ASCITIS

ascitis deriva de la palabra del antiguo griego askos, que significa bolsa distendida o baln

En Mxico, ms de 80% de los casos que desarrollan ascitis tienen hepatopata alcohlica el 20% restante las causas son otros tipos de hepatopatas crnicas: hepatitis crnicas secundarias a infecciones virales (hepatitis B y C) Cuando el diagnstico de cirrosis heptica se establece en pacientes en etapa compensada, la mitad de stos desarrollar ascitis en los prximos 10 aos.

Cuando aparece esta Complicacin ,se puede considerar que la enfermedad heptica ya se encuentra en etapa avanzada

Es la acumulacin excesiva de liquido dentro de la cavidad peritoneal

Ascitis en pacientes con peritoneo normal

La causa principal es la cirrosis heptica en ms de 80% de los casos. Otras causas ICC, pancreatitis aguda o crnica, nefropata diabtica, tuberculosis peritoneal y la carcinomatosis peritoneal 14%

Ascitis en pacientes con patologa peritoneal

En la hepatopata crnica, tres trastornos fisiopatolgicos convergen en el desarrollo y progresin de la formacin de ascitis
hipertensin portal sinusoidal vasodilatacin arterial inicialmente esplcnica y despus sistmica Retencin renal de sodio y agua

La magnitud de estos trastornos progresa en relacin directa con el grado de deterioro de la funcin heptica

Los pacientes cirrticos con ascitis tiene avidez en la retencin de sodio

es una causa mas que una consecuencia

Que se acumule mas liquido en la cavidad que en los tejidos esta en relacin con la hipertensin portal
Se correlaciona con la excrecin de sodio Con activacin del SRAA y el SNS

Incremento en la produccin de linfa

Px cirroticos reabsorcin de linfa a travs del conducto torcico puede alcanzar hasta 20 lts /da Se extravasa a la cavidad peritoneal

La hipertensin sinusoidal
este incremento de la presin en el lecho vascular est determinado por dos componentes :

depsito de colgena y formacin de ndulos

sinusoidal que activan en ella espacio liberacin de prdida de la de arquitectura Disse a las clulas excesiva estrelladas y sustancias lobulillar del miofi broblastos vasoconstrictoras con actividad hgado contrctil, sobrepasando as, la capacidad vasodilatadora que representa del representa 70% 30% de de la resistencia xido ntrico y otros mediadores al flujo la resistencia qumicos. sanguneo vascular

fijo funcional liberadas por el endotelio

La hipertensin sinusoidal
territorio esplcnico una vasodilatacin arteriolar aumenta el flujo sanguneo al sistema portal

forma colaterales que desvan sangre del sistema portal hacia el sistema VCS
progresin de la insuficiencia heptica vasodilatacin arteriolar se hace sistmica

una hipovolemia
desencadena los mecanismos neurohumorales el sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso simptico,

isquemia renal intensa con retencin de sodio y agua

Mecanismo de la formacin de la ascitis

Teora del subllenado

Teora del sobrellenado

Teora de la vasodilatacin arterial perifrica

Teora del subllenado

Aumento de la presin venosa portal. Dilatacin de la red vascular esplnica Hipoalbuminemia Vasodilatacin perifrica

El rin responde a la contraccin del volumen plasmtico circulante efectivo (estimular receptores de volumen

Se combinan para producir el secuestro de lquidos desde al rbol arterial

El rin establecer si tiene un flujo disminuido y sus necesidades de Na y H2=

Una reduccin del volumen plasmtico efectivo

Activa un reflejo baro receptor relacionado con el volumen

Aumenta niveles de vasopresina Vasocon striccin renal

Se estimula el SRAA y el SNS aumentando niveles de noradrenalina plasmtica Niveles plasmticos de precalicrina disminuyen y contribuye a la retencin de Na

Perfusin cortical disminuida

Teora del sobrellenado

Propone que la retencin inapropiada de Na por el rin con expansin del volumen plasmtico es la consecuencia primaria de la formacin de la ascitis
Se apoya por hallazgos de retencin de Na y H2O en px cirrticos previos Los principales argumentos a favor de esta teora son que hay una diuresis espontanea aun en ausencia de un porterito aumento del volumen plasmtico La alteraciones hemodinmicas no son detectadas en los estadios iniciales de retencin de Na

Teora de la vasodilatacin No Son arterial perifrica considerados los

La formacin ascitis La retencin de sodio y agua inducida por la hipovolemia Expansin del volumen de sangre Sobre flujo de ascitis

mecanismos primarios de la retencin de sodio y agua en la cirrosis

Vasodilatacin arterial perifrica

Disminucin del llenado de la red vascular arterial perifrica

Con aumento en el gasto cardiaco y activacin hormonal , aumento renina aldosterona noradrenalina y vasopresina

