventilacin mecnica y traqueostomizados, son importantes Pseudomonas y Acinetobacter. En los traumatismos crneoenceflicos, sospechar estafilococo dorado.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. CLNICA.

Suele haber fiebre, excepto en:
Inmunodeprimidos Malnutridos En tratamiento con corticoides En tratamiento con antibiticos En pacientes con inestabilidad hemodinmica.

Puede no haber signos exploratorios claros y aparecer slo taquipnea, cianosis y expectoracin mucopurulenta.

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NEUMONA INTRAHOSPITALAARIA. CLNICA.

Rx. De trax:
Focos bronconeumnicos bilaterales Derrame pleural

Laboratorio:
Leucocitosis, desviacin izquierda y eosinopenia. Hipoxemia con hipocapnia.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. DIAGNSTICO.

Por la CLNICA. MICROBIOLGICO:
1. Hemocultivos, positivos en el 10%, pero no siempre es el germen de la neumona. 2. Cultivo del lquido pleural, confirma la etiologa. 3. Cultivo de esputo o aspirado bronquial, son orientativos por la gran contaminacin.

Tcnicas invasivas:
Puncin transtraqueal. Se usa poco. Aspiracin por el fibrobroncoscopio, similar al esputo. Aspiracin por catter telescopado, lmite 103 UFC por mL. Lavado broncoalveolar, lmite, 104 UFC por mL. Puncin pulmonar con aguja extrafina: especificidad 100%, sensibilidad 70%. Neumotrax 8%.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. EVOLUCIN Y PRONSTICO.

La mortalidad es del 25 al 50%, incluso ms en los pacientes con ventilacin mecnica. Complicaciones: - Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia renal
- Coagulacin intravascular diseminada - Choque.

Factores de mayor mortalidad:

- Enfermedad de base - Edad - Tratamiento antibitico inadecuado al inicio - Tipo de germen, ms grave en bacilos Gram negativos, S. fecalis y hongos - Duracin de la ventilacin mecnica.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. TRATAMIENTO.

Casi siempre ser mejor una combinacin de antibiticos sobre la monoterapia: 1. Infeccin polimicrobiana, tratamiento emprico. No hay un antibitico activo contra todos. 2. Sinergismo, para mejorar la escasa penetracin o actividad en el tejido necrtico y en las secreciones. Concentraciones mnimas inhibitorias (CIM) elevadas. 3. Grados variables de inmunodepresin en los pacientes con neumona nosocomial. 4. Evitar la aparicin de mutantes resistentes.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. TRATAMIENTO.

5. Pauta emprica en relacin con:
- Flora de cada hospital - Tratamiento previo del paciente - Factores del husped - Factores del germen.

6. Duracin del tratamiento: individualizada. En general de 7 a 10 das. Mayor duracin no mejora los resultados. 7. Paso a la va oral:
- Evolucin favorable - Paciente fuera de la UVI - Con capacidad para ingerir alimentos por va oral.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO.

Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo para patgenos especficos con neumona no grave o con neumona precoz.

Microorganismos
Bacilos Gram negativos entricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. Marcescens H. Influenzae S. Aureua (meticilin sensible)

Antibiticos
Monoterapia con: Cefalosporina de 2 G O Cefalosporina de 3 G no antipseudomonas O Betalactmico cl inhibidor de beta lactamasas.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO.

Grupo 2. pacientes con neumona no grave y factores de riesgo para patgenos especficos.

Microorganismos

Antibiticos

Anaerobios: ciruga de la Betalactmico con inhibidor cavidad abdominal reciente. de beta lactamasas Aspiracin masiva O Ab. centrales ms clindamicina S. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crnica. Legionella spp.: dosis altas de corticoides. Inmunodepresin. Ab. Centrales MS Vancomicina o teicoplanina Ab. Centrales MS eritromicina
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO.

Grupo 3: pacientes con neumona grave (tarda) y sin factores de riesgo o con neumona grave (precoz o tarda) y con factores de riesgo. Microorganismos
P. aeruginosa Acinetobacter spp.

Antibiticos
Ciprofloxacino o aminoglucsido MS Penicilina antipseudomonas O Ceftazidima o carbapenem Aadir vancomicina o teicoplanina
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S. Aureus meticilin resistente