Esto conduce a vasoconstriccin renal y retencin de sodio y agua

Sx. hepatorrenal

Vasodilatacin perifrica

Disminucin del volumen arterial efectivo

Aumento de renina, aldosterona, vasopresina, estimulacin simptica

Vasoconstriccin renal , retencin de agua y sodio

ASCITIS

Historia clnica
Los

pacientes con sospecha de hepatopata como causante del sndrome asctico, deben ser interrogados acerca de ingestin crnica de alcohol Otros factores de riesgo que deben investigarse son: historia de abuso de drogas por va intravenosa, tatuajes, transfusin sangunea remota, obesidad, cardiopata crnica, antecedentes de carcinoma

Aspectos clnicos
sbitamente
Funcin hepatocelular disminuida (hemorragia, shock, abuso alcohlico) Relacin con disminucin de niveles de albumina La oclusin de la vena porta puede precipitar su formacin

insidiosa

Mal pronostico Asociado con algn hecho que se pueda rectificar Distencin gradual del paciente acompaado con disnea

Examen fisico
Piel seca y deshidratada, poca sudoracin, perdida importante de la masa muscular

Extremidades delgadas , abdomen prominente

Distensin particularmente e notoria en los flancos. Ombligo protruido y distancia snfisis del pubis- ombligo disminuida

Aumento de la presin intrabdominal favorece la protrusin de hernias en la regin femoral. Frecuente edema escrotal

Signos clnicos
Los

signos ms sensibles de ascitis :

edema bimaleolar (93%), aumento del volumen abdominal (87%)

abdomen en batracio
percusin hay matidez de los flancos La prueba ms especfica es el choque de la onda (90%)con una sensibilidad (59%) Detectado cuando se acumulan 2 litros de ascitis. 1 signo detectado La maniobra ms sensible para detectar ascitis es la matidez de flancos (84%), abultamiento de los flancos

La magnitud de la ascitis se clasifica en

grado 1 cuando slo es detectable por estudios de imagen grado 2 cuando es obvia clnicamente pero no se encuentra a tensin, y grado 3 cuando el lquido se encuentra a tensin dentro de la cavidad abdominal

Efectos secundarios

Bases pulmonares matidez a la percusin por la elevacin del diafragma. el empiema bacteriano puede ser una complicacin

El derrame pleural es observado en 6% de los cirrticos y de estos el 67% localizado en el pulmn derecho Por un defecto del diafragma que permite el paso de la ascitis hacia la cavidad pleural Su control dependen del tratamiento medio de la ascitis La toracentesis va seguida de llenado rpido de la cavidad pleural

Liquido asctico
Paracentesis diagnostica (50 ml) Complicaciones : perforacin intestinal y hemorragia

Protenas 1-2 g/100 ml

Gradiente albumina srica - albumina del liquido asctico > 1,1 g/dl - hipertensin portal

Electrolitos similares a otros lquidos extracelulares

Liquido puede tener color claro, verdosos , pajizo o teido de bilis, sanguinolento( proceso maligno, paracentesis reciente, biopsia o colangeografia transhepatica)

El contenido de protena y contaje de leucocitos debe ser cuantificado, y se debe determinar la presencia de organismos patgenos, se debe de hacer cultivos

Se debe realizar una citologa del liquido asctico

La frecuencia con la que se acumula el liquido es variable y depende de la ingesta de sodio y de la capacidad del rin para excretarlo . Aproximadamente 700-900ml/dia Sodio srico muy disminuido puede seguir a la paracentesis. Aproximadamente se pierde 1000 mEq de sodio en 7 lts de ascitis La presin que ejerce el liquido asctico raramente excede a los 10 mmHg

INDICACIONES PARA PARECENTESIS

ascitis

de reciente inicio con ascitis

hospitalizados ascitis

ya conocida que presentan alguna de las siguientes alteraciones:

leucocitosis, dolor abdominal con irritacin peritoneal, incremento en el volumen de ascitis, encefalopata sin causa aparente, deterioro de la funcin heptica, insuficiencia renal.

CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS
Las

nicas contraindicaciones son: fibrinlisis clnicamente evidente y coagulacin intravascular diseminada contraindicaciones relativas incluyen embarazo, distensin intestinal importante y previa ciruga extensa abdomino- plvica.
Los

riesgos de este procedimiento son: hemorragia, perforacin de vscera hueca, infeccin local o peritonitis, y formacin de fstula externa de lquido

ORINA

El volumen urinario esta disminuido , intensamente pigmentada y con una lata osmolaridad La excrecin diaria de sodio urinario esta reducida, usualmente menor a 5 mEq Casos severos hasta 1 mEq

La radiografa simple del abdomen muestra una imagen difusa similar a vidrio esmerilado. Puede simular una obstruccin intestinal

Diagnostico diferencial
Ascitis maligna Ascitis tuberculosa Pericarditis constrictiva

 Obstruccin

de la vena heptica
Tumor de ovario

Ascitis pancretica